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Aus der Klinik für Pferde der Tierärztlichen Hochschule Hannover
und dem
Zentrum Anatomie der Medizinischen Hochschule Hannover
Methodik der Funktionslymphszintigraphie an der Hintergliedmaße
des Pferdes
I N A U G U R A L – D I S S E R T A T I O N
zur Erlangung des Grades einer
D o k t o r i n d e r V e t e r i n ä r m e d i z i n
(Dr. med. vet.)
durch die Tierärztliche Hochschule Hannover
Vorgelegt von
Christine Gaedke
aus Hamburg
Hannover 2007
Wissenschaftliche Betreuung: Univ.-Prof. Dr. P. Stadler
1. Gutachter: Univ.-Prof. Dr. P. Stadler
2. Gutachter: Univ.-Prof. Dr. H. Seifert
Tag der mündlichen Prüfung: 13. November 2007
Meiner Familie
und
Torsten
Inhaltsverzeichnis
1 Einleitung……………………………………………………………………..
11
2 Literatur……………………………………………………………………..... 132.1 Einführung in die Anatomie des Lymphsystems……………………… 132.1.1 Nomenklatur und Gliederung des Lymphgefäßsystems…………………. 132.1.1.1 Initiale Lymphgefäße…………………………………………………………. 142.1.1.2 Kollektoren………………………………………………………………......... 152.1.1.3 Lymphknoten und Lymphsammelgänge…………………………………… 172.1.2 Lymphabflusswege der Hintergliedmaße des Pferdes…………………… 182.1.2.1 Grundmuster der Verläufe initialer Lymphgefäße und Kollektoren……… 192.1.2.2 Das tiefe Kollektorensystem………………………………………………… 202.1.2.2.1 Verlauf tiefer Kollektoren auf der medialen Seite der Hintergliedmaße
des Pferdes………………………………………...…………………………. 202.1.2.2.2 Verlauf tiefer Kollektoren auf der lateralen Seite der Hintergliedmaße
des Pferdes………………………………………...………………………..... 232.1.2.3 Das oberflächliche Kollektorensystem……………………………………... 242.1.3 Physiologie des Lymphgefäßsystems……………………………………… 262.1.3. 1 Lymphbildung………………………………………………………………..... 262.1.3.2 Lymphtransport……………………………………………………………...... 272.1.4 Pathophysiologie der Lymphbildung und des Lymphtransports beim
Menschen……………………………………………………………………... 292.1.5 Lymphödeme beim Pferd………………………………………………….....
31
2.2 Szintigraphische Untersuchungen…………………………………….... 322.2.1 Grundlagen der Szintigraphie……………………………………………….. 322.2.2 Szintillationskamera und Bilderstellung…………………………………..... 342.2.3 Radiopharmaka………………………………………………………………. 372.2.3.1 Radiopharmaka in der Lymphszintigraphie………………………………...
39
2.3 Funktionslymphszintigraphie am Menschen…………………………..
42
2.4 Funktionslymphszintigraphie am Pferd…………………………………
48
3 Material und Methode………………………………………………………
49
3.1 Material……………………………………………………………………….. 493.1.1 Patientengut…………………………………………………………………... 493.1.2 Kamerasystem……………………………………………………………….. 513.1.3 Radiopharmaka………………………………………………………………. 513.1.3.1 Qualitätskontrolle……………………………………………………………...
52
3.2 Methode…………………………………………………………………........ 533.2.1 Vorbereitende Untersuchungen…………………………………………...... 533.2.1.1 Etablierung des Injektionsortes……………………………………………... 533.2.1.2 Festlegung des Injektionsvolumens und der Aktivität…………………….. 543.2.1.3 Aktivitätsmessungen mit der Gammakamera……………………………... 543.2.1.4 Bewegungsprotokoll………………………………………………………….. 563.2.1.5 Lymphknotentiefenbestimmung…………………………………………….. 563.2.2 Durchführung der Untersuchung……………………………………………. 573.2.2.1 Vorbereitung des Patienten, der Injektionsstelle und der Injektion……… 573.2.2.2 Versuchsablauf……………………………………………………………….. 583.2.2.3 Auswertung mit der ROI-Technik…………………………………………… 613.2.2.4 Aufnahmeprotokoll und Dokumentation……………………………………. 613.2.2.5 Datenverarbeitung………………………………………………………….... 633.2.2.6 Statistische Auswertung………………………………………………………
64
4 Ergebnisse…………………………………………………………………...
66
4.1 Ergebnisse der vorbereitenden Untersuchungen…………………….. 664.1.1 Radiopharmaka………………………………………………………………. 664.1.1.1 Qualitätskontrolle……………………………………………………………... 684.1.2 Injektionsort………………………………………………………………….... 684.1.3 Injektionsvolumen und Aktivität……………………………………………... 684.1.4 Aktivitätsmessungen mit der Gammakamera……………………………... 684.1.5 Bewegungsprotokoll………………………………………………………….. 724.1.6 Lymphknotentiefenbestimmung……………………………………………..
72
4.2 Ergebnisse der Untersuchungen………………………………………… 744.2.1 Lymphknotentiefe…………………………………………………………….. 794.2.1.1 Auswirkungen von Gewicht, Alter und Geschlecht……………………….. 804.2.2 Lymphknoten-Uptake-Werte………………………………………………… 844.2.2.1 Vergleich der Lymphknoten-Uptake-Werte der Lnn. inguinales profundi
und der Lnn. iliaci mediales der rechten und der linken Hintergliedmaße…………………………………………………………….... 86
4.2.2.2 Einfluss verschiedener Faktoren auf die Lymphknoten-Uptake-Werte.... 884.2.2.2.1 Einfluss der Altersklassen auf die Lymphknoten-Uptake-Werte………… 904.2.2.2.2 Einfluss des Geschlechts auf die Lymphknoten-Uptake-Werte………..... 924.2.2.2.3 Einfluss der Darstellungsqualität der Lymphbahnen auf die
Lymphknoten-Uptake-Werte………………………………………………… 944.2.3 Zusammenhang zwischen injizierter Aktivität und Aktivität des
Injektionsdepots……………………………………………………………… 954.2.4 Abtransport des Radiopharmakons vom Injektionsdepot……………….. 954.2.5 Einfluss zusätzlich angereicherter Lymphknoten auf die
Lymphknoten-Uptake-Werte…………………………………………………
97
4.3 Ergebnisse der Untersuchung bei lymphologischen Befunden…...
98
5 Diskussion…………………………………………………………………...
107
5.1 Diskussion der vorbereitenden Untersuchungen…………………….
107
5.2 Diskussion der Untersuchungen……………………………………….... 1175.2.1 Diskussion der Methode……………………………………………………... 1175.2.2 Diskussion der Ergebnisse…………………………………………………..
118
5.3 Diskussion der Untersuchung bei lymphologischen Befunden…....
121
6 Zusammenfassung………………………………………………………….
123
7 Summary……………………………………………………………………...
125
8 Literaturverzeichnis………………………………………………………...
127
9 Anhang………………………………………………………………………...
150
Abkürzungsverzeichnis
A. Arteria
Aa Arteriae
Abb. Abbildung
AK Altersklasse
AWK Auswertbarkeit
BMI Body Mass Index
Bq (MBq/GBq) Becquerel (Mega-Becquerel/Giga-Becquerel)
bzw. beziehungsweise
ca. zirka
cm Zentimeter
cm2 Quadratzentimeter
CPL chronisches progressives Lymphödem
cpm Counts pro Minute
d. h. das heißt
et al. et alii
eV (MeV/KeV) Elektronenvolt (Mega-Elektronenvolt/Kilo-Elektronenvolt)
evtl. eventuell
Fa. Firma
GWK Gewichtsklasse
Hgst Hengst
HL linke Hintergliedmaße
HR rechte Hintergliedmaße
HWZ Halbwertszeit
ILI Lnn. iliaci mediales
IN SUP Lnn. inguinales superficiales
ING Lnn. inguinales profundi
i. v. intravenös
kg Kilogramm
KM Körpermasse
LBQ Darstellungsqualität der Lymphbahnen
Ln. Lymphonodus
Lnn. Lymphonodi
max. Maximum
min. Minimum
Min. Minuten
mm Millimeter
n Anzahl
nm Nanometer
p Irrtumswahrscheinlichkeit (Probabilität)
p. Inj. post Injektionem
POPL Lnn. poplitei proprii
r Korrelationskoeffizient nach Spearman
St Stute
Stdabw. Standardabweichung
Tab. Tabelle
V. Vena
Vv. Venae
Wall Wallach
z. B. Zum Beispiel 99mTc 99mTechnetium
x Mittelwert
≤ kleiner gleich
≥ größer gleich
< kleiner
> größer
° Grad
°C Grad Celsius
* p ≤ 0,05
** p ≤ 0,01
*** p ≤ 0,001
Einleitung
11
1 Einleitung Das Lymphgefäßsystem des Pferdes wurde anatomisch zu Beginn des letzten
Jahrhunderts durch BAUM (1921 u. 1928) erforscht und beschrieben. In den letzten
Jahren folgten mehrere Ergänzungen (MARKS, 1984; LAUE, 1987; MEYER, 1988;
VOLLMERHAUS, 1996; BERENS VON RAUTENFELD u. ROTHE, 2002; HARLAND,
2003; BRAUN, 2004; RISSE, 2004; ROTHE, 2004). Die Physiologie des Lymph- und
des Blutgefäßsystems ist bei allen Säugern vergleichbar. Einen Überblick über das
Grundmuster für Haussäugetiere gibt ENGELHARDT (2000). Ein bisher noch nicht
abschließend untersuchter Bereich ist die Funktion des Lymphgefäßsystems in
Bezug auf die Transportleistung im Bereich der Gliedmaße.
Bisher vorhandene Arbeiten zur Funktion des Lymphgefäßsystems im Bereich der
Gliedmaße des Pferdes sind die von RÖTTING (1999) und von DE COCK et al.
(2006). Aufgrund des Therapieerfolges durch die manuelle Lymphdrainage, die in der
Humanmedizin nachweislich den Lymphtransport steigert (FERRANDEZ et al.,
1996), kann darauf geschlossen werden, dass die Funktion des Lymphgefäßsystems
bei der chronischen Phlegmone stark eingeschränkt ist (RÖTTING, 1999). DE COCK
et al. (2006) zeigen erstmals mit Hilfe der Lymphszintigraphie reduzierten Lymphfluss
bei chronisch progressiven Lymphödemen bestimmter schwerer Pferderassen.
Eine genaue Aussage zur Funktion des Lymphtransportes erfolgt in der
Humanmedizin mit Hilfe einer funktionslymphszintigraphischen Untersuchung. Sie
wird seit Jahren zur Diagnose eines Lymphödems bei unklaren klinischen Befunden
eingesetzt (BRAUER, 2004).
Untersuchungen zum Lymphtransport beim Pferd könnten die Therapie einer
Lymphtransportinsuffizienz durch die manuelle Lymphdrainage optimieren und eine
Aussage zur Prognose, besonders durch Verlaufskontrollen, ermöglichen.
Außerdem könnte die Transportleistung bei Pferden, die an einem Inaktivitätsödem
leiden (den so genannten angelaufenen Beinen), untersucht werden. Bisher wird
dabei in Analogie zum Menschen von einer Lymphgefäßhypoplasie mit reduziertem
Lymphtransport ausgegangen. Auch die Auswirkungen von verschiedenen
Verbänden und Bandagen auf den Lymphtransport könnten bestimmt werden. Eine
Einleitung
12
deutliche Einschränkung des Lymphtransportes im Bereich des Fesselgelenkes bei
Pferden mit Bandagen oder Verbänden wird angenommen, da radiologische
Lymphographien ein stark verengtes Lymphgefäßlumen zeigen (BERENS VON
RAUTENFELD u. FEDELE, 2005).
Schließlich könnten Daten zur Effektivität der manuellen Lymphdrainage am Pferd
gesammelt werden, um diese Therapieform weiter zu evaluieren.
Zurzeit kommt die manuelle Lymphdrainage nicht nur bei primären und sekundären
Ödemen sondern auch bei orthopädischen Erkrankungen therapeutisch und
prophylaktisch zur Anwendung, insbesondere bei Pferden, die im Hochleistungssport
eingesetzt werden, wird die Anwendung nach dem Wettkampf empfohlen. Die
Grundlagen dafür entstammen überwiegend den Erkenntnissen aus der
Humanmedizin und ersten therapeutischen Erfolgen beim Pferd (FEDELE u.
BERENS VON RAUTENFELD, 2007) und müssen wissenschaftlich weiter
abgesichert werden.
Deshalb war das Ziel der vorliegenden Arbeit, eine geeignete
Untersuchungsmethode des Lymphtransports im Bereich der Gliedmaße des Pferdes
zu etablieren und Normwerte für gesunde Pferde festzulegen.
Literatur
13
2 Literatur
2.1 Einführungen in die Anatomie des Lymphsystems Erste umfassende makroanatomische Untersuchungen des Lymphgefäßsystems des
Pferdes wurden von BAUM (1928) durchgeführt.
Anatomisch lässt sich das Lymphsystem in zwei Komponenten unterteilen. Einerseits
besteht es aus der zellulären Komponente, dem lymphoretikulären Gewebe der
lymphatischen Organe, und andererseits aus der vaskulären Komponente, dem
Lymphgefäßsystem. Funktionell dient das lymphoretikuläre Gewebe der
lymphatischen Organe der körpereigenen Abwehr, und das Lymphgefäßsystem stellt
eine Unterstützung des venösen Schenkels des Blutkreislaufes dar
(VOLLMERHAUS, 1996). Es bildet ein parallel zum Venensystem verlaufendes
Drainagesystem, das die Lymphe in die initialen Lymphgefäße aufnimmt und diese
über Kollektoren, denen Lymphknoten zwischengeschaltet sind, dem präkardialen
Venensystem und somit dem Blut zuführt.
Dem Lymphgefäßsystem fehlt im Gegensatz zum Blutgefäßsystem eine zentrale
Pumpe wie das Herz. Deshalb ist es auf andere Fördermechanismen angewiesen
(EINWÄCHTER, 1979).
2.1.1 Nomenklatur und Gliederung des Lymphgefäßsystems Die im Folgenden genutzten Termini sind nur teilweise in der human- oder der
veterinärmedizinischen Nomenklatur (NOMINA ANATOMICA AVIUM, 1993; NOMINA
ANATOMICA VETERINARIA u. NOMINA ANATOMICA HISTOLOGICA, 1994;
TERMINILOGICA ANATOMICA, 1998) berücksichtigt und richten sich nach dem
Nomenklaturvorschlag von ROTHE 2004.
Lymphgefäße lassen sich anhand ihrer Topographie, ihrer Funktion, ihres
histologischen Wandaufbaus und ihres Gefäßdurchmessers in verschiedene
Abschnitte unterteilen.
Topographisch und funktionell kann man drei Anteile unterscheiden. Das
oberflächliche (subkutane, epifasziale) System, das die Haut und die Unterhaut
Literatur
14
drainiert, das tiefe (subfasziale) System, das Muskeln, Gelenke und Knochen
drainiert sowie die Organlymphgefäße, die sich der Struktur des jeweiligen Organs
anpassen und für dessen Drainage zuständig sind (RÖTTING, 1999).
Anhand ihrer Funktion, ihres Wandaufbaus und ihrer Größe lassen sich initiale
Lymphgefäße, Kollektoren und Lymphsammelgänge unterscheiden (HARLAND,
2003; BERENS VON RAUTENFELD u. FEDELE, 2005).
Im Rahmen dieser Dissertation wird nur bedingt auf den mikroskopischen Aufbau der
einzelnen Gefäßabschnitte beim Pferd eingegangen, da er sich nur wenig von dem
des Menschen unterscheidet. Detaillierte Angaben sind den Dissertationen von
HARLAND (2003) und BRAUN (2004) zu entnehmen.
2.1.1.1. Initiale Lymphgefäße Initiale Lymphgefäße (Vasa lymphatica initialis) des lymphvaskulären Gefäßnetzes
der Organe bestehen aus den Lymphkapillaren (Vasa lymphocapillaria) und den
Präkollektoren (Vasa lymphatica praecollectoria). Ihre Gefäßwände ermöglichen die
Aufnahme lymphpflichtiger Lasten aus dem Interstitium und damit die Lymphbildung.
Aufgrund dieser Funktion werden sie auch als Resorptionsgefäße bezeichnet
(BERENS VON RAUTENFELD u. ROTHE, 2004).
Lymphkapillaren liegen als blind endende, fingerförmige Endothelschläuche netzartig
im interstitiellen Bindegewebe von Haut, Schleimhaut und allen Organen
(CASTENHHOLZ, 1984; KUBIK, 2002; BRAUN, 2004). Ihre Wand besteht aus
Endothelzellen, die sich überlappen und so taschenartige Strukturen bilden, die die
Funktion einer einfachen Klappe übernehmen. Diese so genannten „inlet valves“
regulieren den Flüssigkeitsstrom in eine bestimmte Richtung (CASTENHOLZ u.
ZÖLTZER, 1989; KUBIK, 2002). Die Endothelzellen liegen auf einem dichten
Geflecht subendothelialer Filamente (Fibrae fixationes), die der Verankerung im
Bindegewebsfasergerüst dienen. So entsteht bei Erhöhung des interstitiellen Drucks
eine Weitstellung der Endothelschläuche. Da eine Basalmembran unvollständig
vorhanden ist oder fehlt, können sich die interendothelialen Öffnungen so weiten,
dass der Einstrom von Gewebsflüssigkeit, partikulären Substanzen und Zellen in das
Lumen des Gefäßes möglich ist (CASLEY-SMITH, 1972; VOLLMERHAUS, 1996;
Literatur
15
BERENS VON RAUTENFELD u. CLAUS, 2002; BERENS VON RAUTENFELD u.
ROTHE, 2002; BERENS VON RAUTENFELD u. SCHACHT, 2002). Der
Durchmesser einer maximal weit gestellten Lymphkapillare wird mit 50 µm beim
Pferd (BRAUN, 2004) und 70 µm beim Menschen (BERENS VON RAUTENFELD et
al., 1987) angegeben.
An die Lymphkapillaren schließen sich Präkollektoren an. Sie leiten die dort
aufgenommene Lymphe an die nachfolgenden Kollektoren weiter, sind jedoch auch
über große Strecken aufgrund des kapillären Charakters ihres Endothels
resorptionsfähig (KUBICK, 2002). Ihr Wandaufbau ähnelt dem der Lymphkapillaren:
Eine Endothelschicht liegt auf einem dichten Filz subendothelialer Filamente, eine
Basalmembran fehlt. Im Vergleich zu den Lymphkapillaren weisen sie jedoch eine
Schicht aus kollagenem Bindegewebe auf (CASTENHOLZ u. ZÖLTZER, 1989). Beim
Menschen können in dieser Schicht glatte Muskelzellen enthalten sein (SACCHI et
al., 1997), beim Pferd hingegen wurden keine glatten Muskelzellen gefunden
(BERENS VON RAUTENFELD, 1991; HARLAND, 2003; BERENS VON
RAUTENFELD u. ROTHE, 2004). Vereinzelt und in unregelmäßigen Abständen sind
in den Präkollektoren Klappen vorhanden. Sie lassen eine aktive Teilnahme dieses
Gefäßabschnittes an dem gerichteten Lymphtransport zu (BRAUN, 2004). Der
maximale Durchmesser eines Präkollektors wird von BERENS VON RAUTENFELD
(1991) mit 150 µm angegeben.
2.1.1.2. Kollektoren Kollektoren (Vasa lymphatica collectoria) sammeln die Lymphe aus den initialen
Lymphgefäßen und leiten sie weiter. Im Bereich der Gliedmaßen werden in
Abhängigkeit ihrer Lage zu den Faszien oberflächliche, epifasziale (Vasa lymphatica
collectoria superficiales) und tiefe, subfasziale Kollektoren (Vasa lymphatica
collectoria profundes) unterschieden (BAUM, 1928; RÖTTING, 1999; BERENS VON
RAUTENFELD u. ROTHE, 2004).
BAUM (1928) beschreibt eine Unterteilung in tiefe und oberflächliche
Kollektorenverläufe beim Pferd anhand der Faszien der Beckengliedmaße nur bis
proximal des Tarsalgelenks. Über die Verläufe distal des Tarsalgelenks macht er
Literatur
16
keine Angaben. HARLAND (2003) bestätigt, dass aufgrund der Lage der Faszien im
Bereich der Zehe die Einteilung in epi- und subfasziale Kollektoren nicht möglich ist.
Es ist daher sinnvoll, die Einteilung in epi- und subfaszial zu vermeiden und vielmehr
von oberflächlichen und tiefen Kollektoren zu sprechen.
Beim Pferd konnte durch die Arbeiten von BRAUN (2004), RISSE (2004) und
ROTHE (2004) erstmals am Übergang von der Dermis zur Subkutis eine
Unterscheidung in zwei oberflächliche Kollektorensysteme erfolgen: dermale und
hypodermale Kollektoren. Die dermalen Kollektoren liegen in der Dermis und bilden
hier mit den Präkollektoren ein gemischtes Netzsystem (Rete lymphaticum
precollectorium et collectorium). Sie unterscheiden sich von hypodermalen
Kollektoren dadurch, dass sie nur wenig glatte Muskelzellen und einen hohen Anteil
(40%) elastischer Fasern in ihrer Wand aufweisen (HARLAND, 2003; HARLAND et
al., 2004; BERENS VON RAUTENFELD u. FEDELE, 2005).
Die Unterscheidung in ein oberflächlich und ein tief verlaufendes Kollektorensystem
ist wichtig, da beide Systeme unterschiedliche Bereiche drainieren und nur durch
wenige Verbindungen miteinander kommunizieren. Ein Funktionsverlust des einen
Systems kann deshalb nicht durch das andere kompensiert werden. Das
oberflächliche Kollektorensystem drainiert die Haut einschließlich der Subcutis, das
tiefe Kollektorensystem drainiert die Skelettmuskulatur, Faszien, Knochen,
Knochenhaut, Gelenke, Sehnen, Sehnenscheiden und Nerven (BAUM, 1928; KUBIK,
2002). In Bezug auf den Hauptdrainageweg der Gliedmaße gibt es einen großen
Unterschied zwischen Mensch und Pferd. Beim Menschen bilden die oberflächlichen,
beim Pferd hingegen die tiefen Kollektoren den Hauptdrainageweg (BERENS VON
RAUTENFELD u. ROTHE, 2004).
Der Wandaufbau eines Kollektors ähnelt dem einer Vene, es lässt sich eine Tunica
interna, media und externa unterscheiden (MEYER, 1988). Kollektoren weisen im
Gegensatz zu den Lymphgefäßen des initialen Lymphgefäßsystems glatte
Muskelzellen und Klappen auf. Das Lumen zeigt abhängig vom Füllungszustand
einen Durchmesser von 150 – 600 µm. Des Weiteren verfügen Kollektoren als hoch
differenzierter Abschnitt des Lymphgefäßsystems über einen autonomen
Nervenplexus und eine eigene Blutgefäßversorgung (BRAUN, 2004).
Literatur
17
Die Tunica interna besteht aus einem Endothel, einer darunter liegenden
durchgängigen Basalmembran und dem Stratum subendotheliale. Glatte
Muskelzellen sind beim Menschen nicht regelmäßig in der Tunica interna
nachzuweisen (KAINDL et al., 1960). Subendothelial liegen beim Pferd kontraktile
Myofibroblasten und auffallend viele elastische Fasern (HARLAND, 2003). Die
Tunica interna zeichnet sich durch von Endothelduplikaturen gebildete Taschen- und
Trichterklappen aus, die in einer deutlich höheren Anzahl als in den Venen
vorhanden sind und eine effektive Rückflusssperre bilden. Eine Klappe mit dem ihr
nachfolgenden Kollektorenabschnitt ist als Lymphangion definiert (HORSTMANN,
1961). Das Lymphangion ist die kleinste funktionelle Einheit der Kollektoren. Die
einzelnen Lymphangione kontrahieren sich zeitlich zueinander koordiniert von distal
nach proximal. Die Klappen bilden eine passive, durch die unterschiedlichen Drücke
entstehende Rückflusssperre (HORSTMANN, 1959). Der Kontraktionsmechanismus
wird durch die vegetative Innervation, Dehnungsrezeptoren und ein eigenes
Reizleitungssystem gesteuert (HARLAND, 2003; BERENS VON RAUTENFELD u.
FEDELE, 2005). Die Tunica media besteht aus einer mehrschichtigen Lage von
glatten Muskelzellen, wobei es sich bei den dermalen Kollektoren des Pferdes um
einen muskelarmen bzw. einen muskelfreien Kollektorentyp handelt. Die Tunica
externa entspricht in ihrem Aufbau dem der Blutgefäße (BERENS VON
RAUTENFELD u. FEDELE, 2005).
2.1.1.3 Lymphknoten und Lymphsammelgänge Der Teil der Lymphgefäße, der sich in den Lymphknoten (Lymphonodi) befindet, die
den Kollektoren und den Lymphsammelgängen zwischengeschaltet sind, wird als
Lymphsinus bezeichnet. Man unterscheidet anhand der Lage zum Lymphknoten
afferente (zuführende) und efferente (ableitende) Kollektoren. Der Bereich des
Körpers, aus dem die Lymphe einem Lymphknoten oder einer Lymphknotengruppe
zugeführt wird, wird als dessen Einzugs- oder Tributärgebiet bezeichnet, wobei der
jeweils erste Lymphknoten eines Tributärgebiets auch primärer oder regionaler
Lymphknoten genannt wird. In der Humanmedizin wird auch der Begriff „sentinel
Literatur
18
lymphnode“ (Wächterlymphknoten) verwendet (BERENS VON RAUTENFELD u.
ROTHE, 2004; BERENS VON RAUTENFELD u. FEDELE, 2005).
Im Anschluss an die Kollektoren folgen die Lymphsammelgänge (Trunci lymphatici).
Sie kommen vor allem am Hals und in den Körperhöhlen vor und zeichnen sich
durch ihr besonders großes Lumen (bis zu 1 cm Durchmesser) aus. Ihr Wandaufbau
entspricht dem der Kollektoren (BERENS VON RAUTENFELD u. FEDELE, 2005).
2.1.2 Lymphabflusswege der Hintergliedmaße des Pferdes Die Lymphabflusswege der Beckengliedmaße werden von ROTHE (2004) mit
diversen Abbildungen beschrieben. Eine schematische Übersicht der
Körperlymphbahnen und ihrer Lymphknoten zeigt die Abbildung 1 und wurde bereits
von WILKENS und MÜNSTER (1972) beschrieben.
Abb. 1: Schematische Übersicht der Lymphknoten des Pferdes
(modifiziert nach WILKENS und MÜNSTER, 1972) Legende:
1 Lnn. cervicales superficiales 2 Lnn. subiliaci 3 Lnn. iliaci mediales
4 Lnn. inguinales profundi 5 Lnn. inguinales superficiales 6 Lnn. poplitei proprii
Literatur
19
2.1.2.1 Grundmuster der Verläufe initialer Lymphgefäße und Kollektoren Im Bereich der Dermis bilden die initialen Lymphgefäße, Lymphkapillaren und
Präkollektoren je ein etagiertes Netzsystem. In das Netzsystem der Präkollektoren ist
ein Netz dermaler Kollektoren integriert. Dieses gemeinsame Kollektorennetz wird
als Rete lymphaticum precollectorium et collectorium bezeichnet.
Am Übergang von der Dermis zur Subkutis gehen daraus zwei verschiedene
Kollektorentypen hervor:
1. Kurze, oberflächlich verlaufende Kollektoren
(Vasa lymphatica collectoria superficiales brevis)
Diese Kollektoren führen die Lymphe im Bereich des Fußes bis zur distalen
Drittelgrenze des Metatarsus auf direktem Weg in das System der tiefen
Kollektoren. Ist eine oberflächliche Faszie ausgebildet, werden sie als
lymphvaskuläre Perforansgefäße (Vasa ll. coll. perforantia) bezeichnet.
Zwischen Hufsaum und Fesselkopf befindet sich ausschließlich dieser
Kollektorentyp, d. h. die Lymphe der dermalen Weichteilanteile dieses
Bereichs wird unter physiologischen Bedingungen direkt dem tiefen
Kollektorensystem zugeführt.
2. Lange, oberflächlich verlaufende Kollektoren
(Vasa lymphatica collectoria superficiales longum)
Diese Kollektoren verbleiben im oberflächlichen Teil der Subkutis und
verlaufen dort nach proximal, um die Lymphe den Lnn. inguinales superficiales
zuzuführen. Die längsten Kollektoren dieses Typs haben ihren Ursprung im
Bereich des Fesselgelenks.
Die tief verlaufenden Kollektoren (Vasa lymphatica collectoria profunda) liegen, wenn
eine oberflächliche Faszie ausgebildet ist, direkt unter dieser und verlaufen dort
gemeinsam mit den Venen und Arterien. Im Bereich des Unter- und Oberschenkels
verlaufen sie stets gemeinsam mit den Venen des Saphenasystems und führen ihre
Lymphe den Lnn. inguinales profundi zu.
Literatur
20
2.1.2.2 Das tiefe Kollektorensystem Im Bereich des tiefen Kollektorensystems des Fußes der Beckengliedmaße kann
man einen gefäßarmen und einen gefäßreichen Typ von Kollektorenverschaltungen
unterscheiden. Der gefäßreiche Typ zeichnet sich durch das Vorhandensein von
besonders zahlreichen Afferenzen aus der Haut des Hufsaums, Kollateralen und
Anastomosen der Hauptkollektoren sowie meanderförmigen und verzweigten
Verlaufsformen aus. Es wird vermutet, dass diesen verschiedenen Typen eine
klinische Relevanz zukommt (ROTHE, 2004).
2.1.2.2.1 Verlauf tiefer Kollektoren auf der medialen Seite der Hintergliedmaße des Pferdes Medial, im Bereich des Kronsaums, findet man dorsal der V. digitalis plantaris propria
III medialis mehrere vielfältig miteinander verbundene und verzweigte Kollektoren. An
diese schließen sich, vor allem auf der Dorsalfläche des Fesselbeines, zahlreiche
kurze oberflächliche Kollektoren an, die ihren Ursprung in der Haut zwischen dem
Kronsaum und dem Fesselkopf haben. Im Bereich der Fesselbeuge kommt es zur
Vereinigung dieser Kollektoren zu zwei einzelnen, tief verlaufenden Kollektoren, die
bis in Höhe des Fesselkopfes dorsal der V. digitalis plantaris propria III medialis
verlaufen.
Der Kollektor, der vom Kronsaum an dorsal der V. digitalis plantaris propria III
medialis liegt, folgt dieser bis zum Tarsus. Dieser Kollektor erhält meist in Höhe der
Fesselbeuge und in der Mitte des Metatarsus Zuflüsse von oberflächlichen
Kollektoren der Haut und bildet im Fall des gefäßreichen Typs Kollateralen aus.
Weiterhin kommt es auf mittlerer Höhe des Metatarsus zu einer Aufteilung des
Kollektors in zwei parallel verlaufende Kollektoren, die dorsal dem Verlauf der V.
digitalis dorsalis communis II nach proximal folgen.
Der andere Kollektor zieht proximal des Fesselkopfes, in Höhe des Arcus plantaris
profundus distalis nach lateral und ist beim gefäßarmen Typ dort nicht weiter zu
verfolgen. Beim gefäßreichen Typ hingegen kommt es zusätzlich zur Ausbildung
einer Kollateralen, die mit dem anderen tiefen Kollektor eine Vielzahl von
Anastomosen ausbildet und auch Zuflüsse aus oberflächlichen Kollektoren erhält, die
Literatur
21
ihren Ursprung in der Haut, dorsal des Fesselbeines haben. Proximal folgt der auf
der medialen Seite liegende Kollektor dem Verlauf der V. digitalis dorsalis communis
II, der auf die laterale Seite gelangende Kollektor dem Verlauf der V. digitalis plantaris
communis II.
Ein weiterer, tief verlaufender Kollektor liegt zwischen der V. digitalis plantaris propria
III medialis und der A. digitalis plantaris propria II medialis. Dieser Kollektor kann sich
in Höhe des Fesselgelenks mit einem plantar der A. digitalis plantaris propria II
medialis verlaufenden Kollektor vereinen und dann mit diesem zusammen oder
selbstständig mit der A. digitalis plantaris communis II nach proximal ziehen. Er kann
jedoch auch zwischen der V. digitalis plantaris propria III medialis und der A. digitalis
plantaris propria II medialis bis zum Griffelbeinköpfchen und dort auf die laterale
Seite ziehen. Ist dies der Fall, fehlt der dorsal der V. digitalis plantaris propria III
medialis verlaufende Kollektor, der in Höhe des Arcus plantaris profundus distalis
nach lateral zieht. Beim gefäßreichen Typ kommt es in Höhe des Arcus plantaris
profundus distalis zur Bildung von Anastomosen zwischen diesem Kollektor mit
denen, die weiter plantar verlaufen.
