MENSCH + MEDIZIN Krankenhausgruppe Ev.Stiftung Augusta Bochum l Hattingen Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne l Castrop-Rauxel gGmbH Oesophaguskarzinom Welche

MENSCH + MEDIZINMENSCH + MEDIZINKrankenhausgruppeKrankenhausgruppe

Ev.Stiftung Augusta Bochum Ev.Stiftung Augusta Bochum ll Hattingen HattingenEv. KrankenhausgemeinschaftEv. Krankenhausgemeinschaft

Herne l Castrop-Rauxel gGmbHHerne l Castrop-Rauxel gGmbH OesophaguskarzinomOesophaguskarzinomWelche Bildgebung ist notwendig ?Welche Bildgebung ist notwendig ?

Feußner H, Feith M. Tumoren des Feußner H, Feith M. Tumoren des ÖsÖsophagus - was benophagus - was benöiöigt der Chirurg vom Radiologen? Der Radiologe 2007; 47: 97-gt der Chirurg vom Radiologen? Der Radiologe 2007; 47: 97-

100100

Naunheim KS et al: Multimodality therapy for adenocarcinoma of the esophagus. Ann Thorac Surg 1995; 59:1085-1090Naunheim KS et al: Multimodality therapy for adenocarcinoma of the esophagus. Ann Thorac Surg 1995; 59:1085-1090

Lightdale CJ et al: Screening diagnosis and staging of esophageal cancer. Semin Oncol 1984; 11: 101-112Lightdale CJ et al: Screening diagnosis and staging of esophageal cancer. Semin Oncol 1984; 11: 101-112



Herne l Castrop-Rauxel gGmbHHerne l Castrop-Rauxel gGmbH

ÖsophagustumorenÖsophagustumoren

• 98% Karzinome

• selten:

1.1. LeiomyomLeiomyom

2. Granularzelltumor

3. fibroepithelialer Polyp




ÖsophagusmalignomeÖsophagusmalignomeLokalisationLokalisation

oberes Drittel 15 %

mittleres Drittel 45 - 50 %

unteres Drittel 35 - 40 %

MakroskopieMakroskopie

polypös 60 % frühe Dysphagie

ulcerös 25 % Blutung

diffus infiltrierend 15 % Kompression

HistologieHistologie

Plattenepithelkarzinome 60 - 70 %

Adeno(Barrett)karzinome 30 - 40 % (steigende Inzidenz)

selten kleinzellige / anaplast. Karzinome,

verruköses Karzinome, Zylindrome,

Karzinoide, Leiomyosarkome, MALT




• TisTis Carcinoma in situCarcinoma in situ

• pT1pT1 Lamina propria, SubmukosaLamina propria, Submukosa

• pT2pT2 Muscularis propriaMuscularis propria

• pT3pT3 AdventitiaAdventitia

• pT4pT4 NachbarstrukturenNachbarstrukturen

• T1a - T4aT1a - T4a Tumorlänge ≤ 3 cmTumorlänge ≤ 3 cm

• T1b - T4bT1b - T4b Tumorlänge > 3 cmTumorlänge > 3 cm

• pN1pN1 regionärregionär

• pM1pM1 FernmetastasenFernmetastasen

TNM Ösophaguskarzinom (1997)TNM Ösophaguskarzinom (1997)

Querschnitt durch die Oesophaguswand1 unverhorntes Plattenepithel 2 Basalzellschicht der Mukosa 3 Lamina propria mucosae 4 Lamina muscularis mucosae 5 bindegewebige Submukosa 6 glattmuskuläre Muscularis propria mit einer inneren zirkulären und einer äusseren longitudinalen Schicht (Quelle: © PathoPic)

Carcinoma in situCarcinoma in situ

verhornendes PECverhornendes PEC




N-StadienN-Stadien:: N1 je nach Lage des PrimN1 je nach Lage des Primäättumorsumors

