500 H. FR~NKE und W. BII~CKS:

Ich gebe zu, es ist ungefahrlicher, falls Perikardverklebungen bestehen. Im Regelfall operieren wir die l~ezidivmitralstenose naeh BAILEY yon rechts her. Wir fiihren den Finger in den linken Vorhof ein und durch die Spitze des linken Ventrikels hindurch den Dilatator. Wir erreichen so sehr effektvolle Sprengungen, und es laBt sich die Vorhofnaht sehr gut durehffihren. Ein weiterer Weg wird von uns dann eingesehlagen, wenn wir Grund haben, grSBere Thromben im linken Atrium anzu- nehmen. Friiher haben wir uns dabei der Hypothermie bedient. Das geht. Heute arbeiten wir mit der Maschine. Es wird der linke Vorhof durch den reehten Vorhof hindureh transseptal erOffnet. Auf diese Weise kann man n~mlich den Thrombus am besten herausholen und die Mitralstenose unter Augensieht bereinigen.

Ieh wollte damit nur sagen, dal~ man mit der Methode lavieren mull Unsere Ergebnisse der l~ezidivoperationen sind in der Beobaehtungszeit nicht schlechter als bei den primer operierten F~llen.

Herr FR~NI~E, bitte !

63 . M i t r a l s t e n o s e o p e r a t i o n e n i n d e r S c h w a n g e r s c h a f t

Von H. FRANKE-Ber]In und W. BIRcKs-D/isseldorf*

Mit 5 Abbildungen

Die prognos t i sehe Beur te i lung des Verlaufes einer durch Mifr~lstenose kompl iz i e r t en Grav id i t s is t schwierig. I n j edem einzeluen Fa l l e rhebt

sich die F rage , ob die E r h a l t u n g f ~ der Schwangerschaf t mi t Hilfe kon-

' se rvaf iver oder opera t ive r Herz- the rap ie ohne wesentl ich geste iger te Gefi~hrdung mfif ter l ichen Lebens m6glich is t oder ob eine I n t e r r u p t i o angezeigt erscheint .

Die H~uf igke i t organischer H e r z k r a n k h e i t e n in der Schwanger- seha~t schwankt zwisehen 0,25 und 7,5 %. Oberwiegend hande l t es sich hierbei um rheumat i seh bedingte Mitra l fehler (GI~AEFF U. Mitarb. ; Ho•Acz et al.).

Noch 1878 be t rug die mi i t t e r - "4,3 -~ -2-3 ]iche Letali t i~t hierbei e twa 55%.

u /878 "I890"/YJYiY3$'/g~8 r W e n n ~uch mi t t le rwei le dieser Abb. 1. Mfittersterblichkeit pro 100 Schwan-

gere mit Mitralfelflern W e r t sich ge~nder t ha t , befri~gt er doch immerh in noch das Ffinff~che

yon dem herzgesunder F r~uen (Abb. 1) (HogATZ u. Mi ta rb . ; JENS]~; MA~L~IM et al. ; SC~ERF und BoYD).

Bei Vorl iegen der K o m b i n a t i o n Gr~vidi t~ t mi t Mit ra ls tenose I . und I I . Schweregrades s ind die Auss ich ten fiir eine kompl ika t ions lose Been-

* Vortr~gender: H. FRANKE-]3er]in.

Mitralstenoseoperationen in der Schwangerschaft 501

digung der Schwangerschaft nicht wesentlieh ungiinstiger Ms bei herz- gesunden Frauen. Dagegen sind die Schweregrade I I I und IV, die immer- hin 12 bis 19% der Erkrankungen ausmachen, mit einer wesentlich erhShten Sterblichkeit belastet mad deshalb zur Beantwortung anfangs gestellter l~ragen yon besonderer Wichtigkeit, zumal aueh die kindliche Letalit~t mit zunehmendem Schweregrad bis auf 50% anzusteigen ver- mag (Tabelle 1) (Bu~w~I~ u. M~TCALF~; DOGLIOTTI U. Mitarb. ; IIAMIL- TON; H ~ E R ~ und I:~ANKYN; H:EUBER U. THALER). In diesen Fiille

