Milzbau und Kreislaufstörung

(Aus dem Path01ogischen Institut der Universiti~t Leipzig [Direktor: Prof. Dr. reed. Werner Huecl~].)

Milzbau und Kre i s laufs t i i rung 1 II. Teil.

tJber die Beteiligung der LymphgefKfie am krankhaften Milzbau.

Von Dr. reed. habil. Ernst J~iger t ,

Dozent an der Universitfi~t, weiland Leiter des Pathologisehen Institntes :I~rankenhaus St. Georg, Leipzig.

Mit 11 Abbildungen im Text (17Einzelbfldern).

(Eingegangen am 77. November 1936.)

Die Bildung der Lymphe ist unter anderem wesentlich vom hamo- dynamischen Druck abhangig: Stauung erhSht die Menge des Gewebs- saftes und damit auch den Abflul~ in den Lymphgefi~l~en. Bei Stauungs- zusts im Pfortadergebiet wird also der Lymphweg mit seinem freien Abflul~ zur oberen Hohlvene Ms Seitenbahn vikariierend eintreten kSnnen. Dem anatomischen Verhalten der LymphgefaSe bei diesen Erkrankungen ist bisher wenig Aufmerksamkeit geschenkt worden, obwohl in grol~er Zah] Einzelbeobaehtungen vor]iegen, die jedoch meist nieht yon diesem Gesichtspunkt ~us gedeutet wurden.

Zungchst ist der vermehrte Lymphab/lufi bei P/ortad~rstauung oft be- ob~chtet worden. Cohnheim stellte bei Pfortaderversehlu[~ eine starke Steigerung des Lymphstroms aus dem Ductus thoraeieus lest, Oehme gibt das MaB dieser Steigerung auf das 4 5fache des Normalen an. Bei einem wegen akuter Pfortaderthrombose lap~rotomierten Kranken s~h Hammes/ahr sehr uusgepr~gte Lymphbahnenzeiehnung (vgl. Abb. ]); trotzdem geniigte der Lymphweg nicht, denn 4 T~ge lang siekerte ts 1/~ Liter chylSser Aseites dutch das Gazedrain. Aueh sehw/~ehere Stauung m~eht sich bemerkbar: Eppinger ste]lte im Experiment lest, dM~ sehon nach der geringsten Stauung der Venae hep~tic~e ,,ein m~ehtiger Lymph- flul~ aus dem Ductus thoracieus" einsetzt. Das Pfortaderblut wird durch diesen Lymphabflu~ eingediekt, so da~ seine Neigung zu Thrombosen sich erh6ht.

Die Lymphknoten des Bauchraums sind besonders bei Lebercirrhose h/~ufig untersucht worden. Hisao stellte erh6hten Eisengehalt lest.

1 Die Untersuchungen wurden mit Unterstiitzung der Deutschen Forschungs- gemeinschaft ~usgefiihrt, der auch hier ged~nkt sei. D~s Ergebnis der Unter- suehungen wurde 1933 in erweiterter Form der Medizinischen Fakultat der Uni- versitht Leipzig Ms H~bilit~tionsarbeit vorgelegt. Die bis Ju]i 1936 erschienene Literatur ist beriicksiehtigt.

Milzbau und KreislaufstSrung. II. 553

Besonders auff/illig und eharakt,eristisch ist aber die pralle Fiillung der Randsinus mit Blut, wie sie Omodei-Zorini an periport,alen, perigastrischen und lienalen, Kubo an i0araaortalen Lymphknot,en beobaeht,ete. Die Lymphknot,en gleichen einer Nebenmilz. Mikroskopiseh wird hier Erythrophagocytose yon allen zum Vergleieh herangezogenen Krankheiten am h/~ufigsten bei Lebercirrhose gefunden (Nordmann, Kubo). Aus den Lymphknot,en wird das Blur welter fortget,ragen: Die Duct,uslymphe ist nach Abbindung der Pfort,ader reich an Erythrocyt,en (Oehme). Sicher

Abb. 1. H y p e r t r o p h i e subser6ser L y m p h b a h n e l t des Di inndarms bei Lebercirrhose.

ist es kein Zufall, da60berndor/er eine blutige Thrombose des Ductus thoracicus gerade bei einer. Lebercirrhosekranken fest,stellen konnte.

Wie ist das Blur, in die Sinus der Lymphknoten gerat,en ? Oft' wird im Schrifttum (Literat,ur bei Lauda) yon ,,Ubernahme der Milzfunktion durch tI/~molymphknoten" gesprochen; Iiir den Mensehen ist, dies jedoeh abzulehnen. A]le Forscher stimmen vielmehr darin iiberein, da6 die Ery- throcyt,en den Lymphknot,en auf dem Lymphwege zugefiihrt sind (Hisao, Kubo, RSssle). Wie sollea sie aber in die Lymphgef/Lgwurzeln ge]angen, die nach der Ansicht, aller Anatomen, auch nach den let,zten Unt,er- suchungen Fischers, vSllig geschlossene RShrenplexus darst,ellen ? Auf eine weitere Schwierigkeit, weist Kubo bin: Bag die paraaortalen (ebenso die periportalen, perigastrischen, perilienMen) Lymphknot,en bei?Leber- cirrhose einen starken Erythrocyt,enbefund zeigen, lasse zun~chst annehmen, dal3 der Befund sicherlich etwas mit tier Kreislaufst5rung zu tun hat ; dal3 aber nicht nur die Kreislaufst,6rung verant,wortlich gemaeht werden kSnne, daftir sei ~Beweis, dab die GekrSselymphknoten viel weniger Erythrocyt,en (nach meinen Befunden oft gar keine) ent.halten. St,at,t neuer Hilfshypot,hesen seheint mir folgendel~berlegung zutreffender :

554 Ernst Jager:

Das Blut mu6 aus dem Lymphquellgebiet stammen, das zu den vergnder- ten Lymphknoten region/~r geh6rt; welter mug in diesem Quellgebiet der normale AbschluB des Blutes i n endothelausgekleidete RShren- systeme fehlen: beides trifft fiir die ~ilz zu! Ich m6chte behanpten: Bei Stauungszust~inden im P/ortadersystem werden aus des Milz mit der Lymphe auch BlutkSrperchen au/ dem Lymphwege abge/i~hrt.