- Primarius zervikal:Primarius zervikal: Skalenus-LK, LK an V. jugularis Skalenus-LK, LK an V. jugularis

interna, obere und untere zervikale LK, periinterna, obere und untere zervikale LK, periösösoophageale phageale

LK, supraklavikulLK, supraklavikuläräree LK LK

- Primarius intrathorakal:Primarius intrathorakal: obere periobere periösösoophageale LK phageale LK

(oberhalb V. azygos), subkarinale LK, untere (unterhalb (oberhalb V. azygos), subkarinale LK, untere (unterhalb

V. azygos) periV. azygos) periösösoophageale LK, mediastinale LK, phageale LK, mediastinale LK,

perigastrische LK (ausgenommen zperigastrische LK (ausgenommen zoeloeliiakale LK)akale LK)

TNM ÖsophaguskarzinomTNM Ösophaguskarzinom




M-StadienM-Stadien:: M1 je nach Lage des PrimM1 je nach Lage des Primäättumorsumors

- Primarius zervikal:Primarius zervikal: alle extrazervikalen Orte (M1b) alle extrazervikalen Orte (M1b)

- Primarius im oberen thorakalen Drittel:Primarius im oberen thorakalen Drittel: extrathorakale extrathorakale

Orte (M1b), nicht die perigastralen LK (N1), aber Orte (M1b), nicht die perigastralen LK (N1), aber

zzoeloeliiakale LK, zervikale Herde werden als M1a akale LK, zervikale Herde werden als M1a

bezeichnet (nbezeichnet (näcächhstgelegene extrathorakale Lage)stgelegene extrathorakale Lage)

- Primarius im mittl. Drittel:Primarius im mittl. Drittel: wie oben; keine M1a Herde wie oben; keine M1a Herde

Primarius im unteren Drittel:Primarius im unteren Drittel: wie oben; zoeliakale wie oben; zoeliakale

Herde sind M1a Herde (nHerde sind M1a Herde (näcächhstgelegene extrathor. Lage)stgelegene extrathor. Lage)

TNM ÖsophaguskarzinomTNM Ösophaguskarzinom




StadiumStadium TNM-SystemTNM-System 5-Jahres-Über-5-Jahres-Über-lebensratelebensrate

00 TisTis N0N0 M0M0

II T1T1 N0N0 M0M0 67 %67 %

IIAIIA T2-3T2-3 N0N0 M0M0 43 %43 %

IIBIIB T1-2T1-2 N1N1 M0M0 26 %26 %

IIIIII T3T3 N1N1 M0M0 16 %16 %

T4T4 jedes Njedes N M0M0

IVIV jedes pTjedes pT jedes Njedes N M1M1 3 % 3 %

IVAIVA jedes Tjedes T jedes Njedes N M1aM1a

IVBIVB jedes Tjedes T jedes Njedes N M1bM1b

UICC-Stadien der Ösophagus-UICC-Stadien der Ösophagus-karzinome (5. Aufl. 1997)karzinome (5. Aufl. 1997)




• polypoider Typpolypoider Typ günstiggünstig

• hoher Sitzhoher Sitz ungünstigungünstig

• Differenzierungsgrad G1-G3Differenzierungsgrad G1-G3 unsichere Datenlageunsichere Datenlage

• StadiumStadium Invasionstiefe, N-StadiumInvasionstiefe, N-Stadium

84 % 84 % Fünfjahresüberleben bei „pT1a“Fünfjahresüberleben bei „pT1a“

55 % 55 % Fünfjahresüberleben bei „pT1b“Fünfjahresüberleben bei „pT1b“

30 % 30 % Fünfjahresüberleben bei pN0Fünfjahresüberleben bei pN0

5 - 15 % 5 - 15 % Fünfjahresüberleben bei pN1Fünfjahresüberleben bei pN1

Frühe lymphogene Metastasierung aufgrund der LymphgefäßvernetzungFrühe lymphogene Metastasierung aufgrund der Lymphgefäßvernetzung

in der Lamina propria und Submukosain der Lamina propria und Submukosa

Hämatogene Metastasierung: Leber und Lunge, seltener SkelettHämatogene Metastasierung: Leber und Lunge, seltener Skelett