Die übrigen tiefen Kollektoren der medialen Seite der Gliedmaße haben ihren
Ursprung plantar der A. digitalis plantaris propria II medialis. Von 2 - 3 dieser
Kollektoren lässt sich der Verlauf proximal der Fesselbeuge mit der A. digitalis
plantaris communis II verfolgen, andere münden im Bereich der Fesselbeuge in die
oben beschriebenen Kollektoren. Beim gefäßreichen Typ teilt sich ein Kollektor, der
plantar der A. digitalis plantaris propria II medialis verläuft, auf Höhe der Fesselbeuge
in zwei gleichstarke Kollateralen. Eine Kollaterale verläuft nun mit der A. digitalis
plantaris communis II, die andere dorsal der A. metatarsea dorsalis III nach proximal.
Der tiefe Kollektor, der plantar der A. digitalis plantaris propria II in Erscheinung tritt,
erhält im Bereich der Fessel Zuflüsse von oberflächlichen Kollektoren der Haut, die
ihren Ursprung dorsal der Fessel haben (Abb. 2).
Literatur
22
Abb. 2:
Medial- und Lateralansicht oberflächlich
und tief verlaufender Kollektoren des
Fußes der Beckengliedmaße beim Pferd.
(modifiziert nach ROTHE, 2004)
Legende:
V. digital. dors. comm. II
tief verlaufende Kollektoren
oberfl. verlaufende Kollektoren
X Einmündung kurzer oberflächlicher Kollektoren in das System tiefer Kollektoren
Die Lymphe aller plantar verlaufenden tiefen Kollektoren wird den Lnn. inguinales
profundi zugeführt. Diese bilden das Lymphocentrum inguinale profundum, welches
im Schenkelkanal um die A. und V. femoralis und den Ursprung der A. und V.
profunda femoris liegt und aus 16 - 35 Einzelknoten besteht (Abb. 3). Weitere
Abflüsse erfolgen in die Lnn. iliaci mediales oder vereinzelt auch direkt in die
Lendenzisterne. Die Lnn. iliaci mediales befinden sich am Ursprung der Aa. und Vv.
circumflexae ilium profundae sowie am Ursprung der Aa. und Vv. iliacae externa. Ihr
Abfluss erfolgt in die Lnn. lumbales aortici, oder es kommt durch die Vereinigung
einiger Vasa efferentia zur Bildung des Truncus lumbalis, der zur Lendenzisterne
zieht (VOLLMERHAUS, 1996).
Literatur
23
Abb. 3:
Medialansicht der tiefen Kollektoren
der Beckengliedmaße des Pferdes
(nach BAUM, 1928)
Legende: 1 Lnn. inguinales profundi 2 Lnn. poplitei proprii 3 Lnn. iliaci mediales
2.1.2.2.2 Verlauf tiefer Kollektoren auf der lateralen Seite der Hintergliedmaße des Pferdes Der Verlauf der tiefen Kollektoren auf der lateralen Seite der Gliedmaße kann im
Bereich vom Kronsaum bis zum Fesselgelenk nicht in Zusammenhang mit dem
Verlauf der Venen und Arterien gebracht werden. Das bedeutet, dass der
Anfangsabschnitt des tiefen Kollektors, der proximal des Fesselgelenks bis zum
Tarsus dem Verlauf der A. dorsalis pedis folgt, dorsal der V. digitalis plantaris propria
Literatur
24
III lateralis, plantar der A. digitalis plantaris propria III lateralis liegt oder zwischen
diesen beiden Gefäßen liegen kann.
Beim gefäßreichen Typ bildet dieser, immer auf der lateralen Seite auffindbare, tiefe
Kollektor, auf mittlerer Höhe des Metatarsus eine Kollaterale aus, die die A. dorsalis
pedis dorsal bzw. plantar bis zum Tarsus begleitet. Eine weitere Kollaterale folgt in
ihrem Verlauf proximal der A. digitalis plantaris communis III. Im Bereich zwischen
Kronsaum und Fesselgelenk erhält dieser Kollektor mehrere Zuflüsse von kurzen
oberflächlichen Kollektoren der Haut dieses Bereichs.
Ein weiterer tiefer Kollektor orientiert sich proximal des Fesselgelenkes am Verlauf
der V. digitalis plantaris communis III. Dieser erhält beim gefäßreichen Typ im
Bereich zwischen Kronsaum und Fesselgelenk ebenfalls mehrere Zuflüsse von
kurzen oberflächlichen Kollektoren der Haut dieses Bereichs, wodurch es zu einer
netzartigen Struktur aus kurzen oberflächlichen und langen sowie kurzen tiefen
Kollektoren kommt. Im Bereich des Metatarsus kommt es zur Ausbildung einer
Kollateralen, die dann der V. digitalis plantaris communis III dorsal bzw. plantar folgt.
Im Bereich der Sprunggelenkbeuge zieht eine dieser Kollateralen von der Tiefe an
die Oberfläche und verläuft von dort aus auf der medialen Seite der Gliedmaße als
oberflächlicher Kollektor bis zu den Lnn. inguinales superficiales.
Der Kollektor, der auf der lateralen Seite am weitesten plantar liegt, orientiert sich
distal des Fesselgelenks am Verlauf der A. digitalis plantaris propria III lateralis und
proximal davon am Verlauf der A. digitalis plantaris communis III zwischen der
oberflächlichen und der tiefen Beugesehne. Auch hier ist der Zufluss von kurzen
oberflächlichen Kollektoren der Haut im Bereich des Fesselkopfes charakteristisch.
Im Bereich des Tarsus zieht dieser Kollektor auf die mediale Seite der Gliedmaße
und verläuft dort zusammen mit den tiefen Kollektoren der medialen Seite zu den
Lnn. inguinales profundi (Abb. 2).
2.1.2.3 Das oberflächliche Kollektorensystem Das oberflächliche Kollektorensystem wird von den dermalen Kollektoren, den
kurzen oberflächlichen Kollektoren und den langen oberflächlichen Kollektoren
gebildet.
Literatur
25
In der Dermis befindet sich ein dichtes Netz dermaler Kollektoren, deren Abfluss in
der Regel in die langen oberflächlichen Kollektoren, selten über kurze oberflächliche
Kollektoren in die Tiefe erfolgt. Im Bereich zwischen Kronsaum und Fesselgelenk
befindet sich eine große Anzahl kurzer oberflächlicher Kollektoren. Sie treten
oberhalb des Kronsaums in Erscheinung und verlaufen von dort, indem sie sich
miteinander vereinen, Richtung Fesselbeuge, wo sie, nun deutlich in ihrer Anzahl
reduziert, durch die Faszien hindurch in die Tiefe ziehen, um in die tief verlaufenden
langen Kollektoren zu münden. Proximal des Fesselgelenks bis maximal auf Höhe
der Griffelbeinköpfchen treten weitere kurze oberflächliche Kollektoren auf, die in
ihrer Anzahl starken individuellen Schwankungen unterliegen. Sie haben ihren
Ursprung im oberflächlichen dermalen Kollektorennetz und führen die Lymphe von
dort den tiefen Kollektoren zu.
Die langen oberflächlichen Kollektoren beginnen mit ihrem Verlauf auf Höhe der
Griffelbeinköpfchen und ziehen von dort nach proximal. Eine Zuordnung erfolgt
anhand der Gliedmaßenseite (medial, lateral, dorsal, plantar) oder anhand des
zugehörigen Lymphknotens, da sich ihr Verlauf nicht am Verlauf der Blutgefässe
orientiert.
Die langen oberflächlichen Kollektoren der Dorsalseite des Metatarsus ziehen
proximal bis zum Knie, wo sie auf die mediale Seite der Gliedmaße wechseln.
Die der plantaren Seite des Metatarsus ziehen proximal bis zum Knie und treten in
der Kniekehle ebenfalls auf die mediale Seite der Gliedmaße.
Die Kollektoren der lateralen Seite des Metatarsus treten unterhalb des Tarsus in die
Tiefe und ziehen dort mit den tiefen Kollektoren zum Lnn. poplitei profundi. Ungefähr
drei bis zwölf Lymphknoten bilden das Lymphocentrum popliteum, welches in der
Kniekehle zwischen den Mm. biceps femoris und semitendinosus verdeckt auf dem
M. gastrocnemius liegt. Die hier gesammelte Lymphe fließt durch den Schenkelkanal
in das tiefe Lymphgefäßsystem zu den Lnn. inguinales profundi ab (BAUM, 1928;
VOLLMERHAUS, 1996).
Lange oberflächliche Kollektoren, die ihren Ursprung auf der lateralen Seite der
Gliedmaße proximal des Metatarsus, im Bereich des Tarsus, des Unterschenkels und
des Knies haben, ziehen von dort nach dorsoproximal, um ebenfalls auf die mediale
Literatur
26
Seite der Gliedmaße überzutreten. Kollektoren mit Ursprung im Bereich des
Oberschenkels ziehen zu den Lnn. subiliaci, die mittig zwischen der Kniescheibe
und dem Hüfthöcker am kranialen Rand des M. tensor fasciae latae liegen. Der
Abfluss erfolgt von hier in die Lnn. iliaci laterales und oder mediales
(VOLLMERHAUS, 1996).
Die langen oberflächlichen Kollektoren, die ihren Ursprung auf der medialen Seite
des Metatarsus haben, verlaufen dort nach proximal. Im Bereich des Knies verlaufen
sie gemeinsam mit denen der lateralen, plantaren und dorsalen Seite zu den Lnn.
inguinales superficiales. Diese bestehen aus je 20 - 100 Einzelknoten und liegen
zwischen ventraler Bauchwand und Präputium sowie Skrotum beim männlichen Tier
bzw. dem Euter beim weiblichen Tier. Ihr Abfluss erfolgt in die Lnn. inguinales
profundi (VOLLMERHAUS, 1996) (Abb. 3).
2.1.3 Physiologie des Lymphgefäßsystems Das Lymphgefäßsystem dient im Zusammenspiel mit dem Blutgefäßsystem der
kontinuierlichen Drainage der Körpergewebe und dem Rücktransport
großmolekularer Plasmaproteine, Lipide und anderer extravasal liegender
korpuskulärer Elemente.
2.1.3.1 Lymphbildung Nach dem Modell von STARLING (1896) herrscht im Bereich der Kapillaren, bei
denen angenommen wird, dass deren Wand einen Großteil der Plasmaproteine nicht
passieren lässt, annähernd ein Gleichgewicht zwischen arterieller Filtration und
venöser Rückresorption. Der geringe Anteil des Filtrats, der im Gewebe verbleibt,
wird über das Lymphgefäßsystem abgeführt. Treibende Kräfte sind die transmuralen
Druckgradienten von hydrostatischem bzw. kolloidosmotischem Kapillar- bzw.
Gewebedruck, aus denen sich der effektive Filtrationsdruck ermitteln lässt.
Tatsächlich kommt es jedoch, vor allem im Bereich der Venulen, zu einem
erheblichen Austritt von Proteinen aus dem Blutgefäßsystem in das Gewebe, welche
dort zu einer Erhöhung des onkotischen Drucks führen und Flüssigkeit binden
(SZABO et. al., 1973; HAUK, 1984, 1989 u. 1990; ENGELHARDT, 2000). Wichtigste
Literatur
27
Aufgabe des Lymphgefäßsystems, neben der Aufnahme der interstitiellen
Gewebsflüssigkeit, ist der Abtransport der Proteine, um diese erneut dem Blut
zuzuführen (FÖLDI, 1977). Der Vorgang der Lymphbildung wird von RÖTTING
(1999) dargestellt und kann der dort genannten Literatur entnommen werden.
2.1.3.2 Lymphtransport Für den Transport der Lymphe von den initialen Lymphgefäßen über die
Präkollektoren, Kollektoren und Lymphsammelgefäße bis hin zum Venenwinkel sind
mehrere Antriebssysteme zuständig. Einerseits die extralymphatischen Kräfte, wie
Muskelkontraktionen der umliegenden Muskulatur, Arterienpulsation und
Atembewegungen sowie die Hufpumpe, die Fesselgelenkspumpe und oberhalb des
Venenwinkels die Schwerkraft. Andererseits, im Bereich der Kollektoren, die
gefäßwandeigene Muskelpumpe, gebildet durch das Lymphangion (KINMONTH u.
TAYLOR, 1954; HORSTMANN, 1959 u. 1961; EINWÄCHTER, 1979; CASTENHOLZ
u. ZÖLTZER, 1985). Die glatte Muskulatur in der Gefäßwand der Kollektoren des
Pferdes ist nur bei den tiefen Kollektoren mehrschichtig und kontinuierlich angelegt,
im Bereich der dermalen und hypodermalen Kollektoren übernehmen die elastischen
Fasern in der Gefäßwand zum Teil deren Funktion (HARLAND, 2003). Obwohl die
einzelnen Lymphangione eines Lymphgefäßes beim Menschen unterschiedliche
Kontraktionsfrequenzen und -stärken aufweisen, erfolgt die Kontraktion in einer
zeitlichen Koordination, bei der sich erst das distale und darauf folgend das
proximale Segment kontrahiert (MISLIN, 1971, 1974 u. 1976).
Beim Menschen gibt es verschiedene Faktoren, die Einfluss auf die Kontraktionen
haben. Zu einer Steigerung der Kontraktionsfrequenz kommt es durch einen
zunehmenden Innendruck sowie einen Temperaturanstieg. Die Kontraktionsstärke ist
bei jungen Menschen höher; auch chemische Reize wie Adrenalin und Histamin
sowie elektrische Reize haben einen Einfluss auf die Kontraktionsfrequenz. Zudem
erfolgt eine überwiegend sympathische Innervation der Gefäßwand, durch die bei
Zunahme des Sympathikotonus die Kontraktionsfrequenz und der Gefäßwandtonus
erhöht werden können (MISLIN, 1971, 1974, 1976; EINWÄCHTER, 1979;
CASTENHOLZ u. ZÖLTZER, 1985).
Literatur
28
Eine besondere Situation liegt am Fuß des Pferdes vor. Im Vergleich zum Menschen
fehlen dem Pferd in diesem Bereich Skelettmuskeln, ein subkutanes Fettpolster und
die Bündelung von Arterien, Venen und Kollektoren in einer gemeinsamen
Bindegewebsscheide. Es ist daher anzunehmen, dass diese extramuralen Kräfte
nicht in dem Maße wie beim Menschen am Lymphtransport beteiligt sind (BERENS
VON RAUTENFELD u. FEDELE, 2005).
Der Fuß des Pferdes zeichnet sich durch zwei besondere extralymphatische
Antriebsmechanismen aus: die Hufpumpe und die Fesselgelenkspumpe. Innerhalb
des gesamten Hufes befindet sich ein Netzsystem initialer Lymphgefäße, deren
Lymphe dem tiefen Kollektorensystem zugeführt wird (MARKS, 1984; LAUE, 1989).
Die Hufpumpe funktioniert nach folgendem Prinzip: Wird der Huf belastet, steigt der
interstitielle Druck, so dass die Gewebsflüssigkeit in die initialen Lymphgefäße eintritt
(Füllungsphase), gleichzeitig werden jedoch auch die Kollektoren komprimiert und
entleeren sich nach proximal außerhalb der Hufkapsel. Beim Entlasten des Hufes
nimmt der interstitielle Druck in der Huflederhaut ab, der intravaskuläre Druck in den
initialen Lymphgefäßen zu, und sie entleeren sich in einer nachfolgenden
Entleerungsphase Richtung der weiter proximal liegenden Kollektoren. Die
Fesselgelenkspumpe funktioniert nach dem gleichen Prinzip. In der Synovialis ihrer
Gelenkkapsel befindet sich ein dichtes Netz initialer Lymphgefäße mit Abfluss in das
tiefe Kollektorensystem, wie auch in Sehnen, Bändern und im Periost. Bei Belastung
steigt der interstitielle Druck in der Kapsel, die initialen Lymphgefäße füllen sich,
Kollektoren entleeren sich. Bei Entlastung können sich, aufgrund des niedrigen
interstitiellen und des hohen intravasalen Drucks, die initialen Lymphgefäße in
Richtung der Kollektoren entleeren (BERENS VON RAUTENFELD u. FEDELE,
2005).
Literatur
29
2.1.4 Pathophysiologie der Lymphbildung und des Lymphtransports beim Menschen FÖLDI (1984) definiert das Lymphödem beim Menschen als Zustand, bei dem die
lymphpflichtige Last die Transportkapazität des Lymphgefäßsystems und die
extralymphvaskuläre, zelluläre Plasmaproteinbewältigung übersteigt. Er definiert drei
Formen der Insuffizienz (FÖLDI, 1976; FÖLDI u. FÖLDI, 2002):
1. Dynamische Insuffizienz
Die lymphpflichtige Wasser- und/oder Eiweißlast sind/ist über die
Transportkapazität des Lymphgefäßsystems hinaus gesteigert.
2. Mechanische Insuffizienz
Die Transportkapazität des Lymphgefäßsystems ist bei einer normalen
lymphpflichtigen Last herabgesetzt.
3. Sicherheitsventilinsuffizienz
Kombination aus gesteigerter Wasser- und/oder Eiweißlast und gleichzeitig
herabgesetzter Transportkapazität des Lymphgefäßsystems.
Eine detaillierte Übersicht über die verschiedenen Einteilungen der Ödeme anhand
ihrer Pathogenese und ihrer Klinik gibt RÖTTING (1999).
Beim Lymphödem des Menschen wird anhand der Klinik ein primäres und ein
sekundäres Lymphödem unterschieden (FÖLDI u. FÖLDI, 2002).
Das primäre Lymphödem entsteht als Folge einer Entwicklungsstörung des
Lymphgefäßsystems, welches genetisch bedingt sein kann. Es können Hypoplasie,
Aplasie oder Atresie der Lymphgefäße vorliegen, es kann angeboren oder erworben
sein.
Das sekundäre Lymphödem ist immer erworben. Ursachen können Traumen,
Entzündungen oder tumoröse Erkrankungen sein, die im einfachsten Fall zu einem
Verschluss des Lymphgefäßsystems führen. Das Lymphgefäßsystem ist jedoch auch
häufig bei primär nicht lymphogenen Ödemen beteiligt. Anhand ihrer Ätiologie sind
beim Menschen das Phlebödem, das zyklisch-idiopathische Ödem der Frau und das
Lipödem zu nennen (KLÜCKEN, 1967).
Literatur
30
Darüber hinaus erfolgt eine Einteilung des Lymphödems beim Menschen anhand
seiner Verlaufsstadien (FÖLDI u. FÖLDI, 2002):
Intervall-(Latenz-)Stadium
In diesem, auch als Vorstadium des Lymphödems oder Stadium 0 bezeichneten
Zustand, ist die Transportkapazität des Lymphgefäßsystems bereits vermindert. Sie
kann die normale lymphatische Last jedoch noch bewältigen, so dass trotz bereits
einsetzender pathohistologischer Umbauprozesse noch kein klinisch apparentes
Ödem vorliegt. Kommt es zu einer fortschreitenden Verminderung der
Transportkapazität, kann es zur Manifestation eines Lymphödems kommen.
Reversibles Stadium (Stadium 1)
Bei diesem Zustand des Lymphödems lassen sich die sekundären
Gewebeveränderungen nur histologisch nachweisen. Das klinisch apparente Ödem
ist weich und kann auch intermittierend auftreten. Bei Hochlagerung der Gliedmaße
nimmt es deutlich ab.
Spontan irreversibles Stadium (Stadium 2)
Bei diesem Zustand des Lymphödems kommt es zusätzlich zur
Flüssigkeitsansammlung im Gewebe auch zu deutlichen fibrosklerotischen
Veränderungen. Die Schwellung des Ödems ist härter, ein Fingerabdruck lässt sich
nur mit Mühe erzeugen. Erfolgt keine adäquate Therapie, ist dieser Zustand aufgrund
der Fibrosierung irreversibel.
Lymphostatische Elephantiasis (Stadium 3)
Dieser Zustand des Lymphödems entsteht, wenn es im Stadium 2 durch wiederholte
entzündliche Schübe zu einer starken Vermehrung von Binde- und Fettgewebe sowie
Flüssigkeit kommt.
Literatur
31
2.1.5 Lymphödeme beim Pferd Beim Pferd werden in der Literatur infektiöse und nicht infektiöse Ödeme der
Gliedmaße unterschieden. Ein gehäuftes Auftreten an der Hintergliedmaße ist zu
beobachten. Infektiöse Ödeme werden als Phlegmonen bezeichnet und lassen sich
anhand ihres Verlaufes in akut und chronisch verlaufende Phlegmonen unterteilen.
Die akute Phlegmone („Einschuss“) ist als eine diffuse bakterielle, meist durch
Staphylokokken oder Streptokokken hervorgerufene Entzündung des lockeren
Bindegewebes definiert. Die Infektion erfolgt meist über kleine Wunden, ist aber auch
hämatogen möglich. Daneben ist auch die aseptische Phlegmone, die durch
chemische Reize entsteht, bekannt (SCHLIESSER u. WEISS, 1993; WINTZER u.
DÄMMRICH, 1993; ROMERO u. DYSON, 1997; DIETZ, 1999; DIETZ, 2004).
Wichtiges Kriterium der akuten Phlegmone am Pferdebein ist die Entstehung einer
stark schmerzhaften und vermehrt warmen Schwellung innerhalb weniger Stunden,
die bei großer Ausdehnung zu Störungen des Allgemeinbefindens führen kann. Die
starke Schmerzhaftigkeit kann eine Lahmheit hervorrufen (ROMERO u. DYSON,
1997; DIETZ, 2004).
Findet keine Heilung der akuten Phlegmone statt, kann dies zu einer chronischen
Phlegmone führen. Sie entsteht gehäuft an der Hintergliedmaße des Pferdes
(SCHLIESSER u. WEISS, 1993; WINTZER u. DÄMMRICH, 1993; ROMERO u.
DYSON, 1997; DIETZ, 2004).
Die chronische Phlegmone des Pferdebeines ist durch ihr langes Bestehen und eine
starke Umfangszunahme der Gliedmaße mit einer einhergehenden Verdickung der
Haut gekennzeichnet und wird auch als Elephantiasis oder Sklerodermie bezeichnet.
Der geschwollene Bereich ist nicht schmerzhaft, eine Lahmheit als Folge der
mechanischen Beeinträchtigung kann jedoch auftreten. Häufig treten Ekzeme, Risse
oder andere Verletzungen der Haut auf, die zu einem akuten Entzündungsschub und
damit verbundener Schmerzhaftigkeit und zusätzlicher Schwellung führen können
(DIETZ, 1999).
Nichtinfektiöse Ödeme des Pferdebeines treten bei allergischen Reaktionen,
Hypoproteinämie, Venenthrombosen aber auch Quetschungen, Distorsionen oder
anderen Traumen auf. Des Weiteren wird eine Ödemform beschrieben, die als
Literatur
32
Inaktivitätsödem bezeichnet wird. Es handelt sich um eine überwiegend an den
Hinterbeinen auftretende symmetrische Schwellung im Bereich des Fesselkopfes, die
vorwiegend bei in Boxen gehaltenen Pferden auftritt. Durch Bewegung geht die
Schwellung meist wieder zurück (ROMERO u. DYSON, 1997). Es wird
angenommen, dass diese Ödemform mit einem Ödem im Intervall-(Latenz-)Stadium
beim Menschen verglichen werden kann und ihr eine Hypoplasie der Lymphgefäße
zugrunde liegt (BERENS VON RAUTENFELD, mündliche Mitteilung, 2004).
2.2 Szintigraphische Untersuchungen Bei der szintigraphischen Untersuchung wird dem Körper ein Radiopharmakon
zugeführt, dessen Zerfallsereignisse mit Strahlendetektoren außerhalb des Körpers
erfasst werden können.
Das Radiopharmakon ist in Abhängigkeit der Funktion des zu untersuchenden
Gewebes oder des zu untersuchenden Organs auszuwählen. Der radioaktive Teil des
Radiopharmakons ist bei der Lymphszintigraphie und der Knochenszintigraphie meist
das 99mTechnetium, ein reiner Gammastrahler. Der nicht radioaktive Komplex des
Radiopharmakons muss eine Affinität zu dem für die Untersuchung gewünschten
Organ besitzen und dort die gewünschte Funktion erfüllen (HERMANN, 1998).
2.2.1 Grundlagen der Szintigraphie Bereits 1896 entdeckte BECQUEREL, dass bestimmte Elemente die Eigenschaft
besitzen, ohne äußere Einflüsse, d. h. spontan, Teilchen in Form von Strahlen
auszusenden. Diesen Vorgang bezeichnete er als Radioaktivität. 1898 gelang es
CURIE erstmals, ein radioaktives Element zu isolieren, das Radium. Erst 1903
fanden RUTHERFORD und SODDY heraus, dass die Entstehung der Aktivität auf
einen Zerfall der Atomkerne zurückzuführen ist (ZEEK et al., 1997).
Bei der Mehrzahl der Kernzerfälle wird die Zerfallsenergie erst im Anschluss an die
Teilchenemission als Gammastrahlung frei. Gammastrahlen sind elektromagnetische
Wellen, die weder Masse noch Ladung besitzen. Sie bestehen aus einzelnen
hochenergetischen Gammaquanten, die aufgrund ihrer Eigenschaften eine hohe
Literatur
33
Durchdringungsfähigkeit und Reichweite haben (GIESE, 1997). Für die Szintigraphie
eignen sich besonders Nuklide, die nach dem Kernzerfall längere Zeit benötigen, um
nach Emission der Gammastrahlung in den Grundzustand überzugehen. Dabei kann
die Tochtersubstanz nach dem Zerfall abgetrennt und als reiner Gammastrahler
verwendet werden. Das führt zu einem optimalen Verhältnis zwischen Nutzstrahlung
und Strahlenbelastung. Ein Nuklid, das lange in einem angeregtem Zustand verweilt,
wird als metastabil bezeichnet und mit einem „m“ gekennzeichnet.
Als Maßeinheit für die Aktivität wird die Zahl der Zerfälle pro Zeiteinheit angegeben.
Die verwendete Einheit ist das Becquerel (Zerfall pro Sekunde). Es ist kein Maß für
die Substanzmenge oder die emittierte Strahlung (JAHNS u. LANGE, 1980). Die
Messung radioaktiver Stoffe ist möglich, wenn die Strahlungsenergie der
Gammaquanten auf geeignete Detektoren übertragen wird. Hier werden z. B.
Zerfallsereignisse gezählt. Erfolgt die Detektion mit einer Gammakamera, handelt es
sich um nachgewiesene Photonen. Als Maß für die Intensität der Strahlung wird also
eine Zählrate bzw. Impulsrate oder absolute Counts/Minute angegeben (SCHICHA u.
SCHOBER 2000).
Da radioaktive Elemente eine begrenzte Lebensdauer haben, definiert man ihre
Halbwertszeit. Sie ist die Zeit, in der die Hälfte einer bestimmten Zahl radioaktiver
Atomkerne zerfallen ist und gibt Auskunft darüber, wann eine radioaktive Substanz
ihre Strahlung verloren hat (ZEEK et al., 1997).
Die Angabe der Energie der Strahlung erfolgt in Elektronenvolt (eV). Im Bereich
niederenergetischer Strahlung bis 0,1 Megaelektronenvolt (MeV) erfolgt die Angabe
meist in Kiloelektronenvolt (KeV) (WIESNER u. RIBBECK, 1991).
Die Energie der Strahlung ist ein wichtiges Auswahlkriterium. Sie muss so hoch sein,
dass eine ausreichende Strahlenmenge den Patienten verlässt und mit dem
Szintillationskristall der Kamera in Interaktion tritt. Gleichzeitig sollte sie auch so
niedrig sein, dass sie von Schutzvorrichtungen aus Blei absorbiert wird, und das
Auftreten von Streuungsartefakten so minimal wie möglich gehalten wird (DYSON et
al., 2003).
Literatur
34
2.2.2 Szintillationskamera und Bilderstellung Eine Erfassung der Gammastrahlung ist möglich, da die Gammaquanten beim
Durchdringen von Materie Atome und Moleküle anregen, die anschließend unter
Lichtemission in ihren Grundzustand zurückkehren. Am deutlichsten ist dieser Effekt
bei durchsichtigen Kristallen, wobei sich ein Natrium-Jodid-Kristall aufgrund der
hohen Kernladungszahl des Jods am besten zur Strahlendetektion und –absorption
eignet (JAHNS U. LANGE, 1980).
Zur Erstellung einer Abbildung des Aktivitätsgehalts einer bestimmten Region wird
eine Gammakamera verwendet. Diese ist nach einem 1958 von ANGER entwickelten
Prinzip aufgebaut und wird als ANGER-Kamera bezeichnet. Ihr Messkopf besteht
aus einem Kollimator, einem Szintillationskristall, Lichtleitern und Photomultipliern,
die an eine Daten verarbeitende Elektronik angeschlossen sind (JAHNS U. LANGE,
1980; UELTSCHI, 1987; HIEBER 1998) (Abb. 4 u. 5).
Abb. 4:
Gammakamera der Firma MiE
Abb. 5:
Messkopf der Gammakamera
Die auf den Messkopf der Kamera auftreffenden Strahlen müssen als erstes den
Kollimator passieren. Dieser besteht aus einem strahlenundurchlässigen Material mit
Bohrungen in Längsrichtung und lässt nur Gammaquanten hindurch, die parallel zur
Achse der Bohrung fliegen. Es kommt zu einer Richtungsanalyse, d. h. der
Literatur
35
Ermittlung ihres Entstehungsortes (JAHNS U. LANGE, 1980; HERMANN, 1998;
HIEBER 1998).
Kollimatoren unterscheiden sich anhand der Anordnung (parallel, divergierend oder
konvergierend) sowie der Größe und der Anzahl ihrer Bohrlöcher. Divergierende
Kollimatoren dienen der Verkleinerung, konvergierende Kollimatoren der
Vergrößerung des zu untersuchenden Objektes. Die Größe und Anzahl der
Bohrlöcher beeinflusst die Dicke der Septen. Diese richtet sich nach der Energie der
Gammaquanten, die mit diesem Kollimator untersucht werden sollen. Man
unterscheidet Niederenergiekollimatoren (140 - 200 keV) mit dünnen Septen und
kleinen Löchern sowie Hochenergiekollimatoren (bis 500 keV) mit dicken Septen und
großen Löchern. Weitere wichtige Faktoren bei der Wahl des Kollimators sind die
Empfindlichkeit und die Ortsauflösung. Die Empfindlichkeit ist ein Maß für die Anzahl
der Gammaquanten, die aus einer radioaktiven Quelle durch den Kollimator
gelangen; sie nimmt mit der Größe der Löcher zu. Die Ortsauflösung ist die
Eigenschaft, die im Objekt vorhandene Dichteverteilung ortsgetreu wiederzugeben.
Sie ist besonders bei kleinen Löchern sehr hoch. Es gilt einen Kompromiss zwischen
ausreichender Ortsauflösung und Empfindlichkeit zu treffen, da hiervon die Zählzeit
abhängt (JAHNS u. LANGE, 1980; HIEBER, 1998).
Die Gammaquanten, die den Kollimator passiert haben, treffen auf den
Szintillationskristall, der von allen übrigen Seiten mit einem Bleimantel abgeschirmt
und nur wenige Millimeter dick ist, um Mehrfachabsorptionen eines Gammaquants zu
vermeiden. Es handelt sich um einen Natrium-Jodid-Kristall, der zur Erhöhung der
Lichtempfindlichkeit mit einer Spur Thallium angereichert ist. Die Energie eines
eintreffenden Gammaquants setzt ein Elektron frei, welches entlang seiner
Bewegungsbahn Photonen erzeugt. Die dabei entstehenden Lichtquanten sind der
Energie des Elektrons proportional. Die so entstandenen Lichtquanten werden nun
auf die Photokathode der sich anschließenden, hexagonal angeordneten
Photomultiplier projiziert, wo sie in Elektronen umgewandelt werden. Durch die
angelegte Spannung kommt es zu einer Beschleunigung der Elektronen, die sich so
an mehreren nacheinander geschalteten Dynoden vervielfachen. Alle entstandenen
Literatur
36
Elektronen werden an der Anode gesammelt und an einen Verstärker weitergegeben
(HIEBER, 1998).
Um Streustrahlung zu unterdrücken, werden die Amplituden der im
Szintillationskristall entstehenden Lichtquanten mit Hilfe eines Einkanal-
Diskriminators analysiert. Entsprechen diese nicht der emittierten Gammaenergie,
wurde das Gammaquant entweder im Körper des Patienten gestreut, ehe es durch
den Kollimator gelangte, oder der Emissionsort liegt nicht in der durch den Kollimator
vorgegebenen Richtung. Ein solches Lichtquant darf nicht zur Abbildung verwendet
werden. Voraussetzung ist daher, zu Beginn der Aufnahmen einen Photopeak
einzustellen und damit eine untere und eine obere Schwelle für die Amplitude
festzulegen (JAHNS U. LANGE, 1980; DYSON et al., 2003).