Man kSnnte einwenden, da6 diese Uberlegungen nicht zutreffen, da nach der Lehre der modernen Anatomie (Braus, Sobotta u. a.) dem inneren der Milz ein Lymphgefs fehle. Fiir die Milzkapsel wird ein sol ches zwar meist zugegeben, nut seheint die UnmSgliehkeit bzw. Schwie- rigkeit der Injektion (Baum, Barrels) tiefe Lymphbahnen im Milzgewebe selbst auszuseh]ieBen (Hartmann, Jossi]ow, Oehler). Und doch fordert das Experiment, dab solche da sind: Barcro/t nnd Florey sahen auf Injektion einer Trypanblaul6sung in die ~ilzarterie naeh Unterbindung yon Arterien~sten und Venen blaue Lymphe in die Cysterna chyli ab- flieBen. Unterbindet man die Milzvene und exstirpiert gleichzeitig die Lymphknoten an der Banchspeicheldriise, so sterben die Tiere binnen 48 Stunden durch MilzriB und innere Verblutung; bei intakten Lymph- bahnen wird die Unterbindung der Milzvene abet ertragen (beobachtet yon Papilian und Russu, aber als Milzfunktionsausfall gedeutet). Naegeli und Dearra erreichten durch Milzvenenunterbindung eine Verdiinnung des K6rperblntes. Beide Experimente kl/~ren sich nut dann leicht, wenn man annimmt, dab aus der in der Milz gestanten Blutmenge ein Teil der Fliissigkeit dutch Lymphbahnen abflieBen kann. V. Herrath glaubt sogar, dag sehon normalerweise die Blutspeieherfunktion mit einer schnellen und ausgiebigen Plasmaabfilterung in Lymphgef~ige abl/~nft.

Beobachtungen bei krankhaften Vorggngen zwingen zur Annahme von Lymphgef/iBen im Bindegewebe der Sehlagaderadventitia. Die Anthrakose der Milz kann sicher auf dem Blutwege, abet auch auf dem Lymphwege entstehen; auf dem Blutweg in den yon Huec/c als generali- sierte Form der Versehleppung bezeichneten F/illen, dann liegt der gnl3 in der Follikelrandzone. Wenn aber in Inguinal- und 3/[esenteriallymph- knoten, in den Nieren und Nebennieren das Pigment v611ig fehlt, vc/~hrend perigastrische nnd peripankreatische Lymphknoten aufs schwerste anthrakotiseh sind, dann ist eine riickl~ufige Einsehleppung (Fahr, Schmorl, Lubarsch) auf dem Lymphwege erfolgt: die Anthrakose ist dicht an den Follikelarterien lokalisiert. Ahnlieh dringt aneh der Krebs entgegen der normalen Stromriehtung in die Lymphbahnen ein. Di Biasi Bah in 16 yon 52 Milzen mit Krebsmetastasen, ,,dab die Krebsstrs in periarteriellen Lymphgef/~Ben und Trabekeln liegen and diese stark erweitern". Unter unserem Sektionsmaterial konnte ieh an 5 F~llen die gleiche Beobaehtung machen; doch sah ieh Krebszapfen nie in blut- gefs Balken. In der Venenwand (Abb. 2a) sind Lymphbahnen durch die Ausfiillung mit Krebszellen nut nahe dem Itilns naehzuweisen,


soweit die Vene noch ein e eigene, yon der umliegenden Balkenscheide durch lockeres Gewebe getrennte Wand hat. Die Arterien (Abb. 2b) werden aber bis zu den Follikeln yon schmalen Krebszell- zfigen begleite~, wo diese sich in den der Arterien- wand anliegenden Folli- kelteil einsenken. Die yon Krebs erffillten Lymph- bahnen werden yon Endo-

thelzellen ausgekleidet. Dal] es sich dabei nicht um reaktive Hiillenbildungen um Carcinomschlguche, sondern um vorgebildete Gef/~Be handelt, dafiir spricht, da$ bei Verschlul~ der abffihrenden Lymph- bahnen am Hihs durch Carcinom periarterielle LymphgefaSe in der Tiefe des ~ilzgewebes prall yon Lymphoeyten erffill~ gefunden wurden.

Den alten Anatomen ist der Naehweis der Lymphgef~$e 5fter gelun- gen: Nach v. Ebner sollen sie an den Arterien liegen. Bannwarth konnte sie bei der Spitzmaus, Tomsa beim Pferd, Kyber bei Pferd und ~ensch, Katsuki beim l%ind bis in die Malpighischen K5rperch~en verf01gen; ein weiteres Netz soll in den Balken (Loeschcke, Fischer) zu linden sein. Bezeichnen- Abb. 2. Carcinose pe r ivascu l~re r Lymphgef~13e 4er

~iilz. A Ar te r i e , V Vene, L Lymphgef~13. a Quer- derweise gibt Tomsa die s c h n i t t e ines h ih l snahen Trabeke l s , 65faeh. b Langs- Vorschrif~, zur bequemen schni~t des O b e r g a n g s yon T r a b e k e l - - zu r Foll ikel-

a r t e r i e , 35fach. Darstellung derMilzlymph- gefaf3e beim Hund einige Zeit vorher die Pfortader abzubinden! Diese Angaben kann ich durchaus best/itigen. In einer Milz, deren Arterie

556 Ernst Jigger:

und Vene hatte unterbunden werden mfissen (Tod nach 14 Stunden), lagen wal l mi~ Lymphe geffillte, Endothet-begrenzte Gef~l~e neben den

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mit Blur gefiillten Trabekelgef~Ben. Daraufhin wurden an normaler Leichenmilz Arterie und Vene dutch ein Standrohr mit Blur aufgefiillt und das Organ bei bestehendem Injektionsdruek yon etw~ 30 em I-I20 fixiert. Aueh bier liegen sieh ebenfalls die Lymlohgef~ge leieht naeh-

Milzbau und Kreislaufst6rung. II. 557

weisen. Es handelt sieh nieht um ,,Gef/~Bscheiden" oder I%esorptions- bahnen, die nach Loeschclce vom Lymphgef~gsystem, z. B. den Chylus- gefs getrennt laufen. DaB tatss eehte Lymphgefgge vorliegen, beweist (Scha][er) der Ubergang der Endothel-ausgekleideten RShren unmittelbar in klappenfiihrende Lymphgefgge: Die Abb. 3 zeigt solehe aus Seriensehnitten vom Hilus einer fetalen Milz. Ftir die Richtigkeit der oben vorgetragenen Anschauung sprieht nun, dab bei Lebercirrhose (Abb. ~a) bzw. Pfortaderthrombose (Abb. 4b) solehe wall erweiterte, klappenfiihrende Lymphgef/~ge in der ~ilz aueh ohne Kunstgriffe, wie

Abb. 4. Lymphgef~i6e m i t LLlappen. a Bei Leberci r rhose , m i t Blur geftillt , b bei P fo r t ade r th rombose . _4 Ar ter ie , V Vene, L Lymphgefhl~.

