MEDULA Medical Profession Journal of Lampung Volume 6 ...repository.lppm.unila.ac.id/2233/1/2.Hanna,Novita... · Steven-Johnson Syndrom et causa Paracetamol Novita Dwiswara Putri,

MEDULAISSN2339-1227

MedicalProfessionJournalofLampungVolume6,Nomor1,Desember2016

DEWANPENYUNTING

PengarahMuhartonoAsepSukoharFitriaSaftarinaBettaKurniawan

AnggrainiJanarWulanHannaMutiara

Ketua

NurulHasanah

WakilKetuaMutiaraKartikoPutri

Sekretaris

AyuIndahRachmawati

BendaharaIffatTaqiyyah

PenyuntingPelaksana

AdeTriajayantiElmaRosaVidia

FernandaKusumawardaniFirdhaYossiChani

NicholasAlfa

OsyLu’luAlfarossiRiestyaAbdianaVermitiaTiffaniDindaAshar

Homepage

http://jukeunila.com/medical-profession-journal-of-lampung/

[email protected]

AlamatSekretariatBEM,GedungBLantai3FakultasKedokteranUniversitasLampung.Jl.Prof.

SoemantriBrojonegoroNo.1,BandarLampung,Lampung,Indonesia

PEDOMANBAGIPENULIS...

Medical Profesison Journal of Lampung (MEDULA)Universitas Lampung merupakan jurnal publikasi ilmiahyang terbit setiap enam bulan dengan menggunakansistem peer review untuk seleksi artikel. MedicalProfesison Journal of Lampung (MEDULA) dapatmenerima artikel penelitian asli yang relevan denganbidangkedokterandankesehatan,meta–analisis,laporankasus, penyegar ilmu kedokteran, editorial, dan suratkepadadewanredaksidenganketentuansebagaiberikut:ArtikelPenelitianArtikel penelitian asli dalam ilmu kedokteran dasar,terapan, dan kesehatan. Format artikel penelitian terdiriatas judul,abstrak (Indonesiadan Inggris),pendahuluan,metode, hasil, pembahasan, simpulan, dan daftarpustaka.Meta–analisisMerupakan kaji ulang artikel-artikel (review) mengenaimasalahilmukedokterandankesehatanmutakhirdengantopikyangsama.Formatmeta–analisisterdiriatasjudul,abstrak (Indonesia dan Inggris), pendahuluan, metode,hasil,pembahasan,simpulan,dandaftarpustaka.

LaporanKasusArtikel mengenai kasus dalam bidang ilmu kedokterandankesehatanyangperludisebarluaskan.Formatlaporankasus terdiri atas judul, abstrak (Indonesia dan Inggris),pendahuluan, kasus, hasil, pembahasan, simpulan, dandaftarpustaka.TinjauanPustakaArtikel yang mengulas berbagai hal mutakhir. Formatterdiri atas judul, abstrak (Indonesia dan Inggris),pendahuluan,isi,simpulan,ringkasan,dandaftarpustaka.EditorialMembahas berbagai masalah ilmu kedokteran dankesehatan yang menjadi topik di kalangan kedokterandankesehatan.SuratKepadaRedaksiSarana komunikasi pembaca dengan redaksi danpembaca lain yang dapat berisi komentar, sanggahan,atauopinimengenaiisiartikelMEDULAsebelumnyaatauuntukselanjutnya.

PETUNJUKUMUM

...

Untuk menghindari duplikasi,Medical Profesison Journal of Lampung (MEDULA) tidak menerima artikel yang sudah dipublikasikan atau sedang diajukan kepadamajalah lain, dengan menandatangani surat pernyataan. Penulis harusmemastikanbahwasemuapenulispembantutelahmenyetujui.Biladiketahuiartikel telahdimuatpada jurnal lain,makapadaMedicalProfesisonJournalofLampung(MEDULA)edisiselanjutnyaartikelakandianulir.Semuaartikelakandibahasolehparapakardalambidangkeilmuanyangsesuai (peerreview)dandewanredaksi.Artikelyang perlu perbaikan dikembalikan kepada penulis, Artikel penelitian harus memperoleh persetujuan komite etik ataumempertimbangkanaspeketikapenelitianyangdapatdipertanggungjawabkan.PenulisArtikelArtikel diketik 1 spasi pada kertas A4, dengan jarak daritepikiri3cmsertaatas,kanan,danbawah2cm.Jumlahhalamanmaksimal 10 lembar, jenis hurufCalibriukuran11. Setiap halaman di beri nomor secara berurutandimulaidarihalamanjudulsampaihalamanterakhir.HalamanjudulHalamanjudulberisijudulartikeldalambahasaIndonesiadan Inggris font 14 Calibri dengan Kapital setiap awalkata. Nama penulis ditulis lengkap tanpa gelar danberurutan, serta lembaga afiliasi penulis dengan jenishurufCalibriukuran12.Judulartikelsingkatdanjelas.AbstrakdanKataKunciAbstrak untuk setiap artikel ditulis dalam bahasaIndonesiadanInggrisdenganjenishurufCalibriukuran9.Bentukabstraktidakterstrukturdenganjumlahmaksimal250 kata, ditulis ringkas dan jelas sesuai dengan formatintroduction, methods, results and discussion (IMRAD)dalambentuknarasi dalam satuparagraf. Pilih 3-5buah

katakunciyangdapatmembantupenyusunanindeksdanurutannyaberdasarkanabjad.TabelTabeldisusunsistematispadanaskah.Setiaptabelharusdiberi judul singkat di bagian atas, rata tengah cetaktebal,jenishurufCalibriukuran10.Isitabelditulisdenganjenis huruf Calibri ukuran 10 spasi 1. Tempatkanpenjelasandansingkatanpadaketerangandibawahtabeldengan jenis huruf Calibri ukuran 8. Jumlah tabelmaksimal5buah.Foto/GambarFoto dan gambar disusun pada naskah. Foto orangdisajikan sedemikian rupa sehingga tidak dapat dikenali.Gambar yang pernah dipublikasikan harus diberi acuanmenurut Vancouver. Foto/gambar harus diberi nomorurut sesuaidenganpemunculandalam teks, judulditulissingkat di bagian bawah, rata tengah cetak tebal, jenishurufCalibriukuran10. Jumlah foto/gambarmaksimal5buah.