Tabelle 1. Mi~tterliche und kindliche Letalitdt pro 100 Schwangere mit MitraI/ehlern (aufgeschlfisselt nach Schweregraden)

Schweregra4 I Miittersterblichkeit ] I~in4ersterblichkeit I

I 0,39 % t II 0,5% 1,8--8,6%

III 4,7--6,0% IV 15, 8-40 % 30--50 %

sind vor Festlegung des Behandiungsweges folgende Fragen zu kl~ren: Sind die durch Schwangerschaft und tIerzleiden gesteigerten h~mody- namischen Herz- mad Kreislaufbelastungen ffir Schwangerschaftsverlauf, Geburtsakt mad Zeitraum post partum vorauszuberechnen, und welche Risiken ergeben sich aus deren Kermtnis ffir Mutter und Kind ?

Bereits bei herzgesunder Frau mit normalem Schwangerschaftsverlauf fiihren Vergr51~erung des zirkulierenden Blutvolumens mud Steigerung des Gesamtstoffwechsels zu einer mel~baren Herz- und KreislauIbela- stung, deren HShepunkt im Zeitabsehnitt vom 7. Schwangerschafts- monat bis drei Wochen vor dem errechneten Geburtstermin liegt (Ta- belle 2). Ein dutch eine Mitralklappenstenose ia seiner t ts be- hindertes oder latent dekompensiertes Herz ist diesenAnforderungen nicht in allen F/~llen gewachsen. Besonders LungenSdem und I~echtsherz- dekompensation gefahrden die Kranken, wobei das Maximum dieser Gef~hrdung im 8. Graviditatsmonat liegt. Danach nimmt die Herzbe- lastung durch Verminderung des ]~lut- und Herzminutenvolumens wieder ab, so dab die Gefahrenmomente bei einem normalen Geburtsakt geringer als die wahrend der Schwangerschaft sind. Dagegen vermag noch nach der Entbindung der ffeiwerdende Blutriiekflul~ aus den unte- ren Extremit~ten und dem sich verkleinernden Uterus erneut ein Lungen- 5dem heraufzubeschwSren (MEND:ELSON).

Zur eindeutigen Abklarung jedes einzelnen Falles ist daher zuni~chst einmal anzuraten, diesen Patientinnenkreis einem kardiologischen Zen- t rum zuzufiihren. Dort allein ist es unter Beriicksichtigung aktueller Effahrungen mSgllch, den therapeutischen Weg festzulegen.

Wegen der geringen Gef~hrdung gravider Frauen mit Mitralstenose I. und II. Schweregrades braucht im Regelfall die Indikation zur sofor- tigen Commissurotomie nicht gestellt zu werden. Jedoch sind nach der

Langenbecks Arch. klin. Chir., Bd. 304 (Kongrel~bericht) 32a

502 H. FP~A~K~ und W. BIRCKS:

Entbindung diese Patientinnen beziiglich der Frage der Commissuroto- mie nachzuuntersuchen. Bei Vorliegen des II . Stadiums wird man be- sonders bei weiteren Kinderwiinschen die Anzeige zur Commissurotomie bejahen.

Tabelle 2. Steigerung physiologischer Herz- und Kreislau]grS[3en dutch eine Schwangerscha]t beim gesunden welbl. Organismus

Zeitr~um

Schwanger- schaft (28.--32. Woche)

Gebur~

Nachgeburts- periode und Wochenbett

Physiologisehe GrSl3e

zirkulierendes Blut- volumen (Pl~smavolumen, physiologische An~mie) Herzminutenvolumen Sehlagvolumen Schlagfrequenz Grundumsatz Sauerstoffverbrauch Herzfrequenz Blutdruck GeburtsarbeiC und psyehisehe Anspannung Herzminutenvolumen unter der Wehe zirkulierende Blu~- menge (erhShter Blut- riickfluB und Uterus- verkleinorung)

