Neuropädiatrischer Notfall

Notfalltherapie und –maßnahmen in der Neuropädiatrie

Annette Hackenberg Einige Folien zum Status epilepticus überlassen von B. Schmitt

Abteilung für Neuropädiatrie, Kinderspital Zürich

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Schwerpunkt Therapie, Themen:

•  Repetitive Neugeborenen-Anfälle

•  Status epilepticus beim älteren Kind

•  Status dystonicus

•  Akuter ischämischer Schlaganfall

Rasche Einleitung der Therapie prognostisch relevant

übliches Vorgehen im Kinderspital Zürich

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Amplitudenintegriertes EEG

Original EEG

± 50 µV

10 Sek.

aEEG

semilog

3,5 Std.

R

R

L

L

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Neugeborenen-Anfälle, Ätiologie

Hypoxisch ischämische Encephalopathie Infarkte

Blutung

Fehlbildung

Infektion

Hypoglykämie E`lytstörung Stoffwechsel Epilepsie-S.

Glass HC. Neonatal seizures: advances in mechanisms and management. Clin Perinatology 2014;41(1):177-90

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Repetitive Neugeborenen-Anfälle, Diagnostik Alle: •  Labor: Zucker, Elektrolyte, BGA, Lactat, AST, ALT, CK, LDH •  Bildgebung: Ultraschall-Schädel

Klare Ätiologie: •  Metabolische Abklärung bei ungewöhnlicher Semiologiex /

Therapieresistenz

unklar: •  Labor: Infektparameter, Ammoniak, Stoffwechsel-Screening •  Liquor: Zellzahl, Glucose, Eiweiss, Lactat, Kultur, ggf. PCR •  Ggf. erweiterte Bildgebung: MRI Schädel (DD kort. Fehlbildg.)

x: Semiologie: s. Wohlrab G., Fortbildungsakademie 2014

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Therapie repetitiver Neugeborenen-Anfälle

Phenobarbital

Midazolam

Cofaktor-Trials

Levetiracetam

Topiramat Phenytoin oder Lidocain

Cofaktor-Trials evaluieren

Lamotrigin Ketogene Diät

Ätiologie klar

Asphyxie Zweifel

Ätiologie eindeutig

Anfälle häufig

Anfälle selten

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Cofaktor Trials bei therapieresistenten Neugeborenen Anfällen

– 100 mg Pyridoxin iv oder per os, anschliessend 30 mg/kg/Tag in 2-3 Einzeldosen über 3 Tage

– Falls ohne Effekt: Pyridoxalphosphat 30-50 mg/kg/Tag in 3-4 Einzeldosen über 3 Tage

– Zusätzlich Folinsäure 5 mg/kg in 2-3 Einzeldosen über 3 Tage

– Pipecolinsäure in Plasma und Urin – α-Aminoadipin-Semialdehyd im

Urin

-  Pyridoxalphosphat im Liquor vor Therapie

– Urin: Sulfit-Test, Organ. Säuren – Plasma: Aminosäuren, VLCFA,

Transferrin-Isoelektrofocussierung – Liquor: Aminosäuren – Alles negativ: Genet. Abklärung

Therapie Spezifische Metabolite

: selektives Screening bei Non-Resp

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Therapie repetitiver Neugeborenen-Anfälle

Phenobarbital

Midazolam

Cofaktor-Trials

Topiramat Phenytoin oder Lidocain

Lamotrigin Ketogene Diät

Ätiologie unklar

guter Effekt

Cofaktor-Therapie

Biomarker Genetik

Therapie lebenslang

positiv negativ

Therapie beenden

Anfälle häufig

Anfälle selten

kein Effekt

Levetiracetam

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Antikonvulsive Therapie Vorsicht 1 Phenobarbital: Laden 15-20 mg/kg i.v.

Weitere Anfälle: alle 15 min 5 mg/kg bis 40 mg/kg oder Plasmalevel 50 µg/ ml

Apnoe

2 Levetiracetam: 30 mg/kg i.v. Maximal 2 x 30 mg/kg/Tag

3 Midazolam: Laden 0.05 mg/kg i.v., dann 24hrs. 0.15-0.2 mg/kg/h. Wenn anfallsfrei Reduktion um 1 mg/kg/Std, Stopp nach 48 Std

Respiratorische Insuffizienz, Hypotonie

4a Lidocain: Laden 2 mg/kg in 10 min dann 6 Std. 6 mg/kg/Std. dann 12 Std. 4 mg/kg/Std. dann 12 Std. 2 mg/kg/Std.

Kardiale Arrhythmie (bei Plasmalevel >9 mg/l)

4b Kein Phenytoin nach Lidocain Phenytoin: Laden 15-20 mg/kg i.v.

Administration: 1 mg/kg/min i.v., Arrhythmie (EKG Monitor), „purple glove“.

