Ruhr-Universität Bochum Priv.-Doz. Dr. med. Andrej Ring · Ruhr-Universität Bochum Priv.-Doz. Dr. med. Andrej Ring Dienstort: St. Rochus-Hospital Castrop-Rauxel Klinik für Plastische

Ruhr-Universität Bochum

Priv.-Doz. Dr. med. Andrej Ring

Dienstort: St. Rochus-Hospital Castrop-Rauxel

Klinik für Plastische Chirurgie

Retrospektive Studie zu hepatischen Komplikationen bei Schwerbrandverletzten

Inaugural-Dissertation

zur

Erlangung des Doktorgrades der Medizin

einer

Hohen Medizinischen Fakultät

der Ruhr-Universität Bochum

vorgelegt von

Patrick Alexander Johannes Karl Kolbe

aus Schwerte

2016

Dekan: Prof. Dr. med. Albrecht Bufe

Referent: Priv.-Doz. Dr. med. Andrej Ring

Korreferent: PD Dr. med. Peter Schenker

Prof. Dr. Marcus Lehnhardt

Tag der Mündlichen Prüfung: 02.05.2017

Meinen Eltern gewidmet

1

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung und Hintergrund ...................................................................................................... 10

1.1 Einleitung .............................................................................................................................. 10

1.2 Hintergrund ........................................................................................................................... 10

1.2.1 Hepatische Auffälligkeiten bei Intensivpatienten ........................................................... 10

1.2.1.1 Laborchemische Bestimmung der Leberfunktion .................................................... 10

1.2.1.2 Medikamentös induzierte Leberschädigung............................................................. 12

1.2.1.3 Das akute Leberversagen ......................................................................................... 12

1.2.1.4 Leberfunktionsstörungen im Rahmen einer Sepsis .................................................. 13

1.2.1.5 Posttraumatische postoperative Leberinsuffizienz ................................................... 13

1.2.1.6 Leberschäden bei künstlicher Ernährung ................................................................. 14

1.2.1.7 Leberfunktionsstörungen durch künstliche Beatmung ............................................. 15

1.2.1.8 Hypoxische Hepatitis (Ischämische Hepatitis) ........................................................ 15

1.2.1.9 Sekundär sklerosierende Cholangitis ....................................................................... 15

1.3 Systemische Vorgänge im Rahmen eines Verbrennungstraumas .......................................... 18

1.4 Inhalationstrauma .................................................................................................................. 18

2 Ziele der Untersuchung ............................................................................................................. 19

3 Material und Methoden ............................................................................................................. 20

3.1 Material ................................................................................................................................. 20

3.1.1 Patientenkollektiv ........................................................................................................... 20

3.1.2 Dokumentation ............................................................................................................... 20

3.2 Methoden .............................................................................................................................. 20

3.2.1 Datenerhebung und Verarbeitung ................................................................................... 20

3.2.2 Analysierte Patientendaten ............................................................................................. 21

4 Ergebnisse ................................................................................................................................... 22

4.1 Initiale Patientendaten und Verlaufsdokumentation .............................................................. 22

4.1.1 Initiale Patientendaten .................................................................................................... 22

4.2.1 Stammdaten .................................................................................................................... 22

4.2.2 Traumaentstehung .......................................................................................................... 23

4.2.3 Nebenerkrankungen ....................................................................................................... 23

4.2.4 Begleitverletzungen ........................................................................................................ 23

2

4.2.5 Transportdauer ............................................................................................................... 24

4.2.6 Initiale Vitalparameter .................................................................................................... 25

4.2.7 Laborchemische Analyse................................................................................................ 25

4.2.7.1 Cholestaseparameter ................................................................................................ 25

4.2.7.2 Transaminasen ......................................................................................................... 27

4.2.7.3 Syntheseparameter ................................................................................................... 28

4.2.7.4 Pankreasenzyme ...................................................................................................... 29

4.2.7.5 Nierenretentionsparameter ....................................................................................... 30

4.2.7.6 Entzündungsparameter ............................................................................................ 31

4.2.7.7 Kaplan-Meier-Schätzer ............................................................................................ 31

4.2.8 Vergleichsanalyse........................................................................................................... 32

4.2.8.1 Cholestaseparameter ................................................................................................ 33

4.2.8.2 Transaminasen ......................................................................................................... 34

4.2.8.3 Syntheseparameter ................................................................................................... 35

4.2.8.4 Pankreasenzyme ...................................................................................................... 36

4.3 Klinische Verlaufsanalyse: Passageres vs. Progredientes Kollektiv ...................................... 37

4.3.1.1 Stammdaten ................................................................................................................. 37

4.3.1.2 Traumaentstehung ....................................................................................................... 38

4.3.1.3 Nebenerkrankungen..................................................................................................... 38

4.3.1.4 Begleitverletzungen ..................................................................................................... 39

4.3.1.5 Transportdauer ............................................................................................................ 40

4.3.1.6 Initiale Vitalparameter ................................................................................................. 40

4.3.1.7 Volumensubstitution ................................................................................................... 41

4.3.1.8 Vasokonstriktoren ....................................................................................................... 43

4.3.1.9 Hämodynamik ............................................................................................................. 45

4.3.2.0 Blut / Plasma ............................................................................................................... 46

4.3.2.1 Beatmung und Lagerung ............................................................................................. 47

4.3.2.2 Entzündungsparameter ................................................................................................ 51

4.3.2.3 Mikrobiologie .............................................................................................................. 52

4.3.2.4 Antibiose ..................................................................................................................... 52

4.3.2.5 Sedierung .................................................................................................................... 54

4.3.2.6 Ernährung .................................................................................................................... 56

3

4.3.2.7 Diagnostische und interventionelle Maßnahmen ......................................................... 58

4.3.2.8 Outcome ...................................................................................................................... 59

4.3.2.9 Kaplan-Meier-Schätzer der Vergleichsanalyse ............................................................ 60

5 Diskussion ................................................................................................................................... 61

5.1 Diskussion der Methodik....................................................................................................... 61

5.2 Diskussion der Ergebnisse ..................................................................................................... 61

5.2.1.1 Inzidenz einer neu aufgetretenen Leberlaborwertveränderung .................................... 61

5.2.1.2 Erhöhte Cholestase- und Transaminaseparameter ....................................................... 61

5.2.1.3 Trauma, Ausdehnung, Erstversorgung und initiale Behandlung .................................. 62

5.2.1.4 Begleitverletzungen und Nebenerkrankungen ............................................................. 63

5.2.1.5 Volumensubstitution und Katecholamintherapie ......................................................... 64

5.2.1.6 Beatmungsregime und Oxygenierungsstörungen ........................................................ 67

5.2.1.7 Mikrobiologische Befunde im Trachealsekret ............................................................. 68

5.2.1.8 Antibiotische Therapie ................................................................................................ 69

5.2.1.9 Erste Erhöhung und Entwicklung der Cholestaseparameter ........................................ 69

5.2.2.0 Auswirkung der Hepatopathie auf das Patientenüberleben .......................................... 70

6 Zusammenfassung ...................................................................................................................... 71

7 Literaturverzeichnis ................................................................................................................... 75

8 Anhang ........................................................................................................................................ 86

4

Abkürzungsverzeichnis

A

ABSI Abbreviated Burn Severity Index

ALAT Alanin-Aminotransferase

ALI Acute Lung Injury

ALT Alanin-Aminotransferase

ALV Akutes Leberversagen

AP Alkalische Phosphatase

ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome

AST Aspartat-Aminotransferase

B

BHL Bergmannsheil

Bili / Bilirubin Serum Bilirubin

BIPAP Biphasic Positive Airway Pressure

C

CED Chronisch-entzündliche Darmerkrankung

CHE Cholinesterase

D

DHCL Dopexaminhydrochlorid

E

ERCP endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie

F

F Atemfrequenz

FFP Fresh Frozen Plasma

5

G

Gamma-GT Gamma-Glutamyl-Transferase

GGT Gamma-Glutamyl-Transferase

GOT Glutamat-Oxalacetat-Transaminase

GPT Glutamat-Pyruvat-Transaminase

H

HAV / HBV Hepatitis A / B Virus

Hep A / B Hepatitis A / B

HF Herzfrequenz

I

I:E Inspirations-Expirations-Verhältnis

IHT Inhalationstrauma

IL-1 / 6 Interleukin-1 / 6

K

KOF Körperoberfläche

M

MRP-2 Multidrug resistance-related protein-2

MW Mittelwert

N

n Anzahl

NA Noradrenalin

O

O2-Sätt Sauerstoffsättigung

Oxy.-Index Oxygenierungsindex

6

P

Passagere Patienten mit passagerer Leberenzymerhöhung

Pat. Patient

PEEP positive end-expiratory pressure

Pmax Maximaler Inspirationsdruck

Pmittel Mittlerer Inspirationsdruck

PNAC parenteral nutrition associated cholestasis

Progrediente Patienten mit progredienter Leberenzymerhöhung

PSC Primär Sklerosierende Cholangitis

R

RRdiast diastolischer Blutdruck

RRsys systolischer Blutdruck

S

SE Standard Error / Standardfehler

SSC Sekundär Sklerosierende Cholangitis

T

TK Thrombozytenkonzentrat

TNF-alpha Tumornekrosefaktor-alpha

V

VALI beatmungsassoziierte Lungenschädigung

VAP beatmungsassoziierte Pneumonie

VILI ventilator-induzierte Lungenschädigung

VKOF verbrannte Körperoberfläche

Vtidal Atemzugvolumen

Z

ZVD Zentral Venöser Druck

7

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Verbrannte Körperregionen (n=41) ........................................................................... 22

Abbildung 2: Zuweisungsorte (n=41) ............................................................................................. 24

Abbildung 3: Bilirubin-Wertentwicklung (MW) (n=41) ................................................................. 26

Abbildung 4: GGT-Wertentwicklung (MW) (n=41) ....................................................................... 26

Abbildung 5: AP-Wertentwicklung (MW) (n=41) .......................................................................... 27

Abbildung 6: GOT-Wertentwicklung (MW) (n=41) ....................................................................... 27

Abbildung 7: GPT-Wertentwicklung (MW) (n=41) ........................................................................ 28

Abbildung 8: CHE-Wertentwicklung (MW) (n=41) ....................................................................... 28

Abbildung 9: Quick-Wertentwicklung (MW) (n=41) ...................................................................... 29

Abbildung 10: Amylase-Wertentwicklung (MW) (n=41) ............................................................... 29

Abbildung 11: Lipase-Wertentwicklung (MW) (n=41) ................................................................... 30

Abbildung 12: Kreatinin-Wertentwicklung (MW) (n=41) .............................................................. 30

Abbildung 13: CRP-Wertentwicklung (MW) (n=41) ...................................................................... 31

Abbildung 14: Leukozyten-Wertentwicklung (MW) (n=41) ........................................................... 31

Abbildung 15: Kaplan-Meier-Überlebenskurve des Kollektivs (n=41) ........................................... 32

Abbildung 16: Bilirubin-Wertentwicklungen (MW) der Vergleichsanalyse ................................... 33

Abbildung 17: GGT-Wertentwicklungen (MW) der Vergleichsanalyse ......................................... 33

Abbildung 18: AP-Wertentwicklungen (MW) der Vergleichsanalyse ............................................ 34

Abbildung 19: GOT-Wertentwicklungen (MW) der Vergleichsanalyse ......................................... 34

Abbildung 20: GPT-Wertentwicklungen (MW) der Vergleichsanalyse .......................................... 35

Abbildung 21: CHE-Wertentwicklungen (MW) der Vergleichsanalyse .......................................... 35

Abbildung 22: Quick-Wertentwicklungen (MW) der Vergleichsanalyse ........................................ 36

Abbildung 23: Amylase-Wertentwicklungen (MW) der Vergleichsanalyse ................................... 36

Abbildung 24: Lipase-Wertentwicklungen (MW) der Vergleichsanalyse ....................................... 37

Abbildung 25: Verbrannte Körperregionen der Vergleichsanalyse ................................................. 38

Abbildung 26: Volumensubstitutionen (MW) der Vergleichsanalyse ............................................. 41

Abbildung 27: Kristalloidgaben (MW) der ersten 24 Stunden (Vergleichsanalyse) ........................ 41

Abbildung 28: Humanalbumingaben (MW) der Vergleichsanalyse ................................................ 42

Abbildung 29: Noradrenalingaben (MW) der Vergleichsanalyse .................................................... 43

Abbildung 30: Adrenalingaben (MW) der Vergleichsanalyse ......................................................... 44

Abbildung 31: Dopamingaben (MW) der Vergleichsanalyse .......................................................... 44

8

Abbildung 32: DHCL-Gaben (MW) der Vergleichsanalyse ........................................................... 44

Abbildung 33: Dobutamin-Gaben (MW) der Vergleichsanalyse..................................................... 45

Abbildung 34: RRsys-Wertentwicklungen (MW) der Vergleichsanalyse ....................................... 45

Abbildung 35: ZVD-Wertentwicklungen (MW) der Vergleichsanalyse ......................................... 46

Abbildung 36: Herzfrequenz-Wertentwicklungen (MW) der Vergleichsanalyse ............................ 46

Abbildung 37: Patientenanzahl mit BIPAP-Modus (Vergleichsanalyse)......................................... 47

Abbildung 38: Pmax (MW) der Vergleichsanalyse ......................................................................... 47

Abbildung 39: PEEP (MW) der Vergleichsanalyse......................................................................... 48

Abbildung 40: Pmittel (MW) der Vergleichsanalyse ...................................................................... 48

Abbildung 41: Entwicklungen der Sauerstofffraktionen (MW) der Vergleichsanalyse ................... 48

Abbildung 42: Entwicklungen der Oxygenierungsindices (MW) der Vergleichsanalyse ................ 49

Abbildung 43: Bauchlagerungen der Vergleichsanalyse ................................................................. 50

Abbildung 44: CRP-Wertentwicklungen (MW) der Vergleichsanalyse .......................................... 51

Abbildung 45: Leukozyten-Wertentwicklungen (MW) der Vergleichsanalyse ............................... 51

Abbildung 46: Temperatur-Wertentwicklungen (MW) der Vergleichsanalyse ............................... 51

Abbildung 47: Trachealsekret: passager .......................................................................................... 52

Abbildung 48: Trachealsekret: progredient ..................................................................................... 52

Abbildung 49: Antibiose: passager ................................................................................................. 52

Abbildung 50: Antibiose: progredient ............................................................................................. 52

Abbildung 51: Esketaminhydrochloridgaben (MW) der Vergleichsanalyse ................................... 54

Abbildung 52: Sufentanilgaben (MW) der Vergleichsanalyse ........................................................ 54

Abbildung 53: Fentanylgaben (MW) der Vergleichsanalyse ........................................................... 55

Abbildung 54: Midazolamgaben (MW) der Vergleichsanalyse ...................................................... 55

Abbildung 55: Aminosäuregaben (MW) der Vergleichsanalyse ..................................................... 56

Abbildung 56: Sondennahrung (MW) der Vergleichsanalyse ......................................................... 57

Abbildung 57: Fördermengen über die Magensonde (MW) der Vergleichsanalyse ........................ 57

Abbildung 58: Kaplan-Meier-Überlebenskurven der Vergleichsanalyse ........................................ 60

Abbildung 59: Volumensubstitution nach dem Parkland‐Baxter‐Schema ....................................... 64

9

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Analysierte Patientendaten ............................................................................................. 21

Tabelle 2: Analyseergebnisse der Stammdaten (n=41).................................................................... 22

Tabelle 3: Nebenerkrankungen (n=41) ............................................................................................ 23

Tabelle 4: Initiale Vitalparameter (MW) (n=41) ............................................................................. 25

Tabelle 5: Maximaler Bilirubin-Wert während der Intensivbehandlung ......................................... 33

Tabelle 6: Maximaler GGT-Wert während der Intensivbehandlung ............................................... 33

Tabelle 7: Maximaler AP-Wert während der Intensivbehandlung .................................................. 33

Tabelle 8: Maximaler GOT-Wert während der Intensivbehandlung ............................................... 34

Tabelle 9: Maximaler GPT-Wert während der Intensivbehandlung ................................................ 34

Tabelle 10: Minimaler CHE-Wert während der Intensivbehandlung .............................................. 35

Tabelle 11: Minimaler Quick-Wert während der Intensivbehandlung............................................. 35

Tabelle 12: Maximaler Amylase-Wert während der Intensivbehandlung........................................ 36

Tabelle 13: Maximaler Lipase-Wert während der Intensivbehandlung ........................................... 36

Tabelle 14: Stammdaten: Vergleichsanalyse ................................................................................... 37

Tabelle 15: Traumaentstehung: Vergleichsanalyse ......................................................................... 38

Tabelle 16: Nebenerkrankungen: Vergleichsanalyse ....................................................................... 39

Tabelle 17: Begleitverletzungen: Vergleichsanalyse ....................................................................... 39

Tabelle 18: Initiale Vitalparameter: Vergleichsanalyse ................................................................... 40

Tabelle 19: Volumensubstitution: Vergleichsanalyse ..................................................................... 41

Tabelle 20: Erste Kolloid-Gabe: Vergleichsanalyse ........................................................................ 42

Tabelle 21: Vasokonstriktoren: Vergleichsanalyse ......................................................................... 43

Tabelle 22: Blut (-Produkte)- / Plasma: Vergleichsanalyse ............................................................. 46

Tabelle 23: Antibiose und mögliche Laborwertveränderungen: passager ....................................... 53

Tabelle 24: Antibiose und mögliche Laborwertveränderungen: progredient ................................... 53

Tabelle 25: Parenterale Ernährung: Vergleichsanalyse ................................................................... 56

Tabelle 26: Weitere Produkte zur enteralen Ernährung ................................................................... 57

Tabelle 27: Diagnostik und Therapie: Vergleichsanalyse ............................................................... 58

Tabelle 28: Outcome: Vergleichsanalyse ........................................................................................ 59

Tabelle A 1: Zuweisungsorte: Vergleichsanalyse............................................................................ 86

10

1 Einleitung und Hintergrund

1.1 Einleitung

Verletzungen, Vergiftungen und bestimmte andere Folgen äußerer Ursachen wurden im Jahr 2013

laut dem Statistischen Bundesamt bei 1.916.270 Patienten festgestellt. Von diesen Patienten zeigten

17.253 Personen Verbrennungen oder Verätzungen [96].

Der Deutschen Gesellschaft für Verbrennungsmedizin zufolge wurden im Jahr 2013 in

Deutschland insgesamt 2050 Personen in den 26 Verbrennungszentren der BRD behandelt. Die

meisten Zuweisungen waren in häuslichen Unfällen begründet. Thermische Traumata durch

Flammen stellten die Hauptursache einer Verbrennungsverletzung dar.

Ein nicht geringfügiger Anteil von 13% der 2050 Patienten verstarb während der intensiv-

medizinischen Behandlung an den direkten Folgen der Verbrennungsverletzung und/oder infolge

hinzugetretener Komplikationen [23].

Das regelmäßige Auftreten von auffällig erhöhten Cholestaseparametern, Ikterus und rapider

klinischer Verschlechterung, welche innerhalb der ersten Tage nach Verbrennungstrauma bei den

initial lebergesunden Patienten auftrat und im Verlauf letal endete, haben uns dazu bewegt eine

retrospektive Untersuchung der laborchemischen und klinischen Verläufe von

Schwerbrandverletzten unserer Intensivstation einzuleiten.

1.2 Hintergrund

1.2.1 Hepatische Auffälligkeiten bei Intensivpatienten

Im Rahmen einer intensivmedizinischen Behandlung können hepatische Komplikationen auftreten,

welche mit einer hohen Mortalität einhergehen. In vielen Fällen werden diese mit einer hepatischen

Ischämie, mit einer Sepsis oder mit hepatotoxischen Medikamenten in Verbindung gebracht.

Solche Beobachtungen wurden bei polytraumatisierten und kardiochirurgischen Patienten

beschrieben [104].

1.2.1.1 Laborchemische Bestimmung der Leberfunktion

Die Leberfunktion wird durch folgende Laborparameter bestimmt: ALAT, GGT, AST, Gesamt-

Bilirubin, AP, Albumin, Gesamt-Protein und Gesamt-Globulin [78].

Um eine Einschränkung der Leberleistung in einem frühen Stadium zu erkennen, eignen sich

insbesondere die Bestimmungen der ALAT, der GGT und der Cholinesterase [24]. Darüber hinaus

kann eine laborchemische Analyse der Glutamatdehydrogenase erfolgen [87].