S t e i g e ~

11--50%

32--60% 20-40 % 20---42 % 10---20% 5--25%

m~13ige Steigerung

20% 20%

Indikation und Kontraindikation zur Mitralstenoseoperation w/~h- rend der Schwangerschaft sind daher im wesentlichen ffir Kranke des III . und IV. Sehweregrades zu diskutieren. Es sei vermerkt, dal~ eine Sehwangersch~ft als solehe die Letalit/~t der Commissurotomie nieh~ erhSht, soweit dieser Sehlul~ ~us den bisherigen Erfahrungen gezogen werden darf.

Bei den F/~llen der Gruppe I I I sollte man mit der Herzoperation nicht zSgern, insbesondere wenn rekurrente Schiibe des Lungen6dems oder Anzeichen des Rechtsherzversagens auftreten, da durch die Mitral- ldappensprengung die h/~modynamischen StSrungen auf ein Mindestma$ reduziert werden kSnnen. Die bekarmten Gegenanzeigen und das Ope- rationsrisiko steigernden Begleitumst/~nde miissen natiirlich auch hier peinlich beobachtet werden. Sehwieriger ist das Problem bei den heute seltener gewordenen Erkr~nkungen des Stadiums IV. Bei den schon ohne die komplizierenden Faktoren der Schwangerschaft seMeehten Zukunftsaussiehten dieser Patientinnen dfirfte die Commissuren-Er- weiterung die zweckm/~l~igste Mat3nahme sein, obgleieh in diesen fort- geschrittenen ~/~llen der kardiale Befund gelegentlieh nicht eindeutig

Mitralstenoseoperationen in der Schwangerschaft 503

gebessert werden kann. Bleibt der 0perationserfolg versagt, so er- seheint es - - allerdings nur bis zum 4. Schwangersehaftsmonat - - sinn- roll, im Anschlul~ hieran die Frage der Interrupt io zu erwggen. In den allerschwersten Fiillen mit intern-medizinisch nicht beeinfluBbarer Herzinsuffizienz bereits in den ersten Schwangerschaf~smonaten gelten andere Erw~gungen, weft die Klappenoperation in diesem Stadium an sich mit einer grof~en Letali ts belastet und die Versagerquote relativ hoch zu vemnschlagen ist. Hier, kann eventuell nach einer Schwanger- schaftsunterbrechung die Commissurotomie im nichtschwangeren Zu- stand gewagt werden (D~R~A; DEXRA und LooGE~; IOXESCA und P ~ c ~ ) .

Uber den giinstigsten Zeitpunkt fiir Mitralstenoseoperationen wi~h- rend der Sehwangerschaft bestehen divergierende Auffassungen. Die meisten Autoren erachten den 3. bis 6. Schwangerschafts- monat Ms den zweekm~[]ig- sten, da vor Ablauf des 3. Mo- nats nicht nut Aborte, sondern auch Keimsch~digungen, nach dem 6. 1V~onat ~riihgeburten zu beffirchten seien (DOG-

