Inflamm. Myositiden sind selten (Inz. 1 : 100.000)

  3 Hauptvertreter (DM, PM, IBM)

  Zusätzlich Mischformen wie Anti-Synthetase-

Syndrom + neue Myositisunterformen, die mit spez.

AK und klin. Konstellationen verbunden sind

  Prognose von Infektionen, ILD und Tumor-

assoziation abhängig

Myositis

Epidemiologie der Myositiden

  Dermatomyositis (Inz. 5-10:1 Mill., Prävalenz

6:100.000)

  Polymyositis (Inz. 5-10:1 Mill.?, Prävalenz 6:100.000?)

  IBM („normale“ Prävalenz 5:1 Mill., adjust. Prävalenz

35:1 Mill.)

  nekrotisierende Myositis

  Überlappungs-Syndrome und Mischformen wie

Antisynthetase-Syndrom (Prävalenz 1:100.000)

  Schwäche vor allem der proximalen Muskulatur (Treppe

steigen, aufstehen, kämmen)

  distale Muskelschwäche (knöpfen, Glas halten) früh bei IBM,

sonst spät

  Befall der Kopfextensoren und Schluckmuskeln => Dysphagie

  Muskelatrophie früher in IBM, sonst bei schwerem Verlauf

  Myalgien mäßig, eher bei Jo-1-Syn. Wenn schwer => DD?

  Krankheitsgefühl, Fieber, Arthralgie, Raynaud-Syn., HRST,

Lungenfibrose

Allg. Klinische Zeichen

  Muskelenzyme (CK!, Myoglobin,

LDH, GOT, GPT)

  Entzündungsparameter (CRP, BSG)

  Antikörper (Myositis-spezif. AK +

Myositis-assoziierte AK)

Labor Myositis

Myositis-spezifische AK   Anti-aminoacyl-tRNA

synthetases   Anti-Jo-1   Anti-PL-7   Anti-PL-12   Anti-EJ   Anti-OJ   Anti-KS   Anti-Zo   Anti-YRS

  Anti-Mi-2   Anti-SRP   Anti-TIF1-c   Anti-NXP-2   Anti-MDA5   Anti-SAE   Anti-HMGCR   Anti-FHL1

Myositis-assoziierte AK

  Anti-SSA/Ro   Anti-Ro52   Anti-Ro 60

  Anti-SSB/La   Anti-PM-Scl

  Anti-PM-Scl 75   Anti-PM-Scl 100

  Anti-Ku   Anti-U1RNP

  Anti-cN-1A

  Muskelenzyme (CK!, Myoglobin, LDH, GOT, GPT)

  Entzündungsparameter (CRP, BSG)

  Antikörper (Myositis-spezif. AK + Myositis-assoziierte AK)

  DM: Mi-2 (11-59%), SAE (6-8%), TIF1, NXP2, MDA5 (0-13%)

  PM bei Overlap-Erkrankungen/ Mischkollagenose: PmScl,

Ro52, U1-RNP, Ku

  Immunmediierte nekrotisierende Myositis: SRP, HMGCR

  IBM: Anti-zytosolischer 5‘-Nukleotidase-1A-AK (cN1a)

Labor Myositis

EMG

  Sinnvoll: aktiv vs. chronisch, Ausschluß neurogene Erkr.

  bei Willküraktivität: myopathische Potentiale (kurze

Dauer, niedrige Amplitude)

  pathol. Spontanaktivität mit Fibrillationen, scharfen

Wellen, repetitiven Entladungen

  bei IBM: Reinnervationspotentiale als Hinweis auf

Muskelfaserregeneration

MRT

  MRT (T1+T2) nicht routinemäßig, ggf. sinnvoll um

Biopsieareal auszuwählen

  MRT: bei DM = Muskelödem

bei PM/IBM = Fett-Ersatz/Ersetzung?

  1/3 von Myositis-Pat. mit normaler CK haben pathol.

MRT => MRT auch bei unauff. CK? (ACR 2016 Pipitone et al., Italien/Pittsburgh)

Muskelbiopsie!

  Dermatomyositis (OR 3-5,5): Ovar, Lunge, Pankreas,

Magen, Non-Hodgkin-Lymphom, kolorektaler Tumor

  Polymyositis (OR 1,6): Non-Hodgkin-Lymphom, Lunge,

Blase

  vor allem zum Zeitpunkt der Diagnose und im 1. Jahr

danach

  Myositiden mit den AK: Anti-Mi-2, Anti-TIF1-c, Anti-NXP-2

Tumorassoziation

Hill CL et al. Lancet, 2001

  Polymyalgia rheumatica oder Vaskulitis

  myofasziale Schmerzen

  infektbed. Myopathien

  toxische Myopathien

  metabolische Myopathie

  Eosinophilie-Myalgie-Syndrom

  Amyloidose

  Sarkoidose

  diabet. Amyotrophie

  Osteomalazie + Hyperparathyreoidismus

  akute Polyneuropathien

  erbliche Myotonien und Muskeldystrophien

Differentialdiagnose

  Juveniler und adulter Typ

  Subakuter Beginn

  Proximale symmetrische Schwäche

  Charakteristische Hautveränderungen mit

Photosensitivität

  CK häufig deutlich erhöht (bis 50-fach)

  Pathol. Kapillarmikroskopie

  Amyopathische Variante

Dermatomyositis

Haut – Gottron-Papel

© P. Altmeyer: Dermatologie, Venerologie, Allergologie, Umweltmedizin (Online)

Haut – heliotropes Exanthem

© P. Altmeyer: Dermatologie, Venerologie, Allergologie, Umweltmedizin (Online)

Kapillarmikroskopie

© P. Altmeyer: Dermatologie, Venerologie, Allergologie, Umweltmedizin (Online)

  Subakuter Beginn

  Proximale symmetrische Schwäche

  Keine Hautveränderungen

  CK im frühen Stadium deutlich erhöht (bis 50-fach)

  Screening auf ILD, Kardiomyopathie und andere

entz.-rheumatol. Erkrankungen

  am ehesten gemeinsam mit Kollagenosen

  Rarität als Einzelerkrankung =>

Ausschlußdiagnose!