Injektion, Anfbli~hung, Serienschnitte nachzuweisen waren. Sie ent- hielten oft groge ~engen yon Erythrocyten (Abb. 4a). Aueh in den Stauungsversuchen am Hund (vgl. I. Teil) wurden wall mit Blur geffillte Lymphgef~Be nahe dem Milzhilus in den perivascul~tren Trabekeln gefunden. Die Verteilungsweise der Lymphgef/tBe an den Blutgef~gen wird unten n/~her erl/~utert (s. Abb. 7/8). tIat man erst~ die groBen Sammel- gefi~ge am Hilus erkannt, dann ist es oft leieht, neben den Follikelarterien ihre klappenlosen, aber yon Endothel ausgekleideten Wurzeln an der Arterie bis zum Follikel zu verfolgen.

Trotz aller gegensiitzliehen Angaben der einzelnen ForScher kann demnach als gesichert ge]ten, dab in der Adventitia der Milzarterie von den Lymphkn6tchen bis zum Hilus echte Lymphbahnen bestehen. Dann ist aber zu erwarten, dab bei Zust/inden, die diese Lymphbahnen erh6ht und mit abnormen Zerfallstoffen belasten, auch innerhalb der Milz irgendwelche krankhaften Strukturen entstehen. An den Arterien innerhalb des lV[ilzgewebes finder man nun bei den verschiedensten Splenomegalien schwere Ver/tnderungen: Die Follikelfibrose, besser als periarterielle Fibrose zu bezeichnen, ferner die Gandy-Gamnasehen H6fe. Im folgenden soll

558 Ernst J~ger:

gezeigt werden, dug diese mit den geschilderten StSrungen des Lymph- kreislaufes zusammenh~ngen.

Die periarterielle Fibrose.

Die periarterie]le Fibrose hut, sei~dem Banti sie vor 40 Jahren als anatomisehes Merkmal einer Krankheit besehrieb, im Mittelpunkt der

Abb. 5. Per i~r ter le l le Elas t icof ibrose der :vIilz bei Leberc i r rhose (Milz 690 g). Schn i t t 50 tL dick (El~stic~f~rbung), 25fach. M ]lalpighlsches ~iSrperchen, A Arter ie , P Penicilli.

Streitfrage um den Morbus Banti gestanden. Banti schildert sie in klassi- scher Weise (ausfiihrlieh referiert bei Diir~', Eppinger) so, dam tier follikul~re, oft auch der prs163 Tell der Arterie yon einer mehr oder weniger dicken Zone aus Bindegewebe mit sp/~rlichen Kernen umgeben ist. Aus seiner Darstellung mui~te man entnehmen, dub die Ver~tnderung auf die Arterienstreeke im Bereich des Malpighischen KSrperchens be- schri~nkt sei: ,,Nach und nach werden dig befa]lenen Fo]likel ztt skleroti- schen KnStehen." So hut man kurz ,,Follikelfibrose" als das Wesentliche der Bantischen Krankheit bezeichnet und damit manehe differential- diagnostische Schwierigkeiten gesehaffen, die bei dem Zuriickgehen auf die Originalarbeiten Bantis zu beheben gewesen w~ren. Di~rr hat an Bantis Pr/iparaten gezeigt, dal~ sich die periarterielle Fibrose nicht nur auf den Follikel erstreckt, sondern den ganzen Arterienbaum erfagt. Hin- weise darauf ~inden sich schon in den yon Diirr ~ngefiihrten Stellen ans

Milzbau und KreislaufstSrung. 1I. 559

Bantis Arbeit. Weiter stellte nun Diirr fest, dag bei Lebercirrhose in der Milz die gleiche periarterielle Bindegewebswucherung erfolgt, und zwar hier mehr im Gebiet der Pulpa- und Pinselarterien, wi~hrend sie beim Banti mehr im Bereich des pri~follikul/~ren und follikul/iren Arterien- absehnitts liegt. An den grogen Arterien land sie aueh Jores, in Uber- einstimmung mit Lubarsch, bei Lebercirrhose selten.

An meinen F/~llen portaler Stauung liel~ sich 6frets mn groBe Arterien- st/~mme ausgedehnte periarterielle Fibrose feststellen. Es genfigt nicht, 1 oder 2 B15eke durchzumustern, denn bisweilen finder man die Fibrose ganz umsehrieben an einzelnen Asten des Arterien- systems. In hoehgradigen Ver/tnderungen ist die Arterie yon der Trabekel- arterie an bis zu der TeL lung iiber den Follikel hinaus yon einem diehten 31antel aus Fasern umgeben, die im wesentliehen der L/~ngsriehtung der Arterie folgen. Sie bleiben bei Versilberung blag bzw. r6tlieh, im Gegensatz zu den sehwarzen Gitter- fasern, nehmen aber das S~urefuehsin der van Gieson-Farbe meist nieht an. Besonders eindrueks- roll werden sie dutch die elastisehe Faserf/irbung dargestellt (Abb. 5), man kSnnte den ProzeB also eher periarterie]le Elastieofibrose nennen. KSnnte man zungchst den Eindruck gewinnen, dab nur verdichtete und an Zahl vermehrte Fasern der Adventitia vorliegen, so wird doch an den Stellen, wo die Arterie in die N~he des Follikels kommt, deutlieh, dag zu einem groBen Teil auch vorher vorhandene Gitterfaserstrukturen des vorhandenen t~eti- e~lums unimpri~gniert werden. Am gtinstigsten ftir die Beurteilung der Lags zu den Malpighisehsn K6rperehen sind Stellen, an denen die Arteris 1/~ngs getroffsn ist. Es ergibt sieh dann hgufig das yon Banti gesehildsrte Bild, dab ,,ein groger sklerotiseher Stamm sich in mehrere Zwsige teilt, dis in versehiedenen K6rpsrehen endigen" bzw. daran vorbeiziehen (Abb. 5, 3i). Die Malpighisehen K6rperehen sind ja normalerweise gleiehsam in die Adventitia der Arterie eingebettst. So mtiBte man er- wartsn, dab eine Verdiekung der adventitiellen Fasern den Follikel um- gweifen muB. Dies gesehieht jedoeh keineswegs gleiehm~gig, vielmehr

Abb. 6. Pe r ia r t e r i e l l e F ib rose und Fo l l ike lSdem bei P f o r t a d e r - u n d Mi lzvenenthromboseo 65faeh.

