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Myopie bei Kindern – kann Atropin ein Fortschreiten verhindern? Dr.in Miriam Van den Nest, Dr.in Anna Glechner
http://www.ebminfo.at/myopin_bei_kindern_atropin
Bitte den Rapid Review wie folgt zitieren:
Van den Nest M., Glechner A., Myopie bei Kindern – kann Atropin ein Fortschreiten verhindern?: Rapid Review. EbM
Ärzteinformationszentrum; Juli 2018. Available from: http://www.ebminfo.at/myopin_bei_kindern_atropin
Rapid Review: Myopie bei Kindern – kann Atropin ein Fortschreiten verlangsamen? 2
Anfrage / PIKO-Frage
Führt eine medikamentöse Therapie mit Atropintropfen im Vergleich zu Placebo bei Kindern zu einer
schwächeren Myopie-Progression?
Ergebnisse
Studien
Wir fanden sechs randomisiert kontrollierte Studien (RCTs) mit kurzsichtigen Kindern, die eine Atropin-
Therapie mit Placebo verglichen (1-7). Drei Studien hatten ein geringes bzw. unklares Bias-Risiko (1, 3, 5, 7)
und drei Studien ein hohes Bias-Risiko (2, 4, 6). An den drei Studien, die verblindet durchgeführt wurden
(Bias-Risiko gering oder unklar), nahmen insgesamt 658 kurzsichtige Kinder teil (1, 3, 5, 7). In zwei Studien
wurde Atropin in einprozentiger Dosierung angewendet (1, 3, 7), und eine Studie mit 126 TeilnehmerInnen
untersuchte Atropin in 0,5-prozentiger Konzentration (5). Die Follow-up-Perioden dauerten ein (5, 7) bis drei
Jahre, wobei im dritten Jahr keine Therapie mehr angewandt wurde (1, 3).
Resultate
In allen Studien wurde bei kurzsichtigen Kindern eine signifikant schwächere Myopie-Progression unter Atropin als unter Placebo verzeichnet. Über Nebenwirkungen wurde kaum berichtet.
• Nach einem Jahr zeigten drei Studien mit 658 Kindern eine um 0,8 bis 1,2 Dioptrien geringere Myopie-Progression in der Atropin-Gruppe (0,5 bis 1 Prozent Dosis) als in der Placebo-Gruppe (1, 5, 7). In der größten Studie mit 400 Kindern schritt die Myopie bei Behandlung mit Atropin (1-Prozent-Dosis) um 0,8 Dioptrien weniger fort als in der Placebo-Gruppe (MD [Mittlerer Unterschied]: 0,79; 95% KI [Konfidenzintervall]: 0,70–0,88) (1).
• In einer der Studien mit 400 Kindern schritt die Myopie nach zwei Jahren unter Atropin in
einprozentiger Dosierung um 0,92 Dioptrien weniger fort (95% KI: 0,77-1,10) (1).
• Nach zwei Jahren Therapie und einem Jahr ohne Therapie beschrieb dieselbe Studien mit 400
Kindern einen gering verbleibenden Vorteil von Atropin von 0,20 Dioptrien gegenüber Placebo
(p=0,028) (3). Die klinische Relevanz ist allerdings fraglich. Nach drei Jahren Studiendauer waren 22
Prozent der Kinder ausgefallen und es wurde keine ITT-Analyse (Intention-to-treat) durchgeführt.
Stärke der Evidenz
2 von 3 = moderat
Rapid Review: Myopie bei Kindern – kann Atropin ein Fortschreiten verlangsamen? 3
• Bei kurzsichtigen Kindern schreitet die Myopie nach einem Jahr und nach zwei Jahren unter Atropin in
der Dosis von 0,5 bzw. 1 Prozent langsamer fort als unter Placebo. Auf Grund heterogener Ergebnisse ist
die Evidenzstärke moderat.
1 von 3 = niedrig
• Bei kurzsichtigen Kindern ist der Fortschritt der Myopie nach zweijähriger Therapie mit Atropin in
einprozentiger Dosis ein Jahr nach Therapiestopp in der Atropin-Gruppe geringer als in der Placebo-
Gruppe. Auf Grund des unklaren Bias-Risikos und nur einer vorliegenden Studie, die den Effekt nach
Therapiestopp untersuchte, ist die Evidenzstärke niedrig.