MetodeStatistikJelaskan metode statistik yang digunakan secara rincipadabagianmetode.UcapanTerimaKasihBila diperlukan ucapan terima kasih dapat diberikankepadakontributorpenelitiantanpamenuliskangelar.DaftarPustakaRujukanditulis sesuai aturanpenulisan yangdikeluarkanoleh Tim Medical Profesison Journal of Lampung(MEDULA). Jumlah rujukan minimal 7. Khusus sumberjurnaldariterbitan15tahunterakhir,dianjurkanmerujukartikel dari Medical Profesison Journal of Lampung(MEDULA).Rujukandari jurnaldianjurkansebanyak80%,sisanya berasal dari buku ajar, monograf, prosiding,skripsi,tesis,dandisertasi.Contohcaramenuliskanrujukan:ArtikelJurnalCetakHaasAN,deCastroGD,MorenoT,SusinC,AlbandarJM,Oppermann RV, et al. Azithromycin as a adjunctivetreatment of aggressive periodontitis: 12-monthsrandomized clinical trial. J Clin Periodontol. 2008;35(8):696-704.ArtikelJurnalOnlineTasdemir T, Yesilyurt C, Ceyhanli KT, Celik D, Er K.Evaluation of apical filling after root canal filling by 2different techniques. J Can Dent Assoc [internet]. 2009[disitasi tanggal 14 Juni 2009]; 75(3):1-5. Tersedia dari:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19356318ArtikelWebsiteDenganPengarangFehrenbach MJ. Dental hygiene education [internet].USA: Fehrenbach and Associates; 2000 [diperbaruitanggal 2 Mei 2009; disitasi tanggal 15 Juni 2009].Tersediadari:http://www.dhed.net/main.htmlArtikelWebsiteTanpaPengarangADHA, oral health associations urge for regular oralcancer exams [internet]. Chicago: American DentalHygienists’ Association; 2015 [disitasi tanggal 17 April2015]. Tersedia dari: http://www.adha.org/resources-docs/ADHA_Oral_Cancer_Press_Release_4-13-15.pdfVolumedenganSuplemenVan Sporonsen FJ, Huijbregts SC, Bosch AM, Leuzzi V.Cognitive, neurophysiological, neurogical andpsychosocial outcomes in early-treated PKU-patients: astart toward standardizer outcomemeasurement acrossdevelopment.MolGenetMetab.2011;104(Suppl1):S45-51.EdisidenganSuplemenDietz CA, Nyberg CR. Genital, oral, and anal humanpapillomavirusinfectioninmenwhohavesexwithmen.JAmOsteopathAssoc.2011;111(3Suppl2):S19-25.

BukudanMonografLainPenulisPeroranganMason J. Concepts in dental public health. Philadelphia:LippincottWilliams&Wilkins;2005.Editor(Penyuting)sebagaiPenulisPeroranganIrelandR,editor.Clinical textbookofdentalhygieneandtherapy.Oxford:BlackwellMunksgaard;2006.BukuPenulis/EditorLebihdari6Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, LongoDL,JamesonJL,etal.,editor.Harrison’sprinciplesofinternalmedicine.Edisike-17.NewYork:McGrawHill;2008.OrganisasisebagaiPenulisCanadian Dental Hygienists Association. Dental hygiene:definitionandscope.Ottawa:CanadianDentalHygienistsAssociation;1995.BabdalamBukuAlexander RG. Considerations in creating a beautifulsmile. Dalam: Romano R, editor. The art of the smile.London:QuintessencePublishing;2005.hlm.187-210.Prosiding/KonferensiNicolai T. Homeopathy. Proceedings of the WorkshopAlternative Medicines; 2011 Nov 30; Brussels. Belgium:ENVI;2011MakalahdalamKonferensiTrillyP,LuK,MuX.Predictingmodalityfromtextquiriesfor medical image retrieval. Dalam: Cao Y, Kalpathy-Cramer J, UnayD, editors.MMAR’11: proceeding of the2011internationalACMworkshoponmedicalmultimediaanalysisandretrieval;2011Nov28-Des01;Arizona,USA.NewYork:ACM.hlm.7-12DisertasiSuprapto.Penjatuhanpidanamatiterhadappelakutindakpidana narkotika dan psikotropika di Indonesia dalamperspektif hak asasi manusia berdasarkan UUD 1945[disertasi].Bandung:UniversitasPadjadjaran;2011.CaraPengirimanArtikelPenulis mengirim artikel disertai surat pengantar yangditujukan kepada penanggung jawab redaksi denganalamat:

MEDULAMedicalProfesisonJournalofLampung(MEDULA)RedaksiJurnalMedulaFakultasKedokteranUniversitasLampungJalanProf.SoemantriBrojonegoroNo.1,BandarLampung,Indonesia.35145....Telp/Fax(0721)7691197Home Page: http://jukeunila.com/medical-profession-journal-of-lampung/Email:[email protected]