560 Ernst Jiiger:

dringt die Fibrose yon der Seite, mit der der Follikel der Arterie anliegt, schneller in diesen hinein (Abb. 5. n. 6). Die normalen Gitterfaserstruk- t~ren werden dabei zun~chst als Leitfasern benutzt, so dab man diekonzen- trische Follikelstruktur erkennt: I s t der Querschnitt des Faserbiindels vor nnd nach dem Follikel rnndlieh, so ist er im Bereich desselben sichel- fSrmig. Nirgends konnte ich einen Beginn im Follikel, etwa um die den Follikel versorgende Arteriole und ihre Capillare feststellen. Vielmehr durchsetzen die Follikelgefi~6e die neugebildeten Faserstrukturen, ohne sie in das Innere des Follikels abzulenken. Je weiter der Prozel~ fortschreitet, um so mehr schlieBt sieh die Sichel zum Kreis um den Follike], wobei gleiehzeitig yon aul~en nach innen die Faserbildung fortschreitet (Matsui), so dad er sehliel~lich vSllig fibrSs nmgewandelt ist. Es ist in soleh fortgeschrittenen Stadien nicht mSglich, yon einer Neubi]dnng yon Fasern der Adventit ia im Bereich des Follikels zu sprechen, vielmehr ist das Gitterfasernetz des Follikels selbst unimpri~gniert und in seiner Richtung in die Li~ngsaehse der Arterie umgebaut. Solehe hochgradigen Ver/~nderungen sah ich bei Lebereirrhose ganz ansnahmsweise.

Der gleiche Arterienast, der nach dem Trabekel zu schwerste Fibrose mi~ vSltig fibrSs umgewandelten Follikeln zeigt, kann trotzdem gleichzeitig in seinem peripheren Abschnitt wohl ausgebildete, groite Follikel tragen, deren Keimzentrnm oft gut vascularisiert ist und deren Hof vSllig frei yon Fibrose ist. Es geniigt also nieht, wie bisher oft im Schrift- turn geschehen ist, auf das gute Erhaltensein einiger Malpighischer KSrperchen hinzuweisen, um Follikelfibrose auszuschliel~en.

Unter meinem Material yon Pfortaderstauung sah ich hochgradige periarterielle Fibrose 15real bei Lebercirrhose, 2mal bei Pfortaderverschlul~, 10real bei Pfortader- und MilzvenenverschluB. Von den 5 Splenomegalien bei Milzvenenthrombose war in 4 F~llen eine ganz besonders schwere periarterielle Fibrose ausgebildet. Bis auf diese Gruppe war die Ver/~ndernng v611ig unabh~ngig yore Milzgewieht, wenn auch Splenomegalien am meisten betroffen waren. Aus dem Vergleichsmaterial sei kurz erwi~hnt, da6 eine ganz ausgesprochene p. a. F. in 4 japanischen Banti-Milzen, in einer ~gyptischen Splenomegalie 1, ferner bei einigen F~lten yon h&molytischem Ikterus gefunden wurde. Periarterielle Fibrosen bei Leuk/~mien zeigten eine wesentlich lockere und grSbere Struktur der Faserbildung.

fiandy- fiamnasche Kniitchen.

Bevor anf die Bedeutung der periarteriellen Fibrose eingegangen wird, ist zuniichst ihr Zusammenhang mit eigenartigen loeriarteriellen Eisenkalkinkrustaten zu besprechen, den Gandy-Gamnaschen Kn6tchen. I m Streit der 1V[einungen um die Natur dieser Gebilde ist man den Eisen- impri~gnationen yon Fasersubstanzen in der Milz nachgegangen und hat Vereisenung yon Reticulumfasern in der N&he yon Infarkten, diffuse Im- pri~gnation yon Gef~Bw/~nden, Trabekeln und Kapsel zum Vergleich

1 ])as Material verdanke ich Herrn Prof. Kosaku Ono, Fukuoka, Japan, und Herrn Prof. Peruzzi, NTeapel.


herangezogen, doch sind diese den Gandy-Gamnaschen KnStchen nicht ohne weiteres gleichzustellen. Denn bei letzteren handelt es sich nicht um diffuse Impri~gnationen, sondern um scharf begrenzte Bildungen, die an Zupfpri~pavaten.den Arterien, meist an einer Gef~t6teilungsstelle, als nmschriebene, tabakbraune, hanfkorngro•e, harte Kn5tchen anhaften.

Auf das besonders im Ausland ungehenre Schrifttum, das in der .Frage der mycotischen Genese dieser Gebilde entstanden ist, kann hier unmSglich eingegangen werden. Es sei nnr besonders verwiesen anf die •lteren Arbeiten des Italieners Gamna und des Franzosen Langeron, die yon Anfang an das Vorliegen einer Aspergillusinfektion bestritten haben. Gegenw~rtig hat sich a]]gemein - - wenigstens in Deutschland - - die Lehre yon der dystrophischen Natnr dieser Herde dnrchgesetzt : Die eisen- haltigen, zum Tail segmentierten Gebilde im Innern der Xn6tchen sind inkrustierte, zugrunde gegangene Fasern, die kugelfSrmigen nnd birnen- fSrmigen sind kolloide Ausfiillungen yon Eisenverbindungen. Es bleibt jedoch die Frage bestehen (de Vecchi): Wie kommt es herdfSrmig zur Sch~digung des Bindegewebes und zur Ausf~ltung yon Eisensalzen in Milzen, die oft in ihrer Pnlpa gar nicht so eisenreich sind ?

Die meisten im Schrifttum niedergelegten F~tlle sind bei irgendwelehen peripheren Stauungszust~nden beobachtet: bei Lebercirrhose, Pfortader- oder Milzvenenthrombose, Kompression der Milzvene durch Tumoren oder dnrch Verlagerung der ~ilz. In meinem Material zeigte ein gro~er Tail der F~lle solche Inkrustate, annahernd in derselben Verteilnng, die von schwerer Fibrose im vorigen Abschnitt angegeben wnrde. Dieses Zusammentreffen mit Stauungsznst~nden hat vielfach dazu veranlaBt, die Herde anf Einrisse und Blntungen der Venenwand zuriickzufiihren. Allerdings habe ich in 2 F~llen bei Pfortaderstauung BIutaustritte dutch die Int ima der Vene in das Gewebe des zugehSrigen Trabekels gesehen. DaB aber die KnStehen mit dem Venensystem nichts zn tun haben, sieht man im Zupfpraparat und nach Injektion der Gefs im aufgehellten Totalpr~parat oder - - die KnStchen geben einen RSntgenschatten - - in RSntgenanfnahmen yon Mitzscheiben, an denen man far eine Lnft- fiillnng der Venen sorgte.