Rapid Review: Myopie bei Kindern – kann Atropin ein Fortschreiten verlangsamen? 4
Tabelle 1: Myopie-Progression unter Atropin im Vergleich zu Placebo
Abkürzungen: Dpt = Dioptrien; k.A. = keine Angaben; KI = Konfidenzintervall; MD = mittlerer Unterschied; RCT = randomisiert kontrollierte Studie a Unklare Randomisierungsmethode; unklar, ob ITT-Analyse durchgeführt wurde; bDrop-out-Rate: 22 Prozent (313 von 400), keine ITT-Analyse
Studien Dosierung Risiko für Bias Teilnehmende Effekte Stärke der
Evidenz Atropin Placebo MD (95% KI) Myopie-Progression mit Atropin
Myopie-Progression nach einem Jahr
Wang, 2017 (5) 1 RCT
n=126 0,5% Atropin gering
-0,80 Dpt -2,00 Dpt 1,20 (95% KI: 0,80-1,50) um 1,20 Dioptrien geringer
(von 0,80 bis 1,50 Dpt geringer)
Chua 2006 (ATOM 1) (1) 2 RCTs
n=532
1% Atropin
gering +0,03 Dpt -0,76 Dpt 0,79 (95% KI: 0,70–0,88)
um 0,79 Dioptrien geringer (von 0,70 bis 0,88 Dpt geringer)
Yi 2015 (7) unklara
+0,32 Dpt -0,85 Dpt 1,17 (95% KI: 1,08–1,26 ) um 1,17 Dioptrien geringer
(von 1,08 bis 1,26 Dpt geringer)
Myopie-Progression nach zwei Jahren
Chua 2006
(ATOM 1) (1) 1 RCT
n=400 1% Atropin gering
-0,28 Dpt -1,20 Dpt 0,92 (95% KI: 0,77-1,10)
um 0,92 Dioptrien geringer
(von 0,77 bis 1,10 Dpt geringer)
Myopie-Progression nach zwei Jahren Therapie und einem Jahr Therapiestopp
Kumaran 2015
(ATOM 1) (3)
1 RCT
n=313 1% Atropin unklarb
-1,35 Dpt -1,55 Dpt 0,20 (95% KI: k.A.)
p=0,028
um 0,20 Dioptrien geringer
Rapid Review: Myopie bei Kindern – kann Atropin ein Fortschreiten verlangsamen? 5
hoch Die Stärke der Evidenz ist hoch. Es ist unwahrscheinlich, dass neue Studien die Einschätzung des Behandlungseffektes/der Intervention verändern werden.
moderat Die Stärke der Evidenz ist moderat. Neue Studien werden möglicherweise aber einen wichtigen Einfluss auf die Einschätzung des Behandlungseffektes/der Intervention haben.
niedrig Die Stärke der Evidenz ist niedrig. Neue Studien werden mit Sicherheit einen wichtigen Einfluss auf die Einschätzung des Behandlungseffektes/der Intervention haben.
insuffizient Die Evidenz ist unzureichend oder fehlend, um die Wirksamkeit und Sicherheit der Behandlung/der Intervention einschätzen zu können.
Methoden Um relevante Studien zu finden, wurde in folgenden Datenbanken von einer Informationsspezialistin
recherchiert: Ovid MEDLINE, Cochrane Library und UpToDate. Wir verwendeten Suchbegriffe, die sich vom
MeSH-System (Medical Subject Headings) der National Library of Medicine ableiten. Zusätzlich wurde mittels
Freitext gesucht. Die Suche erfasste alle Studien bis 24. Mai 2018. Dies ist ein Rapid Review, der die beste
Evidenz zusammenfasst, die in den genannten Datenbanken zu diesem Thema durch Literatursuche zu
gewinnen war. Die Methoden von der Frage bis zur Erstellung des fertigen Rapid Reviews sind auf unserer
Website abrufbar: http://www.ebminfo.at/wp-content/uploads/Methoden-Manual.pdf. Tabelle 1 wurde mit
GRADEpro GDT erstellt: https://gradepro.org/
Resultate Studien
Wir fanden in vier systematischen Reviews aus den Jahren 2011, 2014 und 2017 insgesamt sechs randomisiert
kontrollierte Studien (RCTs), die die Wirkung von Atropin bei kurzsichtigen Kindern untersuchten (8-11).