Polymyositis

  Hautausschlag (Erythem)

  neuromuskuläre Erkrankung in der Familienanamnese

  Exposition gegen myotoxische Medikamente

  Mitbeteiligung von Gesichts- bzw. extraokulären Muskeln

  Endokrinopathie

  neurogene Muskelerkrankungen

  Muskelenzymmangelerkrankungen

  Einschlußkörpermyositis (IBM)

KEINE Polymyositis wenn:

Einschlußkörpermyositis = IBM Klin. Kriterien (ENMC Kriterien 2011)

  Dauer > 12 Monate

  Beginn > 45. Lebensjahr

  Schwäche der Kniestrecker >> Hüftbeuger

  Schwäche der Fingerbeuger > Schulterabduktion

  CK nicht größer als 15x des NB (kann auch

normal sein)

  Endomysiales entzündliches Infiltrat (T-Zell dominiert), d.h.

partielle Invasion nicht-nekrotischer Muskelfasern

  Hochregulation von Molekülen der MHC Klasse 1

  Faserkalibervariationen, zentrale Kerne und ein

bindegewebiger Umbau

  Einschlußkörperchen und geränderte (rimmed) Vakuolen

innerhalb der Muskelfasern (keine: conditio sine qua non!!!)

  Anhäufung von Degenerationsmolekülen (u.a. beta-Amyloid)

Einschlußkörpermyositis = IBM Histol. Kriterien

  Akut - subakuter Beginn

  Häufig schwere proximale symmetrische Schwäche

  Keine Hautveränderungen

  sehr hohe CK (> 50-fach)

  häufig mit gemeinsamer Statineinnahme

  Makrophageninfiltration und Muskelfasernekrosen

Nekrotisierende Myositis

  Jo-1-Syndrom am häufigsten (9-24%), Nicht-Jo-1-AK

zusammen (6-12%)

  Klinik: Arthritis (64%), Myositis 55%, Lungenfibrose

51%, mechanic hands + Raynaud-Syndrom

  Klinik des ASS unterschiedlich Jo-1 vs. Nicht-Jo-1-AK

  Jo-1-Syndrom mit ILD zeigt ein besseres Ansprechen

auf medik. Therapie und bessere Prognose

Anti-Synthetase-Syndrom

Medikamentöse Therapie: DM, PM, NM 1.  Therapiebeginn

a. Neuerkrankung b. Besonders

schwere Erkrankung

2.  Zur Kortikoid-einsparung bei Ansprechen von GC

3.  Bei Nicht-Ansprechen von GC

4.  Bei Nichtansprechen von GC und i.v.-Immunglobulinen

1.a. Prednisolon 1 mg/kg KG 1.b. i.v. GC 1000 mg/Tag für 3-5

Tage, dann oral (s.o.) 2. Azathioprin, MTX, Mycopheno-

lat, Cyclosporin A; Cyclo-phosphamid, Tacrolimus

3. i.v.-Immunglobuline, ggf. s.c.

4. Diagnose überdenken, wenn weiter Myositis => RTX

Dalakas MC. NEJM 2015

  Physiotherapie (verbessert Muskelkraft, verringert

Inflammation, EULAR 2016)

  Übliche Basistherapie ohne Effekt

  i.v. Immunglobulin in RCTs ohne Effekt, trotzdem Leitlinie (+)

  Alemtuzumab verlangsamt Verschlechterung

  Bimagrumab erhöht Volumen des OS-Muskel, verbessert

evtl. auch 6 Min.-Gehtest

  Arimoclomol: Hochregulation von Hitzeschock-Proteinen,

ohne klin. Effekt

Therapie der IBM

Dalakas MC. NEJM 2015

AK gegen: PmScl Aminoacyl-tRNA-Synthetase MDAS SAE Mi2 TIF1 NXP2 SRP HMGCR

amyopathische Erkr.

Hautbefall

Häufig Haut- und Muskelbefall, gel. tumorassoziiert

Lungenfibrose Nekrotisierende Myositis

Polyarthritis, Raynaud-Phänomen, mechanic hands

Schwere Myositis mit hoher CK und ausge-

prägter Schwäche

Malignom

Overlap-Pat. mit wenig/keiner Myositis, initial häufig

Polyarthritis, Lungenerkr. und Exanthem

Tansley S, Gunawardena H. Clinic Rev Allerg Immunol 2014; 47:264

Zusammenfassung

  Komplexe Erkrankungen   Einige DD, die mir als Rheumato-logen nicht unbedingt vertraut sind   Myositis-Erkr. eher als klinisch-serologische Syndrome auffassen, die eine DM, PM oder Overlap-Myositis gibt es nicht   Eine IBM wird vermutlich zu selten diagnostiziert