Der Sitz der Kngtchen ist, entgegen dan Angaben yon E. I. Kraus, Xis/~ilcawa, Escudero, Omodei-Zorini, de Vecchi u. a., die sie an Venen gesehen haben wollen, stets die Arterie. Unter mehr als 40 Mitzen mit so]ehen Herden bei verschiedenster Grundkrankheit habe ich keinen einzigen in einer Venenwand gesehen. Die anders lautenden Angaben des Schrifttums sind so zu erklitren, dal~ allerdings die das KnStehen seitlich beriihrende oder dutch seine Mitre hindurchziehende Arterie mit einer Vent verwechselt werden kann: Fast stets ist ihre Media v511ig zugrunde gegangen. Ist die Elastica interna mit Eisen imprggniert und woh] erhalten, so gibt es keinen Zweife]. Aber oft ist es nStig, erst durch Serienuntersuchnng festzustellen, da6 tats~chlich eine Arterie vorliegt.

562 Ernst Jager:

Abb. 7. E i s en ink rus t a t e in per iar ter ie l ler Fibrose. Ser ienschni t t -Rekons t ruk t ion , 14la th . Fibrose n i ch t i m m e r konzent r i sch zur Ar t e r i e (1) of t s t a r k e r a n G e f ~ t e i l u n g e n (2). Neben f ibroadenischen Fol l ikeln (3) woh le rha l t ene (t). Die Eisenin l~ 'us ta te (5} haben keine

Beziehung zur Venenwand.

Die Abb. 7 ist nach einer zeiehnerischen Rekonstruktion hergestellt. Sie zeigt im bl~l~punktierten Bindegewebe der periarteriellen Fibrose die

Milzbau nnd KreislaufstSrung. II. 563

Arterien und stets neben diesen die dunkelpunktiert eingetragenen Gandy. Gamnaschen tterde. Aus der Zeiehnung geht welter hervor, dab nur eine bestimmte Strecke der Arterie befallen isis.

Nach Messungen an einer Milz mit zahlreichen Inkrustaten bei Lebercirrhose ist die Arterie w~hrend ihres Verlaufes im Balken (Arterienlichtung fiber 500--250 tt welt, Wand fiber 50--30 tt dick) frei, ebenso in einem Stfick, in dem die Liehtung unter rascher Aufzweigung -con 250 auf 125 tt, die Wanddicke yon 30 auf 15it zurfickgeht. Dann folgt die Strecke, die die Gamnaschen Herde tr/~gt (WeRe 115 bis 25 #, Wanddicke unter 12 tt his zu vSlligem Untergang der Wand). Die kleineren Arterien (Weite unter 25 tt, Wand wieder gut erhalten, 5--2 tt) sind Follikelarterien, die noch feineren Aufzweigungen Pulpaarterien. An beiden waren Inkrustate nicht zu linden; dagegen ist hier das periarterielle vermehrte Bindegewebe yon reihenartig angeordneten Erythrocyten durchsetzt. Eppinger, Abrikoso// haben Arterienrisse als Ursache der Gandy-Gamnaschen KnStchen abgebildet. Wenn man die GrSBe der betreffenden Arterien aber bedenkt, dann ist schwer verstitndlich, dab durch so grobe Risse keine eindrucksvollere Blutung entsteht. Vielmehr halte ich diese ,,l~isse" ffir postmortal, eine Folge der durch Eisenimpr/~gnation erzeugten Starre der Gef/iBwand. Von anderen (Di~rr) wird darauf hingewiesen, dab dutch die Stauung und die damit verbundene Milzschwellung die Arterien mechanisch bean- sprucht und ihre Wand dadurch gesch~tdigt wird. Auch das ist unwahrscheinlich, da die KnStchen an einer noch starkwandigen St~recke der Arterie bald nach ihrem Trabekelaust~ritt gefunden werden. Zudem zeigen auch kleine Milzen bei Pfortader- stauung wie auch bei Lebercirrhose derartige Gamnasche KnSi~chen.

In dem vermehrten periarteriel]en Bindegewebe liegen oft auff/illig weite, stark und netzfSrmig verzweigte,/~ul~erst diinnwandige Capillaren. Besonders an den Arterienteilungsstellen breiten sie sich in den fibrSsen Bindegewebswuehernngen der Advent i t ia plexusartig aus. Zun/~ehst hielt ich sie flit Blutcapillaren, doch sind sie night so dfinn und gestreckt, wie die mir yon friiheren Untersuchungen bekannten arteriellen Capillaren der lymphatisehen Scheide. Es war zu erw/~gen, ob Sinus des anliegenden Gewebes dureh periarterielle Fibrose eingesehlossen waren und ihre charakteristische Wandung eingebfif~t batten. Die Rekonstruktion yon Serienschnitten (Abb. 8) zeigte nun in dem bindegewebigen Mantel der Ar. terienteilungsstellen Ge/iifiplexus, die sich bald zu einem oder mehreren parallelen St~mmen vereinigten. Diese liefen nach distal his zu den n/tchsten Follikeln und proximal an der Arterienadventitia entlang, zeigten aber nirgends einen Ursprung aus Arterie oder anderen Gef/il~en. Ein solcher Stature warde in Serienschnittkonstruktion bis zu der Stelle zurfickverfolgt, wo Trabekelarterie und Vene sich voneinander trennen (Abb. 8, rechts). Aus den nnregelmis buehtigen Ausweitungen und den eigenartigen Xnselbildungen (Verzweigung und Wiederznsammen- schlul~ zu einem Gef/~l~) erhielt man den Eindruck, daI~ es sich um Lymph- ge/dt'fie handel t , und der Vergleich mit dem Verlauf der obenerwi~hnten careinominfiltrierten Gef/~l]e (Abb. 2b) erwies die Richtigkeit dieses Schlusses. Bei der peripheren Stauung - - gleichgiiltig, ob sie kontinnierlich ist dutch Verschlu$ der Mflzvene, oder remittierend durch Abflul]- behinderung des Pfortaderblutes - - flieSt durch diese Lymphbahnen

Virchows Archly . t~d. 299. 37

564 Ernst Jgger:

eine anl3erordentlich vermehrte Lymphmenge hiluswgrts. Die ans der Peripherie zu diesen Lymphwnrzeln zustr6mende Gewebsfliissigkei~ trggt aus der Milzpulpa Ery~hrocyten in grol3er Z~hl herbei. Diese bleiben in den vermehrten Fasernetzen der periarteriellen Fibrose hgngen, so

lest, dub bei Ausspiilung es nicht mehr gelingt, d~s Blur zn entfernen. Die ~bgef~ngenen Erythrocyten werden also ~n Ort und Stelle iiberMtern, Mlmghlich zugrunde gehen und dubei die Lymphe mit Blutzerfallspro- dnkten ~nreichern. So kommt in den Arterienw~nden der in der Pulp~ oft gsr nicht eisenreichen Milzen eine (Jbersgttigung mit EisensMzen zust~nde, die den Gewebsstrukturen nicht zutr~glieh ist. Es entstehen


diffuse Eisendurchtrs der kollagenen, besonders aber der elasti- sehen Fasern der Arterienwand, oft nur an der Seite der Arterie, an der die Lymphbahnen liegen.