Zusätzlich fanden wir zwei aktuellere Arbeiten von 2017 und 2018 (2, 5) und ein Follow-up zu einer Studie von
2015 (ATOM 1) (3). Von den gefundenen RCTs verglichen insgesamt sechs Arbeiten Atropintropfen mit Placebo
(1-7). Drei Studien hatten auf Grund fehlender Verblindung und fehlender bzw. unklarer
Randomisierungsmethode, fehlender ITT -Analyse (Intention-to-treat) bei Drop-out-Raten von 16 bis 60
Prozent ein erhöhtes Bias-Risiko (2, 4, 6). Die restlichen drei Studien, an denen insgesamt 658 Kinder
teilnahmen, wurden methodisch besser durchgeführt und hatten ein geringes Bias-Risiko (1, 5) bzw. wegen
fehlender Informationen zur Randomisierungsmethode ein unklares Bias-Risiko (7). Sowohl Kinder als auch
UntersucherInnen waren in allen drei Studien verblindet. Die Arbeiten stammen aus den Jahren 2006, 2015
und 2017 (1, 3, 5, 7). In zwei der drei methodisch bessern Studien erhielten PatientInnen einmal täglich abends
Atropintropfen in einprozentiger Dosierung (1, 3, 7) und in einer Studie wurde Atropin in 0,5-prozentiger
Dosierung verabreicht (5). In der größten Studie hatten Kinder durchschnittlich etwa -3,3 bis -3,5 Dioptrien zu
Studienbeginn, in den beiden anderen Studien waren es etwa -1 Dioptrien (1, 5, 7). Die größte Studie mit 400
PatientInnen behandelte und untersuchte jeweils nur ein Auge der PatientInnen (1), und zwei Studien
behandelten beide Augen, untersuchten aber nur ein Auge (5, 7). Die Follow-up-Perioden dauerten ein Jahr (5,
7) bzw. drei Jahre, wobei die Therapie nur während der ersten beiden Jahre verabreicht wurde (3). Die Kinder
Rapid Review: Myopie bei Kindern – kann Atropin ein Fortschreiten verlangsamen? 6
waren zwischen 5 und 12 Jahre alt und hatten zu Beginn einen Sehfehler zwischen -0,50 und -6,00 Dioptrien.
Als Endpunkt wurde das sphärische Äquivalent mittels objektiver Autorefraktion in Zykloplegie gemessen, eine
Studie verwendete zusätzlich Sehtafeln (ETDRS [Early Treatment Diabetic Retinopathy Study] -Tafeln) (7).
Myopie-Progression nach einem Jahr
Drei der gefundenen RCTs verglichen die Wirkung von Atropin- und Placebotropfen bei insgesamt 658
kurzsichtigen Kindern nach einem Jahr (1, 5, 7). Eine Studie mit 126 TeilnehmerInnen verwendete dazu Atropin
in 0,5%iger Dosierung (5), während die anderen beiden 1-prozentiges Atropin anwandten (1, 7). In allen drei
Studien schritt die Kurzsichtigkeit von PatientInnen unter Atropin signifikant geringer voran als unter Placebo.
Die größte Studie mit geringem Bias-Risiko und 400 PatientInnen, in der jeweils nur ein Auge behandelte und
untersucht wurde, wies eine Drop-out-Rate von 13,5 Prozent (54 PatientInnen) auf (ATOM 1) (1). In der
Atropin-Gruppe war die Myopie-Progression nach einem Jahr um 0,8 Dioptrien geringer als in der Placebo-
Gruppe (MD [Mittlerer Unterschied]: 0,79 Dpt [Dioptrien]; p<0,001). Kinder in der Atropin-Gruppe hatten zu
Beginn der Studie durchschnittlich -3,58 Dioptrien (SD [Standardabweichung]: 1,17) und nach einem Jahr eine
um 0,03 Dioptrien bessere Sehleistung als zu Beginn der Studie. In der Placebo-Gruppe verschlechterte sich die
Sehleistung von -3,36 Dioptrien (SD: 1,38) zu Beginn der Studie um weitere 0,76 Dioptrien (SD: 0,44) im ersten
Jahr. Die beiden anderen Studien bestätigten dieses Ergebnis mit einer um 1,17 bis 1,20 Dioptrien geringeren
Myopie-Progression unter Atropin 0,5 Prozent (5) bzw. 1 Prozent (7) im Vergleich zu Placebo (Tabelle 1) bzw.
mit einer um 0,35 Dioptrien geringeren Myopie-Progression bei der Verwendung von Sehtafeln zur Messung
der Myopie (7) . Aufgrund der ungeklärten sehr hohen Heterogenität zwischen den Studien haben wir keine
Meta-Analysen durchgeführt.
