ÁNCERDE!PULMÓNDE!CÉLULAS!NO PEQUEÑAS! CPCNP ......CPCNP:unaguíaparapacientes–!Basada!en!la!Guía!de!Práctica!Clínica!de!la!ESMO!–!v.2014.1! La!Fundación!Contra!el!Cáncer!pone!a!su!disposición!esta!guía!con

CPCNP: una guía para pacientes – Basada en la Guía de Práctica Clínica de la ESMO – v. 2014.1 La Fundación Contra el Cáncer pone a su disposición esta guía con el permiso de la ESMO. La información de este documento no sustituye en ningún caso a una consulta médica. El documento es solo para uso personal y no puede modificarse, reproducirse ni difundirse en modo alguno sin el permiso escrito de la ESMO y de la Fundación Contra el Cáncer. Página 1

CÁNCER DE PULMÓN DE CÉLULAS NO

PEQUEÑAS (CPCNP) UNA GUÍA PARA PACIENTES

INFORMACIÓN PARA PACIENTES BASADA EN LA

GUÍA CLÍNICA DE LA ESMO La Fundación Contra el Cáncer ha preparado esta guía para pacientes como un servicio a pacientes, con el objetivo de servirles de ayuda tanto a ellos como a sus familiares para comprender mejor la naturaleza del cáncer de pulmón de células no pequeñas y reconocer las mejores opciones de tratamiento disponibles según el subtipo de la enfermedad. Recomendamos a los pacientes que pregunten a sus médicos qué pruebas o tipos de tratamiento son necesarios


para su tipo y estadio de la enfermedad. La información médica descrita en este documento está basada en la Guía de Práctica Clínica para Profesionales de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) para el manejo y el tratamiento del cáncer de CPCNP en estadio temprano, localmente avanzado o metastásico. La guía para pacientes ha sido producida en colaboración con la ESMO y se divulga con su permiso. Ha sido elaborada por un oncólogo médico y revisada por dos oncólogos de la ESMO, uno de los cuales es el autor principal de la Guía de Práctica Clínica para Profesionales. También ha sido revisada por representantes de pacientes del Cancer Patient Working Group (Grupo de trabajo de pacientes con cáncer) de la ESMO. Más información acerca de la Fundación Contra el Cáncer: www.fundacioncontraelcancer.org Más información acerca de la European Society for Medical Oncology: www.esmo.org Las palabras marcadas con asterisco figuran con su definición al final de este documento.


Índice Datos importantes acerca del cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) .......................................................... 6

Definición del Cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) .............................................................................. 12

¿Es frecuente el CPCNP? .................................................... 14

¿Qué causa el CPCNP? ....................................................... 16

¿Cómo se diagnostica el CPCNP? ....................................... 20

¿Qué es importante saber para obtener un tratamiento óptimo? .............................................................................. 30

¿Cuáles son las opciones de tratamiento? ......................... 39

¿Cuáles son los posibles efectos secundarios del tratamiento? ...................................................................... 58

¿Qué pasa después del tratamiento? ................................ 63


Definiciones de los términos médicos ................................ 69

Este texto fue escrito por el Dr. Giulio Metro (para la Fundación Contra el Cáncer) y revisado por el Dr. Gauthier Bouche (Fundación Contra el Cáncer), la Dra. Svetlana Jezdic (ESMO), el Dr. Giannicola D’Addario (ESMO), el Dr. Lucio Crinò (ESMO), la Dra. Enriqueta Felip (ESMO), la Prof. Gabriela Kornek (Grupo de trabajo de pacientes con cáncer de la ESMO), el Prof. Lorenz Jost (Grupo de trabajo de pacientes con cáncer de la ESMO) y Stefania Vallone (Women Against Lung Cancer in Europe y Global Lung Cancer Coalition). Esta actualización (2013) refleja los cambios en la última versión de la Guía de Práctica Clínica para profesionales de la ESMO. Esta actualización fue elaborada por el Dr. Giulio Metro (por la Fundación Contra el Cáncer) y revisada por la Dra. Svetlana Jezdic (ESMO), Stefania Vallone (Women Against Lung Cancer in Europe) y Simonetta Rapetti (Women Against Lung Cancer in Europe). Este documento fue traducido del inglés por un profesional en traducción científica y médica, posteriormente fue revisado por la Dra. Ana Ugarte (Fundación Contra el Cáncer).



Datos importantes acerca del cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP)

Definición de cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) • Se refiere a un grupo de cánceres de pulmón en los

cuales las células no se ven pequeñas, como en el caso del cáncer de pulmón de células pequeñas, que es otro tipo de cáncer de pulmón.

• Los 3 tipos de cáncer de pulmón más importante son el

carcinoma de células escamosas, el adenocarcinoma y el carcinoma de células grandes. El diagnóstico de estos cánceres se lo realiza de manera similar pero su tratamiento puede variar.

Diagnóstico • Se sospecha de cáncer de pulmón si una persona

presenta síntomas como la tos, aumento en la


producción de flema, falta de aliento, ronquera, dolor en el pecho y sangre mezclada con la flema; o también después del examen clínico.

• Son necesarios exámenes de imagenología para definir

la extensión y el estadio de la enfermedad. • Se debe obtener un pedazo del tumor (biopsia) para

analizarlo en el laboratorio y conocer más detalles de las características del tumor.

Tratamiento de acuerdo a la extensión de la enfermedad (clasificada por estadios) • Los estadios I y II de CPCNP son conocidos como

cánceres tempranos o localizados o El tratamiento de elección es la extirpación del tumor

mediante cirugía. o La radioterapia es una opción si la cirugía no

fuese posible por razones médicas o por elección del mismo paciente.


o La quimioterapia después de la cirugía debe ser

tomada en cuenta en todos los pacientes en estadio II que puedan tolerarla.

• El estadio III del CPCNP es conocido como cáncer de

pulmón localmente avanzado

o Lo más importante es evaluar si el tumor es operable o no. Esto y el tratamiento más apropiado deben discutirse en una reunión con varios especialistas (cirujanos, oncólogos*, oncólogo radioterapeuta, radiólogos*, etc.)

o Si el tumor es considerado operable:

• La cirugía es la mejor opción. El uso de quimioterapia antes de la cirugía puede ayudar a reducir la extensión de la enfermedad y hacer posible su extirpación mediante cirugía.


• Se puede considerar la radioterapia después de la cirugía cuando el tumor es extirpado por completo.

o Si el tumor es considerado no operable se debe

administrar la radioterapia durante o después de la quimioterapia.

o La quimioterapia debe ser considerada para todos los pacientes que puedan tolerarla.

• El estadio IV del CPCNP es conocido como metastásico

porque el cáncer se ha expandido fuera del pulmón

o Debido a que el tumor se ha diseminado fuera del pulmón, una cirugía para extirparlo ya no es posible. Solamente tratamientos que se distribuyen por todo el cuerpo a través de la sangre (terapias sistémicas) son capaces de alcanzar y provocar algún efecto en el cáncer.


o La quimioterapia con o sin terapia biológica, son administradas directamente en las venas, estas son las primeras opciones que se ofrecen a la mayoría de los pacientes. La elección de los medicamentos depende del estado general del paciente y de las características particulares de la enfermedad. Una minoría de los pacientes con determinadas características moleculares encontradas en la biopsia del tumor (por ejemplo modificación de los genes EGFR y ALK) son tratados de preferencia con medicamentos biológicos administrados por vía oral.

Seguimiento • Los pacientes cuyos tumores fueron extirpados por

completo son controlados con exámenes clínicos cada tres a seis meses y tienen anualmente una TC*.

• Los pacientes con enfermedad avanzada tratados con terapia sistémica consultan con sus médicos cada mes para que se evalúe su tolerancia al tratamiento. La


eficacia del tratamiento es evaluada a través de estudios de imagenología cada dos a tres meses.


Definición del Cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP)

El término “cáncer de pulmón de células no pequeñas” (CPCNP) se refiere a un grupo de cánceres de pulmón. Estos cánceres se denominan “amicrocíticos”, “no microcíticos” o “de células no pequeñas” porque las células que se encuentran en el tumor no se ven pequeñas en el microscopio, a diferencia de otro tipo de cáncer pulmonar menos habitual denominado carcinoma pulmonar microcítico o cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP), que se caracteriza por el pequeño tamaño de las células que lo componen. El CPCNP puede surgir en cualquier lugar del tejido que reviste las vías aéreas en el pulmón. Siempre que sea posible, el CPCNP se divide además en cáncer escamocelular (cáncer de células escamosas) y no escamoso (principalmente adenocarcinomas), basándose en las características histopatológicas* específicas, lo cual tiene importantes implicaciones terapéuticas.


Esta guía se centra exclusivamente en el CPCNP, que es responsable de entre el 80 y el 85 % de todos los casos de carcinoma pulmonar.


¿Es frecuente el CPCNP?

