New Gesprächsführung und Therapiebeziehung · 2019. 1. 18. · • Beziehungstest und schwierige Interaktionsmuster UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) Datum über Kopf-

UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD)

Gesprächsführung und

Therapiebeziehung

Dr. med. A. Wopfner,

Oberarzt UPD Bern

DIREKTION PSYCHIATRIE

Schwerpunkt Psychotherapie

Psychotherapie-Tagesklinik, Bern

Inhalt

• Bedeutung der Therapiebeziehung

• Das therapeutische Setting

• Das Erstgespräch

• Klärung von Therapeutenrolle / Patientenrolle / Organisatorisches /

erste Ziele

• Therapeuten Variablen / Basiskompetenzen

• Echtheit / Kongruenz

• Wertschätzung / Akzeptanz

• Einfühlendes Verstehen / Empathie

• Psychologische Modelle als Wegweiser für Empathie

• Therapeutenvariablen und die 5 Wirkfaktoren nach Grawe

• Komplementäre Beziehungsgestaltung

• Beziehungstest und schwierige Interaktionsmuster

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Bedeutung der Therapiebeziehung für

die psychotherapeutische

Behandlung • Eine gute Therapiebeziehung ist eine wichtige Grundlage für eine

erfolgreiche therapeutische Arbeit. Das am besten empirisch abgesicherte

Ergebnis der bisherigen Psychotherapieforschung besagt, dass die Güte der

Therapiebeziehung hoch mit dem Therapieergebnis korreliert (Orlinsky,

Grawe & Parks, 1994).

• Therapieerfolg hängt stärker ab von der Therapiebeziehung und dem

Therapeuten als von der Methode oder Technik (Norcross, 2001)

• Gute Therapiebeziehung als Voraussetzung, als notwendige, aber nicht

hinreichende Bedingung (damit spezifische Techniken ihre Wirkung entfalten

können; Gelso & Hayes, 1998; Schulte & Eifert, 2002)

• Therapiebeziehung als eigenständiger Wirkfaktor (Th.beziehung als Ziel bzw.

Technik, welche z.B. korrigierende Beziehungserfahrungen ermöglicht und

wo der Patient seine zentralen Befürchtungen und negativen

Beziehungserwartungenprüfen kann; Goldfried, 1985)

• Schlechte Therapiebeziehung ist der stärkste Prädiktor für einen vorzeitigen

Therapieabbruch (Regli et al., 2000)

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die psychotherapeutische

Behandlung III

Geschätzte Anteile am Therapieergebnis:

40% Faktoren ausserhalb der Therapie

30% unspezifische Faktoren

einschliesslich der therapeutische Beziehung

15% Erwartungen (Placebo-Effekt)

15% spezifische therapeutische Techniken

(Lambert & Barley, 2002)



die psychotherapeutische Behandlung:

Praktische Konsequenzen

• Nicht vergessen: Die Beziehung ist wichtiger für das Ergebnis als die

neueste Technik

• Therapeutentraining in Beziehungsgestaltung

• Kontinuierliche Weiterbildung

• Supervision

• Eigene psychische Gesundheit pflegen

• Selbsterfahrung


4 Kernelemente der

Beziehungsgestaltung


Arbeitsbe-

ziehung

Zielformulierung

Rollendef.

Aufgaben

Basiskom-

petenzen

Empathie

Wertschätzung

Echtheit

Komplementäre

Beziehungs-

gestaltung

Bedürfnisorientie

rung

Beziehungs-

bearbeitung

Beziehungs-

tests

Beziehungsab-

brüche

Therapiebe-

ziehung

Arbeitsbeziehung

Das therapeutische Setting

• Begrüssung (inkl. Vorstellung der eigenen Person / Funktion)

• Sitzordnung (2 Stühle, Tisch, Wie angeordnet? zusätzliche Stühle?)

• Die Erscheinung

• Kleidung (Was sagt sie über mich als Therapeuten aus? Kittel?)

