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72 Bayerisches rzteblatt 2/2008

Unter Bercksichtigung der Strahlenexposition und der Auflsung ist die digitale Flachdetek-tor-Mammographie derzeit das optimale Ver-fahren, das aus Kostengrnden jedoch nur in einigen Zentren vorgehalten wird. Die analoge konventionelle Film-Mammographie ist eine

sondern vor allem in der Strahlenexposition deutlich unterscheiden:

analoge konventionelle Film-Mammogra-phie (FFS),

Speicherfolien-Mammographie (CR),

digitale Flachdetektor-Mammographie (DR).

Die analoge, konventionelle Film-Mammogra-phie besitzt weiterhin die hchste rumliche Auflsung mit 13 Linienpaaren/mm (Lp/mm) gefolgt von der voll digitalen Flachdetektor-Mammographie mit neun Lp/mm. Die nied-rigste rumliche Auflsung weist die CR mit5 bis 8 Lp/mm auf.

Die Hhe der Strahlenexposition ist abhn-gig von der Dicke des durchstrahlten Objekts. Je besser die Kompression der Brust ist, umso niedriger ist die notwendige Strahlendosis und umso besser wird zugleich die Beurteilbarkeit durch die Abnahme von berlagerungen.

Die voll digitale Flachdetektor-Mammographie bentigt im Durchschnitt die geringste Dosis, die analoge konventionelle Film-Mammogra-phie nur geringfgig mehr. Die Speicherfolien-Mammographie bentigt in Abhngigkeit vom verwendeten System eine wesentlich hhere Dosis.

Im Mammographie-Screening-Programm darf entsprechend den Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) nur eine Mammo-graphie in zwei Ebenen durchgefhrt werden. Es erfolgt eine schriftliche Befundmitteilung innerhalb von fnf Tagen. Ein Arztkontakt so-wie ein sofortiger Einsatz weiterfhrender Un-tersuchungen sind nicht zugelassen. Kontrollen finden in einem Zwei-Jahresrhythmus statt.

Bei Vorsorgeuntersuchungen oder einer Ab-klrungsdiagnostik, die allen Altersgruppen offen steht, knnen neben der Mammographie eventuell notwendige weiterfhrende Unter-suchungsverfahren sofort eingesetzt werden. Durch den direkten Arztkontakt kann bei ver-dchtigen Befunden unmittelbar auch eine invasive Abklrung mittels Punktion erfolgen. Diese umfassende Abklrung mit individueller Beratung wird als komplementre Mamma-diagnostik bezeichnet. Die Patientin kann sich hierzu einen Arzt ihres Vertrauens aussuchen.

RadiologischeUntersuchungsverfahren

MammographieDas wichtigste Untersuchungsverfahren zur Brustkrebsdiagnostik stellt weiterhin die Mam-mographie dar. Es stehen heute drei Techniken zur Verfgung, die sich nicht nur in der rum-lichen Auflsung und der Kontrastauflsung,

Moderne BrustkrebsdiagnostikMammographie-Screening und komplementre Mammadiagnostik

Brustkrebs ist weiterhin die hufigste bsartige Krebserkrankung der Frau. Jede ach-te bis zehnte Frau in Deutschland erkrankt im Laufe ihres Lebens daran. Jhrlich sinddies rund 54 000 Neuerkrankungen. Bei Frauen zwischen dem 30. und 60. Lebensjahr ist das Mammakarzinom die hufigste Todesursache in der westlichen Welt. In Deutschland sterben jhrlich rund 19 000 Frauen an Brustkrebs, weltweit nach Angaben der Weltge-sundheitsorganisation (WHO) 502 000 pro Jahr.

Das wichtigste Verfahren zur Vorsorge und Frherkennung ist neben der krperlichen Untersuchung bei der Krebsfrherkennungsuntersuchung durch einen Frauenarzt die Mammographie. Auch in Deutschland wurde ein Mammographie-Screening-Programm fr Frauen zwischen dem 50. und 69. Lebensjahr eingefhrt, das ausschlielich die Mammographie beinhaltet. Im Rahmen der Abklrungsdiagnostik bei einem aufflligen Tastbefund werden weitere, fortfhrende Untersuchungsverfahren eingesetzt.

Professor Dr. Dietbert Hahn

Jede achte bis zehnte Frau in Deutschland erkrankt im Laufe ihres Lebens an Brustkrebs.

mauritius images.

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Bayerisches rzteblatt 2/2008 73

Histologisch gesicherte Lymphknotenme-tastasen axillr ohne Nachweis eines Pri-mrtumors in der Mammographie oder Mamma-Sonographie.

Weiterfhrende Verfahren

GalaktographieBei lnger bestehendem Ausfluss aus einer Mamille kann nach Sondierung eines oder mehrerer Milchgnge und Fllung mit Rnt-genkontrastmittel das Milchgangssystem in der Mammographie dargestellt werden. Das Verfahren dient zur Darstellung von entznd-lichen und tumorsen Vernderungen in den Milchgngen.

Feinnadelaspirationspunktion (FNAP)Punktion eines Herdes, vor allem von Zysten, fr eine zytologische Untersuchung.