En las zonas desarrolladas, como América del Norte y Europa, el cáncer de pulmón es el segundo y tercer tipo de cáncer más frecuentemente diagnosticado varones y mujeres, respectivamente. Además, el cáncer de pulmón representa la causa más frecuente de muertes relacionada con el cáncer en ambos sexos en todo el mundo. En Europa se diagnosticaron con cáncer de pulmón en 2008 unos 291 000 varones y 100 000 mujeres; cada año se diagnostican con cáncer de pulmón 93 de cada 100 000 personas. Existen variaciones considerables entre los diferentes países de Europa, lo cual se refleja en el riesgo de aparición de cáncer de pulmón durante toda la vida. Entre el nacimiento y los 75 años, menos de 3 de cada 100 varones suecos y aproximadamente 4 de cada 100 portugueses desarrollarán cáncer de pulmón, las tasas más bajas en Europa. Este cálculo asciende a más de 9 por cada 100 varones en Croacia y a 10 por cada 100 hombres en algunas zonas de Polonia. Estas variaciones no solo se observan entre los


diferentes países, sino también dentro de cada uno de ellos. En las mujeres, el riesgo de aparición de cáncer de pulmón es inferior y varía entre los diferentes países, aunque no tanto dentro del mismo país. Los países nórdicos tienen las tasas más elevadas (hasta 4 de cada 100 mujeres en Islandia, Dinamarca y el Reino Unido), mientras que las tasas más bajas se observan en España (menos de 1 de cada 100 mujeres). Estas variaciones se explican, en su mayor parte, por los hábitos de tabaquismo de hace varias décadas. Por lo tanto, en la mayoría de los países europeos, la incidencia continúa aumentando entre las mujeres, pero va reduciéndose entre los varones. Esta tendencia parece ocurrir más tarde en los países del Sur y Este de Europa que en las regiones nórdicas. Estas variaciones reflejan los diferentes hábitos de tabaquismo entre las regiones. El CPCNP representa entre el 80 y el 85 % de todos los cánceres de pulmón. Aproximadamente el 90 % de los cánceres de pulmón entre los varones y el 80 % entre las mujeres se relacionan con el tabaquismo.


¿Qué causa el CPCNP?

El CPCNP es un cáncer para el cual el consumo de cigarrillos activo constituye un factor de riesgo bien establecido y caracterizado. Sin embargo, igual que para otros tipos de cáncer, la causa de CPCNP puede ser multifactorial y diversos otros factores podrían contribuir a su aparición de forma sinérgica. Además, la comprensión emergente de la genética del CPCNP indica la relevancia adicional de la interacción entre el entorno y los factores genéticos en la aparición de CPCNP. Antes de repasar los principales factores de riesgo para el CPCNP, es importante explicar que un factor de riesgo aumenta el riesgo de aparición de cáncer, pero no es una causa necesaria ni suficiente para provocarlo. De hecho, un factor de riesgo no es una causa en sí mismo. Por consiguiente, podría ocurrir que algunas personas con los factores de riesgo que se indican a continuación nunca sufran CPCNP y que algunas personas sin estos factores de riesgo pueden, no obstante, sufrir CPCNP.


• Tabaquismo activo: El CPCNP es uno de los pocos tipos de cáncer en los que un único factor de riesgo, como fumar cigarrillos, puede reconocerse como la principal causa con diferencia. Diversos estudios epidemiológicos* han mostrado que fumar cigarrillos de forma activa es responsable de hasta el 90 % de todos los casos de cáncer de pulmón. Debe resaltarse que la duración del tabaquismo parece ser mucho más relevante como factor de riesgo contribuyente en comparación con el número de cigarrillos que se fuma al día. Por lo tanto, dejar de fumar a cualquier edad puede traducirse en una reducción mucho más significativa en el riesgo de CPCNP que sencillamente reducir el número de cigarrillos que se fuma al día.

• Tabaquismo pasivo: aumenta el riesgo de CPCNP, aunque de forma menos marcada en comparación con fumar cigarrillos de forma activa. También se conoce como “humo ambiental de tabaco”.

• Radón: el radón es un gas radioactivo que se produce por la descomposición del uranio*


existente en la naturaleza. El gas radón se encuentra en todas partes a concentraciones muy bajas en el aire atmosférico y puede acumularse en las casas al entrar por grietas en los suelos, paredes y cimientos. Sin embargo, la exposición al radón doméstico depende en gran medida de cómo se construyen y ventilan las casas. Por otra parte, como factor de riesgo ocupacional, el radón es especialmente importante para los mineros subterráneos que suelen estar expuestos a altas concentraciones de este gas.

• Amianto o asbesto: este mineral es un carcinógeno* ocupacional conocido. Se usa en diversos productos para aislamiento térmico, protección antiincendios, aislamiento acústico, suelos, techos y muchos otros materiales de construcción. En presencia de tabaquismo de cigarrillos activo, la exposición al amianto produce un efecto sinérgico para el aumento del riesgo de CPCNP. En estos momentos, dada también la estrecha relación que existe entre la exposición al amianto y el mesotelioma*, otro cáncer del tórax


que aparece en la pleura*, muchos países (incluyendo los de la Unión Europea) han prohibido el uso de amianto, en su totalidad o en parte.

Se ha sospechado que hay otros factores asociados con un aumento del riesgo de CPCNP, como los productos contaminantes del aire exterior, las neumopatías (enfermedades pulmonares) adquiridas que incluyen las que aparecen como resultado de la exposición ocupacional al polvo (como los mineros), los hábitos alimenticios, los virus y la tendencia genética, pero las pruebas son mucho menos robustas en comparación con los factores de riesgo indicados antes. Sin embargo, junto con otros factores de riesgo no relacionados con el tabaquismo, podrían desempeñar una función importante en los casos de CPCNP que surgen en personas que nunca en la vida se expusieron al tabaquismo.


¿Cómo se diagnostica el CPCNP?

En este momento, no existe evidencia clara de que el cribado con TC* de baja dosis de radiación debe usarse como un procedimiento de rutina en personas con riesgo elevado, por ejemplo fumadores. Por lo tanto, únicamente puede sospecharse un diagnóstico de CPCNP basándose en los síntomas de los que se queja el paciente. En este texto se indican los síntomas más habitualmente notificados. Los síntomas no específicos pueden incluir la pérdida de apetito, la pérdida de peso y la fatiga, mientas que los síntomas más específicos, como tos, aumento de la producción de esputo, disnea (falta de aliento), ronquera (disfonía), dolor torácico y presencia de sangre en el esputo se relacionan con la presencia del tumor primario. Además, la diseminación intratorácica* del cáncer de pulmón por extensión directa puede producir otros síntomas diversos. Estos pueden ser causados por la afectación de los nervios, la pared torácica y la pleura*, o las estructuras viscerales* (como pericardio* o esófago). Por ejemplo: la invasión de la pared torácica y la pleura por el tumor primario suele


causar dolor torácico localizado o derrame pleural*. Por otra parte, la afectación pericárdica y esofágica pueden provocar, respectivamente, derrame pericárdico* y disfagia, es decir, dificultades para tragar (deglución). En otros casos, CPCNP se vuelve evidente cuando ya se ha diseminado a otras partes del cuerpo, en cuyo caso los primeros síntomas de la enfermedad pueden reflejar esta diseminación metastásica* (por ejemplo, dolor de huesos en el caso de metástasis óseas, cefalea o síntomas neurológicos en el caso de metástasis cerebrales). Además de los signos y síntomas mencionados, el diagnóstico de CPCNP se basa en las exploraciones siguientes:

1. Examen clínico: Aunque el diagnóstico de cáncer de pulmón no puede hacerse basándose en los hallazgos de la exploración respiratoria clínica, esta exploración debería siempre formar parte de los estudios diagnósticos si se notifican síntomas respiratorios o se detectan hallazgos anómalos en las pruebas radiológicas*.


La exploración respiratoria clínica incluye la inspección, palpación, percusión y auscultación del tórax. La auscultación pulmonar debe interpretarse detenidamente y ponerse en contexto con los antecedentes médicos y otros hallazgos clínicos. El examen clínico debe incluir la palpación física de los grupos de ganglios linfáticos* superficiales del cuello, así como de los situados encima de las clavículas (supraclaviculares).

2. Exploración radiológica*: las pruebas radiológicas resultan cruciales para la sospecha de un diagnóstico de CPCNP y para definir su extensión.

o Radiografía de tórax*: suele tomarse como primera prueba durante los estudios diagnósticos de un paciente.

o Tomografía computarizada (TC*) del tórax y parte superior del abdomen: es una prueba radiológica, que resulta necesaria para la estadificación* correcta del CPCNP.


De hecho, permite una evaluación precisa de la extensión del tumor principal en los pulmones y de la presencia/ausencia de ganglios linfáticos* regionales aumentados de tamaño, así como de la presencia/ausencia de otros nódulos en el pulmón o enfermedad metastásica* en el abdomen (por ejemplo, en el hígado).

o Tomografía computarizada (TC*) del cerebro: Es necesaria para excluir la presencia de metástasis* en el cerebro. Se recomienda como una herramienta preoperatoria en casi todos los casos de CPCNP resecable quirúrgicamente, así como en los pacientes con CPCNP metastásico en los que se sospecha afectación cerebral basándose en los síntomas clínicos.

o RM* del cerebro: suele preferirse en lugar de la TC*, puesto que permite un estudio más preciso del cerebro.

o Tomografía por emisión de positrones (TEP*): es una prueba de imagen de


medicina nuclear que permite el estudio de la morfología y la actividad metabólica* del tumor. Se recomienda como prueba preoperatoria en todos los casos de CPCNP resecable quirúrgicamente.

o Gammagrafía ósea: es una prueba de imagen de medicina nuclear que se realiza para comprobar si el CPCNP ha metastatizado* a los huesos. Está indicado en presencia de dolor óseo, elevación de la concentración de calcio sérico* o valores elevados en la prueba de la fosfatasa alcalina*. Si se realiza una TEP como parte de los estudios de estadificación*, no necesita realizarse una gammagrafía ósea.

