Radiosynoviorthese –Stand der Dinge

Dr. Michael Herzau

RSO – Stand der Dinge

• KV-Bereich Thüringen (2007)

– Kollegen, die Skelettszintigramme durchführten: 7-8

– Kollegen, die Radiosynoviorthesen durchführten: 4

– Kniegelenke: 310

– andere große/mittlere Gelenke: 221

– kleine Gelenke: 298

– zum Vergleich: Deutschland jährlich 63.000 RSO / Jahr

• Ursachen für Differenz

– Informationsdefizite der Zuweiser?

– Ausstattung / Erfahrung der Nuklearmediziner?

– Auslastung / fehlender Anreiz?

RSO – Stand der Dinge

• Indikationen, Strahlenexposition, Durchführung

• Technische und organisatorische Tipps

• Hinweise zur Abrechnung

Radiosynoviorthese

• Radio - radioaktives Isotop,

Synovialis - Gelenkschleimhaut, Orthese - Wiederherstellung;

• RSO

• radiation synovectomy

Ziel ist der bindegewebige Umbau

der Synovialis.

Radiosynoviorthese –Indiaktionen

• Chronische Synovialitis / rezidivierende Gelenkergüsse (bei):

• Rheumatoide Arthritis

• Seronegative Spondylarthropathie

• Aktivierte Arthrose (Osteoarthritis)

• Kristallarthropathie

• Villonoduläre Synovitis

• Arthropathie bei Hämophilie

• nach arthroskopischer Synovektomie

• Reizzustand nach TEP-Implantation

Radiosynoviorthese –Kontraindiaktionen

• Absolut:

– Schwangerschaft, Stillen

– lokale Infektionen und Hauterkrankungen in der Umgebung der Injektionsstelle

– rupturierte Poplitealzyste

– massiver Hämarthros (außer bei Hämophilie)

• Relativ:

– Kinder / Jugendliche

– weitgehende Gelenkinstabilität mit Knochendestruktion

Radiosynoviorthese –Radionuklide

1,0 / 0,3 mm9,5 dErbiumcitrat-Suspension

Er-169

3,7 / 1,2 mm3,7 dRheniumsulfid-Kolloidsuspension

Re-186

11,0 / 3,6 mm2,7 dYttriumcitrat-Kolloidsuspension

Y-90

Maximale/mittlere

Eindringtiefe

Physikalische

Halbwertszeit

Radionuklid

Radiosynoviorthese –Radionuklide

Kein Verteilungs-szintigramm

Handwurzel, Fußwurzel, MCP, MTP, PIP, DIP,

ACG, SCG

Erbiumcitrat-Suspension

Er-169

Hüftgelenk, Schulter, Ellenbogen, Handgelenk,

Sprunggelenk

Rheniumsulfid-Kolloidsuspension

Re-186

auch ohne Durchleuchtung

KniegelenkYttriumcitrat-Kolloidsuspension

Y-90

BesonderheitenGelenkeRadionuklid

Radiosynoviorthese –Strahlenexposition

• RSO Kniegelenk mit 185 MBq Y-90

– effektive Dosis ca. 37 mSv

– Tumormorbiditätsrisiko 0,4‰

– genetisches Risiko vernachlässigbar klein

– Gonadenbelastung der Frau entsprechend einer Rö-LWS a.p., die des Mannes entsprechend einer Rö-Beckenübersicht a.p.

• RSO mit 70 MBq Re-186

– effektive Dosis: ca. 26 mSv (30-fach geringer als bei Radiojodtherapie gutartiger Schilddrüsenerkrankungen)

• RSO mit 30 MBq Er-169

– effektive Dosis: < 1 mSv

Klett et al. Z Rheumatolog 1999, Manil et al. Nucl Med Commun 2001

Radiosynoviorthese –Durchführung

• ambulante Therapie, keine besondere Patientenvorbereitung, keineRehabilitation, günstiges Kosten-Nutzen-Verhältnis

• Überprüfung der Indikationsstellung bei Überweisungen meist durch Orthopäden, Rheumatologen, Schmerztherapeuten, Unfallchirurgen

• präinterventionelle Diagnostik:

– Röntgen (z.A. Knochentumor)

– Sonographie (Erguß, Synovialis, Poplitealzyste)

– Mehrphasen-Skelettszintigraphie oder MRT mit Kontrastmittel (Synovialitis als Indikator)

Radiosynoviorthese –Durchführung

• ausführliche Aufklärung (Nebenwirkungen und Risiken, Prognose!)