FakultasKedokteranUniversitasLampung

MEDULAISSN2339-1227

MedicalProfessionJournalofLampungVolume6,Nomor1,Desember2016

DaftarIsiLaporanKasusSKIZOFRENIAPARANOIDREMISIPARSIALPADAWANITAUSIA24TAHUNDIRUMAHSAKITJIWAPROVINSILAMPUNGAlvionitaNurFitriana,TendrySepta,RikaLisiswanti...................................................1-7MANAJEMENKASUSHERPESZOSTERYANGBERISIKOTINGGINEURALGIAPASKAHERPETIKBeldaEvina,KhairunNisaBerawi................................................................................8-14PEMFIGOIDBULLOSAPADAWANITAUSIA54TAHUNDestaEkoIndrawan,NovitaCarolina..........................................................................15-19PENATALAKSANAANTUBERKULOSISPARUKASUSKAMBUHPADAWANITAUSIA32TAHUNDIWILAYAHRAJABASADiahAnisNaomi,MuhammadRickyRamadhian........................................................20-27GANGGUANMENTALDANPERILAKUAKIBATSTIMULANSIATERMASUKKAFEINDianoRamadhanFauzan,MuhammadYusran...........................................................28-35MANAJEMENANAKGIZIBURUKTIPEMARASMUSDENGANTBPARUFadiaNadila,DianIstiAnggraini..................................................................................36-43MORBUSHANSENTIPEMULTIBASILERDENGANREAKSIKUSTATIPE1DANKECACATANTINGKAT2FauziaAndini,EfridaWarganegara.............................................................................44-49PENATALAKSANAANYANGTEPATPADAMENINGITISTUBERKULOSISGiokPemula,EtyApriliana............................................................................................50-55PENDEKATANDIAGNOSTIKDANPENATALAKSANAANPADAPASIENHIV-AIDSSECARAUMUMGitaDewita,AgustyasTjiptaningrum..........................................................................56-61P2A0POSTPARTUMSPONTAN11JAM(DILUAR)DENGANHPPDINIECSISAPLASENTA+ANEMIABERATJihanNurlela,RatnaDewiPuspitaSari........................................................................62-66


OTOMIKOSISAURISDEKSTRAPADAPERENANGLitaMarlinda,EtyAprilia.............................................................................................67-71SEORANGPEREMPUANUSIA35TAHUNDENGANPRE-EKLAMPSIABERATDANPARSIALHELLPSINDROMMadeAgungPrasetya,Rodiani....................................................................................72-76HERNIANUKLEUSPULPOSUSSERVIKALISMaradewiMaksum,RizkiHanriko...............................................................................77-82GANGGUANKEPRIBADIANDANPERILAKUAKIBATPENYAKIT,KERUSAKAN,DANDISFUNGSIOTAKPADAPRIAUSIA45TAHUNMelisaNovitaSari,MuhammadRickyRamadhian......................................................83-87CORPUSALIENUMDIESOFAGUSPARSTORAKALISPADAANAKLAKI–LAKIUSIA3TAHUNMuhammadDwiArio,AdityoWibowo........................................................................88-92PENEKTOMIPARSIALPADAPRIA57TAHUNDENGANKANKERPENIS MuhammadFadlilah,Muhartono................................................................................93-96FAKTOR-FAKTORYANGMEMPENGARUHIDIAREAKUTPADABALITAMuhammadYogieFadli,HannaMutiara......................................................................97-100STEVEN-JOHNSONSYNDROMETCAUSAPARACETAMOLNovitaDwiswaraPutri,HannaMutiara,HendraTariganSibero.................................101-107MYASTHENIAGRAVISPADAPASIENLAKI-LAKI39TAHUNDENGANSESAKNAPASNurulHidayahChairunnisa,OktadoniSaputra............................................................108-113PENATALAKSANAANGAGALJANTUNGNYHAIIDISERTAIPLEURAPNEUMONIAPADALAKI-LAKIUSIA38TAHUNPradilaDestiSari,AdeYonata......................................................................................114-119PENATALAKSANAANHIPERTENSIDANARTHRITISGOUTPADALAKI-LAKIUSIA64TAHUNMELALUIPENDEKATANKEDOKTERANKELUARGAPrianggaraRostuPrayoga,DianIstiAnggraini............................................................120-129PENATALAKSANAANKUTANEUSLIKENPLANUSREKURENPADAPASIENDENGANFAKTORRESIKOSTRESPutriRinawati,MuhammadYusran.............................................................................130-136


PEMILIHANTERAPIPADALAKI-LAKIUSIA21TAHUNDENGANKEJANGUMUMTIPETONIK-KLONIKE.CEPILEPSIIDIOPATIKPutuFillaJayaFikrawan,DianaMayaSari..................................................................137-142KEKERASANDALAMRUMAHTANGGAPADAKASUSPERNIKAHANDINIRayilujengP,AsepSukoharMuhammadFadlilah.......................................................143-148DIAGNOSISDANTERAPIPADAPASIENGANGGUANANSIETASMENYELURUHPRIAUSIA60TAHUNRifkaHumaida,EviKurniawati.....................................................................................149-154VERTIGOPERIFERPADAWANITAUSIA52TAHUNDENGANHIPERTENSITIDAKTERKONTROLRoseaneMariaVictorya,Susianti.................................................................................155-159PREEKLAMSIABERATDENGANPARSIALHELLPSINDROMSarahCarolinSyafrullah,RikaLisiswanti.....................................................................160-164MANFAATPEMBERIANSITIKOLINEPADAPASIENSTROKENONHEMORAGIK(SNH)Taufiqurrohman,MerryIndahSari..............................................................................165-171EPILEPSIPOSTSTROKEVandyIkra,RadenA.Neilan.........................................................................................172-176PENGARUHPAPARANHERBISIDAPARAQUATTERHADAPKADARUREUMKREATININPADAPRIAUSIA54TAHUNWayanFerlyAryana,SorayaRahmanisa.....................................................................177-179TATALAKSANATERKINIOTITISMEDIASUPURATIFKRONIS(OMSK)YusiFarida,DwitaOktaria............................................................................................180-184

Novita,Hanna,danHendra|SindromStevenJohnsonetcausaParacetamol

JMedulaUnila|Volume6|Nomor1|Desember2016|101

Steven-JohnsonSyndrometcausaParacetamol

NovitaDwiswaraPutri,HannaMutiara,HendraTariganSiberoFakultasKedokteran,UniversitasLampung