3. Examen histopatológico*: consiste en el análisis en

laboratorio de las células obtenidas a partir de una muestra de tejido tumoral (una biopsia*). La recomendación del examen histopatológico es muy importante prácticamente en todos los casos de CPCNP debido a que es el único método para


confirmar este diagnóstico. Enseguida presentamos los exámenes más comunes que se utilizan para obtener una biopsia. En general, se pueden obtener las biopsias del tumor primario (broncoscopía o biopsia pulmonar con aguja guiada por TC*), de los ganglios linfáticos regionales ubicados en el pecho (biopsia realizada por vía endobronquial o vía esofágica guiada por ultrasonido o con mediastinoscopía) o de metástasis en caso de enfermedad que se ha diseminado fuera de los pulmones.

o Broncoscopia: técnica de visualización del interior de las vías respiratorias con un instrumento insertado en la boca o la nariz. Permite al profesional de salud examinar las vías respiratorias del paciente para comprobar si presentan anomalías, como tumores, de las que puedan obtenerse biopsias*.

o Biopsia pulmonar con aguja guiada mediante TC*: método que se utiliza


cuando se considera una biopsia mediante broncoscopia no será de utilidad para obtener una biopsia (por ejemplo, en el caso de CPCNP alejado de las vías aéreas). Se inserta una aguja en el tumor a través del tórax utilizando guía mediante TC*.

o La toma de muestra guiada por ultrasonografía endobronquial (EBUS por sus siglas en inglés): Es una técnica que permite la confirmación de la invasión de los ganglios linfáticos regionales en caso de que un examen de imagenología haya resultado sospechoso. Durante la broncoscopía se usa un tubo de ultrasonografía para identificar cualquier ganglio sospechoso que podría estar cerca de las vías aéreas, de las cuales una biopsia transbronquial por aspiración con aguja *.

o La toma de muestra guiada por ultrasonografía esofágica (EUS por sus siglas en inglés): Parecida al EBUS, esta técnica es útil para conocer la invasión de


ganglios linfáticos regionales, sin embargo a diferencia del EBUS, el instrumento es insertado por el esófago.

o Mediastinoscopia: procedimiento que permite la visualización del contenido del mediastino* con un laparoscopio insertado a través de una incisión de aproximadamente 1 cm por encima de la unión del esternón con la clavícula. Se usa para obtener una biopsia de los ganglios linfáticos* mediastínicos*. Actualmente, técnicas menos invasivas como las ya mencionadas EBUS y EUS reemplazan progresivamente a la mediastinoscopía para la confirmación histopatológica de la diseminación a los ganglios linfáticos, en caso de exámenes de imagenología sospechosos.

o En caso de que la enfermedad se haya diseminado a otras partes del cuerpo, se puede obtener una biopsia de la lesión metastática (esto no resulta aplicable a las


metástasis cerebrales). Las diversas técnicas de imagen (por ejemplo, ecografía*, TC*) o sencillamente el examen clínico (en el caso de una lesión palpable superficial) pueden facilitar la biopsia de la metástasis, guiándola.

4. Exploración citológica: a diferencia de la

exploración histopatológica*, que se realiza en una muestra de tejido del tumor, la exploración citológica es la exploración en laboratorio de las células cancerosas separadas espontáneamente del tumor. Sin embargo, aunque puede ser suficiente para el diagnóstico de CPCNP, la citología puede tener ciertas limitaciones en la distinción entre cáncer escamoso y no escamoso debido a la escasez del material examinado. Además, la exploración biológica del tumor (véase el párrafo siguiente) puede ser menos fiable si se realiza en células cancerosas, en comparación con la realizada en muestras de tejido tumoral. Las principales maneras


en las que puede obtenerse una exploración citológica de CPCNP se indican a continuación:

o Broncoscopia: durante la broncoscopia suelen realizarse lavados bronquiales* y recogida de secreciones para buscar la presencia de células cancerosas.

o Toracentesis/Drenaje pleural: estas técnicas permiten la aspiración de líquidos desde la cavidad pleural* en caso de derrame pleural*. El líquido extraído entonces se analiza en el laboratorio para la detección de células cancerosas. Si es necesario, puede realizarse pleurodesis química* para evitar la recidiva* del derrame pleural después de la aspiración de todo el líquido.

o Pericardiocentesis/drenaje pericárdico: estas técnicas permiten la aspiración de líquidos desde la cavidad pericárdica* en caso de derrame pericárdico*. De nuevo, el líquido extraído se analiza en el laboratorio para buscar células cancerosas.


¿Qué es importante saber para obtener un tratamiento óptimo?

Los médicos necesitan recopilar diversos tipos de información para decidir cuál puede ser el mejor tratamiento. Esta información concierne al paciente y al cáncer. Información relevante sobre el paciente

• Edad • Nivel funcional*, que evalúa el bienestar general de

los pacientes y sus actividades cotidianas. • Antecedentes médicos personales, incluyendo el

tipo y número de otras enfermedades, como cardiopatía, neumopatía y diabetes*

• Antecedentes de tabaquismo • Resultados de los análisis de sangre realizados para

evaluar la cantidad de glóbulos blancos*, glóbulos rojos*, plaquetas*, además de la función del hígado y los riñones.


• Si una intervención quirúrgica parece ser una opción para tratar el cáncer, se realizarán algunas pruebas antes de la operación quirúrgica para evaluar la función pulmonar. El objetivo de estas pruebas es calcular si la función pulmonar que se espera que se mantenga después de la extracción quirúrgica del pulmón (o parte de él) será suficiente para evitar disnea (falta de aliento) grave después.

Información relevante sobre el cáncer

• Estadificación* Los médicos utilizan la estadificación* para evaluar la extensión del cáncer y el pronóstico* del paciente. Suele usarse el sistema de estadificación TNM. La combinación del tamaño del tumor y la invasión del tejido circundante (T), la afectación de los ganglios linfáticos* regionales (N) y de la diseminación por metástasis* o la extensión del cáncer a otros órganos del cuerpo (M) clasificarán el cáncer en uno de los siguientes estadios.


Saber el estadio es fundamental para tomar la decisión correcta sobre el tratamiento. Como norma general, cuanto menor sea el estadio, mejor es el pronóstico*. La estadificación* suele realizarse dos veces: después de los exámenes clínico y radiológico*, y después de una operación quirúrgica, en el caso de tumores extirpados quirúrgicamente. Cuando se realiza una operación quirúrgica, la estadificación* es más exacta, ya que incluye el examen de laboratorio del tumor extraído. La tabla que se muestra a continuación presenta los diferentes estadios del CPCNP. Las definiciones son algo técnicas por lo que se recomienda que pida a los médicos explicaciones más detalladas.

Estadio I El tamaño del tumor es igual o inferior a

5 cm en su dimensión más grande y no hay afectación alguna de los ganglios linfáticos* regionales

Estadio IIA El tumor mide más de 5 cm pero no supera los 7 cm en su dimensión más grande y no hay afectación de los


ganglios linfáticos* regionales o

El tumor es igual o inferior a 5 cm en su dimensión más grande, pero hay afectación de los ganglios linfáticos* regionales homolaterales situados en el hilio*

Estadio IIB El tumor mide más de 5 cm pero no supera los 7 cm en su dimensión más grande y hay afectación de los ganglios linfáticos* regionales homolaterales* situados en el hilio*

o El tumor mide más de 7 cm en su dimensión más grande (pero continúa contenido en el pulmón) o hay un segundo nódulo en el mismo lóbulo* y no hay afectación alguna de los ganglios linfáticos regionales

Estadio IIIA El tumor mide más 7 cm en su dimensión más grande y hay afectación de los ganglios linfáticos* regionales


homolaterales* situados en el mediastino*

o El tumor mide más de 7 cm en su dimensión más grande (pero continúa limitado al pulmón) o hay un segundo nódulo en el mismo lóbulo* y hay afectación de los ganglios linfáticos regionales situados en el hilio* o en el mediastino*

o El tumor invade, mediante extensión directa, el tejido entre los pulmones (por ejemplo, corazón, esófago) o hay un segundo nódulo tumoral en otro lóbulo* del mismo pulmón, con o sin afectación de los ganglios linfáticos regionales homolaterales situados en el hilio*

Estadio IIIB El tumor invade, mediante extensión directa, el tejido entre los pulmones (por ejemplo, corazón, esófago) o hay un segundo nódulo tumoral en otro lóbulo*


del mismo pulmón y hay afectación de los ganglios linfáticos* regionales homolaterales* situados en el mediastino*

o Independientemente de las dimensiones del tumor, hay afectación de los ganglios linfáticos regionales contralaterales* situados en el hilio* o el mediastino* o los situados en las áreas supraclaviculares*

Estadio IV Independientemente de las dimensiones del tumor y la afectación de los ganglios linfáticos* regionales, el tumor se ha diseminado a puntos u órganos lejanos en el cuerpo. La afectación de la pleura* (incluyendo derrame pleural* con células cancerosas confirmadas) y del pulmón contralateral* se considera estadio IV