• technische Qualitätssicherung: Durchleuchtung (nicht zwingend bei RSO Kniegelenk, Verteilungsszintigramm (nicht nach RSO mit Er-169)

• gleichzeitige intraartikuläre Cortisonapplikation

• Ruhigstellung des behandelten Gelenkes für 48 Stunden, Begleitperson (Einschränkungen im Straßenverkehr), Thromboseprophylaxe

• klinische Qualitätssicherung: klinische und sonographischeVerlaufskontrolle (nach 3 - 6 Monaten)

• Wiederholungstherapien

Radiosynoviorthese oberes Sprunggelenk –Verdachtsdiagnose Arthritis

Radiosynoviorthese oberes Sprunggelenk –Aktivität der Arthritis / weitere Gelenke?

Radiosynoviorthese oberes Sprunggelenk –sonographisches Staging, Punktion

Radiosynoviorthese oberes Sprunggelenk –Punktion, Arthrogramm, Applikation

Radiosynoviorthese oberes Sprunggelenk –Arthrogramm, Verteilungsszintigramm

Radiosynoviorthese oberes Sprunggelenk –Fusion Arthrogramme / Verteilungsszintigramme

Radiosynoviorthesen –Ergebnisse

• 2007: 153 RSO Kniegelenke131 RSO andere große/mittlere Gelenke83 RSO kleine Gelenke

• Verlaufskontrolle klinischer Befunde (Schwellung, Bewegungseinschränkung, Schmerzen, Skala 0/4 – 4/4) und subjektive Erfogsbewertung durch Pat.: Erfolgsrate über alle Gelenke und Indikationen 82%

• tendentiell besser bei spezifischer Arthritis als bei Osteoarthritis

• Mödder (2008): in der Literatur der letzten 40 Jahre gemittelte Erfolgsquote aller Gelenke 60-80%

• Kresnik et al. (2002): Erfolgsrate 72,5% bei 2.190 RSO

• Savaser et al. (1999): Therapieversager 13% bei Langzeitstudie

Radiosynoviorthesen –Ergebnisse (DGN 2008)

• Zuderman et al. (Dresden)

– 136 Patienten, RSO 424 Gelenke

– Erfolgsraten kleine G. 89%, mittlere G. 86% und Kniegelenke 79%

– Erfolgsraten rheumatoide Arthritis 89%, reaktive Arthrose 79%

– teilweise Diskrepanz zwischen szintigraphischer und subjektiver Bewertung

• Hohndorf et al. (Leipzig)

– RSO bei 51 Patienten nach primärer KTEP-Versorgung wegen Gonarthrose und postoperativem Reizknie

– Intervall zur OP ohne sicheren Einfluß auf klinisches Ergebnis

– Szintigraphie als Indikator für Therapieeffekt?

Radiosynoviorthese –Abrechnung

• EBM 17371 – RSO kleine Gelenke oder Radionuklidanwendung in vorgeformten Körperhöhlen

– 800 Punkte

– Pauschalen für Y-90, Re-186, Er-169

– obligat: Anwendung und Dokumentation,

– fakultativ: Gelenkpunktion, Bild-Kontrolle Nadellage, Teilkörperszintigraphie

– höchstens 4 mal pro Behandlungstag

Radiosynoviorthese –Abrechnung

• EBM 17373 – RSO großer und mittlerer Gelenke

– 2.190 Punkte

– Pauschalen für Y-90, Re-186

– obligat: Anwendung und Dokumentation einschließlich Teilkörperszintigraphie!

– fakultativ: Gelenkpunktion, Bild-Kontrolle Nadellage

– höchstens 2 mal pro Behandlungstag, einmal pro Gelenk

• GOÄ 5604 – Instillation Radiopharmazeutika in Körperhöhlen, Gelenke oder Hohlorgane

– 2.700 Punke

– intraartikuläre Einbringung nicht abgegolten

Radiosynoviorthese –Diskussion, Tipps

• RSO bei frozen shoulder, postarthroskopischenVerklebungen

• RSO der Bakerzyste als Direktpunktion

• RSO bei chron. Epicondylitis radialis humeri

• evtl. Verzicht auf Cortison bei Fingergelenken

• diagnostische und therapeutische Luftinstillationbei RSO Kniegelenk,

• Gelenkmobilisation unmittelbar nach Injektion, dann strikte Ruhigstellung

Vielen Dank für Ihr Interesse.

michael.herzau@nuklearmedizin-jena.de