Abstrak

Steven-JohnsonSyndrom(SJS)merupakansuatupenyakitakutyangdapatmengancamjiwayangditandaidengannekrosisdanpelepasanepidermis,dikenaldengantriaskelainanpadakulitvesikobulosa,mukosaorifisium,danmata,disertaigejalaumumberat. Insidensi kejadian SJS sangat jarang, di Indonesia sekitar 12 kasus per tahun. Etiologi dan patogenesis SJSbelumdiketahui secara pasti namun ada beberapa faktor yang diperkirakanmempengaruhi, salah satunya adalah alergiobat. Di Indonesia obat yang diperkirakan paling sering menyebabkan SJS adalah antipiretik dan analgetik. Seorangperempuanberusia24tahundatangkeRumahSakitDr.H.AbdulMoeloek(RSAM)ProvinsiLampungdengankeluhanbibirmelepuh sejak 4 hari sebelummasuk rumah sakit. Keluhandisertaimata perih dan sulit dibuka serta kulitwajah terasapanas dan sekujur tubuh terasa menggigil. Keluhan dirasakan setelah pasien meminum obat paracetamol. Padapemeriksaanfisikdidapatkankeadaanumumtampaksakitberat,kesadarankomposmentis,pemeriksaantandavitaldalambatasnormal. Padaregio fasial, regiocoliparsanterior, regio toraks, regioabdomenparsepigastrium,danregio lumbal,terdapatkrustahemoragik,sedikittebal,sulitdilepas,batasireguler,multipel,ukuran0,5sampai1cm.Padaregiocoliparsanteriordantoraks,terdapatbulaflaccid[Nikolskysign(-)],berukuran0,5sampai1cm,multipel,iregular,diskret,simetris.Pada regio labiaris superior ad inferior terdapat krusta hemoragik,multiple, tebal, sulit dilepas, batas iregular, sebagianerosi,berukuran0,5sampai1cm.Pasiendalamkasusinidiberikanterapikortikosteroidtopikaldansistemiksertaantibiotiksistemik.Setelahdiberikanterapi,keadaanpasienperlahanmembaik.Katakunci:antibiotik,antipiretik,kortikosteroid,StevenJohnsonSyndrome(SJS)

Steven-JohnsonSyndrometcausaParacetamol

NovitaDwiswaraPutri,HannaMutiara,HendraTariganSiberoMedicalFaculty,LampungUniversity

Abstract

Steven-Johnsonsyndrome(SJS)isanacuteillnessthatcanbelife-threateningcharacterizedbynecrosisandreleaseoftheepidermisanditknownasatriadofabnormalitiesinvesicobulosaskin,mucosaoftheorificeandeyeswithseveregeneralsymptoms.The incidenceofSJSwasvery rare, in Indonesia isabout12casesperyear.EtiologyandpathogenesisofSJSwerenotknown,butseveralfactorswerethoughttoaffectoneofwhichwasadrugallergy.InIndonesia,mostcommonlycausesSJSareantipyreticoranalgesic.A24yearsoldfemalepatientcametotheLampungProvincialHospitaldr.H.AbdulMoeloekwithblistered lipscomplaintsince4daysbeforeenteringthehospital.Eyes irritatedanddifficult tobeopenedandtheskinfeelshotandherwholebodywasshivering.Thecomplaintisfeltafterthepatienttakesthedrug,Paracetamol.Onphysicalexamination,obtainedthegeneralstatewasunwell,awareness,vitalsignshownnormal.Onthefacialregion,coli pars anterior region, thorax region, abdomen pars epigastric region and lumbar region, there were a hemorrhagiccrusts, slightly thick, hard to remove, with irregular boundaries, multiple, size 0.5 to 1 cm. On the coli region of parsanterior and the thorax region, therewere flaccid bullae [Nikolsky sign (-)], measuring 0.5 to 1 cm,multiple, irregular,discrete,symmetrical.Onthesuperiorandinferiorlabiaris,thereisahemorrhagiccrusts,multiple,thick,hardtoremove,irregular boundaries,with someerosion,measuring0.5 to1 cm. Thepatient in this case given the topical and systemiccorticosteroidtherapyandsystemicantibiotics.Afterthetherapy,thepatient'sconditionslowlyimproved.Keywords:antibiotics,antipyretic,corticosteroids,Steven-Johnsonsyndrome(SJS).Korespondensi:NovitaDwiswaraPutri,S.Ked.,alamatJl.MajapahitNo.45,RT.5,Kel.Majapahit,Kec.LubuklinggauTimur,Lubuklinggau,SumateraSelatan,HP082186660961,[email protected] Pendahuluan

Steven-Johnson’s Syndrome (SJS)merupakan suatu penyakit akut yang dapatmengancam jiwa yang ditandai dengannekrosis dan pelepasan epidermis yangdikenal dengan trias kelainan pada kulitvesikobulosa, mukosa orifisium dan matadisertai gejala umum berat. Stevens danJohnson pertama kali melaporkan dua buah

kasus erupsi kutaneus yang disertai erosifstomatitis dan kelainan pada mata. Padatahun 1956, Lyell mendeskripsikan pasiendengan kehilangan epidermis hingga nekrosisdanpertamakali diperkenalkan sebagaiToxicEpidermal Necrolysis (TEN). Baik SJS maupunTEN ditandai dengan kelainan pada kulit danmukosa.Makula eritemmerupakan lesi yang



sering terdapat pada lokasi tubuh dan kakibagian proksimal lalu berkembang secaraprogresif menjadi bula flaccid yangmenyebabkan pelepasan epidermal.Dikarenakan kesamaan antara gejala klinis,penemuan histopatologis, penyebab, sertamekanismenya,keduakondisiinihanyadapatbisa dibedakan dengan total body surfacearea.DikatakanSJSapabilatotalbodysurfacearea yang terkena <10% dan dikatakan TENapabila total body surface area yang terkena>30%. Apabila total body surface area yangterkena 10-30% disebut SJS-TEN overlap,keduanya juga dikenal dengan istilahepidermalnecrolysis.1,2

InsidensiSJSdiperkirakan2-3%per jutapopulasi per tahun di Amerika Serikat dan dinegara-negara Eropa, sedangkan di Indonesiakasus SJS terjadi sekitar 12 kasus per tahun.3Alopurinol adalah obat yang paling seringmenyebabkanterjadinyaSJSdinegara-negaraAsiaTenggara, termasukMalaysia, Singapura,Taiwan, dan Hong Kong. Penelitian yangdilakukan oleh Adhi Djuanda menyatakanbahwadiIndonesia,penyebabSJSyangdidugaalergi obat tersering adalahanalgetik/antipiretik (45%), disusulkarbamazepin(20%)danjamu(13.3%).Angkakematian pada kasus SJS secara keseluruhanmencapai5-15%darijumlahtotalkasus.1,4