11

Zur Ursachenforschung empfiehlt sich eine zusätzliche Analyse des Bilirubin- und AP-Wertes

zusammen mit dem Blutbild [87].

Differentialdiagnostisch können die Leberlaborwertveränderungen eingeordnet werden in:

1.) „überwiegend hepatozellulär“ und 2.) „überwiegend cholestatisch“ [34].

1.) Überwiegend hepatozelluläre Laborwertveränderungen:

„Überwiegend hepatozelluläre Laborwertveränderungen“ bezeichnen Leberschädigungen die eines

akuten oder eines chronischen Ursprungs sind und einen Anstieg der Aminotransferasen zeigen.

Der Anstieg der Aminotransferasen kann zur weiteren Diagnostik unterteilt werden in „mild“,

„moderat“ und „ausgeprägt“ [34].

Milde Aminotransferaseerhöhungen (< 5-fache Erhöhung oberhalb des Referenzwertes): Milde

Elevationen der Aminotransferasen können unter anderem durch die folgenden Punkte begründet

sein: eine nicht-alkoholische Steatohepatitis (NASH), chronische Hepatitis (v. a. viraler Genese),

medikamentös-toxische Schädigung, muskuläre Erkrankung, Fehlanlage der Gallengänge, oder

durch einen Alkoholabusus [34, 103]. Wobei die NASH hierzulande die am weitesten verbreitete

Ursache ist [34].

Moderate (5-10-fache) und ausgeprägte Leberlaborwertveränderungen (> 10-fache Erhöhung

oberhalb des Referenzwertes): Patienten mit moderaten oder ausgeprägten

Leberlaborwertveränderungen zeigen in der Regel eine akute Leberschädigung. Die häufigsten

Gründe eines akuten Schadens sind Ischämien, medikamentös-toxische Schädigungen, virale

Hepatitiden [34, 103], Obstruktionen der Gallengänge und alkoholtoxische Hepatitiden [34].

2.) Überwiegend cholestatische Laborwertveränderungen:

Eine Cholestase bezeichnet einen beeinträchtigten Abfluss und/oder einen Aufstau der

Gallenflüssigkeit. Cholestatische Laborwertveränderungen werden mit den Laborparametern

Alkalische Phosphatase (AP) und Bilirubin erfasst [34, 103]. Der GGT-Wert kann die Diagnostik

ergänzen [34].

Das Enzym AP besitzt eine geringe Leberspezifität. Die Ursache ist darin begründet das sich die

AP neben seiner Lokalisation auf dem Gallengangsepithel auch in den Knochen, den Nieren, dem

Darm, den Leukozyten und der Placenta befindet und von dort aus abgegeben werden kann [34,

103].

Das Enzym GGT befindet sich in den Hepatozyten, den Gallengangsepithelzellen, dem

Tubulussystem der Nieren, dem Pankreas, dem Darm, der Lunge und dem Herz. Da ein GGT-

Anstieg durch diverse Lebererkrankungen ausgelöst werden kann, besitzt sie nur eine geringe

12

Spezifität, kann dafür aber einen Beitrag zur Ursachenanalyse eines erhöhten AP-Wertes leisten

[34].

Bilirubin wird durch eine Verstoffwechselung des Hämoglobins erzeugt. Zunächst entsteht das

unkonjugierte Bilirubin. In der Leber wird es in konjugiertes Bilirubin überführt und danach über

die Gallengänge in den Darm sezerniert. Signifikante Anstiege des unkonjugierten Bilirubins fallen

u.a. durch Hämolyse, bei Meulengracht-Krankheit und durch eine Hämatomresorption an. Ein

Anstieg des konjugierten Bilirubins mit einer Erhöhung der Aminotransferasen kann bei einer

viralen oder autoimmunen Hepatitis auftreten. Toxische oder ischämische Leberschädigungen

können hierfür ebenfalls ursächlich sein. Eine kombinierte Erhöhung des konjugierten Bilirubins,

der Alkalischen Phosphatase und einer milden Veränderung der Aminotransferasen kann durch

eine medikamentös-toxische Schädigung, primär biliäre Zirrhose oder primär sklerosierende

Cholangitis bedingt sein [34].

1.2.1.2 Medikamentös induzierte Leberschädigung

Zahlreiche Medikamente können zu einer Leberschädigung führen. Dazu gehören u.a.:

Psychopharmaka, Antimykotika, Nicht-Opioid-Analgetika und Vitaminpräparate [14, 86], wobei

Antibiotika den häufigsten Grund für einen medikamentös induzierten Leberschaden darstellen und

ein medikamentöser Leberschaden häufig der Ausgangspunkt für ein akutes Leberversagen ist [99].

Die Diagnose einer medikamentös-toxischen Leberschädigung bedarf einer Ausschlussdiagnose

[99]. Somit müssen zuvor u.a.: eine virale Hepatitis, ein Gallengangsverschluss, ein

Alkoholabusus, Hypotensionen (Schock-Leber), eine Cytomegalievirus-, eine Ebbsteinbarvirus-,

eine Herpesvirus-Infektion und das Budd-Chiary-Syndrom ausgeschlossen werden [86, 99].

1.2.1.3 Das akute Leberversagen

Ein rasches Versagen der Leberfunktion bei Patienten mit einer bis dahin unauffälligen

Leberfunktion wird als akutes Leberversagen (ALV) bezeichnet und umfasst eine Trias aus:

Ikterus, Koagulopathie und hepatische Enzephalopathie [10, 55, 60, 59]. Laborchemisch zeigt sich

dabei ein erhöhtes Serum-Bilirubin, ein Anstieg der Transaminasen und ein erniedrigter Quick-

Wert [52].

Die ätiologischen Aspekte des akuten Leberversagens von 134 Patienten des Ruhrgebietes aus den

Jahren 2002 bis 2008 wurden durch eine Studie der Universität Regenburg untersucht. Dabei stellte

sich heraus, dass bei 40% des Kollektivs medikamentös-toxische Wirkungen die Ursache des

akuten Leberversagens waren. 23% der Patienten zeigten ein ALV durch eine virale Hepatitis, bei

21% des Kollektivs bestand eine unklare Genese und 16% zeigten andere Ursachen wie

13

Autoimmunhepatitis, Budd-Chiari-Syndrom, ischämisches Leberversagen, Malignome, Morbus

Wilson oder Schwangerschaft [56].

Der ätiologische Hintergrund des akuten Leberversagens spielt eine große Rolle hinsichtlich der

Prognose. Paracetamolintoxikationen, Hepatitis A, ischämisches Leberversagen und

Schwangerschaften zeigen mit 60% eine bessere Überlebensrate ohne Lebertransplantation, als ein

durch andere Medikamente ausgelöstes ALV. Aber auch bei einem ALV durch Hepatitis B,

Autoimmunhepatitis oder bei einer unklaren Genese wird ein Überleben ohne Transplantation von

nur 30% beschrieben [60].

1.2.1.4 Leberfunktionsstörungen im Rahmen einer Sepsis

Leberschädigungen können im Rahmen einer Sepsis als eine Folge von hämodynamischen

Veränderungen, durch toxische Substanzen sowie durch veränderte Stoffwechselvorgänge zustande

kommen [37, 71]. Ein Sepsis-bedingter Leberschaden kann sich unterschiedlich darstellen, wobei

sie sich am häufigsten in der Form einer hepatozellulären Cholestase präsentiert [32].

Bakterielle Infektionen mit anschließender Sepsis sind für ca. 20% der Hyperbilirubinämien mit

Ikterus ursächlich [79]. Der Ikterus manifestiert sich dabei im Mittel zwischen dem 2. und dem 7.

Tag nach dem Auftreten der Bakteriämie [32].

Hepatischen Dysfunktionen können auch durch andere Ursachen, die mit einer schwerwiegenden

systemischen Inflammation einhergehen, ausgelöst werden, z.B. durch schwere Verbrennungen

oder durch Polytraumata [32, 37, 107].

Die Diagnostik einer durch eine Sepsis getriggerten Leberfunktionsstörung fußt insbesondere auf

einem gesteigerten Serum-Bilirubin-Wert (das Bilirubin kann dabei auf Werte von 5 - 50 mg/dl

ansteigen). Die Alkalische Phosphatase und die Aminotransferasen zeigen sich hierbei häufig nicht

oder nur moderat erhöht. Im Rahmen einer stark ausgeprägten Sepsis bzw. bei einer mangelhaften

Infektionstherapie können die Cholestasewerte auch progredient verlaufen [32]. Wie oben

beschrieben, fußt die Diagnose der Sepsis-getriggerten Leberschädigung vor allem auf einem

erhöhten Bilirubin-Wert. Dies ist dadurch zu erklären, dass eine Sepsis zu einer

Aktivitätsminderung des Multidrug Resistance-Related Protein-2 (MRP-2) führt, wodurch das

Bilirubin nicht mehr aus den Zellen heraus befördert wird und es dadurch zu einer isolierten

Bilirubin-Werterhöhung kommen kann [107].

1.2.1.5 Posttraumatische postoperative Leberinsuffizienz

Eine posttraumatische postoperative Leberinsuffizienz kann sich in Form einer postoperativen

Hepatitis, eines postoperativen Ikterus, oder einer postoperativen Cholestase darstellen.

14

Die postoperative Hepatitis entsteht nach einer hepatischen Ischämie (z.B. durch Hypotensionen

oder Hypoxien) oder aus anästhesiologischen Gründen (z.B. Halothan) im Rahmen eines

ausgedehnten Eingriffs nach einem Trauma. Charakteristisch für die Ischämie ist ein passagerer,

aber deutlicher Anstieg der Aminotransferasen mit einer milden Bilirubinerhöhung und die

anästhesiologisch verursachte postoperative Hepatitis durch ein Auftreten innerhalb von 2 Wochen

nach der Operation zusammen mit einem Anstieg der Körpertemperatur [45].

Der postoperative Ikterus kann wie die postoperative Hepatitis durch mehrere Stressoren

hervorgerufen werden. Dazu gehören u.a.: ausgedehnte Operationen, Massivtransfusionen,

intraoperative Komplikationen wie Herzversagen und Hypoxämien. Der postoperative Ikterus geht

für gewöhnlich mit einem passageren Bilirubinanstieg bei mild erhöhten Transaminasen und einer

leicht erhöhten Alkalischen Phosphatase einher [45, 65].

Die postoperative Cholestase kann bei extrahepatischen oder intrahepatischen

Gallengangsverschlüssen auftreten, die u.a. durch Infektionen (z.B. Pankreatitis) und durch

medikamentös-toxische Nebenwirkungen verursacht werden können. Eine pathogenetisch bisher

nicht nachvollziehbare passagere postoperative Cholestase wurde aber auch schon nach

abdominellen oder kardiovaskulären Eingriffen dokumentiert [45, 70].

1.2.1.6 Leberschäden bei künstlicher Ernährung

Intensivpatienten müssen häufig beatmet werden, was zwangsläufig zu einer künstlichen

Ernährung dieser Patienten führt. Es ist bekannt, dass eine parenterale Ernährung die Ursache einer

Hepatopathie sein kann, weshalb sich die enterale Ernährung etablierte. Eine Indikation für die

Durchführung einer parenteralen Ernährung ist beispielsweise eine gastrointestinale Insuffizienz

[50]. Studien, die die Inzidenz einer Hepatopathie durch parenterale Ernährung untersuchten,

zeigten Werte zwischen 15% bis 40% und 25% bis 100% [7, 109]. Die größte Anzahl der durch

parenterale Ernährung induzierten Pathologien machen die Steatosis hepatis, Cholestase (PNAC)

und Cholelithiasis aus [7, 68, 109].

Die parenterale ernährung-assoziierte Cholestase (PNAC) zeigt häufig einen Anstieg der

Aminotransferasen, der AP und des Bilirubins. Die PNAC zeigt für gewöhnlich nach einem

Zufuhrstopp eine Rückbildung der Cholestaseparameter und der Transaminasen [7, 107], kann aber

auch mit einem progredienten Verlauf ohne Rückbildung einhergehen [7]. Falls die PNAC keinen

reversiblen Verlauf zeigt, kann die Gabe von Ursodeoxycholsäure gegebenenfalls positive Effekte

zeigen [107].

Bei Patienten die sich in einer Intensivbehandlung befinden sind Leberlaborwerterhöhungen nicht

selten durch mehrere Faktoren bedingt. Zu den Faktoren werden eine parenterale Ernährung bei

Sepsis und eine Nährstoffzufuhr von über 25 kcal/kgKG pro Tag gezählt [7, 57].

15

Auch auf sojaölbasierende Mittel werden als Auslöser einer hepatischen Fehlfunktion beschrieben.

Dazu gehören Phytosterole, die im Rahmen einer parenteralen Einfuhr von Lipiden Verwendung

finden [7, 107] sowie Sojaöl haltiges Propofol welches beatmete Patienten unter anderem zur

Sedierung erhalten [11, 95, 102]. Entsteht in diesem Zusammenhang eine cholestatische

Laborwertveränderung kann eine Fischöl enthaltende parenterale Ernährung einen positiven

Einfluss zeigen [7, 109].

1.2.1.7 Leberfunktionsstörungen durch künstliche Beatmung

Eine cholestatische Funktionsstörung infolge einer splanchnischen Minderperfusion kann durch

eine Kombination aus einer Beatmung mit hohem PEEP, hochdosierten Vasokonstriktoren und

einem niedrigem Tidalvolumen hervorgerufen werden [58, 85], obwohl ein hoher PEEP zu keiner

bedeutsamen Absenkung der Oxygenierung führt [9]. Ein Barotrauma durch hohe

Beatmungsdrücke kann eine Leberschädigung womöglich auch durch freiwerdende

inflammatorische Mediatoren auslösen [83].

1.2.1.8 Hypoxische Hepatitis (Ischämische Hepatitis)

Bei Intensivpatienten kann eine hypoxische Hepatitis einen Anstieg der Anminotransferasen sowie

der Laktatdehydrogenase verursachen [38, 101]. Die ischämische Hepatitis kann sich bei Patienten

mit Sepsis als milde Erhöhung der Aminotransferasen und des Serumbilirubins darstellen, nach

Schocksituationen sind aber auch rasche Erhöhungen der Aminotransferasen möglich [98].

Nach der Wiederherstellung eines physiologischen Blutflusses können die angestiegenen

Leberlaborwerte einen regredienten Verlauf zeigen. Sollte die Hypoxie der Hepatozyten weiterhin

bestehen bleiben, so können die Laborwerte auch progredient verlaufen [38, 98]. Die ischämische

Hepatitis kann auch den Ausgangspunkt eines akuten Leberversagens darstellen [101]. Die

ischämische Hepatitis ist ein häufiger Grund für einen signifikanten Anstieg der Aminotransferasen

bei intensivmedizinisch versorgten Patienten [38, 98].

Die Diagnose der ischämischen Hepatitis ist komplex und wird überwiegend klinisch gestellt [101],

sie kann auch leicht mit anderen Gründen für eine Leberschädigung verwechselt werden (Sepsis

oder medikamentös-toxisch) [38].

1.2.1.9 Sekundär sklerosierende Cholangitis

Die sekundär sklerosierenden Cholangitis (SSC) betrifft die kleinen und mittelgroßen Gallengänge

und kann durch Entzündungen und Fibrosierungen zu deren Verschluss führen. Aus dem

chronischem Verschluss kann ein Verlust des Funktionsgewebes der Leber resultieren [30]. Eine

16

eingetretene SSC ist nur schwer intervenierbar und ein progredienter Verlauf ist wahrscheinlich

[85].

Bei Intensivpatienten wird eine multifaktorielle Genese der SSC in Erwägung gezogen [3, 33, 85].

Zu den möglichen Auslösern werden u.a. intraductale Lumeneinengungen, Ischämien,

medikamentöse Interventionen, pathologische Veränderungen der Arteria Hepatica sowie der

Gastroduodenalarterien, Autoimmunerkrankungen, angeborene Fehlentwicklungen, das

hypereosinophile Syndrom und eine systemische Mastozytose gezählt [1, 30, 39, 69, 85].

Ungeachtet der Ursache, kann sich bei immunsupprimierten Patienten nach einer Infektion der

Gallenwege ebenfalls eine SSC entwickeln [1, 16]. Im Zusammenhang mit Schockzuständen kann

es zu Minderperfusionen im Splanchnikusgebiet kommen [29] daher sollten diese bei dem

Auftreten einer SSC als ein möglicher Trigger in Erwägung gezogen werden. Veränderungen des

Blutflusses sind insofern im Zusammenhang mit dem Auftreten einer SSC von Belang, da die

intrahepatischen Gallengänge ausschließlich durch den peribiliären Plexus der Arteria hepatica

versorgt werden und es somit bei einer Störung der Perfusion zum Untergang der Cholangiozyten

kommen kann [69].

Es wurden Ausprägungen der SSC bei Patienten dokumentiert, die große Traumata erfahren haben

[1, 30, 33, 61, 85], im Anschluss daran eine Sepsis entwickelten, langfristig mit hohen PEEP-

Werten und niedrigen Tidalvolumina beatmet wurden, dabei in Bauchlagerungen verbracht wurden

und mit Vasokonstriktoren behandelt worden sind [33]. Die Einfuhr großer Transfusionsmengen,

entzündliche Geschehen und andere Medikamente können ebenfalls eine Rolle in der Genese der

SSC spielen [1]. Patienten, die ursprünglich aufgrund eines schweren Traumas einer langfristigen

Therapie auf der Intensivstation bedurften und währenddessen eine SSC entwickelten, zeigten

nach einer erfolgreichen Therapie des Traumas einen progredienten Verlauf der

Cholestaseparameter welche weitere klinische Therapiemaßnahmen erforderlich machten [29, 33,

85].

SSC-Diagnostik:

Im Rahmen einer SSC kann ein Anstieg der GGT, der AP und ein leichter Anstieg des Bilirubins

im Serum gegebenenfalls mit einer moderaten Erhöhung der Aminotransferasen festgestellt

werden. Bei einer solchen Laborwertveränderung kommt differentialdiagnostisch ein Endotoxin

induzierter Ikterus, eine medikamentös-toxische Leberschädigung sowie eine primär sklerosierende

Cholangitis in Betracht [30, 85]. Klinisch kann sich die SSC mit einem Ikterus, Juckreiz und

Schmerzen im rechten Oberbauch präsentieren. Eine Bildgebung

(Ultraschall/Computertomographie) zeigt häufig erweiterte Gallengänge und Konkremente, den

diagnostischen Goldstandard der SSC stellt jedoch die endoskopisch retrograde

Cholangiopankreatikographie (ERCP) dar [85].

17

Ein Endotoxin induzierter Ikterus kann nicht selten nur dadurch von einer SSC unterschieden

werden, dass der Patient während seiner quantifizierbaren Rekonvaleszenz eine anhaltende

Symptomatik zeigt [33, 85], während die medikamentös-toxischen Leberschädigungen durch ihre

typischen Laborwertverläufe von einer SSC differenzierbar sind [86]. Die Unterscheidung der SSC

von der PSC ist dadurch erschwert, dass sich beide Entitäten besonders häufig sehr gleichen,

wodurch eine schnelle Diagnostik mit anschließender adäquater Behandlung kaum möglich ist [8,

30, 33, 85]. Die Unterscheidung der SSC von der PSC kann gegebenenfalls anamnestisch oder

durch die Feststellung PSC-assoziierter Erkrankungen (Colitis ulcerosa und Morbus Crohn)

erfolgen [24].

Anatomische Gegebenheiten:

Den Anfang des intrahepatischen Anteils der Gallengänge stellen die Canaliculi biliferi dar, von wo

aus die Galle über die Hering-Kanälchen in die Ductuli beliferi interlobulares fließt. Die Ductuli

beliferi interlobulares schließen sich zusammen zum Ductus lobi caudati dexter und Ductus lobi

caudati sinister. Ductus lobi caudati dexter und Ductus lobi caudati sinister münden schließlich in

den Ductus hepaticus dexter und den Ductus hepaticus sinister. Aus dem Ductus hepaticus dexter

und sinister fließt die Galle in den Ductus hepaticus communis. In den Ductus hepaticus communis

mündet der Ductus cysticus und verläuft dann als Ductus choledochus weiter, der nicht selten den

Ductus pancreaticus aufnimmt und dann auf der Papilla duodeni major endet [31, 82, 89]. Während

die Blutversorgung der extrahepatischen Gallengänge aus mehreren Gefäßen erfolgt (A. cystica,

gastroduodenalis und pancreaticoduodenalis superior posterior), werden der perihiliäre Anteil der

extrahepatischen Gallengänge und die intrahepatischen Gallengänge nur aus der Arteria hepatica

versorgt [51, 69].