Tabelle 3. LetalitSt bei M itralstenoseoperationen in der Schwangemchafl

Anzahl Yiiitter - Kinder- 4er F~lle sterblich- s~erblich- keit

Schrifttum I 336 5,9% 10,4% eigene F~ille [ 39 5,1% 10,2 %

LIOTTI U. Mitarb. ; MA~S~_aLL U. PANTRIDGE ; ~ENDELSON ; MIOHAELSEN U. KELLWR, UW~R~UTH at al.). Einigkeit besteht dariiber, dab nach der 32. Schwangerschaftswoche die Commissurotomie nur bei vitaler Indikation, wie z . B . bei nicht beherrschbarem LungenSdem durch- geffihrt werden sollte. Ober erfolgreiche 0perat ionen in der ]etzten Phase der Sehwangerschaft und sogar unmittelbar vor oder wahrend der Geburt wurde wiederholt und auch yon uns berichtet (BAKv.~, BROCK, CAI~LPB]~LL U. WOOD; DERRA; HERBSTOWA U. WASNI]~WSKA- ZIELI~S:KA; M~RSHAI~ U. PANTRIDO~; 0'CoN~EL u. MU~CA~rz; S]~LLORS U. Mitarb.). Wfl " selbst befiirworten unter Beriicksichtigung eben erwahnter Punkte, den Eingriff mSglichst friih nach Ablauf des 3. Sehwangerschaftsmonats vorzunehmen, sobald durch eingehende kar- diologische Untersuchung die Indikation eindeutig geklart und dLtrch entsprechende kurzfristige intern-medizinische Behandlung optimale Ausgangsverhi~ltnisse geschaffen werden konnten. Die postoperative Erholungszeit nach der Commissurensprengung bis zur Maximalbela- stung des kardiovaseuli~ren Systems dutch die Graviditat sollte mSg- ]ichst large dauern, damit sieh das Herz den neuen hi~modynamischen Verh~ltnissen anzupassen vermag (FI~IEDBERG).

Die Erfahrungen (Tabelle 3) mit der Mitralstenoseoperation in der Sehwangerschaft umfassen - - soweit wir sie im Weltsehrift tum auf- finden konnten - - 336 Fi~Ue mit einer mfitterlichen Operations-

504 H. I~A~K~ und W. Blacxs:

sterbl~chkeit yon 5,9% und einer kindlichen Let~lit~t yon 10,4%. Eine Aufschlfisselung dieses Krankengutes im einzelnen w~r nicht mSglich, da die Beglei tumst~nde hi~ufig nicht ausreichend beschrieben wurden,

I:. Aufle/Xuz~" nach ,4?/~s Kl~::ez/~hle:s ~. Xchwezeg:~d~-~ ~,,. ~T) A ze/'/Te ,5"tenose

~ Y - ~ . ~ i17-

8.. be#le/'/e/~#e Milml/?sufh'~/'e:Tz z le/chfe ll:.. 2.. efkebl:'chm Ibl.

~ - ~ - ~ 117- H - ~ - ~

[~ //ufls/Tuz# nuch /?@I/~mus /. ~/~usnhylhmu~

: fh'~me~uf~hylhm/e

Abb. 2. ]Ylitra~commissurotomie bei Sehw~ngerscha~t. (Eigenes K r a n k e n g u t = 39 P~tien~en)

5

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/ / / H .

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IT

QXboz/

dd J~ J5 d~ ?7 38 77 78 7d s 27 22 27 s 2s 2# 27 2s 2S dd ?/ d~ lebezsul/e: /n Jc~hren

&bb. 3. Mitraloommissurotomie bei Sehwa]lgerseha~. (Eigenes ]~rankengut = 39 l~ Darstellung der 2~Itersverteilung

vor allem aber keine einheitliche Trennung in Schweregr~den a~fzu- finden w~r. Wicht ig jedoch erscheint uns der N~chweis, dab die Sterb- lichkeit bei der Commissurotomie Schw~ngerer die der Nichtschw~ngeren nicht iibersteigt (BAKER U. Mit~rb. ; BLACK U. I - I ~ K ~ ; BURW~LL U. t ~ S E u CEOSSON e~ al. ; C o L ~ u u. DEBAXEY; CRAWS~AW et ~l. ; DAs U. CttESTERMAikT; DOGLIOTTI u. Mitarb. ; DRISOOLL u. D~utr165 FULTO~

MRralstenoseoperationen in der Schwangerschaft 505

u. SMITH; GLOVER et al.; GORENEE~G; ]:[ARS~O~; HEREST; HERBST- OWh U. WASNIEWSKA-ZIELINSKA ; JALUV.KA ; JOVINE U. AMBROSI ; KRAUSS u. Mitarb . ; L ~ D E ~ ; LoG~w u. TVRNE~; MA~AI~ et al. ; MARS- HALL 11. ~)ANTRIDGE ; MASON ;