• Das Büro (Soll Athmosphäre ausstrahlen sich öffnen zu können,

wo kompetente Hilfe angeboten wird, Objektivität herrscht)

• Ausrüstung

• Nastücher, Schreibmaterial, Uhr, Kalender/Agenda, Terminkarten

• Möglichst wenig Störung von aussen (Piepser, eintretende Personen)

• Verbindlichkeit

• Frequenz und Dauer der Termine

• Pünktlichkeit


Arbeitsbeziehung

Das Erstgespräch

• Parallel sollten folgende Aspekte realisiert werden

• Rollendefinition

• Problembezogene Informationssammlung und Formulierung erster

Ziele

• Organisatorische Gestaltung der Therapie

• Zudem: Aufbau einer vertrauensvollen Beziehung

• Alle Aspekte sind in der ersten Stunde kaum realisierbar

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Arbeitsbeziehung

Rolle des Therapeuten

• Therapeut = Katalysator: er hilft bei Veränderung, kann dies aber nicht

für den Patienten tun

• Übernimmt keine Verantwortung für die inhaltliche Veränderung für

den Patienten

• Kontrolliert seine persönlichen Werte, Motive und Interessen

• Stellt sein fachliches Wissen und Können in den Dienst des Patienten

• Trägt die Verantwortung für den therapeutischen Prozess

• Er ist der Experte für den Prozess

(Kanfer Reinecker & Schmelzer 1996)


Arbeitsbeziehung

Rolle des Patienten

• Der Therapie einen wichtigen Stellenwert geben (Motivation)

• Selbstöffnung (teilt Gedanken, Gefühle offen mit)

• Sich auf seine Probleme fokussiert und nicht auf die des Therapeuten

• Engagement (Hausaufgaben, therapeutische Vereinbarungen

verbindlich nehmen, etc.)

• Erproben neuer Verhaltensweisen

• „Nein“ sagen, wenn er mit dem Vorgehen nicht einverstanden ist

• Er ist Experte für die Inhalte

(Schulte, 1996; Kanfer Reinecker & Schmelzer 1996)


Das Erstgespräch

Problembezogene

Informationssammlung

• Überblick über die Beschwerden und Probleme des Patienten

verschaffen

• Trichterfunktion: Zunächst sehr breit (offene Fragen)

• Anamnese

• Evtl. psychodiagnostische Verfahren (Fragebögen, Strukturierte

Interviews)

• Ableitung erster Therapieziele in Form von zu lösenden Problemen


Das Erstgespräch

Organisatorische Gestaltung

der Therapie

• Sind wir für die Probleme zuständig / kompetent? Gibt es adäquatere

Hilfestellung (andere Kollegen (ambulant/stationär), Rechtsanwälte,

Pfarrer, Sozialhelfer...)

• Ziele an Dauer des Kontaktes anpassen (V.a. Sprechstunde,

stationäre Therapie)

• Rechte des Patienten (Freiwilligkeit)

• Pflichten des Patienten (Mitarbeit, Pünktlichkeit, Kosten)

• Weiss der Patient um Schweigepflicht, Datenschutz

• Sollten andere Personen beigezogen werden (frühere Therapeuten,

Partner, Familie, Arbeitgeber => Schweigepflichtsentbindung)


Übung I

Erstkontakt

• In Kleingruppen (max. zu fünft) min 2 Aspekte des Erstkontaktes

realisieren

• Organisatorische Gestaltung der Therapie

• Problembezogene Informationssammlung und Formulierung erster

Ziele

• Rollendefinition

• Aufbau einer vertrauensvollen Beziehung

• Alle Aspekte sind in der ersten Stunde kaum realisierbar

• Ein Patient, Ein Therapeut, Beobachter

• 5 min je (durchrotieren)


4 Kernelemente der



Arbeitsbe-

ziehung

Zielformulierung

Rollendef.

Aufgaben

Basiskom-

petenzen

Empathie

Wertschätzung

Echtheit

Komplementäre

Beziehungs-

gestaltung

Bedürfnisorientie

rung

Beziehungs-

bearbeitung

Beziehungs-

tests

Beziehungsab-

brüche

Therapiebe-

ziehung

Basiskompetenzen

• Echtheit / Kongruenz

• Wertschätzung / Akzeptanz

• Einfühlendes Verstehen / Empathie

• Rogers: notwendig und hinreichend

• Heutige Lehrmeinung: notwendig, aber nicht hinreichend


Basiskompetenzen I

Echtheit / Kongruenz

• Rogers:

• Der Therapeut ist er selbst, ohne Fassade, so dass eine

Begegnung von Person zu Person stattfinden kann.

