Moderne Chirurgie des kolorektalen Karzinoms · Universitätsklinik Heidelberg Moderne Chirurgie des kolorektalen Karzinoms . 5. Heidelberger CRC -Symposium . 2. Dezember 2017

Universitätsklinik Heidelberg

Moderne Chirurgie des kolorektalen Karzinoms

5. Heidelberger CRC-Symposium

2. Dezember 2017


• Operationsprinzipien

• Complete Mesocolic Excision (CME)

• Totale Mesorektale Exzision (TME)


Prinzipien der CME 10

cm

10cm

• Präparation unter Mitnahme/Erhalt von mesenterialer Hüllfaszie und viszeralem Peritoneum

• Adäquater longitudinaler Resektionsabstand (je 10 cm) vom Primärtumor

• Zentrale Gefäßligatur mit D3 Lymphadenektomie

Sondenaa Int J Colorectal Dis 2014;29:419-428


Hohenberger et al., Colorectal Disease 2009; 11:354-365

Hemikolektomie rechts

Complete mesocolic excision (CME)


Hohenberger et al., Colorectal Disease 2009; 11:354-365



West et al., JCO 2010; 28:272-278

A: distance from tumor to high vascular tie

B: closest bowel wall to vascular tie

C: length of large bowel

D: area of mesentery



Leitlinie


Merkel Brit J Surg 2016;103:1220-1229

Observationsstudie mit 2019 Patienten zwischen 1978 – 2014

5 Beobachtungszeiträume:

1978 - 1984 vor CME 1985 – 1994 CME-Entwicklung

1995 – 2002 CME-Implementierung 2003 – 2009 CME

2010 – 2014 CME




Lokalrezidivrate UICC I/II UICC III

14.8%

4.1%

P=0.046 P=n.s.




Gesamtüberleben UICC I/II UICC III

53.1%

68.6%

P=0.042 P=n.s.




Zuletzt signifikant mehr adjuvante Chemotherapie im Stadium UICC III Steigende Morbidität durch CME



Fascia pelvis Denonvillier

Fascie

Totale mesorektale Exzision (TME)


Anatomie des Rektums

„Holy plane“







Heald et al. Br. J. Surg 2004; 91:121-3

Denonvillier`sche Faszie



Lymphknotenmetastasen

Operationspräparat




Heald et al. Lancet 1986


Lokalrezidivrate (kurative Fälle): 4% nach Median 4.2 Jahren

Heald et al. Lancet 1986

Ergebnisse



• Minimal invasive Chirurgie


Operationssaal 1935

Minimal Invasive Chirurgie


Operationssaal 2017



Kleine Schnitte - Pioniere 1980 1985 1987

Kurt Semm (1927-2003)

laparoskopische Blinddarmentfernung

Erich Mühe (1938-2005)

laparoskopische Gallenblasenentfernung

video-laparoskopische Gallenblasenentfernung

Philippe Mouret (1938-2008)


http://www.google.de/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwiU64-Yk8DTAhXB2xoKHfCfAR4QjRwIBw&url=http://www.medizin350.uni-kiel.de/entwurf/semm_komplett/semm_entdeckungen.html&psig=AFQjCNE1rqxDXWJwu137QK1F8dCK9vAVWQ&ust=1493228302290592

https://www.google.de/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjBqfOuk8DTAhVBcBoKHcwxAxsQjRwIBw&url=https://saraswatastar.wordpress.com/2011/05/08/the-first-laparoscopic-cholecystectomy/&psig=AFQjCNEt3AqAcldYWmo7kTyqJYzqWFwxmw&ust=1493228374834401

http://www.google.de/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwip_bzmk8DTAhUKVRoKHXmHCRIQjRwIBw&url=http://stephaniedurandproject14.weebly.com/1980s.html&psig=AFQjCNHdNVqHae68DUhaP5hNyjwDK185cA&ust=1493228499252760


Reaktionen Initial:

• Versuch des Ausschlusses aus Fachgesellschaft

• Hämische Kommentare

- „Mickey-Mouse-Chirurgie“

- “kleines Gehirn – kleiner Schnitt”

Später:

• Auszeichnungen wie „Pioneer in Endoscopy“



Offen Minimal-invasiv Robotisch



Offen Minimal-invasiv Robotisch

Vorteile

• Kürzere OP-Zeit • Standardverfahren

Nachteile

• Längere Liegezeit • Schmerzmittelbedarf • Größere Narben

Vorteile

• Kürzere Liegezeit • Schmerzmittelbedarf • Kleinere Narben / Kosmetik

Nachteile

• Längere OP-Zeit

Vorteile

• Kürzere Lernkurve • Vorteile bei komplexer OP • Endowrist-Instrumente • Comfort des Operateurs

