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Monitoring bei der ErstversorgungWie können wir unser Vorgehen verbessern?

Mario RüdigerFachbereich Neonatologie & Pädiatrische Intensivmedizin

Universitätsklinikum Dresden

- NEOWL; 20. November 2014 -

Mario Rüdiger Fachbereich Neonatologie und Pädiatrische Intensivmedizin, Medizinische Fakultät TU Dresden

Atmung

• Physiologie: Pränatale Flüssigkeitssekretion

Hooper & Harding:Cur.Resp.Med.Rev.’05:1;185

Ohne Wehen

Bland et al.:JAP’82:53(4);992

Mit Wehen

Atmung

• Physiologie: Perinatale Flüssigkeitsresorption

Atmung

• Monitoring: Lungenreifeinduktion & Geburtstermin

0

5

10

15

20

37 38 39Gestationsalter [Wochen]

Ate

mst

örun

gen

[%] Kontrolle

Lungenreife

Stutchfield, BMJ:2005:331;662

2

VaginalSectio

Atmung

• Klinische Konsequenzen: Anpasungsstörungen

Atmung

• Physiologie: Der erste Atemzug

KnorksenSchreienSpäte Ausatmung

Atmung

• Monitoring – Eigenaktivität: Fluß- bzw. Volumenmessung • Monitoring – Intervention: Überprüfung der Wirksamkeit!

- Anstieg der Herzfrequenz!!- Anstieg der Herzfrequenz

- Thoraxbewegung- Druckanzeige am Manometer- Auskultation der Belüftung - Sauerstoffsättigung

Atmung

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Atmung

• Monitoring – Beatmung: Fluss- Volumenkurven

MaskenleckPIP vs. Volumen

Atmung

• Monitoring – Beatmung: Häufige Fehler

• Klinische Konsequenzen: Positionierung der Maske

Atmung Atmung

• Klinische Konsequenzen: Maske vs. Tubus

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Atmung

• Klinische Konsequenzen: Maske vs. Tubus

Gestationsalter: 24-25 / 26 -29 SSWRandomisierung vor der Geburt,Intubation FiO² > 0,4

• Klinische Konsequenzen: Maske vs. Tubus

> Primäres Studienergebnis

Atmung

• Klinische Konsequenzen: Maske vs. Tubus

> Sekundäre Studienergebnisse

Atmung

• Physiologie: Pulmonaler Blutfluss> Perfusion

- pulmonaler Blutfluss- duktaler Blutfluss- vor/nach Abnabeln/nach Ventilation

Hämodynamik

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• Physiologie: Pulmonaler Blutfluss> Perfusion

- intrauteriner Ventilation- sehr unreife Schafe

> pulmonaler Blutfluss

Hämodynamik

• Monitoring: Sauerstoffsättigung > Ist die Hautfarbe ein guter Parameter für die Sättigung?

O´Donnell:ADCFNE’07:92;F465

Hämodynamik

• Monitoring: Pulsoximetrie> Unterscheidet sich die Schnelligkeit der Pulsoximeter?

Hämodynamik

• Monitoring: Pulsoximetrie> Termingeborene

Hämodynamik

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• Apgar-Score: ein objektiver Parameter?

O´Donnell et al.: JPed‘06:149;486

Postnatale Adaptation

• APGAR-Score: Gründe für fehlende Objektivität

Score während Interventionen- Hautfarbe (Atemunterstützung, Sauerstoffgabe)- Atmung (CPAP, Surfactant)- Herzfrequenz (Atemunterstützung, Medikamente)

Score bei Frühgeborenen- Muskeltonus- Reflexstatus

Erfasst werden müssen:- Zustand des Neugeborenen- Durchgeführte Interventionen

Postnatale Adaptation

• Spezifizierter APGAR: Erfassung des Zustandes

* Unabhängig von Interventionen # Entsprechend dem Gestationsalter

Postnatale Adaptation

• Erweiterter APGAR: Erfassung der Interventionen

Ja = 0Nein = 1

Postnatale Adaptation

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• COMBINED-APGAR: Erfassung des Zustandes

C PAP

O  xygen Supplementation

M ask and  B ag VentilationI  ntubation and VentilationN eonatal Chest Compression

E  xogenous Surfactant Administration

D rugs

A ppearance

P ulse

G rimace

A ctivity

R espirationNEIN = 1 / JA = 0

0/10 => alle Interventionen, gute Reaktion7/10 => keine Interventionen, guter Zustand0/0 => alle Interventionen, keine Reaktion

Postnatale Adaptation

• COMBINED-APGAR: Beschreibung des Zustandes

Postnatale Adaptation

• Besteht ein Bedarf unser Vorgehen zu ändern? Variationen im Outcome

2008

2013

Erstversorgung

TEST-Apgar

• Besteht die Möglichkeit unser Vorgehen zu ändern?

Erstversorgung

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• Optimierung der Erstversorgung Paradigmen-Wechsel

- “Erstversorgung” versus “Reanimation”

Verständnis für individuelle Bedürfnisse- Studienergebnisse gelten für Gruppen von Neugeborenen- Unterschiede in Interventionen beeinflussen Ergebnisse- Beobachtung der Reaktionen auf Interventionen

Analyse der Prozesse- Wahrnehmung unterscheidet sich von Realität

Videographie

Erstversorgung

• Video-Monitoring: Welche Vorteile sind zu erwarten? Individueller Level

- Möglichkeit, die eigene Arbeit zu beurteilen Erstversorgungsteam

- Diskussion der Teamarbeit- Möglichkeit des Unterrichtens

Team in einem Zentrum - Reduktion von Variationen – Verbesserung der Teamarbeit- Lehr-Möglichkeit

Verschiedene Zentren- Benchmarking

Erstversorgung

• Video-Monitoring: Etablieren, aber wie? Ethische und legale Aspekte

Einführungsphase

Anpassungsphase- Beginnen mit eigenen Aufzeichnungen- Nur Hände, kein Ton- Nur das Erstversorgungsteam schaut sich die Filme an- De-briefing nach Erstversorgung - Löschen der Aufnahmen

Erstversorgung

• Video-Monitoring: Etablieren, aber wie? Ethische und legale Aspekte

Einführungsphase

Anpassungsphase

Etablierungsphase- Team befragen, ob Filme gezeigt werden können- Vorgehen besprechen

Erstversorgung

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• Video-Monitoring: Etablieren, aber wie? Ethische und legale Aspekte

Einführungsphase

Anpassungsphase

Etablierungsphase

Benchmarking Phase- Team definiert Ziele für Qualitätsverbesserung- Überprüfen des Erfolges- Austausch zwischen Zentren VIDEO-Apgar Study

Meet the Expert

Erstversorgung Erstversorgung

• Videomonitoring: Erstversorgung in Seitenlage

Erstversorgung

• Videomonitoring: Erstversorgung in Seitenlage

Erstversorgung

• Videomonitoring: Erstversorgung in Seitenlage

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• Möglichkeiten der Förderung: Kind • Möglichkeiten der Förderung: Kind