Nicht-infektiöse Komplikationen der Peritonealdialyse · Problemfelder •Erhöhter intraabdom Druck - Bauchwand (Leck, Hernie, Rektal-/Vag-Prolaps), abdom Völle-Sz/Appetitlosigkeit,

Nicht-infektiöse Komplikationen der Peritonealdialyse

Hermann Salmhofer

Nephrologie, Innere Medizin I

Universitätsklinikum Salzburg

Problemfelder• Erhöhter intraabdom Druck - Bauchwand (Leck, Hernie,

Rektal-/Vag-Prolaps), abdom Völle-Sz/Appetitlosigkeit, Lumbalschmerz, Einlauf-Sz

• Katheter (Material, Dislokation, Knick, Bruch, Okklusion, Extrusion, Auslaufversagen)

• Haut (Reizung, Ekzem, Allergie, Dermatose)

• Peritoneale Eigenschaften (Resorption, Lymphabfluß, eosinoph. Peritonitis, EPS, UF-Verlust, sek. Versagen; lokale Verwachsungen – Netz, Adhäs)

• Metabolische, Ernährungs- und Volumen-Probleme

• Soziale Faktoren (Isolation, Depression, PD-“burn-out“)

• Infektionen (exit, Tunnel, PD-Peritonitis)Dr. Hermann Salmhofer, PMU Salzburg

Intraabdomineller Druck

IAP abhängig von Füllvolumen und Körperposition

(nach Twardowski)

sitzend

sitzend

stehend

liegend

0 1 2 L Füllvolumen

IAPmm Hg

Intraabdomineller Druck

• steigt durch peritoneale Flüssigkeitsfüllung (volumenabhängig) an

• am stärksten im Sitzen

• weniger im Stehen

• am geringsten im Liegen

Dr. Hermann Salmhofer, PMU Salzburg

Lecks

• frühe

• späte

• Katheterdurchtritt - Exit, subcutan (1-40 %)

• pleuroperitoneal – Hydrothorax (1,6 %)

• inguinal/Proc vaginalis - Genitalödem


Bildgebung bei Hernien, Ödemen

• CT nach intraperitonealem KM

• MRT (ohne KM/Gd möglich)


Genitalödem

• CT mit intraperitonealem KM

• Nachweis der Kontrastierung im Genitale via offenem Proc. vaginalis


Atemnot nach PD-Beginn


„Hydrothorax“ (pleuroperitoneales Leck)

• Inzidenz: ca 1,6 %, typ. Frühkomplikation

• Punktion, Analyse (Transsudat? Glucose-Konzentration?)

• CT mit intraabdom. Kontrastmittel

• Thorako-/Laparoskopischer Hernienverschluß

• Pleurodese?


Lecks

• PD-Pause oder

• Regime mit niedrigen Volumina und Drücken (z.B. APD)

• Versuch des chirurgischen Verschlusses (z.B. peritonealer Durchtritt – Neuübernähung; pleuroperitoneales Leck – thorakoskopisch; Proc.vaginalis – laparoskopischer Verschluß)

• Wiederbeginn mit kleinen Füllvolumina


Hernien

ca 0,06-0,08 / Pat / Jahr; ca 9 % der PD-Pat.

• Inguinal-

• Femoral-

• Umbilikal- (cave: Inkarzeration!)

• Narben-

• Zwerchfell- (axial, paraösophageal, lateral)

• Rektal-/Vaginalprolaps


Umbilikalhernie


Hernien

• Chirurgischer (oft: laparoskopischer) Verschluß, Netzimplantation.

• Bei Evaluation zur PD exakte Evaluation betr. Hernien, Sanierung vor PD-Beginn


Problemfeld Katheter

• Katheter luminal (Fibrin, etc)

• Katheterposition (Netz, Adnex, Tasche, etc)

• Katheter Einheilung (Leckage, Hämatom, Sekretion, )

• Katheter-Wand (Bruch, Leck Riß, etc)

• Katheterdislokation, -knickung

• Katheter-Ein-/Auslaufschmerz

• outflow-failure

• DarmperforationDr. Hermann Salmhofer, PMU Salzburg

Katheter-assoziierte Probleme

• Ein-/Auslaufstörungen

• Leck am peritonealen Durchtritt (Ödem u/o Sekretion)

• Hernie der Bauchwand am Katheterdurchtritt

• Hämatom, Serom im Tunnelverlauf (postop/spontan)

• Cuff-Extrusion

• Caro luxurians

• Hautprobleme (Ekzem, Allergie, Dermatose)

• Bruch/Einriß des Katheters

• Blutung

• Darmperforation


Ein-/Auslaufstörungen

• Luminale Okklusion (Fibrin, Blut, Eiweiß, entzündliches Exsudat)