Pathogenese und Prognose der SSC:

Vermutlich kann der Untergang der Cholangiozyten im Rahmen der SSC u.a. durch Ischämien,

Infektionen, immunologische Prozesse sowie medikamentös-toxische Mechanismen eingeleitet

werden. Die untergegangenen Zellen führen zum Verschluss der Gallenwege, woraus ein

progredienter Verlauf entstehen kann. In frühen Stadien kann durch die Beseitigung der Ursache

des Zelluntergangs ein irreversibler Funktionsverlust der Leber vermieden werden. Überwiegend

kommt es jedoch zum Fortschreiten des Gallengangsverlustes mit einem weiteren Anstieg der

Cholestaseparameter und schlussendlich zum kompletten Funktionsverlust der Leber, weshalb eine

Lebertransplantation rechtzeitig in Erwägung gezogen werden sollte [69]. Bleibt eine

prognoseverbessernde Lebertransplantation bei SSC-Patienten aus, so beläuft sich die mittlere

Überlebenszeit auf 72 Monate [39, 85].

18

1.3 Systemische Vorgänge im Rahmen eines Verbrennungstraumas

Das Verbrennungstrauma kann schwerwiegende Folgen für den gesamten Organismus haben. Ein

besonders wichtiger Aspekt dabei ist die Entwicklung eines Kapillarlecks, das durch eine

umfangreiche Ausschüttung von Entzündungsmediatoren hervorgerufen wird und zu einer

Verschiebung des Blutplasmas in das umliegende Gewebe führt. Infolgedessen kann es zur

Entwicklung von Ödemen, einem Volumenmangelschock [36, 105] und zu pathologischen

Veränderungen des Blutflusses im Bereich der Kapillaren kommen [74]. Darüber hinaus kann ein

Zellödem zum Zelltod führen, welcher durch eine Infusionstherapie verhindert werden kann [43],

wohingegen selbst umfangreichste Volumengaben einen vollständigen Ausgleich des

kapillarleckinduzierten Schockgeschehens nicht erzielen können [54].

Einen weiteren schwerwiegenden Pathomechanismus im Zusammenhang mit einem potentiell

letalen Trauma beschreibt die Two-Hit Theorie. Die Two-Hit Theorie beschreibt die

pathophysiologischen Vorgänge die in im Rahmen einer First-Hit- und einer Second-Hit-Phase

ablaufen können und letztendlich zu einem SIRS führen können. Während der First-Hit-Phase

kommt es zum Übergreifen der Entzündung auf den Gesamtorganismus [64] mit anschließender

Immunsuppression [48]. Im Rahmen der First-Hit-Phase kann der Patient ein SIRS entwickeln

[74]. Eine Sepsis kann dabei durch Infektionen der Verbrennungswunden und durch

beatmungsassoziierte Pneumonien schnell auftreten [43]. Folglich versterben brandverletzte

Patienten nicht selten an einem septischen Kreislaufversagen. Die Entwicklung einer Sepsis durch

iatrogen erzeugte hypodyname Kreisläufe, Blutverluste oder der Gabe von großen Mengen an Blut

oder Blutprodukten innerhalb eines Tages wird als „Second-Hit“ bezeichnet [64].

1.4 Inhalationstrauma

Ein Inhalationstrauma kann eine Schädigung des respiratorischen Systems und des

Funktionsgewebes der Lunge zur Folge haben [17] und es stellt einen wichtigen Faktor für den

Krankheitsverlauf von brandverletzten Patienten dar [17, 91, 112]. Patienten mit kutanen

Verbrennungen und einem gleichzeitigen Inhalationstrauma zeigen häufig einen erhöhten

Volumenbedarf zur Behandlung hypodynamer Kreislaufsituationen als Patienten ohne

Inhalationstrauma [106]. Inhalationstraumata können zu Hypoxämien und zu

Volumenumverteilungen über die Gefäßwände führen, wodurch sich ein Acute Respiratory

Distress Syndrome (ARDS) entwickeln kann [53]. Ein ARDS kann zu einem Abfall der

Sauerstoffsättigung im Blut bzw. im Gewebe führen. Dieser Sättigungsabfall kann durch

Ventilations- und Perfusionsverbesserung der Lunge z.B. durch eine Bauchlagerung des Patienten

gebessert werden [42].

19

2 Ziele der Untersuchung

Posttraumatische Leberwerterhöhungen wurden in der bisher erschienenen Literatur zu den

Komplikationen bei brandverletzten Intensivpatienten nur vereinzelt beschrieben [47].

Ziele und Fragestellungen der Untersuchung im Einzelnen:

Brandverletzte sollen retrospektiv hinsichtlich der Häufigkeit des Auftretens von hepatischen

Laborwertveränderungen im intensivmedizinischen Verlauf nachuntersucht werden.

Die Brandverletzten, die auffällige hepatische Laborwertveränderungen zeigen, sollen in Bezug auf

Erhöhungen der Cholestaseparameter und der Transaminasen identifiziert und einer detaillierten

Analyse unterzogen werden.

Folgende Fragestellungen wurden für das identifizierte Patientenkollektiv definiert:

1. Ergeben sich Hinweise auf Gemeinsamkeiten in Bezug auf Traumaentstehung und Ausdehnung,

Erstversorgung und initiale intensivmedizinischer Behandlung?

2. Zeigt das Kollektiv neben dem Primärtrauma Begleitverletzungen und Nebenerkrankungen?

3. Finden sich Auffälligkeiten im Management der Volumensubstitution und der

Katecholamintherapie?

4. Können Besonderheiten bezüglich des Beatmungsregimes und Oxygenierungsstörungen

festgestellt werden?

5. Finden sich Besonderheiten in Bezug auf mikrobiologische Befunde, insbesondere im

Trachealsekret?

6. Lassen sich Besonderheiten im Hinblick auf die durchgeführte antibiotische Therapie

ausmachen?

7. Welche Aussagen lassen sich zum Zeitpunkt des ersten Auftretens bzw. Erhöhung von

Cholestaseparametern und Lebertransaminasen treffen? Sind diese im weiteren Verlauf

progredient?

8. Wie wirkt sich die Ausbildung einer posttraumatischen Hepatopathie auf das

Patientenüberleben aus?

20

3 Material und Methoden

3.1 Material

3.1.1 Patientenkollektiv

In Kooperation mit dem Institut für Klinische Chemie des BG UK Bergmannsheil wurden die

laborchemischen Verläufe von 1020 Patienten aus dem Zeitraum zwischen 1998 und 2012 der

Schwerbrandverletzten-Intensivstation des BG UK Bergmannsheil Bochum analysiert. In das

Patientenkollektiv eingeschlossen wurden lebergesunde brandverletzte Patienten, die ein schweres

Verbrennungstrauma erlitten, maschinell beatmet worden sind und im intensivmedizinischen

Verlauf eine Cholestase zeigten. Alter und Geschlecht wurden berücksichtigt. 27 Patienten wurden

von der Analyse ausgeschlossen, da bei diesen während der Intensivbehandlung lediglich einmalig

eine hepatische Laborwerterhöhung dokumentiert wurde. Positives Ethikvotum: Registrier-Nr.:

4945-14.

3.1.2 Dokumentation

Zur Analyse der Patientendaten erfolgte die Aufarbeitung der Laborbefunde, Notarztprotokollle /

Transportprotokolle, Aufnahmebögen, Formulare zur Erfassung des Verbrennungsausmaßes und

des Verbrennungsgrades, serologische Daten, Entlassungsbriefe, Pflegeprotokolle,

Verlaufsprotokolle, Beatmungsprotokolle, Blutgasanalysen, Befunde konsiliarischer

Untersuchungen bzw. Behandlungen und mikrobiologische Befundberichte.

3.2 Methoden

3.2.1 Datenerhebung und Verarbeitung

Die erhobenen Daten wurden zur Analyse in das Datenverarbeitungsprogramm Microsoft®

Excel™ übertragen. Hierbei wurde zunächst für jeden einzelnen Patienten eine Datenschablone

erstellt, in die isolierte Patientendaten übertragen worden sind. Die gewonnenen Daten des

einzelnen Patienten wurden danach in eine Überblicksdatei überführt, in der alle identifizierten

Patienten gesammelt wurden. Die weitere Datenverarbeitung und graphische Darstellung der Daten

erfolgte mit Microsoft® Excel™. Die Anfertigung der Textdatei fand mit Hilfe von Microsoft®

Word™ statt. Das Literaturverzeichnis wurde mit Thomson Reuters Endnote® x6 erstellt.

Die Erfassung der Patientendaten wurde vom Aufnahmetag bis mindestens zum 14.

posttraumatischen Tag, bzw. bis zum Auftreten einer Erhöhung der Cholestaseparameter

durchgeführt.

21

3.2.2 Analysierte Patientendaten

Zur Analyse des Kollektivs wurden die in Tabelle 1 aufgeführten Patientendaten dokumentiert.

Tabelle 1: Analysierte Patientendaten

Stammdaten:

Volumen:

Hämodynamik Verlauf:

Beatmungs Verlauf:

Alter

Einfuhr (ml/24h)

Blutdruck (systolisch/diastolisch)

Beatmungsmodus

Gewicht

Ausfuhr (ml/24h)

Herzfrequenz

Blutgasanalyse

VKOF

Eigendiurese (ml/24h)

Zentralvenöser Druck

Wechsel-lagerung

Körperverteilung

Entzug Hämofiltration (ml/24h)

Körpertemperatur (˚Celsius)

Oxygenierungsindex

Verbrennungsindex nach Baux

Oligo-/Anurie (Dauer)

Hypotension (Dauer)

Hypoxämiedauer

ABSI

Tachykardie (Dauer)

FiO2

Begleitverletzungen

Vasoaktive Substanzen:

Bradykardie (Dauer)

Pmax, PEEP, Pmittel

Inhalationstrauma ( ja / nein )

Noradrenalin (Dosierung, ml/24h)

Asystolie / CPR (geschätzte Dauer)

I:E, Vtidal, MV

Zeitpunkt der Intubation

Suprarenin (Dosierung, ml/24h)

pO2, pCO2,SO2

Intensivdauer

Dobutamin (Dosierung, ml/24h)

Ernährung:

Hb, pH, BE

Beatmungstage

Dopamin (Dosierung, ml/24h)

Aminosäuren (Präparat, ml/24h)

Nebenerkrankungen

Dopacard (Dosierung, ml/24h)

Glucose (Konzentration, ml/24h)

Laborwerte:

Transportdauer

Lipide (Präparat, ml/24h)

Bilirubin, GGT

Blut/Plasma:

Enteral (Präparat, ml/24h)

GOT, GPT, AP, CHE

Initiale Vitalparameter:

Erythrozyten-Konzentrat (ml/ 24h)

Ursofalk/Salofalk (ja/nein)

Amylase, Lipase

Blutdruck: systolisch/diastolisch

Fresh Frozen Plasma (ml/ 24h)

Nutrison (ml/24h)

Quick, Kreatinin

Herzfrequenz

Thrombozyten-Konzententrat (ml/ 24h)

Nutrison fibre (ml/24h)

Hb, CRP, Leukozyten

Körpertemperatur (˚Celsius )

Albumin (ml/ 24h)

Multifibre Protein plus (ml/24h)

SO2, pO2, pCO2

Neostigmin (ml/24h)

Mikrobiologie:

pH, BE, Hb

Sedierung:

Fortimel (ml/24h)

Material, Befund

FiO2

Ketamin (Dosierung, ml/h)

Nutrifibre (ml/24h)

Keimspektrum

Pmax, PEEP, MV, f

Midazolam (Dosierung, ml/h)

Antibiose

Volumen (Kolloide, Kristalloide)

Sufentanil (Dosierung, ml/h)

Diagnostik/Therapie:

Präparat

Vasokonstriktoren

Trapanal (Dosierung, ml/h)

Tracheotomie/Thorax-Drainage (ja/nein) Behandlungsdauer

Fentanyl (Dosierung, ml/h)

Sono (Steine/Zirrhose?)

Paracefan (Dosierung ml/h)

ERCP (ja/nein, Befund: Stenose? DHC-Drainage?)

Propofol (Dosierung, ml/h) OP-Zahl? Cholezystektomie? (Tag nach Trauma)

Leber-Ersatz (ja/nein), Exitus (ja/nein, Tag nach Trauma)

22

4 Ergebnisse

4.1 Initiale Patientendaten und Verlaufsdokumentation

4.1.1 Initiale Patientendaten

Im Zeitraum von 1998 bis 2012 konnten aus einem Patientenpool von 1020 Brandverletzten 41

(4%) initial lebergesunde Patienten isoliert werden, die im intensivmedizinischen Verlauf einen

Anstieg der Gamma-Glutamyl-Transferasen und der Serum-Bilirubin-Werte entwickelten.

4.2.1 Stammdaten

Tabelle 2: Analyseergebnisse der Stammdaten (n=41)

Geschlecht 35 Männern & 6 Frauen

Alter Das durchschnittliche Alter der Patienten lag bei 45,2 Jahren (SE+/- 2,50).

Gewicht (Kg) Das durchschnittliche Körpergewicht des Kollektivs belief sich auf 88,06 kg (SE+/- 3,58), wobei Gewichte von 63 kg bis 170 kg gemessen wurden.

% verbrannte KOF Die durchschnittlich verbrannte Körperoberfläche (KOF) lag bei 38,84 % (SE+/- 2,65). Minimal wurde eine verbrannte KOF von 14 % und maximal von 80 % dokumentiert,

% 2.-3.-gradig verbrannte KOF 38,14% (SE+/- 2,74)

Verbrennungsindex Der Verbrennungsindex lag durchschnittlich bei 84,02 (SE+/- 3,10). Der geringste Verbrennungsindex lag bei 52 und der maximalst berechnete lag bei 130.

ABSI Mittlerer Abbreviated Burn Severity Index: 8,5 (SE+/- 0,25). Es wurden Indizes von 6 bis 12 dokumentiert.

IHT 25 ( 4 mal V.a. IHT)

Zeitpunkt der Intubation 35 von 41 Patienten (85%) waren bei Aufnahme bereits intubiert.

Aufenthalt Intensiv Im Mittel wurde eine Aufenthaltsdauer auf der Internsivstation von 35,88 Tagen (SE+/- 2,96) dokumentiert. Die Zeitspanne der Verweildauer belief sich von 9 Tagen bis hin zu 99 Tagen.

Beatmungstage Durchschnittlich wurden die Patienten 29,29 Tage (SE+/- 2,62) beatmet (9 bis 99 Tage).

Exitus Von 41 Patienten verstarben 25 (61%). Dokumentierte Haupttodesursache: septisches Multiorganversagen

1. Bilirubin-Erhöhung ( Tag nach Trauma, Bilirubin über 1,2 mg/dl ) Im Mittel nach 9 Tagen (SE+/- 0,99), 1,96 mg/dl (SE+/- 0,11)

1. GGT-Erhöhung ( Tag nach Trauma, GGT bei männlichen Patienten > 60 U/l und GGT bei weiblichen Patienten > 42 U/l ) Im Mittel nach 8 Tagen (SE+/- 0,69), 165 U/L (SE+/- 29,12)

Abbildung 1: Verbrannte Körperregionen (n=41)

23

4.2.2 Traumaentstehung

Unsere Patientengruppe (n=41) zeigte 32 Patienten (78,05%), die ein Verbrennungstrauma durch

Flammen-Einwirkung erlitten. Bei 6 Patienten (14,63%) wurden Verbrühungen dokumentiert. 2

Patienten (4,88%) erlitten ein Trauma durch Starkstrom und ein Patient (2,44%) durch nicht näher

bezeichnete Chemikalien.

4.2.3 Nebenerkrankungen

Es wurden 11 Patienten (26,83%) mit Nebenerkrankungen registriert, welche pathophysiologisch

zu einem Anstieg der Leberlaborwerte hätten führen können. Davon zeigten 6 Patienten (14,63%)

einen Alkoholabusus (+ 1 Z.n. Alkoholabusus), 2 Patienten (4,88%) eine positive hepatische

Serologie (einmal HAV und einmal HBV), ein Patient eine medikamentenbedingte Hepatitis und

ein Patient prähospital asymptomatische Gallensteine.

Tabelle 3: Nebenerkrankungen (n=41)

Nebenerkrankung Anzahl

Arterielle Hypertonie 6

Diabetes mellitus 2 (und einmal V.a. Diabetes insipidus)

Koronare Herzkrankheit 3

Arrhythmien 1 (+2 mal Z.n. Myokardinfarkt)

Herzinsuffizienz 1

Niereninsuffizienz 1

Adipositas 12

Leberzirrhose 0

Alkoholabusus 6 (+ 1 Z.n. C2-Abusus)

Hepatitis ( B / C ) 1x HAV, 1x HBV, 1x medikamentenbedingte Hepatitis

PSC 0

Gallensteine 1 und 1 x Verdacht auf biliäre Pankreatitis nach Steinabgang

Hepatische Serologie 2 (1 HAV & 1 HBV)

4.2.4 Begleitverletzungen

Es wurden 11 Patienten mit Begleitverletzungen identifiziert. Die Begleitverletzungen beinhalteten

u.a., einen Pneumothorax, ein stumpfes Bauchtrauma, eine Schädelprellung mit Hämatom, eine

Contusio cordis, diverse Hämatome und Verdacht auf eine beidseitige Läsion des Plexus brachialis.

An Nebenerkrankungen wurden eine Herzrhythmusstörung, Z.n. Coma cetoacedoticum und ein

paralytischer Ileus dokumentiert.

24

4.2.5 Transportdauer

Die durchschnittliche Entfernung der Patienten vom Zuweisungsort zum Schwerbrandverletzten-

Zentrum Bergmannsheil in Bochum betrug 79,22 Kilometer (SE+/- 13,08). Zur Berechnung der

Entfernung wurde die schnellste Routenverbindung für Straßenfahrzeuge zugrunde gelegt. Eine

Zuweisung per Rettungshubschrauber, mit entsprechend kürzerer Wegstrecke, wurde nicht

berücksichtigt. Traumata, die im Stadtgebiet Bochum entstanden, wurden pauschal mit einer

Entfernung von 5 Kilometern berücksichtigt.

Kartendaten © 2015 GeoBasics-DE/BKG (©2009), Google

= Zuweisungsort

Abbildung 2: Zuweisungsorte (n=41)

25

4.2.6 Initiale Vitalparameter

Die ersten verwertbaren Messwerte nach Ankunft im Schwerbrandverletzten-Zentrum

Bergmannsheil wurden als initiale Vitalparameter definiert.

Tabelle 4: Initiale Vitalparameter (MW) (n=41)

Blutdruck: systolisch 123,17 (SE+/- 5,02)

Blutdruck: diastolisch 62,93 (SE+/- 2,70)

Herzfrequenz 85 (SE+/- 3,22)

ZVD 9,95 (SE+/- 0,93)

Körpertemperatur 34,85 (SE+/- 0,25)

pH 7,33 (SE+/- 0,03)

pO2 310,47 (SE+/- 27,04)

pCO2 39,64 (SE+/- 1,60)

BE -4,2 (SE+/- 0,89)

O2-Sättigung 97,73 (SE+/- 0,76)

Hb 13,84 (SE+/- 0,32)

Beatmungsmodus Am Aufnahmetag wurde initial bei 35% der Patienten der BIPAP-Modus dokumentiert

FiO2 0,68 (SE+/- 0,04)

Oxygenierungsindex 539,85 (SE+/- 59,89)

Pmax 24,22 (SE+/- 0,95)

PEEP 7,51 (SE+/- 0,51)

Pmittel 12,75 (SE+/- 0,53)

I:E Bei 37,5 % der Patienten wurde ein Inspirations-Expirations-Verhältnis von 1:1 und ein Verhältnis 1:2 wurde in 27,5 % der Fälle dokumentiert

Vtidal 0,69 (SE+/- 0,03)

MV 9,38 (SE+/- 0,38)

Kolloide 5 von 41 Patienten bekamen am ersten Behandlungstag Kolloide

Vasokonstriktoren 20 Patienten bekamen am ersten Behandlungstag Vasokonstriktoren

4.2.7 Laborchemische Analyse

4.2.7.1 Cholestaseparameter

Es wurden 40 Patienten (97,56%) identifiziert, die im intensivmedizinischen Verlauf eine

Erhöhung des Serum-Bilirubinwertes oberhalb des Referenzwertes von 1,2 mg/dl beobachten

ließen. Die erste Bilirubin-Erhöhung zeigte das Kollektiv im Durchschnitt am 9. posttraumatischen

Tag (SE+/- 0,99) (im Mittel 1,96 mg/dl; SE+/- 0,11). Die späteste Bilirubin-Erhöhung wurde am

34. posttraumatischen Tag dokumentiert. 6 Patienten (14,63%) hatten bereits am Aufnahmetag

erhöhte Bilirubin-Werte, zwischen 1,3 und 2,9 mg/dl.

