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Medizinische Klinik und Poliklinik IV CAMPUS INNENSTADT

Diabetes Zentrum

Neue Wirkstoffe und Therapieansätze zur Behandlung von Typ 2 Diabetes

Jochen Seißler

Medizinische Klinik und Poliklinik IV – Diabeteszentrum Klinikum der Universität München, LMU

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Medizinische Klinik und Poliklinik IV KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®

Entwicklung eines Typ 2 Diabetes

Adipositas Bewegung Alter Gene Glukotoxizität freie Fettsäuren

↑ Insulinresistenz ↓ Beta-Zell Funktion

↑ Plasma-Glukose

Euglykämie Typ 2 Diabetes

InsulinantwortAdäquat Inadäquat

Adipositas Bewegung Alter Gene Glukotoxizität freie Fettsäuren

↑ Insulinresistenz ↓ Beta-Zell Funktion

↑ Plasma-Glukose↑ Plasma-Glukose

Euglykämie Typ 2 DiabetesEuglykämie Typ 2 Diabetes




Mikrovaskulär Makrovaskulär Schlaganfall (2-4 mal häufiger)

Herzinfarkt (2-6-mal häufiger)

Netzhauterkrankung

Nierenerkrankung

Nervenschädigung

Diabetisches Fußsyndrom (5-10% aller Diabetiker)

Durchblutungsstörungen der Arterien (3-5 mal höher)

Mod nach Meltzer et al. CMAJ 20

Mögliche Folgen eines Diabetes mellitus

Diabetisches Fußsyndrom (Ulkus, Gangrän)


Herz-Kreislauferkrankungen und Sterblichkeit bei Typ 2 Diabetes

Diabetes mellitus ist keine leichte Erkrankung

Rawshani A et al. N Engl J Med 2017; 376:1407-1418


Diabetestherapie = Erhalt von Lebensqualität mit Stabilisierung des

Blutzuckers durch eine möglichst einfache Therapie

und Verhinderung von Organerkrankungen/Nervenschädigung


Behandlung des Typ 2 Diabetes

Landgraf R et al. Diabetologie und Stoffwechsel 2018;13:S144-S165


Therapieziele bei Typ 2 Diabetes Normnahe Blutzuckerwerte* ohne Erhöhung der Hypoglykämierate: Nüchtern / präprandial 100-125 mg/dl 1-2 Std. postprandial 140-199 mg/dl HbA1c 6,5-7,5% (#) (< 7,5%)

• *individuell festlegen anhand Risikofaktoren, Alter, Begleiterkrankungen • #bei multimorb. oder geriatrischen Pat. 8,0%

Landgraf R et al. DDG Praxisempfehlungen aktualisiert Version 2018

Gewichtsabnahme bei Übergewicht (BMI bis 35 kg/m2: 5%; BMI > 35: 10%) Blutdruck syst.< 140, diast. um 80 mmHg (optimal 130/80 mmHg) LDL-Ch < 100 mg/dl bei hohem Risiko < 70 mg/dl bzw. mind. um 50% reduzieren


Faktoren zur deutlichen Besserung der Diabeteseinstellung und Prognose eines Diabetes

Bewegung Fördert Gewichtsabnahme Verbessert Blutzucker-werte Verbessert Blutfette Verbessert Blutdruck Verringert Herz-Kreislauf- erkrankungen

Ernährung Fördert Gewichtsabnahme Verbessert Blutzucker-werte Verbessert Blutfette Verbessert Blutdruck Verringert Herz-Kreislauf- erkrankungen

Motivation Realistische Ziele setzen Etappenziele Positiv formulieren Möglichst Gruppen von Gleichgesinnten suchen Planung von Strategien für Problemsituationen

Diabetesschulungsprogramm mit individualisierten Bewegungs- und Ernährungsempfehlungen


Wenn das individuelle Therapieziel nach 3-6 Mon. nicht erreicht wird: Diabetesmedikamente

Blutzuckersenkung

Lebensstiländerung Bewegung Ernährung

Insulinresistenz Metformin

Insulinausschüttung Sulfonylharnstoffe (Glimepirid) Glinide (Repaglinid)

Insulinausschüttung nur bei erhöhten BZ-Werten DPP-4 Hemmer (Gliptine) GLP-1 Analoga (Victoza; Trulicity)

Exogenes Insulin

Glukoseausscheidung im Urin Empagliflozin; Dapagliflozin



Was tun wenn Metformin alleine nicht mehr ausreicht?


