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Vergleich zum Sattelniveau als Hfcker imponiert. Da man wegen der konstanteren Re- sorptionsrate vom kombinierten Knochen-Knorpelspan aus Rippe oder Beckenkamm abgekommen ist und seit Jahren dem rein knorpeligen Rippentransplantat den Vorzug gibt, mfissen bei der Spanimplantation bestimmte Punkte beachtet werden.

Um ffir das bis zur Glabella reichende Transplantat ein stabiles EmpF~ingerlager zu schaffen, empfiehlt es sich, nach der als erstes vorgenommenen Wiederaufrichtung der knorpeligen Nase den knfchernen Nasenrficken auf die Hthe der vorderen zwei Drittel der knorpeligen Nase zu reduzieren. Damit wird mit der gleichzeitigen Schaffung eines angedeuteten kntchernen ,,open roof" das entsprechende Lager geschaffen. Fertigt man den Nasenrfickenspan so lange, dab er nur den knorpeligen Sattel ausgleicht und am knSchernen Teil der Nase mit einer geringffigigen Oberlappung endet, so besteht die Gefahr, dab das distale Transplantatende am kntchernen Nasenrficken mobil bleibt und seitlich abgleitet.

Zu lang gew/ihlte Transplantate ktnnen zu einer sichtbaren Stufe in der Gla- bellaregion ffihren, zu groBe Transplantate ktnnen durch eine Oberdehnung einer bereits vorgeschiidigten Nasenrfickenhaut der Entstehung yon Teleangiektasien Vor- schub leisten. Tiefere Impressionen des knSchernen Gerfistes und der Glabella be- dfirfen des entsprechenden Transplantatausgleiches und tiefer Osteotomien.

Narben und asymmetrische Nasenl~icher sollten einzeitig korrigiert werden, bei Durchtrennung der narbigen Weichteildecke bei Narbenkorrekturen soil dem auto- genen Knorpelmaterial der Vorzug gegeben werden. Einer hidden columella ist mittels des Wiederaufbaus des Septums besonderes Augenmerk zu schenken, da die Spitze sonst h/ingend und die Oberlippe zu lang erscheint.

Wie bei nahezu allen plastischen Korrekturen ist auch der rhinoplastisch versorgte Patient nach einer Sattelnasenkorrektur fiber einen 1/ingeren Zeitraum, wenigstens bis zu einem Jahr, postoperativ zu betreuen. Gewisse Deviationen der Transplantate zum Teil unter EinschluB der begradigten angehobenen Nasenpyramide werden immer einmal auftreten, so dab gerade bei diesen Patienten die Ffihrung durch den Operateur bis zum richtigen Zeitpunkt der Nachkorrektur etwa 1 Jahr nach dem ersten Eingriff erforderlich wird. Vor allzu frfihen Korrekturen muB gewarnt werden, da sie bezfiglich eines Dauerresultates unbefriedigend sein ktnnen.

VI. S. Heilmich (Dortmund): Materialbedingte Gefahren der korrektiven Rhinoplastik

Risks Produced by Materials in Rhinoplasty

Summary. The fate of any implant depends decisively on the interaction between the implant bed and the implant material.

The existing deficiencies of bone and cartilage as human materials have constantly stimulated the search for other more suitable implants in rhinosur- gery.

In general, rigid and insufficiently elastic materials have proven a failure. Constant micro-traumas to the nose frequently lead to infections of the implant bed and finally to the loss of the implant. Angular or L-shaped implants have given inadequate results due to mechanical susceptibility.

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The modern plastic materials (either solid, elastic, mesh or sponge) can cause so many possible complications that their use (e.g. sponge) is indicated only in a few limited cases.

Of all materials available today, cartilage can be called a relative first choice in rhinoplasty. Cartilage possesses an elasticity natural to the nose; it is easily carved into the desired shape, the healing process is almost always without complication, and it can be used for all different kinds of nasal implant beds. The essential disadvantage of cartilage is its partial resorption in zones of strain.

The ideal implant without risks does not yet exist in rhinoplasty. Every material has its advantages and disadvantages, and these have to be considered carefully and individually in each case by the expert rhino-surgeon.

Das Schicksal eines jeden Implantats h/ingt vonder sich entscheidend beeinflussenden Wechselwirkung zwischen Lager einerseits und verwendetem Material andererseits ab.

Zum gestellten Thema sind vier Punkte von besonderer Bedeutung: 1. Die Nase hat trotz ihrer geringen Gr613e die Besonderheit, in engster anato-

mischer Nachbarschaft v611ig verschiedene Implantat-Lager aufzuweisen. Sie hat Knochen- und Knorpel-Lager, die jeweils unterschiedlich wiederum von Haut oder von Schleimhaut bedeckt sein k6nnen.