• Resultados de la biopsia*


La biopsia* será examinada en el laboratorio. Este examen se llama histopatología*. Un segundo examen histopatológico* implica el examen del tumor y de los ganglios linfáticos* si se ha reseccionado quirúrgicamente el tumor. Los resultados de la exploración de la biopsia* deben incluir:

o Tipo histológico* El tipo histológico* se basa en el tipo de células que componen el tumor. En general, el CPCNP se divide principalmente en cáncer escamocelular (que comprende aproximadamente una cuarta parte de todos los CPCNP y suele originarse en el tejido que reviste las vías respiratorias más grandes) o cáncer no escamoso (que incluye los dos grupos numéricamente importantes: adenocarcinoma y carcinoma amicrocítico) que suele comenzar en las vías respiratorias más alejadas. Esta distinción (escamoso frente a no escamoso) puede resultar relevante para propósitos terapéuticos. De hecho, los cánceres no


escamosos pueden resultar beneficiados por determinados tratamientos antineoplásicos sistémicos* que han demostrado ser efectivos únicamente en pacientes con este subtipo histológico (véase el tratamiento sistémico en la sección sobre plan de tratamiento para CPCNP en estadio IV).

o Grado Se basa en el nivel de diferencia que muestran las células tumorales en relación con las células pulmonares normales y su rapidez de reproducción. El grado tendrá un valor de uno a tres, aunque algunas células tumorales pueden ser tan diferentes de las células pulmonares normales que no puede asignárseles un grado. Estos tumores suelen denominarse indiferenciados. El grado refleja la agresividad de las células tumorales; por consiguiente, cuanto más alto sea el grado, más agresivo es el tumor.


o Exploración biológica del tumor

Las muestras tisulares del CPCNP metastásico* que pertenecen al subtipo no escamoso deberían examinarse para comprobar la presencia de mutaciones* específicas en el gen del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR*). Aunque estas mutaciones son raras, la detección de una mutación del gen EGFR tiene importantes implicaciones pronósticas y terapéuticas en pacientes con CPCNP metastásico (véase tratamiento sistémico* en el plan de tratamiento para CPCNP en estadio IV). Debería discutirse un análisis de laboratorio para verificar cambios en el gen ALK, en países donde el medicamento dirigido a ALK está disponible (crizotinib*).


¿Cuáles son las opciones de tratamiento?

La planificación del tratamiento implica un equipo interdisciplinar de profesionales médicos que participan en el tratamiento de los pacientes de cáncer. Este encuentro de diferentes especialistas se denomina opinión multi-‐ o interdisciplinar*, o revisión por el comité de tumores. En esta reunión, se discutirá la planificación del tratamiento según la información pertinente que se menciona arriba. El tratamiento suele combinar tratamientos que:

• actúan sobre el cáncer a nivel local, como la cirugía o la radioterapia*

• actúan sobre las células cancerosas en todo el cuerpo, mediante un tratamiento sistémico* como la quimioterapia* y el tratamiento biológico*.

El tipo de tratamiento dependerá, en general, del estado clínico y de las preferencias del paciente, el estadio del cáncer y las características del tumor.


Los tratamientos listados a continuación tienen sus beneficios, riesgos y contraindicaciones*. Se recomienda a los pacientes que pregunten a sus médicos sobre los beneficios y riesgos previstos de cada tratamiento para obtener información completa sobre sus consecuencias. Para algunos pacientes, hay varias posibilidades disponibles y las opciones deben comentarse después de analizar los beneficios y riesgos de cada una. En cada paso del tratamiento, puede que también sea posible participar en un ensayo clínico. Un ensayo clínico es un estudio de investigación realizado con pacientes para evaluar si un tratamiento nuevo es seguro y si funciona. Los ensayos clínicos se realizan para probar la eficacia de los fármacos además de los tratamientos no farmacológicos, como radioterapia* o cirugía, y combinaciones de diferentes tratamientos. En ocasiones, los médicos le propondrán participar en un ensayo clínico. Tiene el derecho de aceptarlo o de rechazar su participación, sin consecuencia alguna para la calidad de su tratamiento. Si su médico no propone ningún ensayo


clínico pero usted realmente quiere participar en uno, la mejor manera es preguntar a su médico u oncólogo* si hay algún ensayo clínico para su tipo de cáncer que esté llevándose a cabo cerca de su domicilio o en su país. Plan de tratamiento para el CPCNP en estadios I-‐II (tempranos) El CPCNP en estadios I-‐II es un cáncer localizado en el pulmón y, por consiguiente, puede curarse con cirugía radical* en la mayoría de los casos. En estos estadios, únicamente factores como la edad avanzada y la presencia de otras enfermedades graves puede constituir una contraindicación para la cirugía curativa. Cirugía: La cirugía es el único tratamiento que ofrece una oportunidad de cura en estos estadios. Por consiguiente, la cirugía radical*, que consiste en la extirpación del lóbulo afectado, llamada lobectomía y la extirpación de ganglios linfáticos del pecho es la forma de tratamiento estándar en tales pacientes.


Radioterapia: La radioterapia es una opción para pacientes que no son candidatos para una cirugía. Entre diferentes técnicas la radioterapia* estereotáctica conformal, es decir, un tipo de radioterapia externa que hace llegar la radiación a un tumor con precisión y en un periodo de tiempo corto es generalmente usada para pacientes en estadio I. Por otra parte para pacientes en estadio II se usan otras técnicas o protocolos para administrar la radioterapia. Terapia sistémica*: La quimioterapia* adyuvante* por vía intravenosa* es una opción después de la operación quirúrgica para el CPCNP en estadio II, especialmente en presencia de afectación de los ganglios linfáticos*. La quimioterapia* con cuatro ciclos de una combinación de dos fármacos que incluya un agente con platino (aproximadamente 3 meses de tratamiento) tiene el potencial de reducir de forma significativa la recidiva* de la enfermedad y mejorar significativamente la


supervivencia. En la práctica clínica, los mejores candidatos para la quimioterapia adyuvante son pacientes en buen estado clínico, sin enfermedades concomitantes importantes y que se recuperaron con rapidez tras la operación. Plan de tratamiento para el CPCNP en estadio III (localmente avanzado) Aunque todavía está localizado en el pulmón, el CPCNP en estadio III generalmente no puede tratarse con cirugía radical* debido a su extensión local, por lo menos no como tratamiento inicial. Sin embargo, debe señalarse que el CPCNP en estadio III representa un estado de enfermedad muy heterogéneo en el que no es posible recomendar una estrategia unánime que seguir, puesto que la modalidad de tratamiento puede variar según los diferentes casos. Esta es la razón por la cual la implicación multidisciplinar* de diversos especialistas resulta clave para el éxito del tratamiento del CPCNP en estadio III y los pacientes con esta enfermedad en este estadio pueden enfocarse mejor con una integración de todas las modalidades de tratamiento: cirugía, radioterapia* y quimioterapia*.


Cirugía: El resultado a largo plazo de una operación quirúrgica de CPCNP en estadio III depende estrictamente de la extensión del tumor basándose en la afectación de los ganglios linfáticos* situados en el mediastino*, lo que puede dividir el CPCNP en estadio III en resecable (la mayoría de los pacientes con enfermedad en estadio IIIA) y no resecable (todos los pacientes con enfermedad en estadio IIIB). La operación quirúrgica suele emplearse como tratamiento inicial únicamente en pacientes cuya afectación de los ganglios linfáticos del mediastino sea evidente con el examen histológico* del tumor extirpado. De forma alternativa, puede emplearse la cirugía después de la administración de quimioterapia* neoadyuvante* con o sin radioterapia simultáneamente, en aquellos pacientes que presenten CPCNP resecable en estadio III en el que la afectación de los ganglios linfáticos del mediastino se haya detectado antes de la operación, durante la estadificación* del tumor.


Las pruebas de la función pulmonar que se espera se conserve después de la operación quirúrgica son muy importantes para tomar una decisión sobre la posibilidad de una operación que parece técnicamente factible. La función pulmonar que se espera se mantenga debería ser suficiente como para poder evitar la disnea grave. Una previsión de una función pulmonar insuficiente después de la operación puede impedir que esta se lleve a cabo. Radioterapia: La radioterapia* se emplea con la intención de prevenir la diseminación locorregional de la enfermedad. Puede administrarse bien como tratamiento postoperatorio después de la operación quirúrgica o con intención curativa en lugar de la cirugía para el CPCNP no resecable en estadio III. En este último caso se administra quimioterapia en forma simultánea (ver el siguiente párrafo). Terapia sistémica*:


La quimioterapia* por vía intravenosa* con una combinación de dos fármacos que incluya un agente de platino debería proponerse a todos los pacientes en estadio III que puedan tolerarla, puede administrarse bien como tratamiento neoadyuvante* o adyuvante* en aquellos pacientes que presenten CPCNP en estadio III que sea operable o que ya se haya operado, respectivamente. Por otra parte, los pacientes con CPCNP irresecable en estadio III se tratan mejor con quimioterapia*, bien de forma concomitante o antes de la radioterapia*. En el último caso, suele preferirse la administración de quimiorradioterapia concomitante, por su mayor eficacia. Sin embargo, esta combinación suele ser más tóxica en comparación con la administración secuencial de quimioterapia* seguida de radioterapia*; por lo tanto, debería reservarse para algunos pacientes solamente, como pacientes más jóvenes y los que presentan un buen nivel funcional*. Plan de tratamiento para el CPCNP en estadio IV (metastático)


El CPCNP en estadio IV es una enfermedad que se ha diseminado a lugares u órganos lejanos del cuerpo. Los lugares más habituales de las metástasis* son los huesos, el cerebro, el hígado, las glándulas suprarrenales, la pleura* y el otro pulmón. Puesto que las metástasis se extienden mediante el riego sanguíneo, pueden estar presentes bien en el momento del diagnóstico (en casi el 40 % de los pacientes) o volverse evidentes con el tiempo durante el seguimiento de un CPCNP tras una resección radical. Cirugía: Puesto que el CPCNP en estadio IV se ha diseminado más allá del pulmón, se considera inoperable y, por lo tanto, una operación quirúrgica sería incapaz de eliminar el tumor completo y ofrecer una posibilidad de cura. Las excepciones a esta norma son los pacientes con una metástasis* única en el cerebro, el pulmón o las glándulas suprarrenales y sin pruebas de otros lugares de metástasis a excepción del tumor primario.