EtiologidariSJSsulitditentukandenganpasti karena penyebabnya meliputi berbagaifaktor, walaupun pada umumnya seringberkaitandenganresponimunterhadapobat.Beberapa faktor penyebab timbulnya SJSdiantaranya: infeksi (virus, jamur, bakteri,parasit), obat (salisilat, sulfa, penisilin,etambutol, tegretol, tetrasiklin, digitalis,kontraseptif), makanan (coklat), fisik (udaradingin, sinar matahari, sinar X), Graft VersusHostDisease,danradioterapi.5

Patogenesis SJS sampai saat ini belumjelas walaupun sering dihubungkan denganreaksi hipersensitivitas tipe III dan reaksihipersensitivitas tipe lambat.TatalaksanadariSJS jugamasihbelumdiketahuidanbeberapadiantaranya masih kontroversial. Kasus SJSmerupakan suatu kasus kegawatdaruratanyang harus segera ditangani dengantatalaksana life saving sehingga penegakandiagnosis kasus SJS harus dilakukan dengancepat.5

Kasus

Seorang perempuan berusia 24 tahundatang ke UGD RSUD Dr. H Abdoel Moeloekdengan keluhan bibir melepuh sejak 4 harisebelummasuk rumah sakit (SMRS). Keluhandisertai dengan mata perih dan sulit dibukaserta kulit wajah terasa panas dan sekujurtubuh terasa menggigil. Pasien merasakanbibirnyamelepuhsepertiterbakarsehinggaiamenjadi sulit untuk makan dan berbicara.Sejak ±1 minggu SMRS, pasien merasakantidak enak badan dan sakit kepala, saat itupasien hanya minum obat dari warung(Paracetamol).Soreharinyapasienmerasakanpanaspadawajahnyalalumunculgelembung-gelembung berisi air berukuran kecil seperticacar air pada wajah, leher, dada, danpunggung bawah. Sejak 5 hari SMRS,gelembung pada wajah, leher, dada, danpunggung bawah pasien pecah dan menjadibercak-bercak kehitaman. Pasien jugamerasakanperih dan gatal padawajah, leherdada,danpunggungbawahnya.

Keluhan seperti ini sebelumnyadisangkal.Riwayatpenyakittumor,hipertensi,kencing manis, dan penyakit berat lainnyadisangkal. Riwayat alergi dan asma bronkhialdisangkal. Riwayat penyakit seperti ini padakeluargadisangkal.

Pada pemeriksaan fisik didapatkankeadaanumumtampaksakitberat,kesadarankomposmentis,tekanandarah120/80mmHg,nadi 84 x/menit, pernafasan 17 x/menit dansuhu tubuh36,1 ˚C.Padapemeriksaan statusgeneraliskepala, leher, toraks,abdomen,danekstremitasdalambatasnormal.

Pada pemeriksaan status dermatologisdidapatkan pada regio fasial, regio coli parsanterior, regio toraks, regio abdomen parsepigastriumdan,regiolumbal,terdapatkrustahemoragik, sedikit tebal, sulit dilepas, batasireguler, multipel, ukuran 0,5 sampai 1 cm.Pada regio coli pars anterior dan toraks,terdapat bula flaccid [Nikolsky sign (-)],berukuran0,5sampai1cm,multipel,iregular,diskret, simetris. Pada regio labiaris superiorad inferior terdapat krusta hemoragik,multiple, tebal, sulit dilepas, batas irregular,sebagian erosi, berukuran 0,5 sampai 1 cm.Total Body Surface Area yang terkena yaitu:Regio kepala-leher 3% dan regio trunkus 3%sehinggajumlahnya6%.

Pada pemeriksaan laboratoriumdidapatkan hemoglobin 13,1 gr/dL,hematokrit40%,eritrosit5,4 juta/µL, leukosit



12.900/µL, trombosit 194.000/µL, ureum 19,Kreatinin 28, SGOT 16 u/L, SGPT 28 u/L,Kalium4mEq/L.

Gambar1.TotalBodySurfacepadapasien

Ket:

:Arealesipadatubuhpasien.Penatalaksanaan umum pada pasien

meliputi perawatan di tempat khusus untukmencegah infeksi, mengidentifikasi danmenghentikan penggunaan obat penyebab,serta memberikan informasi mengenaipenyakit pasien. Pasien dan keluarga jugadiberikan edukasi bahwa penyakit inibukanlah penyakit menular, melainkandisebabkan karena adanya alergi obat,sehingga diperlukan identifikasi obat yangdikonsumsi oleh pasien. Bila gejala muncul,sebaiknya pasien segera dibawa ke rumahsakit.

Penatalaksanaan khusus meliputipemberian IVFD RL 20 tetes/menit,kortikostreroidtopikalTriamsinolon0,1%yangdioleskanpadabibirpasiendankortikosteroidsistemik berupa deksametason dengan dosisawal5mg/8jamyangdiberikanselama7hari,lalu dilakukan tappering off sampai dosis 5mg/hari lalu kemudian diganti dengankortikosteroid oral saat pasien pulang. Laludiberikan pula antibiotik sistemik berupagentamisin 80mg/12 jamdiberikan selama 5hari.

