Stärken stärken

Moderne Rehabilitationsbehandlung des Parkinson-Syndroms Dr. Andreas Sackmann

Epidemiologie der Parkinsonschen Krankheit

•  in Deutschland: > 60 Jahre 500-2.000 Betroffene/100.000

•  Altersgruppe über 65 Jahre: 5 %

•  Anzahl wird in den nächsten Jahren zunehmen

•  5-10 % der Erkrankten sind < 40 Jahre

•  Erkrankungsgipfel 70.-80. Lebensjahr

•  Nur 50 % werden behandelt

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Parkinson-Syndrom Hauptsymptome!

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Parkinson-Syndrom - Weitere Symptome

•  Riechstörungen

Frühsymptom

•  Sensorische Symptome

Dysästhesie, Schmerzen

•  Vegetative Symptome

Störungen von Blutdruck, Temperaturregulation, Harnblasenfunktion, sexuelle Funktion

•  Psychische Symptome

Depression, Müdigkeit

•  Kognitive Symptome

Handlungsplanung und –ablauf 7"

Sinnvolles Screeningverfahren

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Parkinson-Syndrom - Weitere Symptome

•  Riechstörungen

Frühsymptom

•  Sensorische Symptome

Dysästhesie, Schmerzen

•  Vegetative Symptome

Störungen von Blutdruck, Temperaturregulation, Harnblasenfunktion, sexuelle Funktion

•  Psychische Symptome

Depression, Müdigkeit

•  Kognitive Symptome

Handlungsplanung und –ablauf h"

Verlaufsformen

•  akinetisch-rigider Typ

•  Äquivalenz-Typ

•  Tremor-Typ

•  monosymptomatischer Ruhetremor (seltene Variante)

•  Demenz vom Lewy-Körper-Typ (DLBD)

i"

Ungleichgewicht des Bewegungsablaufs

I8"

Differentialdiagnose

•  Symptomatische Ursachen medikamenteninduziert (Neuroleptika, Valproinat, Flunarizin, Cinnarizin) vaskulär M. Wilson, M. Fahr Hirntraumen

•  Multisystematrophien olivo-ponto-zerebelläre Atrophie Shy-Drager-Syndrom

•  Progressive supranukleäre Paralyse •  Kortiko-basale Degeneration

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Sensitivität 78%, Spezifität 100%

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Diagnose Parkinson-Syndrom

•  Klinischer Nachweis •  Ausschluss symptomatischer Ursachen •  Beobachtung von Warnsymptomen nicht-

idiopathischer Erkrankungen •  Bestätigung durch

einseitigen Beginn/Asymmetrie

Ruhetremor

positives Ansprechen auf L-Dopa

keine Zusatzsymptome im klinischen Verlauf > 10 Jahren IR"

M. Parkinson: Progredienz des Krankheitsverlaufs

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•  Pat. ohne Therapie schlechter nach 9 und deutlicher nach 18 Monaten in Lebensqualität als Monotherapie mit beliebigem Parkinsonmedikament

•  Frühe Wiederherstellung der Basalganglienphysiologie unterstützt kompensatorische Prozesse und verzögert irreversible Veränderungen

Wann mit der Therapie beginnen?

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Medikamenten-Klassen

Levodopa (L-Dopa) –  plus Carbidopa –  plus Benserazid

Dopaminagonisten –  Lisurid –  Bromocriptin –  Pergolid –  Cabergolin –  Pramipexol –  Ropinirol –  Dihydroergocriptin –  Apomorphin –  Rotigotin –  Piribedil

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•  Benserazid (Madopar®)

•  Carbidopa (Nacom®)

zerebrale Verfügbarkeit von reinem L-Dopa 1-3%

L-Dopa

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•  Verteilung auf 4-6 kleine Einzeldosen

•  Retard-Präparate (Nacom® retard 100 und 200 und Madopar HBS®) haben gut belegte Wirkung bei nächtlichen Akinesen

•  Madopar®-LT 125 als „Kick-Start“, bei Schluckstörungen und wearing-off-Phänomenen

•  Gabe in den Dünndarm über Sonde möglich (Duo-Dopa-Sonde)

L-Dopa Dosis

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•  Übelkeit, Brechreiz, Erbrechen