Las cirugías también pueden ser útiles para aliviar los síntomas causados por la enfermedad en el tórax o en los huesos. Radioterapia: La radioterapia* puede estar indicada como tratamiento paliativo para pacientes que se quejan de síntomas específicos derivados de la afectación metastásica* de determinados órganos. Por ejemplo: la radioterapia puede resultar útil para controlar el dolor óseo debido a la diseminación del CPCNP a los huesos, o para tratar las cefaleas o la debilidad asociados con la presencia de metástasis cerebrales. Terapia sistémica*: La terapia sistémica es el pilar del tratamiento del CPCNP en estadio IV. Sus principales objetivos son:

o Mejorar la calidad de vida


o Prolongar la supervivencia Las decisiones relativas a la terapia sistémica deberían tener en cuenta varios problemas, incluyendo las características clinicopatológicas* (como histología*, edad, nivel funcional*, presencia de otras enfermedades o preferencias del paciente) y características biológicas tales como la presencia de una mutación* del gen del EGFR*. The initial treatment proposed is called first-‐line treatment, second and third lines maybe proposed afterwards, depending on the treatment response and the general status of the patient. Tratamiento de primera línea

• Tratamiento de primera línea: quimioterapia* o Se recomienda en pacientes con buen nivel

funcional* (0 o 1) la quimioterapia por vía intravenosa* con una combinación de dos fármacos, incluyendo un agente con platino (bien cisplatino* o carboplatino*), más un agente de tercera generación, como gemcitabina*, taxanos*, vinorrelbina* o


pemetrexed*, este último exclusivamente para cáncer no escamoso. Se prefiere el carboplatino al cisplatino en pacientes con contraindicaciones* para la hidratación intravenosa (por ejemplo, con trastornos renales o cardíacos).

o Debería usarse pemetrexed* en combinación con un agente de platino únicamente en pacientes con tumores de histología* no escamosa donde puede preferirse en lugar de otras de las combinaciones con platino mencionadas anteriormente.

o Los pacientes ancianos (con edad igual o superior a los 70 años) así como los que no se encuentran en buen estado médico (nivel funcional* de 2) pueden obtener beneficio de la quimioterapia con un único agente. Sin embargo, en casos selectos de esta población específica, puede considerarse una combinación con un régimen basado en un doblete de agentes


de platino basándose en diversos factores, como la presencia, el tipo y la cantidad de enfermedades concomitantes. Esto debe comentarse con su médico.

• Tratamiento de primera línea: terapia biológica* o Bevacizumab* es un anticuerpo

monoclonal* que se une al factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF*), una proteína que circula en la sangre y hace crecer los vasos sanguíneos. Bevacizumab impide que el VEGF active el receptor de VEGF en las células y, por consiguiente, inhibe el crecimiento de los vasos sanguíneos en el tumor. Puede añadirse bevacizumab por vía intravenosa* a un régimen de carboplatino* y paclitaxel* o cisplatino* y gemcitabina* únicamente en pacientes con histología* no escamosa de los tumores y buen nivel funcional* (0 o 1). La combinación de carboplatino y paclitaxel debería ser el par de agentes basados en


platino que debe usarse en combinación con bevacizumab, porque muestra una prolongación significativa de la supervivencia. Por razones de seguridad, para limitar los posibles efectos adversos de bevacizumab, resulta de crítica importancia una selección cuidadosa de los pacientes. La histología escamosa representa una contraindicación* importante para la terapia con bevacizumab. Además, suelen estar excluidos de la terapia con bevacizumab los pacientes que se quejan de hemoptisis* grave, además de los que tienen tumores en ubicaciones centrales o excavados.

o La monoterapia con un inhibidor de la tirosina quinasa* del EGFR* administrado por vía oral, como gefitinib* o erlotinib* es la opción preferida en pacientes cuyo tumor se detectó con una mutación* del gen del EGFR en la exploración biológica (aproximadamente el 15 % de todos los


CPCNP). Todos los tumores de histología* no escamosa deben someterse a análisis para comprobar la presencia de una mutación del gen del EGFR, especialmente los que surgen en pacientes no fumadores o que han fumado con moderación en el pasado. Dada su buena tolerancia y la comodidad por su formulación oral, puede ofrecerse un inhibidor del EGFR a pacientes con un nivel funcional* muy malo (igual a 3) siempre que se detecte una mutación del gen del EGFR en el tumor.

• Tratamiento de primera línea: momento, duración y

tratamiento de mantenimiento o El tratamiento de primera línea* siempre

debe iniciarse mientras el paciente presenta un buen nivel funcional*, es decir, en un momento en el que es capaz de tolerar mejor los posibles efectos secundarios de las terapias sistémicas*.


o En la mayoría de los pacientes debe administrarse quimioterapia* durante al menos cuatro ciclos (aproximadamente 3 meses). Sin embargo, en aquellos pacientes que presentan reducción del tamaño del tumor suele administrarse un máximo de seis ciclos.

o La terapia biológica* administrada bien en combinación con la quimioterapia (como para bevacizumab) o como monoterapia (como para gefitinib* o erlotinib*) normalmente nunca se detiene (si se tolera bien) a menos que las pruebas radiográficas muestran que la enfermedad ha progresado.

o La quimioterapia de mantenimiento administrada después de entre 4 y 6 ciclos de quimioterapia de primera línea pretende impedir o demorar la progresión de la enfermedad. Sin embargo, la función de la quimioterapia de mantenimiento no se ha establecido definitivamente y las decisiones


de tratamiento deben tomarse caso por caso.

• Tratamientos de segunda y tercera línea Estos tratamientos pueden administrarse después de la progresión de la enfermedad con terapia de primera línea* en pacientes que todavía están en suficiente buen estado como para continuar recibiendo tratamiento (nivel funcional* de 0 a 2).La monoquimioterapia con docetaxel o pemetrexed* (esta última únicamente para cáncer no escamoso) o el agente de terapia dirigida gefitinib* (exclusivamente para tumores con mutación de EGFR*), mejora los síntomas relacionados con el tumor y la supervivencia. Lo mismo es cierto para la administración como tratamiento de segunda línea* del erlotinib* exclusivamente (en pacientes que no pueden tolerar la quimioterapia) o tratamiento de tercera línea* independientemente de si presentan la mutación* de EGFR o no.


Los pacientes que tengan cambios en el gen ALK (5% de todos los pacientes) pueden ser tratados con crizotinib* como tratamiento de segunda línea. El crizotinib* fue aprobado recientemente en algunos países.

Otras terapias: La participación en ensayos clínicos sobre fármacos nuevos se propone frecuentemente a los pacientes con CPCNP en estadio IV. Debe fomentarse la participación en ensayos clínicos. Evaluación de la respuesta: La respuesta al tratamiento tiene que ser evaluada para comprobar si se obtiene algún beneficio del tratamiento en comparación con los acontecimientos adversos


experimentados. Se recomienda la evaluación de la respuesta 2-‐3 meses después de la administración de terapia sistémica* para el CPCNP en estadio IV. Esta evaluación se basa en la repetición de la prueba radiográfica inicial que muestra las lesiones tumorales. En el caso de radioterapia curativa* para CPCNP en estadio III, para ver los efectos beneficiosos de la radioterapia deben transcurrir al menos 2 meses entre el final del tratamiento y la evaluación de la respuesta.


¿Cuáles son los posibles efectos secundarios del tratamiento?

En este párrafo se indican los efectos secundarios más comunes de la cirugía, la radioterapia* y la quimioterapia. Sin embargo, la lista que se incluye a continuación no es exhaustiva. Por consiguiente, los pacientes deberían analizar detenidamente con su médico los posibles efectos secundarios relacionados con los tratamientos propuestos. • Cirugía

− Hemotórax, un trastorno que deriva de la acumulación de sangre en la cavidad pleural*

− Contusión pulmonar, un hematoma del tejido pulmonar causado por daños, habitualmente debido a algún traumatismo durante la operación quirúrgica

− Neumonía posoperatoria − Fuga de aire persistente, un trastorno en el que

el pulmón es incapaz de volver a inflarse correctamente después de una operación


quirúrgica debido a los daños quirúrgicos al tejido pulmonar

• Radioterapia* − Efectos secundarios con inicio temprano: estos

efectos secundarios suelen tener lugar en el plazo de 6 meses después de terminar la radioterapia. Suelen incluir esofagitis (una inflamación del esófago), neumonía, tos y ronquera prolongada.

− Efectos secundarios con inicio tardío: estos efectos secundarios suelen ocurrir después de 6 meses después de terminar la radioterapia. Los más habituales incluyen la disnea (causada por una pérdida en la elasticidad pulmonar) y la neumonía.