Die Bestimmung der Position des einfallenden Gammaquants und die Zählung der
nachgewiesenen Signale erfolgt mit einem elektronischen Verarbeitungsprogramm.
Durch eine Ortungselektronik werden Spannungen erzeugt, deren Werte den
Koordinaten des Bildpunktes entsprechen. Diese werden gespeichert und einem
entsprechenden Bildpunkt (Pixel) zugeordnet. Die Gesamtheit der Pixel wird Matrix
genannt und lässt sich vom Benutzer einstellen. Die Abbildung der Zahl der Signale
innerhalb eines Pixels erfolgt in verschiedenen Grautönen oder als Farbdarstellung
(SCHICHA u. SCHOBER, 2000; SAHA, 2001).
Gebräuchliche Matrixgrößen sind: 64 x 64, 128 x 128, 256 x 256 und 512 x 512.
Jedes Pixel der Matrix stellt einen Punkt des Kamerafeldes dar und gibt an, wie viele
Gammaquanten in der festgelegten Aufnahmezeit hier gezählt wurden. Die Wahl der
Matrixgröße hängt von mehreren Dingen ab. Je größer die Matrix gewählt wird, desto
mehr Pixel stellen das vorhandene Kamerafeld dar, d. h. ihre Fläche wird kleiner und
die Auflösung steigt. Ein Bild wird also feinkörniger dargestellt. Tatsächlich wird die
Auflösung jedoch nicht durch die Matrixgröße bestimmt. Sie hängt vielmehr von dem
verwendeten Kollimator ab und kann selbst bei Verwendung eines hochauflösenden
Kollimators durch eine Matrix größer als 128 x 128 nicht weiter verbessert werden.
Störungen wie Streustrahlen werden durch eine größere Matrix verstärkt (DYSON et
al., 2003).
Literatur
37
Die Dauer der Aufnahme steht ebenfalls im Zusammenhang mit der Bildqualität. Es
wird unterschieden, ob eine Aufnahme nach einer vorgegebenen Zeit oder nach
einer vorgegebenen Anzahl von Counts endet. Wichtig für die Bildqualität ist, dass
man bei vorgegebener Zeit eine ausreichende Count-Dichte erhält. Mit einer
vorgegebenen Aufnahmezeit kann man arbeiten, wenn man eine ähnliche Countzahl
in den jeweiligen Untersuchungsgebieten erwartet. Eine objektive Beurteilung
bestimmter Regionen lässt sich dann über die ROI-Software (Region of Interest)
vornehmen (DYSON et al., 2003).
Bei der Erstellung eines Bildes kann man abhängig vom Ziel der Untersuchung
dynamische oder statische Studien anfertigen. Dynamische Studien werden dann
erstellt, wenn die Aktivität zeitlich stark variiert, z. B. bei Filtrationsuntersuchungen
der Nieren und Untersuchungen des Blutflusses. Es werden mehrere Einzelbilder
aufgenommen, aus denen ein Film rekonstruiert werden kann. Aufnahmen, die mit
einem Bewegungskorrekturprogramm erstellt werden, erfolgen ebenfalls als
dynamische Studien. Das Programm errechnet aus den einzelnen Bildern ein
statisches Gesamtbild, in dem Bewegungsartefakte soweit möglich ausgenommen
sind.
Statische Studien werden dann erstellt, wenn eine zeitliche Veränderung des Gehalts
an Radiopharmakon nicht erwartet und kein Bewegungskorrekturprogramm
eingesetzt wird (DYSON et al., 2003).
2.2.3 Radiopharmaka Radiopharmaka sind Arzneimittel, die radioaktive Isotope enthalten, deren Strahlung
diagnostisch oder therapeutisch genutzt werden kann. Voraussetzung für ein
geeignetes Radiopharmakon ist eine möglichst geringe Strahlenbelastung durch eine
kurze Halbwertszeit des enthaltenen Isotops und die schnelle Ausscheidung des
Radiopharmakons aus dem Körper. Des Weiteren darf es die natürlichen
Körperfunktionen nicht beeinflussen. Die emittierte Strahlung sollte nur minimal mit
dem Körpergewebe interagieren, dieses jedoch penetrieren, so dass sie außerhalb
des Körpers messbar ist (HERMANN, 1998).
Literatur
38
Ein häufig genutztes Isotop in der Szintigraphie ist 99mTechnetium. Es entsteht durch
den Zerfall von 99Molybdän mit einer Halbwertszeit von 66 Stunden unter der
Emission von Beta-Strahlung zu 99mTechnetium und 99Technetium. Das 99mTechnetium zerfällt unter der Emission von Gamma-Strahlung mit einer mittleren
Energie von 140,5 KeV und einer Halbwertszeit von 6,02 Stunden zu 99Technetium,
welches aufgrund seiner langen Halbwertszeit von 2,11 x 105 Jahren als quasi-stabil
angesehen werden kann (AMERSHAM BUCHLER, 2003 a; DYSON et al., 2003).
Die Halbwertsschichtdicke von Wasser liegt für 99mTechnetium bei 4,5 cm. Sie ist
dann von Interesse, wenn sich das Radiopharmakon an einer Stelle anreichert, die
nach außen von einer dicken Gewebeschicht überdeckt wird. Durchquert ein
Photonenstrahl Gewebe, kommt es durch Wechselwirkungen der Photonen mit der
Materie zu einer Schwächung des ursprünglichen Photonenstrahls. Die Schichtdicke
eines Materials, durch die die Energieflussdichte einer bestimmten Strahlung um die
Hälfte abgeschwächt wird, ist die Halbwertsschichtdicke. Menschliches Gewebe
weist aufgrund seines hohen Wasseranteils ähnliche Absorptionseigenschaften für
Photonenstrahlung wie Wasser auf. Daher kann die Halbwertsschichtdicke von 4,5
cm Wasser für 99mTechnetium auch für menschliches Gewebe angewendet werden
(SCHICHA u. SCHOBER, 2000).
Die Wahl des nicht radioaktiven Teils des Radiopharmakons ist abhängig von dem zu
untersuchenden Organ, dem Körperteil und der biologischen Funktion. Es verfolgt im
Körper die gleichen Stoffwechselwege, wie die unmarkierte, körpereigene Substanz,
und es kommt durch den Austausch gegen ein stabiles Molekül mit ähnlichen
biologischen Eigenschaften zu einer Anreicherung in bestimmten Geweben. Durch
die anschließende Registrierung der Aktivität kann man Rückschlüsse auf das
Verhalten des Radiopharmakons und der damit verbundenen Funktion des
untersuchten Gewebes ziehen (JAHNS U. LANGE, 1980; UELTSCHI, 1980;
HERMANN, 1998; DYSON et al., 2003).
Literatur
39
2.2.3.1 Radiopharmaka in der Lymphszintigraphie Bereits im Jahre 1953 wurde von SHERMAN und TER-POGOSSIAN erstmals
beschrieben, dass sich subkutan injiziertes radioaktives kolloidales Gold im
Lymphknoten anreichert. Großer Vorteil des kolloidalen Goldes war die einheitliche
Partikelgröße von 3 nm bis 5 nm, großer Nachteil die hohe Strahlenbelastung durch
die lange Halbwertszeit von 2,7 Tagen, die emittierte Betastrahlung und die hohe
Energie der Gammastrahlen von 412 keV. In den folgenden Jahren wurde eine große
Anzahl an Radiopharmaka für die Lymphszintigraphie entwickelt und angewendet
(ZUM WINKEL u. HERMANN, 1977; STRAND u. BERGQVIST, 1989; WILHELM et
al., 1999; BÜLL, 1999). Das erste Radiopharmakon für die Lymphszintigraphie,
welches als Isotop 99mTechnetium enthielt, war 99mTc-Antimon-Trisulfid-Kolloid, mit
einer Partikelgröße von 3 bis 30 nm. Später folgten 99mTc-Albuminkolloide und 99mTc-
Sulfurkolloide (VIERAS u. BOYD, 1977). Bei den albuminbasierten Kolloiden setzte
sich für die Lymphszintigraphie lediglich das 99mTc-Nanokolloid mit Partikelgrößen
von ca. 80 nm durch (ESHIMA et al. 2000; EDREIRA et al., 2001).
1969 wurde die Herstellung einer mit 99mTc markierten Rheniumsulfid-Lösung mit der
Einführung eines Kits vereinfacht. PECKING et al. (1978) zeigen, dass dieses Kit
einfach in der Anwendung ist und zuverlässige Ergebnisse bringt.
Zwei der heute in Deutschland für die Lymphszintigraphie zugelassenen Kits sind das 99mTc-Albumin-Nanokolloid Nanocoll® (Amersham Buchler, Braunschweig) und das 99mTc-Sulfur-Kolloid Nanocis® (CIS bio international/Schering, Berlin). Bei Nanocoll®
handelt es sich um ein Kit zur Herstellung einer kolloidalen 99mTc-Albumin-
Injektionslösung, die humanes Albumin enthält und deren kolloidale Partikel einen
mittleren Durchmesser von 80 nm aufweisen. Es ist zugelassen für die
Knochenmarksszintigraphie, die Szintigraphie von Entzündungen und die
Lymphszintigraphie (AMERSHAM BUCHLER, 2003 b). Bei Nanocis® handelt es sich
um ein Kit zur Herstellung einer kolloidalen 99mTc-Rheniumsulfid-Injektionslösung,
deren kolloidale Partikel einen mittleren Durchmesser von 100 nm aufweisen. Es ist
zugelassen für die Lymphszintigraphie und die gastroösophageale Szintigraphie (CIS
BIO INERNATIONAL, 2003 a).
Literatur
40
Mehrere Autoren beschreiben die Anreicherung eines versehentlich paravenös
injizierten Radiopharmakons zur Knochenszintigraphie in den regionalen
Lymphknoten, die bei der Beurteilung eines Knochenszintigramms zu falsch-
positiven Befunden führen kann (CHATTERTON et al., 1980; DOGAN u. REZAI,
1993; ONGSENG et al., 1995). Ein derartiges Radiopharmakon ist Teceos® (CIS bio
international/ Schering, Berlin), ein Kit zur Herstellung einer 99mTc-3,3-Diphosphono-
1,2-Propandicarbonsäure-Injektionslösung mit einer Zulassung für die
Knochenszintigraphie (CIS BIO INTERNATIONAL, 2003 b).
Wichtige Voraussetzungen, die ein Radiopharmakon für die Lymphszintigraphie
erfüllen muss, sind der schnelle Abtransport über das Lymphgefäßsystem sowie eine
gute Anreicherung und Retention im tributären Lymphknoten durch die
phagozytotische Aufnahme in Makrophagen oder eosinophile Granulozyten und
einen mechanisch bedingten Rückhalt (MUNZ et al., 1984; ESHIMA et al., 2000).
Diese Eigenschaften hängen vor allem von der Partikelgröße und der Stabilität der
Verbindung ab. Die Partikelgröße sollte mindestens 5 nm und höchstens 100 nm im
Durchmesser betragen. Partikel mit einer Größe von < 5 nm können die
Kapillarmembranen penetrieren und dann über das Blutgefäßsystem von der
Injektionsstelle abtransportiert werden. Erfolgt der Abtransport über das
Lymphgefäßsystem, passieren sie die ersten Lymphknotengruppen und reichern sich
erst in den darauf folgenden an. Solche mit einer Größe von > 100 nm verbleiben an
der Injektionsstelle und werden von dort über mehrere Tage hinweg abtransportiert
oder direkt phagozytiert (ANGHILERI, 1967; DUNSON et. al., 1973; STRAND u.
PERSON, 1979; BERGQVIST et. al., 1983; ESHIMA et al., 2000; WEISS et al.,
2004).
Über den Zusammenhang zwischen der Partikelgröße und der Retention im ersten
zu passierenden Lymphknoten, ein wichtiges Kriterium bei der Detektion des
Wächter-Lymphknotens in der Humanmedizin, herrscht in der Literatur keine
einheitliche Meinung (LIU et al., 2000). STRAND und PERSON (1979) geben an,
dass, je kleiner die Partikelgröße ist, desto besser die Aufnahme in den Lymphknoten
erfolgt. CHINOL und PAGANELLI (1999) bevorzugen eine relativ große Partikelgröße
Literatur
41
von 200 nm, HODGSON et al. (2001) hingegen eine besonders kleine Partikelgröße
von 10 - 12 nm.
Herstellungsbedingt haben die Partikel nicht alle die gleiche Größe, es werden
vielmehr Größenbereiche angegeben, in denen sich eine bestimmte Anzahl der
Partikel befindet (WILHELM et al., 1999; TSOPELAS, 2001).
Aufgrund der Herstellung kann neben der Partikelgröße auch die Markierungsqualität
schwanken. Diese sollte in regelmäßigen Abständen überprüft werden. Als relativ
einfach durchführbare und aussagekräftige Methode gilt die aufsteigende
Papierchromatographie, bei der die Menge des freien 99mTechnetium (Pertechnetat)
sowie der Anteil des hydrolysierten reduzierten 99mTechnetium bestimmt werden. Der
Prozentsatz des 99mTechnetium-Komplexes lässt sich rechnerisch bestimmen; er
sollte mindestens 95 % betragen. Verunreinigungen durch freies 99mTechnetium
lassen sich ebenfalls rechnerisch ermitteln und sollten nicht über 5 % liegen
(SCHICHA u. SCHOBER, 2000; CIS BIO INTERNATIONAL, 2003 a).
Weiterhin ist zu beachtet, dass die Injektionslösung nach der Markierung innerhalb
eines bestimmten Zeitraumes verwendet wird (im Fall des NANOCIS® sind dies vier
Stunden), da die Stabilität der Markierung mit der Zeit nachlässt (KELLY u. ICE,
1973).
Die Ausscheidung aller lymphspezifischen Radiopharmaka erfolgt nach Aufnahme in
das retikuläre Gewebe der Milz und der Leber über den Harn. Die Ausscheidung
über den Kot ist unbedeutend (HARPER et al., 1966).
PONTO (1987) fasst alle Veröffentlichungen zusammen, die über Komplikationen
nach der Injektion von 99mTechnetium-Kolloiden beim Menschen berichten. Darunter
befindet sich ein tödlich verlaufender anaphylaktischer Schock. Sein Fazit lautet: zum
Zeitpunkt der Injektion alle lebensrettenden Maßnahmen zur Verfügung zu haben.
Literatur
42
Funktionslypmphszintigraphie am Menschen Seit jeher gelten Ödeme der Beine als eine besondere diagnostische
Herausforderung, da ihre Ursachen sehr vielfältig sein können. Zur Bestätigung der
klinischen Diagnose Lymphödem und bei unklaren Frühfällen eines Lymphödems
dient die Funktionslymphszintigraphie als objektives Untersuchungsverfahren
(BROWSE, 1986; BRAUER, 2004). Das Prinzip einer Lymphszintigraphie als
Lymphfunktionsszintigraphie beruht auf der Injektion eines Radiopharmakons,
welches ausschließlich über das Lymphgefäßsystem abtransportiert und in den
regionalen Lymphknoten gespeichert wird. Ziel ist die Beurteilung der Funktion des
Lymphgefäßsystems, anhand derer eine Einschätzung der Prognose getroffen
werden kann (MOSTBECK et al., 1984, PROBY et al., 1990).
Anfang der 50er Jahre erfolgten erste dynamische Untersuchungen des
Lymphgefäßsystems. JEPSON et al. (1953) maßen die Verschwinderate eines
subkutan injizierten mit 131Jod markierten Albumins mit einem Szintillationszähler.
Mehrere Arbeiten nach dieser Methode folgten (HOLLANDER et al., 1961; EMMET et
al., 1967). SHERMAN und TER-POGASSIAN (1953) entdeckten, dass sich subkutan
injiziertes radioaktives kolloidales Gold (198Au) in den Lymphknoten anreicherte.
Nach ersten morphologischen waren nun auch gezielte dynamische Untersuchungen
des Lymphgefäßsystems möglich, die in Ruhe am liegenden Patienten oder mit
passiver Belastung durchgeführt wurden. Es konnte gezeigt werden, dass die
vorausgegangenen Untersuchungen, die als Radiopharmakon das mit 131Jod
markierte Albumin nutzten, nicht lymphspezifisch waren (SAGE et al., 1964; ZUM
WINKEL u. SCHEER, 1965; SZABO et al., 1973; WILLVONSEDER, 1976; TIEDJEN
et al., 1977).
Aufgrund der hohen Strahlenbelastung für den Patienten (HAUSER et al., 1969) und
der Gefahr strahlungsbedingter Nekrosen an der Injektionsstelle (HAAS et al., 1970),
wurde das radioaktive Gold durch kolloidale Verbindungen, die mit 99mTechnetium
radioaktiv markiert waren, ersetzt (GÖRANSON u. JONSON, 1974; MOSTBECK
et al., 1986). Es folgten mehrere Untersuchungen, die die Funktion des
Lymphgefäßsystems anhand der Verschwinderate des Radiopharmakons von der
Injektionsstelle (SAGE et al., 1964; LOFFERER et al., 1972; SEKI et al., 1976;
Literatur
43
MILLER et al., 1980; BERGQVIST et al., 1982) als auch über den Lymphknoten-
Uptake der regionalen Lymphknoten beurteilten (VIERAS u. BOYD, 1977;
BERGQVIST et al., 1982; HENZE et al., 1982; STEWART et al., 1985;
WEISSLEDER, 1990).
Über die Aussagekraft der unterschiedlichen Untersuchungskriterien gibt es in der
Literatur keine einheitliche Meinung. PECKING et al. (1986) ziehen die Bestimmung
der Verschwinderate des Radiopharmakons von der Injektionsstelle vor, da hierbei
immer die gesamte Menge des Radiopharmakons berücksichtigt wird. Sie sehen an
gesunden Probanden nach einer subkutanen Injektion in den ersten Interdigitalspalt
beider Füße, dass der Lymphknoten-Uptake über den ilio-inguinalen Lymphknoten im
direkten Zusammenhang mit der Menge an Radiopharmakon steht, die wirklich in
das Lymphgefäßsystem eintritt. Bei Patienten, die unter einer Funktionsstörung des
oberflächlichen Lymphgefäßsystems leiden, erfolgt der Versuch der Kompensation
demnach über das tiefe Lymphgefäßsystem. Das Radiopharmakon wird zuerst in den
poplitealen Lymphknoten aufgenommen, kommt dort nicht zur Darstellung und
verfälscht das Ergebnis.
Andere Autoren sind der Meinung, dass sich anhand der Verschwinderate die
Funktion der Makrophagen im Interstitium und im Lymphgefäßsystem sowie der
Lymphfluss der Gliedmaße insgesamt beurteilen lassen, wobei nicht klar ist, in wie
weit die Makrophagentätigkeit das Ergebnis einer Funktionslymphszintigraphie
beeinflusst. Sie zeigen, dass beim Vorliegen eines Lymphödems kein
Zusammenhang zwischen der Verschwinderate an der Injektionsstelle und dem
Lymphknoten-Uptake besteht. Lediglich beim gesunden Menschen ist eine lockere
Beziehung zwischen beiden Parametern zu erkennen, weshalb die Verschwinderate
kein geeigneter Parameter zur Beurteilung der Funktion des Lymphgefäßsystems zu
sein scheint (MOSTBECK et al., 1986). TIEDJEN und MARÉES (1990) schlagen im
Rahmen einer Vereinfachung des gesamten Untersuchungsganges die Bildung eines
Quotienten aus der im Injektionsdepot verbliebenen Aktivität nach einer Stunde und
dem zu diesem Zeitpunkt gemessenen Lymphknoten-Uptake vor.
Literatur
44
Aufgrund der relativ langen Untersuchungsdauer und der geringen Halbwertszeit von 99mTechnetium ist bei jeder Messung der Aktivität über den Lymphknoten oder der
Injektionsstelle die Halbwertszeitkorrektur unabdingbar (CARENA et al., 1988;
BRAUER u. HAMID, 1999). CARENA et al. (1988) nehmen eine
Halbwertszeitkorrektur ihrer Messungen vor, verzichten jedoch bewusst auf eine
Tiefenkorrektur. Da die Lymphknoten beim Menschen unter unterschiedlich dicken
Gewebeschichten liegen, ist die Berücksichtigung der Strahlungsabsorption durch
dieses Gewebe nicht zu vernachlässigen (BRAUER, 1996, 1998; BRAUER u.
HAMID, 1999; WEISSLEDER u. BRAUER, 2002).
Erste Bestimmungen der Lymphknotentiefe beim Menschen führten MOSTBECK et
al. (1985) mit Hilfe der Transmissionsszintigraphie durch. Zu Beginn der
Untersuchung erfolgte die Durchleuchtung des Patienten mit einer 57Co-
Flächenquelle, um eine Korrekturmatrix zu erstellen, mit der nach der
Emissionsszintigraphie ein um die Lymphknotentiefe korrigiertes Bild dargestellt
werden konnte. Es folgte die sonographische Bestimmung der Lymphknotentiefe
(WEISSLEDER u. WEISSLEDER, 1988) und als eine sehr genaue Methode die
Lymphknotentiefenbestimmung mit Hilfe der SPECT (Single Photon Emission
Computed Tomography) (BRAUER, 1998). Hierbei handelt es sich um eine
nuklearmedizinische Computer-Tomographie, bei der mit Hilfe einer radioaktiven
Markierung der Haut über den Lymphknoten der genaue Haut-Lymphknoten-Abstand
ermittelt werden kann. BRAUER und HAMID (1999) geben eine Übersicht über die
verschiedenen Techniken der Lymphknoten-Tiefenbestimmung und der damit
verbundenen Auswirkung auf das Ergebnis der Lymphfunktionsszintigraphie. Die
Lymphknoten-Tiefenbestimmung kann am Menschen auch zuverlässig anhand des
Body Mass Index (BMI) durchgeführt werden (BRAUER u. BRAUER, 2004).
Neben der Auswertung der Ergebnisse gibt es bis heute keine Übereinstimmung
über die Durchführung der Untersuchung (TIEDJEN u. MARÉES, 1990;
WEISSLEDER et al., 1992; WEISSLEDER u. BRAUER, 2002; BRAUER, 2004;
BRAUER, 2005).
MOSTBECK et al. (1986) stellen verschiedene Injektionstiefen gegenüber und finden
heraus, dass sich die subkutane Injektion zur Diagnose einer Funktionsstörung des
Literatur
45
oberflächlichen Lymphödems besser eignet als die intrakutane Injektion, da eine
intrakutane Resorptionsstörung an der Injektionsstelle erst im fortgeschrittenen
Stadium eines Lymphödems auftritt. Sie beschreiben zudem die intramuskuläre
Injektion im Bereich der Fuß- oder Wadenmuskulatur, die der Darstellung des tiefen
Lymphgefäßsystems dient, bei der der Lymphknoten-Uptake im Vergleich zur
subkutanen Injektion jedoch um das 13-fache reduziert ist.
BRÄUTIGAM et al. (1993) stellen ein später geringgradig modifiziertes (BRÄUTIGAM
et al., 1997 u. 1998) Untersuchungsprotokoll für die Zwei-Kompartiment-
Lymphszintigraphie vor, bei der immer die Untersuchung des tiefen und des
oberflächlichen Lymphgefäßsystems erfolgt. Zur Untersuchung des tiefen
Lymphgefäßsystems werden je 2 Depots 99mTc-Albumin-Nanokolloid in die
dorsolaterale Fußsohlenmuskulatur injiziert. Direkt im Anschluss an die Injektion
erfolgt die Belastung mit einem Fahrradergometer bei 25 Watt über 20 Minuten. 20
Minuten p. Inj. wird die erste Ganzkörperszintigraphie zur Darstellung der
Lymphgefäße durchgeführt. Ihr folgen weitere 30 Minuten Fahrradergometer-
belastung mit einer anschließenden Ruhephase. Zwei Stunden p. Inj. erfolgt die
Aufnahme eines weiteren Ganzkörperszintigramms zur Dokumentation der Menge
des in die Lymphknoten transportierten Radiopharmakons. Um die Funktion des
oberflächlichen Lymphgefäßsystems zu bestimmen, wird mindestens zwei Tage
später in den ersten Interdigitalraum des dorsalen Fußrückens beider Füße subkutan
injiziert. Die Belastung und die Erstellung der Aufnahmen erfolgt dann wie bei der
Untersuchung des tiefen Lymphgefäßsystems. Wird bei der Untersuchung von
BRÄUTIGAM et al. (1993) anhand der Ultraschallmessung die Lymphknotentiefe
korrigiert, wird sie bei BRÄUTIGAM et al. (1997 u. 1998) nicht erwähnt.
Es gibt Autoren, die in ihren Studien zusätzlich zum Radiopharmakon ein
Lokalanästhetikum und/oder Hyaluronidase injizieren, um die Resorption an der
Injektion zu beschleunigen und Schmerzen, die durch die Injektion des
Radiopharmakons auftreten könnten, zu vermeiden (HAUSER et al., 1969;
MANDELL et al., 1993). Andere Autoren halten dies nicht für notwendig (DUNSON,
1973).
Literatur
46
Das Injektionsvolumen wird bei den meisten Untersuchungen nicht angegeben
(WEISSLEDER u. BRAUER, 2002). Es sollte möglichst niedrig sein, um durch einen
möglichst geringen Druck im Gewebe den physiologischen Zustand nicht zu
beeinflussen und Schmerzen zu vermeiden (PECKING, 1999; BAULIEU et al., 2003).
Die Wahl des Radiopharmakons fällt in Deutschland überwiegend auf Nanocoll®.
BAULIEU et al. (2003) vergleichen Nanocoll® und Nanocis®. Ihnen fällt auf, dass
sich bei letzterem in einigen Fällen, wahrscheinlich aufgrund einer großen Varianz
der Partikelgröße, die Metaphyse und die Harnblase darstellen lassen. Sie
empfehlen daher die Anwendung von Nanocoll®.
Bei den Untersuchungen am Menschen werden unterschiedliche Aktivitäten für das
Injektionsdepot verwendet, z. B. 4 x 15 MBq oder 1 x 900 MBq (WEISSLEDER u.
BRAUER, 2002). Bei den meisten Untersuchungen liegen die Aktivitäten zwischen
30 MBq und 40 MBq pro Injektionsdepot.
Die Bewegung des Patienten beeinflusst den Lymphtransport ebenfalls bedeutend
(MOSTBECK et al., 1984). Es gibt Studien mit Untersuchungszeiträumen von 2 bis
24 Stunden, bei denen sich der Patient nicht oder nur während eines späteren Teils
der Untersuchung bewegt (PECKING et al., 1983; CARENA et al., 1984, 1985 u.
1988; PECKING et al., 1986; BAULIEU et al., 1990; NAWAZ et al., 1990; RICHARDS
et al., 1990; MANDELL et al., 1993; PECKING, 1999). Bereits DUNSON (1973)
vergleicht in seiner Studie den Lymphfluss ohne und bei passiver Bewegung und
kommt zu dem Ergebnis, dass Bewegung wichtig ist, da sie schneller zu einem
stärkeren Lymphtransport führt.
Durch Bewegung kommt es zu einer Reduktion der Variabilität des Lymphtransportes
(WEISSLEDER u. WEISSLEDER, 1988) und zur Nachahmung der physiologischen
Beanspruchung des Lymphgefäßsystems (BRAUER, 1998). Dass Bewegung zur
Kompensation einer Lymphtransportinsuffizienz führt (MANDELL et al., 1993), wird
nicht bestätigt.
Die Untersuchungen, die mit Bewegung durchgeführt werden, kann man in solche
unterteilen, die eine aktive freie (TIEDJEN u. MARÉES, 1990), eine aktive
kontrollierte Bewegung auf dem Fahrradergometer oder dem Laufband
(BRÄUTIGAM et al., 1993, 1997, 1998; BRAUER, 1996, 1998, 2004, 2005; BRAUER
Literatur
47
u. HAMID, 1999; MOSTBECK u. PARTSCH, 1999; BRAUER u. WEISSLEDER,
2002; WEISSLEDER u. BRAUER, 2002; BRAUER u. BRAUER, 2004) oder eine
passive Bewegung mit elektrischen Pedalen nutzen (WEISSLEDER u.
WEISSLEDER, 1988). BRAUER (1996) zeigt, dass die gleichmäßige vorgegebene
Belastung des Patienten auf einem Laufband zu einer wesentlich störungsfreieren
Uptakekurve führt als die Fahrradergometer-Belastung, die der Patient zu stark
selber beeinflussen kann. Dies wird durch die bei Bewegungsunterbrechungen
entstehenden beträchtlichen Lymphknoten-Uptake-Differenzen bestätigt (BRAUER,
1998).
Ein häufig beim Menschen angewandtes Untersuchungsprotokoll stellte BRAUER
(1996) vor. Es wurde in den folgenden Jahren (BRAUER, 1998; BRAUER u. HAMID,
1999; BRAUER u. WEISSLEDER, 2002; WEISSLEDER u. BRAUER, 2002;
BRAUER, 2004; BRAUER u. BRAUER, 2004) geringgradig modifiziert. Die aktuelle
Version wird im Folgenden vorgestellt.
Hierbei wird mit einem SPECT-Einkopf-Gammakamerasystem und einem „general
purpose“ Kollimator gearbeitet. Die Bildsequenz der dynamischen Studien beträgt ein
Bild/Minute, die statischen Szintigramme werden als ventrale Ganzkörperaufnahmen
erstellt. Für die Untersuchung des oberflächlichen Lymphsystems der Beine werden
je ca. 37 MBq in max. 0,2 ml Nanocoll® subkutan in den ersten Interdigitalspalt des
dorsalen Fußrückens beider Füße injiziert. Unmittelbar nach der Injektion wird eine
Aufnahme beider Depots aufgenommen. Im Anschluss an diese Aufnahme beginnt
die Belastung auf dem Laufband mit ca. 25 Watt über einen Zeitraum von 60
Minuten. Während des Gehens wird die Aktivitätsanreicherung in den regionalen
inguino-iliakalen Lymphknoten kontinuierlich gemessen. Mit den Aufnahmen kann die
Ankunftszeit des Radiopharmakons im Lymphknoten und somit die Transportzeit
erfasst werden. Die Uptakekurve wird visuell beurteilt, wobei eine gleichmäßige
Kurvenform Kriterium für eine gleichmäßige Belastung ist. Halbwertszeit und
Lymphknotentiefe aller Lymphknoten werden anhand des BMI korrigiert. Im
Anschluss erfolgt eine statische Ganzkörperszintigraphie, um Asymmetrien der
markierten Lymphknoten, atypische Depots des Radiopharmakons und flächige
oberflächliche Aktivitätsanreicherungen wie beim „dermal backflow“ zu erkennen.
Literatur
48
2.4 Funktionslymphszintigraphie am Pferd Zur Lymphszintigraphie am Pferd gibt es bisher eine Veröffentlichung. DE COCK et
al. (2006) beurteilen an sieben Fahrpferden der Rassen Shirehorse, Clydesdales und
Belgian Draught Horses die Aktivität des Lymphflusses im Zusammenhang mit dem
klinischen Bild eines progressiven chronischen Lymphödems (CPL). Diese
Erkrankung ist bisher nur bei den Rassen Shirehorses, Clydesdales und Belgian
Draught Horses beschrieben und ist charakterisiert durch eine, beim jungen Pferd
beginnende, progressive Schwellung der Gliedmaße, die mit einer Hyperkeratose
und Läsionen der Haut einhergeht und meist mit einer nicht zu therapierenden
Lahmheit und der Euthanasie endet. Histologisch ist sie charakterisiert durch eine
progressive Verdickung der Lymphgefäßwände sowie Fibrosierung und Entzündung
des Unterhautgewebes (DE COCK et al., 2003; FERRARO, 2003).
Um die Störung des Lymphflusses als pathologischen Mechanismus dieser
Erkrankung zu bestätigen, ein sicheres Diagnosewerkzeug zu haben und eine
Aussage über den Schweregrad der Erkrankung treffen zu können, führt DE COCK
et al. (2006) die Lymphszintigraphie mit folgendem Untersuchungsprotokoll durch:
Untersucht wurden 2 klinisch unauffällige und 5 klinisch auffällige Pferde. Abhängig
vom klinischen Bild erfolgte die Einteilung in 5 Gruppen, wobei 0 normal und 4
schwere Hautveränderungen mit einer starken Gliedmaßenschwellung sowie
mehreren dicken Hautfalten und einer Vielzahl kleiner Hautläsionen im Bereich der
Fessel bedeuteten. An zwei bis vier Stellen des Kronsaums eines Vorderbeins wurde
mit einer Aktivität von je 14,79 MBq in insgesamt nicht mehr als 1 ml 99mTc-Sulfur-
Kolloid ein Depot gesetzt. Die genaue Injektionsstelle wurde nicht genannt. Dann
erfolgten laterale Aufnahmen der Gliedmaße nach 0, 15, 30, 45, 60 und 120 Minuten.