2. Die Nase weist innerhalb eines jeden Lagerbereichs sehr unterschiedliche me- chanische Belastungszonen auf.

3. Die verschiedenen eingepflanzten Materialarten - z. B. Knochen, Knorpel oder Kunststoffe - verhalten sich sehr unterschiedlich.

4. Bei der durch die Anatomie vorgegebenen Plazierung der Implantate dicht unter dem jeweils deckenden Epithel spielt die H/irte, Rigiditht und Elastizit/it des ver- wendeten Materials eine wesentiiche Rolle.

Im Prinzip kann man sagen, dal3 es fast nichts mehr gibt, was nicht bereits zum Wiederaufbau der menschlichen Nase benutzt worden ist: Ob es sich dabei um Brustbeine von Enten handelt oder um Anteile der eigenen Zehen und Finger, die zun/ichst gestielt in die Nase eingen/iht und sp/iter abgetrennt wurden. Eine Vielzahl von Steinarten und Pflanzenanteilen wurden verwendet, auch Fingern/igel, s/imtliche festen Metalle und selbstverst/indlich alle Kunststoffe in der zeitlichen Reihenfolge ihres Erscheinens auf dem Markt.

Die auch den k6rpereigenen Materialien Knochen und Knorpel unzweifelhaft anhaftenden M/ingel haben bis heute immer wieder die Suche nach geeigneten k6rper- fremden Materialien stimuliert. Sofern es sich dabei um unphysiologisch harte Stoffe handelte, kam es bei ihnen fast zwangsl/iufig zu einem Circulus vitiosus, der in einer Abstol3ung des Spans endete.

Dutch die der Nase eigenen st/indigen mechanischen Belastungen und Mikro- traumen kommt es bei einem rigiden und ungen/igend elastischen Implantat im Span- bett zu permanenten Mikrol/isionen, die fiber Odem, H/imatom, Ulceration und Nekro- se zur Infektion des Lagergewebes und damit schliel31ieh zur Perforation des Spans nach aul3en f~hren (Abb. 1).

Kunststoffsp/ine bieten als Fremdk6rper eine ganze Reihe weiterer Gefahren. Sie verwachsen z. B. nicht mit dem Wirtsgewebe und bleiben im allgemeinen in ihrem Lager mobil. Abgesehen yon den entsprechenden/isthetischen Problemen kommt es

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Abb. 1. Der rigide und unelastische Kunststoff-Span liegt dicht unter der bedeckenden Haut. Durch die normale mechanische Belastung der Nase kommt es im Spanbett zu permanenten Mikrol/isionen, die schlie61ich zur Perforation des Spans naeh auBen f'tihren

dadurch h/iufig zu Dislokationen der Implantate. Wird ihre Entfernung notwendig, so resultiert eine massive Traumatisierung des Lagers, bei bestehender Infektion kommt es nicht selten zu Defekten der bedeckenden Haut oder Schleimhaut.

Die Suche nach dem idealen Implantat ffihrte fiber weichere, jedoch noch feste Ma- terialien zu injizierbaren Kunststoffen (genannt seien u. a. Silicone und Teflon). Jedoch auch hier kommt es in einer zu grol3en Zahl der F/ille zu den gleichen Komplikationen. Es treten h/iufig ausgepr/igte reaktive Gewebsverdickungen auf, und es kann zu erheblichen, offenbar allergisch bedingten Reaktionen der deckenden Haut kommen; auch Sarkome sind beschrieben worden.

Netzf'6rmige Implantate, z. B. aus Tantalum oder - wie von Beekhuis p ropagie r t - aus Supramid, haben sich nicht bew/ihrt, da sie durch das filzartig in sie einwachsende subcutane Gewebe so fest mit der Haut verwachsen, da6 eine notwendig werdende Ent- fernung ohne Setzung yon Defekten in der Nasenrfickenhaut nicht m6glich ist. Allein in Sonderf/illen (z. B. bei extremem Narbenzug auf dem Spanlager; nach mehrfacher SpanabstoBung) wird vom Autor seit fiber 10 Jahren zum Ausgleich umschriebener Defekte am Nasenrficken gelegentlich sogenannter Silastic-Schwamm benutzt; auch bei diesem Material kommt es zu Komplikationen.

K6rpereigene Sp/ine aus Knochen oder Knorpel verwachsen im allgemeinen mit dem Lager und bleiben deshalb -- bei kunstgerechter Verpflanzung - nicht mobil. Auch ihre prim/ire Infektanf'~iUigkeit ist sehr gering. Bei Knochensp/inen bestehtjedoch die auch f/Jr die/isthetischen Belange einer Nase unphysiologische H/irte und Rigidit/it des Transplantats, die, zwar nicht ganz so h/iufig wie bei den Kunststoffen, aber immer noch zu oft fiber den geschilderten mechanischen Ablauf zur Perforation und zum Ver- lust des Spans f/ihrt.