• Terapia sistémica* − Quimioterapia*: Los efectos secundarios de la

quimioterapia varían en frecuencia y gravedad según el tipo de agente y los regímenes combinados empleados. Por consiguiente, se anima a los pacientes a que comenten detenidamente con su médico los principales


efectos secundarios asociados con el régimen de quimioterapia que se ha propuesto. Sin embargo, en un esfuerzo por generalizar, los efectos secundarios de la quimioterapia con frecuencia incluyen: pérdida de apetito, fatiga, alopecia (pérdida de cabello), náuseas o vómitos, aumento de la tendencia a las infecciones y hemorragias, anemia* y diarrea. Además de estos, cada fármaco puede producir también efectos no deseados específicos. A continuación se enumeran los más habituales, aunque no todos sufren los mismos efectos secundarios ni los presentan en la misma medida.

o El cisplatino* puede derivar en pérdidas auditivas y daños renales. La función renal se examina antes del inicio del tratamiento. Para prevenir los daños, es muy importante beber cantidades abundantes de agua durante el tratamiento con este fármaco.


o El paclitaxel* puede provocar neuropatía periférica* dependiendo de la dosis administrada, la duración de la infusión y el calendario de administración. Los síntomas que se presentan incluyen entumecimiento, parestesia* y dolor de quemazón distribuidos en forma de guante y calcetin*. Los síntomas suelen ser simétricos y tener su origen en las partes distales de las extremidades inferiores. Los pacientes suelen comunicar el inicio simultáneo de los síntomas en los dedos de los pies y de las manos, pero también se han descrito presentaciones asimétricas. Es menos habitual la afectación de la cara. Aunque se ha comunicado la mejora o desaparición por completo de los síntomas leves varios meses después de la interrupción del tratamiento, los síntomas y déficits en los pacientes que


presentan neuropatía grave* se ha reportado que son más duraderos.

− Terapia biológica*: estos efectos secundarios

suelen conocerse como “relacionados con la clase”, puesto que son característicos del agente biológico específico administrado.

o El bevacizumab* puede causar hipertensión*, proteínas en la orina y aumento del riesgo de trastornos tromboembólicos* o hemorrágicos*.

o El gefitinib* o erlotinib* pueden provocar exantema cutáneo y diarrea.

o El crizotinib* pude causar problemas con la visión, náuseas, diarrea, vómitos, edema*, constipación, cansancio, elevación de las enzimas hepáticas y neutropenia (disminución en el número de neutrófilos, un tipo de glóbulos blancos).


¿Qué pasa después del tratamiento?

Las visitas periódicas de seguimiento son un paso importante para los pacientes que se han sometido a cirugía radical* para el CPCNP. Seguimiento médico Tras haberse completado el tratamiento, los médicos propondrán un programa de seguimiento para:

• Evaluar las complicaciones del tratamiento: deben evaluarse con detenimiento las complicaciones del tratamiento relacionadas con la cirugía, la quimioterapia* o la radioterapia* adyuvantes* (véanse los efectos secundarios de los tratamientos) cada 3 a 6 meses

• Detectar posible recidiva* de la enfermedad: Actualmente no existe evidencia científica que sugiera que una detección más temprana de la reaparición de la


enfermedad ( y por lo tanto inicio temprano del tratamiento) logre un mejor resultado clínico. A pesar de ello, dado que la mayoría de las recurrencias ocurren dentro de los primeros cuatro años después de la cirugía, las visitas de seguimiento deben incluir un examen físico y evaluación de cualquiera de los síntomas se recomiendo con un intervalo de tres a seis meses durante los primeros tres años y posteriormente cada año. La TC* de tórax y con menos frecuencia la radiografía de tórax son consideradas herramientas apropiadas para el seguimiento por imágenes. Se prefiere la TC* porque tiene la ventaja de poder potencialmente detectar la presencia de nuevos tumores primarios en el pulmón.

• Detectar posibles tumores pulmonares primarios nuevos:

Los pacientes que se han sometido a una cirugía radical* para el CPCNP tienen un riesgo más elevado de aparición de un tumor pulmonar primario nuevo. En ocasiones es difícil distinguir entre una recidiva del tumor y un nuevo tumor pulmonar primario basándose exclusivamente en las pruebas radiográficas. El análisis del caso en un equipo o


discusión multidisciplinar* puede ayudar a diferenciar entre las dos posibilidades y, por consiguiente, elegir la opción de tratamiento más adecuado. Dejar de fumar Debido a la estrecha relación entre el tabaquismo y el desarrollo del cáncer de pulmón, es siempre recomendable que los pacientes con CPCNP dejen de fumar en todo momento. Por lo tanto, dejar de fumar debería ser considerado parte del tratamiento integral del CPCNP, sin importar el estadio de la enfermedad. Llama la atención que en estadios I a III dejar de fumar ha sido asociado con una disminución en el riesgo de recurrencia y el riesgo de un segundo tumor primario de pulmón, eventualmente resultando en una disminución de la mortalidad relacionada al CPCNP. Retorno a la vida normal


Puede ser difícil vivir con la idea de que el cáncer puede volver. Basándonos en lo que se sabe en estos momentos, no puede recomendarse ninguna manera de reducir el riesgo de recidiva* después de completar del tratamiento, aparte del hecho de que estos pacientes deberían impulsarse a dejar de fumar e incorporarse a un programa adecuado para ello. Los pacientes que tengan dificultades en su vuelta a la vida normal pueden recibir apoyo psicológico, mientras que otras personas pueden encontrar ayuda en los grupos de pacientes antiguos.


¿Qué pasa si regresa el cáncer? Si el cáncer regresa, se denomina una recidiva*; y el tratamiento depende de su extensión. Algunos pacientes en los que el tumor vuelve como recidiva en un único punto pueden beneficiarse de un tratamiento locorregional, como la extirpación quirúrgica o la radioterapia*. Sin embargo, esta estrategia se limita a un pequeño grupo de pacientes. Los tumores recidivantes deberían considerarse como cánceres metastásicos* y, por lo tanto, enfocarse según se explica en el párrafo “Plan de tratamiento para CPCNP en estadio IV”. En algunos casos, puede estar indicada la biopsia de la metástasis*, puesto que puede dar como resultado un cambio en la decisión de tratamiento. Esto puede ser particularmente aplicable para los pacientes con un intervalo sin enfermedad* prolongado desde la resección quirúrgica. La repetición de la biopsia en estos pacientes puede resultar útil para diferenciar entre la recidiva de la enfermedad y un nuevo tumor pulmonar primario (en aquellos casos en los que se detecta la recidiva en el pulmón), para determinar el tipo histológico* del tumor de


pulmón (no escamoso, escamoso u otro), o para repetir la prueba de la mutación* de EGFR* si se detecta un cáncer no escamoso.


Definiciones de los términos médicos

Actividad metabólica/metabolismo Cambios químicos que tienen lugar en una célula o en un organismo. Estos cambios producen la energía y los materiales que las células y los organismos necesitan para crecer, reproducirse y mantenerse sanos. El metabolismo también contribuye a eliminar las sustancias tóxicas. Alvéolos Bolsas diminutas de aire en las terminaciones de los bronquiolos (ramificaciones diminutas de tubos de aire) en los pulmones. Los alvéolos son el lugar donde los pulmones y el riego sanguíneo intercambian dióxido de carbono y oxígeno. El dióxido de carbono en la sangre pasa a los pulmones a través de los alvéolos y el oxígeno en los pulmones pasa a través de los alvéolos a la sangre. Anemia Afección que se caracteriza por una escasez de glóbulos rojos o hemoglobina. El hierro que contiene la hemoglobina


transporta oxígeno desde los pulmones hacia todo el organismo. Este proceso se ve afectado por la anemia. Anticuerpo monoclonal Los anticuerpos monoclonales son anticuerpos exactamente iguales porque son producidos por clones de la misma célula madre. Bevacizumab El bevacizumab, es un anticuerpo monoclonal, que se ha diseñado para reconocer y unirse a una estructura específica (llamada antígeno) que se encuentra en determinadas células del organismo o que circula por él. El bevacizumab se ha diseñado para unirse al factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), una proteína que circula en la sangre y que hace que crezcan los vasos sanguíneos. Al unirse a él, el bevacizumab evita que el VEGF ejerza su efecto. En consecuencia, las células cancerosas no pueden desarrollar su propia irrigación sanguínea y carecen de oxígeno y nutrientes, lo que ayuda a frenar el crecimiento de los tumores.


Biopsia Extracción de células o tejidos para ser examinados por un médico histopatólogo, quien puede estudiar el tejido con un microscopio o realizar otras pruebas y análisis en las células o el tejido. Hay muchos diferentes tipos de procedimientos de biopsia. Las más habituales incluyen: (1) biopsia por incisión, en la que únicamente se retira una muestra de tejido; (2) biopsia por escisión, en la que se retira un bulto completo o una zona sospechosa y (3) biopsia por punción con aguja, en la que se retira por medio de una aguja una muestra de tejido o de líquido. Cuando se utiliza una aguja gruesa, se denomina biopsia con trocar. Cuando se utiliza una aguja fina, se denomina biopsia por punción aspiración con aguja fina. Biopsia transbronquial por aspiración con aguja Técnica que sirve para obtener una muestra del tejido pulmonary que rodea a la traquea y a los bronquios. Se inserta una aguja a través de la pared de las vías aéreas (traquea y bronquios) para llegar al tejido del cual se necesita una muestra.


Calcio sérico Concentración de calcio que se encuentra en la sangre realizando un análisis especial en el laboratorio. Carboplatino Medicamento que se usa para tratar el cáncer avanzado de ovarios que nunca se ha sometido a tratamiento o para los síntomas de cáncer de ovario que hayan reaparecido después del tratamiento con otros medicamentos contra el cáncer. También se usa con otros medicamentos para tratar el cáncer de pulmón de células no pequeñas avanzado, metastásico* o recidivante y está en estudio para el tratamiento de otros tipos de cáncer. El carboplatino es una forma del medicamento contra el cáncer cisplatino* el cual causa menos efectos secundarios en los pacientes. Este se une al ADN de las células y puede destruir las células cancerosas. Es un tipo de compuesto de platino. Carcinógeno Relativo a todo lo que puede causar cáncer.