Gambar2.Wajahpasien

Gambar3.Badanpasien

Gambar4.Dadapasien

Pembahasan

Stevens-Johnson Syndrome (SJS) adalahsindrom yang mengenai kulit, mukosaorifisium, dan mata dengan keadaan umum



bervariasi dari ringan sampai berat; kelainankulit berupa eritema, vesikel/bula, dapatdisertai purpura. Peradangan kulit kronis,gatal, sirkumskripta, khas ditandai dengankulit yang tebal dan likenifikasi (garis kulittampak lebih menonjol). Keluhan dan gejaladapat muncul dalam waktu hitunganmingguhinggabertahun-tahun.6

Keluhanutamapadapasienadalahbibiryangterasamelepuhsejakkuranglebih4hariSMRS yang disertai dengan keluhan bercakkehitaman dan gelembung-gelembung kecilpada wajah, dada, dan punggung. Pada SJS,terlihat gejala trias kelainan yang terdiri darikelainankulit,kelainanmukosaorifisium,dankelainan mata. Kelainan mukosa yangtersering adalah padamukosamulut (100%),kemudian disusul kelainan di genital (50%),sedang di lubang hidung dan anus sangatjarang(8%dan4%).Padabibir,kelainanyangsering tampak adalah krusta berwarna hitamyangtebal.KelainankulitpadaSJSterdiriataseritema, vesikel, dan bula. Vesikel dan bulakemudianpecahmenjadi erosi yang luas.Halini sesuai dengan manifestasi klinis yangterjadipadapasien.6

Satuminggusebelumnyapasienmerasatidak enak badan sehingga pasien membeliobat paracetamol, lalu sore harinya pasienmerasakanpanas padawajahnya lalumunculgelembung-gelembung berisi air berukurankecil-kecil seperticacarairpadawajah, leher,dada, dan pungung pasien. Keesokan harinyapasien merasakan bibirnya seperti terbakardanmelepuh.Pasien jugamengeluhmatanyaseperti lengket dan sulit untuk dibuka. Duahari SMRS gelembung-gelembung tersebutpecah dan meninggalkan bercak-bercakkehitaman pada wajah pasien. Pasienmengkonsumsi paracetamol yangmerupakanobat golongan antipiretik, dimana hal inisesuai dengan teori bahwa antipiretikmerupakan salah satu obat penyebabterjadinyaSJS.

Tabel dibawah ini merupakan hasilpenelitian yang dilakukan pada salah satuRumah Sakit di India, didapatkan bahwakelompokobatpalingseringmenyebabkanSJSadalah obat anti-mikroba (35,55%), diikutioleh anti-konvulsi (28,89%), antipiretik(17,78%), danNSAID (6.67%).Dalam kategoriobat individual, parasetamol (17,77%), danfenitoin (15,55%) berada di antara obat yangpalingseringdilaporkan.7

Tabel1.Obatdanreaksiyangterjadi

Obat

SJS

TENSJS-TENoverlap

TotalPasien(%)

Anti-mikrobaLevofloxacinCefazidim

SulfametizolCefixim

CefuroximeCeftriaxoneOfloxacinNorfloxacinSulfasalazinMetronidazolClofaziminIsoniazidArtesunatEfavirenz

Anti-konvulsiFenitoin

AsamvalproatKarbamazepin

NSAIDEtoricoxidAspirin

IbuprofenAnti-piretikParacetamolAnti-histamin

StriarestAnti-GoutAllopurinolAnti-kankerLenalidomidMetotreksatAnti-depresanReboxetin

[5]11------11--1-[6]321[1]1--[4]4[1]1--[2]11--

[11]--131111--11-1[7]412[1]--1[4]4--[1]1---[1]1

-------------------[1]-1------------

16(35,5%)11131111111111

13(28,89%)7(15,55%)

33

3(6,67%)111

8(17,78%)8

1(2,2%)1

1(2,2%)1

2(4,4%)11

1(2,2%)1

Total 19 25 1 45

Patofisiologi dari SJS sendiri masih

belumdiketahui,namunpenyebabutamaSJSadalah alergi obat, lebih dari 50%. SJS yangdiduga alergi obat tersering ialahanalgetik/antipiretik (45%), disusulkarbamazepin(20%),danjamu(13,3%).Kausayang lain adalah amoksisilin, kotrimoksasol,dilantin,klorokuin,seftriakson,danadiktif.8

Sasaran utama SSJ adalah berupadestruksi keratinosit. Pada alergi obat akanterjadiaktivitasselT,termasukCD4danCD8.IL-5meningkat, juga sitokin-sitokin yang lain.CD4 terutama ada di dermis, sedangkan CD8pada epidermis. Keratinosit epidermalmengekspresi ICAM-1, ICAM-2, dan MHC II.SelLangerhanstidakadaatausedikit.TNF-αdiepidermismeningkat.8

Patogenesis SJS belum dapat dipahamisepenuhnya, namundiyakini disebabkanolehreaksi hipersensitif tipe III dan IV. Reaksi tipeIII terjadi akibat terbentuknya komplekantigen antibodi yang membentuk mikro-presitipasi sehingga terjadi aktifitas sistemkomplemen. Akibatnya terjadi akumulasi



neutrofil yang kemudian melepaskan lisozimdan menyebabkan kerusakan jaringan padaorgan target.Hal ini terjadi sewaktu komplekantigen-antibodi yang bersirkulasi dalamdarah mengendap didalam pembuluh darahatau jaringan sebelah hilir. Antibodi tidakditujukan kepada jaringan tersebut, tetapiterperangkapdalamjaringankapilernya.Padabeberapa kasus antigen asing dapat melekatke jaringan menyebabkan terbentuknyakompleksantigenantibodiditempattersebut.Reaksi tipe III mengaktifkan komplemen dandegranulasi sel mast sehingga terjadikerusakan jaringan atau kapiler ditempatterjadinyarekasitersebut.Neutrofiltertarikkedaerah tersebut dan mulai memfagositosissel-sel yang rusak sehingga terjadi pelepasanenzim-enzim sel serta penimbunan sisa sel.Hal ini menyebabkan siklus peradanganberlanjut.9

Reaksi hipersentifitas tipe IV terjadiakibat limfositTyangtersintesisasiberkontakkembalidenganantigenyangsamakemudianlimfokin dilepaskan sehingga terjadi reaksiradang.PadareaksiinidiperantaraiolehselT,terjadi pengaktifan sel T penghasil Limfokinatau sitotoksik oleh suatu antigen sehinggaterjadi penghancuran sel-sel yangbersangkutan. Reaksi yang diperantarai olehsel ini bersifat lambat (delayed) memerlukanwaktu 14 jam sampai 27 jam untukterbentuknya.10