26

Alle Patienten zeigten während der Intensivbehandlung eine Erhöhung des Gamma-GT-Wertes

(Frauen: > 39 U/L, Männer: > 56 U/L). Die erste Gamma-GT-Erhöhung wurde im Durchschnitt

am 8. posttraumatischen Tag (SE+/- 0,69) (im Mittel 166 U/L; SE+/- 29,12) verzeichnet. Die

späteste GGT-Erhöhung wurde am 14. posttraumatischen Tag dokumentiert. Bei 6 Patienten

(14,63%) wurden bereits am Aufnahmetag erhöhte GGT-Werte, zwischen 0,43 und 118 U/L

erfasst.

Es wurden 40 Patienten (97,56%) identifiziert, die im intensivmedizinischen Verlauf eine

Erhöhung der Alkalischen Phosphatase (> 127 U/L) aufwiesen. Am 7. posttraumatischen Tag

zeigte das Patientenkollektiv einen mittleren AP-Wert von 194 U/L (SE+/- 34,66, Mittelwert

basiert auf 17 Laborwerten). Die späteste AP-Erhöhung wurde am 39. posttraumatischen Tag

dokumentiert. Ein Patient hatte bereits am Aufnahmetag einen erhöhten AP-Wert von 195 U/L.

Abbildung 3: Bilirubin-Wertentwicklung (MW) (n=41)

Abbildung 4: GGT-Wertentwicklung (MW) (n=41)

27

Abbildung 5: AP-Wertentwicklung (MW) (n=41)

4.2.7.2 Transaminasen

Bei 40 Patienten (97,56%) wurden im Verlauf der intensivmedizinischen Behandlung GOT-

Erhöhungen dokumentiert (Frauen: >32 U/L, Männer: >36 U/L). Davon zeigten 30 Patienten

(75%) bis zum 14. posttraumatischen Tag moderate Erhöhungen bis maximal 100 U/L und 10

Patienten (25%) Werte von 122 bis 2795 U/L. Bei 12 von 28 untersuchten Patienten wurden am

Aufnahmetag erhöhte GOT-Werte von 36 U/L bis 193 U/L erfasst. Während des

Beobachtungszeitraumes wurden 34 Patienten (82,93%) mit GPT-Erhöhungen identifiziert

(Frauen: >35 U/L, Männer >46 U/L), davon zeigten 26 Patienten (76,47%) keine Erhöhung

innerhalb der ersten 14 Tage. Bei 15 Patienten (36,59%) wurden bis zum 14. posttraumatischen

Tag Elevationen von 50 bis 869 U/L festgestellt. Aus zwei von 28 vorliegenden

Laborbefundberichten konnten am Aufnahmetag erhöhte GPT -Werte von 94 U/L und 97 U/L

dokumentiert werden.

Abbildung 6: GOT-Wertentwicklung (MW) (n=41)

28

Abbildung 7: GPT-Wertentwicklung (MW) (n=41)

4.2.7.3 Syntheseparameter

30 Patienten (73,17%) zeigten ab dem Aufnahmetag einen regredienten Verlauf der Cholinesterase.

Bis zum 7. posttraumatischen Tag wiesen 31 Patienten (75,61%) CHE-Werte unterhalb des

Referenzwertes von 5,9 kU/L auf. Bei 9 Patienten (21,95%) wurden dynamische CHE-Verläufe

dokumentiert. Bei 6 Patienten (14,63%) wurden bereits am Aufnahmetag erniedrigte CHE-Werte,

zwischen 1,9 und 4,2 kU/L festgestellt. Bei 39 Patienten (95,12%) wurden im

intensivmedizinischen Verlauf Quick-Werte von unter 70% dokumentiert. Am 7.

posttraumatischen Tag waren 38 Quick-Werte verfügbar, von diesen Messwerten waren 17

weiterhin kleiner als 70% (Quick am 7. Tag im Mittel = 67%, bei 38 Messwerten). Bei 8 Patienten

(19,51%) wurden bereits am Aufnahmetag erniedrigte Quick-Werte, zwischen 18 und 68%

registriert.

Abbildung 8: CHE-Wertentwicklung (MW) (n=41)

29

Abbildung 9: Quick-Wertentwicklung (MW) (n=41)

4.2.7.4 Pankreasenzyme

Im Nachuntersuchungszeitraum zeigten 10 Patienten (24,39%) Erhöhungen der Amylase (Frauen:

> 65 U/L, Männer: >100 U/L) mit Werten von 70,5 U/L bis 1051 U/L. Innerhalb der ersten 14

Tage wurden 7 Patienten (17,07%) mit einer Erhöhung der Amylase dokumentiert. Bei 3 von 27

untersuchten Patienten wurden bereits am Aufnahmetag pathologische Amylase-Werte von 85 U/L

bis 816 U/L ermittelt.

Es wurden insgesamt 28 Patienten (68,29%) mit Erhöhungen der Lipase dokumentiert. Diese

Patienten zeigten Werte von 57 U/L bis 1331 U/L. 15 Patienten (36,59%) hatten innerhalb der

ersten 14 Tage einen Anstieg der Lipase (>52 U/L). Bei 9 von 28 untersuchten Patienten wurden

bereits am Aufnahmetag erhöhte Lipase-Werte von 57 U/L bis 754 U/L festgestellt.

Abbildung 10: Amylase-Wertentwicklung (MW) (n=41)

30

Abbildung 11: Lipase-Wertentwicklung (MW) (n=41)

4.2.7.5 Nierenretentionsparameter

29 Patienten (70,73%) zeigten während der Intensivbehandlung eine Kreatininerhöhung. Der erste

Kreatinin-Anstieg wurde im Durchschnitt am 4. posttraumatischen Tag (im Mittel 1,21 mg/dl, bei

39 Messwerten, SE+/- 0,05) registriert.

Der Kreatininwert stieg bis zum 6. Tag auf durchschnittlich 1,3 mg/dl (SE+/- 0,07), bei 40

vorliegenden Labormesswerten an.

Ab dem 7. posttraumatischen Tag waren die Werte regredient, wobei Werte oberhalb von 1,2 mg/dl

letztmalig am 9. Tag dokumentiert wurden. Bei 3 Patienten (7,32%) wurden bereits am

Aufnahmetag erhöhte Kreatinin-Werte (> 1,2 mg/dl), zwischen 1,35 und 2,3 mg/dl ermittelt.

Abbildung 12: Kreatinin-Wertentwicklung (MW) (n=41)

31

4.2.7.6 Entzündungsparameter

Alle Patienten zeigten während der Intensivbehandlung klinische und radiologische Zeichen einer

Pneumonie. Bei allen Patienten wurden dynamische Verläufe der Entzündungsparameter C-

reaktives Protein (CRP) und der Leukozyten (Leuko) verzeichnet.

Abbildung 13: CRP-Wertentwicklung (MW) (n=41)

Abbildung 14: Leukozyten-Wertentwicklung (MW) (n=41)

4.2.7.7 Kaplan-Meier-Schätzer

Die Berechnung des Kaplan-Meier-Schätzers zeigt für das Gesamtkollektiv (n=41) eine

Überlebensrate von 58% nach einer Beobachtungszeit von 30 Tagen.

32

4.2.8 Vergleichsanalyse

Durch die detaillierte Analyse der erhobenen Daten konnte festgestellt werden, dass alle Patienten

(n=41) bei etwa gleichen Voraussetzungen, einen unterschiedlichen Verlauf hinsichtlich der

weiteren Leberlaborwertentwicklung zeigen konnten. So wurde beobachtet, dass ein Teil einen

relativ blanden Verlauf mit einer passageren Leberlaborwerterhöhung entwickelte und andere

Patienten einen komplizierten Verlauf mit progredienter Leberlaborwerterhöhung (n=26) zeigten.

Um die Ursachen des Phänomens der unterschiedlich verlaufenden Laborwerte aufzudecken,

erschien es sinnvoll, eine Aufsplittung des Patientenkollektivs (n=41) in eine Gruppe mit

passagerer (n=15) bzw. progredienter Erhöhung der Leberparameter (n=26) vorzunehmen und

diese einer detaillierten Vergleichsanalyse zu unterziehen. Die Patientengruppe mit passagerer

Erhöhung der Leberparameter definierte sich dadurch, dass 8 von 15 Patienten (53,33%) im

Behandlungsverlauf einen moderaten Anstieg von mindestens 2 der 3 Cholestaseparameter

(Bilirubin, Gamma-GT und Alkalische Phosphatase) mit anschließendem Abfall zeigten. Die 7

weiteren Patienten (46,67%) des Kollektivs mit passagerem Verlauf zeigten keinen regredienten

Verlauf der hepatischen Laborparameter, jedoch verblieben die Werte des gesamten

Patientenkollektivs auf einem relativ (vgl. Progredientes Kollektiv) niedrigen Niveau (maximaler

Bilirubinwert: 3,5 mg/dl, maximaler Gamma-GT-Wert: 2448 U/L und maximaler Alkalischer

Phosphatase-Wert: 1044 U/L). Die Gruppe mit progredienten Leberlaborwerten kennzeichnete sich

v.a. durch einen starken Anstieg der Cholestaseparameter, die im intensivmedizinischen Verlauf

eine weitere Progredienz zeigten oder auf hohen Werten verblieben (siehe Kapitel 4.2.8.1).

Abbildung 15: Kaplan-Meier-Überlebenskurve des Kollektivs (n=41)

33

4.2.8.1 Cholestaseparameter

Tabelle 5: Maximaler Bilirubin-Wert während der Intensivbehandlung

Maximaler Bilirubin-Wert

während der Intensivbehandlung

Patienten mit passagerer hepatischer Laborwertveränderung (n=15)

Patienten mit progredienter hepatischer Laborwertveränderung (n=26)

Höchstwert 3,5 mg/dl 31,3 mg/dl

Tabelle 6: Maximaler GGT-Wert während der Intensivbehandlung

Maximaler GGT-Wert




Höchstwert 2448 U/L 3460 U/L

Tabelle 7: Maximaler AP-Wert während der Intensivbehandlung

Maximaler AP-Wert





Abbildung 16: Bilirubin-Wertentwicklungen (MW) der Vergleichsanalyse

Abbildung 17: GGT-Wertentwicklungen (MW) der Vergleichsanalyse

34

Abbildung 18: AP-Wertentwicklungen (MW) der Vergleichsanalyse

4.2.8.2 Transaminasen

Tabelle 8: Maximaler GOT-Wert während der Intensivbehandlung

Maximaler GOT-Wert





Tabelle 9: Maximaler GPT-Wert während der Intensivbehandlung

Maximaler GPT-Wert





Abbildung 19: GOT-Wertentwicklungen (MW) der Vergleichsanalyse

35

Abbildung 20: GPT-Wertentwicklungen (MW) der Vergleichsanalyse

4.2.8.3 Syntheseparameter

Tabelle 10: Minimaler CHE-Wert während der Intensivbehandlung

Minimaler CHE-Wert während der Intensivbehandlung Patienten mit passagerer hepatischer Laborwertveränderung (n=15)


Tiefstwert 0,6 kU/L 0,5 kU/L

Tabelle 11: Minimaler Quick-Wert während der Intensivbehandlung

Minimaler Quick-Wert während der Intensivbehandlung Patienten mit passagerer hepatischer Laborwertveränderung (n=15)


Tiefstwert (Mittelwert) 66,5% (SE+/- 8,63) 55,24% (SE+/- 3,86)

Abbildung 21: CHE-Wertentwicklungen (MW) der Vergleichsanalyse

36

Abbildung 22: Quick-Wertentwicklungen (MW) der Vergleichsanalyse

4.2.8.4 Pankreasenzyme

Tabelle 12: Maximaler Amylase-Wert während der Intensivbehandlung

Maximaler Amylase-Wert während der Intensivbehandlung Patienten mit passagerer hepatischer Laborwertveränderung (n=15)



Tabelle 13: Maximaler Lipase-Wert während der Intensivbehandlung

Maximaler Lipase-Wert während der Intensivbehandlung Patienten mit passagerer hepatischer Laborwertveränderung (n=15)



Abbildung 23: Amylase-Wertentwicklungen (MW) der Vergleichsanalyse

37

Abbildung 24: Lipase-Wertentwicklungen (MW) der Vergleichsanalyse

4.3 Klinische Verlaufsanalyse: Passageres vs. Progredientes Kollektiv

4.3.1.1 Stammdaten

Tabelle 14: Stammdaten: Vergleichsanalyse

Stammdaten Patienten mit passagerer hepatischer Laborwerterhöhung:

n=15

Kollektiv mit progredienter hepatischer Patienten Laborwerterhöhung:

n=26

Geschlecht 2 Frauen und 13 Männer 4 Frauen und 22 Männer

Alter (Mittelwert) 41,87 (SE+/- 3,74) 47,08 (SE+/- 3,25)

Gewicht (Kg) (Mittelwert) 91,49 (SE+/- 6,30) 86 (SE+/- 4,17)

% verbrannte KOF (Mittelwert) 39,77 (SE+/- 4,14) 38,31 (SE+/- 3,42)

% 2.-3.-gradig verbr. KOF (Mittelwert) 42,42 (SE+/- 3,96) 36 (SE+/- 3,44)

Körperverteilung s.u. s.u.

Verbrennungsindex (Mittelwert) 81,67 (SE+/- 3,77) 85,38 (SE+/- 4,35)

ABSI (Mittelwert) 8,13 (SE+/- 0,35) 8,69 (SE+/- 0,33)

Begleitverletzungen s.u. s.u.

Transportdauer s.u. s.u.

IHT 11 von 15 (73,33%) 19 von 26 (73,08%)

Zeitpunkt der Intubation (Anzahl Patienten die bei Aufnahme im BHL bereits intubiert waren)

14 von 15 (93,33%) 21 von 26 (80,77%)

Aufenthalt Intensivstation (Mittelwert) 40,8 (SE+/- 5,46) 33,04 (SE+/- 3,32)

Beatmungstage (Mittelwert) 27,2 (SE+/- 5,25) 30,5 (SE+/- 2,79)

Exitus 4 von 15 (26,67%) 21 von 26 (80,77%)

1. Bilirubin-Erhöhung nach Trauma & Wert (Mittelwerte) 10. Tag (SE+/- 1,58);

1,82 (SE+/- 0,17)

8. Tag (SE+/- 1,25);

2,04 (SE+/- 0,15)

1. GGT-Erhöhung nach Trauma & Wert (Mittelwerte) 7. Tag (SE+/- 0,95); 146,93 (SE+/- 24,03) 8. Tag (SE+/- 0,93); 176,35 (SE+/-43,64)

38

Lokalisation der Verbrennungen

Alle Patienten mit passagerer Erhöhung der Leberenzyme zeigten Verbrennungen am Kopf. In der

Gruppe mit progredienter Leberenzymerhöhung wurde bei 65,38% der Patienten Verbrennungen

am Kopf dokumentiert. Über 85% der Patienten beider Kollektive zeigten

Verbrennungsverletzungen an den oberen Extremitäten. Der Rumpf war bei beiden

Patientenkollektiven in über 80% der Fälle betroffen. Ca. 60% der Patienten beider Gruppen

zeigten Verbrennungen an den unteren Extremitäten.

Abbildung 25: Verbrannte Körperregionen der Vergleichsanalyse

4.3.1.2 Traumaentstehung

Beide Kollektive zeigten in den meisten Fällen ein Verbrennungstrauma durch

Flammeneinwirkung.

Tabelle 15: Traumaentstehung: Vergleichsanalyse

Traumaentstehung

und Häufigkeit des Traumas



Flammeneinwirkung 11 (73,33%) 21 (80,77%)

Verbrühung 2 (13,33%) 4 (15,38%)

Elektrizität 1 (6,67%) 1 (3,85%)

Chemikalien 1 (6,67%) 0

4.3.1.3 Nebenerkrankungen

Das Kollektiv mit passagerer Leberlaborwerterhöhung zeigte 3 (20%) und das Kollektiv mit

progredienter Erhöhung zeigte 9 Patienten (34,62%) mit Nebenerkrankungen, welche einen

Anstieg der Leberlaborwerte hätten auslösen können. Zu diesen Nebenerkrankungen der

39

Patientengruppe mit passagerer Leberlaborwerterhöhung zählten Alkoholabusus, medikamentös

induzierte Hepatitis und biliäre Pankreatitis nach Steinabgang.

Bei den Patienten mit progredienter Leberlaborwerterhöhung wurden folgende Nebenerkrankungen

in diesem Zusammenhang identifiziert: Alkoholabusus, Z.n. Alkoholabusus, Hepatitis-A positive

Serologie, Hepatitis-B positive Serologie und Gallensteine.

Tabelle 16: Nebenerkrankungen: Vergleichsanalyse

Nebenerkrankungen Patienten mit passagerer Leberwerterhöhung (n=15) Patienten mit progredienter Leberwerterhöhung (n=26)

Arterielle Hypertonie 2 4

Diabetes mellitus 0 3

Koronare Herzkrankheit 0 3

Arrhythmien 1 mal Arrhythmien und 1 mal Z.n. Myokardinfarkt 2 mal Z.n. Myokardinfarkt

Herzinsuffizienz 0 1 mal Hypotonie

Niereninsuffizienz 0 1

Adipositas 5 7

Leberzirrhose 0 0

Alkoholabusus 1 5 ( + 1 Z.n. Alkoholabusus)

Hepatitis ( B / C ) 1 mal medikamentenbedingte Hepatitis 1 mal HBV

PSC 0 0

Gallensteine Verdacht auf biliäre Pankreatitis nach Steinabgang 1

Hepatische Serologie 0 1 mal Hep A positiv und 1 mal HBV positiv

4.3.1.4 Begleitverletzungen

2 Patienten (13,33%) mit passagerer Leberwerterhöhung und 5 Patienten (19,23%) mit

progredienter Veränderung zeigten Begleitverletzungen.

Tabelle 17: Begleitverletzungen: Vergleichsanalyse

Begleitverletzungen Patienten mit passagerer hepatischer Laborwertveränderung (n=15)


Patient 1 Platzwunde Rippenserienfraktur 2-9, Pneumothorax, stumpfes Bauchtrauma, Schädelprellung, ,

Unterkieferluxation, Contusio Cordis, nicht näher bezeichnete dislocatio cum contractione und

Bandläsionen

Patient 2 Plexus brachialis Läsion Abriss der oberen Bizepssehne

Patient 3 _ Paralytischer Ileus

Patient 4 _ Kapselbandverletzung

Patient 5 _ Hämatom

40

4.3.1.5 Transportdauer

Die durchschnittliche Entfernung des Kollektivs mit passagerer Leberlaborwerterhöhung vom

Zuweisungsort zum Bergmannsheil in Bochum wurde mit 50 Kilometern (SE+/- 12,25)

dokumentiert, die des Patientenkollektivs mit progredienter Veränderung mit 96 Kilometern (SE+/-

18,61).

4.3.1.6 Initiale Vitalparameter

Bei den „Initialen Vitalparametern“ handelt es sich um die ersten Messwerte, die im BG UK

Bergmannsheil Bochum erhoben wurden.