StanzbiopsieStanzbiopsien knnen mit unterschiedlichen Verfahren durchgefhrt werden. Die Gewebe-zylinder dienen zur histologischen Abklrung eines verdchtigen Herdbefundes. Es sollte das Verfahren eingesetzt werden, mit dem der ver-dchtige Befund am besten lokalisiert werden kann:

Magnetresonanz-Mammographie (MRM)Die Magnetresonanz-Mammographie mit Kon-trastmittelgabe gilt heute als das sensitivste Verfahren zur Detektion von Mammakarzino-men. Voraussetzung fr die Durchfhrung sind der Einsatz spezieller Mammaspulen zur gleich-zeitigen Untersuchung beider Brste sowie dy-namische Sequenzen zur zeitlichen Darstellung der Kontrastmittelaufnahme im Drsenpar-enchym. Karzinom-verdchtige Herdbefunde weisen auf Grund der pathologischen Vaskula-risation einen sehr schnellen Anstieg der Kon-trastmittelaufnahme und einen relativ raschen Abfall (wash out) auf.

Die MR-Mammographie ist trotz ihrer mittler-weile anerkannten hohen diagnostischen Aus-sagekraft keine allgemein anerkannte Kassen-leistung. Nur bei drei speziellen Indikationen stellt die MR-Mammographie eine Kassenleis-tung dar und wird von den gesetzlichen Kran-kenkassen bezahlt:

Verdacht auf ein Lokalrezidiv bei Zustand nach brusterhaltender Therapie.

Zustand nach Prothesenimplantation nach brusterhaltender Therapie.

gute Alternative. Die Speicherfolien-Mammo-graphie ist sowohl in Bezug auf die Strahlen-dosis als auch die rumliche Auflsung den beiden anderen Verfahren deutlich unterlegen und stellt derzeit die schlechtere Alternative dar.

Der einzige Vorteil gegenber der analogen konventionellen Film-Mammographie ist die Tatsache, dass dieses Verfahren digitalisierte Bilder erzeugt, die sekundr nachverarbeitet und besser abgespeichert und verschickt wer-den knnen. Vergrerungs-Mammographien sind mit allen drei Verfahren mglich.

Mamma-SonographieVorausetzung fr die Durchfhrung der Mam-ma-Sonographie ist neben einer adquaten Ausbildung ein Ultraschallgert mit Farbdopp-lersonographie-Option zur Gefdarstellung sowie ein spezieller hochauflsender Schall-kopf fr die Darstellung der Brustdrse. Die Ul-traschalluntersuchung muss sowohl beide Dr-senkrper als auch die Lymphabflussgebiete axillr beinhalten. Sie ist besonders gut geeig-net zur Differenzierung solider Herdbefunde von Zysten. Die Sonographie in Kombination mit der Farbdopplersonographie erlaubt in vie-len Fllen eine artdiagnostische Zuordnung pa-thologischer Lymphknotenvergrerungen.

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74 Bayerisches rzteblatt 2/2008

Sonographie

Stereotaxie kombiniert mit einer Mammo-graphie, vorwiegend bei verdchtigen Her-den mit Verkalkungen.

MR-Mammographie, falls der Herd sich nur in der Magnetresonanz-Mammographie darstellen lsst.

Vakuum-StanzbiopsieVerfahren zur grovolumigen Gewebeentnah-me und Histologie-Gewinnung, zum Beispiel zur vollstndigen Entfernung eines Herdes mit gruppiertem Mikrokalk.

Properative LokalisationsverfahrenMarkierung von verdchtigen Herdbefun-den durch Einbringen von Metalldrhten oder Markierung mit Farbstoffen, Steuerung durch Ultraschall, Stereotaxie oder MR-Mammogra-phie.

Beurteilungskriterien in der Mammographie

Das American College of Radiology (ACR) gibt gemeinsam mit internationalen Experten seit 1998 eine Anleitung zur einheitlichen Befund-erstellung von Mammographie, Mamma-Sonographie und MR-Mammographie, das Breast Imaging and Reporting Data System (BI-RADS), heraus, das regelmig an neue Erkenntnisse angeglichen wird, verbunden mit Empfehlungen fr das diagnostische Vorge-hen. Durch diese schematisierte Befundung solleine bessere Vergleichbarkeit der Befunde vor allem bei Kontrolluntersuchungen erreicht wer-den.

Die Dichte des Brustdrsenkrpers wird in vier Kategorien eingeteilt:

Dichtetyp ACR I: berwiegend lipomats. Die Brust besteht nahezu vollstndig aus

Fettgewebe (Drsenanteil < 25 Prozent).

Dichtetyp ACR II: fibroglandulr. Es finden sich fibroglandulre Verdich-

tungen (Drsenanteil 25 bis 50 Prozent).

Dichtetyp ACR III: inhomogen dicht. Das Brustgewebe ist von heterogener Dich-

te. Dadurch kann es zu einer Sensitivitts-minderung der Mammographie kommen (Drsenanteil 51 bis 75 Prozent).

Abbildung 2 a:Mammographie ACR II bis

III, BI-RADS 4, unklareMamma-Sonographie.

Abbildung 2 b:MR-Mammographie als

ergnzende Untersu-chung: eindeutigeszentrales Mamma-

karzinom ().

Abbildung 1:Klassisches Mamma-

karzinom () in einem Drsenkrper

Dichtetyp ACR I.

Abhngigkeit zwischen Dichtetyp in der Mammographie(ACR) und Erkennung von HerdbefundenTyp I < 25 % Drsengewebe, Herdbefunde ab 2 mm

Sensitivitt fr Karzinome 98 %

Typ II 25 bis 50 % Drsengewebe, Herdbefunde ab 5 mm Sensitivitt fr Karzinome 90 %

Typ III 50 bis 75 % Drsengewebe, Herdbefunde ab 10 mmSensitivitt fr Karzinome 70 %, ergnzende Diagnostik!

Typ IV 75 bis 100 % Drsengewebe