Aueh ohne Blutstauung mit pathologischer Vermehrung des Lymphabflusses wird das Ergebnis das gleiehe sein, wenn die in normaler Menge abgefiihrte Lymphe infolge stark gesteigerten Blutabbaues in der Milz abnorm reich an ZerfMlsprodukten ist: So finder man Inkrustate bei h/~molytisehem Ikterus und bei Sichelzellan/~mie (Diggs). Ahnlich liegen die Bedingungen um Milzinfarkte, in deren Umgebung Klinge und de Vecchi Inkrustate beobaehteten.

Bis weir in die region/~ren Lymphknoten 1/~gt sich der Weg dieser Seh&digung verfolgen: sie sind mit H~mosiderin be]aden. Vermutlieh ist die yon Fahr b'eschriebene tt/~mosiderinspeicherung in peripankreatischen Lymphknoten des normalen Hundes in gleiehem Sinne zu deuten. Von Schwabauer, Gamna, Schuppisser ist fiber Eisenkalkinkrustate dieser Lymphknoten berichtet worden, kfirzlieh erst bei hs Lebereirrhose durch Braclcertz. Er fand in den vergleichsweise unter- suchten anderen Lymphknoten des K6rpers nur geringe k6rnige tI/~mosiderinspeicherung.

Es wurde oben bereits erw~hnt, dab die Randsinus der region/~ren Lymphknoten mit Erythroeyten, zum Tell Blutschatten effiillt sind. Wenn man nach Fischer aueh annehmen muB, dag Lymphgef/~13e geschlossene Endothelrohre haben, so entstehen doch sieher dureh die Einwanderung yon Lymphocyten in die Lymphwurzeln im Bereieh der Malpighisehen KSrperchen genfigend Endothelltieken, um rote Blut- k6rperehen eintreten zu lassen. So sind die LymphgefitBe aueh innerhalb der Milz vMlach yon Erythroeyten, ja riehtigen Thromben erfiillt. StSrungen im Lymph- abfluB m6gen dann die Herausbildung lokaler knotiger Eisenkalkinkrustate begiin- stigen, ~hnlich wie im Lungengewebe die anthrakotisehen Kn6tchen entstehen.

Eine Bests dieser Erk]/~rung der Eiseninkrustate brachten die Ergebnisse der Tierexperimente, fiber die bereits 1931 kurz beriehtet wurde. Sowohl allein durch Unterbindung der Milzvene, als aueh bei remittierender Stauung durch Unterbindung der Pfortader bzw. l~lber- lastung des Pfortaderkreislaufes (durch umgekehrte Ec/csche Fistel) wurde die Entstehung von Eiseninkrustationen der Gef/~Bw/inde (gleiehzeitig mit Bildung yon , ,H&molymphknoten" am Milzhilus) erreicht. Jedoeh lagen beim I tund die 3~ehrzahl der Inkrus ta te in der Wand groBer Trabekelvenen, ohne dab Einrisse der Venenwand zu sehen gewesen w/~ren. Der Untersehied gegen den Befund beim ~ensehen mit der regelm/~Bigen Lagerung an Arterien ]iegt offenbar an Versehiedenheiten der Lymph- gef~Bversorgung. Gerade beim Hund fanden sieh in den muskelzell- reiehen Trabekeln der groBen Venen zahlreiche Nerven mit weiten Lymph- gef&Bchen. Sp&rlicher traf man Lymphgefs periarteriell, mehrmals mit Lymphocyten, einmal mit Fe t t erffillt. In ihrer Umgebung waren die Bindegewebsze]len reiehlieh mit H/imosiderin beladen, bisweilen war die Elastiea der Arterien, zum Tell die ganze Gef/tBwand an der den Lymph- gefgl~en zugewandten Seite diffus mit Eisen ilfl~rustiert.

KnOtehenf6rmige Ansammlungen yon I-I/~mosiderinzellen mit Degenerations- erscheinungen und Eisenkalkimpr~gnation der Bindegewebsfasern waren besonders

37*

566 Ernst Jigger:

an Gefiiggabeln zu beobaehten, we auch die Lymphplexus reichlicher sind. I-Iier schreitet yon der alten Gef~Bwand-Pulpagrenze her ein Umbau in die Pull0a vor, der in Fibrose, Erythrocytenstagnation und Pigmentanf~U besteht.

Der Kritik, die Nanta an meinen Ergebnissen hatte, mSchte ich ausdriieklieh ent- gegnen: Ieh babe nieht, wie Fasiani, Oselladore und auch Ferrari zur Erzeugung der Kn6tchen die Stauung der Milz- vene mit einer weiteren lokMen Sch~digung, etwa Alkoholinjek- tion ins Milzparenehym, kom- biniert. Dann wfirde der Ein- wand Nantas, da8 sich am err der lokalen Sch~digung mSg- liehm~veise in der Zirku]ation befindliehe Aspergilluskeime an- gesiedel~ haben, versg~ndlich sein. Vielmehr traten sogar dann Eiseninkrustate auf, wenn, etwa bei Anlegung einer um- gekehrten Eckschen :Fistel, auf der linken Bauehseite, besonders an der Milz, iiberhaupt nicht operiert wurde.

Immerhin waren die beim ttund erzeugten Kn6tehen zwar makroskopiseh deutlich, aber doeh kleiner als die offenb~r immer weiter fortsehreitenden Gandy-Gamnasehen Kn6tehen des Mensehen. Nur bei einem Versuchstier mi~ Pfortader- stenosierung fanden sich solehe groBen periarteriellen Herde mit der typisehen Zonenbil- dung. Itier war bei frei durch- g~ngigen Milzvenenst~mmen eine intralienMe Venenthrom- bose, g]eichzeitig mit periarterieller Fibrose entst~nden, w~h- rend sons~ dutch S~uung allein

Abb. 9. Kreislaus der Malpighisehen K6rper- beim Hund eine periarterielle chenraitBild~ngblutgeffillterweiter Gef~l]plex.as (P) ~'ibrose bis auf spi~rliehe Aus- an cler Follikelbasis (vgl. Text). 150faeh. A Arterie,

V Vene, F Fibrose. strahlungen kollagener Fasern nieht zu erzeugen war.

Be im ~ e n s e h e n ha t ftir die En t s t ehung der knot igen Eisenkalkinkru- s ta te welter die periar ter iel le Fibrose besondere Bedeutung. I s t diese n/imlieh ausgesproehen, dann sieht m a n bisweilen im I to I erhal tener Mal- pighiseher K6rperehen an der der fibr6sen Arter ie zugewandten Seite prM1 mi t Blur geffillte, von Endo the l ausgekleidete rundl iche R/~ume.