Tabelle 18: Initiale Vitalparameter: Vergleichsanalyse

Initiale Vitalparameter Patienten mit passager hepatischer Laborwertveränderung (n=15)


Blutdruck: systolisch (MW) 128 (SE+/- 7,32) 120 (SE+/- 6,63)

Blutdruck: diastolisch (MW) 70 (SE+/- 4,32) 59 (SE+/- 3,19)

Herzfrequenz (MW) 81 (SE+/- 4,20) 87 (SE+/- 4,51)

ZVD (MW) 10 (SE+/- 1,53) 10 (SE+/- 1,18)

Körpertemperatur (MW) 34,82 (SE+/- 0,38) 34,86 (SE+/- 0,34)

pH (MW) 7,37 (SE+/- 0,03) 7,31 (SE+/- 0,04)

pO2 (MW) 306,28 (SE+/- 49,97) 312,98 (SE+/- 31,18)

pCO2 (MW) 41,25 (SE+/- 2,83) 38,68 (SE+/- 1,90)

BE (MW) -2,21 (SE+/- 0,83) -5,31 (SE+/- 1,25)

O2-Sättigung (MW) 97,3 (SE+/- 1,32) 97,99 (SE+/- 0,93)

Hb (MW) 14,12 (SE+/- 0,50) 13,67 (SE+/- 0,42)

BIPAP-Modus 46,67% 26,92%

FiO2 (MW) 0,67 (SE+/- 0,07) 0,68 (SE+/- 0,05)

Oxygenierungsindex (MW) 593,12 (SE+/- 121,07) 510,02 (SE+/- 60,86)

Pmax (MW) 25,85 (SE+/- 1,56) 23,33 (SE+/- 1,16)

PEEP (MW) 7,58 (SE+/- 0,85) 7,48 (SE+/- 0,63)

Pmittel (MW) 13,67 (SE+/- 1,02) 12,29 (SE+/- 0,58)

I:E Während der Initialphase wurden I:E-Verhältnisse von 1:2 (33,33%) und 1:1 (26,66%) am häufigsten

dokumentiert

Während der Initialphase wurden I:E-Verhältnisse von 1:1 (42,31%) und 1:2 (19,23%) am häufigsten

dokumentiert

Vtidal (MW) 0,71 (SE+/- 0,03) 0,68 (SE+/- 0,03)

41

4.3.1.7 Volumensubstitution

Abbildung 26: Volumensubstitutionen (MW) der Vergleichsanalyse

Tabelle 19: Volumensubstitution: Vergleichsanalyse

Volumensubstitution Patienten mit passagerer hepatischer

Laborwertveränderung (n=15)

Patienten mit progredienter

hepatischer Laborwertveränderung

(n=26)

Mittlere Volumengabe innerhalb der ersten 24 Stunden 23,81 Liter (SE+/- 4050,99)

22,88 Liter (SE+/- 2125,58)

Minimal zugeführtes Volumen innerhalb der ersten 24 Stunden 11,00 Liter 5,30 Liter

Maximal zugeführtes Volumen innerhalb der ersten 24 Stunden 64,70 Liter 47,10 Liter

Oligu-/Anurische Patienten während der gesamten Verweildauer auf der Intensivstation 1 (6,67%) 7 (26,92%)

Hämofiltrierte Patienten während der gesamten Verweildauer auf der Intensivstation 2 (13,33%) 8 (30,77%)

Abbildung 27: Kristalloidgaben (MW) der ersten 24 Stunden (Vergleichsanalyse)

42

Bei allen Patienten beider Kollektive wurden Kolloidgaben erfasst. Die Gruppe mit passagerer

Erhöhung der Leberlaborwerte, zeigte am 1. postraumatischen Tag 3 Patienten (20%), denen

Humanalbumin gegeben wurde. Bei 2 Patienten mit progredienter Leberlaborwertveränderung

wurde eine Gabe von Kolloiden am Aufnahmetag dokumentiert (1 Patient mit HA20%-> 200 ml

und 1 Patient mit Gelafundin ->1000 ml).

Tabelle 20: Erste Kolloid-Gabe: Vergleichsanalyse

Kolloidale Lösung

Gesamtzahl der Patienten mit passagerer

hepatischer Laborwerterhöhug (n=15) und einer Gabe von…

Patienten mit passagerer Leberenzym-erhöhung

(n=15): Erste Gabe von …, am...

Gesamtzahl der Patienten mit progredienter hepatischer Laborwerterhöhug (n=26) und

einer Gabe von…

Patienten mit progredienter

Leberenzym-erhöhung (n=26): Erste Gabe von …,

am...

Human-albumin

15 (100%) 1. Tag, 3 Patienten mit 233 ml im Mittel

26 (100%) 1. Tag, 1 Patienten mit 200 ml HA20%

Voluven 5 (33,33%) 2. Tag, 1 Patient mit 1000 ml

10 (38,46%) 2. Tag, 2 Patienten mit jeweils 500 ml

Haes 5 (33,33%) 4. Tag, 1 Patient mit 500 ml

8 (30,77%) 4. Tag, 1 Patient mit 500 ml

Kolloide ohne weitere Angaben

4 (26,67%) 4. Tag, 2 Patienten mit durchschnittlich 1290 ml

8 (30,77%) 3. Tag, 1 Patient mit 500 ml im Mittel

Gelafundin 1 7. Tag, 1 Patient mit 500 ml


Expafusin 2 (13,33%) 4. Tag, 1 Patient mit 500 ml


Tetraspan 0 0 1 2. Tag, 1 Patient mit 500 ml

Eine Gabe von Humanalbumin (Humanalbumin 20%) wurde innerhalb des

Beobachtungszeitraumes bei allen Patienten beider Patientengruppen dokumentiert.

Abbildung 28: Humanalbumingaben (MW) der Vergleichsanalyse

43

4.3.1.8 Vasokonstriktoren

Im Rahmen der Intensivbehandlung wurden 40 Patienten (97,56%) Vasokonstriktoren gegeben. Es

wurden 20 Patienten (48,78%) mit einer Katecholamingabe bereits am Aufnahmetag identifiziert,

die sich mit 5 (25%) Patienten auf das Kollektiv mit passagerer und mit 15 (75%) auf die Gruppe

mit progredienter hepatischer Laborveränderung verteilten.

Tabelle 21: Vasokonstriktoren: Vergleichsanalyse

Menge der Patienten mit einer Gabe der jeweiligen

Vasokonstriktoren während der gesamten Behandlungszeit:

Patienten mit passagerer hepatischer


Patienten mit progredienter hepatischer


Noradrenalin (NA) Gesamtzahl 7 (46,67%) 17 (65,38%)

Noradrenalin (NA) am Aufnahmetag 3 (20%) 4 (15,38%)

Adrenalin (AD) Gesamtzahl 6 (40%) 10 (38,46%)

Adrenalin (AD) am Aufnahmetag 1 (6,67%) 5 (19,23%)

Dobutamin (Dobu) Gesamtzahl 7 (46,67%) 15 (57,69%)

Dobutamin (Dobu) am Aufnahmetag _ 7 (26,92%)

Dopamin (DO) Gesamtzahl 4 (26,67%) 8 (30,77%)

Dopamin (DO) am Aufnahmetag 3 (20%) 2 (7,69%)

Dopexaminhydrochlorid (DHCL) Gesamtzahl 1 (6,67%) 9 (34,62%)

Dopexaminhydrochlorid (DHCL) am Aufnahmetag _ 1 (3,85%)

Abbildung 29: Noradrenalingaben (MW) der Vergleichsanalyse

44

Abbildung 30: Adrenalingaben (MW) der Vergleichsanalyse

Abbildung 31: Dopamingaben (MW) der Vergleichsanalyse

Abbildung 32: DHCL-Gaben (MW) der Vergleichsanalyse

45

Abbildung 33: Dobutamin-Gaben (MW) der Vergleichsanalyse

4.3.1.9 Hämodynamik

Im Vergleich zeigten die Patienten mit passagerer Leberparametererhöhung am Aufnahmetag einen

um 10 mmHg höheren mittleren systolischen Blutdruck. Während der Intensivbehandlung wurde

bei dem Patientenkollektiv mit passagerer hepatischer Laborwertveränderung stets ein höherer

mittlerer systolischer Blutdruck dokumentiert.

Abbildung 34: RRsys-Wertentwicklungen (MW) der Vergleichsanalyse

46

Abbildung 35: ZVD-Wertentwicklungen (MW) der Vergleichsanalyse

Abbildung 36: Herzfrequenz-Wertentwicklungen (MW) der Vergleichsanalyse

4.3.2.0 Blut / Plasma

Bei allen 41 Patienten wurden während der Intensivbehandlung Blut bzw. Blutproduktgaben

verzeichnet.

Tabelle 22: Blut (-Produkte)- / Plasma: Vergleichsanalyse

Patientenzahl: Blut (-Produkte)- / Plasma-Gabe




Erythrozyten-Konzentrat (EK) 14 (93,33%) 26 (100%)

Fresh-Frozen-Plasma (FFP) 9 (60%) 16 (61,54%)

Thrombozytenkonzentrat (TK) 1 (6,67%) 5 (19,23%)

47

4.3.2.1 Beatmung und Lagerung

Auswertung der Beatmungseinstellungen

Beide Gruppen zeigten wechselnde Beatmungsmodi. Der BIPAP-Modus wurde am häufigsten

dokumentiert. Bei beiden Kollektiven wurde ab dem 2. Tag ein Anstieg der Beatmungsdrücke

dokumentiert. Bis zum 7. Tag wurden bei beiden Patientenkollektiven mittlere FIO2-Werte um 0,5

ermittelt. Das mittlere Minutenvolumen der Patienten mit passagerem und progredientem Verlauf

der hepatischen Laborwerte stieg bis zum 7. Tag auf ca. 12 Liter an. Der Spitzendruck (Pmax)

beider Patientengruppen lag während des Beobachtungszeitraums im Mittel bei Werten zwischen

25 und 30 mbar. Der Positiv-Endexpiratorische-Druck (PEEP) beider Kollektive zeigte mittlere

Drücke unterhalb von 20 mbar. Im Durchschnitt wurden ab dem 2. Behandlungstag bei beiden

Gruppen Mitteldruckwerte (Pmittel) um 10 mbar dokumentiert.

Abbildung 37: Patientenanzahl mit BIPAP-Modus (Vergleichsanalyse)

Abbildung 38: Pmax (MW) der Vergleichsanalyse

48

Abbildung 39: PEEP (MW) der Vergleichsanalyse

Abbildung 40: Pmittel (MW) der Vergleichsanalyse

Abbildung 41: Entwicklungen der Sauerstofffraktionen (MW) der Vergleichsanalyse

49

Auswertung der Blutgasanalysen

Beide Kollektive zeigten am Aufnahmetag einen mittlerer Hb-Wert von >13 g/dl. Ab dem 4.

posttraumatischen Tag wurde bei beiden Kollektiven Durchschnittswerte um 10 g/dl ermittelt.

Die Analyse des arteriellen Sauerstoffpartialdrucks (pO2) am Aufnahmetag zeigte bei den

Patienten mit passagerer hepatischer Laborwertveränderung einen mittleren pO2-Wert von 195,2

mmHg (SE+/- 22,88) sowie einen durchschnittlichen pO2-Wert von 224,8 mmHg (SE+/- 21,37)

beim Kollektiv mit progredienter Erhöhung. Ab dem 2. posttraumatischen Tag wurden bei beiden

Patientenkollektiven pO2-Werte um 116 mmHg dokumentiert. Die Gruppe mit passagerer

Leberwertveränderung zeigte während des gesamten Behandlungszeitraumes durchschnittliche

pCO2-Werte von 40,4 bis 45 mmHg während für die Patienten mit progredienter Erhöhung

Durchschnittswerte von 39,5 bis 47,9 mmHg berechnet wurden. Die mittlere

Sauerstoffkonzentration beider Kollektive zeigte bis zum 14. posttraumatischen Tag Werte von 91

bis 98%.

Im Mittel wurden für beide Gruppen ab dem Aufnahmetag regrediente Oxygenierungsindices

(Oxy.-Index) ermittelt. Ab dem 2. bis zum 11. posttraumatischen Tag wurden bei beiden

Kollektiven Durchschnittswerte zwischen 229 und 291 dokumentiert.

Bis zum parallelen Anstieg der Cholestaseparameter oberhalb der jeweiligen Referenzwerte zeigten

13 Patienten (86,67%) mit passagerer Leberwerterhöhung und 17 Patienten (65,38%) mit

progredienter hepatischer Veränderung Hypoxämien mit einem Sauerstoffpartialdruck (pO2) von

<70 mmHg.

Abbildung 42: Entwicklungen der Oxygenierungsindices (MW) der Vergleichsanalyse

50

Das Kollektiv mit passagerer Leberlaborwerterhöhung zeigte am Aufnahmetag einen mittleren pH-

Wert von 7,37 (SE +/- 0,02). Im weiteren Verlauf, bis zum 14. Tag, schwankte der

durchschnittliche pH-Wert zwischen 7,37 und 7,45. Bei den Patienten mit progredienter

Leberlaborwertveränderung wurde am Aufnahmetag ein durchschnittlicher pH-Wert von 7,33

(SE+/- 0,02) dokumentiert. Bis zum 4. posttraumatischen Tag stieg der mittlere pH der Gruppe mit

progredienter Veränderung auf 7,41 (SE+/- 0,01) an und persistierte bei diesem Wert bis zum 13.

Tag.

Der Base Excess (BE) der Gruppe mit passagerer hepatischer Laborwertveränderung zeigte am

Aufnahmetag einen mittleren Wert von -1,02 (SE+/- 0,69). Bis zum 10. posttraumatischen Tag

stieg der mittlere BE auf 5,57 (SE+/- 0,55) an und sank danach bis zum 14. Tag auf einen Wert von

1,52 (SE+/- 1,29). Die Patienten mit progredienter Leberlaborwerterhöhung zeigten am

Aufnahmetag einen mittleren BE-Wert von -4,69 (SE+/- 0,85). Bis zum 9. posttraumatischen Tag

stieg der durchschnittliche BE auf 4,01 (SE+/- 0,63) an und sank danach bis zum 14.

posttraumatischen Tag auf einen Wert von 1,97 (SE+/- 1,23) ab.

Lagerung

Während der Intensivbehandlung befanden sich insgesamt 9 Patienten (60%) mit passagerer

Laborwertveränderung und 21 (80,8%) des Kollektivs mit progredienter hepatischer

Laborwerterhöhung wechselweise in Bauchlagerung. Ein Patient mit progredienter hepatischer

Laborwerterhöhung wurde am Aufnahmetag direkt in Bauchlage verbracht. Am 3.

posttraumatischen Tag wurde bei 38,5% der Patienten mit progredienter Leberwerterhöhung eine

Bauchlagerung dokumentiert.

Abbildung 43: Bauchlagerungen der Vergleichsanalyse

51

4.3.2.2 Entzündungsparameter

Alle Patienten beider Patientenkollektive zeigten Anzeichen einer Pneumonie. Es wurden

dynamische Verläufe der Entzündungsparameter C-reaktives Protein (CRP) und Leukozyten

dokumentiert.

Abbildung 44: CRP-Wertentwicklungen (MW) der Vergleichsanalyse

Abbildung 45: Leukozyten-Wertentwicklungen (MW) der Vergleichsanalyse

Abbildung 46: Temperatur-Wertentwicklungen (MW) der Vergleichsanalyse

52

4.3.2.3 Mikrobiologie

Allen 41 Patienten wurde während der Intensivbehandlung regelmäßig Trachealsekret für die

mikrobiologische Untersuchung entnommen. Es wurden 22 unterschiedliche Erreger dokumentiert.

Aus dem gewonnenen Trachealsekret des Kollektivs mit passagerer hepatischer

Laborwertveränderung wurde bei 53,3% der Patienten Staph. aureus isoliert. Des Weiteren fanden

sich v.a. E. coli, Pseudomonas aeruginosa und Candida albicans. Die Gruppe mit progredienter

Leberwerterhöhung zeigte im gewonnenen Trachealserket bei 34,6% der Patienten Staph. aureus.

Darüber hinaus fanden sich v.a. Candida albicans, Pseudom. aeruginosa, E. coli, Haemoph.

influenzae, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae und vergrünende Streptokokken.

4.3.2.4 Antibiose

Alle Patienten erhielten eine Antibiose. 80% der Patienten mit passagerer

Leberlaborwertveränderung und 53,8% mit progredienter Veränderung erhielten Piperacillin

zusammen mit Tazobactam.

. Abbildung 50: Antibiose: progredient Abbildung 49: Antibiose: passager

Abbildung 47: Trachealsekret: passager Abbildung 48: Trachealsekret: progredient

53

Es wurden 24 verschiedene Antibiotika dokumentiert, davon sind 23 (95,83%) bekannt als

mögliche Verursacher einer Leberwerterhöhung. Die Tabelle 23 und 24 zeigen die mit dem

jeweiligen Antibiotikum assoziierten bekannten möglichen Veränderungen der Laborparameter.

Tabelle 23: Antibiose und mögliche Laborwertveränderungen: passager

Antibiose: passager Bilirubin Gamma-GT AP GOT GPT

Piperacillin & Tazobactam + + + + +

Ciprofloxacin + + + + +

Cefazolin + + + + +

Ceftazidim + + + + +

Erythromycin + + + + +

Imipenem & Cilastatin + + + + +

Fluconazol + + + + +

Metronidazol + + + + +

Ceftriaxon Ø Ø + + +

Levofloxacin + + + + +

Amphotericin B + + + + +

Meropenem + Ø + + +

Cefuroxim + + + + +

Flucytosin + + + + +

Doxycyclinmonohydrat + + + + +

Gentamycin + Ø + + +

„+“ = Erhöhung möglich, „Ø“ = keine Erhöhung

Tabelle 24: Antibiose und mögliche Laborwertveränderungen: progredient

Antibiose: progredient Bilirubin Gamma-GT AP GOT GPT

Piperacillin & Tazobactam + + + + +

Cefazolin + + + + +

Ciprofloxacin + + + + +

Levofloxacin + + + + +

Ceftazidim + + + + +

Imipenem & Cilastatin + + + + +

Vancomycin Ø Ø Ø Ø Ø

Fluconazol + + + + +

Cefuroxim + + + + +

Amikacin + Ø + + +

Gentamycin + Ø + + +

Metronidazol + + + + +

Ceftriaxon Ø Ø + + +

Paromomycin Ø Ø Ø + +

Rifampicin + + + + +

Sultamicillin + + + + +

Amphotericin B + + + + +

Clindamycin + Ø + + Ø

Tobramycin + Ø + + +

„+“ = Erhöhung möglich, „Ø“ = keine Erhöhung

Quelle: [4, 12, 15, 19-21, 26, 28, 35, 40, 46, 49, 63, 62, 66, 67, 72, 73, 75, 76, 80, 88, 90, 92, 94,

100, 108, 110, 111, 113]

54

4.3.2.5 Sedierung

Alle Patienten (n=41) wurden sediert. Dazu wurden die folgenden Wirkstoffe verwendet:

Esketaminhydrochlorid, Sufentanil, Fentanyl, Midazolam, Clonidinhydrochlorid und Propofol.

Die angewendeten Wirkstoffe verteilten sich auf die Patientenkollektive wie folgt:

Eine Gabe von Esketaminhydrochlorid wurde bei 14 von 15 Patienten mit passagerer und bei allen

Patienten mit progredienter hepatischer Laborwerterhöhung dokumentiert.

Abbildung 51: Esketaminhydrochloridgaben (MW) der Vergleichsanalyse

Bei 11 Patienten (73,33%) mit passagerer und 22 Patienten (84,62%) des Kollektivs mit

progredienter Leberlaborwerterhöhung wurden Sufentanilgaben dokumentiert.

Abbildung 52: Sufentanilgaben (MW) der Vergleichsanalyse

55

Eine Fentanylgabe wurde bei 10 Patienten (66,67%) des Kollektivs mit passagerer und bei 15

(57,69%) Patienten mit progredienter Leberlaborwerterhöhung erfasst.

Abbildung 53: Fentanylgaben (MW) der Vergleichsanalyse

Eine Midazolamgabe wurde bei allen Patienten beider Patientengruppen registriert.

Abbildung 54: Midazolamgaben (MW) der Vergleichsanalyse

Clonidinhydrochlorid wurde 5 Patienten (33,33%) mit passagerer und 8 Patienten (30,77%) mit

progredienter hepatischer Laborwerterhöhung gegeben.

Es wurde eine Gabe von Propofol bei 10 Patienten (66,67%) mit passagerer und bei 18 Patienten

(69,23%) mit progredienter Leberlaborwertveränderung dokumentiert.

56

4.3.2.6 Ernährung

Parenterale Ernährung

34 von 41 Patienten (82,93%) wurden parenteral ernährt. Von diesen 34 Patienten entwickelten 11

Patienten eine passagere und 23 Patienten eine progrediente Leberparametererhöhung.