MAURICE U. TgIROLOIX; I~ENDEL-

son ; MING~OT ; MULCA~Y ; O'CoN- I~EL U. MULCAHu I)ARKINSON ;

P R I T Z I ; REID et al. ; I~U~EL; SEL- LORS et M.; SOULI~ et al.; S~RACVn et al. ; TAYLO~ et al. ; TESTINI U. ILICETO ; TILInVIAI~N ;

TURNER; U~BERM~TH U. Mitarb. ;

VENTURINI et al. ; WADE et al. ; WATT et al. ; WhiTER et al.).

Unser eigenes K r a n k e n g u t setzt sich aus 35 Fal len der Dfissel- doffer, 3 Fal len der Berliner und 1 Tall der Ni i i~berger Kl inik zusammen. Bei diesen 39 Pat ien-

i ] ~ mT

q/J//S . . . . "Sf;

2 ~

7

/. 2. 3. ~. .~. g Z 8. o. /0. 2okw~n#ezscts~lYsnIoner

Abb. 4. Mitralcommissu~otomie bei Sehwan- gersehait. (Eigenes Krankengut = 39 Pa- tienten). Aufstellung nach Schwanger- sehaftsmonat zum Zeitpunkt der Operation

t innen (Abb. 2) be t rug der Antefl des Stenosegrades I I bis I I I ~7, des Schweregrades I I I 30 und des Schweregrades I V 2 Kranke . I n 10 Fallen r die Stenose yon einer leichten, in 2 Fallen yon einer erheblieheren

unbeRann/oder nook nick/#eboren

NNNN ~mi/Muttep Abozt

/(~i~zschnl//-

Zengengebuzt

2ponl~ngebup/

21

Abb. 5. I~Iitraleommisstlrotomie bei Sehwangerseha~&. (Eigenes IKraukengut = 39 Patienten). Aufstellung des Sehieksals der Kinder

Mitralinsuffizienz begleitet. DreimM lag eine F l lmmera r rhy thmle vor. Unsere K r a n k e n (Abb. 3) befanden sich in e inem Alter yon 17 bis zu 38 Jahren . Der Ze i tpunk t der opera t iven In te rven t ion lag vorwie- gend im 2. bis 6., in e twa einem Ffinftel der Falle aber auch zwisehen

506 H. FI~ANKE und W. BIRCKS:

dem 7. Sehwanger scha f t smona t und dem 10. Tag vor der Gebur t (Abb. 4). D a m i t konn te der yon uns geforder te op t ima le Operat ions- t e r ra in n ich t i m m e r e ingehal ten werden, da die Uberweisung zur kar - diologischen Di~gnost ik und zur Opera t ion h/~ufig r e l a t i v sp~t er- folgte bzw. der sps Opera t ions t e rmin durch eine v i ta le I n d i k a t i o n ge- geben war. Beziigl ich des Schicksals der K i n d e r kSnnen wir f iber 21 Spontan- , 8 Zangen- u n d eine Schn i t t en tb indung ber ichten . H ie rvon er fo lg ten 4 Gebur t en lebensf/~higer K i n d e r 1 bis 2 Monate zu frfih (Abb. 5). Zweimal k a m es p o s t o p e r a t i v zu e inem t6dl ichen Herzve r sagen der ~ f i t t e r infolge einer anl/~l~lich der Opera t ion gese tz ten Mitral insuffizienz. I n zwei wei te ren F/~llen t r a t ein Abor tu s ein. Von 4 Schwangerschaf ts - verl/~ufen war das Ergebn i s n ich t zu erfahren. E ine P a t i e n t i n h a t noch n ieh t en tbunden . - - W i r kSnnen somi t feststel len, daft unsere Ergeb- nisse m i t den E r f ah rungen im Sehr i f t t um f ibere ins t immen.