Zu der Bewegung des Pferdes zwischen den Aufnahmen wird keine Aussage
gemacht. Die Auswertung bestand aus der Angabe eines Lymphscores in Bezug auf
den Lymphfluss distal und proximal des mit einem Marker markierten Os carpi
accessorium. Der Lymphscore wurde in die Klassen 0 – 3 unterteilt, wobei 0 keinen
und 3 maximalen Lymphfluss bedeutete. Zwischen dem klinischen Bild und dem
Lymphscore konnte ein Zusammenhang beobachtet werden.
Material und Methode
49
3 Material und Methode
3.1 Material 3.1.1 Patientengut Für die Hauptuntersuchungen wurden insgesamt 43 Warmblutpferde (ein Trakehner,
vier Westfalen, zwölf Hannoveraner, zwölf Oldenburger, 14 Holsteiner) anhand eines
speziell entwickelten Untersuchungsprotokolls in der Tierärztlichen Klinik für Pferde
in Lüsche untersucht.
Patientendaten
Geschlecht Bei den 43 für die Hauptuntersuchung zur Verfügung stehenden Pferden handelte es
sich um 16 Stuten, 16 Wallache und 11 Hengste.
Alter Das Alter der Pferde lag zwischen 1 – 18 Jahren. Entsprechend ihres Alters wurden
die Pferde in drei Altersklassen eingeteilt (Tab. 1).
Tab. 1: Anzahl der Pferde je Altersklasse
Klasse 1 (1 – 5 Jahre)
Klasse 2 (6 – 10 Jahre)
Klasse 3 (11 – 18 Jahre)
Anzahl der Pferde 15 18 10
Gewicht Die Tiere hatten ein dem Alter entsprechendes Gewicht von 268 bis 740 kg und
wurden in folgende Gewichtsklassen eingeteilt (Tab. 2).
Material und Methode
50
Tab. 2: Anzahl der Pferde je Gewichtsklasse
Klasse 1 (< 426 kg)
Klasse 2 (426 – 582 kg)
Klasse 3 (> 582 kg)
Anzahl der Pferde 5 16 22
Nutzung Die Nutzung der 43 Pferde verteilte sich folgendermaßen: Es befanden sich sieben
Pferde in der Aufzucht, d. h. sie waren im Alter von 1 – 3 Jahren und noch nicht
eingeritten, vier Pferde waren Zuchtstuten, zehn Pferde wurden freizeitmäßig
geritten, 21 Pferde wurden im Springsport und ein Pferd im Dressursport genutzt
(Tab. A1 im Anhang).
Klinische Untersuchung Alle untersuchten Pferde zeigten keine Befunde bei der klinischen
Allgemeinuntersuchung. Vierzig der Pferde wiesen keinerlei Veränderungen im
Rahmen der klinisch orthopädischen Untersuchung auf. Bei drei Pferden lagen
klinische Auffälligkeiten im Bereich einer Hintergliedmaße vor. Zwei dieser Pferde
zeigten an jeweils einem Hinterbein eine chronische Phlegmone, eines zeitweilig
eine Umfangsvermehrung an einer Gliedmaße. Ihre Untersuchungsergebnisse
werden in Kapitel 4.3 gesondert betrachtet.
Umgebungsdaten
Außentemperatur Abhängig von der Jahreszeit reichte die Außentemperatur von 0 – 28° C. Es wurden
folgende Temperaturbereiche definiert (Tab. 3).
Material und Methode
51
Tab. 3: Anzahl der Untersuchungen in den drei Temperaturbereichen
Temperatur 1 (< 10° C)
Temperatur 2 (10 – 18° C)
Temperatur 3 (> 18° C)
Anzahl der Untersuchungen 23 11 9
3.1.2 Kamerasystem Die szintigraphischen Aufnahmen wurden mit dem Gamma-Kamera-System Equine
Scanner H.R.® der Firma MiE Medical Imaging Electronics, Seth, erstellt. Es
handelte sich hierbei um eine Einkopf-Gamma-Kamera, die für eine möglichst flexible
Positionierung an einem selbsttragenden Kranstativ befestigt war (Abb. 4). Es wurde
ein hochauflösender Parallellochkollimator mit einem Sichtfeld von 61 cm x 39 cm
verwendet. Die einzelnen Bilder wurden mit einem Paralyzer-Programm, einem in
der Software enthaltenen Bewegungskorrekturprogramm, erstellt.
3.1.3 Radiopharmaka Als Radiopharmakon wurde Nanocis® (CIS bio international/Schering, Berlin)
eingesetzt. Im Rahmen der vorbereitenden Untersuchungen kam bei sechs Pferden
Nanocis® (CIS bio international/Schering, Berlin), bei vier Pferden Nanocoll®
(Amersham Buchler, Braunschweig) und bei zwei Pferden Teceos® (CIS bio
international/Schering, Berlin) zur Anwendung.
Da es sich jeweils um ein Kit handelte, erfolgte die Fertigstellung des
Radiopharmakons durch die Zugabe einer Natrium(99mTc)pertechnetat-Lösung, deren
Menge von der gewünschten Aktivität pro ml Lösung abhing. An den Wochentagen,
an denen die Versuche durchgeführt wurden, stand eine Natrium(99mTc)pertechnetat-
Lösung mit ca. 4 - 5 GBq in 3 ml zur Verfügung. Diese wurde unmittelbar vor der
Durchführung der Versuche vor Ort aus dem Radionuklidgenerator DRYTECTM
(Amersham Buchler, Braunschweig) gewonnen. Der Radionuklidgenerator enthielt
das nicht geträgerte Mutternuklid Natrium(99Mo)molybdat aus Kernspaltprodukten
und produzierte kontinuierlich das kurzlebige Tochternuklid 99mTechnetium. Dieses
Material und Methode
52
wurde mit 3 ml Natriumchloridlösung ausgewaschen, wodurch eine
Natrium(99mTc)pertechnetat-Lösung entstand.
Nach Zugabe der Natrium(99mTc)pertechnetat-Lösung reichte beim Nanocoll® und
beim Teceos® das Schwenken, um die Markierung zu erreichen, das Nanocis®
musste hingegen 15 - 30 Minuten in einem kochenden Wasserbad verbleiben.
3.1.3.1 Qualitätskontrolle Die Markierungsqualität wurde zu Beginn der Versuche durch die Bestimmung des
prozentualen Anteils an freiem 99mTechnetium (Pertechnat) am Nanocis® in der Klinik
überprüft. Hierzu wurde das Tec-ControlTM-Kit (Biodex Medical Systems, Inc., New
York), ein Miniatur-Papierchromatographie-System, angewendet.
Es wurde 1 ml Aceton in eine leere Migrationsflasche gegeben. Dann wurde ein
kleiner Tropfen der zu prüfenden Nanocis®-Injektionslösung auf die untere schwarze
Linie eines Papierstreifens aufgetragen, welcher im Anschluss direkt in die
Migrationsflasche mit dem Aceton gestellt wurde und dort so lange verblieb, bis die
Flüssigkeitsfront die obere schwarze Linie erreicht hatte. Dann wurde der Streifen
zum Trocknen aus der Flasche entnommen. An einer mittleren schwarzen Linie
wurde der Papierstreifen durchgeschnitten. Nun wurde jeder Streifen einzeln mit der
Gamma-Kamera gemessen und die Countzahl bestimmt. Auch eine Messung des
Nullwerts wurde durchgeführt. Durch die Subtraktion des Nullwertes von Teil 1 und
Teil 2 des Papierstreifens ließ sich jeweils der Nettowert bestimmen. Durch die
anschließende Bestimmung der Gesamtcountzahl des Streifens (Teil 1 + Teil 2) ließ
sich dann der prozentuale Anteil an freiem 99mTechnetium (Pertechnat) nach
folgender Formel berechnen:
Nettoergebnis Teil 2 (cpm)
% freies 99mTc = * 100
Nettoergebnis Teil 1 (cpm) + Nettoergebnis Teil 2 (cpm)
Material und Methode
53
3.2 Methode 3.2.1 Vorbereitende Untersuchungen Vor der Durchführung der Hauptuntersuchungen wurden verschiedene
Untersuchungstechniken überprüft.
3.2.1.1 Etablierung des Injektionsortes Als Injektionsort wurde der mediale Bereich zwischen Kronsaum und Fesselgelenk
für die Injektion ausgewählt. Um eine Punktion größerer Venen oder Arterien zu
vermeiden, wurde als Injektionsstelle der Mittelpunkt der Verbindung der weitesten
Stelle des Hufes und der Medianen ca. 2 - 3 cm oberhalb des medialen Kronsaums
gewählt (Abb. 6).
Abb. 6: Kronsaum mit craniomedialer Injektionsstelle
Bei 13 Pferden erfolgte die Injektion an dieser Stelle im Zusammenhang mit einer
Aufnahme von posterior, bei neun Pferden im Zusammenhang mit einer Aufnahme
von lateral.
Neben dieser Injektionsstelle wurde an einem Pferd eine dorsale Injektion kurz
oberhalb des Kronsaums, an einem anderen eine laterale Injektion ca. 1 cm oberhalb
des Kronsaums und an einem Weiteren eine Injektion medial auf halber Höhe des
Material und Methode
54
Metatarsus vorgenommen. Bei all diesen Pferden erfolgte die szintigraphische
Aufnahme von posterior.
Alle Injektionen wurden subkutan am stehenden Bein vorgenommen. Es wurden
0,3 ml bis 0,5 ml injiziert.
3.2.1.2 Festlegung des Injektionsvolumens und der Aktivität Um eine schnelle und sichere subkutane Injektion zu gewährleisten und möglichst
physiologische Verhältnisse im Gewebe zu behalten, wurde das Injektionsvolumen
so gering wie möglich gehalten. Aus Strahlenschutzgründen wurde auch die Aktivität
so gering wie möglich belassen, allerdings musste sie so hoch sein, dass die
Aktivitätsmessung außerhalb des Pferdes im Bereich der Lymphknoten trotz
umgebender Muskulatur gut möglich war.
Es wurden jeweils bei sechs Pferden Aktivitäten von > 50 MBq und < 100 MBq, bei
sieben Pferden Aktivitäten von > 101 MBq und < 150 MBq, bei drei Pferden
Aktivitäten von > 151 MBq und < 200 MBq, bei drei Pferden Aktivitäten von
> 200 MBq und < 300 MBq und bei einem Pferd eine Aktivität von > 400 MBq und <
450 MBq in einem Volumen von jeweils 0,3 ml bis 0,5 ml pro Injektionsstelle injiziert.
3.2.1.3 Aktivitätsmessungen mit der Gammakamera Da die ventrale Aktivitätsmessung, wie sie am aufrecht stehenden bzw. gehenden
Menschen durchgeführt wird, beim Pferd nicht möglich war und die Muskelmasse im
Bereich des Beckens zu einer starken Strahlungsabsorption über den Lnn. inguinales
profundi und den Lnn. iliaci mediales führte, wurden verschiedene andere
Aufnahmerichtungen getestet.
An einem Pferd wurde die Aufnahme von dorsal durchgeführt, d. h. die Kamera
wurde direkt über dem Becken des Pferdes platziert (Abb. 7 a). Bei 13 weiteren
Pferden erfolgte die Aufnahme von posterior (Abb. 7 b), wobei im distalen Bereich
beide Gliedmaßen in einer Aufnahme dargestellt werden konnten. Bei neun Pferden
wurde die Aufnahme von lateral durchgeführt (Abb. 7 c). Dabei wurden die
Lymphknoten bei vier Pferden mit einer senkrechten Kamerastellung von lateral
aufgenommen, bei den übrigen fünf konnte die Aufnahme durch das Kippen der
Material und Methode
55
Kamera um 30° jeweils nach kranial optimiert werden (Abb. 7 c1). Das
Injektionsdepot wurde mit dem senkrecht stehenden Kamerakopf, der um 15° bis 20°
nach vorne gekippt war, von lateral bzw. von posterior aufgenommen (Abb. 7 c2).
a) dorsal b) posterior
c1) lateral Lymphknoten c2) lateral Injektionsstelle
Abb. 7 a - c: Kamerapositionen zur Aufnahme von Injektionsstelle und Lymphknoten
a) Kamera dorsal
b) Kamera posterior
c1) Kamera lateral im Bereich der Lymphknoten
c2) Kamera lateral im Bereich der Injektionsstelle
Legende:
Kamera
Material und Methode
56
3.2.1.4 Bewegungsprotokoll Da eine kontinuierliche Aktivitätsmessung, wie sie beim Menschen möglich ist, beim
Pferd nicht ohne erheblichen apparativen Aufwand durchzuführen wäre, musste ein
Bewegungsprotokoll erarbeitet werden. Es galt herauszufinden, ob Bewegung
überhaupt nötig ist und wenn, in welcher Intensität und Dauer.
Dazu erfolgte bei einem Pferd die Injektion von je 300 MBq in je 0,5 ml s. c. an der
oben beschriebenen Stelle kurz oberhalb des medialen Kronsaums und eine
anschließende kontinuierliche Aktivitätsmessung über den Lnn. inguinales profundi
und den Lnn. iliaci mediales über 60 Minuten, ohne dass das Pferd in der
Zwischenzeit bewegt wurde.
Anschließend erfolgten die Untersuchungen an zwei Pferden mit jeweils 5 Minuten,
an elf Pferden mit jeweils 5 bis 10 Minuten und sechs Pferden mit jeweils 15 Minuten
Schrittbewegung zwischen den einzelnen Aufnahmen.
Um die Länge der Untersuchungszeit festzulegen, wurden acht Pferden über einen
Zeitraum von 47 bis 89 Minuten, sechs Pferden über einen Zeitraum von 90 Minuten,
sechs Pferden über einen Zeitraum von 91 bis 182 Minuten und ein Pferd über einen
Zeitraum von 240 Minuten untersucht, wobei es sich bei der jeweils letzten Aufnahme
um die erneute Detektion des Injektionsdepots handelte.
3.2.1.5 Lymphknotentiefenbestimmung Aufgrund Strahlungsabsorption durch die die Lymphknoten umgebende Muskulatur
war es nötig, die Lymphknotentiefe möglichst genau zu ermitteln. Bei einer
lateromedialen Aufnahmerichtung sollte eine Methode gefunden werden, um den
Abstand vom jeweiligen Lymphknoten bis zur lateralen Hautoberfläche zu
bestimmen.
Da die Lymphknoten im Schenkelkanal liegen, sollte die Breite des jeweiligen
Schenkels zur Orientierung dienen. Bei sechs Pferden wurden Breiten zwischen 20
cm und 40 cm gemessen wurden, was der 4,44- bzw. 8,89-fachen
Halbwertsschichtdicke von 99mTechnetium entspricht. Es wurde deutlich, dass eine
exaktere Messung nötig war.
Material und Methode
57
Die ultrasonographische Messung war aufgrund der zu geringen Eindringtiefe der
Ultraschallenergie nicht möglich.
Eine ausreichend exakte Messung wurde durch eine radioaktive Markierung der
Hautoberfläche erreicht. Diese erfolgte an sechs Pferden, indem eine bei der
Vorbereitung der Injektionslösung genutzte Kanüle, deren Konus eine sehr
geringgradige Menge des Radiopharmakons enthielt, während der Aufnahme direkt
auf der Hautoberfläche in einer senkrechten Linie über den Trochanter major femoris
entlang gezogen wurde. Die Kamera wurde dazu auf Höhe der Lymphknoten
posterior positioniert. Abhängig von der Größe des Pferdes war bei der
überwiegenden Anzahl die Messung auf jeder Seite mit einer Aufnahme nötig. Der
Abstand in Zentimetern wurde mit Hilfe des Computerprogramms gemessen.
3.2.2 Durchführung der Untersuchung 3.2.2.1 Vorbereitung des Patienten, der Injektionsstelle und der Injektion Für die Untersuchung wurde das Pferd mit Detomidin (Domosedan®, Pfizer) in der
Dosierung 0,01 mg/kg i. v. sediert. Die Injektionsstelle kraniomedial ca. 2 - 3 cm
proximal des Kronsaums wurde an beiden Hintergliedmaßen mit Jodseife
gewaschen und anschließend mit Isopropyl-Alkohol desinfiziert.
Für die Injektion wurde dem Pferd eine Nasenbremse angelegt. Dann wurde die
Injektion von 135 - 340 MBq in 0,3 - 0,5 ml s. c. mit einer 22-Gauge-Nadel
durchgeführt, wobei jeweils am rechten Hinterbein begonnen wurde.
Zunächst erfolgte die subkutane Punktion nur mit der Kanüle und anschließend die
Aspiration mit der aufgesetzten Spritze, um eine eventuelle Gefäßpunktion
auszuschließen. Erst nach der Aspiration ohne Blutrückfluss wurde langsam injiziert.
Während des Herausziehens der Kanüle wurde ebenfalls aspiriert, um zu vermeiden,
dass das injizierte Radiopharmakon durch den Einstichkanal zurück lief.
Um die Aktivität genau zu bestimmen, wurde die Aktivität der Spritze vor und nach
der Injektion gemessen.
Material und Methode
58
3.2.2.2 Versuchsablauf Direkt im Anschluss an die Injektion erfolgte die Aufnahme des injizierten Depots mit
der Gammakamera von lateral; zuerst wurde am rechten Bein begonnen. Die
Kamera befand sich senkrecht, unmittelbar über dem Boden, mit einer Neigung von
15° - 20° zur Transversalebene des Pferdes (Abb. 7 c2).
Direkt im Anschluss an die Aufnahmen wurde das Pferd im Schritt auf hartem Boden
geführt. Alle 15 Minuten wurden weitere Aufnahmen über den Lnn. inguinales
profundi und den Lnn. iliaci mediales jeweils erst der rechten, dann der linken Seite
erstellt. Hierzu befand sich die Kamera senkrecht mit ihrem oberen Rand auf Höhe
des Tuber coxae, wurde dann aber jeweils um 30° nach kranial geneigt (s. Abb.
7 c1). Anschließend an die 5. Aufnahme nach 60 Minuten wurde das Pferd 30
Minuten im Schritt geführt und eine Abschlussaufnahme über den Lymphknoten 90
Minuten nach der Injektion erstellt. Im Anschluss an die Aufnahmen über den
Lymphknotengruppen wurde das Injektionsdepot noch einmal aufgenommen. Pro
Seite wurden dann je zwei weitere Aufnahmen gemacht, um die gesamte Gliedmaße
darzustellen; die proximale Aufnahme erfolgte wenig unterhalb der Lnn. inguinales
profundi, die distale Aufnahme wenig oberhalb der Injektionsstelle. Der gesamte
Untersuchungsablauf ist in Tabelle 4 dargestellt.
Material und Methode
59
Tab. 4: Übersicht zum Versuchsablauf
Versuchsdauer Maßnahme Kameraposition Aufnahme von
0 Minuten
Injektion, 1. Aufnahme erst des rechten, dann des linken Hinterbeines
lateral und senkrecht über dem Boden, 15°-20° Richtung Pferd geneigt
Injektionsdepot
Schrittbewegung
15 Minuten 2. Aufnahme je rechts und links
lateral und senkrecht, oberer Rand auf Höhe des Tuber coxae, jeweils 30° nach kranial geneigt
Lnn. inguinales profundi und den Lnn. iliaci mediales
Schrittbewegung
30 Minuten 3. Aufnahme je rechts und links unverändert unverändert
Schrittbewegung
45 Minuten 4. Aufnahme je rechts und links unverändert unverändert
Schrittbewegung
60 Minuten 5. Aufnahme je rechts und links unverändert unverändert
Schrittbewegung
90 Minuten 6. Aufnahme je rechts und links unverändert unverändert
7. Aufnahme je rechts und links
lateral und senkrecht über dem Boden, 15° - 20° Richtung Pferd geneigt
Injektionsdepot
8. Aufnahme je rechts und links
lateral und senkrecht, kurz unterhalb der Lnn. inguinales profundi
Lymphgefäße im Bereich des Unterschenkels
9. Aufnahme je rechts und links
lateral und senkrecht, kurz oberhalb der Injektionsstelle
Lymphgefäße im Bereich des Metatarsus
10. Aufnahme je rechts und links
posterior und waagerecht, Sitzbeinhöcker im oberen Bilddrittel
Abstand zwischen Hautoberfläche und Lymphknoten
Material und Methode
60
Um einen Kompromiss zwischen einer guten Auflösung und wenig Störeffekten zu
finden, wurde für alle Aufnahmen die Matrixgröße 256 x 256 gewählt.
Die einzelnen Aufnahmen wurden mit einem Paralyzer-Programm erstellt, d. h. es
wurden über 60 Sekunden einzelne dynamische Studien mit einer Bildsequenz von
einem Bild/Sekunde aufgenommen und daraus ein bewegungskorrigiertes
Summenbild errechnet.
Die Darstellung der szintigraphischen Aufnahmen erfolgte bei allen Abbildungen mit
der Farbskala Nr. 5, die im Programm der Gammakamera voreingestellt war.
Generell gilt bei dieser Einstellung für alle Abbildungen folgende Farbcodierung:
hohe Aktivität
niedrige Aktivität
Die Farbcodierung kann individuell skaliert werden, weshalb eine Farbe nicht immer
derselben Aktivität entspricht. Die genaue Festlegung der Aktivität eines
Bildbereiches kann mit der ROI-Technik erfolgen.
Material und Methode
61
3.2.2.3 Auswertung mit der ROI-Technik Die Auswertung der erhaltenen Bilder erfolgte mit Hilfe der ROI-Software. Diese
machte es möglich, über einer ausgewählten Bildregion die Countzahl anzugeben.
Die Pixelzahl legte die Größe der Region fest. Sie war im Programm auf
2601 Pixel/147,7 cm2 voreingestellt. Für die jeweils ausgewählte Region wurde
abschließend die Countzahl pro Minute (cpm) angegeben.
Die Countzahl pro Minute wurde zu Beginn und zum Abschluss des Versuchs über
der Injektionsstelle sowie bei den übrigen Aufnahmen jeweils über den Lnn.
inguinales profundi und den Lnn. iliaci mediales ermittelt. Bei allen weiteren
Lymphknoten, die sich im Verlauf der Untersuchungen darstellten, wurde ebenfalls
die Countzahl pro Minute ermittelt.
3.2.2.4 Aufnahmeprotokoll und Dokumentation Um alle Daten des Tages, des Versuchs und des Pferdes zu dokumentieren, wurde
folgendes Aufnahmeprotokoll erstellt:
Material und Methode
62
Aufnahmeprotokoll Funktionslymphszintigraphie
Pferd:
Rasse:
Datum:
Geschlecht:
Alter:
Außentemperatur:
Gewicht:
Nutzung:
Lymphknotentiefe: Lnn. inguinales profundi Lnn. iliaci mediales
HR ……. …….
HL …… ……
HR HL Injektionsmenge (MBq und ml)
Injektionsdepot 0’ (cpm)
Injektionsdepot 90’ (cpm)
Lymphknoten-Uptake (cpm) HR HL Zeitpunkt Lnn. inguinales profundi Lnn. iliaci mediales Lnn. inguinales profundi Lnn. iliaci mediales 15’
30’
45’
60’
90’
Bemerkungen:
Material und Methode
63
3.2.2.5 Datenverarbeitung Ein Excel-Programm verarbeitete die bisher erhobenen Daten: Lymphknotentiefe,
Aktivität des Injektionsdepots und Aktivität der einzelnen Lymphknotengruppen.
Die über der Injektionsstelle zum Zeitpunkt 0 gemessene Aktivität diente als
Ausgangsbasis für die prozentuale Berechnung der Lymphknoten-Uptake-Werte. Als
Lymphknoten-Uptake wurde der Prozentsatz der applizierten Aktivität bezeichnet, der
zu einem bestimmten Zeitpunkt in dem jeweiligen Lymphknoten enthalten ist.
Die so erhaltenen Lymphknoten-Uptake-Werte wurden um den Halbwertszeit
bedingten Zerfall des 99mTechnetiums korrigiert. Die Halbwertszeitkorrektur wurde mit
folgender Formel berechnet:
A(t) = A0 * e –(t·0,693/HWZ)
A(t) = Aktivität zum Zeitpunkt t
A0 = Aktivität zum Zeitpunkt t = 0
HWZ = Halbwertszeit
Material und Methode
64
Mit folgender Formel wurden die halbwertszeitkorrigierten Lymphknoten-Uptake-
Werte einer Schwächungskorrektur unterzogen (NACHTIGALL, 1970):
Uptcorr = schwächungskorrigierter Uptake-Wert (%)
Uptdec = halbwertszeitkorrigierter Uptake (%)
0,154 cm-1 = linearer Schwächungskoeffizient von 99mTc für Wasser
d = Lymphknotentiefe in cm
Die so erhaltenen halbwertszeit- und schwächungskorrigierten Lymphknoten-Uptake-
Werte wurden abschließend in einem Diagramm gegen die Zeit aufgetragen, um eine
Aktivitäts-Zeit-Funktion der einzelnen Lymphknotengruppen zu erhalten.
3.2.2.6 Statistische Auswertung Die Datenerfassung erfolgte mit Hilfe eines Programms zur Tabellenkalkulation
(Microsoft® Excel 2003). Für die statistische Auswertung wurden die Rohdaten in das
Programm SAS (Version 8.2) übertragen. Die Boxplots wurden mit dem Programm R
(Version 2.3.1) erstellt.
Für die deskriptive Statistik der korrigierten Lymphknoten-Uptake-Werte wurden mit
„Univariate Procedure“ die Lagemaße arithmetisches Mittel, Standardabweichungen,
das Maximum und Minimum, der Median sowie das erste und das dritte Quartil für
den jeweiligen Lymphknoten der jeweiligen Gliedmaße ermittelt. Zur graphischen
Darstellung der Beobachtungsreihen wurden die Lagemaße nach Gliedmaße und
Lymphknoten getrennt in Box-Plots abgebildet. Der Aufbau eines Box-Plots ist wie
folgt: größter und kleinster Beobachtungswert sowie Median und Quartile werden
entlang einer Messskala aufgetragen. Der Bereich zwischen dem ersten und dem
dritten Quartil wird durch eine Box hervorgehoben. Innerhalb dieses Bereichs liegen
Uptcorr = Uptdec * e 0,154*d
Material und Methode
65
die mittleren 50% der Beobachtungen. Zusätzlich wurde bei den hier verwendeten
Box-Plots auch das arithmetische Mittel mit einem Dreieck eingezeichnet. Ausreißer,
d. h. extrem hohe Werte, die über dem 1,5-fachen des Interquartilabstands liegen,
werden als kleine Kreise dargestellt.
Sämtliche Parameter aller Einflussfaktoren auf die Lymphknotentiefe und den
Lymphknoten-Uptake wurden deskriptiv betrachtet und graphisch dargestellt. Mit
einer mehrfaktoriellen univariaten Varianzanalyse wurde der Einfluss der fünf
unabhängigen Variablen (Altersklassen, Geschlecht, Gewichtsklassen, Temperatur-
klassen und Qualität der Lymphbahnen) auf die Lymphknotentiefe sowie getrennt
davon auf die acht abhängigen Variablen (Uptake-Werte nach 60 und 90 Minuten für
die Lnn. inguinales profundi und iliaci mediales) für jede Gliedmaßenseite einzeln
untersucht. Da die Datenmenge relativ gering war, wurden nachfolgend die Variablen
mit einer Irrtumswahrscheinlichkeit von p ≤ 0,25 einer einfaktoriellen univariaten
Varianzanalyse unterzogen. Aufgrund der relativ ungleichmäßigen Verteilung der
Daten wurden die Ergebnisse zusätzlich auch mit einem nicht-parametrischen
Verfahren, dem Kruskal-Wallis-Tests überprüft. Dabei wurden die Ergebnisse
weitgehend bestätigt.
Bei einer Irrtumswahrscheinlichkeit von p ≤ 0,25 wurde ein Trend, bei einer
Irrtumswahrscheinlichkeit von p ≤ 0,05 eine statistische Signifikanz angenommen.
Die Faktoren, die einen signifikanten Einfluss auf die Lymphknotentiefe bzw. den
Lymphknoten-Uptake aufwiesen, wurden mit Hilfe des Tukey-Kramer-Tests weiter
untersucht. Es galt herauszufinden, ob sich die unterschiedlichen Abstufungen der
Faktoren voneinander signifikant unterschieden.
Ergebnisse
66
4 Ergebnisse
4.1 Ergebnisse der vorbereitenden Untersuchungen 4.1.1 Radiopharmaka Zur Auswahl standen die Radiopharmaka Nanocis®, Nanocoll® und Teceos®. In den
vorbereitenden Versuchen konnte an jeweils zwei Patienten gezeigt werden, dass
sich die Lymphknoten-Uptake-Werte dieser Radiopharmaka vergleichen ließen. Bei
den Aufnahmen konnte jedoch ein deutlicher Unterschied zwischen Teceos® und
den zur Lymphszintigraphie in der Humanmedizin zugelassenen Radiopharmaka
Nanocoll® und Nanocis® bezüglich der Hintergrundaktivität festgestellt werden.
Diese war bei der Verwendung von Teceos® deutlich erhöht, wie die Abbildung 8
zeigt. Die entsprechende Aufnahme mit Nanocis® zeigt Abbildung 9 b.
Ergebnisse
67
a) Nanocoll® b) Übersicht c) Teceos®
Abb. 8 a, b und c:
Lymphszintigraphische Aufnahme (a und c) sowie Fotografie (b) einer jeweils linken
Hintergliedmaße im Beckenbereich 15 Minuten nach der Injektion von Nanocoll® (a)
und Teceos® (c) beim Pferd.
a) Die Aufnahme mit Nanocoll® zeigt grün umrandet eine geringe, blau-codierte Aktivitätsanreicherung im Bereich der Lnn. iliaci mediales, eine deutlich vermehrte rot-grün-gelb-codierte und rot umrandete Aktivitätsanreicherung im Bereich der Lnn. inguinales profundi sowie eine schwache, blau-codierte und blau umrandete Aktivitätsanreicherung im Bereich der Lnn. inguinales superficiales. b) Fotografie zur Übersicht der Lage der Lymphknoten, Lnn. inguinales superficiales nicht berücksichtigt. c) Die Aufnahme mit Teceos® zeigt im Bereich der jeweiligen Lymphknoten nur schwache blau-codierte Aktivitätsanreicherungen sowie eine schwache lila-blaue Aktivitätsanreicherung im gesamten Bildausschnitt (Hintergrundaktivität).
Legende: Lnn. inguinales profundi Lnn. iliaci mediales Lnn. inguinales superficiales
Ergebnisse
68
4.1.1.1 Qualitätskontrolle Die Qualitätskontrolle zeigte einen geringen Anteil an freiem 99mTechnetium
(Pertechnat). Dieses ist Anzeichen einer hohen Markierungsqualität der mit Hilfe des
Kits hergestellten kolloidalen 99mTc-Rheniumsulfid-Injektionslösung.
4.1.2 Injektionsort Drei der verwendeten Injektionsorte lagen subkutan im Bereich ca. 2 - 3 cm oberhalb
des Kronsaums, und zwar lateral, craniomedial und dorsal. Nach der Injektion konnte
bei jedem dieser Injektionsorte ein Abtransport des Radiopharmakons über das tiefe
Lymphgefäßsystem beobachtet werden.
Bei einem Pferd wurde die Injektionsstelle medial auf halber Höhe des Metatarsus
vorgenommen. Ein Teil des Radiopharmakons ließ sich nach distal verfolgen, nach
proximal fand ein verzögerter Abtransport statt. Eine Anreicherung in den
Lymphknoten konnte nicht beobachtet werden.
4.1.3 Injektionsvolumen und Aktivität Es wurden Aktivitäten zwischen 50 MBq und 450 MBq in 0,3 ml bis 0,5 ml pro
Injektionsdepot injiziert. Im Bereich zwischen 200 MBq und 300 MBq konnte bei
jedem Pferd eine ausreichende Aktivität im Bereich der Lymphknoten gemessen
werden.
4.1.4 Aktivitätsmessungen mit der Gammakamera Für die Aktivitätsmessungen über den Lymphknoten im Bereich des Beckens standen
die Aufnahmerichtungen von dorsal, von posterior und von lateral zur Verfügung
(Abb. 7 a – c).
Die dorsale Aufnahme zeigte bei einer Aktivität des Injektionsdepots von mindestes
300 MBq mittig im Becken eine nicht für die einzelnen Lymphknoten zu
differenzierende Aktivitätsanreicherung (Abb. 9 a).
Die von lateral durchgeführten Aufnahmen führten bei allen neun Pferden jeweils zu
einer deutlichen Darstellung der Lnn. inguinales profundi und der Lnn. iliaci mediales
mit den zugehörigen Lymphbahnen. Durch das Kippen der senkrecht stehenden
Ergebnisse
69
Kamera um 30° nach kranial konnten beiderseits jeweils die Lnn. inguinales profundi
sowie die Lnn. iliaci mediales in einer Aufnahme erfasst werden (Abb. 9 b).
