Noninvasive Surfactant-Applikation (LISA) Erkenntnisstand 2016 · Weichheit desknöchernenThorax nur begrenzt mög-lich, sodass es zu interkostalen Einziehungen kommt. Durch Engstellen

Einleitung

Das Atemnotsyndrom (ANS) des Frühgeborenen stellteine akut lebensbedrohliche Erkrankung dar und istauch heute noch für einen großen Teil der neonatalenMorbidität und Mortalität sehr kleiner Frühgeborenerverantwortlich [1]. Zusätzlich verursachen das ANSselbst sowie die notwendigen therapeutischen Maß-nahmen Folgezustände, die mit einer Langzeitmorbidi-tät einhergehen, insbesonderemit der sog. chronischenLungenerkrankung des Frühgeborenen (CLD), die auchals bronchopulmonale Dysplasie (BPD) bezeichnetwird. Man unterscheidet eine überwiegend durchBeatmung induzierte alte Form (old BPD) und eineweitgehend beatmungsunabhängige neue Form (newBPD), die in erster Linie durch eine mangelnde struk-turelle Ausreifung ausgelöst wird [2,3]. Letztere trittauf, wenn sich die Lunge außerhalb des Mutterleibsunter unphysiologischen Bedingungen weiterent-wickeln muss.

In der Pathogenese der CLD spielen also sowohl dieUnreife der Lunge selbst als auch die maschinelle Be-atmung eine Rolle. Um die Möglichkeit der Schädigungdurch maschinelle Beatmung zu minimieren, wurdenin den letzten Jahrzehnten schonende Beatmungsfor-men sowie Strategien zur Beatmungsvermeidung ent-wickelt. Dazu gehört die Anwendung eines kontinuier-lichen positiven Atemwegsdrucks (CPAP: ContinuousPositive Airway Pressure) von Geburt an.

Neben der strukturellen Unreife der Lunge mit deutlichverminderter respiratorischer Oberfläche kommt derbiochemischen Unreife mit einer stark eingeschränktenFähigkeit zur Surfactant-Bildung bzw. Surfactant-Release eine erhebliche Bedeutung zu. Daher ist dieSubstitution von exogenem natürlichem Surfactant seitder Verfügbarkeit entsprechender Präparate ein maß-gebliches Therapieprinzip.Die Substitution von Sur-factant war bis vor Kurzem in der Regel an Intubationund maschinelle Beatmung gebunden, da Surfactantüber den Endotrachealtubus appliziert wurde.

Neben einer pränatalen Lungenreifungsinduktiondurch die Gabe von Steroiden an die Mutter, die heuteals Standardtherapie bei drohender Frühgeburt gilt,stellen sowohl die Surfactant-Substitution als auch dieVermeidung maschineller Beatmung entscheidendeTherapierichtlinien zur Vermeidung der CLD dar. Des-halb wird neuerdings neben den beiden klassischentherapeutischen Wegen zur Behandlung des ANS –

reine CPAP-Anwendung oder maschinelle Beatmungüber einen Endotrachealtubus, verbunden mit endo-trachealer Gabe von Surfactant – die Kombination vonCPAP mit einer wenig invasiven Gabe von Surfactantunter CPAP-unterstützter Spontanatmung diskutiert.

Noninvasive Surfactant-Applikation (LISA) –Erkenntnisstand 2016

Angela Kribs, Christian Wieg, Bernhard Roth

Übersicht

Einleitung 197Physiologie des Atemnotsyndroms 198Therapie des Atemnotsyndroms 199Praxis der Surfactant-Applikationüber Sonde 208Offene Fragen 212Zusammenfassung 212

Neonatologie Scan 3 ê2016 êDOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0042-108267 êVNR 2760512016149750766

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Merke: Die antenatale Gabe von Steroiden, die

Vermeidung maschineller Beatmung und die

Substitution von Surfactant sind entscheidende

Therapieprinzipien zur Vermeidung der CLD des

Frühgeborenen.

Um diese therapeutische Option einordnen zu können,ist das Verständnis der Physiologie der neonatalenpulmonalen Transition und der Pathophysiologie desANS, die Kenntnis unterschiedlicher therapeutischerAnsätze sowie ein Wissen um die Studienlage zurAnwendung eines isolierten CPAP im Vergleich zuIntubation und Surfactant-Gabe erforderlich. DieseAspekte sollen im Folgenden zunächst dargestellt wer-den, bevor die Methoden für weniger invasive Sur-factant-Gaben erläutert und diskutiert werden.

Physiologie desAtemnotsyndroms

Das ANS des Frühgeborenen wird häufig auch mit demSynonym „Surfactant-Mangel-Syndrom“ bezeichnet.Diese Bezeichnung ist nicht ganz korrekt, da sie sugge-riert, dass es sich bei diesem Krankheitsbild aus-schließlich um einen Mangel an Surfactant handele. Jeunreifer die Frühgeborenen jedoch sind, desto mehrtritt zu der sog. biochemischen Unreife der Lunge, diesich im Surfactant-Mangel manifestiert, eine struktu-relle Unreife hinzu. Bei Kindern mit einem Schwanger-schaftsalter unter 25 Wochen befindet sich die Lungenoch in der „kanalikulären Phase“ ihrer feingeweb-lichen Differenzierung, bei etwas reiferen in der „sak-kulären Phase“. Dies bedeutet, dass lediglich die Vor-läufer der Alveolen angelegt sind.

Über die Unreife der Lunge selbst hinaus besteht beiFrühgeborenen eine Unreife des gesamten respiratori-schen Systems. Dazu gehören neben der Lunge auch dieoberen Luftwege, die Atemmuskulatur und Atemhilfs-muskulatur sowie der knöcherne Thorax. Während dieLunge selbst noch eine sehr geringe Compliance auf-weist, sind der Kehlkopf, die Trachea, der Bronchial-baum und der knöcherne Thorax noch sehr weich undgut dehnbar, die Atemmuskulatur ist noch schwach.