Ösophaguskarzinom: Prognostische FaktorenÖsophaguskarzinom: Prognostische Faktoren



Herne l Castrop-Rauxel gGmbHHerne l Castrop-Rauxel gGmbH Ösophaguskarzinom: Empfohlene Diagnostik Ösophaguskarzinom: Empfohlene Diagnostik • Ösophagoskopie mit Histologie von mindestens 10 Biopsien

• Röntgenkontrastuntersuchung der Speiseröhre

Zusätzliche Diagnostik zum StagingZusätzliche Diagnostik zum Staging

• Endosonographie mit paraösophagealen Lymphknoten

• CT-Thorax und CT-Oberbauch*

• Laryngo-/ Bronchoskopie bei zervikalem Sitz

• „Sonographie Oberbauch“

• Skelettszintigraphie bei Knochenschmerzen oder AP-Erhöhung

* Holzapfel K, Rummeny EJ, Hannig C, Beer AJ. Staging und Therapiebeurteilung des Ösophaguskarzinoms mittels MSCT. Der Radiologe 2007; 47: 101-109

* Pokieser P et al. Staging von Karzinomen des oberen Gastrointestinaltraktes. Standortbestimmung der Bildgebung. Der Radiologe 1999; 39: 555-561




Mittleres Ösophaguskarzinom pT2a pN0 M0 (Stadium IIA)Mittleres Ösophaguskarzinom pT2a pN0 M0 (Stadium IIA)




Mittleres Ösophaguskarzinom pT4b pN1 M0 (Stadium III)Mittleres Ösophaguskarzinom pT4b pN1 M0 (Stadium III)

Spiral-CT (einzeilig)Spiral-CT (einzeilig)




Infracarinales Ösophaguskarzinom T3aN1M0Infracarinales Ösophaguskarzinom T3aN1M0

7 mm7 mm

EndosonographieEndosonographie

MS-Spiral-CTMS-Spiral-CT



Herne l Castrop-Rauxel gGmbHHerne l Castrop-Rauxel gGmbH Distales Barrett-ÖsophaguskarzinomDistales Barrett-Ösophaguskarzinom




Distales Adeno-Ösophaguskarzinom (Barrett-Karzinom)Distales Adeno-Ösophaguskarzinom (Barrett-Karzinom)bei GERD (gastroösophagealer Refluxerkrankung)bei GERD (gastroösophagealer Refluxerkrankung)Lagergren J et al: Symptomatic gastroeso- phageal reflux as a risk factor for esophageal adenocarcinoma N Engl J Med 1999; 340: 825-831

Walsh TN et al: AComparison of Multi- modal Therapy and Surgery for Esophageal Adenocarcinoma N Engl J Med 1996; 335: 462-467



Herne l Castrop-Rauxel gGmbHHerne l Castrop-Rauxel gGmbH Distales Adeno-Ösophaguskarzinom (Barrett-Karzinom)Distales Adeno-Ösophaguskarzinom (Barrett-Karzinom)



Herne l Castrop-Rauxel gGmbHHerne l Castrop-Rauxel gGmbH Distales PEC-ÖsophaguskarzinomDistales PEC-Ösophaguskarzinom




Distales T3b N1 M1a PEC-Ösophaguskarzinom Distales T3b N1 M1a PEC-Ösophaguskarzinom (St. IVa) vor und nach neoadj. Radiochemotherapie(St. IVa) vor und nach neoadj. Radiochemotherapie




Oberes Ösophaguskarzinom T3b N1 MXOberes Ösophaguskarzinom T3b N1 MX




Oberes Ösophaguskarzinom T3bN1M0 (Stadium III) Oberes Ösophaguskarzinom T3bN1M0 (Stadium III)

unter neoadjuvanter Radiochemotherapieunter neoadjuvanter Radiochemotherapie




Oberes Ösophaguskarzinom Oberes Ösophaguskarzinom T3a N0 M0 G3 Stadium IIAT3a N0 M0 G3 Stadium IIA



Herne l Castrop-Rauxel gGmbHHerne l Castrop-Rauxel gGmbHOberes Ösophaguskarzinom: NonresponderOberes Ösophaguskarzinom: Nonresponder




Oberes Ösophaguskarzinom mitOberes Ösophaguskarzinom mitFistelbildung im MediastinumFistelbildung im Mediastinum




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benötigt.


benötigt.