Cavidad o espacio pleural Espacio rodeado por la pleura*, una capa delgada de tejido que recubre los pulmones y reviste la pared interior de la cavidad torácica. Cavidad pericárdica Espacio entre la capa de tejido que rodea el corazón y el tejido que reviste la cavidad que contiene el corazón, denominados pericardio* visceral* y pericardio parietal, respectivamente. Este espacio contiene un líquido que lubrica la superficie de ambos pericardios y permite el movimiento fácil del corazón. Cisplatino Medicamento que se usa para tratar varios tipos de cáncer. El cisplatino contiene el metal platino. Destruye las células cancerosas al dañar su ADN e impedir su multiplicación. El cisplatino es un tipo de alquilante. Clínicopatológico


Que concierne a ambos: los síntomas y signos de la enfermedad (observados directamente por el médico) y los daños que produce la enfermedad en las células (observados en el laboratorio). Contraindicación Condición o síntoma que impide la administración de un tratamiento o procedimiento dados al paciente. Las contraindicaciones pueden ser absolutas, lo que indica que el tratamiento nunca debe administrarse a los pacientes con este trastorno o síntoma, o relativas, lo que indica que el riesgo puede verse superado por los beneficios en algunos pacientes con este trastorno o síntoma. Contralateral Relativo al lado contrario del cuerpo. Crizotinib El crizotinib se utiliza para tratar un tipo de cáncer de pulmón que se denomina cáncer de pulmón no microcítico (CPNM) en adultos, cuando la enfermedad está avanzada y ya ha sido tratada con


anterioridad. Solo se emplea si el CPNM es «ALK-‐positivo». Esto quiere decir que las células cancerosas contienen defectos que afectan al gen que codifica una proteína que se llama ALK. Derrame pericárdico Acumulación anómala de líquido en el saco que cubre el corazón. Derrame pleural Acumulación anómala de líquido entre las delgadas capas de tejido (pleura*) que revisten los pulmones y la pared de la cavidad torácica. Diabetes Cualquiera de las distintas enfermedades por las que los riñones elaboran una gran cantidad de orina. Por lo general, la diabetes se refiere a la diabetes mellitus, en la que hay también una concentración alta de glucosa (un tipo de azúcar) en la sangre porque el cuerpo no produce suficiente insulina o no la usa de la forma en que debiera hacerlo. Diafragma


Músculo delgado por debajo de los pulmones y el corazón que separa el tórax del abdomen. Distribución en guante y calcetín Término que describe un patrón de signos y síntomas de un trastorno que afecta de forma simétrica las manos y los pies. Los signos y síntomas de dicho trastorno rodean las manos como los guantes y los pies, como los calcetines. Ecografía Procedimiento en el cual ondas de sonido de gran energía rebotan sobre los tejidos u órganos internos de forma que se produce eco. La estructura del eco se muestra en la pantalla de un ecógrafo y forma una imagen de los tejidos del cuerpo. También se conoce como ultrasonografía. Edema Concentración anormal de fluido debajo de la piel o en una cavidad del organismo. EGFR


Proteína que se encuentra en la superficie de algunas células a la cual se une el factor de crecimiento epidérmico, que hace que las células se dividan. Se encuentra en concentraciones anómalas altas en la superficie de muchos tipos de células cancerosas, de manera que estas células pueden dividirse en exceso en la presencia del factor de crecimiento epidérmico. También se llama receptor del factor de crecimiento epidérmico, ErbB1 y HER1. Erlotinib El erlotinib, es un medicamento contra el cáncer que pertenece al grupo de los inhibidores de receptores del factor de crecimiento epidérmico (EGFR). El erlotinib bloquea los receptores del factor de crecimiento epidérmico que se encuentran en la superficie de algunas células tumorales. Como resultado de este bloqueo, las células tumorales dejan de recibir los mensajes necesarios para su crecimiento, progresión y propagación (metástasis), lo que ayuda a que el erlotinib detenga el desarrollo, la multiplicación y la propagación del cáncer en el organismo. Estadificación


Realización de exploraciones y pruebas para determinar la extensión del cáncer en el cuerpo, especialmente para saber si la enfermedad se ha extendido desde el lugar original a otras partes del cuerpo. Es importante determinar el estadio de la enfermedad para planificar el tratamiento óptimo. Estudio epidemiológico Investigación realizada en poblaciones humanas en la que el investigador examina las asociaciones entre la presencia de un problema de salud, por ejemplo, el cáncer, y un factor que se especula lo causa, por ejemplo, un producto químico. Exploración radiológica Prueba que usa tecnología de obtención de imágenes (como radiografía, ecografía*, TC* y medicina nuclear) para la visualización de órganos, estructuras y tejidos en el cuerpo tanto para el diagnóstico como para el tratamiento de las enfermedades. Factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF)


Sustancia elaborada por las células que estimula la formación de vasos sanguíneos nuevos. También se denomina VEGF. Fosfatasa alcalina Enzima que suele estar presente en altas concentraciones en los huesos en crecimiento y en la bilis. Un nivel elevado de esta enzima en la sangre puede ser indicio de problemas óseos, hepáticos o del conducto biliar. Gefitinib El gefitinib, es un inhibidor de la proteína tirosina quinasa*. Esto significa que bloquea en particular unas enzimas llamadas tirosina quinasas. Dichas enzimas se encuentran en la superficie de las células cancerosas, por ejemplo, el EGFR en la superficie de las células del cáncer de pulmón de células no pequeñas. El EGFR interviene en el crecimiento y la diseminación de las células cancerosas. Al bloquear el EGFR, el gefitinib ayuda a frenar el crecimiento y la propagación del cáncer. El gefitinib actúa únicamente sobre las células del cáncer de pulmón no microcítico que tienen una mutación en su EGFR.


Gemcitabina Ingrediente activo de un medicamento que se usa para tratar el cáncer de páncreas que esté en estadio avanzado o que se haya diseminado. También se usa con otros medicamentos para tratar el cáncer de mama que se haya diseminado, el cáncer de ovario en estadio avanzado y el cáncer de pulmón de células no pequeñas que esté en estadio avanzado o que se haya diseminado. Asimismo, está en estudio para el tratamiento de otros tipos de cáncer. La gemcitabina impide que las células elaboren ADN y puede destruir células cancerosas. Es un tipo de antimetabolito. Ganglio linfático Masa redondeada de tejido linfático que está rodeada por una cápsula de tejido conectivo. Los ganglios linfáticos filtran la linfa y almacenan linfocitos. Se encuentran ubicados a lo largo de los vasos linfáticos. Glóbulo blanco Células del sistema inmunológico que participan en la defensa del organismo contra las infecciones.


Glóbulo rojo Es el tipo más frecuente de célula sanguínea y el responsable del color rojo de la sangre. Su función principal es el transporte de oxígeno. Hilio Ranura o depresión profunda en un órgano o glándula del cuerpo a través del cual entran y salen de dicho órgano o glándula nervios, conductos o vasos sanguíneos. Hipertension Presión arterial de 140/90 o superior. La hipertensión no suele presentar síntomas. Puede lesionar las arterias y dar lugar a un aumento del riesgo de padecer accidente cerebrovascular, ataque cardíaco, insuficiencia renal y ceguera. También es conocida como presión arterial alta. Histopatología (examen histopatológico, tipo histológico) Estudio de las células y tejidos enfermos utilizando el microscopio.


Homolateral Relativo al mismo lado del cuerpo usando como referencia un punto dado en el cuerpo. Inhibidor de la tirosina quinasa Medicamento que inhibe el funcionamiento de la tirosina quinasa, que es una enzima con una función importante en el cuerpo humano, modula las acciones celulares, como la diferenciación, el crecimiento, el metabolismo y la apoptosis. Los inhibidores de la tirosina quinasa se utilizan para tratar el cáncer. Intervalo sin enfermedad En el cáncer, el período de tiempo después de la terminación de un tratamiento que sobrevive un paciente sin ningún signo ni síntoma de ese cáncer ni de ningún otro tipo de cáncer. En un ensayo clínico, la medición de la supervivencia sin enfermedad es una manera de ver en qué medida funciona bien un tratamiento nuevo. También se llama ISE, intervalo libre de enfermedad (ILE) y tiempo de supervivencia sin enfermedad.