Die H/irte des Knochens schlieBt auch praktisch seine Verwendung als Sep- tumspan aus und seine Spr6digkeit ist Grund ffir nicht selten beobachtete Frakturen solcher Sp/ine im Nasenr/icken. In bezug auf die Resorption verh~ilt sich Knochen in Belastungszonen ebenso ungfinstig wie Knorpel. Mittlerweile ist es sicher fiberflfissig

Materialbedingte Gefahren der korrektiven Rhinoplastik 339

Abb. 2. Die fragile Konstruktion yon Winkel- oder L-Sp~inen h/ilt st/irkeren mechanischen Belastungen der Nase nicht stand und ist vermehrt verbiegungsgef~ihrdet

darauf hinzuweisen, dal3 wegen fibergrol3er Resorption die Verwendung aUogenen Knochens, sicher aber xenogenen Materials - wie z. B. ,Kieler Knochenspan" - , nicht mehr angezeigt ist.

Nicht nur aufGrund der pers6nlichen Erfahrungen des Autors, sondern auch nach Meinung einer fiberwiegenden Zahl hiermit befaBter Operateure, kann man sagen, dab Knorpel - und gemeint ist vorwiegend Rippenknorpel - yon den zur Zeit verffigbaren Materialien die relativ erste Wahl als Nasenimplantat darstellt. Er hat gegeniiber allen bisher angeffihrten Materialien wesentliche Vorteile: Knorpel besitzt eine f/Jr die Nase physiologische Konsistenz und Elastizit/it, er ist leicht in die gewfinschte Form zu bringen, er heilt praktisch problemlos ein, und er ist f/ir jedes Lager der Nase glei- chermal3en gut verwendbar.

Die Hauptgefahr yon k/Srpereigenen Implantaten - ob Knochen oder Knorpel - ist ihre m/Sgliche Teilresorption. Gammert und Masing haben 1977 nach Langzeit- beobachtung ihre Ergebnisse ver/Sffentlicht, die zeigen, dab eine m6gliche Resorp- tionsquote yon zahlreichen, sehr verschiedenen Faktoren abh/ingt. Entsprechend der unterschiedlichen Verteilung des normalen mechanischen Strel3 1/iBt sich die Nase in eine obere Ruhezone und eine vordere Belastungszone einteilen, in der sich fiber- wiegend die resorptiven Vorg/inge abspielen. Parallel dazu findet sich eine direkte Korrelation zwischen der Resorptionsquote einerseits und bestehender Vorsch/idigung des Spanlagers und damit verbundener Druck- und Zugspannungen andererseits. Diese Feststellung deckt sich mit den eigenen Erfahrungen des Autors, dab n/imlich die Resorptionsquote yon Nasensp/inen weitgehend unabh~ingig ist von der Art des verwendeten Knorpelmaterials -- ob z. B. autolog oder konserviert allogen - , aber ab- h/ingt vom Ausmal3 der jeweils einwirkenden mechanischen Belastung.

Es gibt aber noch andere Gefahren: So hat Pirsig mehrfach darauf hingewiesen, dal3 es bei autolog verpflanztem Septumknorpel zu echter Knorpelneubildung kom- men kann; so kommt es z. B. dadurch nach Unterffitterung des Nasenriickens mit diesem Material gelegentlich zu H6ckerbildungen.

DaB die ffir Knorpel typische Verbiegungstendenz des Materials durch die strenge Beachtung der Gesetze der ,,balanced cross section" yon Gibson und Davis vermieden

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werden kann, ist weitgehend bekannt. Sogenannte Winkel- und L-Sp/ine halten auf Grund ihrer fragilen Konstruktion st~irkeren mechanischen Beanspruchungen nicht stand und sollten deshalb nicht mehr verwendet werden (Abb. 2).

Inhalt des Referats ist es, zu demonstrieren, dab es das gefahrlose oder gar ideale Implantat in der Nase nicht - oder vielleicht noch n i ch t - gibt. Viel besser als eine Im- plantation ist ihre h~iufig m/Sgliche Prophylaxe: sei es durch eine optimale Prim/ir- versorgung der Nase nach Verletzungen, sei es durch Vermeidung yon Abszessen durch sorgf'~iltigere Diagnostik auch kleiner Septumh/imatome, oder sei es durch Ersetzung nicht mehr zeitgem/il3er Operationstechniken - vor allem am Septum - durch moderne plastische Methoden. Werden aber trotzdem korrigierende Eingriffe an der Nase n/Stig, die gegebenenfalls auch eine Spanimplantation erforderlich machen, so geh/Sren sie in jedem Fall in die H/inde yon auf diesem Gebiet erfahrenen Operateuren. Die Erfahrung wird sich oft dahingehend auswirken, dab hohe Erwartungen des Patienten ged~impft werden mfissen. DaB trotz bestehender Erfahrung weiterhin unge- 1/Sste Probleme auf diesem Gebiet bestehen, darf nicht verheimlicht werden.