•  hypotone Reaktionen, v.a. bei akinetisch-rigidem Typ

•  Dyskinesien, On-Off-Effekte

•  psychotische Reaktionen bei 10% nach mehr als 5jähriger Einnahmedauer

Schlafstörung mit lebhaften Träumen und Alpträumen, Halluzinationen, illusionäre Verkennungen, Entwicklung eines Verfolgungswahns, akute Verwirrtheit

•  verschiedene Akinese-Formen: end-of-dose, Freezing , early-morning peak-dose

L-Dopa Nebenwirkungen

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•  Entacapone (Comtess®, als Kombination Stalevo®)

•  Tolcapone (Tasmar®)

Verlängerung der L-Dopa-Wirkdauer

COMT-Hemmer

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Nebenwirkungen: Durchfall, Urinverfärbung, Erhöhung Leberwerte

•  Ropinirol (Requip®)

•  Pramipexol (Sifrol®)

•  Dihydroergocriptin (Cripar®)

•  Apomorphin

•  Rotigotin (Neupro-Pflaster®, Leganto-Pflaster®)

•  Piribedil (Clarium®)

Wirkungen und Nebenwirkungen wie L-Dopa

Dopaminagonisten

!6"

•  Selegelin (Movergan®, Deprenyl®)

•  Rasagilin (Azilect®)

Hemmung des Dopaminabbaus

MAO-B-Hemmer

!7"

Kontraindikationen Hypertonie, Hyperthyreose, fortgeschrittene Demenz, schwere Herzrhythmusstörungen, Angina pectoris, Engwinkelglaukom, Psychosen

•  NMDA-Rezeptor-Antagonist

Amanatdin (PK-Merz®)

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Kontraindikationen Niereninsuffizienz, schwere Lebererkrankung, ausgeprägte organische Psychosyndrome, Epilepsie

Nebenwirkungen Unterschenkel- und Fußrückenödeme, Cutis marmorata, Blutdruck-Senkungen, psychotische Reaktionen, Magenbeschwerden, Übelkeit

einziges Mittel, das intravenös gegeben werden kann Mittel der 1.Wahl bei akinetischen Krisen

Medikamentöse Therapiestrategien

< 70 Jahre 1.Wahl

–  Dopamin-Rezeptoragonist –  Selegilin –  Amantadin

2.Wahl –  L-Dopa

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Medikamentöse Therapiestrategien

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Therapiestrategien bei Parkinson-assoziierten autonomen Störungen

Blasenentleerungsstörungen –  Oxybutinin, !-

Sympatholytikum

Sexuelle Probleme –  Yohimbin, Sildenafil

Verdauungsstörungen –  Domperidon, Lactulose

Orthostatische Hypotension –  Kompressionsstrümpfe,

Midodrin, Fludrocortison

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Therapiestrategien bei Parkinson-assoziierten psychiatrischen Störungen

•  Cave: Flüssigkeitsmangel, Infektionen, Elektrolytstörungen, Begleiterkrankungen

•  „last in, first out“ •  1. Anticholinergika, 2. MAO-B-Hemmer, 3. NMDA-

Rezeptorantagonisten, 4. Dopamin-Rezeptoragonisten, 5. L-Dopa-Reduktion

•  Clozapin 25 – 50 mg •  bei Depressionen SSRI (Citalopram, Paroxetin, Sertralin) •  bei Angststörungen niedrig dosiert BDZ mit kurzer Halbwertszeit

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Etablierte Indikation (Klasse 1): fortgeschrittene PD mit Fluktuationen, die medikamentös nicht oder schwer behandelbar sind Klinisch etablierte Indikationen (Klasse 2-3): medikamentös nicht behandelbarer Tremor Patienten mit Dopaminergika-Unverträglichkeit In Prüfung befindliche Indikation: frühe Parkinson-Krankheit (Fluktuationen < 2 Jahre) Zugelassene Indikationen: alle

68"