• Der Therapeut ist sich seiner inneren Erlebniswelt bewusst und in

der Lage seine Empfindungen dem Klienten mitzuteilen, wenn es

angebracht ist.

• Sachse:

• Signalkongruenz: Der Therapeut muss auf allen

Kommunikationskanälen wie verbalen, paraverbalen und

nonverbalen Kanal dieselbe Botschaft senden

• Klient soll Therapieprozess verstehen, damit er erfährt, dass

• Er nicht manipuliert wird

• Der Therapeut völlig offen ist und ihn ernst nimmt

• Nichts passiert, was er nicht versteht und nicht akzeptiert


Basiskompetenzen II

Wertschätzung / Akzeptanz

• Rogers

• Tiefe und echte Zuwendung

• Frei von Beurteilung und Bewertung der Gedanke, Gefühle und

Verhaltensweisen des Klienten

• Warme, entgegenkommende, nicht besitzergreifende

Wertschätzung ohne Einschränkungen und Urteile

• Sachse

• Bewertungsabstinenz (Lob ist erlaubt)

• Der Therapeut stellt seine eigenen Schemata, Werte zurück


Realisierung von Echtheit und

Akzeptanz – Ein Beispiel

• The Artist is Present

• Marina Abramovic sitzt im Rahmen einer Performance drei Monate zu

den Öffnungszeiten des MoMA New York auf einem Stuhl. Dabei

schenk sie jedem Besucher, der auf dem Stuhl vor ihr sitzt ihre volle

Gegenwart.

• Video: The Artist is Present


Basiskompetenzen III

Empathie / präzises

einfühlendes Verstehen

• Rogers

• Erlebnisse und Gefühle des Klienten präzise erfassen

• Verbalisierung des Erlebens des Klienten - vorzugsweise die

„neblige Zone am Rande der Gewahrwerdung“

• Sachse:

• Grundhaltung des Therapeuten

• Empathisches Verstehen als kognitive Verarbeitung des

Therapeuten zur Modellbildung


Basiskompetenzen III a

Praktische Strategien zur

Förderung der Empathie

• Beiseite-Schieben von vorgefertigten Annahmen und Strategien in

Bezug auf den Patienten

• Kontakt aufnehmen mit der inneren Welt des Patienten

• Auswahl des emotionalsten bzw. wichtigstem Erlebnis (Greenberg:

Follow the pain)

• Fokussierung auf die Erlebnisse und deren Wiedergabe mit eigenen

Worten.

• Soweit möglich sollte der Therapeut das Erleben des Klienten

mindestens so gut verstehen, wie der Klient selbst, möglichst sollte er

das Erleben des Klienten jedoch vertiefen, d.h. mehr verstehen und

wiedergeben, als der Patient selbst.

Lammers, 2010


Übung III

Basiskompetenzen II

(machen) • Kleingruppen (3-er Gruppen)

• Ein Therapeut, Ein Patient, Ein Beobachter

• Je 5 min (durchrotieren)

• Klient: Berichte ein für den Rahmen angemessenes persönliches

Erlebnis

• Therapeut: Realisiere die Basisvariablen

• Beobachter: Welche Äusserungen waren hilfreich (Internalisierung

des Fokus, Empathische Vertiefung)?


Realisierung der 3

Basisvariablen – Ein Beispiel

• Video: Therapiegepräch

• Ca. 15 min


Psychologische Modelle als

Wegweiser für die Empathie

• Jede Äusserung des Therapeuten lenkt die Aufmerksamkeit des

Klienten

• Empathische Äusserungen lenken die Aufmerksamkeit des Patienten

im Bestenfall nach „Innen“ - aber worauf genau?

