Kasuistiken

Kai Toussaint

Nephrocare Hamburg-Barmbek GmbH

Hamburger Herzkreislauftag 2017 // Toussaint // Seite 2

Interessenkonflikte

Angestellt bei

• Nephrocare / FMC

Vortragshonorare in 2016/2017 durch

• AMGEN

• SANOFI

Kongressbesuche in 2016/2017 unterstützt durch

• keinen

Durchführung klinischer Studien in 2016/2017 für

• AMGEN

• ASTELLAS

• ROCHE

Hamburger Herzkreislauftag 2017 // Toussaint // Seite 3

Nephrocare Hamburg-Barmbek - Lipidambulanz

Hamburger Herzkreislauftag 2017 // Toussaint // Seite 4

Kasuistik #16534, w, *1948 (69 J.)

• Seit Jahren erhöhte LDL-C-Werte.

• 2015 Simvastatin 80 mg eingesetzt, darunter Wadenschmerzen nachts und beim Walken. Weggegangen nach Auslassversuch.

• Kein Hypertonus.

• Keine kardiovaskulären Ereignisse.

• Kardiologe zuletzt vor 2 Jahren.

kardiovaskuläre Risikofaktoren

• Familienanamnese: Mutter im 75. LJ (Raucherin) HI und Apoplex. Vater ist 91 Jahre alt geworden. Keine Geschwister. 2 Kinder Mitte 40, LDL-C unbekannt, keine CVD.

• Hypertonus: neg

• Diabetes: neg

• Hyperlipidämie: pos

• Nikotin: neg

• männliches Geschlecht: neg

Hamburger Herzkreislauftag 2017 // Toussaint // Seite 5

Kasuistik #16534, w, *1948 (69 J.)

Klinischer Befund vom 10.04.2017:

Körpergröße: 155 cm

Körpergewicht: 59,1 kg

Blutdruck: 146/79 mmHg

Herzfrequenz: 70 /min

Allgemeinzustand: gut

Ernährungszustand: Normalgewicht (BMI 24,59 kg/qm). Die WHR beträgt 0,8 bei einem Taillenumfang von 80 cm und einem Hüftumfang von 100 cm.

keine Xanthome, keine Xanthelasmen

Hamburger Herzkreislauftag 2017 // Toussaint // Seite 6

Kasuistik #16534, w, *1948 (69 J.)

Parameter 28.03.2017

TC [mg/dl] 323

LDL-C [mg/dl] 230

HDL-C [mg/dl] 49

TG [mg/dl] 220

non-HDL-C [mg/dl] 274

Apolipoprotein B [mg/dl] 197

Lp (a) [nmol/l] 10,9

Würden Sie diese Patientin mit Lipidsenkern behandeln?

Hamburger Herzkreislauftag 2017 // Toussaint // Seite 7

Scoring

Hamburger Herzkreislauftag 2017 // Toussaint // Seite 8

Arzneimittel-Richtlinie Anlage III

Übersicht über Verordnungseinschränkungen und –ausschlüsse in der Arzneimittelversorgung durch die Arzneimittel-Richtlinie und aufgrund anderer Vorschriften (§34 Absatz 1 Satz 6 und Absatz 3 SGB V)

35. Lipidsenker,

• ausgenommen bei bestehender vaskulärer Erkrankung (KHK, cerebrovaskuläreManifestation, pAVK)

• ausgenommen bei hohem kardiovaskulärem Risiko (über 20% Ereignisrate/ 10 Jahre auf der Basis der zur Verfügung stehenden Risikokalkulatoren).

Hamburger Herzkreislauftag 2017 // Toussaint // Seite 9

Neue Guidelines 2016

Hamburger Herzkreislauftag 2017 // Toussaint // Seite 10

Prävention

• Keine Unterscheidung in Primär- und Sekundärprävention in der Risikostratifizierungmehr

• Es gibt 4 RisikoklassenSehr hohes Risiko

Hohes Risiko

Moderates Risiko

Niedriges Risiko

Hamburger Herzkreislauftag 2017 // Toussaint // Seite 13

Risikoklassifikation

Sehr hohes Risiko • Bekannte kardiovaskuläre Erkrankung• DM mit Endorganschaden oder mit RF (Rauchen, Hypertonus, Dyslipidämie)• CKD ≥ 4 (GFR ≤ 30 ml/min/1,73qm)• SCORE ≥ 10%• PROCAM ≥ 30%

Hohes Risiko • Vorliegen ausgeprägter RF (z.B. TC > 310 mg/dl, LDL-C > 190 mg/dl, FH, Blutdruck ≥ 180/110 mmHg, FCHL mit pos. FA, Lp(a) > 150 nmol/l)

• DM (ggf. haben junge Pat. mit DM1 nur niedriges bis moderates Risiko)• CKD 3 (GFR 30-59 ml/min/1,73qm)• SCORE ≥ 5% und < 10%• PROCAM ≥ 15% (20% nach AMR) und < 30%