Effekte der Antidiabetika auf das Gewicht

Gewichtsabnahme Gewichtszunahme

4-5 kg

2-4 kg

1-3 kg

2-4 kg

Insulin Sulfonylharnstoffe Glinide Metfomin DPP-4 Hemmer GLP-1 Analoga SGLT2-Hemmer 2 kg


Wirkung von GLP-1

Das Inkretinhormon GLP-1 wird in Abhängigkeit von der Nahrungsaufnahme aus dem Darm sezerniert und trägt zur Blutglukoseregulation bei

Baggio LL et al. Gastroenterology 2007; 132 (6): 2131-2157.


Leader Studie mit Liraglutide (Victoza) Typ 2 Diabetiker mit hohem kardiovaskulären Risiko: Alter ≥50J + kardiovask. Vorerkrankung (KHK, CV, pAVK, chron. NI oder HI) oder Alter ≥60J + Hypertonie, Mikroalbuminurie Linksherzdysfunktion, ABI< 0,9)

Liraglutide (n=4668) Placebo (n=4672) Alter 64,2 64,4 BMI 32,5 32,5 HbA1c 8,7 8,7 Gewicht -2,3 kg versus Placebo

Marso SP et al. N Engl J Med 2016;375:311-322


SGLT2

SGLT2- Hemmer

SGLT1

Glucose SGLT2-Hemmer reduzieren die Glucosereabsorption im proximalen Nierentubulus, was zur Ausscheidung überschüssiger Glucose über den Urin führt.

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Natriumabhängiger Glukosetransporter-2 (SGLT2-Hemmer = Gliflozine)

Ausscheidung über- schüssiger Glucose über den Urin Ca 200-300 kcal/Tag

Dapagliflozin (Forxiga®) Dapagliflozin+Metformin (Xigduo®) (5mg/850mg; 5mg/1000mg)) Empagliflozin 10 mg/25mg (Jardiance®)


EMPA-REG Studie mit Empagliflozin (Jardiance)

Zinmann B et al. N Engl J Med 2015; 373:2117-2128

Typ 2 Diabetiker mit hohem kardiovaskulären Risiko: HbA1c 7,0-9,9% Alter ≥ 18J + ≥ kardiovask. Erkrankung (MI, KHK, instabile Angina pectoris, Apoplex, pAVK mit Z.n. Amputation, ABI < 0,9)

Empagliflozin (4687) Placebo (n=2333) Alter 63,1 63,2 BMI 30,0 30,7 HbA1c 8,1% 8,1% Gewicht ~-1,5 kg versus Placebo




Was tun wenn Metformin alleine nicht mehr ausreicht?



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Basalinsulin unterstützte Diabetestherapie


Marso SP et al. N Engl J Med 2017; 377:723-732

Insulin Degludec (Tresiba) bei Typ 2 Diabetes

Typ 2 Diabetes: behandelt mit OAD oder Insulin Alter ≥50J + ≥ 1 kardiovask. Vorerkrankung oder Alter ≥60J + ≥ 1 kardiovask. Risikofakt.

Deglutec (n=3818) Glargine (n=3819) Alter 64,9 65,0 BMI 33,6 33,6 HbA1c 8,4 8,4


• Der Patient – fürchtet sich vor dem Insulin

– Hat andere Erwartungen (möchte eigentlich andere Tabletten oder Diabetesheilung

• Insulin ist negativ besetzt: - nur bei schwerem Diabetes

- macht abhängig (einmal Insulin – immer Insulin)

- jetzt geht der Diabetes nie mehr weg

- Angst vor stechen, Angst vor Änderung des Lebensablaufes

- Insulin macht Herzinfarkte und macht Krebs

- Insulin macht dick

- Hypoglykämie ist mit Insulin viel gefährlicher

Start mit einer Insulintherapie bei Typ 2 Diabetes Psychologische Aspekte


Take home Message

Mit den neuen Medikamenten (SGLT-2 Hemmer, GLP-1 Analoga) stehen der Diabetologie Therapieoptionen zur Verfügung, die eindeutig kardiovaskuläre Komplikationen reduzieren Blutzucker- und HbA1c Zielwerte und Medikamente werden individuell ausgewählt Wichtig ist es schwere Unterzuckerungen und Gewichtzunahme zu vermeiden Auch bei lange bestehenden Diabetes ist ein ausgewogene Ernährung und Bewegung wichtiger Bestandteil der Behandlung Im Verlauf der Erkrankung muss die Therapie oft angepasst und intensiviert Werden Auch bei „schwierigen“ Fällen ist eine deutliche Stoffwechselbesserung erzielbar

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