Durch den Mangel an Surfactant weisen die Alveolenbzw. ihre Vorläufer eine verminderte Dehnbarkeit auf,bei gleichzeitig erhöhten Rückstellkräften. Deshalbmüssen in der Inspiration erhebliche transpleuraleDrucke aufgebaut werden, um die Lunge mit Luft zufüllen, was zusätzlich durch die sehr dehnbare Thorax-wand erschwert wird. Am Ende der Exspiration kommtes zudem durch die hohen Rückstellkräfte zu einemvollständigen endexspiratorischen Alveolarkollaps. Esgelingt somit nicht, eine funktionelle Residualkapazität(FRC) aufzubauen, die gewährleistet, dass auch wäh-rend der Exspiration ein gewisser Gasaustausch mög-lich ist.

Bei der Wiedereröffnung im Rahmen der folgendenInspiration werden Scherkräfte im interstitiellenGewebe und an der Alveolaroberfläche wirksam,wodurch Gewebeflüssigkeit in die Alveole eindringt.Dadurch wird ein Inflammationsprozess angestoßenund es bilden sich die sog. hyalinen Membranen, diedie Alveolen auskleiden. In der Folge kommt es zu einerVerdickung der alveolokapillären Membran und zueiner Verlängerung der Diffusionssstrecke, sodass sicheine progrediente respiratorische Insuffizienz ent-wickeln kann.

Cave: Das ANS des Frühgeborenen ist nicht aus-

schließlich durch einen Surfactant-Mangel, son-

dern durch die Unreife des gesamten respiratori-

schen Systems bedingt.

Durch diese Unreife des respiratorischen Systems desKindes lässt sich die klinische Symptomatik des ANSerklären. Um die notwendigen transpleuralen Druckefür die Inspiration aufbauen zu können, ist eine heftigeTätigkeit der Atemmuskulatur, insbesondere desZwerchfells, notwendig. Da die Lunge sehr steif undwenig dehnbar ist, tritt mit der Kontraktion desZwerchfells nur eine geringe Menge von Luft in dieLunge ein, gleichzeitig wölbt sich durch die Kontrak-tion des Zwerchfells der Bauch vor. Eine aktive Verstei-fung der Thoraxwand über die Atemhilfsmuskulatur istwegen der Schwäche dieser Muskulatur und der

Unreife der Lunge

Insgesamt ist die strukturelle Unreife der Lunge

gekennzeichnet durch eine Verbreiterung des Inter-

stitiums und eine noch mangelnde Alveolarisierung,

verbunden mit einer noch raren Vaskularisierung. In

der Konsequenz steht als respiratorische Oberfläche,

bezogen auf die Körperoberfläche, nur etwa 60%

derjenigen eines reifen Neugeborenen zur Verfü-

gung.

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Weichheit des knöchernen Thorax nur begrenzt mög-lich, sodass es zu interkostalen Einziehungen kommt.Durch Engstellen der Stimmritze versucht der Organis-mus, dem endexspiratorischen Alveolarkollaps ent-gegenzuwirken, was in dem Phänomen des Stöhnensresultiert. Ebenso ist die häufig beobachtete ausge-prägte Tachypnoe ein endogener Kompensationsme-chanismus. Wenn nämlich durch eine Beschleunigungder Atmung eine erneute Inspiration begonnen wird,bevor die Exspiration beendet war, gelingt es leichter,schrittweise eine FRC aufzubauen.

Der klinische Verlauf eines ANS (Tab.1) ist somitgekennzeichnet durch eine progrediente respiratori-sche Insuffizienz mit Hyperkapnie und Hypoxämie, diesich in Blässe oder Zyanose ausdrücken. Weitere klini-sche Zeichen sind eine Tachypnoe, eine paradoxeAtmung mit Vorwölbung des Bauches ohne gleichzeiti-ge Vorwölbung des Thorax in der Inspiration, ventraleund dorsale interkostale Einziehungen und exspirato-risches Stöhnen. Der 1956 beschriebene Silverman-Score [4] ist ein gutes Instrument zur Quantifizierungdieser Symptomatik (Tab.2).

Therapie des Atemnotsyndroms

Die Hypoxämie ist das häufig primär führende Symp-tom des ANS, das zugleich eine erhebliche Bedrohungfür das Leben des Kindes darstellt. Ein erster therapeu-tischer Ansatz zur Behandlung des ANSwar daher dieBeimischung von Sauerstoff zur Atemluft. Diese wurdebereits Ende des 18. Jahrhunderts in der ReanimationNeugeborener eingesetzt und verbreitete sich in derFolgezeit sehr schnell auch für Frühgeborene mit ANS.Die Therapie rettete vielen Kindern das Leben, führteaber gleichzeitig zur Entwicklung eines neuen Krank-heitsbilds, der „retrolentalen Fibroplasie“ oder auchRetinopathia praematurorum (ROP), deren Zusam-menhang mit einer unkritischen SauerstofftherapieAnfang der 1950er-Jahre entdeckt wurde [6–8].

Mittlerweile ist die Sauerstofftoxizität insbesondere fürFrüh- und Neugeborene sehr gut bekannt und eineunkritische, nicht exakt dosierte Sauerstofftherapie giltheute als obsolet. In Bezug auf das ANS ist zudem vonBedeutung, dass die reine Sauerstoffzufuhr nicht in denoben beschriebenen Pathomechanismus der Progre-dienz des Krankheitsbilds eingreift und somit allenfallsvorübergehend symptomatisch wirken kann.

Cave: Eine nicht exakt dosierte Sauerstofftherapie

bei Früh- und Neugeborenen ist heute obsolet.