Moderates Risiko • SCORE ≥ 1% und ≤ 5% • PROCAM ≥ 3% und < 15% (20% nach AMR)

Niedriges Risiko • SCORE < 1%• PROCAM < 3%

2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Eur Heart J (2016) 37 (39): 2999-3058. Chapter 2.2

Blau = Ergänzungen Toussaint

Hamburger Herzkreislauftag 2017 // Toussaint // Seite 14

Treatment Targets

PRIMÄRE ZIELE

Sehr hohes Risiko

• LDL-C < 70 mg/dl • oder ≥50% LDL-C Reduktion, wenn

Baseline zwischen 70 und 135 mg/dl

Hohes Risiko

• LDL-C < 100 mg/dl • oder ≥50% LDL-C Reduktion, wenn

Baseline zwischen 100 und 200 mg/dl

Moderates Risiko • LDL-C < 115 mg/dl „should be

considered“NiedrigesRisiko

2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Eur Heart J (2016) 37 (39): 2999-3058. Chapter 4

Hamburger Herzkreislauftag 2017 // Toussaint // Seite 15

Interventionsstrategien

LDL-C<70 mg/dl

LDL-C70 bis <100 mg/dl

LDL-C100 bis < 155 mg/dl

LDL-C155 bis < 190mg/dl

LDL-C≥ 190 mg/dl

Sehr hohes Risiko

Lifestyleggf. Medikation

Lifestyleund Medikation

Lifestyleund Medikation

Lifestyleund Medikation

Lifestyleund Medikation

Hohes Risiko Keine Lifestyleggf. Medikation

Lifestyleund Medikation

Lifestyleund Medikation

Lifestyleund Medikation

Moderates Risiko

Keine Keine Lifestyleggf. Medikation

Lifestyleggf. Medikation

Lifestyleggf. Medikation

NiedrigesRisiko

Keine Keine Keine Keine Lifestyleggf. Medikation

2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Eur Heart J (2016) 37 (39): 2999-3058. Chapter 2.2

Diese Gruppen gibt es nicht

Hamburger Herzkreislauftag 2017 // Toussaint // Seite 16

Kasuistik #16534, w, *1948 (69 J.)

Parameter 28.03.2017

TC [mg/dl] 323

LDL-C [mg/dl] 230

HDL-C [mg/dl] 49

TG [mg/dl] 220

non-HDL-C [mg/dl] 274

Apolipoprotein B [mg/dl] 197

Lp (a) [nmol/l] 10,9

Würden Sie diese Patientin mit Lipidsenkern behandeln? JA

Hamburger Herzkreislauftag 2017 // Toussaint // Seite 17

Treatment Targets

PRIMÄRE ZIELE

Sehr hohes Risiko

• LDL-C < 70 mg/dl • oder ≥50% LDL-C Reduktion, wenn

Baseline zwischen 70 und 135 mg/dl

Hohes Risiko

• LDL-C < 100 mg/dl • oder ≥50% LDL-C Reduktion, wenn

Baseline zwischen 100 und 200 mg/dl

Moderates Risiko • LDL-C < 115 mg/dl „should be

considered“NiedrigesRisiko

2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Eur Heart J (2016) 37 (39): 2999-3058. Chapter 4

„Soll ich wirklich einen beschwerdefreien 55-jährigen mit LDL-C 140 mg/dl auf < 115 mg/dl mit Statinen senken?“

Hamburger Herzkreislauftag 2017 // Toussaint // Seite 18

Risikoklassifikation

Sehr hohes Risiko • Bekannte kardiovaskuläre Erkrankung• DM mit Endorganschaden oder mit RF (Rauchen, Hypertonus, Dyslipidämie)• CKD ≥ 4 (GFR ≤ 30 ml/min/1,73qm)• SCORE ≥ 10%• PROCAM ≥ 30%

Hohes Risiko • Vorliegen ausgeprägter RF (z.B. TC > 310 mg/dl, LDL-C > 190 mg/dl, FH, Blutdruck ≥ 180/110 mmHg, FCHL mit pos. FA, Lp(a) > 150 nmol/l)

• DM (ggf. haben junge Pat. mit DM1 nur niedriges bis moderates Risiko)• CKD 3 (GFR 30-59 ml/min/1,73qm)• SCORE ≥ 5% und < 10%• PROCAM ≥ 15% (20% nach AMR) und < 30%

Moderates Risiko • SCORE ≥ 1% und ≤ 5% • PROCAM ≥ 3% und < 15% (20% nach AMR)

Niedriges Risiko • SCORE < 1%• PROCAM < 3%

2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Eur Heart J (2016) 37 (39): 2999-3058. Chapter 2.2