Andere: Topiramat, Lamotrigin, Ketogene Diät

Neugeborenen-Anfälle: Therapie und Dosierungen

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Neugeborenen-Anfälle, Merke...

•  Amplitudenintegriertes EEG erlaubt Langzeit-Monitoring von Risiko-Neugeborenen.

•  Auch bei Asphyxie-Anamnese - Cofaktor-Trials erwägen: Positive Anamnese bei etwa 30% der PDE Kinder!

•  International kein etabliertes Therapie-Regime

•  Bei Anfallsfreiheit frühzeitiges Absetzen der Medikation (vor Entlassung). Längere Therapiedauer schützt nicht vor späterem Auftreten einer Epilepsie.

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Status epilepticus

akutes epileptisches Ereignis > 30 Minuten* Dauer • mit kontinuierlicher Anfallsaktivität (fokal, generalisiert,

konvulsiv oder nichtkonvulsiv) • oder mit intermittierenden epileptischen Anfällen ohne

zwischenzeitliche vollständige Wiedererlangung des Bewusstseins

* Für diagnostische und therapeutische Entscheidungen wird auch eine Definition von „mindestens 5 Minuten“ verwendet

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Status epilepticus: Ätiologie

Causes of first ever episodes of convulsive status epilepticus PFS=prolonged febrile seizure. Acute=acute symptomatic. ABM=acute bacterial meningitis. CVA=cerebrovascular accident. Remote=remote symptomatic.

Chin et al. Incidence, cause, and short-term outcome of convulsive status epilepticus in childhood: prospective population-based study. Lancet 2006; 368:222-9

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Therapie des Status epilepticus: Übersicht

1.  Frühes Stadium •  Lorazepam oder Diazepam oder Midazolam

2.  Etablierter Status epilepticus •  Phenobarbital oder Phenytoin oder Valproat •  Levetiracetam

3.  Refraktärer Status epilepticus 1.  Midazolam Dauerinfusion 2.  Propofol 3.  Thiopental / Pentobarbital 4.  Andere: Lidocain, Anästhesie

4.  Superrefraktärer Status epilepticus

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Levetiracetam zur Therapie des Status epilepticus

Kinder: •  keine randomisierten Studien •  Dosis bis 60 mg/kg innerhalb 30 Minuten •  Wirkung

•  “migrating seizures” (Cilio 2009) •  Myoklonischer SE (Haberlandt 2009) •  Nichtkonvulsiver SE Angelman Syndrom (Weber 2010) •  Panayiotopoulos Syndrom (Garcia 2009)

Schlussfolgerung: Zunehmend Studien und Berichte, dass i.v. Levetiracetam sicher und wirksam ist bei Erwachsenen und Kindern mit SE oder akut rezidivierenden Anfällen.

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Superrefraktärer Status: Therapie

•  Narkose !  Propofol, Pentobarbital/Thiopental, Midazolam !  Ketamin (NMDA-Rezeptor Antagonist)

•  Magnesium i.v.: Serumlevel anheben •  Dextromethorphan (NMDA-Rezeptor Antagonist) •  Immuntherapie

!  Steroide !  Immunglobuline !  Cyclophosphamid, Rituximab

•  Hypothermie: Kerntemperatur 33°C

•  Ketogene Diät

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Therapie beim Status epilepticus

Zeit Therapie Allgemeines Maßnahmen

Notfall-Untersuchungen

5 Min. Diazepam rektal 0.5 mg/kg Evtl. wiederholen

Atmung, Kreislauf Diagnostik darf Therapie nicht verzögern!

Anamnese (Diabetes, Antiepileptika, Kh.) Blutzucker

5-20 Min.

Lorazepam i.v. 0.1 mg/kg, Kinder <2 J. Pyridoxin

Installation Überwachung Sauerstoff, i.v. Zugang 0.9% NaCl./Ringerlösung

E`Lyte, BB, CRP, SBH, Med-spiegel, Tox., Leber, Niere

20-60 Min.

Phenobarbital i.v. 20 mg/kg (<100 mg/min) Levetiracetam i.v. Valproat i.v.*

Transport auf Intensiv, Überwachung, Korrektur unphysiologischer Zu-stände und Komplikationen

Suche nach Ätiologie, evtl. LP bei Fieber EEG (Pseudo-SE) CT nach Stabilisierung

>60 Min

Midazolam i.v. Bolus 0.2 mg/kg, dann 1-5 µg/kg/Min Propofol Bolus 1-2 mg/kg, dann 1-2 mg/kg/Std. (max 5 mg/kg/Std.)