Zun/tchst hat te ich ans der Anordnung dieser R~ume an der Peripherie der Follikel, wo die Einstrahlung der Lymphgef/iBe zu erwarten ist, den Ein- druek, dab es die mit Blur gefiillten und erweiterten Lymphwurzeln in den Malpighisehen KSrperehen sind. Aber die Serienuntersuehung zeigt, dub bisweilen arterielle Follikeleapill~ren, die etwa 10real diinner sind als diese R/Lume, in sie einmiinden (Abb. 9). Ein wesentlich diinneres Abflul~gef/~I~ senkte sich yon ihnen in das periarterielle Gewebe, doch war es nieht mSglieh, in den ohnehin yon Erythroeytenreihen durchsetzten Faser- bfinde]n dieses welter zu verfolgen. Offenbar handelt es sich um lokale Ektasien der durch die Fibrose in ihrer normalen Zirkulation beein- tr~ehtigten (vgl. Abb. 6) Blutcapillaren des Follikels. Setzt man diese Anfangssehs mit weiteren Zustandsbildern zusammen, mit fast vSllig yon der fortgesehrittenen Fibrose umhiil]ten Follikeln (beobaehtet anch von Fontana), die yon nunmehr nieht mehr durch Endothelh/~ut- chen abgegrenzten Blutungen durehsetzt sind, so seheint mir der Schlul~ bereehtigt, dai~ die Gandy-Gamnasehen KnStchen Malpighische KSrper- ehen sind, die dutch ]ortschreitende Fibrose in ihrer Lymph- und Blut. zirkulation gest6rt und durchblutet sind. In ~bereinstimmung mit dieser Auffassung, die Lokalisation betreffend, steht die Ansicht Nantas, der die Gandyschen KnStchen auf eine Fotlikelerkrankung - - allerdings dureh Pilzinfektion - - zurfiekffihrt, ferner der kfirzlieh verSffentliehte Befund yon Flandrin. Dieser besehrieb verk/~ste Tuberkel in der Mitre yon Gandy- Gamnaschen KnStchen; eine Lokalisation eines Tuberkels in einem ver- /s Malpighischen KSrperchen ist aber leicht zu verstehen.

Entstehung der periarteriellen Fibrose. R6ssle fordert, der zur periarteriellen Fibrose gehSrige akute und

chronische KrankheitsprozeB mfisse mehr erforseht werden. Bisher ist seine Deutung keineswegs einheitlich. DenI1 w~hrend Jores die Fibrose, im Ansehlul~ an Diirr, ffir eine nebens/~ehliche Folge mechanischer Uber- dehnung hglt, glaubt RSssle, die entzfindliche Entstehung und damit einen Hinweis auf das der Milzerkrankung nnd der Lebercirrhose gemeinsam zugrunde liegende Leiden, n/tmlich eine Sch/~digung des ganzen 1V[esen- chyms, annehmen zu k6nnen. Auch Diirr hat anf Grund yon 2 F~llen mR Befunden yon rundlichen and plasmacellul/~ren Infiltraten in den periarteriellen Abschnitten diese ~6g]iehkeit erSrtert. Wenn man wie in mehreren meiner F/tile bei geringem Milzgewieht periportale Fibrose finder, so ist sehon die Erkls dies sei Folge meehanischer Dehnung, unwahrseheinlieh. Wenn weiter in der gleichen, also meehanisch aueh gleieh beanspruehten Milz der eine Arterienast zart, der andere sehwer ver/~ndert ist, so sprieht auch dies gegen eine Auffassung der Fasern als Verst/~rkungszfige. Bei den 1%ekonstrnktionen zeigte sieh nun, dal~ die Faserwuchernngen oft gar nieht allseitig in gleieher Dicke um die Arterie entwickelt sind (vgl. Abb. 7, 1), sondern an der Seite ihre st/irkste

568 Ernst J~ger:

Ausbildung zeigen, die dem periarteriellen Lymphgef~Bplexus entsprieht. Dies ]egt nahe, das Lymphsystem auch mit diesem Vorgang in Verbindung

zu bringen. Diirr erw/~gt bei Er6rterung der Frage, warum ein Schaden gerade an der AdventRia der Arterien entstehe, dab m6glieherweise eine hypothetische Noxe sieh im periarteriellenLymph- spar geltend maeht (ohne ihn naehgewiesen zu haben). Dag schon geringe Reizungen zu Bindegewebsbildung um die Lymphgef/~ge in der Milz fiihren k6nnen, geht daraus hervor, dal] bei periarterieller Anthra- kose sieh eine geringe periarteriell e - - eigent- lieh peritymphangische -- Fibrose entwiekelt. Es ist an die 3/[6glichkeit zu denken, dal3 allein die fnnktionelle 3/[ehrbelas- tung, vielleicht auch Lymphstauungen Ver/~n- derungen hervorrufen. So hat TalaIa]e[[ nach Unterbindung des Due- tns thoraeieus ausgedehnte Fibrose der ab- dominellen Lymphkno- ten erzieR.

Nun zeigten sieh aber an einigen ~ilzen Ver- i~nderungen, die an eine

Abb . 10. Pe r i a r t e r i e l l e A n s a m m l ~ n g ba soph i l e r Z e n e n oAs PeriIymphangitis denken V o r s t a d i n m der pe r i a r t e r i e l l en F ib rose G /emsa -F~rbu~g l a s s e n . In mehrerenziem- a 3 5 l a t h , b 375fach . 1 3~rterien~ste, 2 e h r o m o p h i l e Zel len,

3 Malpighlsches X 6 r p e r c h e n . l i c h groBen Milzen bei Lebercirrhose sowie in

einer bei Pfortaderthrombose und Lebercirrhose, waren bei eben be- ginnender periarterieller Fibrose die grSBeren Pulpaarterien~ste, an

Mflzbau und Kreislaufst6rung. II. 569

anderen Milzen die Follikelarterien und die Trabekel, dioht einges/iumt yon grol~enl protoplasmatischen Ze]len (Abb. 10g), die bei gewShnlicher F~rbung sich nicht ab- hoben, jedoch bei Giemsa- Fs dnrch ihr dunkel- schmutzigblaues, breites, nnregelm/~l~ig begrenztes Protoplasma und die gro-

en chromatinarmenKerne ~uff~llen. ~eis t liegen sie in Reihen hintereinander zwischen den aufgesplit- terten adventitiellen Faser- biindeln so dicht, dab sich ihr Protop]asmaleib zu quadratischer Form ab- plattet (Abb. 10b). Offen- bar beschreibt Banti s liche Zellen als ,,chromo- phile Zellen". Ab und zu trifft man bei lockerer Anordnung der Zel]en da- zwischen eosinophile Leu- kocyten. Nur dort habe ich diese Zellen gefunden, wo die Umimprggnierung der Gitterfasern in kolla- gene bzw. elastoide im Gang war. Im Gegensatz zu den yon Diirr geschilderten Befunden l~gen keine lymphocyt~ren oder plasmacellul~ren Rund- zellen vor, vielmehr hielt ich sie fiir aktivierte, ]os- gelSste Reticulumzellen, wie man sie auch sonst ver- streut in der roten Pulpa, z. B. bei den nicht vergrS-

