Nervensystem und Psyche - cmi-med.de · LP: hohes Eiweiß, Zellen normal Elektrophysiologie: – Leitgeschwindigkeit vermindert – F-Wellen Blockade 31 Fall #3 Diagnose: Guillain

Hausarztforum Leitsymptom Atemnot

Copyright cmi e.V., Overath, 2014 1

Nervensystem und Psyche

Jan SobeskyNeurologische Klinik, Campus Mitte, Charité- Universitätsmedizin Berlin

http://www.musenkind.de/resources2



Übersicht1. Neurophysiologische Aspekte

2. Fallbeispiele

3. Atemnot und neurologische Leitsymptome

4. Relevante Diagnostik in Neurologie und Psychiatrie

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Hirnstamm und Atmung

Mendoza et al,. Neurology 2013 5

Atemtypstörungen

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Hirndruck, Hemisphärenläsion,Zwischen/Mittelhirnläsion,metabolische Störungen

Ataktische Atmung: Hirnstammläsion

Metabolische Azidose (Coma diabeticum)Meningitis,



Zentrales Nervensystem= Atemregulation

– Medulla oblongata = Atemzentrum

– Inspiratorische und expiratorische Neurone

– Unabhängigkeit von Vigilanz

– Chemische Kontrolle: O2, CO2, pH,

– Zentrale (Hirnstamm) und periphere (Glomus caroticus, Paraganglien) Chemorezeptoren

– Allgemeine Atemantriebe (Temperatur, Schmerz, Hormone, Stress etc.)

– Atemformen7

Peripheres NS und MuskulaturPNS = Afferenzen und Efferenzen = Transporter

– Hirnnerven und vegetatives NS für Nase, Pharynx und Trachea

– PNS für Atem(hilfs)muskulatur– Atemreflexe: z.B. Hering-Breuer Reflex

Muskulatur= Effektor– Motorische Endplatte– Atemmuskel (Interkostal, Diaphragma)– Atemhilfsmuskel– Engstellen: Nase, Stimmbänder, Bronchien

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PsychePsychische Faktoren = Modulation der Atmung

– Hormone: Zyklushormone, Stresshormone (Adrenalin, Serotonin)

– Autonomes NS: Sympathikus, Parasympathikus

– Entwicklungsphasen: Atemfrequenz Kind > Erwachsener > Senium

– Schmerzmediatoren

– Reaktive Faktoren: Angst, Aufregung, Freude etc.

– Bewusste psychische Modulation (Autogenes Training, Biofeedback etc.)

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Einflussfaktoren

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Willentliche KontrolleNeokortex

AtemzentrumMedulla/Pons

Dehnungs‐rezeptoren

AllgemeineRezeptoren

Hypothalamus: Emotionen, Schmerz etc.

Periphere Chemorezeptoren

O2, Co2, pH

ZentraleChemorezeptoren

CO2, pH

RezeptorenMuskeln/Gelenke



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Fälle

Fall #1 60 Jahre, m

vaskuläres Risikoprofil

akut:

Hängendes Lid links, Sprachstörung, Schluckstörung, Nystagmus

Taubheit Gesicht links, Koordinationsstörung links, Schmerz/Temperaturunempfindlichkeit rechts

Plötzlich und schmerzlos...

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Wallenberg Syndrom mit Verschluss A. vertebalis Mendoza et al,. Neurology 2013

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Fall #1...Nach 10 Tagen:

massive Apnoephasen im Schlaf (Nachts/Tags)

wach: normales Atemmuster

Polysomnographie:

– Schlaf: • > 10 sec Atemstopp nach Einschlafen• Hypoxie, Hyperkapnie• Keine Reaktion auf Hyperkapnie (!)

– Nach Wecken: normale Atmung

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Wallenberg Syndrom mit Verschluss A. vertebalis

DX: Zentrales Apnoesyndrom

(„Undine Syndrom“; congenital oder erworben)

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Schlaganfall und Atemstörung 50-70% der Schlaganfallpatienten haben Atemstörung (schlafbetont)

„Henne und Ei“: SAS ist Risikofaktor

Beginn bis zu 3 Monaten nach Schlaganfall (!)