• Externe Verlegung (Netz, peritoneale Adhäsionen - Auslaufschmerz; Darm – u.a. Obstipation)

• Knickung

• Dislokation


Katheter-Fluß-Probleme

• 1. forcierte Spülung

• 2. lokale Lysebehandlung mit Urokinase oder rtPA

• 3. laparoskopische Revision


Katheter-Dislokation

• Röntgen-Diagnostik in 2 Ebenen (ap, seitl)

• Lagerung, Rütteln

• Abführen

• Laparoskopische Reposition

• Reposition über Drahtmanöver



Hautprobleme am/um Exit

• Caro luxurians

• Muffenextrusion (3,5 – 17 %)

• Pflasterallergie

• Allergie auf Salbenmaterial oder Desinfektionsmittel

• Trockene Haut – Ekzem

• Hautkrankheiten (Neurodermitis, Psoriasis)

• Scheuern des Katheters am Hosenbund


Gastrointestinale Probleme

• Überfüllungs-/Völlegefühl, Übelkeit (ca 20%)

• Gastroösophagealer Reflux

• Magenentleerungsstörung

• Inappetenz

• Stuhlprobleme (Obstipation)

• Malnutrition

• Enkapsulierende peritoneale Sklerose (bis 4,2 / 1000 Patientenjahre


Weitere Probleme

• Rückenschmerzen (lumbal – Lordose!)

• Abdominalschmerzen (Bauchwand, intraperitoneal)

• Hypokaliämie

• Hypermagnesiämie

• Metabolische, Ernährungs- und Volumen-Probleme

• Soziale Faktoren (Isolation, Depression, PD-“burn-out“)


Non-compliance

• Unterdialyse

• Wäge-/Bilanzfehler, cave: Hyperinfusion

• Fehlende Protokollierung

• Chip-Karte „vergessen“

• Unterbestellung von Beuteln


Auslaufprobleme

• Verzögerter Ein-/Auslauf, Verminderung der Dialysezeit

• Bilanzprobleme (Wäge-/Rechenfehler)

• Hyperinfusion/Ventilmechanismus

• Cycler-Alarme (Knickung, Ablaufprobleme, etc)

• Blutiger Auslauf

• Trüber Auslauf (DD infektiös – nichtinfektiös)


Verfärbung / Trübung des Dialysats

• Vollständige Analyse

• Zellzahl, Differenzierung (FACS)

• Eiweißgehalt

• Cholesterin, Triglyceride

• Krea, Harnstoff

• Lipase

• Bilirubin

• LDH

• Glucose

• Gram-Färbung, Kultur (Bkt, Pilze)


Hämoperitoneum

• Menstruation, Ovulation, Endometriose

• Rupturierte Zyste (Adnexe, evtl Zystenniere, Leberzyste)

• Trauma

• Antikoagulation

• Darmischämie

• Pankreatitis

• Carcinom (Colon-/Nieren-/Urogenital-)

• Milzruptur, -infarkt

• Retroperitoneales Hämatom

• Enkapsulierende Peritonitis (EPS)


Hämoperitoneum

• Inzidenz ca 6 %; häufig benigne Ursache;

• Hkt im Dialysat bestimmen (> 2% = stärk.Bl.).

• schnelle Wechsel, evtl Heparin-Spülung, evtlDesmopressin

• Selten: EPS, Milzruptur, -infarkt, rupturierteLeberzyste, Tumor, Darmischämie, Pankreatitis, retroperitoneales Hämatom

Sono, CT, MR-Diagnostik, kausale Therapie,

ev. Laparoskopie/-tomie.Dr. Hermann Salmhofer, PMU Salzburg

Chyloperitoneum

• Milchige Verfärbung je nach Fettgehalt der Nahrung

• Chylus drainiert ins Peritoneum (z.B. Lymphleck)

• Zellzahl normal, Triglyceride hoch

• Nach intraabdomineller Pathologie suchen

• Kurz-/mittelkettige Fettsäuren zuführen

• Evtl Orlistad p.o.; evtl Octreotid s.c.


Bilioperitoneum

• Leckage von Galle ins Peritoneum

• Z.B. nach laparoskopischer Cholecystektomie oder Fistelung der Gallenblase/Gallenwege

• Ursachenabklärung, kausale Therapie


Vielen Dank für Ihre

Aufmerksamkeit!

Documents

Nicht-infektiöse Komplikationen der Peritonealdialyse · Problemfelder •Erhöhter intraabdom Druck - Bauchwand (Leck, Hernie, Rektal-/Vag-Prolaps), abdom Völle-Sz/Appetitlosigkeit,