Zur parenteralen Ernährung wurden Glucose, Aminosäuren und Lipide verwendet.

Tabelle 25: Parenterale Ernährung: Vergleichsanalyse

Substanz zur parenteralen Ernährung

und Häufigkeit der Anwendung



Glucose 3 (20%) 14 (53,85%)

Aminosäuren 11 (73,33%) 23 (88,46%)

Lipide 9 (60%) 9 (34,62%)

Abbildung 55: Aminosäuregaben (MW) der Vergleichsanalyse

Enterale Ernährung

Alle Patienten (n=41) wurden während der Intensivbehandlung enteral ernährt.

Bereits am Aufnahmetag wurden 9 Patienten (60%) mit passagerer und 15 Patienten (57,69%) mit

progredienter Leberlaborwerterhöhung enteral ernährt. Ab dem 2. posttraumatischen Tag waren es

insgesamt 33 Patienten, wovon bei 24 Patienten eine isokalorische Sondennahrung registriert

wurde (Osmolite: 15,9% Proteine, 30,3% Fett und 53,8% Kohlenhydrate).

57

Abbildung 56: Sondennahrung (MW) der Vergleichsanalyse

Tabelle 26: Weitere Produkte zur enteralen Ernährung

9 x Multifibre 5 x Impact 4 x Fresubin Diabetes 4 x Multifibre Protein Plus 3 x Nutrifibre 3 x Nutrison 2 x Fortimel 2 x Tutofusin

2 x Amino Hepar 2 x Concentrated 2 x Fresubin 1 x Nutrison fibre 1 x Conzentra 1 x Diaben 1 x Survimed 1 x HP Energy

Magensonde

Alle Patienten beider Kollektive zeigten eine Ausfuhr über die Magensonde.

Abbildung 57: Fördermengen über die Magensonde (MW) der Vergleichsanalyse

58

4.3.2.7 Diagnostische und interventionelle Maßnahmen

Tabelle 27: Diagnostik und Therapie: Vergleichsanalyse

Diagnostik / Therapie Patienten mit passagerer hepatischer Laborwertveränderung (n=15)


Tracheotomie (Patientenanzahl, Tag der Anlage)

9 Patienten (60%) wurden tracheotomiert, nach durchschnittlich 8,4 Tagen (SE+/- 1,35)

22 Patienten (84,6%) wurden tracheotomiert, nach durchschnittlich 13,2 Tagen (SE+/- 1,82)

Sono (Patientenanzahl, Befund ) 9 (Befund: siehe unten) 17 (Befund: siehe unten)

Steine/Zirrhose (Patientenanzahl ) 0 2 mit Konkrementen

ERCP (Patientenanzahl, Befund ) 2 (Befund: siehe unten) 5 (Befund: siehe unten)

Stenose / Choledochus – Drainage ( Patientenanzahl )

1 Ballondillatation 1 Ballondillatation und 1 Stentimplantation

Thorax–Drainage (Patientenanzahl ) 4 4

Beginn Salofalk (Ursufalk) nach Trauma und Patientenanzahl

2 Patienten mit Ursofalkgabe, nach durchschnittlich 35,5 Tagen (SE+/- 10,96)

11 Patienten mit Ursofalkgabe, nach durchschnittlich 28,3 Tagen (SE+/- 2,26)

Anzahl der Patienten mit durchgeführten Operationen (ohne abdominelle Operationen )

4 4

Cholezystektomien 1 1

Anzahl der Revisionsoperationen nach Cholezystektomie

0 0

Leber – Ersatz ( Patientenanzahl ) 0 1

Exitus ( Anzahl, Tag nach Trauma ) 4 von 15 (im Mittel nach 26,8 Tagen; SE+/- 2,99) 21 von 26 (im Mittel nach 27,0 Tagen; SE+/- 2,78)

Sonographie-Befunde

Es konnten 9 Patienten (60%) mit passagerer Leberenzymerhöhung identifiziert werden, bei denen

eine sonographische Untersuchung dokumentiert wurde. Diese Ultraschallbefunde zeigten bei 4

Patienten (44,44%) eine mögliche Ursache für die erhöhten Leberenzyme. Die sonographischen

Untersuchungen führten dreimal zu der Vermutung, dass es zu einer Cholestase durch

medikamentös-toxische Effekte gekommen sein muss. Ein Ultraschallbefund dokumentierte eine

hepatische Laborwerterhöhung im Rahmen einer Sepsis. Eine weitere Untersuchung zeigte eine

Gallenblase mit Sludge. Die Gruppe mit progredienter Leberlaborwerterhöhung zeigte 21 Patienten

(80,77%), bei denen sonographische Befunde dokumentiert werden konnten. Bei 11 (52,38%)

dieser Patienten ergab der Ultraschallbufund Hinweise auf mögliche Ursachen der erhöhten

Leberenzyme. So beinhalteten die sonographischen Befunde viermal die Vermutung einer

Cholestase durch medikamentös-toxische Effekte. Fünfmal wurde Sludge in der Gallenblase

beschrieben. Zweimal wurde eine Cholezystolithiasis festgestellt. Einmal wurde eine diffuse

Leberparenchymveränderung identifiziert. In einem weiteren Befund wurde eine sekundär

sklerosierende Cholangitis vermutet.

59

Endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie–Befunde (ERCP)

Es wurden 2 Patienten (13,33%) mit passagerer Leberwerterhöhung ermittelt, die einer ERCP

unterzogen wurden. Der erste Patient zeigte die Diagnose einer leicht bis mittelgradigen sekundär

sklerosierenden Cholangitis (SSC). Der zweite Patient zeigte keine Hinweise auf eine SSC, bei

normalem Gallenwegssystem, keinem Sludge, keinem Pus, keiner dunklen Galle und ebenfalls

normalem Ductus cysticus. Das Kollektiv mit progredienter Leberenzymerhöhung zeigte 6

Patienten (23,08%), die einer ERCP unterzogen wurden. Bei 5 Patienten wurde eine sekundär

sklerosierende Cholangitis diagnostiziert. Die Untersuchung eines weiteren Patienten ergab die

Diagnose einer Papillitis mit konsekutiver Stenose und angedeuteten Kaliberunregelmäßigkeiten

der Gallenwege, als Differentialdiagnose wurde hier eine Minimalform der SSC dokumentiert.

4.3.2.8 Outcome

Die Analyse zeigte vor allem, dass Patienten mit einer progredienten hepatischen

Laborwertveränderung im Vergleich zu einer passageren Erhöhung, einen früheren und

ausgeprägteren Anstieg des Bilirubin-Wertes zeigten und eine deutlich höhere Mortalität

aufwiesen.

Tabelle 28: Outcome: Vergleichsanalyse

Outcome Patienten mit passagerer hepatischer Laborwertveränderung (n=15)


Tag der ersten Bilirubin-Erhöhung und Laborwert (Mittelwerte)

9,8. Tag (SE+/- 1,64); 1,82 mg/dl (SE+/- 0,17) 8,4. Tag (SE+/- 1,31); 2,10 mg/dl (SE+/- 0,15)

Tag der ersten GGT-Erhöhung und Laborwert (Mittelwerte)

7,3. Tag (SE+/- 0,98); 146,60 U/L (SE+/- 24,10) 7,8. Tag (SE+/- 0,98); 150,15 U/L (SE+/- 23,07)

Tag der ersten AP-Erhöhung und Laborwert (Mittelwerte)

10,4. Tag (SE+/- 1,37); 235,40 U/L (SE+/- 25,21) 12,2. Tag (SE+/- 1,59); 239,92 U/L (SE+/- 22,60)

ERCP (Patientenanzahl, Befund) 2 (13,3%) (Befund: siehe oben) 5 (19,2%) (Befund: siehe oben)

Salofalk (Ursufalk) (Patientenanzahl und Tag der Gabe nach Trauma)

2 Patienten (13,3%) mit Ursofalk, nach durchschnittlich 36 Tagen

11 Patienten (42,3%) mit Ursofalk, nach durchschnittlich 28 Tagen

Cholezystektomien 1 1

Leber – Ersatz (Patientenanzahl) 0 1

Mittlere Verweildauer der überlebenden Patienten auf der Intensivstation

45,91 (SE+/- 6,74) 57,20 (SE+/- 4,48)

Tracheotomien (Patientenanzahl und Tag der Durchführung nach Trauma)

9 Patienten (60%) wurden tracheotomiert, nach durchschnittlich 8,4 Tagen (SE+/- 1,35)

22 Patienten (84,6%) wurden tracheotomiert, nach durchschnittlich 13,2 Tagen (SE+/- 1,82)

Beatmungstage im Mittel (alle 41 Patienten wurden ab dem 1. Tag beatmet)

27,2 (SE+/- 5,25) 30,5 (SE+/- 2,79)

Pneumonien & Antibiosen 100% 100%

Exitus 4 (33%) 21 (81%)

60

4.3.2.9 Kaplan-Meier-Schätzer der Vergleichsanalyse

Die Berechnung des Kaplan-Meier-Schätzers zeigte für das Kollektiv mit passagerer Erhöhung der

Cholestaseparameter (n=15) eine Überlebensrate von 79% nach einer Beobachtungszeit von 30

Tagen, wohingegen für die Gruppe mit progredienter Erhöhung (n=26) eine Rate von 46%

berechnet wurde.

Abbildung 58: Kaplan-Meier-Überlebenskurven der Vergleichsanalyse

61

5 Diskussion

5.1 Diskussion der Methodik

Bei der vorliegenden Arbeit handelt es sich um eine retrospektiv statistische Auswertung von

überwiegend stationär erfassten Patientendaten mit einer Fallzahl von n=41. Die detaillierte

Analyse der Subgruppen für die Vergleiche zwischen den unterschiedlichen hepatischen

Laborwerterhöhungen (passagere und progrediente hepatische Laborwerterhöhung) ist mit einer

Fallzahl von 15 und 26 im Vergleich nicht als unkritisch anzusehen. Jedoch stellen die Zahlen die

Inzidenz unseres Zentrums für Schwerbrandverletzte dar.

Die Analyse des identifizierten Kollektivs hatte unter anderem das Ziel, die für die Erhöhung der

hepatischen Laborwerte vermutlich verantwortlichen Parameter zu erfassen bzw. darzustellen.

Hierzu wurden die einzelnen Patientendaten bis zum Auftreten des Anstiegs der

Cholestaseparameter oberhalb des jeweiligen Referenzwertes dokumentiert.

Eine lückenhafte Datenlage fand sich nur bezüglich der prähospitalen Parameter. So konnte bei 16

Patienten (39,02%) keine Analyse durchgeführt werden, weil Notarzteinsatzprotokolle

unvollständig ausgefüllt oder nicht vorhanden waren. Da das analysierte Kollektiv im stationären

Verlauf auffällig viele Hypotensionen und Hypoxämien zeigte, wären zusätzliche Informationen

bezüglich der genauen Intubationszeit und der hämodynamischen Parameter hilfreich gewesen, um

weitere Diskussionspunkte zu erarbeiten.

5.2 Diskussion der Ergebnisse

5.2.1.1 Inzidenz einer neu aufgetretenen Leberlaborwertveränderung

Vorausgegangene Studien die das Auftreten von hepatischen Laborwertveränderungen bei

brandverletzten Patienten untersuchten, zeigten eine durchschnittliche Inzidenz von 5,93% (3,2%

bis 11,53%) [6, 77, 97]. Unsere Analyse der laborchemischen Verläufe von 1020 brandverletzten

Patienten aus dem Zeitraum von 1998 bis 2012 zeigte, dass 4,01% der Patienten (41 Patienten) eine

Hepatopathie entwickelten, wodurch die Werte der oben genannten Literatur durch unsere Studie

bestätigt werden.

5.2.1.2 Erhöhte Cholestase- und Transaminaseparameter

Von den 1020 Patienten zeigten insgesamt 41 (4,01%) erhöhte Cholestaseparameter. Von den 41

Patienten mit erhöhten Cholestaseparametern zeigten 40 Patienten (97,56%) im Verlauf eine

Erhöhung der GOT und 33 Patienten (80,49%) einen Anstieg der GPT.

62

5.2.1.3 Trauma, Ausdehnung, Erstversorgung und initiale Behandlung

Der größte Anteil des Kollektivs (78,05%) zeigte ein durch Flammen verursachtes thermisches

Trauma. Vorausgegangene Studien, die unter anderem die Inzidenz von neu aufgetretenen

Hepatopathien bei schwerbrandverletzten Patienten untersuchten, berücksichtigten die

Traumaentstehung nicht. Deshalb kann unsere Analyse keine Hinweise bezüglich des

Zusammenhangs zwischen der Ursache des Traumas und der Erhöhung der Leberwerte bestätigen

[6, 77, 97].

Aufgrund einer ähnlichen Verteilung bezüglich der Traumaentstehung, bei dem Kollektiv mit

passagerer Leberwerterhöhung und dem Kollektiv mit progredienter Erhöhung, kann die Analyse

keine Hinweise liefern, die auf eine Korrelation zwischen Traumaentstehung und Charakteristik der

Erhöhung der Leberparameter schließen lassen.

Bezüglich der Ausdehnung der verbrannten Körperoberfläche bei Patienten mit im

intensivmedizinischen Verlauf aufgetretenen Leberwerterhöhungen zeigen vorausgegangene

Studien KOF%-Werte von durchschnittlich 24,55% mit einer 3.-gradig verbrannten

Körperoberfläche von durchschnittlich 17,3%. Im Vergleich dazu zeigte das hier analysierte

Kollektiv (n=41) eine durchschnittliche verbrannte Körperoberfläche von 38,84% (SE+/- 2,65)

wovon 38,14% (SE+/- 2,74) 2.-3.-gradig verbrannt waren [77, 97].

Bezogen auf die prozentual verbrannte Körperoberfläche, den Verbrennungsindex und den ABSI

zeigten das Passagere und das Progrediente Kollektiv vergleichbare Werte.

Gemäß der bis zum 05.04.2016 gültigen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für

Verbrennungsmedizin aus dem Jahr 2011 müssen „alle Patienten mit Verbrennungen an

Gesicht/Hals, Händen, Füßen, Ano-Genital-Region, Achselhöhlen, Bereiche über großen Gelenken

oder sonstiger komplizierter Lokalisation, Patienten mit mehr als 15% zweitgradig verbrannter

Körperoberfläche, Patienten mit mehr als 10% drittgradig verbrannter Körperoberfläche, Patienten

mit mechanischen Begleitverletzungen, alle Patienten mit Inhalationsschäden, Patienten mit

präexistenten Erkrankungen oder Alter unter 8 Jahren bzw. über 60 Jahren, alle Patienten mit

elektrischen Verletzungen“ [5] in ein nahegelegenes Verbrennungszentrum verlegt werden. Alle

Patienten des hier analysierten Kollektivs (n=41) erfüllten diese Voraussetzungen und zeigten eine

mittlere Zuweisungsentfernung von 79,22 Kilometern (SE+/- 13,08).

Die Aufsplittung des Kollektivs (n=41) in ein Kollektiv mit passagerer Leberwerterhöhung (n=15)

und ein Kollektiv mit progredienter Leberwerterhöhung (n=26) zeigte signifikante Unterschiede

hinsichtlich der Zuweisungsentfernung. Das Kollektiv mit passagerer Erhöhung der hepatischen

Laborwerte zeigte eine mittlere Entfernung zum Schwerbrandverletzten-Zentrum des BG UK

Bergmannsheil von 50,33 Kilometern (SE+/- 12,25). Das Kollektiv mit progredienter Erhöhung der

hepatischen Laborwerte zeigte eine mittlere Entfernung zum Zentrum von 95,88 Kilometern (SE+/-

18,61).

63

Eine Atemwegssicherung ist bei Schwerbrandverletzten von großer Bedeutung. Um eine

suffiziente Beatmung gewährleisten zu können, sollen schwerbrandverletzte Patienten mit einem

Glasgow-Koma-Scale von ≤8, Verbrennungen oder Verätzungen im oralen Bereich, des Gesichts,

einer verbrannten Körperoberfläche von >20%, einem Inhalationstrauma und einer CO- /

Zyanidvergiftung vor dem Abtransport in ein Krankenhaus bzw. Verbrennungszentrum

endotracheal intubiert werden [2].

Das analysierte Kollektiv (n=41) zeigte 32 Patienten (78,05%), die eine Verbrennung im Bereich

des Kopfes hatten. 30 Patienten des Kollektivs (73,17%) zeigten ein Inhalationstrauma. 37

Patienten (90,24%) zeigten eine verbrannte Körperoberfläche von ≥ 20%. Das Kollektiv zeigte 35

Patienten (85,37%) die bereits bei Aufnahme intubiert waren. Das gesamte Kollektiv wurde bereits

am Aufnahmetag beatmet.

Das Kollektiv mit passagerer Erhöhung der Leberparameter (n=15) zeigte 15 Patienten (100%), die

eine Verbrennung im Bereich des Kopfes hatten. 11 Patienten des Kollektivs (73%) zeigten ein

Inhalationstrauma. 14 Patienten (93,33%) zeigten eine verbrannte Körperoberfläche von ≥ 20%.

Dieses Kollektiv zeigte 14 Patienten (93,33%), die bereits bei Aufnahme intubiert waren.

Das Kollektiv mit progredienter Leberwerterhöhung (n=26) zeigte 17 Patienten (65,38%), die eine

Verbrennung im Bereich des Kopfes hatten. 19 Patienten des Kollektivs (73,08%) zeigten ein

Inhalationstrauma. 23 Patienten (88,46%) zeigten eine verbrannte Körperoberfläche von ≥ 20%.

Dieses Kollektiv zeigte 21 Patienten (80,77%), die bereits bei Aufnahme intubiert waren.

Die Tatsache, dass alle Patienten des Kollektivs mit passagerer Erhöhung der Leberwerte eine

Verbrennung im Bereich des Kopfes hatten und vermutlich deshalb ein größerer Teil dieser

Patienten bei Aufnahme bereits intubiert waren und dieses Kollektiv eine signifikant niedrigere

Mortalität zeigte, kann daraus geschlussfolgert werden, dass die frühe Intubation eines

Schwerbrandverletzten einen positiven Effekt hinsichtlich des weiteren Verlaufs der erhöhten

Leberparameter zeigt und möglicherweise auch von einem Überlebensvorteil begleitet ist.

5.2.1.4 Begleitverletzungen und Nebenerkrankungen

Unser Kollektiv (n=41) zeigte 11 Patienten (27%) mit Nebenerkrankungen, die als potentielle

Ursache einer Leberlaborwerterhöhung berücksichtigt werden müssen und lag somit 30% unter der

Anzahl einer im Jahr 2011 erschienen Studie zum Thema der Inzidenz der

verbrennungsassoziierten Effekte auf die Leberfunktion [97], wodurch bei einem Vergleich kein

Aussagewert zu erwarten gewesen wäre.

64

5.2.1.5 Volumensubstitution und Katecholamintherapie

Hämodynamische Veränderungen im Rahmen eines Verbrennungstraumas bedürfen eines

besonderen Schemas der Volumensubstitution. Eine verbrannte Körperoberfläche von 15-20%

kann zu einem systemischen Kapilallarleck führen, so dass, das intravasale Volumen in das

umliegende Gewebe entweichen kann und dadurch ein Schockgeschehen möglich ist. In diesem

Fall wird der intravasale Volumenmangel durch eine Volumensubstitution, d.h. v.a. wird die Gabe

von Elektrolytlösungen gemäß der Parkland-Baxter-Formel durchgeführt [41]. „Der tatsächliche

Volumenbedarf muss allerdings an die kardiopulmonale Situation des brandverletzten Patienten

angepasst werden“ [93]. Eine weitere Abweichung des berechneten Volumenbedarfs ist durch das

Vorliegen eines Inhalationstraumas möglich, wobei tendenziell größere Mengen substituiert

werden müssen [106].

Im Rahmen der Volumensubstitution gemäß der Parkland-Baxter-Formel erfolgt die Berechnung

des Gesamtvolumens für die ersten 24 Stunden nach Aufnahme: (4ml x kgKG x % KOF) =

Volumen für die ersten 24 Stunden. Von dem für die ersten 24 Stunden nach Aufnahme

berechneten Gesamtvolumen werden 50% innerhalb der ersten 8 Stunden infundiert: (4ml x kgKG

x % KOF)/ 2 = Volumen für die ersten 8 Stunden. Das übrige Volumen (Gesamtvolumens

abzüglich 50%) wird in den folgenden 16 Stunden infundiert [13].