Um das Jahr 1968 konnte Harrison nachweisen, dassdas exspiratorische Stöhnen der Kinder ein aktiverKompensationsmechanismus ist, der zur Überwindungder respiratorischen Insuffizienz beim ANS beiträgt [9].Durch die Engstellung der Stimmritze wird ein positi-ver endexspiratorischer Druck in den unteren Luft-wegen erzeugt, wodurch der endexspiratorischeAlveolarkollaps verhindert wird. Basierend auf dieserErkenntnis, entwickelte Gregory die Therapie durchCPAP [10], d.h. die Applikation eines Gasflows in derExspiration. Im Gegensatz zur reinen Sauerstoffappli-kation greift dieser therapeutische Ansatz in denPathomechanismus des ANS ein und verhindert überdie endexspiratorische Stabilisierung der Alveolen denAustritt von Gewebeflüssigkeit in die Alveole unddamit die Ausbildung von hyalinen Membranen. DieCPAP-Therapie verbreitete sich in den 1970er-Jahrenals Therapie des ANS und wurde vor allem in denskandinavischen Ländern zur Standardtherapie [11].

Tabelle 1

Klinische Zeichen des ANS.

Symptom Pathophysiologische Grundlage

Blässe, Zyanose unzureichender Gasaustausch durch verlängerte Diffusions-strecke und unzureichende FRC

paradoxe Atmung verminderte Dehnbarkeit der Lunge

interkostaleEinziehungen

weicher knöcherner Thorax, fehlende Fähigkeit der Inter-kostalmuskulatur zur aktiven inspiratorischen Versteifung

exspiratorischesStöhnen

Engstellung der Stimmritze als endogener Kompensations-mechanismus zum Aufbau einer FRC

Tachypnoe Beginn erneuter Inspiration vor Ende der Exspiration alsendogener Kompensationsmechanismus zum Aufbau einerFRC

Tabelle 2

Silverman-Score [5].

Score=0 Score=1 Score=2

Thorax-/Abdomenbewegung synchron undgleich

synchron undungleich

Schaukel-atmung

interkostale Einziehungen keine wenig ausgeprägt

sternale Einziehungen keine wenig ausgeprägt

Nasenflügeln keine wenig ausgeprägt

„Knorksen“ keine wenig ausgeprägt


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Mit der Entwicklung von modernen Ventilatoren zurBeatmung Neugeborener trat zeitgleich vor allem inMitteleuropa und in den angelsächsischen Ländern dieBeatmung von Früh- und Neugeborenen ihren Sieges-zug an. Die maschinelle Beatmung ermöglicht übereinen sicheren Atemweg die Anwendung von wech-selnden positiven Druckniveaus, wodurch ein Atem-zugvolumen appliziert wird. Sie eignet sich vor allembei schwerer respiratorischer Insuffizienz zur Sicher-stellung eines Gasaustauschs, hat aber insbesondere beisehr unreifen Frühgeborenen mit strukturell unreiferLunge ein erhebliches Schädigungspotenzial. Auchunter den heute angewandten „lungenschonenden“Beatmungsregimes ist eine längere kumulative Be-atmungsdauer mit einem höheren Risiko für einschlechteres pulmonales Outcome verbunden [12]. Diesog. „old BPD“ ist eine Form der CLD, die in erster Liniedurch maschinelle Beatmung verursacht wird.

Merke: Eine längere kumulative Dauer maschineller

Beatmung geht mit einem erhöhten Risiko für eine

CLD einher.

Im Jahre 1959 erkannte Mary Ellen Avery den Mangelan Surfactant als führende Ursache für die respiratori-sche Insuffizienz frühgeborener Kinder [13]. Daraufhinstanden die biochemische und funktionelle Charakte-risierung von Surfactant sowie die Präparation von

Surfactant als Medikament im Fokus neonatologischerForschung. Im Jahre 1980 publizierte Fujiwara erstmalsdie Gabe von exogenem natürlichem Surfactant zurBehandlung des ANS frühgeborener Kinder [14]. In derFolge wurden verschiedene Surfactant-Präparationenaus Lavageflüssigkeit aus Rinderlungen oder zerklei-nerten Rinder- oder Schweinelungen hergestellt. EineVielzahl kontrollierter Multicenter-Studien konnte dieWirksamkeit des endotracheal verabreichten Sur-factants unter maschineller Beatmung nachweisen.

Tab.3 zeigt die verschiedenen therapeutischen Prinzi-pien zur Behandlung des ANS im Überblick.

Surfactant als Medikament

Kaum ein Medikament ist in der Neonatologie so gut

durch klinische Studien untersucht wie die Sur-

factant-Präparationen. Zugleich hat kaum ein Medi-

kament einen solch ausgeprägten Effekt auf die

Überlebensrate frühgeborener Kinder gehabt. Auf

diesem Hintergrund gilt die endotracheale Gabe von

Surfactant an das beatmete Kind als Goldstandard in

der Therapie des ANS frühgeborener Kinder, um Mor-

talität und Morbidität zu senken [15].

Tabelle 3

Therapie des ANS.

Therapie Wirkungsprinzip Risiken

Sauerstoff █ Verbesserung der Oxygenierung durch höhere Konzentration in der Alveole, keineBeeinflussung der Gasaustauschfläche

█ Erhöhung des oxidativen Stresses█ Steigerung des ROP-Risikos und des Risikosfür übrige neonatale Morbiditäten

CPAP █ Vergrößerung der Gasaustauschfläche → Verbesserung von Oxygenierung undVentilation

█ Stabilisierung der Atemwege → Verringerung der Atemarbeit → Verringerung vonEnergie- und Sauerstoffverbrauch

█ Verhinderung des endexspiratorischen Alveolarkollapses → Reduktion des Austrittsvon Flüssigkeit in die Alveole → Reduktion des Risikos für hyaline Membranen

█ Druckschädigung der Alveole (Barotrauma)█ Pneumothorax█ pulmonal-interstitielles Emphysem (PIE)

maschinelleBeatmung

█ wie CPAP█ zusätzlich Gewährleistung eines Atemzeitvolumens

█ Barotrauma█ Volumentrauma█ Biotrauma█ Beatmungslunge als Folgezustand

Surfactant █ Auskleidung der Alveole█ Erhöhung der Dehnbarkeit (Compliance)█ Erhöhung der Gasaustauschfläche█ Verhinderung des Austritts von Gewebsflüssigkeit in die Alveole█ Reduktion von Atemarbeit, Sauerstoffbedarf und Ventilationsbedarf