Hamburger Herzkreislauftag 2017 // Toussaint // Seite 19

Interventionsstrategien

LDL-C<70 mg/dl

LDL-C70 bis <100 mg/dl

LDL-C100 bis < 155 mg/dl

LDL-C155 bis < 190mg/dl

LDL-C≥ 190 mg/dl

Sehr hohes Risiko

Lifestyleggf. Medikation

Lifestyleund Medikation

Lifestyleund Medikation

Lifestyleund Medikation

Lifestyleund Medikation

Hohes Risiko Keine Lifestyleggf. Medikation

Lifestyleund Medikation

Lifestyleund Medikation

Lifestyleund Medikation

Moderates Risiko

Keine Keine Lifestyleggf. Medikation

Lifestyleggf. Medikation

Lifestyleggf. Medikation

NiedrigesRisiko

Keine Keine Keine Keine Lifestyleggf. Medikation

2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Eur Heart J (2016) 37 (39): 2999-3058. Chapter 2.2

Hamburger Herzkreislauftag 2017 // Toussaint // Seite 20

Kasuistik #15575, m, *1948 (68 J.)

2011 Bypässe Bad Bevensen

Bandscheibenvorfälle

Gelenkarthrose

kardiovaskuläre Risikofaktoren

- Familienanamnese: nicht klar

- Hypertonus: Ja, gut eingestellt

- Diabetes: nein

- Hyperlipidämie: ja

- Nikotin: nein, bis 1989

- männliches Geschlecht: ja

• Simvastatin 40 mg (Einnahme vom Nov 2011 bis Anfang 2015) anfänglich vertragen, dann Muskelschmerzen Waden und Rumpf, CK Anstieg bis 738 U/l Atorvastatin 10 mg direkt im Anschluss an Simvastatin für 3 Wochen, auch Krämpfe

Aktuell ohne Medikation

Ohne Medikation keine Beschwerden

Hamburger Herzkreislauftag 2017 // Toussaint // Seite 21

Kasuistik #15575, m, *1948 (68 J.)

Parameter 08.02.16

TC [mg/dl] 241

TG [mg/dl] 144

HDL-C [mg/dl] 50

LDL-C [mg/dl] 162

Therapie ??

Hamburger Herzkreislauftag 2017 // Toussaint // Seite 22

Risikoklassifikation

Sehr hohes Risiko • Bekannte kardiovaskuläre Erkrankung• DM mit Endorganschaden oder mit RF (Rauchen, Hypertonus, Dyslipidämie)• CKD ≥ 4 (GFR ≤ 30 ml/min/1,73qm)• SCORE ≥ 10%• PROCAM ≥ 30%

Hohes Risiko • Vorliegen ausgeprägter RF (z.B. TC > 310 mg/dl, LDL-C > 190 mg/dl, FH, Blutdruck ≥ 180/110 mmHg, FCHL mit pos. FA, Lp(a) > 150 nmol/l)

• DM (ggf. haben junge Pat. mit DM1 nur niedriges bis moderates Risiko)• CKD 3 (GFR 30-59 ml/min/1,73qm)• SCORE ≥ 5% und < 10%• PROCAM ≥ 15% (20% nach AMR) und < 30%

Moderates Risiko • SCORE ≥ 1% und ≤ 5% • PROCAM ≥ 3% und < 15% (20% nach AMR)

Niedriges Risiko • SCORE < 1%• PROCAM < 3%

2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Eur Heart J (2016) 37 (39): 2999-3058. Chapter 2.2

Hamburger Herzkreislauftag 2017 // Toussaint // Seite 23

Treatment Targets

PRIMÄRE ZIELE

Sehr hohes Risiko

• LDL-C < 70 mg/dl • oder ≥50% LDL-C Reduktion, wenn

Baseline zwischen 70 und 135 mg/dl

Hohes Risiko

• LDL-C < 100 mg/dl • oder ≥50% LDL-C Reduktion, wenn

Baseline zwischen 100 und 200 mg/dl

Moderates Risiko • LDL-C < 115 mg/dl „should be

considered“NiedrigesRisiko

2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Eur Heart J (2016) 37 (39): 2999-3058. Chapter 4

Hamburger Herzkreislauftag 2017 // Toussaint // Seite 24

AACE 2017 Guidelines … Folgen von FOURIER und IMPROVE-IT

Endocr Pract. 2017:Suppl2;23:1-87

Hamburger Herzkreislauftag 2017 // Toussaint // Seite 25

Treatment Targets

PRIMÄRE ZIELE

Sehr hohes Risiko

• LDL-C < 70 mg/dl • oder ≥50% LDL-C Reduktion, wenn

Baseline zwischen 70 und 135 mg/dl

Hohes Risiko

• LDL-C < 100 mg/dl • oder ≥50% LDL-C Reduktion, wenn

Baseline zwischen 100 und 200 mg/dl

Moderates Risiko • LDL-C < 115 mg/dl „should be

considered“NiedrigesRisiko

2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Eur Heart J (2016) 37 (39): 2999-3058. Chapter 4

Neu 2016!