Läsionsstellen: Hirnstamm, Hypothalamus, Cortex (Insel?)

Verstärkt durch Dysarthrie/Dysphagie, Pneumonie etc.

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Zentrale Atemstörungen

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Typ Störung Therapie (Vorschlag)

Typ 1Inkomplette zentrale Apnoe

Azetazolamid, Clomipramin, Coffein, CPAP

Typ IIKomplette Apnoe, nur

automatische Kontrolle gestörtNächtliche Beatmung, Phrenikusstimulation

Typ IIIKomplette Apnoe, nur willkürliche

Kontrolle gestörtPhrenikusstimulation

Typ IVKomplette Apnoe, automatische und willkürliche Kontrolle gestört

Phrenikusstimulation

Langzeitbeatmung

nach: Mendoza et al,. Neurology 2013

CPAP

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Tracheo(s)tomie

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Phrenikus/Diaphragma-stimulator



Fall #2 45 Jahre, m seit 2 Jahren episodisch seltsames Gefühl, Angst, Atemnot,

Schwitzen, Konzentrationsstörungen, Herzrasen fremdanamnestisch „wirre Antworten, unkonzentriert, unruhig“

in der Episode keine situative Bindung

...Fragen...?

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Fall #2

kardiovaskuläre Abklärung unauffällig

Labor opB

CT opB

unter SSRI keine Besserung

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26www.radiopaedia.org

Fall #2



Fall #2

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„Normales“ EEG opB

LZ/Video EEG: rechtstemporaler Herdbefund

fokale Anfälle bei Temporallappensklerose

Unter Carbamazepin Rückgang der Anfälle

Fall #3 55 Jahre, m

Allgemeiner Infekt mit guter Ausheilung

2 Wochen später „seltsames Gefühl“ der Beine

zunehmende Schwäche beim Treppensteigen, Beinlähmung

im Verlauf Kurzatmigkeit, Schluckstörung, Sprechstörung

Progredient

...Fragen...?28



Fall #3 Distal betonte Paraparese der Beine, aufsteigend Reflexe erloschen Sensibilität erhalten VK 1,3 l

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Fall #3 MRT opB internistisch opB LP: hohes Eiweiß, Zellen normal Elektrophysiologie:

– Leitgeschwindigkeit vermindert– F-Wellen Blockade

31www.wikipedia.de

Fall #3

Diagnose:

Guillain Barre Syndrom (GBS)

= Polyneuroradikulitis

Therapie:

Plasmapherese, IVIG

Ggfs. Tracheotomie, Intensivmedizinische Betreuung

32www.wikipedia.de



Fall #4 40 Jahre, m

seit 5 Jahren verminderte Belastbarkeit, „Biographieknick“

väterlicherseits Depression

intermittierend Atemnot, Herzrasen, Schweißausbruch, Herzschmerz

ist sich sicher, ein Herzproblem zu haben

zunehmender Alkoholkonsum

...Fragen....?33

Fall #4 Neurostatus opB

situationsgebunden:– Große Plätze

– Selten zu Hause

– Selten im Familienkreis

– Selten bei Ablenkung (Film)

– Besser unter Alkohol

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Fall #4 internistisch/neurologisch opB

DD

Angststörung (phobische Störung F40)

– Agoraphobie

– soziale Phobie

Panikstörung (F41)

Hypochondrie (F 45.2)

– z.B. Herzphobie

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Fall #5 65 Jahre, w

Seit 2 Jahren manchmal Doppelbilder, Ptose

Später manchmal „Nuscheln“, häufiges Husten

seit 1 Jahr häufige Episoden von Müdigkeit, Kraftminderung

vor 2 Wochen Infekt, danach allgemeine Verschlechterung mit deutlicher Atemnot

....Fragen...?

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Fall #5 nach Ruhe (Pause) deutliche Besserung

morgens besser als abends

unter Belastung zunehmend

keine Schmerzen, beidseits

Kraft distal gemindert, Reflexe normal

Bei wiederholten Bewegungen>> Schwäche

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Fall #5

Bei Gabe einer Substanz „X“ sofortige Besserung...