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Studienlage zur primärenrespiratorischen Therapie vonKindern mit Atemnotsyndrom

Während in den angelsächsischen Ländern in den1970er- und 1980er-Jahren die Intubation und Be-atmung als Goldstandard in der Therapie des ANS galt,wurde auch in diesem Zeitraum in den skandinavi-schen Ländern konsequent CPAP als primäre Therapieangewandt. Da aus historischen Gründen die Gabe vonSurfactant an die endotracheale Intubation, wie sie zurmaschinellen Beatmung erfolgt, geknüpft war, ent-wickelte sich in den angelsächsischen Ländern eineStandardtherapie für das ANS, die aus früher Intubationund Surfactant-Gabe bestand. In den skandinavischenLändern hingegen wurde weiterhin CPAP angewandtund die Surfactant-Gabe galt als Rescue-Therapie nachCPAP-Versagen. Die Surfactant-Gabe erfolgte dann aberauch in diesem Therapiekonzept nach Intubation überden Endotrachealtubus und unter Beatmung mit posi-tivem Druck.

Erst Anfang dieses Jahrhunderts wurden mehrereprospektiv randomisiert-kontrollierte Studien durch-geführt, um die beiden therapeutischen Ansätze mit-einander zu vergleichen [16–18]:

Die erste dieser Studien war die australische COIN-Studie [16]. Hier wurden Frühgeborene mit einemSchwangerschaftsalter von 25+0 bis 28+6 (Wochen+Tage) eingeschlossen, die innerhalb der ersten 5 Minu-ten nach der Geburt zur Spontanatmung kamen. DieKinder in der Interventionsgruppe erhielten anschlie-ßend CPAP. Surfactant bekamen die Patienten in dieserGruppe nur, wenn sie nach definierten Intubations-kriterien intubiert werden mussten. Die Kinder derKontrollgruppe wurden intubiert und nach zentrums-spezifischen Standards beatmet. Surfactant erhieltensie ebenfalls nach zentrumsspezifischen Standards.Primäres Outcome-Kriteriumwar „Tod oder BPD“mit36 Wochen. Bezüglich dieses Outcomes unterschiedensich die Kinder der Kontroll- und der Interventions-gruppe nicht, die Kinder der Interventionsgruppe erlit-ten jedoch häufiger einen Pneumothorax, benötigtenaber seltener mit 28 Tagen noch eine zusätzliche Sau-erstoffzufuhr.

In die SUPPORT-Studie [17] wurden Frühgeborene miteinem Gestationsalter von 24+0 bis 27+6 (Wochen+Tage) eingeschlossen. Hierbei wurden die Kinder derInterventionsgruppe nach der Primärversorgung mitCPAP behandelt. Bei Erreichen definierter Kriterienerfolgte die Intubation. Wenn diese Intubation inner-

halb der ersten 48 Stunden nach Geburt notwendigwurde, erhielten die Kinder Surfactant. In der Kontroll-gruppe wurden die Patienten intubiert und bekamenSurfactant. Primäres Zielkriteriumwar auch in dieserStudie „Tod oder BPD“ mit 36 Wochen, wobei sich wiein der COIN-Studie kein Unterschied in Bezug auf diesesprimäre Outcome nachweisen ließ. Die primär mitCPAP behandelten Kinder zeigten jedoch einen gerin-geren Beatmungsbedarf.

In der VON-DRM-Studie [18] wurden 3 verschiedeneWege der primären respiratorischen Stabilisierungmiteinander verglichen: die alleinige Anwendung vonCPAP, die Anwendung von CPAP mit einer prophylakti-schen Surfactant-Gabe über eine kurzfristige Intuba-tion und die primäre Intubation mit maschinellerBeatmung und prophylaktischer Surfactant-Gabe. Ein-geschlossen wurden Kinder mit einem Schwanger-schaftsalter von 26+0 bis 29+6 (Wochen+Tage). Auchin dieser Studie zeigten sich keine signifikanten Unter-schiede in Bezug auf das Outcome-Kriterium „Tod oderBPD“, die Anwendung von CPAP war jedoch mit einerReduktion der Notwendigkeit maschineller Beatmungverbunden.

Tab.4 gibt einen Überblick über die Ergebnisse der 3Studien. Insgesamt ist durch die genannten Studien dieGleichwertigkeit von CPAP und primärer Intubationund Beatmung als initiale respiratorische Therapiebewiesen.

Merke: CPAP einerseits und Intubation, maschinelle

Beatmung und Surfactant-Gabe andererseits gelten

als gleichwertige Methoden in der Therapie des

ANS Frühgeborener.

Kombination von CPAP und Surfactant

CPAP ist also, wie zuvor dargestellt, eine sinnvolle The-rapieoption für das ANS frühgeborener Kinder und giltmittlerweile auf hohem Evidenzniveau als der primä-ren Intubation und Surfactant-Gabe gleichwertig. Den-noch besteht weiterhin eine kontroverse Diskussionüber die primäre Therapie des ANS mit CPAP, da Sur-factant die kausale Therapie des ANS darstellt und dieprimäre CPAP-Therapie mit dem Vorenthalten einerfrühen Surfactant-Therapie einhergeht.

Die Kombination der kausalen Therapie durch Sur-factant-Applikation mit der wirksamen symptomati-schen Therapie des ANS durch CPAP könnte eine Ver-bindung von 2 höchst wirksamen Therapieprinzipien


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darstellen und somit die Prognose der Kinder günstigbeeinflussen.