Hamburger Herzkreislauftag 2017 // Toussaint // Seite 26

Grundsätze bei SAMS

Es ist das primäre Ziel, die Statintherapie nicht zu beenden.

• Bis CK <1500 U/l (bzw. < 10x oberer Referenzbereich) kann bei gegebener Indikation und erträglicher Symptomatik bei ausreichendem Monitoring die Therapie fortgeführt werden.

Das Statin muss abgesetzt werden, wenn:

• CK-Erhöhung >1500 U/l (bzw. > 10x oberer Referenzbereich)

• Y-GT oder Transaminasen > 2fach der Norm (w >80,m >100 U/l)

Stroes E et al. European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Statin-associated muscle symptoms. European Heart Journal 2015. doi:10.1093/eurheartj/ehv043.

Hamburger Herzkreislauftag 2017 // Toussaint // Seite 27

Optionen bei SAMS

1. Statin Reexposition

2. Statin Wechsel

3. Nicht-Statin basierte Therapie

Hamburger Herzkreislauftag 2017 // Toussaint // Seite 28

Statin Reexposition

• Die erste Reexposition sollte mit dem gleichen Statin durchgeführt werden und eine ausführliche Gespräch über die Notwendigkeit der Therapie erfolgen.

• Es sollte ein Versuch mit 3 Statinen durchgeführt werden (Simvastatin, Pravastatin, Atorvastatin, in jedem Fall Fluvastatin)

• Wenn CK < 750 U/l 4 Wochen nach Beendigung der Therapie und Symptomfreiheit kann eine Re-Exposition in niedriger Dosis erfolgen.

• Wenn CK dauerhaft > 1000 U/l, dann neurologische Diagnostik.

• Nach Rhabdomyolyse sollte keine Reexposition erfolgen.

Hamburger Herzkreislauftag 2017 // Toussaint // Seite 29

Statin Wechsel

• Versuch mit Fluvastatin 20 mg (in niedrigster Dosis) und Einnahme nur jeden zweiten Tag.

• Bisher sind keine Rhabdomyolysen unter Fluvastatin berichtet worden. Fluvastatinwird im Gegensatz zu fast allen anderen Statinen nicht über CYP3A4, sondern über CYP2C9 abgebaut.

• Bei zentral-nervösen Nebenwirkungen (Schlafstörungen und Alpträume): Pravastatin10 mg (passiert nicht Bluthirnschranke).

Hamburger Herzkreislauftag 2017 // Toussaint // Seite 30

Nicht-Statin basierte Alternativen (1)

• Eine Diätberatung sollte in jedem Falle (erneut) durchgeführt und dokumentiert werden.

• Ezetimib 10 mg/d (senkt LDL-C um ca. 15-20%) in Monotherapie.

• TG > 250 mg/dl Kombination mit Bezafibrat 400 mg/d (senkt LDL-C auch um 15%!) (Kreatinin-und CK-Kontrollen)

• TG < 250 mg/dl Gallensäurebinder: Colesevelam (Colestagel®) 625 mg (senkt LDL-C um ca. 15-25%) unter Beachtung der Kontraindikationen (kein Cyclosporin A, kein Marcumar, keine TG über 300 mg/dl, keine CED, keine Cholestase; Aufklärung über Obstipation)

Hamburger Herzkreislauftag 2017 // Toussaint // Seite 31

Nicht-Statin basierte Alternativen (2)

• Coenzym Q oder Vitamin D in dieser Indikation werden nicht empfohlen, wobei aber der Ausgleich eines Vitamin D Mangels immer erwogen werden sollte.

• Die Einnahme von rotem Reis kann eine Option (z.B. ArmoLIPID*) sein. 60 Kps. kosten etwa 25 € und müssen privat verordnet werden. Einnahme 1x tgl. Fortführung der Therapie je nach LDL-C.

• PCSK9-Inhibitoren

• Lipidapherese

*enthält Monacolin K, das mit dem Arzneistoff Lovastatin entspricht

Hamburger Herzkreislauftag 2017 // Toussaint // Seite 32

Kasuistik #15575, m, *1948 (68 J.)

Parameter 08.02.16 11.05.16 06.07.16 01.03.17 07.06.2017

TC [mg/dl] 241 163 165 162 133

TG [mg/dl] 144 70 108 116 94

HDL-C [mg/dl] 50 46 45 51 48

LDL-C [mg/dl] 162 104 98 88 66

Therapie Fluva 10 mg jd. 2. Tag

Fluva 10 mg 1x1 Fluva 10 mg 2x1 Fluva 10 mg 2x1+ Ezetimib 10 mg