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www.wikipedia.de



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Fall #5

MRT opB Liquor opB Labor: Acetylcholinrezeptor AK

positiv AK positiv Elektrophysiologie: Dekrement Besserung auf Tensilon

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www.wikipedia.de



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Fall #5

Diagnose:

Myasthenia Gravis

Therapie:

Cholinesterasehemmer, Kortikoide, Azathioprin, IVIG

Cave: Eindosierung Cortison, Infekt, Medikamente

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Fall #6 60 Jahre, m

vor 3 Monaten Infekt mit Ausschlag

seit 2 Wochen linksthorakale Schmerzen und Atemstörung (Einatmen!!)

V.a. Angina pectoris >> internistische DX unauffällig

...Fragen... ?

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Fall #6 stechende Schmerzen bei Inspiration

Dyspnoe durch Schonhaltung

Bauchatmung = wenig Schmerz

„Ausschlag“: roter Streifen entlang der Rippe

Schmerz durch lokalen Druck provozierbar

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Fall #6

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www.dr-green.co.uk

Interkostalneuralgie nach Zosterinfektion

TX:

Amitryptilin

Gabapentin

Carbamazepin

Opioide

Lokal Lidocain/Capsaicin



Fall #7

29 Jahre, w, Bachelorstudentin

2-3/Woche episodische Luftnot, Schwitzen, oft bei situativen Konflikten

Gefühl „nicht durchatmen zu können“

Habe dabei mal „Kribbeln“ und „Anfälle“

...Fragen...?

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Fall #7

Atmung geht schnell, hektisch

Gelegentlich Kribbeln der Finger und Kribbeln um denMund

Manchmal „epileptische Anfälle“(„Pfötchenstellung“)

Gelegentlich Brustschmerz links

Dabei oft Bauchschmerz, gel. Durchfälle

Neurologisch/internistisch opB

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Fall #7

DX: Hyperventilationssyndrom– akut

– chronisch

– Bis 5 % der Patienten bei HA

– Relevantes Problem für Differentialdiagnose (Chamäleon)

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Hyperventilationssyndrom

Pathophysiologie

– verstärkte Thoraxatmung >> Hypokapnie

– Atemfrequenz steigt, Atemruhelage steigt

– Respiratorische Alkalose

>>> Elektrolytverschiebung

>>> konsekutive („echte“ = somatische) Organdysfunktioen möglich!

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Hyperventilationssyndrom Klinik

– respiratorisch: „nicht durchatmen“, Engegefühl, neuromuskulär: Parästhesien, Zittern, Tetanie, periorales Kribbeln, Lähmung, Muskelschmerz

– zerebral: Benommenheit, Kopfschmerz, „Wattegefühl“

– Kardial: linksthorakale Schmerzen, Palpitationen,

– Gastrointestinal: Aerophagie, Meteorismus, Flatulenz, Dysphagie

– Vegetativ: Müdigkeit, Schlafstörung, Konzentrationsstörungen, Schwitzen...

>>>> hoher Leidensdruck....

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HyperventilationssyndromDX

Anamnese!

fakultativ:

• hpsl. Thoraxatmung,

• MER lebhaft bis gesteigert,

• Chvostek Zeichen (Zucken der mim. Muskulatur bei Beklopfen des n. facialis)

• Trousseau Zeichen (Pfötchenstellung bei Stauung durch RR Manschette)

• Respiratorische Alkalose

• „Pfötchenstellung“55

Hyperventilationssyndrom Therapie

– Akut:

• Tütenatmung, keine IV Injektionen, Benzodiazepine nur als Eskalation

• Aufklärung, Atemtherapie

– chronisch/starke Ausprägung:

• TZA, SSRI günstig; BZD ungünstig

• ß-Blocker bei deutlichen kardialen Symptomen

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Zusammenfassung

Atemstörung häufig bei neurologischen Erkrankungen

Neurologischer Zusatzbefund richtungsweisend

Hauptfrage: zentral-peripher-psychisch?

Gute Kooperation Nervenarzt-Hausarzt notwendig

Anamnese bleibt leider weiterhin schlecht bezahlt...

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http://www.musenkind.de/resources/Undine.JPG58

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