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Bitte beachten Sie beim Ausfüllen des Meldebeleges folgende Punkte:

- Schreiben Sie bitte deutlich lesbar in großen und kleinen Druckbuchstaben einschließlich erforderlicher Umlaute.

- Bei Rückfragen wenden Sie sich bitte rechtzeitig an Ihr Landesprüfungsamt.

Meldebeleg zu Prüfungen für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten KJP

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Ausbildungsstätte 1 LPA 2 LPA-Nr.

-

3 Ausbildungsstätte 4 Saal

5 WdH 6 Termin 7 LPA-Nr.

Erstprüfung Erste Wiederholungs- prüfung

Zweite Wiederholungs- prüfung

-

29 Teilprüfung

M: nur mündlich S: nur schriftlich

8 Familienname (Schreibweise lt. Geburts- bzw. Heiratsurkunde, aber ohne Namenszusätze, vgl. Feld 9)

9 Namenszusätze (Dr., von, de, van usw.)

10 Vorname(n) (Schreibweise lt. Geburtsurkunde)

11 Geburtsname (falls abweichend vom Familiennamen)

12 Geburtsdatum

Tag Monat Jahr 13 Geschlecht 14 Staatsangehörigkeit

. . weiblich = 1 männlich = 2

(vgl. Seite 2 Schlüsselliste; falls dort nicht aufgeführt, bitte Kfz.-Länderkennzeichen eintragen)

15 Geburtsort (Schreibweise lt. Geburtsurkunde)

Anschrift, an welche die Prüfungsmitteilungen versandt werden sollen:

16 Straße/Platz Nr.

17 Postleitzahl 18 Ort

19 zuvor abgeschlossene Ausbildung 20 abgeschlossen im Jahr 21 Note

Studium der Psychologie

Studium der Pädagogik

Studium der Sozialpädagogik

anderer Abschluss

,

22 an der Hochschule/Universität (nur Kurzbezeichnung und Ort eintragen)

23 Beginn der Ausbildung 24 Ausbildung in Monat Jahr

. Vollzeit Teilzeit

25 vertiefte Ausbildung in 26

Psychoanalytisch begründeten Verfahren Verhaltenstherapie

27 28

Tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie Systemischer Therapie 55.2

-369

-I/0

7.1

3 –

S -

Meldebeleg zu Prüfungen für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten Seite 2 von 2

Schlüsselliste Kürzel für die Staatsangehörigkeiten:

Ägypten ET Gabun G Malaysia MAL Schweiz CH

Äquatorialguinea AEQ Gambia WAG Malediven MLD Senegal SN Äthiopien ETH Georgien GO Mali RMM Serbien SR Afghanistan AFG Ghana GH Malta M Seychellen SY Albanien AL Gibraltar GBZ Marokko MA Sierra Leone WAL

Algerien DZ Grenada (Westindien) WG Marshallinseln MH Simbabwe ZW Andorra AND Griechenland GR Mauretanien RIM Singapur SGP Angola ANG Großbritannien u. Nordirland GB Mauritius MS Slowakische Republik SQ

Antarktis-Territorium ANT Guatemala GCA Mazedonien MK Slowenien SLO Antigua und Barbuda AG Guinea RG Mexiko MEX Somalia SP Arabische Emirate UAE Guinea-Bissau GUB Mikronesien FM Sowjetunion SU Argentinien RA Guyana GUY Moldau (Republik) MOL Spanien E

Armenien ARM Haiti RH Monaco MC Sri Lanka CL Aserbaidschan AZ Honduras RHO Mongolei MON St. Kitts und Nevis STK Ascension + St. Helena SH Hongkong TJ Montenegro CG St. Vincent + Grena WV

Australien AUS Indien IND Mosambik MOZ Sudan DRS Bahama-Inseln BS Indonesien RI Myanmar BUR Sudan EAS Bahrain-Inseln BRN Irak IRQ Namibia SWA Südafrika ZA Bangladesch BD Iran IR Nauru NAU Suriname SNE

Barbados BDS Irland IRL Nepal NEP Swasiland SD Befriedetes Oman BO Island IS Neuseeland NZ Syrien SYR Belarus BY Israel IL Nicaragua NIC Tadschikistan TAD

Belgien B Italien I Niederl. Antillen NA Taiwan RC Belize BH Jamaika JA Niederlande NL Tansania EAT Benin DY Japan J Niger RN Thailand T Bhutan BHU Jemen ADN Nigeria WAN Tibet TIB

Birma BUR Jordanien JOR Nördliche Mariane NMA Togo TG Bolivien BOL Kambodscha K Norwegen N Tonga TON Bosnien-Herzegowina BIH Kamerun CAM Obervolta HV Trinidad und Tobago TT

Botsuana RB Kanada CDN Österreich A Tschad TSC Brasilien BR Kap Verde CV Oman OM Tschechische Republik CZ Brunei Darussalam BRU Kasachstan KAS Pakistan PK Türkei TR Bulgarien BG Katar Q Palau PW Tunesien TN

Burkina Faso BF Kenia EAK Palästinensische Autono-miegebiete/Gazastreifen

Turkmenistan TUR Burundi BU Kirgisistan KIR AUT Tuvalu TUV Ceylon CL Kiribati KI Panama PA Uganda EAU

Chile RCH Kolumbien CO Papua-Neuguinea PNG Ukraine UA China (Taiwan) RC Komoren KOM Paraguay PY Ungarn H China (Volksrepublik) TJ Kongo, Republik RCB Peru PE Uruguay ROU Costa Rica CR Kongo, Dem. Republik CD Philippinen RP USA USA

Côte d’Ivoire CI Korea, Dem. Volksrepublik (Nord-) DVK Pitcairn-Inseln PIT Usbekistan USB Curacao CU Korea, Dem. Republik (Süd-) ROK Polen PL Vanuatu VAN Dänemark DK Kroatien HR Portugal P Vatikanstadt V

Dahome DY Kuba C Rhodesien RSR Venezuela YV Deutschland D Kuwait KWT Ruanda RWA Vereinigte Arabische Emirate UAE Dominikanische Republik DOM Laos LAO Rumänien RO Vereinigte Staaten von Amerika USA Domonica (Westindien) WD Lesotho LS Russische Förderation RUS Vietnam VN

Dschibuti DS Lettland LV Saint Lucia WL Weißrussland BY Ecuador EC Libanon RL Salomonen SAL West Samoa WS El Salvador ES Liberia LB Sambia Z Zaire ZRE

Elfenbeinküste CI Libyen LAR Samoa WS Zentralafrikanische Republik RCA Eritrea ERT Liechtenstein FL San Marino RSM Zypern CY Estland EST Litauen LT Sansibar EAZ Fidschi Fiji FJI Luxemburg L Sao Tome und Principe STP

Finnland FIN Madagaskar RDM Saudi Arabien SA Frankreich F Malawi MW Schweden S Staatenlos XXX