Myopie-Progression nach zwei Jahren
Auch nach zwei Jahren zeigte eine methodisch gut durchgeführte Studie mit 400 Kindern eine geringere
Myopie-Progression von 0,92 Dioptrien bei Kindern, die Atropin erhielten, im Vergleich zu jenen, die mit
Placebo behandelt wurden (p<0,001) (1). In der Atropin-Gruppe schritt die Kurzsichtigkeit um 0,28 Dioptrien
fort (SD: 0,92) und in der Placebo-Gruppe um 1,20 Dioptrien (SD: 0,69). Nach zwei Jahren nahmen 52 (13
Prozent) der Kinder nicht mehr an der Studie teil.
Myopie-Progression nach zwei Jahren Therapie und ein Jahr ohne Therapie
Eine Studie mit insgesamt 400 Kindern lieferte auch Daten nach zwei Jahren Therapie und einem zusätzlichen
Jahr ohne Therapie (ATOM 1). Weiterhin hatten Kinder mit Atropintropfen einen Vorteil mit einer um 0,20
Dioptrien (p=0,028) geringeren Myopie-Progression gegenüber Kindern, die Placebotropfen erhalten hatten
(Tabelle 1) (3). Zu diesem Zeitpunkt nahmen 22 Prozent der Kinder in der Studie nicht mehr teil. Dieser
Unterschied ist möglicherweise nicht klinisch relevant.
Nebenwirkungen
Keine der verwendeten Studien brachte genaue Zahlen zu den Nebenwirkungen von Atropin.
In einer Studie wurden für die Interventions- und Kontrollgruppe folgende Nebenwirkungen als Gründe für
einen Studienabbruch genannt: Allergie und Überempfindlichkeit (4,5 Prozent; 18 von 400 PatientInnen),
Rapid Review: Myopie bei Kindern – kann Atropin ein Fortschreiten verlangsamen? 7
Lichtempfindlichkeit (1,5 Prozent; 6 von 400 PatientInnen) und verschwommenes Nahsehen (1 Prozent; 4 von
400 PatientInnen) (1). Teilnehmende Kinder erhielten in dieser Studie eine Sonnenbrille, um eine Photophobie,
wie sie in vorangegangenen Studien berichtet wurde, zu verhindern. Zwei weitere Studien gaben keine
Nebenwirkungen im Zusammenhang mit der Atropin-Therapie bekannt (5, 7). In einer dieser beiden Arbeiten,
in der die Kinder ebenfalls eine Sonnenbrille erhielten, wird berichtet, dass keine lokalen Reaktionen, wie zum
Beispiel Jucken, Reizgefühl, Fremdkörpergefühl oder Rötung, auftraten (7). Des Weiteren kam es in dieser
Studie zu keiner Verschlechterung des Nahsehens und auch nicht zu einer Veränderung des Augeninnendrucks,
an der Papille, der Linse oder der Macula (7). Die zweite Studie gab an, dass es bei den StudienteilnehmerInnen
zu keinen Nebenwirkungen wie Jucken oder Reizgefühl kam (5). In keiner der vorliegenden Arbeiten kam es zu
Atropin-assoziierten schwerwiegenden Nebenwirkungen (1, 5, 7).
Laut der Medikamenteninformation von Atropin in der Dosierung von 0,5 Prozent kommt es bei ein bis zehn
von 100.000 Behandelten zu Störungen der Entfernungsanpassung des Auges, zu einer erhöhten
Blendungsempfindlichkeit und zu einer Entzündung des Lidrandes und der Bindehaut mit Augenbrennen,
Tränenfluss, Lichtscheu und Bläschenbildung. In seltenen Fällen kann – bei dafür disponierten Personen – ein
Glaukom-Anfall (starke Erhöhung des Augeninnendruckes) ausgelöst werden (12).