█ Intubate-Surfactant-Extubat

Vor diesem Hintergrund beschrieb Verder im Jahre1992 erstmals die Kombination von Surfactant unterCPAP-unterstützter Spontanatmung [19]. In dieserUntersuchung wurden verschiedene Strategien fürdiese Kombination angewandt. Zum einen wurde Sur-factant über einen dünnen endotrachealen Kathetergegeben, zum anderen wurden die Kinder kurzfristigausschließlich für die Surfactant-Gabe intubiert. BeideAnsätze wurden in hierbei gleichwertig dargestellt.Ziel der Studie war es, bei reiferen Frühgeborenen, beidenen ein CPAP-Versagen infolge eines schweren ANSdrohte, dieses durch eine Surfactant-Gabe zu verhin-dern. Der Weg der Surfactant-Applikation über einedünne endotracheale Sonde erwies sich in der Unter-suchung von Verder als ebenso machbar und wirksamwie jener der Surfactant-Gabe über einen Endo-trachealtubus. Dieser wurde jedoch nicht weiter ver-folgt, da unter den Neonatologen damals verbreitet dieAuffassung herrschte, Surfactant müsse mit positivemDruck in der Lunge verteilt werden.

Deshalb setzte sich zu diesem Zeitpunkt die sog. InSurE-Methode (Intubate-Surfactant-Extubate) durch undwurde in einer Folgestudie [20] als Standard definiertund beschrieben. InSurE hat sich seit Anfang der1990er-Jahre sehr weit verbreitet. Es liegt eine Vielzahlvon prospektiv randomisierten kontrollierten Studienvor, die alle eine Wirksamkeit im Hinblick auf die Ver-meidung maschineller Beatmung zeigen. Bislang konn-te in keiner einzelnen Studie eine eindeutige Wirk-samkeit im Hinblick auf eine BPD-Vermeidung nach-gewiesen werden. Eine neuerlich erschienene Meta-Analyse [21] zeigt ebenso unter diesem Gesichtspunktkeine Überlegenheit von InSurE gegenüber eineralleinigen CPAP-Therapie. Es bestand allerdings ein

deutlicher Trend zur Risikoreduktion, für BPD, daskombinierte Outcome „Tod oder BPD“ und für AirLeaks. Daher ist die Methode heute als adäquate Alter-native zur Intubation und maschinellen Beatmungsowie zur alleinigen CPAP-Therapie akzeptiert und giltals eine etablierte Routinetherapie.

Merke: Die InSurE-Methode ist eine etablierte The-

rapieoption des ANS und geht mit einer Reduktion

der Notwendigkeit maschineller Beatmung einher.

Bei InSurE handelt es sich nicht um eine besonderswenig invasive Art der Surfactant-Applikation, da dieKinder für die Surfactant-Applikation genauso wie fürdie konventionelle Art der Applikation endotrachealintubiert werden. Die geringere Invasivität besteht inder Beschränkung der positiven Druckbeatmung aufdas minimal Notwendige nach erfolgter Intubation.Dennoch birgt die Methode das Risiko, dass sie zumin-dest mit einer sehr kurzen Phase der positiven Druck-beatmung verbunden ist. Gerade extrem unreife undextrem kleine Frühgeborene können bereits durch einekurze Beatmungsphase mit einigen Beatmungshübeneine pulmonale Schädigung erfahren.

Cave: Auch bei der Anwendung der InSurE-Metho-

de sind kurze Phasen von positiver Druckbeatmung

notwendig, die potenziell lungenschädigend sein

können.

Aus diesem Grunde wird schon seit Langem nachWegen gesucht, CPAP und Surfactant-Applikation mit-einander zu kombinieren. Die dafür angewandtenMethoden werden als „Less Invasive Surfactant Appli-cation“ (LISA) oder „Minimal Invasive Surfactant The-rapy“ (MIST) bezeichnet, wobei sich LISA als Bezeich-nung stärker durchgesetzt hat.

Tabelle 4

Vergleichende Studien: CPAP versus Intubation als primäre respiratorische Therapie bei ANS.

Studie Gestationsalter

(Wochen)

Eingeschlossene

Patienten (n)

Anteil der eingeschlosse-

nen Patienten an

gescreenten Patienten (%)

Tod oder BPD Tod

CPAP (%) Kontrolle (%) CPAP (%) Kontrolle (%)

SUPPORT 24 0/7 bis 27 6/7 1316 37 48 51 14 18

COIN 25 0/7 bis 28 6/7 610 28 34 39 7 6

VON 26 0/7 bis 29 6/7 648 20 30 37 6 7



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█ LISA-Methoden

In den letzten Jahrzehnten wurden mehrere Strategienbeschrieben, eine Surfactant-Gabe mit der primärenAtemunterstützung über CPAP zu verbinden, die Moreet al. 2015 in einem „Meta-narrativ Review“ beschrie-ben haben [22]. Tab.5 gibt einen Überblick über dieeinzelnen Ansätze.

Im Folgenden soll die Studienlage zu den verschiede-nen Methoden der Surfactant-Applikation im Detaildargestellt werden.

Pharyngeale Applikation

Bei dieser Methode wird unmittelbar nach der Geburt,möglichst vor den ersten Atemzügen, Surfactant in denOropharynx appliziert. Dieser Art der Applikation lagdie Idee zugrunde, Surfactant werde mit den erstenAtemzügen des Kindes unter Spontanatmung eingeat-met und verteile sich damit ideal an der Flüssigkeits-Luft-Grenzfläche. Die Applikation ist in der Tat sehrwenig invasiv, da lediglich ein dünner Katheter ohneweitere instrumentelle Manipulation in den Oropha-rynx eingeführt wird, um dort den Surfactant-Bolus zuplatzieren.