Die Aufnahme von posterior zeigte bei einer Aktivität von < 200 MBq keine eindeutig
differenzierbaren Lymphknotengruppen. Erst im Bereich > 200 MBq konnten aus
dieser Aufnahmerichtung bei allen Pferden die Lnn. inguinales profundi dargestellt,
und somit erst bei Einsatz von mehr als 200 MBq die Lymphknotentiefe gemessen
werden. Die Lnn. iliaci mediales waren auch bei hohen Aktivitäten (433 und
443 MBq) nicht deutlich darzustellen.
Eine Aufnahme von posterior zeigt Abbildung 11.
Abb. 9 a:
Dorsale lymphszintigraphische Aufnahme des Beckenbereichs des Pferdes 90
Minuten nach der Injektion von Nanocis®.
Im Bereich des Beckens kommt es zu einer Überlagerung der einzelnen angereicherten Lymphknoten. Es entsteht ein nicht in die einzelnen Lymphknoten zu differenzierender Bereich mit erhöhter Aktivität ( ). Zur Orientierung wurde die szintigraphische Aufnahme in den entsprechenden Bereich einer Fotografie des Beckens gebracht.
Ergebnisse
70
b1) laterale szintigraphische Aufnahme b2) Übersicht
Abb. 9 b:
Laterale lymphszintigraphische Aufnahme (b1) sowie Fotografie (b2) der linken
Hintergliedmaße des Pferdes 90 Minuten nach der Injektion von Nanocis®.
Die Aufnahme (b1) zeigt grün umrandet eine deutliche, blau-grün-rot-codierte Aktivitätsanreicherung im Bereich der Lnn. iliaci mediales sowie eine blau-grün-rot-codierte und rot umrandete Aktivitätsanreicherung im Bereich der Lnn. inguinales profundi. Die Fotografie (b2) einer Beckengliedmaße von lateral zeigt die Lage der Lymphknoten.
Legende: Lnn. inguinales profundi Lnn. iliaci mediales
Für die Darstellung der proximalen und der distalen Gliedmaßenabschnitte war die
laterale Gammakameraposition am besten geeignet (Abb. 10).
Ergebnisse
71
Abb. 10:
Szintigraphische Aufnahme des distalen (orange umrandet) und des proximalen (gelb
umrandet) Abschnittes der linken Hintergliedmaße des Pferdes 90 Minuten nach der
Injektion von Nanocis® sowie eine Fotografie der linken Hintergliedmaße des
Pferdes zur Orientierung.
Überwiegend blau-codiert, an einigen Stellen auch grün- und rot-codiert zeigen sich die Lymphbahnen, die sich im Bereich des mittleren Metatarsus aufteilen. Das rote gestrichelte Rechteck ( ) symbolisiert die Bleiabschirmung zwischen den Beinen.
Ergebnisse
72
4.1.5 Bewegungsprotokoll An einem Pferd erfolgte eine kontinuierliche Aktivitätsmessung über den
Lymphknoten. Dazu stand das Pferd über einen Zeitraum von 60 Minuten fast ohne
Bewegung vor der Kamera. Während der gesamten Aufnahmezeit konnte kein
Radiopharmakon im Bereich des Beckens dargestellt werden. Nach diesen 60
Minuten wurde das Pferd aus dem Untersuchungsraum herausgeführt und 3 Minuten
im Schritt bewegt. Die anschließende laterale Aufnahme zeigte auf beiden Seiten
eine Aktivitätsanreicherung im Bereich der Lnn. inguinales profundi und der Lnn. iliaci
mediales.
Die daraufhin an 19 Pferden durchgeführten Untersuchungen mit
Schrittbewegungsphasen von 5 bis 15 Minuten führten bereits nach 5 Minuten bei
allen Pferden zu einer beidseitigen Darstellung der Lnn. inguinales profundi und der
Lnn. iliaci mediales. Bis 60 Minuten nach der Injektion konnte bei allen Pferden ein
deutlicher Anstieg des Lymphknoten-Uptakes festgestellt werden. Zwischen 60 und
90 Minuten war immer noch ein Anstieg feststellbar; dieser war jedoch nicht mehr
ganz so stark und nahm nach dieser Zeit weiter deutlich in seiner Stärke ab. Bei dem
Pferd, welches über 240 Minuten untersucht wurde, kam es nach 120 Minuten zu
keinem weiteren merklichen Anstieg des Lymphknoten-Uptakes. Das Injektionsdepot
wurde bei vier Pferden nach 48 Stunden erneut aufgenommen und konnte
entsprechend der Halbwertszeit von 99mTechnetium mit einer sehr schwachen
Aktivitätsanreicherung dargestellt werden.
4.1.6 Lymphknotentiefenbestimmung Die mit Hilfe der radioaktiv markierten Hautoberfläche von posterior gemessenen
Lymphknotentiefen lagen bei sechs Pferden für die Lnn. inguinales profundi im
Bereich von 17,6 cm bis 23,9 cm. Bei den Lnn. iliaci mediales war nur eine ungenaue
Tiefenmessung möglich, da sie sich in keinem Fall deutlich als Lymphknoten
darstellten, mit Werte zwischen 21,5 und 27 cm. Die Abbildung 11 zeigt die
entsprechende lymphszintigraphische Aufnahme.
Ergebnisse
73
a) szintigraphische Aufnahme von posterior b) Übersicht
Abb. 11 a und b:
Lymphknotentiefenmessung von posterior bei Pferd Nr. 15
a) In den Bereichen, in denen die Zentimeterangaben der Lymphknotentiefen angegeben sind, zeigt sich am linken sowie am rechten Bildrand durch eine Verdichtung blauer Pixel die sehr schwach radioaktiv markierte Hautoberfläche. Grüne Linien, ausgehend von der Hautoberfläche, ziehen zu den Bereichen, in denen sich die Lymphknoten durch eine vermehrte, grün-codierte Aktivitäts-anreicherung darstellen. Der Bereich, in dem sich die Lnn. iliaci mediales befinden, ist lediglich zu erahnen, er ist grün umkreist ( ). Der Bereich, in dem sich die Lnn inguinales profundi befinden, stellt sich etwas deutlicher durch eine Anreicherung grüner und roter Pixel dar. Er ist zusätzlich rot umrandet ( ). b) Die Fotografie eines Pferdes von posterior zeigt schematisch die Lage der Lymphknoten.
Ergebnisse
74
4.2 Ergebnisse der Untersuchungen Nach dem in den vorbereitenden Untersuchungen entwickelten Verfahren wurden 43
Warmblutpferde untersucht.
Wenn die Injektion des Radiopharmakons subkutan erfolgte, konnte die
szintigraphische Untersuchung des Hinterbeins ausgewertet werden (Abb. A1 im
Anhang). Von den insgesamt 43 Pferden konnten bei 30 Pferden die
Untersuchungen beider Beine ausgewertet werden. Auch bei den drei Pferden mit
klinischen Befunden konnte die Auswertung beider untersuchten Beine erfolgen. Bei
einem Pferd konnte nur die Untersuchung des rechten Hinterbeines, bei sieben
Pferden nur die Untersuchung des linken Hinterbeines ausgewertet werden, und bei
zwei Pferden konnte weder die Untersuchung des linken noch des rechten
Hinterbeins ausgewertet werden (Tab. A1 im Anhang).
Die korrigierten prozentualen Lymphknoten-Uptake-Werte der einzelnen
Lymphknotengruppen wurden zu den unterschiedlichen Zeitpunkten 15, 30, 45, 60
und 90 Minuten nach der Injektion erfasst. Für jedes einzelne Pferd wurde eine
individuelle Lymphknoten-Uptake-Funktion erstellt (Abb. 12).
Ob die Auswertung möglich war, wurde anhand der Aufnahme des Injektionsdepots
direkt nach der Injektion entschieden. War bereits ein Abtransport des
Radiopharmakons nach proximal sichtbar, erfolgte keine Auswertung. Die zeigte in
diesen Fällen besonders hohe Werte in den ersten Messungen (Abb. A1 und A2 im
Anhang).
Ergebnisse
75
05
101520253035
15 30 45 60 90
Zeit (Min)
Upt
ake
(%)
R-ING R-ILI L-ING L-ILI
Abb. 12: Lymphknoten-Uptake-Funktion für die Lnn. inguinales profundi und
die Lnn. iliaci mediales beider Hintergliedmaßen von Pferd Nr. 15.
Lymphknoten-Uptake (%) über die Zeit (Min.).
Legende: R-ING Lnn. inguinales profundi der rechten Hintergliedmaße R-ILI Lnn. iliaci mediales der rechten Hintergliedmaße L-ING Lnn. inguinales profundi der linken Hintergliedmaße L-ILI Lnn. iliaci mediales der linken Hintergliedmaße
Zusätzlich wurde die Darstellungsqualität der Lymphbahnen an einer abschließend
erstellten Übersichtsaufnahme beurteilt. Hierfür wurden vier unterschiedliche Klassen
definiert (Tab. 5). Es ist zu beachten, dass die Einteilung im Bereich der erkrankten
Gliedmaßen nur vorläufig sein kann, da nur drei Pferde untersucht wurden.
Ergebnisse
76
Tab. 5: Qualitätsklassen der Lymphbahnendarstellung beim Pferd
Klasse Darstellung der Lymphbahnen
1 dünn und gleichmäßig
2 geringgradige Schwankungen der Aktivität, Lymphbahn durchgehend erkennbar
3 deutliche Schwankungen der Aktivität, Lymphbahn durchgehend erkennbar
4 Anreicherung des Radiopharmakons im gesamten Bein auch direkt unter der Haut („dermal backflow“)
Ein Beispiel für die Lymphbahnendarstellung der Qualitätsklasse 1 zeigt Abbildung
10. Es handelt sich hierbei um eine dünne gleichmäßige blau-grün-codierte
Darstellung der Lymphbahnen, in denen das Radiopharmakon proximal transportiert
wird.
Beispiele für die Lymphbahnendarstellung der Qualitätsklasse 2 mit
unterschiedlichen anatomischen Variationen zeigt Abbildung 13.
Ergebnisse
77
a) szintigraphische Aufnahme b) szintigraphische Aufnahme c) Übersicht
Abb. 13:
Szintigraphische Darstellung von Lymphbahnen der Qualitätsklasse 2, distale linke
Hintergliedmaße 90 Minuten nach der Injektion des Radiopharmakons Nanocis®.
Die Abbildung zeigt die jeweils linke distale Hintergliedmaße zweier Pferde mit anatomischen Variationen (a und b) und eine schematischen Übersicht anhand einer Fotografie (c). Die Lymphbahnen sind überwiegend blau-codiert dargestellt. In den Bereichen, in denen sich vermehrt Radiopharmakon in den Lymphgefäßen aufhält, sind sie grün-rot-codiert. Solche Bereiche befinden sich vor allem auf Höhe des Fesselgelenkes. Die szintigraphischen Aufnahmen zeigen anatomische Variationen für die Aufteilung des Kollektors, die einmal wenig unterhalb des Sprunggelenkes (a) und einmal wenig oberhalb des Fesselgelenkes (b) stattfindet.
Ein Beispiel für die Lymphbahnendarstellung der Qualitätsklasse 3 zeigt
Abbildung 14.
Ergebnisse
78
Abb. 14:
Lymphbahnen, die sich in der Qualitätsklasse 3 darstellen, distale linke
Hintergliedmaße 90 Minuten nach der Injektion des Radiopharmakons Nanocis®.
a) szintigraphische Aufnahme mit blau-codierten Lymphbahnen, die sich wenig oberhalb des Fesselgelenkes aufteilen. Mehrere Lymphgefäßabschnitte im Bereich des Fesselgelenkes und wenig unterhalb des Sprunggelenkes sowie in der Mitte der Röhre zeigen durch grün-rot-codierte Bereiche, dass sich hier eine größere Menge Radiopharmakon befindet. b) Schematische Übersicht des Verlaufs der Lymphbahnen an der Fotografie einer linken Hintergliedmaße.
Beispiele für die Lymphbahnendarstellung der Qualitätsklasse 4 zeigen die
Abbildungen 20 und 21 (Seite 104 und 105). Die gesamte Gliedmaße enthält eine
geringe Menge Aktivität (blau-codiert). Dieser Effekt wird als „dermal backflow“
bezeichnet. Zusätzlich liegen in mehreren Bereichen des Beines große Mengen
Aktivität vor (grün-rot-codiert).
a) szintigraphische Aufnahme b) Übersicht
Ergebnisse
79
4.2.1 Lymphknotentiefe Die Messung der Lymphknotentiefe ergab folgende Werte in cm (Tab. 6):
Tab. 6: Messwerte für die Lymphknotentiefe (cm) der Lnn. inguinales
profundi und der Lnn. iliaci mediales der jeweiligen rechten und
linken Hintergliedmaße aller auswertbaren Untersuchungen (31 rechte
Hintergliedmaßen und 37 linke Hintergliedmaßen) beim Pferd
Lymphknoten HR ING HL ING HR ILI HL ILI Anzahl (n) 31 37 31 37
Mittelwert (cm) 20 20 23 23
Stdabw. (cm) 2 2 2 2
Maximum (cm) 23 24 28 28
75% (cm) 21 21 25 24
Median (cm) 20 20 23 23
25% (cm) 19 19 22 21
Minimum (cm) 15 15 18 17 Legende: HR ING Lnn. inguinales profundi der rechten Hintergliedmaße HL ING Lnn. inguinales profundi der linken Hintergliedmaße HR ILI Lnn. iliaci mediales der rechten Hintergliedmaße HL ILI Lnn. iliaci mediales der linken Hintergliedmaße
Für die Lnn. iliaci mediales wurden Lymphknotentiefen von 17 cm bis 28 cm mit
einem mittleren Wert von 23 cm gemessen.
Für die Lnn. inguinales profundi konnten Lymphknotentiefen von 15 cm bis 24 cm
gemessen werden, der mittlere Wert lag bei 20 cm.
Die Lnn. iliaci mediales lagen im Mittel 3 cm tiefer als die Lnn. inguinales profundi.
Ergebnisse
80
4.2.1.1 Auswirkungen von Gewicht, Alter und Geschlecht Die Lymphknotentiefe, der Abstand des Lymphknotens der jeweiligen Seite bis zur
Hautoberfläche, ist aufgrund der anatomischen Lage der Lymphknoten abhängig von
der überdeckenden Muskelschicht. Diese wird durch das Körpergewicht, das Alter
und das Geschlecht beeinflusst.
Um Zusammenhänge zu erkennen, wurden die Lymphknotentiefen deskriptiv und
graphisch nach den verschiedenen Gewichts- und Altersklassen sowie
Geschlechtern getrennt dargestellt. Zusätzlich erfolgte eine dreifaktorielle
Varianzanalyse mit den Variablen Tiefe der jeweiligen Lymphknotengruppe getrennt
nach der Gliedmaßenseite und den Faktoren Gewichts-, Altersklasse und
Geschlecht. Außerdem wurde eine einfaktorielle Varianzanalyse durchgeführt
(Tab. 7).
Tab. 7: p-Werte der drei- und der einfaktoriellen Varianzanalyse der Faktoren
Gewichts- und Altersklasse sowie Geschlecht für die Lymphknoten-
gruppen getrennt nach Gliedmaßenseite beim Pferd
Variable HR ING HL ING HR ILI HL ILI
Faktor 3fakt. 1fakt. 3fakt. 1fakt. 3fakt. 1fakt. 3fakt. 1fakt.
Gewichtsklasse 0,02* 0,0016** 0,07 0,0052** 0,08 0,0206* 0,11 0,006**Altersklasse 0,13 0,003** 0,85 - 0,46 - 0,72 -
Geschlecht 0,13 0,0011** 0,01* 0,0003*** 0,67 - 0,27 - Legende: HR ING Lnn. inguinale profundi der rechten Hintergliedmaße HL ING Lnn. inguinale profundi der linken Hintergliedmaße HR ILI Lnn. iliaci mediales der rechten Hintergliedmaße HL ILI Lnn. iliaci mediales der linken Hintergliedmaße 3fakt. dreifaktorielle Varinazanalyse 1fakt. einfaktorielle Varianzanalyse * p ≤ 0,05 ** p ≤ 0,01 *** p ≤ 0,001
Ergebnisse
81
Lnn. inguinales profundi
Für die Lnn. inguinales profundi konnten folgende Lymphknotentiefen (cm) getrennt
nach Gewichts- und Altersklasse sowie Geschlecht festgestellt werden (Tab. 8):
Tab. 8: Vergleich der Lymphknotentiefen (cm) der Lnn. inguinales profundi
der linken und der rechten Hintergliedmaße des Pferdes in Bezug zur
Gewichts- und zur Altersklasse sowie zum Geschlecht
Gewichtsklasse Altersklasse Geschlecht
1 2 3 1 2 3 St Hgst Wall Anzahl (n) 5 14 18 13 17 7 15 10 12
Mittelwert (cm) 18 20 21 19 20 21 21 18 21
Stdabw. (cm) 1 2 1 2 1 1 1 1 1
Median (cm)
H L
19 20 20 20 20 21 20 19 21
Anzahl (n) 5 13 13 12 14 5 12 11 8
Mittelwert (cm) 18 19 21 18 20 21 20 18 21
Stdabw. (cm) 2 2 1 2 1 2 1 2 1
Median (cm)
H R
18 19 20 19 20 22 21 19 20 Legende: St Stute Hgst Hengst Wall Wallach HR rechte Hintergliedmaße HL linke Hintergliedmaße
Die Ergebnisse der einfaktoriellen Varianzanalyse zeigen einen signifikanten Einfluss
aller drei Faktoren auf die Lymphknotentiefen der inguinalen Lymphknotengruppe der
rechten Hintergliedmaße. Für die linke Hintergliedmaße zeigen nur die Faktoren
Gewicht und Geschlecht einen signifikanten Einfluss (Tab. 7). Eine graphische
Darstellung der Zusammenhänge von Lymphknotentiefe, Gewichts- und Altersklasse
sowie Geschlecht zeigen die Abbildungen A3 bis A7 im Anhang. Die Untersuchung
auf signifikante Unterschiede zwischen den Gewichts- und Altersklassen sowie den
Geschlechtern erfolgte mit dem Tukey-Kramer-Test bei den Faktoren, die in der
Ergebnisse
82
einfachen Varianzanalyse einen signifikanten Einfluss auf die Lymphknotentiefe
zeigten.
Für die rechten Hintergliedmaßen lagen signifikante Unterschiede zwischen den
Gewichtsklassen 1 und 3 (p = 0,0013**), zwischen den Altersklassen 1 und 2
(p = 0,011*) sowie 1 und 3 (p = 0,01*) und den Geschlechtern Stuten und Hengste
(p = 0,0048**) und den Hengsten und Wallachen (p = 0,0024**).
Für die linken Hintergliedmaßen lagen signifikante Unterschiede zwischen den
Gewichtsklassen 1 und 3 (p = 0,0056**) und den Geschlechtern Stuten und Hengste
(p = 0,0006***) und den Hengsten und Wallachen (p = 0,008**).
Bei Betrachtung der unterschiedlichen Lymphknotentiefen im Zusammenhang mit
dem Geschlecht muss das mittlere Alter und das damit verbundene Gewicht der
einzelnen Gruppen beachtet werden (Tab. 9).
Tab. 9: Mittleres Alter (Jahre) und Gewicht (kg) getrennt nach dem Geschlecht
beim Pferd
Geschlecht Anzahl (n) mittleres Alter (Jahre) mittleres Gewicht (kg)
Stuten 16 8,39 583,2
Hengste 11 3,81 470,1
Wallache 16 8,31 613,4
Die Lymphknotentiefen für Stuten und Wallache, deren mittleres Alter und Gewicht in
einem Bereich um 8,35 Jahre liegt, liegen in einem ähnlichen Bereich. Die Hengste
zeigen eine geringere Lymphknotentiefe. Die Abbildungen A5 und A6 des Anhanges
zeigen dies graphisch.
Ergebnisse
83
Lnn. iliaci mediales
Für die Lnn. iliaci mediales konnten folgende Lymphknotentiefen (cm) ermittelt
werden (Tab. 10):
Tab. 10: Vergleich der Lymphknotentiefen (cm) der Lnn. iliaci mediales der
linken und der rechten Hintergliedmaße des Pferdes in Bezug zur
Gewichts- und zur Altersklasse sowie zum Geschlecht
Gewichtsklasse Altersklasse Geschlecht
1 2 3 1 2 3 St Hgst Wall Anzahl (n) 5 14 18 13 17 7 15 10 12
Mittelwert (cm) 21 23 24 22 24 25 24 22 24
Stdabw. (cm) 1 3 2 3 2 3 2 2 2
Median (cm)
H L
21 24 24 23 24 24 24 22 24
Anzahl (n) 5 13 13 12 14 5 12 11 8
Mittelwert (cm) 21 22 24 22 23 24 23 22 24
Stdabw. (cm) 3 2 2 3 2 2 2 3 2
Median (cm)
H R
21 23 24 22 23 23 23 22 23 Legende: St Stute Hgst Hengst Wall Wallach HR rechte Hintergliedmaße HL linke Hintergliedmaße
Für die iliacale Lymphknotengruppen beider Hintergliedmaßen zeigt nur der Faktor
Gewicht in der einfaktoriellen Varianzanalyse einen signifikanten Einfluss auf die
Lymphknotentiefe.
Signifikante Unterschiede der einzelnen Gewichtsklassen wurden für die rechte
Hintergliedmaße zwischen den Klassen 1 und 3 (p = 0,032*), für die linke
Hintergliedmaße zwischen Klasse 1 und 2 (p = 0,046*) sowie Klasse 1 und 3
(p = 0,0042**) ermittelt.
Ergebnisse
84
4.2.2 Lymphknoten-Uptake-Werte Im Folgenden werden als Lymphknoten-Uptake-Werte die von der Gammakamera
gemessenen Aktivitäten der Lymphknotengruppen bezeichnet, die um die
Halbwertszeit von 99mTechnetium und um die Absorption der Strahlung durch das
Gewebe korrigiert wurden. Ihre Angabe erfolgt prozentual zur Aktivität des jeweiligen
Injektionsdepots. Die ermittelten Werte wurden nach linkem und rechtem Hinterbein
sowie den Lnn. inguinales profundi und den Lnn. iliaci mediales getrennt
ausgewertet. Eine graphische Übersicht befindet sich im Anhang (Abb. A8 – A11).
Bei allen Patienten konnte in der Aufnahme 15 Minuten nach der Injektion des
Radiopharmakons dieses in den Lnn. inguinale profundi und in den Lnn. iliaci
mediales gefunden werden.
Lnn. inguinales profundi
Für die Ermittlung des Lymphknoten-Uptakes der Lnn. inguinales profundi der
rechten Hintergliedmaße konnten die Untersuchungen von 31 Beinen, für die der
linken Hintergliedmaße von 37 Beinen ausgewertet werden. Folgende Lage- und
Streuungsmaße der Lymphknoten-Uptake-Werte wurden ermittelt (Tab. 11).
Tab. 11: Lage- und Streuungsmaße des Lymphknoten-Uptakes (%) der
Lnn. inguinales profundi beim Pferd über die Zeit (Min.)
15 Minuten 30 Minuten 45 Minuten 60 Minuten 90 Minuten
HL HR HL HR HL HR HL HR HL HR Mittelwert (%) 10,3 8,3 13,4 11,8 15,9 14,5 18,0 17,6 21,3 21,6
Stdabw. (%) 6,0 3,9 6,6 4,9 8,1 5,8 9,3 7,9 11,4 11,1
Maximum (%) 25,1 18,1 36,7 26,0 42,6 28,2 47,4 40,5 64,5 59,6
75% (%) 14,5 10,3 16,4 15,6 19,6 19,3 23,4 22,1 27,6 24,8
Median (%) 9,7 7,7 12,9 10,9 16,3 14,1 16,3 16,0 19,1 20,7
25% (%) 6,0 4,7 9,2 7,9 10,5 9,5 12,0 10,5 14,7 14,7
Minimum (%) 1,7 3,0 3,8 5,7 4,2 6,1 5,0 6,6 6,6 8,6 Legende: HR rechte Hintergliedmaße HL linke Hintergliedmaße
Ergebnisse
85
Die erste Messung (15 Minuten nach der Injektion) ergab für die rechte
Hintergliedmaße einen Mittelwert von 8,3 %, für die linke Hintergliedmaße 10,3 %. Im
Untersuchungsverlauf stiegen die Werte an, so dass die abschließende Messung
(90 Minuten nach der Injektion) für die rechte Hintergliedmaße einen Mittelwert von
21,6 % und für die linke Hintergliedmaße von 21,3 % zeigte. Es traten Standard-
abweichungen von 3,9 % bis 11,4 % auf.
Graphisch ist dies für die rechte Hintergliedmaße in Abbildung A8, für die linke
Hintergliedmaße in Abbildung A9 im Anhang dargestellt.
Lnn. iliaci mediales
Für die Ermittlung des Lymphknoten-Uptakes der Lnn. iliaci mediales der rechten
Hintergliedmaße konnten die Untersuchungen von 31 Beinen, für die der linken
Hintergliedmaße von 37 Beinen ausgewertet werden. Folgende Lage- und
Streuungsmaße der Lymphknoten-Uptake-Werte konnten ermittelt werden (Tab. 12).
Tab. 12: Lage- und Streuungsmaße des Lymphknoten-Uptakes (%) der
Lnn. iliaci mediales beim Pferd über die Zeit (Min.)
15 Minuten 30 Minuten 45 Minuten 60 Minuten 90 Minuten
HL HR HL HR HL HR HL HR HL HR Mittelwert (%) 7,5 6,1 10,8 8,9 12,9 9,8 14,0 10,8 15,4 12,1
Stdabw. (%) 5,7 3,9 7,7 6,7 8,8 5,7 9,4 5,9 9,1 6,7
Maximum (%) 23,7 16,2 29,2 30,6 35,4 23,6 37,7 30,6 39,5 30,1
75% (%) 8,2 9,2 10,3 11,7 13,8 11,3 15,8 12,9 16,3 12,7
Median (%) 5,6 5,0 8,2 6,6 9,3 7,8 10,2 9,9 11,8 10,5
25% (%) 3,9 3,0 5,8 4,6 7,4 5,6 7,6 6,8 10,2 7,6
Minimum (%) 1,6 1,5 3,0 2,2 4,5 2,9 4,6 3,6 6,2 3,6 Legende: HR rechte Hintergliedmaße HL linke Hintergliedmaße
Ergebnisse
86
Auch hier konnte bei den fünf aufeinander folgenden Messungen ein Anstieg der
Mittelwerte beobachtet werden. Diese lagen 15 Minuten nach der Injektion bei
6,09 % für die rechte Hintergliedmaße und bei 7,5 % für die linke Hintergliedmaße.
Bei der abschließenden Messung (90 Minuten nach der Injektion) war der Mittelwert
der rechten Hintergliedmaße auf 12,1 % und der der linken Hintergliedmaße auf
15,4 % angestiegen.
Graphisch ist dies für die rechte Hintergliedmaße in Abbildung A10, für die linke
Hintergliedmaße in Abbildung A11 im Anhang dargestellt.
4.2.2.1 Vergleich der Lymphknoten-Uptake-Werte der Lnn. inguinales
profundi und der Lnn. iliaci mediales der rechten und der linken Hintergliedmaße Ein Vergleich der mittleren Lymphknoten-Uptake-Werte der Lnn. inguinales profundi
und Lnn. iliaci mediales der linken und der rechten Hintergliedmaße zeigt, dass die
Werte der linken Hintergliedmaße inguinal und iliacal geringgradig über denen der
rechten Hintergliedmaße liegen.
Vergleicht man die inguinalen und die iliacalen Lymphknoten-Uptake-Werte, fällt auf,
dass die Mittelwerte der Lnn. iliaci mediales unter denen der Lnn. inguinales profundi
liegen (Tab. 13).
Tab. 13: Vergleich der Lymphknoten-Uptake-Werte (%) der Lnn. inguinales
profundi und der Lnn. iliaci mediales beim Pferd über die Zeit (Min.)
Minuten 15 30 45 60 90 Lymphknoten ING ILI ING ILI ING ILI ING ILI ING ILI Mittelwert (%) 8,3 6,1 11,9 8,9 14,5 9,8 17,6 10,9 21,6 12,2
Stdabw. (%) H R 3,9 3,9 4,9 6,7 5,8 5,7 7,9 5,9 11,1 6,7
Mittelwert (%) 10,3 7,5 13,4 10,8 15,9 12,9 18,0 14,0 21,3 15,4
Stdabw. (%) H L 6,0 5,7 6,6 7,7 8,1 8,8 9,3 9,4 11,4 9,1
Legende: HR rechte Hintergliedmaße HL linke Hintergliedmaße ING Lnn. inguinale profundi ILI Lnn. iliaci mediales
Ergebnisse
87
Die mittleren Lymphknoten-Uptake-Werte für die Lnn. inguinales profundi und die
Lnn. iliaci mediales beider Hintergliedmaßen zeigen Tabelle 14 und Abbildung 15.
Tab. 14: Mittlerer Lymphknoten-Uptake (%) der Lnn. inguinales profundi und der
Lnn. iliaci mediales nach 15, 30, 60 und 90 Minuten
Zeit (Min.) 15 30 60 90 Lymphknoten ING ILI ING ILI ING ILI ING ILI Mittlerer Lymphknoten-Uptake (%) 9,3 6,8 12,6 9,9 17,8 12,4 21,5 13,8
Legende: ING Lnn. inguinale profundi ILI Lnn. iliaci mediales Die Abbildung 15 zeigt die mittleren Lymphknoten-Uptake-Werte der Lnn. inguinales
profundi und der Lnn. iliaci mediales sowie deren Standardabweichungen.
0
5
10
15
20
25
30
35
15 30 45 60 90
Zeit (Min.)
Upt
ake
(%)
ING ILI
Abb. 15:
Mittlere Lymphknoten-Uptake-Werte (%) sowie deren Standardabweichungen der
Lnn. inguinales profundi und der Lnn. iliaci mediales.
Legende: ING Lnn. inguinale profundi ILI Lnn. iliaci mediales
Ergebnisse
88
4.2.2.2 Einfluss verschiedener Faktoren auf die Lymphknoten-Uptake-Werte Als mögliche Einflussfaktoren wurden bei allen Untersuchungen folgende Daten
erhoben: das Geschlecht, das Alter und das Gewicht des Pferdes sowie die
Außentemperatur und die Nutzung. Die Darstellungsqualität der Lymphbahnen wurde
anhand der distalen Übersichtsaufnahme ermittelt.
Da die Nutzung der Pferde unbalanciert verteilt war, wurde von einer weiteren
Berücksichtigung dieses Faktors abgesehen (Tab. 15).
Tab. 15: Nutzungsverteilung der 40 klinisch orthopädisch unauffälligen Pferde
Nutzung Aufzucht Zucht Freizeit Springen Dressur
Anzahl der Pferde 7 4 7 21 1
Alle übrigen Faktoren wurden in einem ersten Modell einer multifaktoriellen
Varianzanalyse unterzogen. Diese zeigte nur für die unabhängige Variable
„Altersklassen“ eine Irrtumswahrscheinlichkeit von p ≤ 0,25 für die abhängigen
Variablen
- inguinaler Lymphknoten-Uptake der rechten Hintergliedmaße nach 90 Minuten
(LU HR ING 90)
- iliacaler Lymphknoten-Uptake der rechten Hintergliedmaße nach 90 Minuten
(LU HR ILI 90)
- iliacaler Lymphknoten-Uptake der linken Hintergliedmaße nach 60 und nach
90 Minuten (LU HL ILI 60 und LU HL ILI 90).
Die abhängige Variable inguinaler Lymphknoten-Uptake der linken Hintergliedmaße
nach 60 und 90 Minuten (HL ING 60 und HL ING 90) zeigte einen Trend für die
unabhängige Variable Altersklasse. Deshalb wurden diese Werte einer zweiten
Varianzanalyse unterzogen.
Ergebnisse
89
Die abhängige Variable HL ILI 90 zeigte zusätzlich eine Irrtumswahrscheinlichkeit
von p ≤ 0,25 für die unabhängige Variable Darstellungsqualität der Lymphbahnen.
Die Ergebnisse der zweiten einfaktoriellen Varianzanalyse und der Kruskall-Wallis-
Tests zeigt Tabelle 16.