Überwachung, Anästhesie bis 12-24 Std. nach letztem klin. oder EEG Anfall Propofol: Risikofaktoren beachten

EEG Monitoring, E‘lyte, SBH, Laktat,

Propofol: CK

*nicht bei V. a. metabolische Erkrankung, Hepatopathie

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Fallbeispiele Status dystonicus

F, 10 Jahre, familiäres West-Syndrom

Untersuchung des Aristaless related homeobox (ARX)-Gens

Wohlrab G et al. Familial West syndrome and dystonia caused by an Aristaless related homeobox gene mutation. Eur J Pediatr (2005) 164: 326-328

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F, 10 Jahre, Status dystonicus

Status: •  Herzfrequenz 122 Schläge/Minute, SaO2 95%,

Temperatur 38,5°C

Labor: •  CK 3469 U/l •  Harnstoff mit 13 mmol/l leicht erhöht, Kreatinin normal •  AST, ALT und LDH leicht erhöht •  Entzündungslabor negativ

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F, 10 Jahre •  Initiale Behandlung und Stabilisierung: Sedierung mit

Diazepam und Chloralhydrat, Rehydratation •  Zusätzlich: Tetrabenazine, Lioresal per os und Morphin

ohne ausreichenden Effekt •  Besserung nach Implantation einer Baclofenpumpe

Aktueller Status (13 Jahre): •  Phasen mit dystonem Bewegungsmuster gelegentlich in

der Nacht und bei Aufregung •  Laufen am Rollator möglich •  Weiterhin medikamentöse Polytherapie

vgl. V215, Fallbericht C. Selch et al

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Z, 2 ½ Jahre

St. n. Medulloblastom, OP, Chemotherapie und Anlage eines Ommaya-Res. Fieber unklarer Genese Plötzlich: Schlaffe Hemiparese rechts, Ventrikulitis, Status hemidystonicus rechts nach einigen Tagen

7 Tage

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MRA: Multiple Stenosen, Vasculitis bei Ventrikulitis

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A, 5 Jahre

FIRES (Febrile Infection Related Epilepsy Syndrome) Status dystonicus nach Beendigung des Status epilepticus

4 Monate

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Dystonie • Hyperkinetische Bewegungsstörung mit unwillkürlichen

anhaltenden oder intermittierenden Kontraktionen, die zu wiederholten drehenden Bewegungen und/oder abnormen Haltungen führen

• Charakteristisch: ! Kokontraktionen Agonist und Antagonist ! Exazerbation bei Willkürbewegungen und bei

unspezifischen Stimuli

• Fokal oder generalisiert

• Bei Kindern häufiger sekundär als primär Dystonie: s. Steinlin M, Fortbildungsakademie 2014

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Status dystonicus

• Akute Verschlechterung der Bewegungsstörung mit ausgeprägten kontinuierlichen Muskelkontraktionen, schmerzhaft

• Metabolische Störung: Fieber, Dehydratation, CK-Anstieg

• Komplikationen: ! Ateminsuffizienz ! Rhabdomyolyse ! Akutes Nierenversagen

• 60% zwischen 5 und 16 Jahren

Allen NM et al. Status dystonicus: a practice guide. Dev Med Child Neurol. 2014, 56:105-112

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Status dystonicus

• entwickelt sich meistens aus einer vorbestehenden Dystonie

• Häufigste Ursachen: CP, metabolische Erkrankungen, primäre Dystonien

• Häufigste Trigger: Infektionen, Anpassung der Dystonie-Medikation, jede Form von Stress / Schmerz, Verschlechterung einer CP während der Pubertät

• Cave: Entzug von Baclofen (intrathekal oder peroral), Benzodiazepinen, Tetrabenazin, Tiefenhirnstimulation

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Status dystonicus, initiale Therapie

• Supportiv: Intensivpflege, Hydratation, Antipyrese, Analgesie, Monitoring Rhabdomyolyse und Nierenfunktion

• Temporäre Stabilisierung mit Sedativa, Stufenplan ! Chloralhydrat ! Clonidin (iv oder enteral) ! Midazolam ! Propofol ! Relaxation (z. B. Pancuronium)

Intubationsbereitschaft

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Status dystonicus, spezifische Therapie • häufig medikamentöse Polytherapie notwendig

Dopaminerg L-Dopa 1. Wahl bei primären Dystonien

Anticholinerg Trihexyphenidyl Häufig effizient auch bei fehlendem Ansprechen auf L-Dopa

GABAerg Baclofen Gabapentin

Tonusminderung bei M. Wilson, bei Spastik

Benzodiazepine Diazepam Tonusminderung, Sedation

Dopamin-Antagonist

Tetrabenazin Bei Bewegungsunruhe, mobiler Dystonie

Muskelrelaxanz Clonidin zus. Verminderung des Sympathikotonus, Sedation

Analgetika Morphin

Roubertie A et al. Treatment for dystonia in childhood. Eur J Neurol. 2012;19:1292-9

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Status dystonicus, therapierefraktär

• Baclofen intrathekal (Pumpe)

• Tiefenhirnstimulation (Globus pallidus internus)

• Pallidotomie

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Status dystonicus, Merke...