Zur pharyngealen Applikation liegen 3 Studien vor. Dieerste und größte dieser Studien wurde bereits 1987durchgeführt [23]. Es handelte sich um eine relativgroße randomisierte Studie mit einem proteinfreienkünstlichen Surfactant-Präparat, in die 328 Kinder miteinem Gestationsalter von 25–29 abgeschlossenenWochen eingeschlossen wurden. Endotracheale Folge-gaben von Surfactant warenmöglich. Es zeigte sich eineReduktion des Schweregrads des RDS, der Beatmungs-dauer und eine Senkung der Mortalität. Es bleibtjedoch unklar, wie viel von diesen Effekten durch dieendotrachealen Folgeapplikationen bedingt war.

In einer zweiten randomisierten Studie, bei der einporcines Surfactant-Präparat unter den Bedingungeneines Entwicklungslands angewandt wurde [24], zeigtesich ebenfalls eine Besserung der ANS-Symptomatik,jedoch ohne Auswirkung auf Morbidität und Mortali-tät, was auf das Fehlen weiterer intensivmedizinischerTherapieoptionen zurückgeführt wurde.

In einer dritten, relativ kleinen Beobachtungsstudieerhielten 23 Kinder mit einem Gestationsalter von27–30 Wochen unmittelbar nach Geburt des Kopfesund vor Entwicklung der Schultern ein natürlichesSurfactant-Präparat [25]. In dieser Studie zeigte sicheine gewisse Wirksamkeit bei vaginal geborenen

Kindern, nicht jedoch bei denen, die durch Sectiogeboren wurden.

Eine unlängst publizierte Cochrane-Analyse zu diesemThema fand keine Studien, die die Qualitätskriterien füreine Cochrane-Analyse erfüllten [26]. Dennoch ist die-ser therapeutische Ansatz nicht vollständig zu ver-werfen, da bislang Studien fehlen, in denen moderne,proteinhaltige Surfactant-Präparate konsequent mitmodernen Strategien zur Beatmungsvermeidung (z.B.CPAP) kombiniert wurden.

Merke: Die Surfactant-Applikation in den Pharynx

ist bislang nicht hinreichend unter Anwendung

moderner Surfactant-Päparationen und in Kombi-

nation mit weiteren Strategien zur Beatmungsver-

meidung untersucht.

Applikation über Larynxmaske

Seit 2004 bestehen Ansätze, Surfactant über eineLarynxmaske (LMA) zu applizieren [27]. Dieser Weg isteffizient und technisch leicht umsetzbar, hat jedochLimitationen, da Larynxmasken nicht bei Kindern miteinem Geburtsgewicht unter 1000g angelegt werdenkönnen. Gerade diese Kinder benötigen aber sehr häu-fig eine Surfactant-Applikation.

Die Applikation über LMAwurde erstmals im Jahre2004 von Brimacombe bei 2 Kindern beschrieben [27].Trevisanuto publizierte 2005 eine Fallserie [28], auf die2008 eineMachbarkeitsstudie derselben Arbeitsgruppefolgte [29]. In dieser Machbarkeitsstudie konnte deut-lich nachgewiesen werden, dass Surfactant über LMAso appliziert werden kann, dass es bei den Kindern in

Tabelle 5

LISA-Methoden.

Applikationsweg Merkmale

pharyngealeApplikation

Gabe von Surfactant in den Oropharynx unmittelbar nachGeburt, möglichst vor dem ersten Atemzug

Vernebelung Verneblung von Surfactant in das Atemgas unter Spontan-atmung, CPAP oder maschineller Beatmung

Larynxmaske Applikation von Surfactant über eine Larynxmaske, ggf. mitkurzfristiger positiver Druckbeatmung über die Larynxmaske

Endotrachealsonde Applikation von Surfactant über eine dünne, unter laryngo-skopischer Sicht gelegte endotracheale Sonde unter Spon-tanatmung, mit oder ohne gleichzeitige CPAP-Atemunter-stützung


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der Folge zu einer Verbesserung der Oxygenierungkommt. Dieser Befund konnte in einer kleinen rando-misierten Studie an Frühgeborenen mit einemGeburtsgewicht über 1200g bestätigt werden [30].

In einer aktuell publizierten Studie, in der die Häufig-keit des CPAP-Versagens nach Surfactant-Applikationüber LMA mit der Häufigkeit des CPAP-Versagens nachInSurE verglichen wurde, fand sich eine signifikantniedrigere Rate an CPAP-Versagen in der LMA-Gruppe[31]. Dies war auf eine niedrigere Rate an frühem CPAP-Versagen zurückzuführen. Das Ergebnis wurde erklärtdurch den geringeren Atemantrieb der Kinder in derInSurE-Gruppe, die für die Durchführung der Prozedureine Analgosedierung erhalten hatten.

Insgesamt erscheint die Methode vielversprechend fürKinder mit einem Gewicht über 1000 oder 1200 g; sieist jedoch nicht einsetzbar bei Kindern mit einemGeburtsgewicht unter 1000g, die durch das ANS undseine Langzeitkomplikationen besonders gefährdetsind.

Merke: Die Surfactant-Applikation über LMA kann

für Frühgeborene über 1200g eine Therapieoption

darstellen, ist aber für extrem kleine Frühgeborene

ungeeignet.

Surfactant-Verneblung

Ein weiterer sehr wenig invasiver Ansatz, Surfactant zuapplizieren, besteht theoretisch in der Verneblung vonSurfactant. Diese Methode ist seit mehreren Jahrzehn-ten Gegenstand intensiver neonatologischer For-schung. Die Surfactant-Verneblung wäre die ver-gleichsweise eleganteste und wenigste invasive Art derSurfactant-Applikation. Es bleibt aber das technischeProblem, dass hohe Mengen vernebelt werden müssen,damit adäquate Mengen pulmonal deponiert werden.Neuere Verneblungsarten lassen eine bessere Disposi-tion erhoffen.

Es liegen mehrere Studien seit dem Jahre 1997 vor, indenen auch eine gewisse Effektivität des Applikations-wegs nachgewiesen werden konnte [32–34]. Wegender technischen Probleme hat sich dieser Weg derApplikation bislang nicht durchsetzen können. Nachwie vor erscheint jedoch die Surfactant-Verneblungattraktiv und wird weiterhin Gegenstand neonatologi-scher Forschung bleiben.