Intratorácico Que ocurre, se encuentra o se realiza en el interior del tórax o de la cavidad torácica. Intravenoso Dentro o en el interior de una vena. Por lo general, el término hace referencia a la manera de administrar un medicamento u otra sustancia, por medio de una aguja o un tubo insertado en una vena. También se conoce por sus siglas, IV. Lavados bronquiales Procedimiento en el que se recogen células del interior de las vías respiratorias que llevan a los pulmones. Se inserta un broncoscopio (un instrumento delgado como un tubo con una luz y una lente para la visión) por la nariz o la boca hasta los pulmones. Se lava una solución salina suave sobre la superficie de las vías aéreas para recoger células, que entonces se observan al microscopio. El lavado bronquial se usa para encontrar infecciones; también puede facilitar


encontrar células cancerosas o cambios en las células que pueden derivar en cáncer. Lóbulo Porción de un órgano, como el hígado, el pulmón, la mama, la glándula tiroidea o el cerebro. Mediastino/mediastinal Zona entre los pulmones. Los órganos en esta zona incluyen el corazón y sus grandes vasos sanguíneos, la tráquea, el esófago, el timo y los ganglios linfáticos, pero no los pulmones. Mesotelioma Tumor benigno (no cáncer) o maligno (cáncer) que afecta al revestimiento del tórax o del abdomen. La exposición a las partículas de amianto o asbesto en el aire aumenta el riesgo de aparición de mesotelioma maligno. Metástasis/Metastático/Metastatizar


Diseminación del cáncer de una parte del cuerpo a otra. Un tumor formado por células que se han diseminado se llama "tumor metastático" o "metástasis". El tumor metastático contiene células similares a las del tumor original (primario). Mutación Cambio en la secuencia de pares de bases en el ADN que forma parte de un gen. Las mutaciones en un gen no lo cambian necesariamente de manera permanente. (Quimio)Terapia neoadyuvante Una terapia neoadyuvante consiste en la administración de medicamentos antes del tratamiento principal. Su objetivo no es curar la enfermedad, sino reducir los efectos secundarios o potenciar los efectos de la terapia principal para incrementar las probabilidades de una supervivencia a largo plazo. Algunos ejemplos son: La quimioterapia, radioterapia y hormonoterapia. Neuropatía periférica


Problema nervioso que produce dolor, adormecimiento, cosquilleo, hinchazón y debilidad muscular en distintas partes del cuerpo. Por lo general, comienza en las manos o los pies, y empeora con el paso del tiempo. La neuropatía periférica puede ser causada por lesiones físicas, infección, sustancias tóxicas, enfermedades (como cáncer, diabetes, insuficiencia renal o desnutrición) o por medicamentos, tales como los fármacos anticancerosos. También se la puede llamar simplemente neuropatía. Nivel funcional El nivel funcional evalúa las capacidades físicas del paciente asignándole una calificación de 0, cuando el paciente es muy activo, a 4, cuando el paciente está discapacitado debido a su enfermedad. Oncólogo Médico especializado en el tratamiento del cáncer. Algunos oncólogos se especializan en un tipo especial de tratamiento antineoplásico. Por ejemplo, un oncólogo radioterapeuta* se especializa en el tratamiento del cáncer utilizando radiación.


Oncólogo radioterapeuta Especialista médico que trata el cáncer con radiación. No es lo mismo que un radiólogo, puesto que este último se especializa en obtener estudios de imágenes para diagnosticar y realizar el seguimiento de distintas enfermedades. Opinión multidisciplinaria Método de planificación del tratamiento en el que varios médicos expertos en diferentes especialidades (disciplinas) revisan y discuten el estado de salud y las opciones de tratamiento de un paciente. En el tratamiento contra el cáncer, una opinión multidisciplinar puede incluir la de oncólogo* clínico (que ofrece tratamiento anticanceroso con fármacos), cirujano oncólogo (que ofrece operaciones quirúrgicas como tratamiento anticanceroso) y oncólogo radioterapeuta (que ofrece radioterapia contra el cáncer). También se llama comité de tumores.


Paclitaxel Medicamento usado para tratar el cáncer de mama, el cáncer de ovario y el sarcoma de Kaposi relacionado con el SIDA. También se usa junto con otro medicamento para tratar el cáncer de pulmón de células no pequeñas. Asimismo, el paclitaxel está en estudio para el tratamiento de otros tipos de cáncer. Impide la formación de células porque bloquea su multiplicación y puede destruir células cancerosas. Es un tipo de antimitótico. Parestesia Sensación táctil anómala, como quemazón o pinchazos, que se produce sin estímulo externo. Pericardio El pericardio es una bolsa con doble pared que envuelve el corazón y las raíces de los grandes vasos sanguíneos. Desempeña diferentes funciones: mantiene el corazón dentro de la cavidad torácica y previene que este se expanda en exceso cuando aumenta el volumen de sangre. Dentro del pericardio se encuentra la cavidad pericárdica,


rellena de fluido pericárdico que reduce la fricción entre las membranas pericárdicas. Pemetrexed Fármaco que se usa, bien solo o en combinación con otros, para tratar determinados tipos de cáncer de pulmón de células no pequeñas y mesotelioma* pleural* maligno. Se estudia en el tratamiento de otros tipos de cáncer. El pemetrexed disódico bloquea la síntesis de ADN y puede eliminar las células cancerosas. Es un tipo de antagonista del folato. Plaqueta Fragmento celular que juega un rol fundamental en la formación de coágulos en la sangre. Los pacientes con recuento de plaquetas bajo se encuentran en riesgo de tener hemorragias severas. Los pacientes con recuento de plaqueta alto tienen riesgo de tener una trombosis, que es la formación de coágulos que puede bloquear los vasos sanguíneos y resultar en un derrame cerebral u otros trastornos severos. Pueden


también tener hemorragias severas debido al mal funcionamiento de sus plaquetas. Pleura Capa delgada de tejido que recubre los pulmones y la pared interna de la cavidad torácica. Protege y amortigua a los pulmones. Este tejido secreta una pequeña cantidad de fluido que lubrica y permite a los pulmones moverse con suavidad dentro de la cavidad torácica durante la respiración. Pleurodesis Procedimiento médico que utiliza productos químicos o fármacos para producir la inflamación y adhesión entre las capas de la pleura (una capa delgada de tejido que cubre los pulmones y reviste la pared interior de la cavidad torácica). Esto evita la acumulación de líquido en la cavidad pleural. Se usa como tratamiento para el derrame pleural grave. Pronóstico Probable curso o desenlace de una enfermedad; posibilidad de recuperación o recidiva*.


Quimioterapia Literalmente, quimioterapia significa tratamiento con fármacos. Se suele utilizar para describir el uso sistemático de fármacos para eliminar células cancerígenas, como tratamiento contra el cáncer. Estos fármacos usualmente se administran al paciente por infusión lenta en una vena pero también pueden ser administrados por vía oral, por infusión directa en una extremidad o al hígado, de acuerdo a la localización del cáncer. Radiólogo Un médico que se especializa en el diagnóstico de enfermedades y lesiones mediante el uso de instrumentos de imagenología como los rayos X, la TC* o la resonancia magnética. Radioterapia Terapia en la que se utiliza la radiación para el tratamiento del cáncer, siempre orientada a una zona específica donde se encuentra el cáncer.


Rayos X Los rayos X son una forma de radiación utilizada para tomar imágenes del interior de los objetos. En medicina, los rayos X se utilizan normalmente para tomar imágenes del interior del cuerpo. Recidiva Reaparición de un cáncer o una enfermedad (por lo general, de tipo autoinmune), habitualmente después de un periodo de tiempo durante el que no estuvo presente o no pudo detectarse. Esto puede suceder en el mismo lugar que el tumor original (primario) o en otro lugar del cuerpo. También se conoce como cáncer o enfermedad recidivante. Sitios supraclaviculares Zonas del cuerpo directamente situadas por encima de la clavícula. Taxano Tipo de fármaco que bloquea el crecimiento celular interrumpiendo la mitosis (división celular). Los taxanos interfieren con los microtúbulos (estructuras celulares que


contribuyen al movimiento de los cromosomas durante la mitosis). Se utiliza para el tratamiento del cáncer. Un taxano es un tipo de inhibidor de la mitosis y un tipo de agente antimicrotubular. Terapia biológica Tratamiento para estimular o restaurar la capacidad del sistema inmunológico de combatir el cáncer, las infecciones y otras enfermedades. También se utiliza para reducir algunos efectos secundarios que pueden causar determinados tratamientos contra el cáncer. También recibe el nombre de inmunoterapia, bioterapia o terapia modificadora de la respuesta biológica. Terapia sistémica Tratamiento que emplea sustancias que transporta el flujo sanguíneo para llegar y afectar a las células de todo el cuerpo. La quimioterapia y la inmunoterapia son ejemplos de terapia sistemática. Tipo histológico


La categoría en la que se agrupa un tumor, teniendo en cuenta las características de sus células y otras estructuras al microscopio. Tomografía computarizada (TC) Un método de radiografía en la que los órganos del cuerpo son escaneados con rayos X y los resultados se sintetizan por ordenador para generar imágenes de las partes del cuerpo. Trastorno hemorrágico Cualquiera de un grupo de enfermedades en las que se produce hemorragia sin razón aparente alguna o una hemorragia prolongada y fuerte después de una lesión. Tiene su origen en un problema en la coagulación o fallos en la estructura de los vasos sanguíneos. Trastorno tromboembólico Trastorno en el que se forman coágulos de sangre en el interior de los vasos sanguíneos (trombos o coágulos), ya sea debido a anomalías en el proceso de coagulación o a fallos en la estructura de los vasos sanguíneos. Estos


coágulos de sangre pueden desprenderse y comenzar a circular en el riego sanguíneo (con lo que se conocen con frecuencia como “embolia”) y producir daños orgánicos importantes o muerte porque bloquean la circulación normal de la sangre. Uranio Elemento radioactivo metálico de color plateado-‐blanco. Se produce naturalmente en la naturaleza y se halla en los suelos de todo el mundo. Su descomposición normal produce radón, un gas que se asocia con la aparición de cáncer de pulmón. Vinorrelbina Fármaco antineoplásico que pertenece a la familia de fármacos fitoterapéuticos denominados alcaloides de la vinca. Visceral Relativo a las vísceras, los órganos internos blandos del cuerpo, que incluyen los pulmones, el corazón y los órganos


de los aparatos digestivo, excretor, reproductor y el sistema circulatorio.

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