Abb. 11. Per iar ter ie l le Ablagerung yon Fe t t s t o f f en bei ~erten ~ilzen mit ~ilz- ]vIilzcirrhose. a 35fach (~r 750 g), b 145fach (Milz 1720 g).

venenthrombose antrifft. Das Vorkommen irgendwelcher aktivierten Ze]lart in der Milz ist in diesem ,,Organ physiologischer Entziindung" schwer auszuwerten. Wenn die Lagerung aber wie hier sich anf eine Stelle beschr~nkt, an der bei gleicher

570 Ernst J~tger:

Gesundheit in anderen F~llen ausgedehnte narbige Bindegewebsfaserzfige sieh entwickeln, so gewinnt man den Eindruek, da] beides Folge einer sehweren lokalen Gewebsseh~digung ist, die der ,,serSsen Entz~ndung" RSssles mit ihrem Ausgang in Fibrose zur Seite geste]lt werden kann. Ebenso wie das Blut den falschen Weg in die Lymphbahn einschl~gt und als sichtbares Zeichen daffir die Eiseninkrustation bewirkt, haben hier irgendwelche Toxine, abnorme Stoffwechselprodukte usw. Spuren auf ihrem infolge der Stauung falseh eingeschlagenen Abflu•wege hinter- lassen. So sah ieh bei typischer Periarteriitis nodosa ~hnliehe periarterielle Fibroseherde hilusw~rts yon alten periarteriitischen Ver~nderungen der Follikelarterie.

Bei Lebereirrhose gelangen die versehiedensten Stoffwechselprodukte unter Umgehung der Leber in den groBen Kreislauf. Zahlreiche diagnostische Methoden sind darauf aufgebaut. Es ware interessant zu untersuchen, inwieweit sich hier splenomegale Cirrhosen anders verhalten als die ohne MilzvergrSl~erung.

Dai~ die Stauung a]lein geniigt, pathologisehe Zerfallstoffe entstehen zu lassen, zeigte sieh in den Tierversuehen: Untersuchte man die Milz im polarisierten Lieht, so sah man oft, besonders um Trabekel, in einzelnen Sinus, in denen die angehi~uften Erythroeyten offenbar sehon lange Zeit stagnierten, doppe]breehende Krystalle. Aueh an den Milzen der Leber- eirrhosef~lle waren solehe Ausf~llungen zu linden. Bei einer Pfortader- thrombose (31/~j~hriger l~fide) lagen doppelbreehende Krystalle gerade an solchen Stellen der roten Pulpa, die bei Azanf~rbung ausgesprochene Fibrose zeigten. Es l~l~t sich nicht entseheiden, ob eine prim~re Ablage- rung dieser Stoffe zu kollagener Umwandlung der Gitterfasern reizte, oder ob im fibroadenisehen Herd Erythrocyten sieh fangen und nun ihre Zerfallsprodukte von ihrem Untergang zeugen.

In anderen Fallen mit stark ausgebfldeter, yon Trabekeln und Gef~13scheiden ausstrahlender Fibrose waren die neugebfldeten kollagenen und elastoiden Faser- maschen dicht von feinst verteilten Fettstoffen (Sudan rStlich, Nilblausulfat blau) bestaubt (Abb. ll). Die vorgebildeten Trabekel und das normale adventitielle Gewebe der Arterien nehmen an dieser Verfettung nicht teil. Sie ist wohl zu ver- gleichen der ,,Ather0skterose des Bindegewebes" in der Nierenpapille, dem Arcus eorneae usw., und hier wie dort spielt bei ihrer Entstehung die Lymphstauung eine wesentliche Rolle.

Es ist abet auch daran zu denken, dal~ schs Stoffe in der Milz bei Lebereirrhose nicht als Stauungsfolge, sondern als der Lebererkran- kung gleichsinnige Sch~digung des )/[ilzparenehyms entstehen; durch die Stauung wird ihnen nur der Weg in die periarteriellen Lymphgef~$e gewiesen, wo sie an der erzeugten serSsen und fibroplastisehen Lymph- angitis und Perilymphangitis sichtbar werden. Viel]eicht ist die mehr peri- phere Lokalisation der Fibrose an den Pulpaarteriolen bei Milzeirrhose (vg]. I. Tell) darauf zuriickzu~fihren, dal~ hier zuni~ehst das Stauungs- moment mit Uberladung der Lymphbahnen solange fehlt, his Thrombosen den venSsen AbfluB eingeengt haben.

Milzbau und Kreislaufst6rung. I I . 571

Zusammenlassung. I n der Milz l i ig t sich ein t i e fes L y m p h g e i i i B s y s t e m pe r i a r t e r i e l l his

zu d e n Malpighischen K 6 r p e r c h e n nachwe i sen . E s ha t , besonde r s bei S t a u u n g e n i m P f o r t a d e r - u n d Mi l zvenengeb i e t , B e d e u t u n g bei E n t -

s t e h u n g der pe r i a r t e r i e l l en F i b r o s e u n d der pe r i a r t e r i e l l en E i s e n i n k r u s t a t e .

D i e a b n o r m re ich l i ch d u t c h d e n L y m p h w e g abf]iei~ende, m i t S to f fwechse l -

p r o d u k t e n u n d Blu~ u n t e r m i s c h t e L y m p h e re i z t zur B i n d e g e w e b s b i l d u n g ,

durcht r~ tnkt das G e w e b e m i t B l u t a b b a u p r o d u k t e n , e r z e u g t so E i s e n k a l k -

i n k r u s t a t i o n e n u n d w a n d e l t die L y m p h k n o t e n a m Milzhi lus in (falsche !)

t t ~ m o l y m p h d r f i s e n u m . D ie Gandy-Gamnaschen H S f e e n t s t e h e n aus

Malpighischen K S r p e r c h e n , w e n n de ren Z i r k u l a t i o n m i t f o r t s c h r e i t e n d e r

pe r i a r t e r i e l l e r F i b r o s e ges tS r t wird . D ie pe r i a r t e r i e l l e F i b r o s e f inder ihre

Erkl i~rung Ms chron i sche p r o d u k t i v e P e r i ] y m p h a n g i t i s .

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Milzbau und Kreislaufstörung