I c h hoffe, I h n e n m i t unseren Ausf i ihrungen einen, wenn auch nu r kurzen ~ b e r b l i e k fiber die P r o b l e m a t i k de r angeschn i t t enen F r a g e n gegeben zu haben. Die erz ie l ten Ergebnisse e rmu t ig t e n uns, I h n e n konkre t e Vorschl/~ge lfir die Behand lung der an einer Mi t ra lk lappen- s tenose le idenden Schwangeren zu un te rbre i t en .

Literatur B x ~ , O., R. C. BRocK, NI. CA~BELL and P. WOOD: Brit. reed. J. 1952I, 1043. B~Ac~, H., and I). E. HAlOgEN: Amer. Heart J. 53, 349 (1957). BURWELL, C. S., and J. METC~FE: Heart I)isease and Pregnancy. Boston 1958. - - , and C. It. R ~ s ~ r : Trans. Ass. Amer. Phycns 66, 303 (1953). CHOSSO~r J., R. GERARD et G. ZOGRAP~OS: Rev. franc. Gynec. 53, 465 (1958). COOLY, Y, D. A., and M. E. DeBAK~u J. Amer. reed. Ass. 155, 235 (1954). CRAWStrAW, G. R., J. C. van der SPuY and V. H. WILSO~r S. Aft. reed. J. 28, 496

(1954). I)As, J. B., and J. T. C ~ S T E I ~ : Brit. reed. J. 1958I, No 5063, 142. DIoramA, E.: Therapiewoche 9, 309 (1959). - - , u. ~. LOOG]~T: Verh. dtsch. Ges. inn. ivied. 67, 56 (1961). I)OGLIOTTI, A. ~/[., O. I)ELLEFIINE, A. AC~Is-D~To, i%. GENTILLI ~nd P. N. SILI-

QUINI: J. thorac. Surg. 89, 663 (1960). FRIEDBERG, Ch. K. : Erkrankungen des Herzens. Stuttgart: Georg Thieme 1959. FVLTO~r W. F. ~ . , and O. S~IT~: Circulation 17, 204 (1958). GLOVE~, R. P., I). E. McDoW~LL, Th. O'N~Ir,L and O. H. JA~CTO~r J. Amer. reed.

Ass. 158, 895 (1955). GOREIVBERG, H. : Zit. bei MEI~DELSON. G ~ F ; , H., W. Jv~e u. P. STon~; Med. Welt 1963, 45. H~g~TON, B. E.: Bull. New Engl. med. Cent. 8, 262 (1946). H~RSTO~r A. P. B.: J. Obstet, Gynaec. Brit. Emp. 61, 382 (1954). tt~RB~T, F. J., u. J. R~N~N: Acta reed. scand. 150, 101 (1954). H~RBST, ~ . : Bruns' Beitr. klin. Chir. 201, 227 (1960). H~R]3STOW~, I., U. M. W~S~:~WSK~-ZI~LWSK~: Pol. Tyg. lek. 14, 2219 (1959). ttEUBE~, E. F., u. H. T~LEn: Wien. Idin. Wschr. 68, 681 (1956). HOR~TZ, J., J. K~NN, P. SC]~V~rrEN~EnV~ u. H. VALENTIN: Arch. Gynak. 194,

611 (1961).

Mitralstenoseoperationen in der Schwangersehaft 507

IO~ESCA, L., u. V. PVC~ET~: Med. Klin. 68, 2110 (1958). J ~ V K A , V.: PersSuliche Mitteilung 1963. JnNsEx, J.: The Heart in Pregnancy. St. Louis: C. V. l~osby Comp. 1938. Jowx~, A., e V. A~B~osi: Acta chir. ital. 16, 183 (1960). I~Avss, It., 1~. R~I~D~LL, tt. KLEPZm, K. Mvss~oP~ u. H. S T E G ~ : Dtsch.