Suchstrategien Myopie bei Kindern
Ovid MEDLINE(R) 1946 to May Week 3 2018, Ovid MEDLINE(R) Epub Ahead of Print May 23, 2018, Ovid MEDLINE(R) In-Process & Other Non-Indexed Citations May 23, 2018, Ovid MEDLINE(R) Daily Update May 23, 2018
24.5.2018
# Searches Results
1 exp Myopia/ 16481
2 myopi*.ti,ab. 18428
3 ((near or short) adj sight*).ti,ab. 304
4 (nearsight* or shortsight*).ti,ab. 212
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7 atropin*.ti,ab. 28415
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Rapid Review: Myopie bei Kindern – kann Atropin ein Fortschreiten verlangsamen? 8
10 bifocal?.ti,ab,kf. 1320
11 multifocal?.ti,ab,kf. 26886
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24 22 and 23 390
25 randomized controlled trial.pt. or (random$ or placebo$ or single blind$ or double blind$ or triple
blind$).ti,ab. or (retraction of publication or retracted publication).pt. 1175429
26 (animals not humans).sh. or ((comment or editorial or meta-analysis or practice-guideline or review or
letter) not randomized controlled trial).pt. or ((random sampl$ or random digit$ or random effect$ or
random survey or random regression).ti,ab. not randomized controlled trial.pt.) 8315089
27 25 not 26 865500
28 24 and 27 91
29 review.pt. 2386446
30 (medline or medlars or embase or pubmed or cochrane or (scisearch or psychinfo or psycinfo) or
(psychlit or psyclit) or cinahl or ((hand adj2 search$) or (manual$ adj2 search$)) or (electronic database$
or bibliographic database$ or computeri?ed database$ or online database$) or (pooling or pooled or
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mantel haenszel) or (peto or dersimonian or der simonian or fixed effect)).tw,sh. or (retraction of
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(systematic$ adj5 review$).tw,sh. or (systematic$ adj5 overview$).tw,sh. or (quantitativ$ adj5
review$).tw,sh. or (quantitativ$ adj5 overview$).tw,sh. or (quantitativ$ adj5 synthesis$).tw,sh. or
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or "3310646").ui. 15
37 35 and 36 15
Rapid Review: Myopie bei Kindern – kann Atropin ein Fortschreiten verlangsamen? 10
Cochrane Library
24.5.2018
ID Search Hits
#1 [mh Myopia] 852
#2 myopi*:ti,ab,kw 1941
#3 (("near" or short) next sight*):ti,ab,kw 20
#4 (nearsight* or shortsight*):ti,ab,kw 13
#5 [or #1-#4] 1954
#6 [mh Atropine] 919
#7 atropin*:ti,ab,kw 3370
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#9 multifocal*:ti,ab,kw 1034
#10 (progress* near/2 lens*):ti,ab,kw 152
#11 ((bi or multi) near focal*):ti,ab,kw 29
#12 varifocal*:ti,ab,kw 4
#13 (PAL or PALs):ti,ab,kw 422
#14 {or #6-#13} 5043
#15 #5 and #14 187
#16 [mh adolescent] or [mh child] 95652
#17 (child* or adolesc* or school* or preschool*):ti,ab,kw 195687
#18 #16 or #17 195687
#19 #15 and #18 154
#20 #19 in Cochrane Reviews (Reviews and Protocols), Other Reviews and Technology Assessments 6
#21 #19 in Trials 146
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Ein Projekt von
Das Evidenzbasierte Ärzteinformationszentrum ist ein Projekt von Cochrane Österreich am Department für
Evidenzbasierte Medizin und Klinische Epidemiologie der Donau-Universität Krems. Rapid Reviews für
niederösterreichische SpitalsärztInnen werden von der Landeskliniken-Holding finanziert.
Ein Projekt von
Unterstützt von Mitglied im
Disclaimer
Dieses Dokument wurde vom EbM Ärzteinformationszentrum des Departments für Evidenzbasierte Medizin
und Klinische Epidemiologie der Donau-Universität Krems – basierend auf der Anfrage eines praktizierenden
Arztes/einer praktizierenden Ärztin – verfasst.
Das Dokument spiegelt die Evidenzlage zu einem medizinischen Thema zum Zeitpunkt der Literatursuche
wider. Das EbM Ärzteinformationszentrum übernimmt keine Verantwortung für individuelle
PatientInnentherapien.