•  lebensbedrohlicher Notfall

•  Diagnose zu selten gestellt, häufig Fehldeutung als „Unruhe“, „Zunahme der Anfälle“

•  In der Regel vorbestehende Bewegungsstörung, Verschlechterung meistens über Wochen bis Monate

•  Therapie zunächst mit Sedativa und supportiven Massnahmen, dann Dystonie spezifisch

•  an eine ausreichende Schmerzbehandlung denken

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Fallbeispiel akuter ischämischer Schlaganfall Y, *1997

•  Klarzellsarkom der rechten Niere (ED2000) •  Knochenmetastasen •  Chemotherapie 03/2000, Radiotherapie 10/2000 •  St. n. Resektion des Primärtumors und einiger

Metastasen

•  Komplikation der Therapie: Kardiomyopathie

•  Akuter ischämischer Schlaganfall 2011 •  2014: spastische Hemiparese rechts, schwere Skoliose,

verminderte Selbständigkeit, Antriebsminderung

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MRI nach 6 Wochen

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Dimension der Erkrankung: Stroke bei Kindern

•  Inzidenz: 2-5/100000/Jahr

•  Inzidenz Erwachsene: 200-500/100000 •  Inzidenz Neugeborene: 25/100000 •  Schlaganfälle gehören zu den „top 10 causes of death“

bei Kindern.

•  Verzögerte Diagnosestellung wegen !  „Missing awareness“ !  Schwieriger Differenzialdiagnose

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Symptome bei Manifestation; SNPSR 2000-2009, n=144

0

20

40

60

80

100

120

Je jünger, desto unspezifischer!

SNPSR: Schweizerisches NeuroPädiatrisches Schlaganfall Register

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Ätiologie: Think vascular!, heterogen

•  55-75% Vasculopathien: Varizellen, Meningitis, Borrelien

•  31 % kardiale Erkrankungen, perioperativ, -interventionell, Endokarditis (Embolien)

•  Infektionen, Sepsis, Dehydratation

•  Metabolische und genetische Erkrankungen •  Koagulopathien (permissiv), Eisenmangel

Steinlin M. A clinical approach to arterial ischemic childhood stroke: increasing knowledge over the last decade. Neuropediatrics 2012;43:1-9

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Stroke mimics, Differenzialdiagnose

•  Migräne •  Fokale Encephalitis, z. B. Bickerstaff-Enzephalitis •  Toddsche Parese postiktal •  Raumforderung •  Dissoziation

•  ADEM •  Akute Ataxie / Cerebellitis

Cerebrale Bildgebung möglichst als MRI incl. Darstellung der Gefässe

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Therapie

•  Kontrovers!, wenig Evidenz, 3 guidelines (UK guidelines 2004, Chest guidelines 2008, American Heart Association 2008)

•  Konzept: „Time is brain!“, Penumbra

•  Übernahme von Empfehlungen aus der Erwachsenenmedizin bezüglich systemischer und intraarterieller Lyse

•  Publikation einzelner Fälle und Fallserien, Lyse aktuell bei etwa 2% der Kinder

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Therapie und Prophylaxe, Konsensus

•  Supportive Therapie: Kontrolle von Temperatur, Blutdruck, Elektrolyten, Blutzucker, Hydrierung (isoton), Behandlung von Anfällen

•  Evaluation Dekompression bei malignem Ödem

•  Prophylaxe: ASS oder Heparin / Warfarin

•  Identifikation der Ursache! Lumbalpunktion falls möglich (Aufschieben bei Bewusstseinsstörung, Lyse)

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Erstellen einer SOP

•  Ziel: rasche Bildgebung (falls keine KI als MRI) und Einleitung der Therapie

•  Mitarbeit von !  Notfall (Erstbeurteilung, PedNIHSS) !  Neuropädiatrie !  Anästhesie (Sedierung im MRI falls nötig) !  Neuroradiologie !  Intensivmedizin !  Erwachsenen-Neurologie (Stroke Center)

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Akuter ischämischer Schlaganfall, Merke...

•  Akute Hemiparese: V. a. akuter ischämischer Schlaganfall bis zum Beweis des Gegenteils, Cave: Anamnese überprüfen bei V. a. Toddsche Parese, Migräne

•  PedNIHSS: etabliertes Instrument zur Einschätzung des Schweregrades des Schlaganfalles

•  Schlaganfälle bei Kindern: Nicht gutartiger als Schlaganfälle bei Erwachsenen

•  Lyse: auch bei Kindern möglich, Voraussetzung: etablierte Logistik, Interdisziplinarität. Kooperation mit Stroke Unit