Tab. 16: Einfache Varianzanalyse und Kruskall-Wallis-Test der Faktoren, die in
der multifaktoriellen univariaten Varianzanalyse eine Irrtumswahr-
scheinlichkeit von p ≤ 0,25 oder graphisch deutliche Trends aufwiesen
Variable
LU HRING90
LU HLING60
LU HLING90
LU HR ILI90
LU HL ILI60
LU HLILI90
einfacheVarianzanalyse (p-Wert) 0.21 0.05* 0.16 0.42 0.33 0.22
Alter
Kruskall-Wallis-Test (p-Wert) 0.35 0.08 0.15 0.46 0.21 0.06
einfacheVarianzanalyse (p-Wert) - - - - - 0.69
LBQ
Kruskall-Wallis-Test (p-Wert) - - - - - 0.08
Legende:
LU HR ING90 Lymphknoten-Uptake der Lnn. inguinales profundi der rechten Hintergliedmaße nach 90 Minuten
LU HL ING60 Lymphknoten-Uptake der Lnn. inguinales profundi der linken Hintergliedmaße nach 60 Minuten
LU HL ING90 Lymphknoten-Uptake der Lnn. inguinales profundi der linken Hintergliedmaße nach 90 Minuten
LU HR ILI90 Lymphknoten-Uptake der Lnn. iliaci mediales der rechten Hintergliedmaße nach 90 Minuten
LU HL ILI60 Lymphknoten-Uptake der Lnn. iliaci mediales der linken Hintergliedmaße nach 60 Minuten
LU HL ILI90 Lymphknoten-Uptake der Lnn. iliaci mediales der linken Hintergliedmaße nach 90 Minuten
LBQ Darstellungsqualität der Lymphbahnen * p ≤ 0,05
Ergebnisse
90
4.2.2.2.1 Einfluss der Altersklassen auf die Lymphknoten-Uptake-Werte In Tabelle 17 sind die Lymphknoten-Uptake-Werte der Lnn. inguinales profundi 60
und 90 Minuten nach der Injektion getrennt nach den unterschiedlichen Altersklassen
aufgeführt.
Tab 17: Lymphknoten-Uptake (%) der Lnn. inguinales profundi der linken und
der rechten Hintergliedmaße 60 und 90 Minuten nach der Injektion des
Radiopharmakons bei Pferden verschiedener Altersklassen
Altersklasse 1 (1 – 5 Jahre) 2 (6 – 10 Jahre) 3 (11 – 18 Jahre) Zeit (Min.)
60 90 60 90 60 90
Anzahl (n) 13 17 7
Mittelwert (%) 23,0 26,2 15,5 19,2 14,9 17,6
Stdabw. (%) 10,6 13,8 7,5 9,3 8,1 9,2
Median (%)
H L
23,4 21,9 15,6 17,6 12,0 14,7
Anzahl (n) 12 14 5
Mittelwert (%) 19,7 25,9 16,8 19,6 14,6 16,9
Stdabw. (%) 9,7 14,5 6,9 8,2 5,2 5,4
Median (%)
H R
18,2 22,5 16,7 20,2 14,6 15,8 Legende: HR rechte Hintergliedmaße HL linke Hintergliedmaße
In Tabelle 18 sind die Lymphknoten-Uptake-Werte der Lnn. iliaci mediales 60 und
90 Minuten nach der Injektion getrennt nach den unterschiedlichen Altersklassen
aufgeführt.
Ergebnisse
91
Tab 18: Lymphknoten-Uptake (%) der Lnn. iliaci mediales der linken und der
rechten Hintergliedmaße 60 und 90 Minuten nach der Injektion des
Radiopharmakons bei Pferden verschiedener Altersklassen
Altersklasse 1 (1 – 5 Jahre) 2 (6 – 10 Jahre) 3 (11 – 18 Jahre) Zeit (Min.)
60 90 60 90 60 90
Anzahl (n) 13 17 7
Mittelwert (%) 16,8 19,8 13,3 13,5 10,4 11,6
Stdabw. (%) 9,8 10,9 10,5 8,1 3,7 3,8
Median (%)
H L
13,8 16,1 8,4 10,5 9,8 11,8
Anzahl (n) 12 14 5
Mittelwert (%) 11,6 13,9 10,7 11,6 9,3 9,3
Stdabw. (%) 5,7 7,6 6,9 6,9 3,0 2,7
Median (%)
H R
10,8 11,8 8,2 9,2 9,9 9,6 Legende: HR rechte Hintergliedmaße HL linke Hintergliedmaße
Ein signifikanter Einfluss in der einfachen Varianzanalyse wurde nur für den
inguinalen Lymphknoten-Uptake der linken Hintergliedmaße nach 60 Minuten
ermittelt (Anhang Abb. A12). Die weiteren Faktoren zeigen Trends (Abb. A13, A14,
A15 und A16 im Anhang).
Ein signifikanter Unterschied zwischen den einzelnen Altersklassen für den
inguinalen Lymphknoten-Uptake der linken Hintergliedmaße konnte nach 60 Minuten
mit dem Tukey-Kramer-Test nicht nachgewiesen werden.
Zusammenfassend kann gesagt werden, dass der Lymphknoten-Uptake der Lnn.
inguinales profundi und der Lnn. iliaci mediales nach 60 und nach 90 Minuten bei
Pferden zwischen 1 und 5 Jahren (Altersklasse 1) grundsätzlich über Pferden
zwischen 6 und 10 Jahren (Altersklasse 2), die wiederum über Pferden zwischen 11
und 18 Jahren (Altersklasse 3) liegt. Es liegt ein Trend vor, nach dem jüngere Pferde
einen höheren Lymphknoten-Uptake als ältere aufweisen.
Ergebnisse
92
4.2.2.2.2 Einfluss des Geschlechts auf die Lymphknoten-Uptake-Werte Tabelle 19 zeigt den Lymphknoten-Uptake der Lnn. inguinales profundi 60 und 90
Minuten nach der Injektion des Radiopharmakons abhängig vom Geschlecht des
Pferdes.
Tab. 19: Lymphknoten-Uptake (%) der Lnn. inguinales profundi der linken und
der rechten Hintergliedmaße des Pferdes 60 und 90 Minuten nach der
Injektion des Radiopharmakons der verschiedenen Geschlechter
Geschlecht Stute Hengst Wallach Zeit (Min.)
60 90 60 90 60 90
Anzahl (n) 15 10 12 Mittelwert (%) 16,5 19,0 22,2 27,9 16,4 18,7
Stdabw. (%) 8,0 9,9 11,7 14,9 8,4 7,9
Median (%)
H L
14,9 16,4 23,4 25,2 16,2 18,9
Anzahl (n) 12 11 8
Mittelwert (%) 17,4 20,3 7,2 23,1 16,5 21,5
Stdabw. (%) 17,4 8,9 9,0 13,1 15,6 12,2
Median (%)
H R
18,2 21,5 8,2 22,4 17,0 18,7 Legende: HR rechte Hintergliedmaße HL linke Hintergliedmaße
Die mittleren Lymphknoten-Uptake-Werte der Lnn. inguinales profundi liegen bei den
Hengsten nur geringfügig höher als bei den Stuten und Wallachen. Bei Betrachtung
der zusammengefassten Werte von Hengsten und Wallachen gegenüber denen der
Stuten, liegen die Werte auch dann nur geringfügig höher. Eine statistische
Signifikanz zwischen den Geschlechtern liegt nicht vor.
Ergebnisse
93
Tabelle 20 zeigt den Lymphknoten-Uptake der Lnn. iliaci mediales 60 und 90 Minuten
nach der Injektion des Radiopharmakons in Abhängigkeit vom Geschlecht des
Pferdes.
Tab. 20: Lymphknoten-Uptake (%) der Lnn. iliaci mediales der linken und der
rechten Hintergliedmaße des Pferdes 60 und 90 Minuten nach der
Injektion des Radiopharmakons der verschiedenen Geschlechter
Geschlecht Stute Hengst Wallach Zeit (Min.)
60 90 60 90 60 90
Anzahl (n) 15 10 12
Mittelwert (%) 16,4 17,0 11,8 15,1 12,7 13,6
Stdabw. (%) 10,3 10,2 7,1 8,9 10,1 8,2
Median (%)
H L
12,0 14,3 10,2 12,1 8,7 11,4
Anzahl (n) 12 11 8
Mittelwert (%) 12,5 13,6 9,3 11,0 10,5 11,5
Stdabw. (%) 6,9 7,8 4,4 6,7 6,1 5,3
Median (%)
H R
11,4 10,9 10,0 10,1 7,9 10,4 Legende: HR rechte Hintergliedmaße HL linke Hintergliedmaße Die mittleren Lymphknoten-Uptake-Werte der Lnn. iliaci mediales liegen nach 60
Minuten bei Hengsten und Wallachen nur wenig unter denen der Stuten. Ein
signifikanter Unterschied liegt nicht vor. Nach 90 Minuten zeigen die Lymphknoten-
Uptake-Werte der unterschiedlichen Geschlechter keinen nennenswerten
Unterschied.
Ergebnisse
94
4.2.2.2.3 Einfluss der Darstellungsqualität der Lymphbahnen auf die Lymphknoten-Uptake-Werte
Von den vier definierten Darstellungsqualitäten der Lymphbahnen kamen bei den
lymphologisch unauffälligen Pferden nur die der Qualitätsklassen 1, 2 und 3 vor.
Die multifaktorielle univariate Varianzanalyse zeigte lediglich für den iliacalen
Lymphknoten-Uptake der linken Hintergliedmaße nach 90 Minuten mit einer
Irrtumswahrscheinlichkeit von p ≤ 0,25 einen Trend für einen Zusammenhang
zwischen der Darstellungsqualität der Lymphbahn und dem Lymphknoten-Uptake.
Es wurden folgende Werte für den Lymphknoten-Uptake der Lnn. iliaci mediales der
linken Hintergliedmaße nach 60 und 90 Minuten erfasst (Tab. 21).
Tab. 21: Lymphknoten-Uptake (%) der Lnn. iliaci mediales der linken
Hintergliedmaße nach 60 und 90 Minuten im Zusammenhang
mit der Darstellungsqualität der Lymphbahnen beim Pferd
LBQ 1 2 3 Anzahl (n) 14 12 11
Zeit (Min.) 60 90 60 90 60 90
Mittelwert (%) 15,1 18,5 13,0 13,9 13,5 13,1
Stdabw. (%) 8,8 10,7 8,0 5,8 12,1 9,5
Median (%) 10,7 14,9 5,8 11,6 9,5 9,6 Legende: LBQ Darstellungsqualität der Lymphbahnen
Die Gliedmaßen die Lymphbahnen mit einer Darstellungsqualität der Klasse 1
aufwiesen, zeigen einen höheren Lymphknoten-Uptake als die der Klassen 2 und 3.
Signifikante Unterschiede liegen nicht vor.
Die graphische Darstellung zeigt die Abbildung A17 im Anhang.
Ergebnisse
95
Im Zusammenhang mit der Darstellungsqualität der Lymphbahnen wurde das Alter
der Pferde berücksichtigt. Einen Überblick gibt Tabelle 22.
Tab. 22: Anzahl der auswertbaren Darstellung der Lymphbahnen der linken
Hinterbeine und das mittlere Alter der jeweiligen Pferde, getrennt nach
der Darstellungsqualität der Lymphbahnen
LBQ 1 2 3
Anzahl (n) 16 14 11
Mittleres Alter 5,06 8,50 8,36 Legende: LBQ Darstellungsqualität der Lymphbahnen
4.2.3 Zusammenhang zwischen injizierter Aktivität und Aktivität des Injektionsdepots Die Injektionsmenge, d. h. die injizierte Aktivität lag für die rechte Hintergliedmaße
zwischen 80 und 324 MBq, für die linke Hintergliedmaße zwischen 147 und 340
MBq.
Der Korrelationskoeffizient nach Spearman beträgt für die rechte Hintergliedmaße
r = 0,43, für die linke Hintergliedmaße r = 0,56. Demnach gilt für die rechte
Hintergliedmaße eine geringe positive Korrelation und für die linke Hintergliedmaße
eine mittlere positive Korrelation zwischen den Aktivitäten der Injektionsmenge und
des Injektionsdepots (Abb. A18 und A19 im Anhang).
4.2.4 Abtransport des Radiopharmakons vom Injektionsdepot Der Mittelwert und die Differenz sowie der jeweilige Prozentsatz wurde für die
verschiedenen Gliedmaßenseiten ermittelt, um festzustellen, wie viel
Radiopharmakon vom Injektionsdepot über den Versuchszeitraum abtransportiert
wurde (Tab. 23).
Ergebnisse
96
Tab. 23: Mittlere Aktivität des Injektionsdepots (cpm) direkt im Anschluss an die
Injektion und nach 90 Minuten
Anzahl (n) Mittelwert (cpm) Stdabw. (cpm)
HR HL HR HL HR HL
Depot 0’ 31 37 535032,3 510359,1 145845,6 139422,8
Depot 90’ 31 37 231222,4 226311,4 78455,0 86474,9
Differenz 303809,9 284047,7 Legende: HR rechte Hintergliedmaße HL linke Hintergliedmaße Depot 0’ Injektionsdepot zum Zeitpunkt der Injektion Depot 90’ Injektionsdepot 90 Minuten nach der Injektion cpm counts/Min.
Aus Tabelle 23 geht hervor, dass an der rechten Hintergliedmaße nach 90 Minuten
56,78 % und an der linken Hintergliedmaße 55,66 % des Radiopharmakons vom
Injektionsdepot abtransportiert wurden.
Ergebnisse
97
4.2.5 Einfluss zusätzlich angereicherter Lymphknoten auf die Lymphknoten- Uptake-Werte Bei allen 43 Pferden ließen sich die Lnn. inguinales profundi und die Lnn. iliaci
medialis durch eine Aktivitätsanreicherung darstellen. Zusätzlich ließen sich bei 11
Pferden auch die Lnn. poplitei proprii und/oder die Lnn. inguinales superficiales
darstellen (Tab. 24).
Tab. 24: Übersicht der Pferde, die eine Aktivitätsanreicherung in den
Lnn. poplitei proprii und/oder Lnn. inguinales superficiales aufwiesen
sowie deren Alter
Pferd Nr. Alter HR POPL HL POPL HR IN SUP HL IN SUP 8 1 ja - ja - ja - ja -
9 6 ja - - nein - nein - nein
15 4 - nein - nein ja - ja -
18 6 ja - - nein - nein - nein
25 9 ja - - nein - nein - nein
28 4 ja - ja - ja - ja -
29 1 - nein - nein ja - ja -
30 6 - nein ja - - nein - nein
31 5 ja - ja - - nein - nein
33 3 - nein - nein ja - - nein
35 3 - nein - nein ja - ja -
n = 11 x = 4,4 n = 6 n = 5 n = 4 n = 7 n = 6 n = 5 n = 5 n = 6 Legende: HR POPL Lnn. poplitei proprii der rechten Hintergliedmaße HL POPL Lnn. poplitei proprii der linken Hintergliedmaße HR IN SUP Lnn. inguinales superficiales der rechten Hintergliedmaße HL IN SUP Lnn. inguinales superficiales der linken Hintergliedmaße
Der Uptake der einzelnen Lymphknoten nach 60 und 90 Minuten, getrennt nach
Gliedmaßenseite und der Anreicherung zusätzlicher Lymphknoten, ist in Tabelle A2
im Anhang dargestellt.
Ergebnisse
98
Der mittlere Lymphknoten-Uptake liegt höher bei den Pferden, die zusätzlich in die
Lnn. poplitei proprii oder die Lnn. inguinales superficiales Aktivität angereichert
haben. Der Altersdurchschnitt dieser Pferde ist mit 4,4 Jahren niedrig.
4.3 Ergebnisse der Untersuchung bei lymphologischen Befunden Drei der 43 untersuchten Pferde wiesen lymphologische Befunde auf. Es handelte
sich um die Pferde Nr. 2, 34 und 43.
Pferd Nr. 2, ein 13 jähriger Wallach, zeigte bei länger andauernder Boxenruhe hinten
links eine deutliche Umfangsvermehrung im Bereich des Fesselkopfes. Nach
Bewegung schwoll die Gliedmaße regelmäßig wieder ab.
Pferd Nr. 34, ein 16 jähriger Wallach, zeigte hinten links eine seit einem Jahr
bestehende chronische Phlegmone, die ca. 6 Wochen nach ihrem Auftreten stationär
mit Lymphdrainage und Kompressionsverbänden behandelt wurde. Die
Kompressionsverbände wurden nach der Klinikentlassung durch einen
Kompressionsstrumpf ersetzt, den das Pferd mittlerweile nur noch bei Boxenruhe
trägt. Die Schwellung des Beines hatte sich initial durch die Behandlung in der Klinik
stark verringert und ist im Laufe des nachfolgenden Jahres weiter deutlich
zurückgegangen.
Pferd Nr. 43, ein 16 jähriger Wallach, zeigte hinten rechts eine seit ca. 4 Monaten
bestehende chronische Phlegmone, die einen Monat nach ihrem Auftreten stationär
mit Lymphdrainage und Kompressionsverbänden behandelt wurde. Das Bein konnte
im Anschluss an die Klinikentlassung nicht mit einem Kompressionsstrumpf versorgt
werden, da das Pferd diesen nicht duldete. Die Besitzerin bandagierte das Pferd
stattdessen mit einer dicken Unterlage im Bereich des Röhrbeines. Der Zustand ist
seit der Klinikentlassung stabil.
Zusätzlich zu der starken Schwellung lagen bei den Pferden Nr. 34 und Nr. 43 zum
Zeitpunkt der Klinikeinweisung am jeweils erkrankten Bein mehrere offene, stark
nässende und teilweise eitrig infizierte Hautbereiche vor, die antibiotisch und
antiseptisch behandelt wurden und zum Zeitpunkt der lymphszintigraphischen
Untersuchung vollständig abgeheilt waren.
Ergebnisse
99
Die funktionslymphszintigraphische Untersuchung dieser Pferde zeigte folgende
Lymphknoten-Uptake-Werte (Tab. 25).
Tab. 25: Lymphknoten-Uptake-Werte (%) der Lnn. inguinales profundi und der
Lnn. iliaci mediales 60 und 90 Minuten nach der Injektion bei Pferden
mit Umfangsvermehrungen im Fußbereich (Pferd Nr. 2, 34 und 43)
Zeit (Min.) 60 90 ING ILI ING ILI
HR HL HR HL HR HL HR HL
Pferd Nr. 2 (%) 13,8 4,7 15,6 3,8 21,2 6,1 15,8 3,8
Pferd Nr. 34 (%) 17,1 3,4 10,1 3,8 17,3 4,3 10,4 3,7
Pferd Nr. 43 (%) 3,3 22,8 2,7 11,0 4,0 20,2 2,9 9,6 Legende: HR rechte Hintergliedmaße HL linke Hintergliedmaße ING Lnn. inguinale profundi ILI Lnn. iliaci mediales
Aus diesen Werten ergaben sich folgende individuelle Lymphknoten-Uptake-
Funktionen (Abb. 16, 17 und 18).
Ergebnisse
100
05
101520253035
15 30 45 60 90
Zeit (Min)
Upt
ake
(%)
R-ING R-ILI L-ING L-ILI ING - ges ILI - ges
Abb. 16:
Lymphknoten-Uptake-Funktion der Lnn. inguinales profundi der rechten und der
linken Hintergliedmaße sowie der Lnn iliaci mediales der rechten und der linken
Hintergliedmaße von Pferd Nr. 2.
Es liegen deutlich reduzierte Lymphknoten-Uptake-Werte der linken Hintergliedmaße vor, die der rechten Hintergliedmaße befinden sich im Bereich derer gesunder Pferde. Legende: R-ING Lnn. inguinales profundi der rechten Hintergliedmaße R-ILI Lnn iliaci mediales der rechten Hintergliedmaße L-ING Lnn. inguinales profundi der linken Hintergliedmaße L-ILI Lnn iliaci mediales der linken Hintergliedmaße ING-ges Mittlerer inguinaler Lymphknoten-Uptake klinisch unauffälliger Pferde ILI-ges Mittlerer iliacaler Lymphknoten-Uptake klinisch unauffälliger Pferde
Ergebnisse
101
05
101520253035
15 30 45 60 90Zeit (Min)
Upt
ake
(%)
R-ING R-ILI L-ING L-ILI ING - ges ILI - ges
Abb. 17:
Lymphknoten-Uptake-Funktion der Lnn. inguinales profundi der rechten und der
linken Hintergliedmaße sowie der Lnn iliaci mediales der rechten und der linken
Hintergliedmaße von Pferd Nr. 34.
Es liegen deutlich reduzierte Lymphknoten-Uptake-Werte der linken Hintergliedmaße vor, die der rechten Hintergliedmaße befinden sich im Bereich derer gesunder Pferde. Legende: R-ING Lnn. inguinales profundi der rechten Hintergliedmaße R-ILI Lnn iliaci mediales der rechten Hintergliedmaße L-ING Lnn. inguinales profundi der linken Hintergliedmaße L-ILI Lnn iliaci mediales der linken Hintergliedmaße ING-ges Mittlerer inguinaler Lymphknoten-Uptake klinisch unauffälliger Pferde ILI-ges Mittlerer iliacaler Lymphknoten-Uptake klinisch unauffälliger Pferde
Ergebnisse
102
05
101520253035
15 30 45 60 90
Zeit (Min)
Upt
ake
(%)
R-ING R-ILI L-ING L-ILI ING - ges ILI - ges
Abb. 18:
Lymphknoten-Uptake-Funktion der Lnn. inguinales profundi der rechten und der
linken Hintergliedmaße sowie der Lnn iliaci mediales der rechten und der linken
Hintergliedmaße von Pferd Nr. 43.
Es liegen deutlich reduzierte Lymphknoten-Uptake-Werte der rechten Hinterglied-maße vor, die der linken Hintergliedmaße befinden sich im Bereich derer gesunder Pferde. Legende: R-ING Lnn. inguinales profundi der rechten Hintergliedmaße R-ILI Lnn iliaci mediales der rechten Hintergliedmaße L-ING Lnn. inguinales profundi der linken Hintergliedmaße L-ILI Lnn iliaci mediales der linken Hintergliedmaße ING-ges Mittlerer inguinaler Lymphknoten-Uptake klinisch unauffälliger Pferde ILI-ges Mittlerer iliacaler Lymphknoten-Uptake klinisch unauffälliger Pferde
Ergebnisse
103
Die lymphszintigraphischen Übersichtsaufnahmen der erkrankten Gliedmaßen
zeigten ebenfalls Unterschiede in der Darstellungsqualität der Lymphbahnen zu den
klinisch gesunden Hintergliedmaßen (Abb. 19, 20 und 21).
a1) a2) linke erkrankte
Gliedmaße
b1) rechte gesunde
Gliedmaße
b2)
Abb. 19:
Lymphszintigraphische distale Übersichtsaufnahmen der Hintergliedmaßen von
Pferd Nr. 2.
Die szintigraphische Übersichtsaufnahme zeigt für das rechte gesunde Hinterbein (b1) ein normales Bild mit einer durchgehend erkennbaren blau-codierten Lymphbahn (Qualität 1). Das linke erkrankte Hinterbein (a2) zeigte ebenfalls eine durchgehend erkennbare blau-codierte Lymphbahn, die jedoch Schwankungen der Aktivität, grün-codierter Bereich aufwies (Qualität 2). Außerdem war im Bereich des Fesselträgerursprungs eine starke rot-weiß-codierte Aktivitätsanreicherung außerhalb der Lymphbahn erkennbar. Die Fotografien mit der schematischen Einzeichnung des Lymphbahnenverlaufs (a1 und b2) dienen der Orientierung. Es handelt sich jeweils um das Foto einer gesunden Hintergliedmaße.
Ergebnisse
104
a1) a2) linke erkrankte
Gliedmaße
b1) rechte gesunde
Gliedmaße
b2)
Abb. 20:
Lymphszintigraphische distale Übersichtsaufnahmen der Hintergliedmaßen von
Pferd Nr. 34.
Die szintigraphischen Übersichtsaufnahmen zeigen für das rechte gesunde Hinterbein (b1) ein normales Bild mit einer durchgehend darstellbaren blau-codierten Lymphbahn, deren Aktivität (grün-rot-codierter Bereiche) deutlich schwankt (Qualität 3). Das linke erkrankte Hinterbein (a2), das seit einem Jahr eine chronische Phlegmone aufweist, zeigt eine blau-codierte Aktivitätsanreicherung im gesamten Bein, einen so genannten „dermal backflow“ (Qualität 5) und zusätzlich grün-codierte Aktivität im vermuteten Bereich der Lymphbahnen. Die Fotografien mit der schematischen Einzeichnung des Lymphbahnenverlaufs (a1 und b2) dienen der Orientierung. Es handelt sich jeweils um das Foto einer gesunden Hintergliedmaße.
Ergebnisse
105
a1) a2) linke gesunde
Gliedmaße
b1) rechte erkrankte
Gliedmaße
b2)
Abb. 21:
Lymphszintigraphische distale Übersichtsaufnahmen der Hintergliedmaßen von
Pferd Nr. 43.
Die szintigraphischen Übersichtsaufnahmen zeigen für das linke gesunde Hinterbein (a2) ein normales Bild mit einer durchgehend darstellbaren Lymphbahn, deren Aktivität jedoch deutliche Schwankungen aufweist (Qualität 3). Am rechten erkrankten Hinterbein (b1), welches klinisch seit ca. vier Monaten eine chronische Phlegmone zeigte, fällt in der Übersichtsaufnahme eine Aktivitätsanreicherung im Bereich des Fußes und weiter proximal, ein „dermal backflow“ auf. Auffällig ist, im Verhältnis zu der seit längerem bestehenden Phlegmone von Pferd Nr. 34, eine deutlich höhere Intensität der Aktivitätsanreicherung. Die Fotografien mit der schematischen Einzeichnung des Lymphbahnenverlaufs (a1 und b2) dienen der Orientierung. Es handelt sich jeweils um das Foto einer gesunden Hintergliedmaße.
Ergebnisse
106
Der Abtransport des Radiopharmakons von der Injektionsstelle über den gesamten
Untersuchungszeitraum von 90 Minuten, zeigt folgende Werte (Tab. 26):
Tab. 26: Aktivität des Injektionsdepots (cpm) direkt nach der Injektion und nach
90 Minuten sowie prozentualer Anteil des vom Injektionsdepot
abtransportierten Radiopharmakons im Zusammenhang mit der Klinik
bei erkrankten Pferden
Pferd Nr. 2 34 43 Bein HR HL HR HL HR HL
Depot 0’ (cpm) 256749 676281 521660 640500 536337 620914
Depot 90’ (cpm) 120189 260972 244210 274779 91629 173484
Differenz (cpm) 136560 415309 277450 365721 444708 447430
Abtransport (%) 53,19 61,41 53,18 57,10 82,91 72,06
Klinik o. b. B. ja nein ja nein nein ja
Legende: HR rechte Hintergliedmaße HL linke Hintergliedmaße Depot 0’ Injektionsdepot zum Zeitpunkt der Injektion Depot 90’ Injektionsdepot 90 Minuten nach der Injektion cpm counts/Min.
Bemerkenswert ist, dass bei jedem dieser Pferde die lymphologisch auffällige
Hintergliedmaße einen höheren Prozentsatz des Radiopharmakons während der
Untersuchungsdauer vom Injektionsdepot abtransportiert hat als die klinisch
unauffällige Hintergliedmaße und dass dieser über dem Mittelwert der Gruppe der
gesunden Pferde liegt. Weiterhin ist festzustellen, dass das Pferd Nr. 43, welches in
der Übersichtsaufnahme der Gliedmaße die massivste diffuse Aktivitätsanreicherung
im Bereich des Fußes aufweist, einen höheren Anteil Radiopharmakon von der
Injektionsstelle abtransportiert hat, als die Pferde Nr. 2 und Nr. 34.
Zusätzliche Lymphknoten stellten sich bei diesen drei Pferden nicht dar.
Diskussion
107
5 Diskussion Die vorliegende Arbeit verfolgt das Ziel, ein Verfahren zur Untersuchung des
quantitativen Lymphflusses an der Hintergliedmaße des Pferdes zu entwickeln und
erste Normwerte für klinisch gesunde Pferde festzulegen.
Die vorbereitenden Untersuchungen dienten somit der Festlegung des
Untersuchungsverfahrens. Danach erfolgte die Untersuchung bei 40 gesunden
Warmblutpferden und bei drei Warmblutpferden mit lymphologischen Befunden an
jeweils einer Hintergliedmaße.
5.1 Diskussion der vorbereitenden Untersuchungen Grundsätzlich war die Durchführung der Untersuchung mit den drei verschiedenen
Radiopharmaka Nanocis®, Nanocoll® und Teceos® möglich.
Teceos® mit seiner ausschließlichen Zulassung für die Knochenszintigraphie wurde
getestet, weil es sich nach paravenöser Injektion in den Lymphknoten darstellte
(CHATTERTON, 1980; DOGAN u. REZAI, 1993; ONGSENG et al, 1995) und weil es
auch in der Humanmedizin zum Einsatz kommt (WEISSLEDER u. BRAUER, 2002).
Aufgrund der deutlich schlechteren Bildqualität mit einer erhöhten
Hintergrundaktivität wurde Teceos® jedoch in dieser Arbeit zur Erstellung der
Normwerte nicht verwendet. Ursache der erhöhten Hintergrundaktivität könnte die
geringe Molekülgröße der 99mTc-3,3-Diphosphono-1,2-Propandicarbonsäure des
Teceos® sein. Im Vergleich zu den Nanokolloiden des Nanocis® und des Nanocoll®
kann ein wesentlich größerer Teil der Moleküle die Kapillarwände der Blutgefäße
penetrieren und sich im Gewebe des gesamten Körpers verteilen (ANGHILERI,
1967; DUNSON et. al., 1973; STRAND u. PERSON, 1979; BERGQVIST et. al.,
1983; ESHIMA et al., 2000; WEISS et al., 2004). Die Hintergrundaktivität war im
Vergleich zu den anderen beiden Radiopharmaka deshalb deutlich erhöht, weil es
sich auch in der Muskulatur der Umgebung der Lymphknoten anreicherte.
Da keine Unterschiede der Darstellung der Lymphknoten mit Nanocis® einerseits
und Nanocoll® andererseits erkennbar waren und die Firma Schering größere
Diskussion
108
Mengen an Nanocis® zur Verfügung stellte, wurde dieses in den Untersuchungen
verwendet.
Die Fertigstellung des Radiopharmakons erfolgte durch die radioaktive Markierung
des Kits direkt vor der Untersuchung. Qualitätskriterium für das Radiopharmakon war
die Markierungsqualität, die mit Hilfe der zur Verfügung stehenden
Aufbereitungstechnik erreicht werden konnte. Bei allen Untersuchungen erfolgte die
Aufbereitung des Nanocis® gleichwertig, insbesondere mit den gleichen
Zeitvorgaben. Es konnte daher in Bezug auf das Radiopharmakon mit einer
vergleichbaren Markierungsqualität gerechnet werden.
Die Wahl des Injektionsortes wurde von den anatomischen Besonderheiten des
Pferdes bestimmt.
Der Hauptdrainageweg der Lymphe im Bereich der Gliedmaße des Pferdes ist das
tiefe Lymphgefäßsystem (BERENS VON RAUTENFELD u. ROTHE, 2004). Die
Funktion dieses Teiles des Lymphgefäßsystems sollte in der Untersuchung überprüft
werden. Der Injektionsort wurde nach den von ROTHE (2004) ausführlich
dargestellten anatomischen Verhältnissen gewählt. Danach liegen im Bereich des
medialen Kronsaums, dorsal der V. digitalis plantaris propria III medialis, mehrere
vielfältig miteinander verbundene und verzweigte Kollektoren, an die sich im Bereich
des Fesselbeines zahlreiche kurze oberflächliche Kollektoren mit einem Ursprung in
der Haut zwischen Kronsaum und Fesselkopf anschließen. Diese verzweigten
Kollektoren vereinigen sich im Bereich der Fesselbeuge. Ein Kollektor verläuft
dorsoproximal der V. digitalis plantaris propria III medialis, wo er sich auf mittlerer
Höhe des Metatarsus in zwei parallel verlaufende Kollektoren aufteilt. Aufgrund des
dichten Kollektorennetzes und des parallelen Verlaufs der Kollektoren mit den
Gefäßen bot sich dieser Bereich (Abb. 6) insbesondere auch deshalb zur Injektion
an, weil so die größeren Venen und Arterien geschont wurden. Bei der Injektion an
dieser Stelle konnte bei allen Pferden der von ROTHE (2004) beschriebene
Kollektorenverlauf mit Hilfe der szintigraphischen Untersuchungen bestätigt werden:
Es handelte sich um einen aufsteigenden Kollektor, der sich im Bereich des
Metatarsus in zwei parallel verlaufende Kollektoren aufteilte und darstellen ließ.
Diskussion
109
Aufgrund des inter-individuell variablen Kollektorenverlaufs auf der lateralen
Gliedmaßenseite (ROTHE, 2004), erschien dieser Bereich als Injektionsort nur wenig
für eine standardisierte Untersuchung geeignet. Die Injektion in diesem, wie auch im
dorsalen Bereich zeigte trotzdem einen Abtransport des Radiopharmakons nach
proximal. Dieser erfolgte wie auf der medialen Seite über die kurzen oberflächlichen
Kollektoren der Haut in das tiefe Lymphgefäßsystem und von dort nach proximal.