Antigen precenting cells (APC) danproduksiTumorNecrosisFactor-Alpha(TNF-α)olehhasiljaringanlokaldendrocytesberperandalamploriferasi limfositTdanmeningkatkansitotoksisitas sel efektor imun lainnya. "Killermolekul efektor" telah diidentifikasi yangmungkin memainkan peran dalam aktivasilimfosit sitotoksik. CD8+ limfosit yangdiaktifkan,padagilirannyadapatmenginduksiapoptosisdariselepidermismelaluibeberapamekanisme, termasuk pelepasan granzim Bdanperforin.11

Kedua SJS dan TEN ditandai olehpelepasanepidermisdaripapilerdermispadadermal-epidermal junction yangbermanifestasi sebagai lesi papulomakulardan bula akibat apoptosis keratinosit.Apoptosis keratinosit yang dimediasi olehlimfosit T sitotoksik (CD8) pada SJS dan TENdimodulasi oleh TNF-alpha plasma daninterferon-gamma, yang meningkat padapasien dengan SJS dan TEN. Proses ini pada

hipotesis terbaru menyatakan bahwakemungkinan terjadi melalui 3 jalur, yaitu:interaksi ligan Fas-Fas; perforin/granzim B;danmediasigranulisin.12

Gejala klinis yang didapatkan darianamnesis menimbulkan diagnosa bandingStevens-Johnson Syndrome, Toxic EpidermalNecrolysis (TEN), Generalized fixated bullousdrug eruption. Pada Generalized fixatedbullous drug eruption, dapat ditemukanadanya gambaran eritema dan bula yangberbentuk bulat atau lonjong dan biasanyanumular dan kemudian meninggalkan bercakhiperpigmentasi yang lama baru hilang.Predileksinya pada mulut, bibir, dan genital.Sementara SJS dan TEN hanya dapatdibedakan dari seberapa besar Total BodySurfaceAreayangterkena.2,4,13

Dari pemeriksaan fisik pasienditemukan beberapa kelainan pada kulit,mata, dan bibir pasien. Pada kulit pasienterdapat krusta pada regio fasial, regio colipars anterior, regio toraks, regio abdomenpars epigastrium dan regio lumbal, batasirreguler, multiple, ukuran 0,5 sampai 1 cm.Terdapat juga bula extended pada regio colipars anterior dan toraks, berukuran 0,5sampai 1 cm, multiple, irregular, diskret,simetris.Padapemeriksaan fisikmata terlihatkonjungtiva hiperemis dan mengeluarkansekret purulen berwarna kuning kehijauan.Bibir pasien terlihatberwarna kehitamandanmenebal, dimana dari hasil pemeriksaanterdapat krusta tebal hiperpigmentasi padalabiumoris,berukuran0,5sampai1cmbatastegas,multipel.

Secara teori,SJSmemiliki triaskelainanberupa kelainan pada kulit, kelainan mata,dan kelainanpada selaput lendir di orifisium.Kelainan kulit dapat berupa adanya eritema,vesikel dan bula. Vesikel dan bula kemudianmemecah sehingga terjadi erosi yang luas.Disamping itu dapat pula terjadi purpura.Pada bentuk yang berat, kelainannyageneralisata. Kelainan selaput lendir diorifisium yang paling sering adalah padamukosamulut (100%), kemudiandisusulolehkelainan di lubang alat genital (50%),sedangkan lubang hidung dan anus jarang(masing-masing 8% dan 4%). Kelainannyaberupavesikeldanbulayangcepatmemecahhinggamenjadierosidanekskoriasidankrustakehitaman.5



Pada mukosa mulut dapat pulaterbentuk pseudomembran. Kelainan yangpaling sering tampak di bibir adalah krustaberwarna hitam yang tebal. Lesi di mukosamulut dapat pula terdapat di faring, traktusrespiratoriusbagianatasdanesofagus.Dapatpula terjadi stomatitis yang menyebabkanpasien sukar/tidak dapat menelan. Adanyapseudomembran di faring dapatmenyebabkankeluhanberupasulitbernapas.

Kelainanmatamerupakan80%diantarasemua kasus, yang tersering adalahkonjungtivitis kataralis. Selain itu dapat pulaberupa konjungtivitis purulen, perdarahan,simblefaron, ulkus kornea, iritis, daniridosiklitis.5

Pada kasus ini diberikan terapi berupaterapiumumdanterapikhusus.terapiumumberupa terapi nonfarmakalogi, meliputiperawatanpasienselamaberadadirawatinapyaitu perawatan ditempat khusus untukmencegah infeksi, mengidentifikasi danmenghentikan penggunaan obat penyebabserta perbaikan terhadap keseimbangancairan, elektrolit, dan protein. Pasienditempatkan di ruang isolasi, namun pasientidak sendirian di dalam ruangan, di ruangantersebut pasien bersama dengan 3 orangpasien lainnya sehingga kemungkinan untukterjadi infeksi masih ada. Obat penyebabterjadinya SJS pada pasien sudah diidentifikasidansudahdihentikan.

Pasien mendapat terapi cairan berupainfusRinger Laktat (RL) sehingga kekurangancairandanelektrolitpadapasiencukupdapatdiatasi. Pada pasien juga diberikan terapifarmakologi, berupa terapi sistemik dandermatoterapi. Terapi sistemik pada pasienberupa pemberian antibiotik gentamisin 80mgdiberikansetiap12jamdandeksametason5mgsetiap8jam.UntukdermatoterapipadapasiendiberikantopikalTriamsinolon.

Penatalaksanaan SJS didasarkan atastingkatkeparahanpenyakityangsecaraumummeliputi rawat inap, preparat kortikosteroid,antibiotik, transfusi darah, preparat KCL, danagenhemostatik.

Rawatinapbertujuanagardokterdapatmemantau setiap hari keadaan penderita.