Merke: Die Verneblung von Surfactant erscheint

sehr vielversprechend, ist jedoch bislang technisch

noch nicht befriedigend umgesetzt.

Katheterapplikation

Extrem früh geborene Kinder haben das höchste Risiko,an einem ANS und den Folgekomplikationen zuerkranken, und können daher theoretisch am meistenvon einer Kombination von CPAP und Surfactant profi-tieren. Sie weisen eine hohe Rate an CPAP-Versagen aufund sind nach einer InSurE-Prozedur häufig nichtschnell zu extubieren.

Die Applikation über LMA kommt aus technischenGründen nicht infrage, die Verneblung ist technischnoch nicht ausgereift. Deshalb wurde im Jahre 2001 fürdiese Gruppe der Kinder in Köln der Ansatz von Hen-drik Verder – die Surfactant-Applikation über einendünnen endotrachealen Katheter unter CPAP-unter-stützter Spontanatmung –wieder aufgegriffen und imWeiteren in Beobachtungsstudien untersucht. NachVorlage der ersten Studie verbreitete sich insbesonderein Deutschland die Surfactant-Applikation über Sonderelativ schnell. Mittlerweile liegen zu diesem Ansatzmehrere prospektiv randomisierte kontrollierte Stu-dien vor.

Es wurden inzwischen unterschiedliche Techniken zurDurchführung der Methode beschrieben. Die im Jahre2007 von unserer Gruppe beschriebene Methode [35]bietet den Vorteil, dass während der Surfactant-Appli-kation die CPAP-Unterstützung der Spontanatmungweiter fortgeführt wird. Dies unterscheidet die KölnerMethode von der in der Folge beschriebenen Hobat-Methode [36], bei der die CPAP-Unterstützung wäh-rend der Applikation des Surfactants kurzfristig unter-brochen wird.

Ein weiterer Unterschied liegt in der Art der Sonde.Während in der Kölner Methode ein sehr flexiblerKatheter mit einer Magill-Zange unter laryngoskopi-scher Sicht eingeführt wird, erfolgt bei der Hobat-Methode die Einführung eines relativ starren Gefäß-katheters ohne weitere instrumentelle Unterstützung,ebenfalls unter laryngoskopischer Sicht. In einerAnfang dieses Jahres erschienenen Studie wurde eineigens für die Surfactant-Applikation entwickelterKatheter beschrieben, der steif genug ist, um ohneMagill-Zange eingeführt zu werden, aber eine sehrweiche Spitze hat, um Verletzungen zu vermeiden [37].



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Tabelle 6

Beobachtungs- und Machbarkeitsstudien zur Surfactant-Applikation über Sonde: Studiencharakteristika und Hauptergebnisse.

Studientyp Zahl Patienten

mit Intervention

Einschluss-

kriterien

Kontrollgruppe Surfactant-Prä-

parat und Dosis

Hauptergebnisse

Kribs [35] monozentrischeBeobachtungsstudie

29 ≤27 Wochen historische Kontrolle,Standardtherapie

Survanta100mg/kg

niedrigere Mortalität, wenigerIVH > II°, weniger PIE, vergli-chen mit historischer Kontrolle

Kribs [38] monozentrischeBeobachtungsstudie

150 ≤1000g n.a. Survanta100mg/kg

weniger CPAP-Versagen nachEinführung der Methode,niedrigere Mortalität bei Kin-dern mit CPAP-Erfolg, unab-hängig, ob mit oder ohne Sur-factant

Kribs [39] multizentrischeBeobachtungsstudie

319 < 31 Wochenund ≤1500g

jegliche Art vonStandardtherapie

Curosurf,Survanta, Alveo-fact, variableDosis

niedrigere Rate maschinellerBeatmung, weniger BPD, ver-glichen mit Standardtherapie

Dargaville[36]

monozentrischeBeobachtungsstudie

25 ≤34 Wochen historische Kontrolle,CPAP

Curosurf100mg/kg

Anstieg der SPO2 nach Durch-führung der Prozedur, Reduk-tion von FiO2 und CPAP-Druck

Mehler[40]


164 < 26 Wochen historische Kontrolle,Standardtherapie

Survanta100mg/kg

verbessertes Überleben undreduzierte Morbidität bei Kin-dern unter 26 Wochen nachEinführung der Methode

Dargaville[41]

Machbarkeit,2 Zentren

61 25–32 Wochen historische Kontrolle,CPAP

Curosurf100–200mg/kg

Anstieg der SPO2 nach Durch-führung der Prozedur, Reduk-tion von FiO2 und CPAP-Druck

Kleber-mass-Schrehoff[42]


224 23–27 Wochen historische Kontrolle,Standardtherapie

Curosurf200mg/kg

niedrigere Mortalität insbe-sondere bei Kindern unter 26Wochen, weniger IVH, wenigerschwere IVH, weniger zysti-sche PVL, aber mehr ROP undschwere ROP, mehr PDA,weniger Tod oder BPD

Aguar [43] monozentrischeBeobachtungsstudie

44 24–35 Wochen historische Kontrolle,InSurE

Curosurf100mg/kg

Prozedur machbar ohneUnterschied im Outcome zuInSurE

CanalsCandela[44]


19 25–34 Wochen historische Kontrolle,CPAP

Curosurf200mg/kg

Prozedur machbar ohne uner-wünschte Ereignisse, wenigerIntubation und Beatmung inden ersten 72 Stunden, vergli-chen mit historischer Kontrolle

Goepel[45]

Matched Pairs ausdem German NeonatalNetwork

1103 < 32 Wochenund ≤1500g

Matched Pairs ausdem German Neona-tal Network

Curosurf, Sur-vanta, Alveofact,variable Dosis

niedrigere Rate maschinellerBeatmung und weniger BPD


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Unter Berücksichtigung der unterschiedlichen kleine-ren technischen Differenzen ist die Surfactant-Appli-kation über einen dünnen endotrachealen Kathetermittlerweile die neben der InSurE-Methode amwei-testen verbreitete und am besten untersuchte Art derweniger invasiven Surfactant-Applikation. Neben einerVielzahl von Beobachtungsstudien [37–46] (Tab.6) lie-gen mittlerweile 6 prospektiv randomisierte kontrol-lierte Studien in unterschiedlichen Gestationsalter-gruppen vor [47–52] (Tab.7). Die Studien liefern weit-gehend konsistente Ergebnisse hinsichtlich Sicherheitund Wirksamkeit der Methode.