Um die Auswirkungen einer subkutanen Injektion proximal des Bereichs zwischen
Kronsaum und Fesselkopf zu untersuchen, wurde medial auf halber Höhe des
Metatarsus injiziert. Aufgrund der bisher beschriebenen anatomischen Verhältnisse
hätte der Abfluss ausschließlich über das oberflächliche Lymphgefäßsystem erfolgen
müssen. Dieses wurde mit dem verzögerten Abtransport und der primären
Ausbreitung eines Teiles des Radiopharmakons nach distal bestätigt. Dagegen bleibt
unklar, warum keine Lymphknoten darstellbar waren. Zumindest wäre eine
Darstellung der Lnn. inguinales superficiales zu erwarten gewesen. Ursache hierfür
könnte ein extrem langsamer Lymphtransport sein, der durch Bewegung des
Pferdes, aufgrund der oberflächlichen Lage der Lymphgefäße und der geringeren
extramuralen Antriebskräfte nicht zu beschleunigen ist. Die Untersuchung des
funktionell vergleichbaren tiefen Lymphgefäßsystems des Menschen gestaltet sich
ebenfalls kompliziert. Häufig ist hier aufgrund inkorrekter Deponierung kein
diagnostisch auswertbarer Abtransport des Radiopharmakons von der
Injektionsstelle erkennbar (BRAUER, 1998).
Zu den lymphszintigraphischen Untersuchungen beim Menschen finden sich in der
aktuellen Literatur überwiegend Untersuchungsmethoden für das oberflächliche
Lymphgefäßsystem als Hauptdrainageweg (MANDELL, 1993; PECKING, 1999;
WEISSLEDER u. BRAUER, 2002; BAULIEU et al., 2003, BRAUER, 2004; BRAUER,
2005). Nur ein Autor berichtet über eine Untersuchung des oberflächlichen und
zusätzlich des tiefen Lymphgefäßsystems, im Sinne einer Zwei-Kompartiment-
Lymphszintigraphie (BRÄUTIGAM et al., 1993, 1997 u. 1998). Die Untersuchung des
tiefen Lymphgefäßsystems kann beim Menschen durch die Injektion des
Aktivitätsdepots in die Fußsohlenmuskulatur (BRÄUTIGAM et al. 1993, 1997 u. 1998)
oder in die Wadenmuskulatur (MOSTBECK et al., 1985) erfolgen.
Diskussion
110
Da beim Pferd im Gegensatz zum Mensch der Haupttransport der Lymphe nicht über
das oberflächliche sondern über das tiefe Lymphgefäßsystem erfolgt (BERENS VON
RAUTENFELD u. ROTHE, 2004), wurde in dieser Arbeit ausschließlich das tiefe
Lymphgefäßsystem untersucht.
Neben der Lokalisation der Injektion in Bezug zum regionalen Lymphknoten ist auch
die Injektionstiefe in Bezug zu den initialen Lymphgefäßen bedeutsam. Aus
anatomischer Sicht müsste der intrakutanen Injektion aufgrund des in der Dermis
liegenden dichten Netzes initialer Lymphgefäße ein besonders schneller und der
subkutanen Injektion aufgrund der hier geringeren Anzahl initialer Lymphgefäße ein
verzögerter Abtransport folgen.
MOSTBECK et al. (1986) stellen dagegen fest, dass die subkutane Injektion zur
Diagnose einer Funktionsstörung des oberflächlichen Lymphödems besser geeignet
ist als die intrakutane Injektion. Da eine intrakutane Resorptionsstörung an der
Injektionsstelle erst im fortgeschrittenen Stadium eines Lymphödems auftritt,
erscheint die subkutane Injektionstechnik auch beim Lymphödem des Pferdes
vorteilhaft. Auch WEISSLEDER u. BRAUER (2002) etablieren die subkutane
Injektion insbesondere deshalb als standardisierte Methode, da eine intrakutane
Injektion einen beschleunigten Lymphtransport vortäuscht und somit sogar eine
Fehlerquelle darstellt.
In den eigenen vorbereitenden Untersuchungen zeigte sich, dass beim Pferd
lediglich die subkutane Injektion möglich ist, da die intrakutane Injektion von 0,3 ml
bis 0,5 ml des Radiopharmakons aufgrund der derben Haut in diesem Bereich
technisch nicht durchführbar war.
Auf die zusätzliche Injektion eines Lokalanästhetikums oder eines Enzyms (HAUSER
et al., 1969; MANDELL, 1993) wurde in dieser Arbeit verzichtet. Dieses würde
einerseits zu einer Beeinflussung der Aufnahme des Radiopharmakons in die
Lymphgefäße führen (DUNSON, 1973). Andererseits war der Einsatz eines
Lokalanästhetikums nicht notwendig, da mit Hilfe einer leichten Sedation, einer
Nasenbremse und einem aufgehobenen Vorderbein die subkutane Injektion bei allen
Patienten ohne Abwehrreaktionen möglich war.
Diskussion
111
Wichtige Voraussetzung für eine standardisierte Untersuchungsmethode ist neben
der Bestimmung des Injektionsortes auch die Festlegung des Injektionsvolumens
und der Aktivität.
Die Lymphfunktionsszintigraphie wird in der Humanmedizin mit unterschiedlichen
Injektionsvolumina und Aktivitäten durchgeführt (WEISSLEDER u. BRAUER, 2002).
Häufig liegt die Aktivität zwischen 30 MBq und 40 MBq, z. B. bei 37 MBq in 0,3 ml
Nanocoll® (WEISSLEDER u. BRAUER, 2002). Beim Pferd ist die untere Grenze für
eine diagnostisch auswertbare Aktivität wegen der dicken strahlungsabsorbierenden
Muskelschicht in der Umgebung der Lymphknoten im Bereich des Beckens relativ
hoch. Deshalb muss der Lymphknoten-Uptake mit einer Schwächungskorrektur
berechnet werden. Die vorbereitenden Untersuchungen zeigten, dass sich in der
lateralen Aufnahme bei einer Aktivität von 50 MBq bis 150 MBq pro Injektionsdepot
die Lnn. inguinales profundi und die Lnn. iliaci mediales darstellen ließen, in der
kaudalen Aufnahme jedoch erst bei Aktivitätsdosierungen von 200 MBq bis 300 MBq
die Darstellung der Lnn. inguinales profundi möglich war. Im Vergleich zur
Knochenszintigraphie, bei der eine Aktivität von 1 GBq/100 kg KM verwendet wird, ist
eine Aktivität pro Pferd im MBq-Bereich unter Gesichtspunkten des Strahlenschutzes
wenig bedeutsam.
Trotz der erforderlichen, deutlich höheren Aktivität im Vergleich zu den
humanmedizinischen Untersuchungen konnten die Injektionsvolumina mit 0,3 ml bis
0,5 ml sehr gering gehalten werden. Möglich war dies aufgrund der Eluations-Technik
des Radionuklidgenerators (DRYTEC®). Die Menge der zuzugebenden NaCl-Lösung
konnte so verringert werden, dass eine hoch konzentrierte Natrium-
(99mTc)pertechnetat-Lösung aus dem Radionuklidgenerator gewonnen wurde
(Abschnitt 3.1.3).
Für die optimale Darstellung des injizierten Radiopharmakons und dessen Verteilung
im Bereich der Beckengliedmaße des Pferdes wurden mehrere Kamerapositionen in
Betracht gezogen. Da eine Aufnahme von anterior, wie sie beim aufrecht gehenden Menschen
durchgeführt wird (BAULIEU et al., 1990; BRÄUTIGAM et al., 1993; BRAUER, 1996;
Diskussion
112
BRÄUTIGAM et al., 1997; BRÄUTIGAM et al., 1998; BRAUER, 1998; BRAUER u.
HAMID, 1999; BRAUER u. WEISSLEDER, 2002; WEISSLEDER u. BRAUER, 2002;
BAULIEU et al., 2003; BRAUER u. BRAUER, 2004) beim Pferd nicht möglich ist,
musste eine andere Lösung gefunden werden. Für den Bereich des Beckens
erwiesen sich die Aufnahmerichtungen von dorsal, posterior und lateral (Abb. 7 a - c)
als praktikabel.
Die Aufnahme von dorsal war allerdings nicht aussagekräftig, da sich die
Abbildungen der Lymphknoten zu einer großen Aktivitätsanreicherung überlagerten
(Abb. 9). Die Aufnahme von posterior zeigte bei einer ausreichend hohen Aktivität
deutlich die Lage der Lnn. inguinales profundi. Die Lokalisation der Lnn. iliaci
mediales war jedoch nicht eindeutig erkennbar. Ursache hierfür war ein deutlich
größerer Abstand der Lnn. iliaci mediales als der der Lnn. inguinales profundi zur
Kamera. Zwischen Kamera und Lnn. iliaci mediales führte die dicke
strahlungsabsorbierende Muskelschicht zu einer erheblichen Schwächung der
messbaren Aktivität (Abb. 11). Dagegen konnten die Lnn. iliaci mediales von lateral
und zusätzlich durch das Kippen der Kamera um je 30° nach kranial auch die Lnn.
inguinales profundi in einer Aufnahme dargestellt werden (Abb. 10).
Im Bereich der Gliedmaße waren am stehenden Pferd aufgrund der Kameragröße
und -aufhängung nur die Aufnahmerichtungen von posterior und von lateral möglich.
Mit einer Aufnahme von lateral konnten die Lymphbahnen, die das Radiopharmakon
nach proximal abtransportieren, mit ihren Aufteilungen dargestellt werden. Die
Aufnahmen von lateral mussten allerdings für jede Gliedmaße gesondert erstellt
werden. Zusätzlich war das Abschirmen der kontralateralen Gliedmaßen mit einer
Bleiplatte nötig, um eine Überlagerung beider Gliedmaßen in einer Aufnahme zu
vermeiden, was zu einer deutlichen Herabsetzung des Informationsgehalts geführt
hätte. Im Bereich der proximalen lateralen Aufnahme ist das Ende der auf dem
Boden stehenden Bleiplatte deutlich zu erkennen. Dieses hat jedoch keinen
störenden Einfluss auf die Darstellung der diagnostisch relevanten Regionen
(Abb. 10).
Für eine Aufnahme des Injektionsdepots von lateral wurde die Kamera um 15° bis
20° nach vorne geneigt, da das Depot am stehenden Bein nur etwa 10 cm bis 20 cm
Diskussion
113
über dem Boden lag. Die dadurch entstandene projektionsbedingte Verzerrung der
Abbildung ist zu vernachlässigen, da es sich lediglich um die Aufnahme des
punktförmigen Injektionsdepots handelt und der Informationsgehalt dieser Aufnahme
in der Feststellung der Aktivität des Depots liegt. Auf die Erhöhung der Gliedmaße mit
einem Podest auf Kamerahöhe, wurde wegen der deutlich höheren
Strahlenexposition für die fixierende Hilfsperson verzichtet.
Neben der Kameraposition musste auch ein Bewegungsprotokoll entwickelt werden,
damit ein optimaler Lymphfluss stattfand. Im Bereich der Gliedmaße des Pferdes spielen die extramuralen Kräfte
(Muskelkontraktionen der umliegenden Gliedmaßenmuskulatur und Arterien-
pulsation) beim Pferd keine bedeutende Rolle (BERENS VON RAUTENFELD u.
FEDELE, 2005). Zusätzlich sind, im Vergleich zum Menschen, beim Pferd deutlich
weniger glatte Muskelzellen in den Gefäßwänden der oberflächlichen und der tiefen
Kollektoren vorhanden. Die wichtigsten Antriebsmechanismen im Gliedmaßenbereich
des Pferdes stellen demnach die Hufpumpe im Zusammenhang mit dem
Hufmechanismus und die Fesselgelenkspumpe dar, die nur bei Bewegung des
Pferdes funktionieren (MARKS, 1984; LAUE, 1989).
Die lymphszintigraphischen Untersuchungen am Menschen werden mit und ohne
Bewegung der zu untersuchenden Gliedmaße durchgeführt, wobei die passive von
der aktiven Bewegung unterschieden wird (CARENA et al., 1984, 1985 u. 1988;
PECKING et al., 1986; BAULIEU et al., 1990; NAWAZ et al., 1990; RICHARDS,
1990; MANDELL et al., 1993; PECKING, 1999). Für aussagekräftige Untersuchungs-
ergebnisse ist eine möglichst gleichmäßige Belastung nötig (WEISSLEDER u.
WEISSLEDER, 1988; BRAUER, 1996 u. 1998). Die Bewegung auf dem
Laufbandergometer ist optimal, da hierbei die kontinuierliche Lymphknoten-Uptake-
Messung erfolgen kann und die Laufbandgeschwindigkeit standardisiert ist. Durch
Unterbrechung der Bewegung entsteht eine deutliche Uptake-Differenz (BRAUER,
1996 u. 1998).
Die eigenen Untersuchungen am Pferd zeigten, dass bei einer kontinuierlichen
Aktivitätsmessung über den Lymphknoten im Bereich des Beckens ohne die
Diskussion
114
Bewegung des Patienten kein Transport des Radiopharmakons von der
Injektionsstelle bis zum Becken erfolgte. Somit ist beim Pferd die Bewegung
Voraussetzung für den Lymphtransport, der mit großer Wahrscheinlichkeit von der
Hufpumpe und der Fesselgelenkspumpe initiiert wird.
Die Untersuchungen mit Schrittbewegungsphasen von 5 - 15 Minuten zeigten, dass
das Radiopharmakon bereits nach fünf Minuten bis zu den Lnn. inguinales profundi
und den Lnn. iliaci mediales transportiert worden war. Um eine möglichst
gleichmäßige Schrittbewegung zu erreichen, wurde die Schrittbewegung in 60
Minuten nur viermal unterbrochen, um die Aufnahmen am stehenden Pferd zu
erstellen. Jeweils nach 15 Minuten Schritt wurde mit einer Aufnahme des rechten
Hinterbeines begonnen, an die sich die Aufnahme des linken Hinterbeines anschloss.
Bei allen Patienten konnte mit dieser Methode ein Anstieg des Lymphknoten-Uptakes
mit unterschiedlichen Schwankungen der Uptake-Funktion dargestellt werden. In
nachfolgenden Untersuchungen könnte festgestellt werden, ob weniger
Unterbrechungen zu einer weiteren Reduktion oder gar Verhinderung derartiger
Schwankungen führen.
Aufgrund der diskontinuierlichen Uptake-Messung musste in dieser Arbeit beim Pferd
auf die Bestimmung der Transportzeit, die in der Humanmedizin eine wichtige
diagnostische Hilfe ist (BRAUER, 1996 u. 2005), verzichtet werden.
Die in der Literatur angegebenen Untersuchungszeiten schwanken zwischen einer
und 24 Stunden (CARENA et al., 1984, 1985 u. 1988; PECKING et al., 1986;
BAULIEU et al., 1990; NAWAZ et al., 1990; RICHARDS et al., 1990; MANDELL et
al., 1993; PECKING et al., 1983; PECKING, 1999; BRAUER 1998). BRAUER (1998)
gibt einen deutlichen Unterschied der Uptake-Werte gesunder und lymphologisch
kranker Menschen nach 60 Minuten an und beendet danach die Untersuchung.
Anhand der eigenen Untersuchungsergebnisse, nach denen in den ersten
60 Minuten ein deutlicher Anstieg des Lymphknoten-Uptakes und in den weiteren
60 Minuten ein deutlich langsamerer Anstieg erfolgte, wurde die Untersuchungsdauer
auf 90 Minuten begrenzt.
Auch in Bezug auf die Untersuchungen der Pferde mit lymphologischen Befunden
zeigte sich nach tendenziell 60 Minuten ein Unterschied der Ergebnisse von denen
Diskussion
115
lymphologisch unauffälliger Pferde (Abschnitt 5.3). Ob statistisch signifikante
Unterschiede vorliegen, müsste in weiteren Untersuchungen mit mehr erkrankten
Pferden überprüft werden.
Wichtigstes Kriterium für die Angabe eines Lymphknoten-Uptakes beim Pferd ist die
Lymphknotentiefenbestimmung. Da die Lnn. inguinales profundi tief im
Schenkelkanal des Oberschenkels und die Lnn. iliaci mediales in den
Ursprungsbereichen der Aa. und Vv. circumflexa ilium profunda und iliaca externa
liegen, sind sie nach außen von einer mächtigen Schicht Muskulatur umgeben
(BAUM, 1921; VOLLMERHAUS, 1996).
Die Schwächungskorrektur (Korrektur des Lymphknoten-Uptake-Wertes in Bezug auf
die Absorption der Strahlung durch die Gewebeschicht) ist ein bedeutender Faktor
bei der Beurteilung der gemessenen Lymphknoten-Uptake-Werte und kann zu
Fehlinterpretationen führen (SCHICHA u. SCHOBER, 2000; WEISSLEDER u.
BRAUER, 2002). Voraussetzung für die Durchführung einer korrekten
Schwächungskorrektur ist die Messung der Lymphknotentiefe. Diese wird in der
Humanmedizin mit verschiedenen Methoden durchgeführt (BRAUER u. HAMID,
1999). Eine anerkannte Methode ist die Single Photon Emission Computed
Tomography (SPECT) (BRAUER, 1998). Da es sich hierbei um ein zeitintensives und
teures Untersuchungsverfahren handelt, haben BRAUER und BRAUER (2004) eine
Methode entwickelt, nach der sich die Lymphknotentiefe anhand des Body Mass
Index ermitteln lässt, der sich aus der Körpergröße und dem Gewicht des Patienten
zusammensetzt. Ein ähnliches Verfahren wäre auch für das Pferd denkbar, vor allem,
da lediglich das Gewicht einen signifikanten Einfluss auf die Lymphknotentiefe aller
vier Lymphknotengruppen zeigt.
Die beim Menschen gemessenen Lymphknotentiefen reichen im Bereich der
inguinalen Lymphknoten bis zu einer, im Bereich der iliacalen Lymphknoten bis zu
drei Halbwertschichtdicken des 99mTechnetiums (die Halbwertschichtdicke von 99mTechnetium liegt bei 4,5 cm). Die beim Pferd gemessenen Lymphknotentiefen
zeigen, dass die Lnn. inguinales profundi mit 14,77 cm bis 23,90 cm Tiefe das
3,2- bzw. das 5,3-fache der Halbwertschichtdicke aufweisen, und nur ca. ein Achtel
Diskussion
116
bzw. ein Zweiunddreißigstel der tatsächlichen Aktivität im Lymphknoten gemessen
wird. Für die Lnn. iliaci mediales ist dies mit Lymphknotentiefen von 17,0 cm bis
28,3 cm und der 3,7- bzw. 6,2-fachen Halbwertschichtdicke noch deutlicher, denn
hier werden nur ca. ein Sechzehntel bzw. ein Vierundsechzigstel der tatsächlichen
Aktivität der Lymphknoten gemessen. Da es sich um einen exponentiell
zunehmenden Fehler handelt, wird die Funktionslymphszintigraphie beim Pferd
entscheidend von der Lymphknotentiefenbestimmung beeinflusst.
Die Untersuchung mittels einer SPECT ist aus technischen Gründen (Rotation der
Kamera um den Patienten) beim Pferd nicht möglich. Auch die ultrasonographische
Messung ist aufgrund der geringen Eindringtiefe ungeeignet. Es wurde deshalb eine
andere Lösung gefunden:
Durch die Markierung der Hautoberfläche in einer Aufnahme von posterior konnte die
Tiefe der Lnn. inguinales profundi bei allen Pferden bestimmt werden. Die Tiefe der
Lnn. iliaci mediales konnte dagegen wegen der größeren Distanz dieser
Lymphknoten zur Kamera auch bei sehr hohen Aktivitäten nicht eindeutig bestimmt
werden. Dieses wird in der deutlich breiteren Variation der Tiefe der Lnn. iliaci
mediales deutlich.
Der signifikante Zusammenhang zwischen der Lymphknotentiefe der inguinalen
Lymphknotengruppe der rechten Hintergliedmaße und dem Alter sowie der
inguinalen Lymphknotengruppe beider Hintergliedmaßen und dem Geschlecht lässt
sich über die dem Alter entsprechende Gewichtsverteilung der Geschlechtergruppen
erklären. Eine gleichmäßige Altersverteilung der unterschiedlichen Geschlechter
wäre für eine unabhängige Aussage nötig.
Diskussion
117
5.2 Diskussion der Untersuchungen
5.2.1 Diskussion der Methode In der einzigen bisherigen lymphszintigraphischen Untersuchung am Pferd
(DE COCK et al. 2006) wird lediglich der qualitative Lymphtransport durch eine vom
Injektionsdepot nach proximal aufsteigende Aktivitätsspur nachgewiesen und deren
Verhältnis zur Höhe des Carpus gemessen. Dabei werden die funktionale
Lymphbildung am Injektionsort und ein funktionsfähiger Kollektor, der das
Radiopharmakon vom Injektionsdepot in einer bestimmten Transportzeit nach
proximal abtransportiert, nachgewiesen. Der einzige objektiv zu beurteilende
Parameter, die Transportzeit des Radiopharmakons bis zu einem bestimmten
Kollektorenabschnitt, hängt nach den eigenen Untersuchungen eng mit der
Bewegung des Pferdes zusammen, zu der bisher in der Literatur keine Angaben
vorliegen. Die Vergleichbarkeit der einzelnen Untersuchungen ist somit fraglich, eine
objektive Überprüfung der Lymphgefäßfunktion erscheint mit dieser Methodik nicht
möglich.
Mit der vorliegenden Arbeit sollte eine objektive, standardisierte und damit
vergleichbare Untersuchungsmethode für das Pferd gefunden werden.
Die hier erarbeitete Methode ist an die Methodik und die Qualitätsstandards für den
Menschen angelehnt (BRAUER, 1996 u. 1998, WEISSLEDER u. BRAUER, 2002).
Es wurde ein standardisiertes Untersuchungsprotokoll erarbeitet, welches die
Beurteilung der Funktion des Lymphgefäßsystems ermöglicht und einen Vergleich
der intra- und interindividuellen Untersuchungen auch im Verlauf von Erkrankungen
zulässt. Untersuchungsziel war die quantitative Bestimmung des Lymphflusses.
Dieses wurde durch die Verwendung eines ausschließlich vom Lymphgefäßsystem
abtransportierten Radiopharmakons und der Bestimmung des prozentualen,
schwächungs- und halbwertszeitkorrigierten Lymphknoten-Uptakes der regionalen
Lymphknotengruppe erreicht.
Diskussion
118
5.2.2 Diskussion der Ergebnisse Voraussetzung für eine quantitative Bestimmung des Uptake ist die Injektion einer
bestimmten Aktivität eines lymphgefäßgängigen Radiopharmakons. Anhand der
Aktivitätsmessung der Injektionsspritzen vor und nach der Injektion konnte die
injizierte Aktivität exakt bestimmt werden. Der große Unterschied zwischen der
injizierten Aktivität und der des Injektionsdepots lässt sich durch einen sofortigen
Abtransport eines Teils des Radiopharmakons über das Lymphgefäßsystem erklären.
Dieser Abtransport lässt sich bildlich nicht darstellen, weil das hochaktive
Injektionsdepot kleinere Mengen Aktivität in dem gleichen Bild überstrahlt. Es ist
unklar, wie groß der Einfluss der nicht gemessenen Aktivität das Ergebnis im Sinne
eines niedrigeren Lymphknoten-Uptakes verfälscht.
War auf der ersten Aufnahme des Injektionsdepots (sofort nach der Injektion) bereits
ein Abtransport des Radiopharmakons nach proximal sichtbar, wurde insgesamt eine
größere Menge Radiopharmakon nach proximal abtransportiert (Abb. A1 im Anhang).
Als Ursache eines solches Phänomens wird die versehentliche Injektion direkt in ein
Lymph- oder Blutgefäß angenommen. Die Lymphknoten-Uptake-Funktion einer
derartigen Injektion zeigte häufig einen besonders hohen Uptake-Wert nach 15
Minuten, der im weiteren Versuchsverlauf wieder abfiel und keine Aussage zur
Funktion des Lymphgefäßsystems ermöglichte (Abb. A2 im Anhang). Derartige
Ergebnisse wurden nicht weiter ausgewertet und die Untersuchung zwei Tage später,
nach Abstrahlung des Radiopharmakons, wiederholt. In den vorbereitenden
Untersuchungen kam es bei fünf von 23 Untersuchungen zu einer solchen Injektion.
In den Hauptuntersuchungen kam es bei zehn von 43 Pferden zu einer derartigen
Injektion, wobei bei zwei Pferden beide Beine, bei den restlichen acht Pferden jeweils
nur ein Bein betroffen war. Das bedeutet, dass die Injektionstechnik in relativ
geringem Mass fehlerbehaftet sein kann. Das Problem stellt sich in der
Humanmedizin auch, jedoch nicht in dem Ausmaß wie beim Pferd.
Diskussion
119
Da für die Bestimmung der Funktion des Lymphgefäßsystems beim Menschen nicht
nur der Lymphknoten-Uptake sondern von einigen Autoren auch die Verschwinderate
des Radiopharmakons vom Injektionsdepot ermittelt wird (SAGE et al., 1964;
LOFFERER et al., 1972; SEKI et al., 1976; MILLER et al., 1980; BERGQVIST et al.,
1982; PECKING et al., 1986), wurde in der vorliegenden Arbeit auch das
Injektionsdepot genauer untersucht. Der Anteil des vom Injektionsdepot
abtransportierten Radiopharmakons lag bei beiden Gliedmaßen nach 90 Minuten
Versuchsdauer über der Hälfte der ursprünglich injizierten Menge. Bei den drei
Pferden, die je an einem Bein einen lymphologischen Befund zeigten, fiel auf, dass
der Anteil des abtransportierten Radiopharmakons bei den jeweils erkrankten
Gliedmaßen höher lag, als bei den unauffälligen Gliedmaßen und den gesunden
Pferden. Ein Zusammenhang zwischen Verschwinderate und Lymphknoten-Uptake
bei den drei erkrankten Pferden konnte anhand der eigenen Untersuchungen nicht
gesehen werden. Das deckt sich mit den Befunden beim Menschen (MOSTBECK et
al., 1986). Die Betrachtung der Verschwinderate im Rahmen der Diagnostik von
Lymphfunktionsstörungen des Pferdes scheint deshalb nicht sinnvoll.
Mit der Bestimmung der Aktivität in den regionalen Lymphknoten lässt sich der
prozentuale Lymphknoten-Uptake mit Hilfe der Aktivität des Injektionsdepots und der
Schwächungskorrektur berechnen.
BRAUER (1996) ermittelte inguino-pelvine Lymphknoten-Uptake-Werte für den
gesunden Menschen nach 30, 60 und 120 Minuten. Er gibt mittlere Lymphknoten-
Uptake-Werte nach 30 Minuten mit 13 % und nach 60 Minuten mit 22 % an. Hierbei
handelt es sich um die Summe des Lymphknoten-Uptakes der Lnn. inguinales
superficiales und der Lnn. iliacae externa, die als inguino-pelvine
Lymphknotengruppe bezeichnet werden und beim Menschen die regionalen
Lymphknoten für das oberflächliche Lymphgefäßsystem im Bereich der Gliedmaße
darstellen (BRAUER u. HAMID, 1999).
Um die Werte des Pferdes mit denen des Menschen zu vergleichen, müsste die
Summe beider Lymphknoten-Gruppen betrachtet werden. Diese liegen bei den
Pferden dieser Arbeit nach 30 Minuten bei 22,51 %, nach 60 Minuten bei 30,21 %
Diskussion
120
und nach 90 Minuten bei 35,24 % und damit deutlich über denen, die für den
Menschen ermittelt wurden.
Aufgrund der großen Lymphknotentiefe und den damit verbundenen sehr variablen
Werten für die Lnn. iliaci mediales des Pferdes scheint zunächst ein Vergleich mit
Ergebnissen beim Menschen nur für den Lymphknoten-Uptake der Lnn. inguinales
profundi sinnvoll. Allerdings wird dabei die Funktion des oberflächlichen
Lymphgefäßsystems beim Menschen mit der des tiefen Lymphgefäßsystems beim
Pferd verglichen. Die Anlehnung an Ergebnisse der Humanmedizin ist somit in
diesem Bereich nur eingeschränkt möglich.
Um festzustellen, welche Faktoren den Lymphknoten-Uptake eines gesunden
Pferdes beeinflussen, wurden mehrere Varianzanalysen mit den Faktoren Alter,
Gewicht und Geschlecht durchgeführt. Mit hoher Wahrscheinlichkeit konnten mit der
mehrfaktoriellen Varianzanalyse keine signifikanten Einflüsse festgestellt werden, da
die untersuchte Anzahl von Pferden relativ gering war. Im weiteren Verlauf wurden
die Faktoren, die eine Irrtumswahrscheinlichkeit von p ≤ 0,25 aufwiesen mit einer
einfaktoriellen Varianzanalyse untersucht und ein signifikanter Einfluss des Alters für
den inguinalen Lymphknoten-Uptake der linken Hintergliedmaße nach 60 Minuten
gefunden. Für alle anderen Uptake-Werte konnte lediglich ein Trend beobachtet
werden, nachdem der Lymphknoten-Uptake mit zunehmendem Alter abfällt. Ähnliche
Ergebnisse liegen auch in der Humanmedizin vor (BRAUER u. BRAUER, 2005).
Ein Trend oder gar signifikante Einflüsse des Geschlechts auf den Lymphknoten-
Uptake konnten, im Gegensatz zur Humanmedizin, wo Männer einen signifikant
höheren Lymphknoten-Uptake aufweisen als Frauen (BRAUER u. BRAUER, 2005),
nicht gefunden werden. Die Ursache dafür ist unbekannt.
Neben dem Lymphknoten-Uptake und der Verschwinderate wurde zusätzlich die
Bestimmung der Darstellungsqualität der Lymphbahnen durchgeführt. Sie basiert auf
einem subjektiven Verfahren und bei einem gesunden Pferd scheinen physiologisch-
anatomische Variationen bei dem Vergleich beider Hintergliedmaßen die Ursache für
unterschiedliche Ergebnisse in Bezug auf die Qualitätsklasse darzustellen. Bei einem
Diskussion
121
einseitig an einer chronischen Phlegmone erkrankten Pferd ist das vorauszusetzen.
Für die Evaluierung des diagnostischen Wertes dieser Methode sollte deshalb eine
größere Anzahl von gesunden und erkrankten Pferden untersucht werden.
Alle hier untersuchten klinisch gesunden Pferde zeigten keine schlechtere Bewertung
der Darstellungsqualität der Lymphbahnen als mit Klasse 3, die überwiegende
Anzahl war der Qualität der Klasse 1 zuzuordnen. Des Weiteren konnte ein Trend
dahingehend gefunden werden, dass die Darstellungsqualität der Lymphbahnen mit
den Klassen 1 und 2 häufiger bei jüngeren Pferden zu finden war.
Ähnlich trat eine Aktivitätsanreicherung eines oder mehrerer zusätzlicher
Lymphknoten häufiger bei jungen Pferden auf. Aussagekräftige statistische
Untersuchungen ließ die relativ geringe Zahl der Pferde jedoch nicht zu.
In der Humanmedizin wird eine Aktivitätsanreicherung in einem zusätzlichen
Lymphknoten als anatomische Variante beschrieben, deren Einfluss auf den
Lymphknoten-Uptake noch nicht genauer untersucht ist. Ein Zusammenhang zum
Alter wurde nicht beschrieben. Die Angabe im Untersuchungsprotokoll, ob und
welche Lymphknoten zusätzlich angereichert sind, sollte zunächst jedoch erfolgen
(BRAUER, 1996 u. 2004).
5.3 Diskussion der Untersuchung bei lymphologischen Befunden Die Untersuchungen an drei Pferden die jeweils eine lymphologisch erkrankte
Gliedmaße aufwiesen, zeigten eine Reduktion der Uptake-Werte der
Lymphknotengruppen der betroffenen Gliedmaße (Abb. 16, 17 und 18).
Bereits 30 Minuten nach der Injektion des Radiopharmakons konnte ein Unterschied
des Lymphknoten-Uptake der erkrankten und der gesunden Gliedmaße beobachtet
werden, wie dies auch beim Menschen beschrieben ist (BRAUER, 1996). Ab wann
ein signifikanter Unterschied der Lymphknoten-Uptake kranker und gesunder
Gliedmaßen vorliegt, muss in späteren Untersuchungen geklärt werden. Die
Ergebnisse derartiger Untersuchungen könnten zu einer Verkürzung der
Untersuchungsdauer führen. Aufgrund der bisherigen Ergebnisse kann angenommen
Diskussion
122
werden, dass eine Untersuchung mit einer Untersuchungsdauer von 60 Minuten
diagnostisch auswertbar ist.
Eine diagnostische Bedeutung scheinen insbesondere die am Ende der
Untersuchung erstellten Übersichtsaufnahmen der Gliedmaße zu haben. Hier können
vor allem Bereiche, in denen sich besonders viel Radiopharmakon akkumuliert,
erkannt werden und eine gezielte Therapie dieser Bereiche möglich machen.