Parkland-Baxter Formel

Volumen für die ersten 24 Stunden nach Aufnahme = (4ml x kgKG x % KOF)

Abbildung 59: Volumensubstitution nach dem Parkland‐Baxter‐Schema

Gemäß der Parkland-Baxter-Formel, (die jedoch nach aktueller Datenlage zum

Volumenmanagement in der Verbrennungsmedizin nicht mehr als unkritisch angesehen werden

kann) sollte unserem Gesamtkollektiv (n=41) innerhalb der ersten 24 Stunden ein Volumen von

durchschnittlich 13,68 Liter infundiert werden (Berechnung siehe Anhang).

Tatsächlich wurde unserem Gesamtkollektiv (n=41) innerhalb der ersten 24 Stunden jedoch ein

mittleres Volumen von 23,22 Liter (SE+/- 2,00) infundiert.

50% 50%

Volumen für die ersten

8 posttraumatischen

Stunden

Volumen für die

verbleibenden 16

posttraumatischen

Stunden

65

Dem Kollektiv mit passagerer Leberlaborwerterhöhung (n=15) sollte gemäß der Parkland-Baxter-

Formel ein Volumen von durchschnittlich 14,55 Liter infundiert werden (Berechnung siehe

Anhang). Die Analyse der Volumensubstitution des Kollektivs mit passagerer Leberwerterhöhung

(n=15) zeigte innerhalb der ersten 24 Stunden nach Aufnahme ein mittleres Volumen von 23,81

Liter (SE+/- 4,05). Es wurde ein minimal zugeführtes Volumen von 11 Liter und ein maximales

Volumen von 64,7 Liter dokumentiert.

Dem Kollektiv mit progredienter Erhöhung der Leberparameter (n=26) sollte gemäß der Parkland-

Baxter-Formel ein Volumen von durchschnittlich 13,18 Liter infundiert werden (Berechnung siehe

Anhang). Tatsächlich zeigte das Kollektiv mit progredienter Leberwerterhöhung (n=26) am

Aufnahmetag innerhalb von 24 Stunden eine mittlere Volumengabe von 22,88 Liter (SE+/- 2,13).

Hier wurden minimal 5,3 Liter und maximal 47,1 Liter dokumentiert.

Kolloidlösungen können im Rahmen der Akutphase eines Verbrennungstraumas in das umliegende

Gewebe übertreten und die durch das Kapillarleck ohnehin begünstigte Entwicklung von Ödemen

verschlimmern. Ab dem 2. Tag kommt es in der Regel zu einer Rückbildung der Ödeme. Dieser

Rückstrom aus dem Gewebe in die Gefäße und die damit verbundene Kreislaufstabilisierung kann

ab dem 2. Tag durch die Gabe von kolloidalen Lösungen unterstützt werden [2, 93].

Die bei unserem Kollektiv (n=41) am häufigsten gegebenen kolloidalen Lösungen waren

Humanalbumin, Voluven und Haes.

12,2% (5 von 41) unseres Gesamtkollektivs (n=41) wurden kolloidale Lösungen wie

Humanalbumin und Gelafundin am ersten Behandlungstag gegeben.

Bei 3 Patienten (20%) mit passagerer Leberwerterhöhung und bei 2 Patienten (7,69%) mit

progredienter Erhöhung wurden Kolloidgaben am Aufnahmetag dokumentiert.

Ist eine hämodynamische Stabilisierung durch die Gabe von Elektrolytlösungen nicht möglich, so

kann versucht werden, durch eine Katecholamingabe eine suffiziente Organperfusion zu erzielen.

Insbesondere während der Anfangsphase der Intensivbehandlung des Schwerbrandverletzen ist

eine Gabe von Vasokonstriktoren jedoch problematisch, da dadurch die Perfusion der kleinen

Gefäße eingeschränkt wird und infolgedessen eine Zunahme des Verbrennungsschadens eintreten

kann [2].

Unser Kollektiv (n=41) zeigte 20 Patienten (48,78%), denen Katecholamine am ersten

Behandlungstag gegeben wurden. Zu den am Aufnahmetag verwendeten Katecholaminen zählten

Dobutamin (26,92%), Noradrenalin (26,92%), Adrenalin (23,08%), Dopamin (19,23%),

Dopexaminhydrochlorid (3,85%)

Die Unterscheidung zwischen Patienten mit passagerer und progredienter Leberwerterhöhung

zeigte, dass 33,33% der Patienten mit passagerer Erhöhung und 57,69% der Patienten mit

66

progredienter Erhöhung Katecholamine am Aufnahmetag erhielten. Von den 33,33% der Patienten

mit passagerer Leberwerterhöhung und Katecholamingabe wurden am Aufnahmetag folgende

Katecholamine dokumentiert: Noradrenalin (37,5%), Dopamin (37,5%), Adrenalin (12,5%) und

Dopexaminhydrochlorid (12,5%). Bei den 57,69% der Patienten mit progredienter Erhöhung und

Katecholamingabe wurden am Aufnahmetag folgende Katecholamine dokumentiert: Dobutamin

(38,89%), Adrenalin (27,78%), Noradrenalin (22,22%) und Dopamin (11,11%).

Wie beschrieben, kann eine Anwendung von Katecholaminen während der Akutphase eine

Tiefenausdehnung der Verbrennung nach sich ziehen [2], was zur Folge haben könnte, dass bei den

Patienten unseres Kollektivs, bei denen eine Katecholamingabe während dieser Phase dokumentiert

wurde, eine größere Anzahl an Operationen durchgeführt worden sein müsste. Unser Kollektiv

(n=41) konnte diese Vermutung nicht bestätigen. Insgesamt bekamen 20 Patienten Katecholamine

am Aufnahmetag, diese Patienten wurden im Mittel 3,7 mal operiert (SE+/- 0,57). Die 21

Patienten, die am Aufnahmetag keine Katecholamine bekamen, wurden durchschnittlich 4,5 mal

operiert (SE+/- 0,58). Die Unterscheidung zwischen der Gruppe mit passagerer und progredienter

Erhöhung der hepatischen Laborparameter ergab hierbei ähnliche Ergebnisse.

Zur Vermeidung einer Organhypoxie bei anämischen Patienten sollte ab einem Hb-Wert von <7

g/dl eine Gabe von Erythrozyten-Konzentraten erfolgen [2].

Innerhalb der ersten 24 Stunden nach Aufnahme wurde bei den Patienten mit passagerer

Leberenzymerhöhung (n=15) ein mittlerer Hb-Wert von 13,8 g/dl (SE+/- 0,58) und bei den

Patienten mit progredienter Leberlaborwerterhöhung (n=26) ein Durchschnittswert von 13,4 g/dl

(SE+/- 0,38) dokumentiert. Ab dem 4. posttraumatischen Tag zeigten beide Patientenkollektive

Hb-Mittelwerte um 10 g/dl.

Bei den Patienten mit passagerer Leberwerterhöhung wurden 14 von 15 Patienten mit

Erythrozyten-Konzentrat und bei dem Kollektiv mit progredienter Erhöhung wurde bei allen

Patienten eine Gabe von Erythrozyten-Konzentrat dokumentiert. Bei beiden Kollektiven wurde

eine Gabe von Erythrozyten-Konzentrat ab dem 2. Tag dokumentiert.

Ein Quick-Wert von 30-40% zeigt eine deutliche Störung der Hämostase auf und stellt eine

Indikation für die Gabe von gefrorenem Frischplasma dar [2].

Bei 39 Patienten (95,12%) wurden Quick-Werte < 70% dokumentiert. Am Aufnahmetag zeigte das

Kollektiv (n=41) einen durchschnittlichen Quick-Wert von 81% (Mittelwert basiert auf 38

Laborwerten, SE+/- 3,12). 17 von 38 Patienten zeigten am 7. posttraumatischen Tag Quick-Werte

unterhalb von 70% (Quick am 7. Tag im Mittel = 68%, bei 38 Messwerten, SE+/- 2,50). 8

Patienten (20%) zeigten bereits am Aufnahmetag erniedrigte Quick-Werte, zwischen 18 und 68%.

Bei 9 Patienten mit passagerer hepatischer Erhöhung der Laborparameter (60%) und bei 16

(61,5%) der Patienten mit progredienter Erhöhung wurde eine Gabe von FFP dokumentiert. Jeweils

67

ein Patient des Kollektivs mit passagerer und des Kollektivs mit progredienter Erhöhung erhielt

FFP bereits am Aufnahmetag.

Um Blutungen (z.B. während einer Operation) im Rahmen einer starken Thrombozytopenie zu

verhindern, sollte bei Werten von <50000/µL eine Gabe von Thrombozytenkonzentraten (TK)

stattfinden [2].

Die Analyse des Patientenkollektivs (n=41) zeigte einen Patienten mit passagerer Erhöhung der

Leberwerte der am 4. Tag 280 ml Thrombozytenkonzentrat erhielt. Es wurden insgesamt 5

Patienten des Kollektivs mit progredientem Anstieg (19,2%) mit TK-Gaben dokumentiert. Den

Patienten des Kollektivs mit progredienter Erhöhung wurden TK erstmalig am 5. Tag verabreicht

(1 Patient mit 1200 ml).

5.2.1.6 Beatmungsregime und Oxygenierungsstörungen

Eine maschinelle Beatmung kann neben einer direkten und einer indirekten Schädigung der Lunge

auch Effekte auf andere Organe haben. Zum einen kann eine hepatische Schädigung durch eine

Gewebshypoxie im Rahmen einer Oxygenierungsstörung entstehen und zum anderen durch

Entzündungsmediatoren pulmonalen Ursprungs. Von besonderer Bedeutung für unser

Patientenkollekltiv sind pathologische Vorgänge, an deren Anfang eine Infektion, bzw. eine

iatrogene Genese steht. Die infektiöse Genese zeigt sich insbesondere bei intubierten und

maschinell beatmeten Patienten, die nicht selten eine ventilator-assozierte Pneumonie (VAP)

zeigen, welche den Ausgangspunkt für eine direkte Lungenschädigung (ARDS/ALI) darstellen

kann [18]. Patienten mit ARDS/ALI sind wiederum sehr empfänglich für beatmungsassoziierte

Lungenschädigungen (VALI) bzw. ventilator-induzierte Lungenschädigungen (VILI) [25, 81].

Die iatrogene Genese kennzeichnet sich durch die Behandlung eines maschinell beatmeten

Patienten mit hohen Katecholamindosierungen bei hohen PEEP-Werten und niedrigen

Tidalvolumina, wodurch Hypoperfusionen im Splanchnikusgebiet induziert werden können, die

sich ggf. durch einen Anstieg der hepatischen Laborwerte darstellen [58, 85]. Des Weiteren können

hohe PEEP-Werte ein Barotrauma der Lunge verursachen mit einer konsekutiven Freisetzung

inflammatorischer Mediatoren, die die Leber schädigen können [83].

Kein Patient unseres Kollektivs (n=41) zeigte im Verlauf erhöhte PEEP-Werte. Es wurden im

Durchschnitt Maximalwerte um 10 mmHg dokumentiert. Das Kollektiv mit passagerer

Leberlaborwerterhöhung (n=15) zeigte im Mittel einen maximalen PEEP-Wert von 10,95 mmHg

(SE+/- 1,36) und das mit progredienter Erhöhung (n=26) maximal 10,15 mmHg (SE +/- 0,46).

Die Beatmungsdruck-Amplitude des Kollektivs (n=41) lag im Mittel bei ca. 18 mmHg. Die

Vergleichsanalyse zeigte keine signifikanten Unterschiede bezüglich der mittleren

Beatmungsamplitude beider Gruppen (19 mmHg vs. 18 mmHg).

68

Der Oxygenierungsindex des Kollektivs (n=41) lag am ersten Behandlungstag im Mittel bei

Werten um 350, die ab dem zweiten Tag auf Werte um 250 absanken. Die Gruppe mit passagerem

Anstieg der hepatischen Laborparameter (n=15) zeigte am ersten Behandlungstag im Mittel Werte

um 360, die am zweiten Tag auf Werte um 270 absanken und das Patientenkollektiv mit

progredienter Erhöhung (n=26) Mittelwerte um 350, die ab dem zweiten Tag auf Werte von ca. 240

fielen.

Um brandverletzte beatmete Patienten optimal ventilieren zu können werden sie regelmäßig von

der Rückenlage in eine komplette Bauchlage verbracht [2], wodurch die Perfusion und Ventilation

des Lungenparenchyms sowie der Oxygenierungsindex erhöht werden können. In der Einleitung

unter dem Kapitel „Sekundär Sklerosierende Cholangitis“ wurden SSC-Formen beschrieben,

welche traumaassoziiert auftraten und aus denen langfristige Intensivbehandlungen resultierten [1,

30, 33, 85]. Diese SSC-Formen zeigten sich insbesondere bei septischen Patienten, bei

langandauernder Beatmung mit hohen PEEP-Werten, kleinen Tidalvolumen, Bauchlagerungen und

bei Vasokonstriktorengaben [33].

Unser Kollektiv (n=41) zeigte 30 Patienten (73,17%) die im intensivmedizinischen Verlauf in eine

komplette Bauchlagerung verbracht wurden. Die größte Anzahl der in Bauchlage befindlichen

Patienten (13 Patienten; 31,71%) wurde am 4. posttraumatischen Tag dokumentiert. Das Kollektiv

mit passagerer Leberwerterhöhung (n=15) zeigte 9 Patienten (60%), die in Bauchlage verbracht

wurden, wobei sich die meisten (4 Patienten; 26,67%) am 6. Tag in Bauchlage befanden. Das

Kollektiv mit progredienter Erhöhung (n=26) zeigte 21 Patienten (80,77%), die in Bauchlage

verbracht wurden. Der größte Teil dieses Kollektivs (10 Patienten; 38,46%) befand sich am 3. und

am 4. Tag in Bauchlage.

Bezüglich der Lagerungstherapie pulmonaler Funktionsstörungen beschreiben die S2e-Leitlinien

der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI), dass eine

Bauchlagerung bei Patienten ohne akute abdominelle Erkrankung ohne weiteres erfolgen kann, da

es hierbei nur zu einer unwesentlichen abdominellen Druckerhöhung kommen würde und die

Durchblutung des Splanchnikusgebietes hierdurch nicht beeinträchtigt werden würde [22]. Die

problemlose Durchführbarkeit der Bauchlagerung bei erwachsenen schwerbrandverletzten

Patienten zur Verbesserung der Oxygenierung wurde durch eine Studie aus dem Jahr 2012

ebenfalls bestätigt [42].

5.2.1.7 Mikrobiologische Befunde im Trachealsekret

Die Entzündungsparameter CRP und Leukozyten zeigten ab dem 2 bzw. 5. postraumatischen Tag

einen progredienten Verlauf. Aus dem von 41 Patienten gewonnenem Trachealsekret konnten bei

41 Patienten (100%) Erreger dokumentiert werden. Von den insgesamt 22 dokumentierten Erregern

gehören 11 zu Erregern, die als Auslöser einer nosokomialen bzw. beatmungsassoziierten

69

Pneumonie bekannt sind [84]. Bei insgesamt 32 Patienten (78,05%) wurden nosokomiale bzw.

beatmungsassoziierte Pneumonieerreger dokumentiert. Dieses Erregerspektrum betraf 13 Patienten

(86,67%) passagerer Leberlaborwerterhöhung (n=15) und 19 Patienten (73,08%) der Gruppe mit

progredienter Leberlaborwerterhöhung (n=26).

5.2.1.8 Antibiotische Therapie

Das gesamte Kollektiv (n=41) wurde einer antibiotischen Therapie unterzogen. Es wurden 24

verschiedene Antibiotika dokumentiert. Von den 24 verwendeten Antibiotika können 23 (95,83%)

eine Veränderung der hepatischen Laborwerte hervorrufen [4, 12, 15, 19-21, 26, 28, 35, 40, 46, 49,

63, 62, 66, 67, 72, 73, 75, 76, 80, 88, 90, 92, 94, 100, 108, 110, 111, 113].

5.2.1.9 Erste Erhöhung und Entwicklung der Cholestaseparameter

Das gesamte Patientenkollektiv (n=41) zeigte im Durchschnitt nach 9,31 Tagen (SE+/- 0,56) der

Intensivbehandlung einen Anstieg der Cholestaseparameter Bilirubin, GGT und AP. Bis zum 9.

Tag zeigte das Kollektiv Serum-Bilirubin-Konzentrationen bis zu 3,7 mg/dl, γGT-Werte bis 1100

U/L und AP-Werte bis 629 U/L. Ein Anstieg der Transaminasen zeigt sich im Durchschnitt nach

10,82 Tagen (SE+/- 1,18), mit GOT-Werten bis 2795 U/L und GPT-Werten bis 869 U/L. Das im

Durchschnitt erste Auftreten eines Anstiegs der hepatischen Laborparameter in dem hier

analysierten Kollektiv (n=41) bestätigt in diesem Zusammenhang die Daten einer schwedischen

Studie aus dem Jahr 2011 [97].

Bei 36,59% der Patienten des Kollektivs (n=41) wurde ein passagerer Verlauf der

Cholestaseparameter dokumentiert und 63,41% der Patienten zeigten einen progredienten Verlauf.

Die Aufsplittung des Gesamtkollektivs (n=41) in ein Kollektiv mit passagerer Leberwerterhöhung

(n=15) und ein Kollektiv mit progredienter Erhöhung (n=26) zeigte unterschiedliche Daten

hinsichtlich des ersten Auftretens und des Ausmaßes der hepatischen Laborwerterhöhung.

Im Mittel zeigte das Passagere Kollektiv (n=15) die erste Serum-Bilirubin-Erhöhung nach 9,8

Tagen; SE+/- 1,64 Tage (MW: 1,82 mg/dl, SE+/- 0,17 mg/dl), die erste GGT-Erhöhung im Mittel

nach 7,3 Tagen; SE+/- 0,98 Tage (MW: 146,6 U/L, SE+/- 24,10 U/L), die erste AP-Erhöhung im

Durchschnitt nach 10,4 Tagen; SE+/- 1,37 Tage (MW: 235,4 U/L, SE+/- 25,21 U/L), die erste

Erhöhung der GOT im Mittel nach 7,2 Tagen; SE+/- 1,31 Tage (MW: 50,83 U/L, SE+/- 2,52 U/L)

und GPT nach durchschnittlich 12,8 Tagen; SE+/- 2,41 Tage (MW: 119,77 U/L, SE+/- 44,24 U/L).

Das Progrediente Kollektiv (n=26) zeigte die erste Serum-Bilirubin-Erhöhung im Mittel nach 8,4

Tagen; SE+/- 1,31 Tage (MW: 2,1 mg/dl, SE+/- 0,15 mg/dl), eine erste GGT-Erhöhung nach

durchschnittlich 7,8 Tagen; SE+/- 0,98 Tage (MW: 150,15 U/L, SE+/- 23,07 U/L), eine erste AP-

70

Erhöhung im Mittel nach 12,2 Tagen; SE+/- 1,59 Tage (MW: 239,92 U/L, SE+/- 22,60 U/L), die

erste Erhöhung der GOT nach durchschnittlich 6,2 Tagen; SE+/- 1,40 Tage (MW: 99,34 U/L,

SE+/- 25,72 U/L) und GPT im Mittel nach 17 Tagen; SE+/- 2,22 Tage (MW: 137 U/L, SE+/- 27,00

U/L).

Somit zeigte das Kollektiv mit passagerer Erhöhung (n=15) einen späteren Anstieg des Bilirubin-

Wertes aber eine frühere Erhöhung des GGT-Wertes und der Alkalischen Phosphatase. Die

Aminotransferase GOT stieg bei dem Kollektiv mit passagerer Erhöhung später an als bei den

Patienten mit progredienter Erhöhung der Cholestaseparameter (n=26). Die Patientengruppe mit

passagerem Verlauf zeigte aber einen früheren Anstieg der GPT im Vergleich zur Gruppe mit

progredienter Erhöhung. Das Kollektiv mit passagerem Anstieg zeigte am Tag der ersten Erhöhung

der Cholestaseparameter durchschnittlich ein geringeres Ausmaß der Werte Bilirubin, GGT und

AP, ebenso wurden am Tag der ersten Erhöhung der Cholestaseparameter bei dem Kollektiv mit

passagerem Verlauf im Durchschnitt geringere Ausprägungen von GOT und GPT dokumentiert.