Tiefe Hirnstimulation

Indikation

•  Keine Indikation: atypische Parkinson-Syndrome

•  Mindesterkrankungsdauer > 5 Jahre

•  Alter " 75 Jahre

Indikationsstellung: Idiopathisches Parkinson-Syndrom

•  Off-Phasen-Symptomatik UPDRS III im off 30/108

•  Off-Phasen-Dauer > 25% der Wachzeit UPDRS IV Item 39: # 2/4

•  Levodopa-Test

simuliert den maximal unter einer Stimulation zu erzielenden Behandlungserfolg = größter prädiktiver Wert

größter positiver Wert, wenn im UPDRS III Verbesserung > 30%

Indikationsstellung: Idiopathisches Parkinson-Syndrom

•  Dyskinesie-Dauer von mind. 2/4 der Tageszeit UPDRS IV Item 32

•  mäßige bis vollständige Behinderung hierdurch UPDRS IV Item 33 mind. 2/4

•  Tremor

schwere Behinderung UPDS III Item 20 (Ruhetremor) # 2/4 in mindestens einer Extremität

Kontraindikationen Idiopathisches Parkinson-Syndrom

•  kein Einfluss auf posturale Instabilität, Dysarthrophonie, Blasenetleerungsstörungen

•  schwere internistische Allgemeinerkrankung

•  maligne Grunderkrankung mit eingeschränkter Lebenserwartung

•  chronische, nicht zu unterbrechende Antikoagulation

•  ausgeprägte innere und/oder äußere Hirnatrophie

•  relevante strukturelle Hirnläsion

•  Demenz

•  vorbestehende Depression

•  manifeste Psychosen

Ausblicke in der medikamentösen Therapie des Parkinson-Syndroms

•  Symptomatische Behandlung –  Gentherapie (TH-Gen) –  Stimulation endogener Dopamin-Synthese –  Nicht-kompetitive NMDA-Rezptorantagonisten

•  Neuroprotektion –  Gentherapie (Neurotrophin-Gen) –  Stammzellen –  Anti-apoptotische Wirkstoffe, freie Radikalenfänger, BHS-gängige

Eisenchelatoren

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Rehabilitatives Therapiekonzept

•  interdisziplinärer Ansatz Physiotherapie Ergotherapie Logopädie Neuropsychologie Kreative Therapien Pflegetherapie Ärztliche Therapie

•  auf individuelle Fähigkeitsstörungen ausgerichtete

Therapiemaßnahme

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Physiotherapie

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„Parkinson-spezifische“ Therapie #  0G:@+"t4)3&+3"

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Physiotherapie des Parkinson-Syndroms

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Neuere Therapieverfahren

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Spezielle krankengymnastische Therapieformen #  V0//+(,*+(0.%+"30<*"N011%D%<G"

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Physikalische Therapie bei Parkinson-Syndromen

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Ergotherapie

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Probewohnung

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Logopädie

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Therapie der Dysarthrie

•  Steuerung der Sprechgeschwindigkeit

•  Kontrolle des Stimmtons

•  Steuerung der Phasenübergänge

•  Reduktion der Phasenlänge

•  Verstärkung der Stimmstärke

•  Neuere Methoden

Silverman („think loud, think shout“) PLVT („speak loud and low“)

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Neuropsychologie #  q'&3%:@+"B,=()3&"

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Neuropsychologie

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Kreative Therapien

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Pflegetherapie

•  Unmittelbarer Ansprechpartner der Patienten (primary nursing)

•  Umsetzen der Therapieinhalte in den Alltag

•  Mobilisation der Patienten

•  Vermeiden von Komplikationen R8"

Therapieprinzipien bei Parkinson-Syndromen

•  Verbesserung der Gangstörung signifikante Beziehung zur Mortalität

•  Verbesserung der Lebensqualität Sprache Hypomimie

•  Gruppentherapien !!!

•  Selbsthilfegruppen RI"

Zusammenfassung

•  eine Funktionsstörung nicht zu einer dauerhaften Einschränkung/ Beeinträchtigung der persönlichen, sozialen und beruflichen Lebensumstände werden zu lassen

•  zumindest die Auswirkungen auf die genannten Lebensbereiche auf ein Minimum zu reduzieren

Playford 2003

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Zusammenfassung

•  Neuere Therapieverfahren mehr an neurophysiologischen Grundlagen orientiert

•  Entwicklung der Reha-Wissenschaften

•  verbesserte medikamentöse und nicht-medikamentöse Möglichkeiten

•  Therapie der Begleiterkrankungen

•  Entscheidend: Teamarbeit R6"