Nachteile

• Längere OP-Zeit • Kosten



S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom, Langversion 1.1, 2014, awmf.org


S3 – Leitlinien Kolorektales Karzinom


• Minimal invasive Kolonchirurgie


Lancet Oncol 2009; 10:44-52

„COLOR“-Trial 1076 Patienten: Laparoskopisch n=534; Offen n=542 Primärer Endpunkt: Krankheitsfreies Überleben nach 3 Jahren Non-inferiority Design (Unterschied von 7%) Konversionsrate: 19% (n = 102)

Minimal invasive Kolonchirurgie



Operative Daten




Krankheitsfreies Überleben

nach Stadien



Benz et al., Surg Endosc 2017; 31:2586-25

Studie mit Daten aus 30 regionalen Registern in Deutschland 2003 – 2011;

216.682 Patienten mit CRC

27.068 Pat. mit Kolon-Ca UICC I-III

Laparoskopischer Anteil 10,4% (n=3.825)







Gesamtüberleben

Alle Stadien



• Minimal invasive Rektumchirurgie


Van der Pas et al., Lancet Oncol 2013; 14:210-18

„COLOR II“-Trial 1044 Patienten: Laparoskopisch n=699; Offen n=345 (Verhältnis 2:1) Primärer Endpunkt: Lokalrezidiv-Rate Konversionsrate: 17% (n = 121)

COLOR II - Trial

Minimal invasive Rektumchirurgie


Bonjer et al., NEJM 2015; 372:1324-1332

10-15 cm

5-10 cm

< 5 cm



Gesamtüberleben Krankheitsfreies Überleben

Onkologisches Outcome

Bonjer et al., NEJM 2015; 372:1324-1332



Fleshman al., JAMA 2015; 314:1346-1355

Dallas, USA 240 laparoskopische und 222 offene Rektumresektionen Tumoren UICC II-III bis 12 cm a.a., APR-Rate 23,3% Konversionsrate 11%, neoadjuvante RCHT 100%



Fleshman al., JAMA 2015; 314:1346-1355

Successful resection

• (near) complete TME

• clear CRM (≥1mm)

• clear distal margin (≥1mm)



Fleshman al., JAMA 2015; 314:1346-1355



• Transanale TME (TaTME)


Transanale TME

De Lacy et al. Surg Endosc 2013; 27:3165-3172

Minimally assisted natural orifice surgery rectal excision Tabaksbeutelnaht, Rektumdissektion Trokarplatzierung Durchtrennung der Rektumwand


Transanale TME (TaTME)

Penna et al. Ann Surg 2017

TaTME-Register mit 720 Patienten aus 66 Zentren (23 Länder)

67% Männer mit BMI 26,5

Intakte TME-Präparate 85%, schlechte TME-Präparate 4%



Operative Details




Ergebnisse



Pontallier et al. Surg Endosc 2016; 30:4924-4933

RCT Ta-TME vs laparoskopische TME zwischen 2008 – 2012

100 Patienten; FU > 12 Monate

Endpunkte: Darmfunktion (LARS-, Wexner-Score)

Urogenitalfunktion (IPSS, IIEF-5, FSFI-6-Scores)



Pontallier et al. Surg Endosc 2016; 30:4924-4933

Darmfunktion Sexual-Funktion



Robotik

Intuitive Bewegung

Handgelenksfunktion

HD / 3D Sicht

www.intuitivesurgical.com

http://www.spiegel.de/fotostrecke/operation-roboter-im-op-ohne-nutzen-mit-risiken-fotostrecke-94725-8.html


• Ergonomische Position • 3D Visualisierung • Intuitive Steuerung • Endowrist-Instrumente • Bewegungsuntersetzung • Tremorfilter • HD Auflösung

5 cm 1 cm

Robotik


Robotik


Potentielle Vorteile

19 9,5

6427

356

60

184

510

50

100

150

200

250

300

350

Greifen Schneiden Nähen Knoten

p < 0.05 p < 0.05

p < 0.001

p < 0.001

Zeit (Sek.)