5.2.2.0 Auswirkung der Hepatopathie auf das Patientenüberleben

61% der 41 Patienten mit posttraumatischen hepatischen Laborwerterhöhungen verstarben im

Verlauf der Intensivbehandlung. Dieser Wert liegt im Durchschnitt 33% über der in der Literatur

angegebenen Mortalität (27,2% bis 28,6%) [77, 97].

Die in unserem Patientenkollektiv (n=41) erhöhte Mortalität ist möglicherweise in den schlechteren

Ausgangsbedingungen begründet. Es wurde bei unseren Patienten zwar ein geringeres

Durchschnittsalter dokumentiert (45,2 Jahre; SE+/- 2,50 vs. 60,7 Jahre), jedoch zeigte unsere

Gruppe eine ausgedehntere verbrannte Körperoberfläche (38,84%; SE+/- 2,65 vs. 24,55%) und

eine wesentlich höhere Anzahl an Patienten mit Inhalationstraumata (70,73% vs. 33,95%) [77, 97].

Die Analyse der Patienten mit passagerer Leberlaborwerterhöhung (n=15) und des Kollektivs mit

progredienter Leberlaborwerterhöhung (n=26) zeigte große Unterschiede bezüglich der Mortalität.

Die Mortalität der Patienten mit passagerem Anstieg lag bei 33% und die der Patienten mit

progredienter Erhöhung bei 81%. Trotz der geringeren Mortalität der Patientengruppe mit passager

verlaufender Erhöhung der hepatischen Laborparameter wurde eine größere verbrannte

Körperoberfläche (MW: 39,77%; SE+/- 4,14 vs. MW: 38,31%; SE+/- 3,42), eine gleiche Menge an

Inhalationtraumata (73% vs. 73%), aber ein geringeres Durchschnittsalter (41,87 Jahre; SE+/- 3,74

vs. 47,08 Jahre; SE+/- 3,25) dokumentiert, woraus zu folgern ist, dass das Ausmaß der verbrannten

Körperoberfläche und das Vorliegen eines Inhalationstraumas bei brandverletzten Patienten mit

erhöhten Leberlaborwerten nicht zwangsläufig mit einer erhöhten Mortalität assoziiert ist.

71

6 Zusammenfassung

Mit einer Inzidenz von 4,01% (41 von 1020 Patienten) stellen hepatische Laborwertveränderungen,

die während der Intensivbehandlung auftreten, einen häufigen pathologischen Befund bei

Schwerbrandverletzten dar.

Patienten mit einem thermischen Trauma, die während der intensivmedizinischen Behandlung

Auffälligkeiten der hepatischen Laborwerte entwickeln, zeigen häufig einen Anstieg der

Cholestaseparameter mit anschließender Erhöhung der Transaminasen (97,56%; 40 von 41

Patienten).

Der zugrundeliegende Mechanismus des Verbrennungstraumas der Vergleichsanalyse war ähnlich

verteilt, woraus gefolgert werden kann, dass die Traumaentstehung keinen Einfluss darauf hat, ob

die Leberlaborwerterhöhung passager oder progredient verläuft.

Die Ausdehnung der Verbrennung (%KOF, ABSI, Verbrennungsindex) war bei beiden Gruppen

ähnlich verteilt und scheint deshalb keinen Faktor darzustellen, der die Leberlaborwerterhöhung

passager oder progredient verlaufen lässt.

Durch den großen Unterschied beider Patientenkollektive hinsichtlich der durchschnittlichen

Zuweisungsentfernung (50 KM; SE+/- 12,25 vs. 96 KM; SE+/- 18,61) kann geschlussfolgert

werden, dass mit zunehmender Zuweisungsentfernung die Leberlaborwerterhöhung eher

progredient als passager verläuft.

Aufgrund der hohen Anzahl von Patienten (35 von 41; 85,37%) die in der Prähospitalphase

intubiert waren und der Tatsache, dass alle Patienten bereits am Aufnahmetag beatmet wurden und

des durchschnittlichen Oxygenierungsindexes von 539,85 (SE+/- 59,89) (während der Aufnahme

im Bergmannsheil), kann eine frühe Hypoxie als Ursache einer Ischämie der Cholangiozyten

ausgeschlossen werden, die zur Leberlaborwerterhöhung hätte führen können.

Die Gruppe mit passagerer hepatischer Laborwerterhöhung (n=15) zeigte initial im Mittel einen

Oxygenierungsindex von 593,12 (SE+/- 121,07) und das Kollektiv mit progredientem Anstieg der

Leberparameter (n=26) zeigte bei Aufnahme einen mittleren Oxygenierungsindex von 510,02

(SE+/- 60,86). Demzufolge scheint eine frühzeitige Intubation mit Beatmung eher einen geringen

Einfluss darauf zu haben, ob die Leberlaborwertveränderung passager oder progredient verläuft.

Da 27% der Patienten unseres Kollektivs (n=41) bei Aufnahme bereits Nebenerkrankungen mit

möglichen Auswirkungen auf die hepatischen Laborwerte zeigten, müssen diese als mögliche

Risikofaktoren für die Entwicklung einer progredienten cholestatischen Lebererkrankung

berücksichtigt werden, die die Inzidenz beeinflussen können.

Gemäß der Parkland-Baxter-Formel hätte unserem Patientenkollektiv (n=41) innerhalb der ersten

24 Stunden im Mittel ein Volumen von 13,68 Liter infundiert werden müssen. Das tatsächlich

72

infundierte Volumen betrug bei unseren Patienten im Durchschnitt 23,22 Liter (SE+/- 2,00), was

einem zusätzlichen Volumen von 69,74% entspricht. Für die Gruppe mit passagerer

Leberwerterhöhung (n=15) wurde ein mittleres Volumen von 14,55 Liter für die ersten 24 Stunden

berechnet. Das tatsächlich infundierte Volumen betrug bei diesem Kollektiv im Mittel 23,81 Liter

(SE+/- 4,05), was einem zusätzlichen Volumen von 63,64% entspricht. Für die Gruppe mit

progredientem Anstieg (n=26) wurde ein mittleres Volumen von 13,18 Liter für die ersten 24

Stunden berechnet. Das tatsächlich infundierte Volumen betrug bei diesen Patienten

durchschnittlich 22,88 Liter (SE+/- 21,26), was einem zusätzlichen Volumen von 73,6% entspricht.

Das zusätzlich infundierte Volumen ist wahrscheinlich auf die hohe Anzahl von Patienten mit

Inhalationstrauma (30 von 41; 73,17%) und die dokumentierten hämodynamischen Gegebenheiten

zurückzuführen. So zeigten 93,33% der Patienten mit passagerer hepatischer Laborwerterhöhung

und 88,46% der Patienten mit progredienter Erhöhung ein Inhalationstrauma.

Da lediglich 5 Patienten (12,20%) des gesamten Patientenkollektivs (n=41) kolloidale Lösungen

am Aufnahmetag erhalten haben, können diese als Ursache einer Leberlaborwerterhöhung

ausgeschlossen werden.

Bei insgesamt 20 Patienten (48,78%) wurde eine Gabe von Katecholaminen am Aufnahmetag

dokumentiert, was zu einer Vertiefung der Verbrennung führen kann, wodurch eine Erhöhung der

Anzahl an notwendigen Operationen möglich ist [2]. Unsere Analyse zeigte, dass die 20 Patienten,

die am Aufnahmetag Katecholamine bekamen durchschnittlich 3,7-mal (SE+/- 0,57) operiert

werden mussten und die 21 Patienten ohne Katecholamine im Mittel 4,5-mal (SE+/- 0,58). Durch

dieses Ergebnis kann gefolgert werden, dass eine Katecholamingabe am Aufnahmetag nicht

zwangsläufig mit einer erhöhten Anzahl an Operationen einhergehen muss.

Die Analyse der Hämoglobin-Werte zeigte im Mittel keinen Abfall auf Werte, die eine viszerale

Sauerstoffminderversorgung hätten erklären können. Jedoch zeigte sich, dass mit einer Ausnahme

alle Patienten dieser Datenanalyse Erythrozytenkonzentrate bis zum Auftreten der erhöhten

Leberlaborparameter bekamen.

Ab dem zweiten Tag nach Trauma zeigten beide Gruppen der Vergleichsanalyse durchschnittliche

Oxygenierungsindices von ca. 250, was formal dem vorliegen einem Acute Lung Injury (ALI)

entspricht [27]. Ursächlich kann hierfür die Ausbildung einer beatmungsassoziierten Pneumonie

(VAP) gewesen sein [18].

Bezüglich des Beatmungsregimes wurden keine Besonderheiten dokumentiert. Daher kann eine

splanchnische Minderdurchblutung bei hohen PEEP-Werten zusammen mit geringen

Tidalvolumina und hohen Dosen von Katecholaminen als Trigger der hepatischen

Laborwertveränderungen unseres Patientenkollektivs als unwahrscheinlich angesehen werden [58,

85]. Durch die unauffälligen Beatmungsparameter unserer Patienten ist eine direkte

73

Leberschädigung durch inflammatorische Mediatoren, welche bei einem Barotrauma durch zu hohe

PEEP-Werte entstehen können (VALI und VILI) nicht anzunehmen [44].

Da ein Großteil (73,17%) unseres Patientengruppe (n=41) im Verlauf der Intensivbehandlung in

eine komplette Bauchlage verbracht wurde, ist es nicht auszuschließen, dass eine Bauchlagerung

mit einer Erhöhung bzw. Beeinflussung im Sinne einer weiteren Progression der hepatischen

Laborwerte assoziiert sein kann. Um diese Aussage weiter eingrenzen zu können, hätten Daten zur

hepatischen Durchblutungssituation vorliegen müssen.

Die Analyse der Patientendaten mit passagerer und progredienter Leberlaborwerterhöhung zeigte,

dass ein Großteil beider Gruppen in eine Bauchlage verbracht wurde (60% vs. 81%). Daher können

keine Rückschlüsse gezogen werden, die auf eine Progression der bereits erhöhten Leberlaborwerte

durch eine Bauchlagerung schließen lassen.

Das Ergebnis der Analyse der mikrobiologischen Befunde der Trachealsekrete deuten, bei einem

Großteil (78,05%) des Kollektivs (n=41), auf eine nosokomiale bzw. beatmungsassoziierte

Pneumonie hin.

Die Vergleichsanalyse lässt keine Rückschlüsse zu, die eine Assoziation zwischen einer

Oxygenierungsstörung durch eine Pneumonie und einer passageren bzw. progredienten

Leberlaborwerterhöhung vermuten lassen könnten.

Da alle Patienten (n=41) einer antibiotischen Therapie unterzogen wurde und 95,83% der

verwendeten Antibiotika hepatotoxisch wirken können, müssen medikamentös-toxische Effekte

berücksichtigt werden, die möglicherweise die Entwicklung eines Anstiegs der

Cholestaseparameter bei Schwerbrandverletzten verursachen oder begünstigen können.

Die erste cholestatische Leberwerterhöhung zeigte sich bei unserem Kollektiv (n=41) nach

durchschnittlich 9,31 Tagen (SE+/- 0,56). Die cholestatische Leberwerterhöhung verlief häufiger

progredient (63,41%) als passager (36,59%).

Das Auftreten einer Hepatopathie während der Intensivbehandlung ging bei unseren Patienten

(n=41) mit einer hohen Mortalität einher (61%). Die Patienten, die eine progrediente hepatische

Laborwertveränderung entwickelten, zeigten eine deutlich höhere Mortalität im Vergleich zu den

Patienten, die eine passagere Leberwerterhöhung zeigten (33% vs. 81%). Die überlebenden

Patienten mit progredienter hepatischer Laborwerterhöhung zeigten im Vergleich zu den

überlebenden Patienten mit passagerer Erhöhung im Mittel einen prolongierten Aufenthalt auf der

Intensivstation (57 Tage; SE+/- 4,48 vs. 46 Tage; SE+/- 6,74).

74

Zusammenfassend können wir aus den erhobenen Daten folgende Schlussfolgerungen ziehen:

Schwerbrandverletzte können im Laufe ihrer intensivmedizinischen Behandlung pathologische

Veränderungen der hepatischen Laborwerte entwickeln [104]. Diese Laborwertveränderungen

verliefen bei unserer Patientengruppe (n=41) meistens cholestatisch mit anschließender Erhöhung

der Transaminasen. Die cholestatischen Leberwerterhöhungen verliefen häufiger progredient als

passager. Da das Auftreten einer progredienten Erhöhung der Cholestaseparameter mit einer

signifikanten Verschlechterung des Outcomes bezüglich der Mortalität und der Verweildauer auf

der Intensivstation einherging, ist es von besonderer Bedeutung die Risikofaktoren dieser

Komplikation zu identifizieren.

Wir gehen davon aus, dass es sich bei den neu aufgetretenen hepatischen Laborwerterhöhungen der

von uns analysierten schwerbrandverletzten Patienten um eine Komplikation mit einer

multifaktoriellen Genese handelt. Die vorliegenden Daten lassen darauf schließen, dass die

folgenden Faktoren dabei ursächlich gewesen sein können:

1) Hepatotoxischer Nebeneffekt einer notwendigen antibiotischen Therapie während der

Intensivbehandlung

2) Insuffiziente Volumensubstitution während der präklinischen Versorgung, welche

insbesondere unter Berücksichtigung einer weiten Zuweisungsentfernung bzw. einer

verlängerten Transportdauer potenziert werden kann

3) Relevante Oxygenierungsstörungen, welche spezielle Lagerungsmaßnahmen

(Bauchlagerung) erforderlich machen

4) Vorbestehende Nebenerkrankungen wie Hepatitis und Alkoholabusus, welche die

hepatische Funktion beeinflussen können

Da die Faktoren unter 1 und 4 nicht immer beeinflussbar sind, kann für die zukünftige Behandlung

von schwerbrandverletzten Patienten, die ähnliche Charakteristika wie die Patienten der

vorliegenden Analyse zeigen, angestrebt werden, eine kalkulierte Antibiose mit möglichst geringer

Hepatotoxizität durchzuführen, die Volumentherapie im präklinischen Bereich zu optimieren und

drohende Oxygenierungsstörungen frühzeitig und konsequent zu behandeln.

75

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8 Anhang

Tabelle A 1: Zuweisungsorte: Vergleichsanalyse

Passageres Kollektiv Zuweisungsort

Entfernung zum Bergmannsheil in Kilometern

Progredientes Kollektiv Zuweisungsort

Entfernung zum Bergmannsheil in Kilometern

Patient 1 Krefeld 64 Patient 1 Nordhorn 150

Patient 2 Marl 27 Patient 2 Gummersbach 87

Patient 3 Detmold 153 Patient 3 Unna 44

Patient 4 Herne 11 Patient 4 Lingen 155

Patient 5 Essen 16 Patient 5 Weidenau 114

Patient 6 Münster 80 Patient 6 Niederberg 103

Patient 7 Osnabrück 134 Patient 7 Limburg 188

Patient 8 Wuppertal 38 Patient 8 Meppen 176

Patient 9 Bochum 5 Patient 9 Schwelm 32

Patient 10 Gronau 117 Patient 10 Essen 16

Patient 11 Hagen 38 Patient 11 Büren 108

Patient 12 Sprockhövel 15 Patient 12 Holzminden 197

Patient 13 Bochum 5 Patient 13 Witten 12

Patient 14 Langendreer 9 Patient 14 Ennepetal 37

Patient 15 Lünen 43 Patient 15 Wetter 19

Patient 16 Lingen 155

Mittelwert 50,33333 Patient 17 Essen 16

Patient 18 Witten 12

Patient 19 Lüdenscheid 56

Patient 20 Bielefeld 141

Patient 21 Recklinghausen 20

Patient 22 Bochum 5

Patient 23 Bochum 5

Patient 24 Nürnberg 452

Patient 25 Osnabrück 134

Patient 26 Lüdenscheid Brügge 59

Mittelwert 95,8846154

87

Volumen Berechnungen:

Parkland-Baxter-Formel:

(4ml x kgKG x % KOF) = Volumen für die ersten 24 Stunden

(4ml x kgKG x % KOF)/ 2 = Volumen für die ersten 8 Stunden

Restvolumen für die verbleibenden 16 Stunden

Unser Gesamtkollektiv sollte in den ersten 24 Stunden demzufolge folgendes Volumen bekommen:

(4 ml x 88,06 kg x 38,84 %) = 13681 ml

Volumen für die ersten 8 Stunden = 13681 / 2 = 6840,5

Volumen für die verbleibenden 16 Std = 6840,5

Volumenbedarf des passageren Kollektivs:

(4ml x 91,49 x 39,77) = 14554,23 ml für die ersten 24 Stunden

14554,23 / 2 = 7277,11 ml für die ersten 8 Stunden

7277,11 ml für die verbleibenden 16 Stunden

Volumenbedarf des progredienten Kollektivs:

(4ml x 86 x 38,31) = 13178,64 ml für die ersten 24 Stunden

13178,64 / 2 = 6589,32 ml für die ersten 8 Stunden

6589,32 ml für die verbleibenden 16 Stunden

88

Danksagung

Zunächst danke ich meinem Doktorvater Herrn Privatdozent Dr. med. Andrej Ring, der mich von

Anfang an in akademischer und persönlicher Hinsicht freundlich, zielorientiert und kompetent

unterstützt hat. Die Art und Weise der Betreuung empfand ich als einzigartig und werde die

herausfordernde Zeit der Anfertigung dieser Arbeit für immer in Erinnerung behalten.

Eine besondere Rolle spielten meinen Eltern, Rosemarie und Hans-Jürgen Kolbe, die mich wie bei

all meinen Vorhaben, auch während der Anfertigung dieser Dissertation, stets liebevoll unterstützt

haben, wofür ich unendlich dankbar bin.

Einen großen Dank auch an Herrn Prof. Dr. Axel Stachon für die Unterstützung bei der

Zusammenstellung der Patientendatenbank.

Schließlich bedanke ich mich bei Silke Köster und bei Dr. med. Linus Flitsch-Kiefner, die mir die

Möglichkeit gaben diese Arbeit zu beenden und mein Leben so intensiv zu leben wie ich es tue.

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Lebenslauf

Persönliche Daten:

Name: Patrick Alexander Johannes Karl Kolbe

Geburtstag und Geburtsort: 10.11.1979 in Schwerte

Konfession: katholisch

Schulausbildung:

1986-1990 Josefschule, Menden (Grundschule)

1990-1999 Heilig-Geist-Gymnasium (Abitur), Menden

Zivildienst:

1999-2000 Mobile Alten- und Krankenpflege, Hemer

Berufsausbildung:

2000-2003 Ausbildung zum Bankkaufmann, Volksbank Unna

Schwerte eG (Fusioniert mit Dortmunder Volksbank eG)

Arbeitsverhältnisse:

2004-2005 Mitarbeiter im Schlaflabor der HELIOS Klinik Hagen-

Ambrock

2006-2011 Studentische Hilfskraft, Abteilung für Neuroanatomie der

Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum

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Hochschulausbildung:

2003-2004 Studiengang Medizin-Management an der Universität

Duisburg-Essen

2004-2012 Studium der Humanmedizin an der Ruhr-Universität

Bochum

2008 Erster Abschnitt der Ärztlichen Prüfung

2015 Zweiter Abschnitt der Ärztlichen Prüfung

2015/2016 Praktisches Jahr:

- Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie sowie

Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie,

Allgemeines Krankenhaus Hagen

- Klinik für Anästhesie, Schmerz- und Intensivmedizin,

Allgemeines Krankenhaus Hagen

- Klinik für Innere Medizin und Onkologie, Allgemeines

Krankenhaus Hagen

2016 Dritter Abschnitt der Ärztlichen Prüfung und Approbation

Vortrag:

2011 29. Jahrestagung der Deutschsprachigen

Arbeitsgemeinschaft für Verbrennungsbehandlung (DAV

2011), Grindelwald, Schweiz: Thema: „Die

posttraumatische Cholangiohepatopathie als Komplikation

bei Brandverletzten“

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Ruhr-Universität Bochum Priv.-Doz. Dr. med. Andrej Ring · Ruhr-Universität Bochum Priv.-Doz. Dr. med. Andrej Ring Dienstort: St. Rochus-Hospital Castrop-Rauxel Klinik für Plastische