Ösophaguskarzinom:Ösophaguskarzinom: ösophagopulmonale Fistelungösophagopulmonale Fistelung


benötigt.


benötigt.




Rolle von Rolle von 1818F-FDG-PET und PET/CT ?F-FDG-PET und PET/CT ?1. N-Staging und M-Staging umstritten: In den Leitlinien daher nicht empfohlen1. N-Staging und M-Staging umstritten: In den Leitlinien daher nicht empfohlen

2. Methode der Wahl in der Response-Evaluation nach Radiochemotherapie: Diagn. Genauigkeit von 80%2. Methode der Wahl in der Response-Evaluation nach Radiochemotherapie: Diagn. Genauigkeit von 80%

12/200212/2002

10/2000 10/2000

Ösophaguskarzinom cT2NXMX G3. Ösophaguskarzinom cT2NXMX G3. Therapie mit hyperfraktionierter Therapie mit hyperfraktionierter akzelerierter Radiotherapieakzelerierter Radiotherapie

Quelle: Krause BJ Quelle: Krause BJ NuklearmedizinNuklearmedizinUniklinik UlmUniklinik Ulm

6/20036/2003

1Kneist W, et al. Die Positronenemissionstomographie zur präperativen Lymphknotendiagnostik bei Öphaguskarzinom. Der Chirurg 2003; 10: 922-9302Weber WA, Ott K, Lordick F. PET bei Öosphagus- und Magenkarzinom. Der Nuklearmediziner 2003; 26: 104-1092Wieder HA, et al. PET und PET/CT - Stellenwert beim Ösophaguskarzinom. Der Nuklearmediziner 2004; 27: 288-2942Wieder HA, Herrmann K, Krause BJ. 18F-FDG-PET zur Therapieverlaufskontrolle beim Ösophaguskarzinom. Der Radiologe 2007; 47: 110-114



Herne l Castrop-Rauxel gGmbHHerne l Castrop-Rauxel gGmbHSentinel Lymph Node beim Ösophaguskarzinom?Sentinel Lymph Node beim Ösophaguskarzinom?

Burian M, Stein HJ, Sendler A, Feith M, Siewert JR. Sentinel Lymph Node beim Magen- und Ösophaguskarzinom. Der Chirurg 2004; 75: 756-760

„Beim Ösophaguskarzinom gilt dieser Ansatz noch als experimentell. Erste Erfahrungen beim Frükarzinom des Barrett-Ösophagus zeigen jedoch viel versprechende Ergebnisse“

Technik der prTechnik der präpäperativen Sentinel-Lymphknoten-Markierung mit Technetium 99m Kolloiderativen Sentinel-Lymphknoten-Markierung mit Technetium 99m KolloidBlaufBlaufäbäbung zur Sentinel-Lymphknoten-Lokalisation beim Magenfrühkarzinomung zur Sentinel-Lymphknoten-Lokalisation beim Magenfrühkarzinom

Bohanesa T, et al. Sentinel lymph node in esophageal cancer before neoadjuvant therapy. Biomed. Papers 2005; 149: 145-147

„The importance and extent of lymphadenectomy remains questionable in esophageal cancer as for other solid malignancies. However, its significance

at least for the technique of sentinel lymph node detection and biopsy in esophageal cancer remains still a controversial issue. Subsequent trials will show if it is useful at least in the area of the distal esophagus as several studies have shown“




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