Konventionell Roboterassistiert

Laborergebnisse für laparoskopische Fertigkeiten

Huben G. et al. Surg Endosc (2003)

Beispiel: Da Vinci

Robotik


Lernkurve Hemikolektomie rechts

n=16 n=31

de‘Angelis N et al. J Laparoendosc Adv Surg Tech (2016)

Robotik


Lernkurve Rektum Gesamt-OP-Dauer

Melich G et al. Surg Endosc (2015)

Robotik


Robotik


Robotik

Jayne et al. JAMA (2017)

RCT Robotische vs Laparoskopische TME zwischen 2011 – 2014

471 Patienten: Roboter n = 237 Lap n = 234

Primärer EP: Konversionsrate


Laparoskopie Robotik P-Wert Konversionsrate 12.2% 8.1% n.s.

Mortalität 0.9% 0.8% n.s. 30-Tage-Morbidität 31.7% 33.7% n.s.

CRM+ 6.3% 5.1% n.s.

N = 471 (234 konv. laparoskopisch vs. 237 roboter-assistiert)

Ergebnisse

Robotik



Laparoskopie Robotik Total Odds Ratio (95% CI)

Konversion 12.2% 8.1% 10.1% 0.61 (0.31, 1.21)

Männlich 16.0% 8.7% 12.3% 0.46 (0.21, 0.99)

TAR 13.3% 7.2% 10.4% 0.49 (0.21, 1.12)

Übergewichtig 27.8% 18.9% 23.4% 0.58 (0.21, 1.60)


Ergebnisse

Robotik



Laparoskopie Robotik Total Odds Ratio (95% CI)

Konversion 12.2% 8.1% 10.1% 0.61 (0.31, 1.21)

Männlich 16.0% 8.7% 12.3% 0.46 (0.21, 0.99)

TAR 13.3% 7.2% 10.4% 0.49 (0.21, 1.12)

Übergewichtig 27.8% 18.9% 23.4% 0.58 (0.21, 1.60)


Ergebnisse

Robotik



Robotik

Li et al, Medicine 2017

Metaanalyse Robotische vs Laparoskopische TME

17 Studien; Keine randomisierte Studie

Robotisch n = 1726 Laparoskopisch n = 1875


Robotik

Li et al, Medicine 2017

Ergebnisse


Broholm et al. Colorectal Dis 2014; 17:375-381

Meta-Analyse mit 4 Studien und 313 Patienten

152 Robotische TME (RTME) vs 161 Laparoskopische TME (LTME)

IEEF: International Index of Erectile Function

Robotik


Broholm et al. Colorectal Dis 2014; 17:375-381

Erektile Funktion

Robotik


• Laparoskopie scheint der offenen Chirurgie gleichwertig zu sein

• TaTME ist neues Verfahren mit Potential, aber es gibt derzeit wenig Evidenz

• möglicherweise besserer Erhalt der Sexualfunktion

• tendentiell schlechtere Darmfunktion

• es gibt auch hier eine Lernkurve Training ist wichtig

• Robotik senkt Konversionrate

• Robotik birgt potentielle Vorteile bei schwierigen Patienten

• Robotik verkürzt die Lernkurve und senkt damit die Schwelle zur minimal

invasiven Vorgehensweise

Zusammenfassung


Robotik

Robotische Resektionen n CRC 59 Pankreas 41

Heidelberger Daten


• (Tiefe) anteriore Resektion 1314 (76%) • Abdominoperineale Exstirpation 255 (15%) • Beckenexenteration 88 ( 5%) • Sonstige 75 ( 4%)

Oktober 2001 – August 2017

Rektumkarzinome: n = 1732

Heidelberger Daten


• (Tiefe) anteriore Resektion 1264 (82%) • Abdominoperineale Exstirpation 184 (12%) • Beckenexenteration 31 (2%) • Sonstige 59 (4%)


Primäre Rektumkarzinome: n = 1538

Heidelberger Daten


• Mortalität 1,7% (26/1538)

• Chirurgische Morbidität 32,8% (505/1538)


Primäre Rektumkarzinome n = 1538

Heidelberger Daten


• Lokalrezidivrate (LR) 4,2% (50/1191)

• Fernmetastasen (FM) 11,3% (134/1191)

Onkologisches Follow-up

Stand: Januar 2017

Primäre Rektumkarzinome (n = 1191) Kurativ Reseziert (R-0), Stadium I-III

Mediane Follow-up Zeit in Monaten (Range): 42 (0-146)

Heidelberger Daten


Herzlichen Dank

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