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Werden Sie Mitglied in der Freien Bürgergemeinschaft Moers!
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MITGLIEDSANTRAGMITGLIEDSANTRAG
Familienname Vorname Geburtsdatum
Familienstand BerufO ledig O verheiratet O geschieden
PLZ Wohnort Straße
Tel. privat Tel. dienstlich Tel. mobil
Fax E-Mail Homepage
Hausnummer
EINZUGSERMÄCHTIGUNGIch ermächtige durch meine eigenhändige Unterschrift die Freie Bürger-Gemeinschaft Moers bis auf Widerruf den Mitgliedsbeitrag in Höhe von zur Zeit 24,- Euro jährlich (Rentner, Wehrpflichtige, Schüler, Auszubildende und Studenten zahlen die Hälfte) bei Fälligkeit zu Lasten meines Kontos mittels Lastschrift einzuziehen, und erteile dazu die ausdrückliche Einzugsermächtigung. Falls mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Geldinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung. Die persönlichen Daten werden unter Beachtung des Bundesdaten-schutzgesetzes ausschließlich für die interne Mitgliederverwaltung gespeichert und verarbeitet. Für Ehepartner von Mitgliedern und für Jugendliche unter 18 Jahren ist die Mitgliedschaft kostenfrei. Diese brauchen den folgenden Abschnitt nicht ausfüllen.
Name des Geldinstituts Bankleitzahl Kontonummer
Sitz des Geldinstituts Datum Unterschrift
Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft in der Freien Bürger-Gemeinschaft Moers (FBG Moers).
Mit meiner Unterschrift erkläre ich mich mit den Zielen der FBG Moers, die in Satzung und Programm der FBG Moers niedergelegt sind, einverstanden.
(Bitte in Druckschrift ausfüllen • Mit x versehene Felder sind Pflichtangaben)
Datum Unterschrift
X X X
X X X
X
X X
X X X
XXX
Nr.
X
MenschenmachenMoers
Bitte senden an: Freie Bürger-Gemeinschaft Moers • Claus Peter Küster • Scherpenberger Str. 45 • 47443 Moersoder faxen an: 02841 998 72 64, oder per E-Mail an: [email protected]