Penggunaan preparat kortikosteroidmerupakantindakanlifesaving.Kortikosteroidyang biasa digunakan berupa deksametasonsecara intravenadengandosispermulaan4-6x5mg/hari.Masakritisbiasanyadapatsegeradiatasidalam2-3hari,apabilakeadaanumummembaik, tidaktimbul lesibarudan lesi lamamengalami involusi, maka dosis segeraditurunkan5mgsetiaphari.5

Setelah dosis mencapai 5 mg seharikemudian diganti dengan kortikosteroidsediaan tablet seperti prednison, yangdiberikan dengan dosis 20 mg sehari,kemudian diturunkan menjadi 10 mg padahari berikutnya selanjutnya pemberian obatdihentikan (tappering off). Lama pengobatanpreparat kortikosteroid kira-kira berlangsungselama10hari.5

Penggunaan preparat kortikosteroiddengan dosis tinggi menyebabkan imunitaspenderita menurun, maka antibiotik harusdiberikan untuk mencegah terjadinya infeksisekunder, misalnya bronkopneumonia yangdapatmenyebabkankematian.Antibiotikyangdiberikan hendaknya yang jarangmenyebabkan alergi, berspektrum luas,bersifat bakterisidal, dan tidak nefrotoksik.Antibiotik yang memenuhi syarat tersebutantara lain siprofloksasin dengan dosis 2x400mgintravena,klindamisindengandosis2x600mg intravena dan gentamisin dengan dosis2x80mg.6

Penderitajugadapatdiberikantransfusidarahsebanyak300ccselama2hariberturut-turut, khususnya pada kasus yang disertaipurpurayangluasdanleukopenia.Padakasus,tidak terdapat purpura yang luas dan jugatidak terjadi leukopenia sehingga tidakdiberikantransfusidarah.7

Penderita yang menggunakankortikosteroidumumnya(namuntidaksemua)mengalami penurunan kalium atauhipokalemia,makadiberikanKCldengandosis3x500 mg sehari per-oral. Agen hemostatikterutama diberikan pada penderita disertaipurpura yang luas. Agen hemostatik yangsering digunakan adalah vitamin K. Keduaterapiinimerupakanterapipilihantergantungdari tingkat keparahan dari SJS yang terjadi.8

Pada kasus, tidak terjadi penurunankalium dan perdarahan hebat sehinggapreparat KCL dan agen hemostatik tidakdiberikan.

Pada hari kesepuluh perawatan,keadaan umum pasien tampak membaik,tidaktimbullesibarudanlesilamamengalamiinvolusi sehingga pasien dipulangkan dengananjuran kontrol setelah obat habis.



Penatalaksanaan yang telah diberikan untukpasien ini sudah tepat karena sudahmencakup terapi utamapada SJS yaitu rawatinap,pemberiankortikosteroiddanantibiotik.Simpulan

SJS merupakan suatu penyakit akutyangdapatmengancamnyawayangdimediasioleh reaksi hipersensitivitas tipe III dan IV.Penyakit ini ditandai oleh nekrosis danpelepasan epidermis dengan trias kelainanyang khas yaitu kelainan kulit, mukosaorifisium, dan mata. Patogenesis danpenyebab SJS belum diketahui secara pasti,namun salah satunya bisa diakibatkan olehobat.PadakasusinipenyebabutamaSJSyangdideritapasienadalahobatparacetamol.

DaftarPustaka1. Sularsito SA, Suria D. Stevens-johnson

syndrome.Dalam:DjuandaA,editor.Ilmupenyakit kulit dan kelamin. Edisi ke-6.Jakarta:BadanPenerbitFKUI;2013.

2. Fitzpatrick TB, Johnson RA, Wolff K,Polano MK, Suurmond D. Epidermalnecrolysis in color atlas and synopsis ofclinicaldermatology:commonandseriousdiseases.NewYork:McGraw-Hill;2008.

3. Sularsito SA, Suria D. Toksis nekrolisisepidermal.Dalam:DjuandaA,editor.Ilmupenyakit kulit dan kelamin. Edisi ke-6.Jakarta:BadanPenerbitFKUI;2013.

4. James WD, Berger TG, Elston DM.Andrews’ diseases of the skin: clinicaldermatology. Edisi ke-6. Philadelphia:SaundersElsevier;2011.

5. Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, GilchrestBA, Paller AS, Leffell DJ. Fitspatricks’sdermatologyingeneralmedicine.Edisike-7.NewYork:McGraw-HillMedical;2008.

6. Perhimpunan Dokter Spesialis Kulit danKelamin Indonesia (PERDOSKI). PanduanPelayanan Medis Dokter Spesialis Kulitdan Kelamin PERDOSKI. Jakarta: PPPERDOSKI;2011.

7. Lihite RJ, LahkarM, Borah A, Hazarika D,SinghS.AstudyondruginducedStevens-Johnson Syndrome (SJS), Toxic EpidermalNecrolysis (TEN)andSJS-TENoverlap inatertiarycarehospitalofNortheast India.JYoungPharm.2016;8(2):149-53.

8. AnneS,KosanamS,NPrasanthiL.StevenJohnson syndrome and toxic epidermalnecrolysis: a review. IJPR. 2014; 4(4):158-65.

9. Khuwaja A, Shahab A, Hussain S.Acetaminophen induced Steven Johnsonsyndrome-toxic epidermal necrolysisoverlap.JPMA.2012;62(5):524-7.

10. GeorgeN,JohnsonP,ThomasJ,MariyaA.Drug induced-stevens johnson syndrome:acasereport.JPPCM.2016;2(4):144-5.

11. RajputR,SagariS,DurgavanshiA,KanwarA. Paracetamol induced Steven-Johnsonsyndrome: A rare case report. ContempClinDent.2015;6(Suppl1):S278-S281.

12. Biswal S, Sahoo SS. Paracetamol inducedStevens-Johnson syndrome-toxicepidermal necrolysis overlap syndrome.IntJDermatol.2014;53(8):1042-4.

13. Siregar RS. Atlas berwarna saripatipenyakit kulit. Jakarta: EGC; 2005.

Documents

MEDULA Medical Profession Journal of Lampung Volume 6 ...repository.lppm.unila.ac.id/2233/1/2.Hanna,Novita... · Steven-Johnson Syndrom et causa Paracetamol Novita Dwiswara Putri,