Außerdem könnten Folgeuntersuchungen Aufschluss geben, ob mit Hilfe der Menge
des diffus im Bein verteilten Radiopharmakons beim „dermal backflow“ kranker
Pferde z. B. feststellbar ist, wie lange eine Phlegmone bereits besteht oder in wie
weit das Ödem bereits organisiert ist. Da ein Pferd (Nr. 34) mit einer insgesamt ein
Jahr länger bestehenden Phlegmone deutlich größere Mengen des
Radiopharmakons im Bereich des Fußes unter der Haut zeigte als ein weiteres Pferd
mit dieser Symptomatik (Nr. 43), könnte ein derartiger Zusammenhang vermutet
werden.
In der vorliegenden Arbeit konnte somit erstmalig eine nuklearmedizinische Methode
zur Darstellung des Lymphknoten-Uptakes, der Verschwinderate und mit
Einschränkungen auch der Darstellung der Qualität von Lymphbahnen beim Pferd
erarbeitet werden. Die Ergebnisse und die Beispiele bei lymphologisch erkrankten
Pferden lassen vermuten, dass in Zukunft die Diagnostik in diesem Bereich
zusätzlich zu den anatomischen, lymphographischen Methoden um Erkenntnisse zur
Funktion des Lymphgefäßsystems erweitert werden können.
Zusammenfassung
123
6 Zusammenfassung Christine Gaedke (2007):
Methodik der Funktionslymphszintigraphie an der Hintergliedmaße des Pferdes.
Ziel der vorliegenden Arbeit war die Erarbeitung einer Methode zur
Funktionslymphszintigraphie an der Hintergliedmaße des Pferdes und die Erstellung
erster Normwerte für klinisch unauffällige Pferde.
Dazu erfolgte die Erarbeitung eines Untersuchungsprotokolls im Rahmen
vorbereitender Untersuchungen. Anhand dieses Untersuchungsprotokolls wurden 40
klinisch unauffällige und drei klinisch auffällige Warmblutpferde (16 Stuten,
11 Hengste und 16 Wallache, mittleres Alter 7,46 Jahre) untersucht.
Es wurden 135 – 340 MBq in 0,3 ml bis 0,5 ml Nanocis® subkutan im Bereich des
medialen Kronsaums injiziert. Direkt im Anschluss an die Injektion erfolgte die
Aufnahme des Injektionsdepots mit der Gammakamera. Daran schloss sich eine
einstündige Schrittbewegung des Pferdes an. Diese wurde alle 15 Minuten für eine
Aufnahme im Bereich des Beckens über den tributären Lymphknotengruppen
unterbrochen. Darauf folgten weitere 30 Minuten Schrittbewegung und
abschließende Aufnahmen der Lymphknotengruppen, die erneute Aufnahme des
Injektionsdepots, die Ermittlung der Lymphknotentiefe sowie Übersichtsaufnahmen
der gesamten Hintergliedmaße.
Aus der Aktivitätsanreicherung der einzelnen Lymphknotengruppen wurde deren
schichtdicken- und halbwertszeitkorrigierter prozentualer Lymphknoten-Uptake-Wert
errechnet und graphisch dargestellt.
Zusammenfassung
124
Die Ergebnisse werden folgendermaßen zusammengefasst:
- Die vorliegende Arbeit zeigt erstmalig eine nuklearmedizinische Methode zur
Darstellung des Lymphknoten-Uptakes, der Verschwinderate und mit
Einschränkungen auch der Darstellung der Qualität von Lymphbahnen beim
Pferd.
- Die Ergebnisse zeigen, dass die vorgestellte Methode zur Untersuchung der
Funktion des Lymphgefäßsystems geeignet ist. Der Lymphfluss kann damit
quantitativ ermittelt werden.
- Voraussetzung für den Transport und die Anreicherung des Radiopharmakons
im Lymphknoten (Lymphknoten-Uptake) ist die Bewegung des Pferdes. Diese
stellt einen bedeutsamen Antriebsmechanismus für den Lymphtransport dar.
- Die Messung der Lymphknotentiefe ist nötig, um die Absorption der Strahlung
durch die überlagernde Muskelschicht berechnen zu können. Wird auf die
Schwächungs- und Halbwertszeitkorrektur verzichtet, ist die Angabe von
Lymphknoten-Uptake-Werten beim Pferd nicht sinnvoll.
- Jüngere Pferde weisen einen Trend für einen höheren Lymphknoten-Uptake,
eine bessere Darstellungsqualität der Lymphbahnen und eine zusätzliche
Anreicherungen der Lnn. poplitei proprii und/oder Lnn. inguinales superficiales
auf.
- Klinisch auffällige Pferde (chronische Phlegmone und angelaufenes Bein)
zeigen einen reduzierten Lymphknoten-Uptake der betroffenen Gliedmaße
sowie deutlich veränderte Lymphbahnen in den Übersichtsaufnahmen.
- Die Lymphknotentiefe wird signifikant vom Gewicht des Pferdes beeinflusst.
Die Bestimmung der Lymphknotentiefe mit Hilfe des Gewichts des Pferdes
könnte nach weiteren Untersuchungen zukünftig möglich sein.
Summary
125
7 Summary Christine Gaedke (2007):
Methodology of lymphoscintigraphic function studies in the hind limb of horses.
The aim of the present study was to establish a method for quantitative
lymphoscintigraphic function studies in the hind limb of horses and the establishment
of reference values for clinically healthy horses.
In preliminary studies an examination protocol was developed. Following this protocol
43 horses (16 mares, 11 stallions, 16 geldings, average age 7,46 years) were
examined, 40 healthy horses and three horses with signs of lymphedema in one hind
limb.
For lymphocintigraphy the radioactive drug Nanocis® was injected subcutaneously
medial and slight proximal to the coronary band (0,3 – 0,5 ml, 135 – 340 MBq).
Immediately after the injection an image of the injection site was obtained with the
gamma camera. Afterwards the horse was hand walked for an hour with an
interruption every 15 minutes for imagination of the pelvic region (location of the
sentinel lymph nodes). After another 30 minutes of hand walking images of the pelvic
region and the entire hind limb were obtained and the distance between skin and
lymphnode was determined. The measured radioactivity was corrected for half-life
time and absorption by the overlying musculature according to the skin to lymphnode
distance and the calculated values were graphically represented.
Summary
126
Conclusions:
- This study is the first to describe a method for establishing lymph node uptake
and according to other studies the clearance rate from the injection site and
within limits imaging of the quality of the lymphatic vascular.
- According to our results the method described should have diagnostic value
when examine the function of the lymphatic system. Lymphatic clearance can
be reliably quantified.
- An essential for the measurement of the lymph node uptake is movement of
the horse since it is the predominant activator of lymphatic transport.
- Measuring the skin to lymph node distance is necessary to calculate the
absorption of radioactivity by the overlying musculature. Correction for skin to
lymph node distance and half-life time are essential steps and when left out
measured values for lymph node uptake are not meaningful.
- Young horses in this study showed a tendency to a high lymph node uptake, a
better image acquisition of lymph vessels and additional accumulation of
radioactivity in the Lnn. poplitei proprii and the Lnn. inguinales superficiales.
- Horses with signs of lymphatic dysfunction (chronic lymphedema or stroked up
limbs) showed reduced lymph node uptakes in the affected limb and changes
in their lymphatic vasculature.
- The skin to lymph node distance is significantly influenced by the weight of the
horse. A method fro the determination of the lymph node depth using the
weight of the horses seems possible and should be used for further studies.
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Anhang
150
9 Anhang Firmenverzeichnis Fa. Amersham Buchler, Braunschweig Nanocoll®
DRYTECTM
Biodex Medical Systems, Inc., New York Tec-ControlTM-Kit
CIS bio international/Schering, Berlin Nanocis®
MiE Medical Imaging Electronics, Seth Equine Scanner H.R.®
Pfizer GmbH, Karlsruhe Domosedan®
Abbildungsverzeichnis Abb. 1: Schematische Übersicht der Lymphknoten des Pferdes
(modifiziert nach WILKENS und MÜNSTER, 1972)…………………….. 18
Abb. 2: Medial- und Lateralansicht oberflächlich und tief verlaufender
Kollektoren des Fußes der Beckengliedmaße bei einem Pferd
(modifiziert nach ROTHE, 2004)….……………………………………….. 22
Abb. 3: Medialansicht der tiefen Kollektoren der Beckengliedmaße des
Pferdes (nach BAUM, 1928)……………………………………………….. 23
Abb. 4: Gammakamera der Firma MiE…………………………………………….. 34
Abb. 5: Messkopf der Gammakamera……………………………………………… 34
Abb. 6: Kronsaum mit craniomedialer Injektionsstelle………………………….... 53
Abb. 7: Kamerapositionen zur Aufnahme von Injektionsstelle und
Lymphknoten……………………………………………………………….... 55
Abb. 8: Lymphszintigraphische Aufnahme (a und c) sowie Fotografie (b) einer
jeweils linken Hintergliedmaße im Beckenbereich 15 Minuten nach der
Injektion von Nanocoll® (a) und Teceos® (c) beim Pferd………………. 67
Abb. 9a: Dorsale lymphszintigraphische Aufnahme des Beckenbereichs des
Pferdes 90 Minuten nach der Injektion von Nanocis®………………….. 69
Anhang
151
Abb. 9b: Laterale lymphszintigraphische Aufnahme (b1) sowie Fotografie (b2)
der linken Hintergliedmaße des Pferdes 90 Minuten nach der Injektion
von Nanocis®………………………………………………………………... 70
Abb. 10: Szintigraphische Aufnahme des distalen (orange umrandet) und des
proximalen (gelb umrandet) Abschnittes der linken Hintergliedmaße
des Pferdes 90 Minuten nach der Injektion von Nanocis® sowie eine
Fotografie der linken Hintergliedmaße des Pferdes zur Orientierung…. 71
Abb. 11: Lymphknotentiefenmessung von posterior bei Pferd Nr. 15……………. 73
Abb. 12: Lymphknoten-Uptake-Funktion für die Lnn. inguinales profundi und die
Lnn. iliaci mediales beider Hintergliedmaßen von Pferd Nr. 15.
Lymphknoten-Uptake (%) über die Zeit (Min.)………………………….... 75
Abb. 13: Szintigraphische Darstellung von Lymphbahnen der Qualitätsklasse 2,
distale linke Hintergliedmaße 90 Minuten nach der Injektion des
Radiopharmakons Nanocis®………………………………………………. 77
Abb. 14: Lymphbahnen die sich in der Qualitätsklasse 3 darstellen, distale linke
Hintergliedmaße 90 Minuten nach der Injektion des Radiopharmakons
Nanocis®……………………………………………………………………... 78
Abb. 15: Mittlere Lymphknoten-Uptake-Werte sowie deren Standardabweichun-
gen der Lnn. inguinales profundi und der Lnn. iliaci mediales……...….. 87
Abb. 16: Lymphknoten-Uptake-Funktion der Lnn. inguinales profundi der
rechten und der linken Hintergliedmaße sowie der Lnn iliaci mediales
der rechten und der linken Hintergliedmaße von Pferd Nr. 2…………... 100
Abb. 17: Lymphknoten-Uptake-Funktion der Lnn. inguinales profundi der
rechten und der linken Hintergliedmaße sowie der Lnn iliaci mediales
der rechten und der linken Hintergliedmaße von Pferd Nr. 34…………. 101
Abb. 18: Lymphknoten-Uptake-Funktion der Lnn. inguinales profundi der
rechten und der linken Hintergliedmaße sowie der Lnn iliaci mediales
der rechten und der linken Hintergliedmaße von Pferd Nr. 43…………. 102
Abb. 19: Lymphszintigraphische distale Übersichtsaufnahmen der
Hintergliedmaßen von Pferd Nr. 2……………………..………………….. 103
Anhang
152
Abb. 20: Lymphszintigraphische distale Übersichtsaufnahmen der
Hintergliedmaßen von Pferd Nr. 34……………………………………..… 104
Abb. 21: Lymphszintigraphische distale Übersichtsaufnahmen der
Hintergliedmaßen von Pferd Nr. 43………..……………………………… 105
Tabellenverzeichnis
Tab. 1: Anzahl der Pferde je Altersklasse………………………………………... 49
Tab. 2: Anzahl der Pferde je Gewichtsklasse……………………………………. 50
Tab. 3: Anzahl der Untersuchungen in den drei Temperaturbereichen………. 51
Tab. 4: Übersicht zum Versuchsablauf…………………………………………… 59
Tab. 5: Qualitätsklassen der Lymphbahnendarstellung beim Pferd ..………… 76
Tab. 6: Messwerte für die Lymphknotentiefe (cm) der Lnn. inguinales
profundi und der Lnn. iliaci mediales der jeweiligen rechten und
linken Hintergliedmaße aller auswertbaren Untersuchungen
(31 rechte Hintergliedmaßen und 37 linke Hintergliedmaßen) beim
Pferd……………………………………………………………………..….. 79
Tab. 7: p-Werte der drei- und der einfaktoriellen Varianzanalyse der
Faktoren Gewichts- und Alterklasse sowie Geschlecht für die
Lymphknotengruppen getrennt nach Gliedmaßenseite beim Pferd …. 80
Tab. 8: Vergleich der Lymphknotentiefen (cm) der Lnn. inguinales profundi
der linken und der rechten Hintergliedmaße in Bezug zur Gewichts-
und zur Altersklasse sowie zum Geschlecht beim Pferd .………… …. 81
Tab. 9: Mittleres Alter (Jahre) und Gewicht (kg) getrennt nach dem
Geschlecht beim Pferd...………………………………………………….. 82
Tab. 10: Vergleich der Lymphknotentiefen (cm) der Lnn. iliaci mediales der
linken und der rechten Hintergliedmaße in Bezug zur Gewichts- und
zur Altersklasse sowie zum Geschlecht beim Pferd ..……………….... 83
Tab. 11: Lage- und Streuungsmaße des Lymphknoten-Uptakes (%) der
Lnn. inguinales profundi über die Zeit (Min.)………………………..….. 84
Anhang
153
Tab. 12: Lage- und Streuungsmaße des Lymphknoten-Uptakes (%) der
Lnn. iliaci mediales über die Zeit (Min.)…………………...……….……. 85
Tab. 13: Vergleich der Lymphknoten-Uptake-Werte (%) der Lnn. inguinales
profundi und der Lnn. iliaci mediales beim Pferd über die Zeit (Min.).. 86
Tab. 14: Mittlerer Lymphknoten-Uptake (%) der Lnn. inguinales profundi und
der Lnn. iliaci mediales nach 15, 30, 60 und 90 Minuten……………… 87
Tab. 15: Nutzungsverteilung der 40 klinisch orthopädisch unauffälligen Pferde 88
Tab. 16: Einfache Varianzanalyse und Kruskall-Wallis-Test der Faktoren die in
der multifaktoriellen univariaten Varianzanalyse eine
Irrtumswahrscheinlichkeit von p ≤ 0,25 oder graphisch deutliche
Trends aufwiesen………………………………...………………………... 89
Tab. 17: Lymphknoten-Uptake (%) der Lnn. inguinales profundi der linken und
der rechten Hintergliedmaße 60 und 90 Minuten nach der Injektion
des Radiopharmakons bei Pferden verschiedener Altersklassen……. 90
Tab. 18: Lymphknoten-Uptake (%) der Lnn. iliaci mediales der linken und der
rechten Hintergliedmaße 60 und 90 Minuten nach der Injektion des
Radiopharmakons bei Pferden verschiedener Altersklassen…………. 91
Tab. 19: Lymphknoten-Uptake (%) der Lnn. inguinales profundi der linken und
der rechten Hintergliedmaße 60 und 90 Minuten nach der Injektion
des Radiopharmakons der verschiedenen Geschlechter der Pferde... 92
Tab. 20: Lymphknoten-Uptake (%) der Lnn. iliaci mediales der linken und der
rechten Hintergliedmaße 60 und 90 Minuten nach der Injektion des
Radiopharmakons der verschiedenen Geschlechter der Pferde.…….. 93
Tab. 21: Lymphknoten-Uptake (%) der Lnn. iliaci mediales der linken
Hintergliedmaße nach 60 und 90 Minuten im Zusammenhang mit der
Darstellungsqualität der Lymphbahnen beim Pferd……………………. 94
Tab. 22: Anzahl der auswertbaren Darstellung der Lymphbahnen der linken
Hinterbeine und das mittlere Alter der jeweiligen Pferde getrennt
nach der Darstellungsqualität der Lymphbahnen………………………. 95
Tab. 23: Mittlere Aktivität des Injektionsdepots (cpm) direkt im Anschluss an
die Injektion und nach 90 Minuten……………………………..………… 96
Anhang
154
Tab. 24: Übersicht der Pferde, die eine Aktivitätsanreicherung in den Lnn.
poplitei proprii und/oder Lnn. inguinales superficiales aufwiesen
sowie deren Alter…………………………………………………………... 97
Tab. 25: Lymphknoten-Uptake (%) der Lnn. inguinales profundi und der Lnn.
iliaci mediales 60 und 90 Minuten nach der Injektion bei Pferden mit
Umfangsvermehrungen im Fußbereich (Pferd Nr. 2, 34 und 43)…….. 99
Tab. 26: Aktivität des Injektionsdepots (cpm) direkt nach der Injektion und
nach 90 Minuten sowie prozentualer Anteil des vom Injektionsdepot
abtransportierten Radiopharmakons im Zusammenhang mit der
Klinik bei erkrankten Pferden..…………………………………………… 106
Anhang
155
a) nicht auswertbar
b) auswertbar
Abb. A1:
Nicht auswertbare lymphszintigraphische Aufnahme eines Injektionsdepots (a) der
linken Hintergliedmaße von Pferd Nr. 4, im Vergleich mit einer auswertbaren
Aufnahme (b), direkt im Anschluss an die Injektion.
Die Aufnahme a zeigt ein Injektionsdepot mit einer blau-codierte Ausziehung nach rechts proximal, d. h. eine geringe sichtbare Menge des Radiopharmakons wird bereits vom Injektionsort nach proximal abtransportiert. Die auswertbare Aufnahme b zeigt eine kreisrunde Aktivitätsanreicherung, die alle Farben der Farbcodierung enthält und keine Ausziehung aufweist.
Anhang
156
05
101520253035
15 30 45 60 90Zeit (Min)
Upt
ake
(%)
R-ING R-ILI L-ING L-ILI
Abb. A2:
Lymphknoten-Uptake-Funktion (Pferd Nr. 4). Linkes Bein aufgrund versehentlicher
Injektion in ein Blut oder ein Lymphgefäßsystem nicht auswertbar. Inguinaler
Lymphknoten-Uptake (%) der linken Hintergliedmaße (L-ING) nach 15 Minuten
deutlich erhöht, dann abfallend.
Legende: R-ING Lnn. inguinales profundi der rechten Hintergliedmaße R-ILI Lnn. iliaci mediales der rechten Hintergliedmaße L-ING Lnn. inguinales profundi der linken Hintergliedmaße L-ILI Lnn. iliaci mediales der linken Hintergliedmaße
Anhang
157
Abb. A3:
Lymphknotentiefe (cm) der Lnn. inguinales profundi der linken Hintergliedmaße bei
unterschiedlichem Gewicht der Pferde (Gewichtsklassen)
Abb. A4:
Lymphknotentiefe (cm) der Lnn. inguinales profundi der rechten Hintergliedmaße bei
unterschiedlichem Gewicht der Pferde (Gewichtsklassen)
Anhang
158
Abb. A5:
Lymphknotentiefe (cm) der Lnn. inguinales profundi der linken Hintergliedmaße beim
Pferd im Verhältnis zum Geschlecht der Tiere
Abb. A6:
Lymphknotentiefe (cm) der Lnn. inguinales profundi der rechten Hintergliedmaße
beim Pferd im Verhältnis zum Geschlecht der Tiere
Anhang
159
Abb. A7:
Lymphknotentiefe (cm) der Lnn. inguinales profundi der rechten Hintergliedmaße
beim Pferd in der jeweiligen Altersklasse
Anhang
160
Abb. A8:
Lage- und Streuungsmaße des Lymphknoten-Uptake (%) der Lnn. inguinales
profundi des rechten Hinterbeines beim Pferd im Verlauf der Untersuchung (in Min.)
Abb. A9:
Lage- und Streuungsmaße des Lymphknoten-Uptake (%) der Lnn. inguinales
profundi des linken Hinterbeines beim Pferd im Verlauf der Untersuchung (in Min.)
Anhang
161
Abb. A10:
Lage- und Streuungsmaße des Lymphknoten-Uptake (%) der Lnn. iliaci mediales des
rechten Hinterbeines beim Pferd im Verlauf der Untersuchung (in Min)
Abb. A11:
Lage- und Streuungsmaße des Lymphknoten-Uptake (%) der Lnn. iliaci mediales des
linken Hinterbeines beim Pferd im Verlauf der Untersuchung (in Min)
Anhang
162
Abb. A12:
Lymphknoten-Uptake (%) der Lnn. inguinales profundi der linken Hintergliedmaße
beim Pferd 60 Minuten nach der Injektion des Radiopharmakons in den drei
Altersklassen
Anhang
163
Abb. A13:
Lymphknoten-Uptake (%) der Lnn. inguinales profundi 60 Minuten nach der Injektion
des Radiopharmakons in den drei Altersklassen
Abb. A14:
Lymphknoten-Uptake (%) der Lnn. iliaci mediales 60 Minuten nach der Injektion des
Radiopharmakons in den drei Altersklassen
Anhang
164
Abb. A15:
Lymphknoten-Uptake (%) der Lnn. inguinales profundi 90 Minuten nach der Injektion
des Radiopharmakons in den drei Altersklassen
Abb. A16:
Lymphknoten-Uptake (%) der Lnn. iliaci mediales 90 Minuten nach der Injektion des
Radiopharmakons in den drei Altersklassen
Anhang
165
Darstellungsqualität der Lymphbahnen (Score)
Abb. A17:
Lymphknoten-Uptake (%) der Lnn. iliaci mediales der linken Hintergliedmaße beim
Pferd 90 Minuten nach Injektion des Radiopharmakons getrennt nach den
Lymphbahnenqualitäten 1, 2 und 3
Anhang
166
Abb. A18:
Injektionsmenge (MBq) in Relation zur Aktivität des Injektionsdepots (cpm) der linken
Hintergliedmaße beim Pferd (Korrelationskoeffizient nach Spearman r = 0,56)
Abb. A19:
Injektionsmenge (MBq) in Relation zur Aktivität des Injektionsdepots (cpm) der
rechten Hintergliedmaße beim Pferd (Korrelationskoeffizient nach Spearman
r = 0,43).
Anhang
167
Tab. A1:
Übersicht zu Geschlecht, Alter, Gewicht Nutzung und Klinik der Probanden und
Patienten sowie zur Umgebungstemperatur und Auswertbarkeit der Untersuchung
Patient Geschlecht Alter (Jahre)
Gewicht(kg) Nutzung T
(°C) AWK Klinik
1 Stute 2 510 Aufzucht 20 ja o. b. B.
2 Wallach 13 560 Freizeit 20 ja zeitweilige Schwellung
3 Stute 17 510 Zucht 28 ja o. b. B.
4 Wallach 12 690 Dressur 17 ja o. b. B.
5 Wallach 4 620 Freizeit 24 ja o. b. B.
6 Stute 18 525 Zucht 23 nur HL o. b. B.
7 Hengst 1 268 Aufzucht 17 ja o. b. B.
8 Hengst 1 350 Aufzucht 17 ja o. b. B.
9 Stute 6 575 Springen 18 ja o. b. B.
10 Stute 12 600 Freizeit 20 ja o. b. B.
11 Stute 11 575 Freizeit 18 ja o. b. B.
12 Stute 9 580 Springen 18 ja o. b. B.
13 Wallach 8 633 Springen 17 ja o. b. B.
14 Stute 9 567 Springen 17 ja o. b. B.
15 Hengst 4 467 Springen 15 ja o. b. B.
16 Wallach 9 325 Springen 6 ja o. b. B.
17 Stute 8 615 Springen 10 ja o. b. B.
18 Stute 6 615 Springen 8 ja o. b. B.
19 Wallach 9 625 Springen 10 ja o. b. B.
20 Wallach 8 695 Freizeit 0 nur HL o. b. B.
21 Stute 4 590 Freizeit 20 nur HL o. b. B.
22 Wallach 8 612 Springen 17 nein o. b. B.
23 Wallach 3 546 Freizeit 19 nur HL o. b. B.
24 Wallach 12 630 Springen 24 nur HL o. b. B.
25 Wallach 9 740 Freizeit 15 nur HL o. b. B.
Anhang
168
26 Hengst 2 450 Aufzucht 6 nur HR o. b. B.
27 Stute 7 610 Springen 10 nur HL o. b. B.
28 Stute 4 645 Zucht 9 nein o. b. B.
29 Hengst 1 325 Aufzucht 10 ja o. b. B.
30 Hengst 6 568 Springen 6 ja o. b. B.
31 Stute 5 620 Zucht 10 ja o. b. B.
32 Hengst 3 587 Aufzucht 10 ja o. b. B.
33 Hengst 2 310 Aufzucht 6 ja o. b. B.
34 Wallach 13 633 Freizeit 3 ja Chronische Phlegmone
35 Hengst 3 678 Springen 7 ja o. b. B.
36 Wallach 3 570 Springen 7 ja o. b. B.
37 Wallach 6 687 Springen 6 ja o. b. B.
38 Hengst 8 530 Springen 6 ja o. b. B.
39 Hengst 10 638 Springen 6 ja o. b. B.
40 Stute 6 566 Springen 7 ja o. b. B.
41 Stute 8 628 Springen 7 ja o. b. B.
42 Wallach 15 568 Springen 7 ja o. b. B.
43 Wallach 16 680 Freizeit 6 ja Chronische Phlegmone
Legende:
T
Außentemperatur zum Zeitpunkt der Untersuchung
AWK
Auswertbarkeit, abhängig von einer erfolgreichen subkutanen Injektion des Depots
Ja beide Beine auswertbar Nein kein Bein auswertbar nur HL nur linkes Hinterbein auswertbar
nur HR
nur rechtes Hinterbein auswertbar
Klinik
Zustand des Beines zum Zeitpunkt der Untersuchung, einschließlich anamnestischer Aussagen der Besitzer
o.b.B. Beine jeder Zeit ohne eine sichtbare Schwellung
zeitweilige Schwellung
Schwellung tritt nur ab und zu im Bereich des Fesselkopfes auf, deutliche Besserung nach Bewegung,
chronische Phlegmone
phlegmonöse Schwellung des gesamten Beines, die seit längerer Zeit besteht
Anhang
169
Tab. A2:
Lymphknoten-Uptake (%) der Lnn. iliaci mediales und der Lnn. inguinales profundi im
Zusammenhang mit zusätzlich angereicherten Lnn. poplitei proprii und/oder Lnn.
inguinales superficiales beider Hintergliedmaßen des Pferdes
POPL ja POPL nein IN SUP ja IN SUP nein Zeit (Min) 60 90 60 90 60 90 60 90
Anzahl 4 27 5 26 Mittelwert 21,1 26,8 17,1 20,8 21,3 28,5 16,9 20,3
Stdabw. 14,2 22,8 6,8 8,8 11,7 17,9 7,0 9,2 I N G Median 17,6 19,5 16,0 20,7 19,2 22,5 15,9 19,4
Mittelwert 12,1 17,9 10,7 11,3 11,5 14,6 10,7 11,7
Stdabw. 7,5 10,3 5,8 5,9 5,3 8,7 6,1 6,4
H R
I L I Median 11,9 17,3 9,9 10,1 10,9 12,7 8,4 10,0
Anzahl 3 34 4 33 Mittelwert 26,2 34,5 17,3 20,2 25,9 33,4 17,1 19,9
Stdabw. 18,4 26,1 8,2 9,1 15,8 21,7 8,1 9,0 I N G Median 16,3 22,7 16,3 19,1 23,4 26,7 15,8 19,1
Mittelwert 17,2 20,4 13,7 14,9 14,1 18,7 13,9 15,0
Stdabw. 11,1 16,6 9,4 8,4 10,9 13,9 9,4 8,6
H L
I L I Median 10,9 11,1 9,8 11,8 10,2 12,1 10,2 11,8
Legende: POPL ja Lnn. poplitei proprii angereichert POPL nein Lnn. poplitei proprii nicht angereichert IN SUP ja Lnn. inguinales superficiales angereichert IN SUP nein Lnn. inguinales superficiales nicht angereichert HR rechte Hintergliedmaße HL linke Hintergliedmaße ING Lnn. inguinales profundi ILI Lnn. iliaci mediales
170
Erklärung Hiermit erkläre ich, dass ich die Dissertation
„Methodik der Funktionslymphszintigraphie an der Hintergliedmaße des Pferdes“
selbständig verfasst habe.
Bei der Anfertigung wurden folgende Hilfen Dritter in Anspruch genommen:
- Nanocis® wurde von der Firma CIS bio international/Schering, Berlin zur
Verfügung gestellt
- Nanocoll® wurde von der Firma Amersham Buchler, Braunschweig zur
Verfügung gestellt.
- Alle übrigen Materialien und Geräte wurden von der Tierärztlichen Klinik für
Pferde in Lüsche zur Verfügung gestellt.
- Die Beratung zur statistischen Auswertung der Daten erfolgte am Institut
für Biometrie und Epidemiologie der Tierärztlichen Hochschule Hannover,
die Auswertung an der FH Koblenz, Fachbereich für Mathematik und
Technik, Standort Remagen.
Ich habe keinerlei entgeltliche Hilfe von Vermittlungs- bzw. Beratungsdiensten
(Promotionsberater oder andere Personen) in Anspruch genommen. Niemand hat
von mir unmittelbar oder mittelbar entgeltliche Leistungen für die Arbeit erhalten, die
im Zusammenhang mit der vorgelegten Dissertation stehen.
Ich habe die Dissertation an folgenden wissenschaftlichen Einrichtungen angefertigt:
Klinik für Pferde der Tierärztlichen Hochschule Hannover.
Die Dissertation wurde bisher nicht für eine Prüfung oder Promotion oder für einen
ähnlichen Zweck zur Beurteilung eingereicht.
Ich versichere, dass ich die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und der
Wahrheit entsprechend gemacht habe.
Hannover, den 31.08.2007 Christine Gaedke
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Danksagung Herrn Prof. Dr. Stadler gilt mein Dank für die Überlassung des Themas, die freundliche Unterstützung und das entgegengebrachte Vertrauen. Frau Dr. Melanie Köllmann möchte ich ganz besonders für ihren Einsatz danken. Eine derart engagierte Person ist jedem externen Doktoranden zu wünschen. Den Partnern der Tierärztlichen Klinik für Pferde in Lüsche, besonders Herrn Dr. Marc Koene und Herrn Dr. Jan-Hein Swagemakers möchte ich für die Bereitstellung der Materialien und die Nutzung der Geräte sowie die ständige Motivation danken. Herrn Dr. Brauer vom Kreiskrankenhaus Emmendingen danke ich besonders für seinen fachlichen Rat und die Einblicke in die Lymphödemdiagnostik am Menschen. Herrn Dr. Stefan Tietje danke ich für die Idee zu dieser Arbeit. Herrn Prof. Dr. Berens von Rautenfeld und Frau Dr. Venner danke ich für die Unterstützung im Vorfeld der Arbeit. Der Firma CIS bio international/Schering und ganz besonders Herrn Dr. Pinkert möchte ich für die großzügige Versorgung mit Literatur und Nanocis® danken. Von der Firma MiE danke ich besonders Herrn Albert, der jedes Problem zu lösen wusste, jederzeit zu sprechen war und keine Mühen scheute. Der Firma Amersham Buchler danke ich für die Bereitstellung des Nanocoll®. Sabrina Gresch danke ich für die Geduld die sie mit mir und meinen immer neuen „Forderungen“ hatte sowie ihren flexiblen und zuverlässigen Einsatz. Frau Dr. Anna Rötting danke ich für die Hilfe bei der Übersetzung. Zudem bedanke ich mich bei allen Mitarbeitern und Praktikanten der Tierärztlichen Klinik für Pferde in Lüsche (u. a. Jana, Claudia, Tiina, Caroline) ohne die diese Arbeit niemals hätte durchgeführt werden können. Ein besonderer Dank gilt der lieben Ute, die die wildesten Hengste bändigte und immer für mich da war/ist. Torsten danke ich für seine Motivation, seine Hilfe bei der Versuchsdurchführung (ein Pferd funktioniert anders als ein Schwein) und seine Hilfe bei den vielseitig einsetzbaren Computerprogrammen. Seiner Familie danke ich für die Hilfe bei der Korrektur und der Formatierung. Meinen Eltern danke ich für ihre Unterstützung und ihr Verständnis auf dem langen Weg zu dieser Arbeit. Meiner Mutter danke ich vor allem für die Hilfe bei der Korrektur.
DANKE
