6. Fachtagung der Diagnosegruppe„Menschen mit Muskelerkrankungen ohne (feststehende) oder mit sehr seltener Diagnose“ (MMOD) vom 26.-28. 10. 2018

ANMELDUNG: Hiermit melde ich mich verbindlich zur 6. Fachtagung der Diagnosegruppe „Menschen mit Muskelerkrankung ohne (feststehende) oder mit sehr seltener Diagnose“ (MMoD) vom 26. bis 28.10.2018 im Hessen Hotelpark Hohenroda an.

Teilnehmer / in: Name: Vorname: Adresse: Tel.: E-Mail:

ohne Diagnose: JA ungesicherte/Verdachtsdiagnose: sehr seltene Diagnose:

Ich bin stark gehbehindert Rollstuhlfahrer: E-Rollstuhl / Faltrollstuhl Breite in cm...........

Begleitperson 1:

Name: Vorname:

Begleitperson 2:

Name: Vorname:

Unterkunft / Zimmerart / Hilfsmittel: Ich/Wir benötige(n):(bitte jeweils. benötigte Anzahl eintragen) Einzelzimmer: Doppelzimmer: Dreibettzimmer: Raucherzimmer JA

Erforderliche Besonderheiten im Zimmer und Bad:

Tagungsbeitrag: Der Tagungsbeitrag beträgt für DGM-Mitglieder (Teilnehmer, Begleitpersonen, Assistenten) pro Person 90 €. Teilnehmer, die kein DGM-Mitglied sind, zahlen pro Person 150 € Den Gesamtbetrag von EUR _______________ für die Teilnahme überweise ich zusammen mit dieser Anmeldung auf das Konto der DGM e. V. Bank: Bank für Sozialwirtschaft AG IBAN: DE48 6602 0500 0007 7722 14 BIC: BFSWDE33KRL Verwendungszweck: MMOD Fachtagung 2018

Die Anmeldebestätigung erhalten Sie bei Eingang der Teilnahmegebühr.

Achtung! Anmeldeschluss ist am 15.09.2018. Sichern Sie sich Ihre Teilnahme an der Tagung durch rechtzeitige Anmeldung! ________________________________ ______________________________________________________ Ort, Datum Unterschrift

Die Anmeldung bitte senden an: Deutsche Gesellschaft für Muskelkranke e. V.Im Moos 4 79112 Freiburg oder Fax 07665/9447-20

Absage Bitte beachten Sie: bei einer Absage, die uns nach dem 05.10.2018 erreicht, müssen wir leider den vollen Teilnehmerbeitrag berechnen. ____________________________________________________________________________________________________ Bitte beachten Sie die Datenschutz-Hinweise hinsichtlich der Erstellung von Fotos während der 6. Fachtagung der Diagnosegruppe„Menschen mit Muskelerkrankungen ohne (feststehende) oder mit sehr seltener Diagnose“ (MMoD) vom 26.-28. 10. 2018 Auf der Fachtagung wird ein Gruppenfoto erstellt, das zusammen mit dem Tagungsbericht im Muskelreport veröffentlicht wird. Die Teilnahme am Gruppenfoto ist selbstverständlich freiwillig. Wir gehen deshalb davon aus, dass alle Personen auf dem Gruppenfoto mit der Veröffentlichung im Muskelreport einverstanden sind. Der Muskelreport ist zusätzlich zur gedruckten Version jeweils im Mitgliederbereich der DGM-Website als Download verfügbar. Eine Veröffentlichung des Fotos auf der MMOD-Homepage oder der DGM-Facebook-Seite ist nicht vorgesehen. Darüber hinaus hat es inzwischen schon Tradition auf der Tagung, dass wir ein Foto der Tagungsteilnehmer mit ihrem Namensschild erstellen. Diese Fotos werden anschließend nur unter den Tagungsteilnehmern geteilt und erhöhen den Wiedererkennungswert der Teilnehmer untereinander. Es erfolgt keine Veröffentlichung der Fotos auf der MMOD-Homepage oder im Muskelreport. Die Teilnahme an diesen ‚Who is who?-Fotos’ ist natürlich ebenfalls freiwillig. Wir bitten alle Teilnehmenden, den Datenschutz hinsichtlich dieser geteilten Fotos zu beachten. Sollten Sie mit der Verwendung von Bildmaterial, auf dem Sie zu erkennen sind, nicht einverstanden sein, so nehmen Sie bitte weder am Gruppenfoto noch an der ‚Who-is-who?-Foto-Aktion‘ teil. Bei Rückfragen wenden Sie ich bitte an das TagungsOrganisationsTeam. i.A. Kerstin Swoboda Tagungsleitung