reed. Wschr. 79, 690 (1954). LI~D]m, F.: Zbl. Gyni~k. 81, 1091 (1959). LoGAn, A., and R. T v ~ : Lancet 1958I, 1007, 1057. I V L ~ , Ch., 1%. MA~E~ et C. L. C. van I~VW~N~WZE~: Arch. Mal. Cceur 61,

9 (1958). I~I~s~ALL, R. J., and J. 1% PA~T~n)GE: Brit. reed. J. 1957I, 1097. MAson, G. A. : Zit. bei I-IARs~o~. MAv~c~, P., et P. Ta~oLor~:: Aspect actuel des accidents gravido-cardiaques.

Paris: l~Iasson & Cie 1957. 3 ~ D ~ s o ~ , C. L.: Amer. J. Obstet. Gynec. 69, 1233 (1955). 1YI~c~]~s~.~, L. M., u. ~ . K E L ~ : i~Ied. Welt 1962, 37. M~r 1%. A. : ]3rux.-m~d. 84, 1021 (1954). MVLcx~r, R. : Zit. bei So lon . O'Co~wL, T. C. J., and R. MULCTS: Brit. med. J. 19~I , I~o 4923, 1191. O'D~sCOL~, M. K., and M. J. D~VR~: Zit. bei Sov~I~ et al. PAgK~zeso~, T. : Proc. roy. Soe. l~ed. 46, 48 (1953). PR~TZ~, 0.: Wien. reed. Wschr. 116, 576 (1960). R ~ , J. M., R. L. ]3v.~r and J. G. S~]~vn~sozq: ]3rit. reed. 5. 1966I, 1~o 5207,

1197. R ~ , W. R.: Zit. bei M~)E~so~. SC~ER~, D., u. L. J. ]3ou Herzleiden und Schwangerschaft in: Kl~n~k und Thcra-

pie der tterzkrankheiten und Gef~Berkrankungen. Wien: Springer 1955. SE~LO~S, T. H., D. E. ]3~DFO~) and W. S O ~ W L ~ : Brit. reed. J. 1953 II, 1059. S o v ~ , P., J, A c ~ , M. DeG~o~Es et A. ]3~a~Lr~o~: Arch. l~al Cceur 64, 361 (1961). SPRA~V]~, H. ]3, J. M~TCAL]~, ]3. 1~I. G~V~, L. A. SOLOFF, 1~. SOKOLOW and S. G.

Wo~F: Panel discussion. Circulation 17, 1112 (1958). TAX%OR, M.J., H. ]3LACK, W. ]3. Tm~ow~ and D. E. H~K~N: J. Amer. reed.

Ass. 166, 1013 (1958). T~sTn~, A., e. 1N IL~C~wO: Gazz. int. Med. Chir. 6~, 3007 (1960). Tm~,~A~, A. J. ]3.: Zit. bei M]~])~LSO~. T u R ~ , R. W. D. : Zit. bei Sov~I~. U~B~R~V~g, H., M. H~gssw u. C. K ~ l ~ s s : Zbl. Chir. 84, 1878 (1959). V ~ v ~ I ~ I , A., F. A~D~EAZZ~ e ~ . VACCAR~: Folia cardiol. (Milano) 20, 73 (1961). W~J)~, G, L., W. F./q~c~o~so~ and A. M. Jo~ns: Lancet 19~8 I, 559, 853. WA~T, G.L., W. G. ]3~]~LOW and W. F. GRE~VOOD: Amer. J. Obstet. Gynec.

77, 507 (1959). WI~,l~, W. R., D. ]3. C ~ v ~ C ~ L , J. D. ]3~O~OFSK~ and W. S. ] 3 ~ jr.: Amer.

J. Obstet. Gynec. 76, 572 (1958).

Pr~isident: Ich danke Herrn I~RA~VKE. ])aS wesentliche ist, daran zu denken, dab man heute bei der Mitralstenose in

der Sehwangerscha~ in der Regel keine Interruption mehr zu machen braueht. Herr Ko~cz !