• Der Klient ist Experte über seine Inhalte

• Der Therapeut ist Experte für den Prozess

• Formulierungen empathischer Äusserungen sollten sich immer an

einem psychologischen Modell orientieren (Wegweiser)


Psychologische Modelle

Schemata I

• Internale Determinanten (kognitive und affektive Schemata ) müssen

geklärt, repräsentiert und verändert werden (Sachse)

• Schema: Ein auf Lernerfahrung beruhender „schematischer“ Ablauf

von kognitiven, emotionalen und behavioralen Prozessen, der auf

einen typischen Reiz hin aktiviert wird (Lammers)

• Motivationale Schemata (Annäherung/Vermeidung), Grawe

• Emotionale Schemata, (mal,- adaptive primäre, sekundäre

Emotionen), Greenberg

• Verbalisiere die Aspekte des Schemas, die nach dem

psychologischen Modell geklärt / aktiviert werden müssen, um

therapeutisch wirksam zu sein


Psychologische Modelle

Schemata II

• Situation, genauer Auslöser für Schema (Bemerkung des Chefs):

• „Was genau an der Situation hat sie ...“

• Kognition (Ich bin dumm.):

• „Was ging Ihnen da durch den Kopf, als ...“

• Emotion (Scham, Minderwertig):

• „Was fühlten Sie, als ...“

• Felt Sense nach Gendling (Schwere im Bauch):

• „Wie fühlt sich das im Körper an?“

• Bedeutung (Ich bin wertlos.)

• „Wieso ist es schlimm für sie, wenn sie Dumm wären?“

• Handlungsimpuls (Flucht):

• „Was hätten sie da am liebsten gemacht?“

• Bedürfnis (Annahme):

• „Was hätten sie in dieser Situation gebaucht?“

• Erinnerung an frühere Situation (Von den Eltern abgewertet)

• „Woher kennen sie dieses Gefühl? Wann trat es früher auf?“


Übung IV

Verbalisierung eines

Schemas • Kleingruppen (3-er Gruppen)

• Ein Therapeut, Ein Patient, Ein Beobachter

• Je 5 min (durchrotieren)

• Klient: Berichte ein für den Rahmen angemessenes persönliches

Erlebnis

• Therapeut: Verbalisiere möglichst alle Aspekte des Erlebnisses (evtl.

des aktivierten Schemas) unter Berücksichtigung der Basisvariablen

• Beobachter: Welche Aspekte waren schwierig zu verbalisieren.

Welche Aspekte wären deiner Meinung nach für einen

therapeutischen Prozess wichtig.


Komplementäre


• Grundidee: Therapeutenverhalten wird auf die

individuellen Bedürfnisse, Ziele und Motive der

Patienten zugeschnitten. Dieses Handeln soll das

Bedürfnis des Pat. sättigen, d.h. dem Pat.

klarmachen, dass er nicht um Anerkennung

kämpfen muss, sondern diese erhält und er

deshalb auch sein diesbezügl. strategisches

Verhalten reduzieren kann. (Sachse, 2006)

• anderer, neu verwendeter Begriff:

motivorientierte Beziehungsgestaltung


Motivorientierte

Beziehungsgestaltung beeinflusst

‚Wie ich etwas tue‘

Pat., der eine enge Beziehung wichtig ist:

z.B. mehr « Selbstöffnung» als bei Personen, denen enge Beziehung

weniger wichtig ist

Pat., der es wichtig ist Kontrolle zu haben:

z.B. Transparenz über Behandlungsplanung zu Beginn der Sitzung,

intensives Erklären des Therapierationales, häufiges

Zusammenfassen

Pat., dem Autonomie wichtig ist:

z.B. den Patienten stark in den Behandlungsprozess miteinbeziehen,

mitentscheiden lassen, viel selbst ausprobieren und austesten lassen


Übung V

Erkenne die Bedürfnise der

Patientin

• Video: APA Series II - Greenberg - Emotion-Focused Therapy for

Depression


Beziehungstests

• Pat. wünscht, im Sinne seiner Ziele angenommen zu werden

• Testet Th. (implizit), ob er ihn annimmt/vertrauenswürdig ist

• Pat. verhält sich im Sinne seiner Befürchtungen, um zu sehen, wie Th.

reagiert (bsp.weise verhält sich provokativ)

a) Th. reagiert im Sine der Wünsche des Pat.

Entkräftung der Befürchtung

Korrektive emotionale Erfahrung (Alexander&French, 1946)

Stärkung der emotionalen Bindung

b) Th. reagiert nicht im Sinne der Wünsche des Pat.

Bestätigung der Befürchtung

Beziehungsproblem, Abbruch


Beziehungstests

Pat. will nicht testen, er muss.

Reaktionen:

- Nicht über Regeln belehren.

- Nicht defensiv-arrogant werden.

- Nicht argumentieren.

- Statt dessen motivorientiert reagieren.


Test bei histrionischer PS

• Psychologische Ausgangssituation:

- Wenn ich mich auf die Th. Beziehung einlasse, könnte ich

enttäuscht werden.‘

Test: v.a. Kritik

- ‚Sie haben nicht gesehen, wie schlecht es mir beim letzten Mal

ging!‘

- ‚Sie haben mir nicht richtig zugehört!‘

- ‚Sie haben andauernd auf die Uhr geschaut!‘ et.

Nimmt der Th. mich wirklich ernst und wichtig?‘


Motivorientierte Reaktionen

bei histrionischer PS

- Wenn ich Sie richtig verstehe, dann haben Sie sich beim letzten Mal

im Stich gelassen gefühlt. Ich habe den Eindruck, Sie haben das

Gefühl, dass ich mich nicht genügend um Sie gekümmert habe oder

Sie nicht genügend wahr genommen habe.‘

- ‚Ich frage mich, warum Sie glauben, dass ich mich nur so genügend

um sie kümmere.‘

- ‚Ich habe den Eindruck, dass Sie mir zwar gerne vertrauen würden,

aber Sie sind sich noch nicht ganz sicher, ob Sie es auch wirklich

können.‘

- ‚Daher scheint es Ihnen sinnvoll, erst einmal zu schauen, ob ich

wirklich auf Ihrer Seite bin, auch wenn Sie mich kritisieren.‘


Marker für therapeutische

Beziehungsprobleme Rückzug:

- Verleugnung

- Minimale Reaktion

- Themenwechsel

- Intellektualisierung

- Geschichtenerzählen

- Reden über andere

Angriff:

- Therapeut als Person

- Therapeutenkompetenz

- Therapeutische Handlungen

- Überhaupt in Therapie zu sein

- Umstände in der Therapie

- Fortschritte in der Therapie


Umgang mit schwierigen

Interaktionssituationen

• Phasen der Auflösung:

1. Markieren/Benennen

2. Klären der Situation

3. Stellung nehmen

4. Konsequenzen für Therapie besprechen


1. Markieren/Benennen

• „Ich finde es sehr gut, dass sie das jetzt ansprechen.“

• „Ich merke, dass sie mit der letzten Sitzung sehr

unzufrieden sind, ist das richtig?“

• „Ich finde es sehr gut, dass sie ihre Unzufriedenheit offen

aussprechen. Dadurch können wir jetzt ihre

Unzufriedenheit klären und schauen, was wir

therapeutisch damit machen können.“

• „Deswegen sollten wir und jetzt ganz gründlich mit ihren

Kritikpunkten, beschäftigen, um ja nichts Wichtiges zu

übersehen.“


2. Klären

• Was genau ist die Kritik?

• Womit unzufrieden?

• Was ist die Erwartung?

• Womit frustriert, verärgert, enttäuscht?

Vorsicht: Problem nicht nur als Klienten-Problem

darstellen, wenn es eindeutig Teil eines Tests ist.


3. Stellungnahme

a.) Berechtigte Kritik eingestehen

b.) Unberechtigte Kritik eigene Sichtweise klären

c.) Beide verantwortlich Beide stehen zu ihrem Teil der

Verantwortung

d.) Zu kompliziert Vertagen und klären (Distanz schaffen)


4. Konsequenzen für

Therapie

a.) Alles geklärt weiter so.

b.) Verhaltensänderungen/Rahmenbedingungen

vereinbaren (Pat. & Th)

c.) Therapieende ist besser.


Übung VI

Beziehungstest

• Kleingruppen

• 1 Therapeut, 1 schwieriger Patient (testet), Beobachter

• 15 min


Fragen?

Herzlichen Dank für die Aufmerksamkeit und Mitarbeit!!!


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