Hinsichtlich der Wirksamkeit konnte in allen Studiennach der Surfactant-Gabe eine Senkung sowohl derSauerstoffkonzentration (FiO2) als auch des CPAP-Drucks erreicht werden. Die Notwendigkeit einermaschinellen Beatmung in den ersten 72 Stunden nachder Geburt war seltener und es gab zumindest einenTrend zu einer kürzeren Dauer der unterschiedlichenArten der respiratorischen Unterstützung (maschinelleBeatmung, CPAP, Sauerstoff). Insbesondere für extremunreife Frühgeborene mit einem Schwangerschafts-alter unter 27 Wochen wurden eine niedrigere Morta-lität, eine niedrigere Rate höhergradiger Hirnblutungenund weniger Luftlecks (pulmonal interstitiellesEmphysem, Pneumothorax) beschrieben.

Merke: Die Anwendung der Surfactant-Applikation

über einen endotrachealen Katheter reduziert die

Notwendigkeit maschineller Beatmung sowie die

Dauer der unterschiedlichen Arten respiratorischer

Unterstützung.

Hinsichtlich der beobachteten unerwünschten Ereig-nisse wird in 10–25% der Fälle über die Notwendigkeitvon mehr als einem Versuch der Sondenplatzierungberichtet. Ferner treten Apnoen unter der Applikationauf, die eine Maskenbeatmung notwendig machen(10–45%) oder Bradykardien unter 80/min und Ent-sättigungen auf Werte unter 80% von mehr als 10sDauer (10–35%). Alle diese Ereignisse können aberdurch Maskenbeatmung gut beherrscht werden. Dislo-kationen des Katheters oder ein Reflux des Surfactantsaus der Stimmritze werden beobachtet, sind aber vonder Erfahrung der Person abhängig, die die Prozedurdurchführt, und insgesamt relativ selten.

Cave: Bei der Anwendung der Surfactant-Applika-

tion über einen endotrachealen Katheter können

während der Prozedur Apnoen, Bradykardien und

Entsättigungen auftreten, die eine Maskenbeat-

mung erforderlich machen.

Insgesamt lassen die vorhandenen Studien die Anwen-dung der Surfactant-Applikation über Sonde unter denjeweils berichteten Bedingungen als sicher erscheinen.Die Methode ist wirksam mit Blick auf Beatmungsver-meidung und die Studien zeigen auch einen deutlichenTrend zur Verminderung des Auftretens verschiedener

Tabelle 6

(Fortsetzung)

Studientyp Zahl Patienten

mit Intervention

Einschluss-

kriterien

Kontrollgruppe Surfactant-Prä-

parat und Dosis

Hauptergebnisse

Krajewski[46]

monozentrischeBeobachtungstudie

26 Mittelwert29,5 Wochen

historische Kontrolle,maschinelle Be-atmung, Surfactant,Frühextubation

Curosurf Prozedur machbar und ver-bunden mit weniger Intuba-tion und maschineller Be-atmung, verglichen mitmaschineller Beatmung undFrühextubation

Ramos-Navarro[37]

monozentrischeMachbarkeitsstudie

30 < 32 Wochen historische Kontrolle,maschinelle Be-atmung, Surfactant,Frühextubation nachdefinierten Extuba-tionskriterien

Survanta Prozedur machbar und ver-bunden mit weniger Be-atmung in den ersten Lebens-tagen

FiO2: Sauerstoffkonzentration; IVH: intraventrikuläre Hämorrhagie; PDA: persistierender Ductus arteriosus; PIE: pulmonal-interstitielles Emphysem; PVL: periventrikuläre Leuko-malazie; SPO2: Sauerstoffsättigung



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Tabelle 7

Prospektiv kontrolliert-randomisierte Studien zur Surfactant-Applikation über Sonde: Studiencharakteristika und Haupt-

ergebnisse.

Gestations-

alter

(Wochen)

Kontroll-

gruppe

Zahl ein-

geschl.

Patienten

Zahl Patien-

ten mit Inter-

vention

Surfactant-Präpa-

rat und Dosis

Primäres

Zielkriterium

Hauptergebnisse

Göpel [47] 26–28 jegliche Stan-dardtherapie

220 65 Curosurf, Survan-ta oder Alveofactnach zentrums-spezifischemStandard,100mg/kg

Notwendigkeit MVoder zwar ohne MV,aber pCO2 >65mmHg oder FiO2

>0,6 oder beides fürmehr als 2 Stundenzwischen Lebensstd.25 und 72

niedrigere Rate des pri-mären Zielkriteriums inder Interventionsgruppe(28% vs. 46%), signifikantkürzere Dauer von MV undO2-Bedarf in der Interven-tionsgruppe

Kanmaz [48] < 32 InSurE 200 100 Curosurf100mg/kg

Notwendigkeitfrüher MV

niedrigere Rate MV wäh-rend der ersten 72 Stun-den in der Interventions-gruppe (30% vs.45%), sig-nifikant Dauer von MV undCPAP in der Interventions-gruppe, weniger BPD inder Interventionsgruppe

Heidarzadeh[49]

≤32 InSurE 80 38 Curosurf200mg/kg

Machbarkeit,Beschreibung desOutcomes

niedrigere Rate von NECund kürzere Dauer vonCPAP und Klinikaufenthaltin der Interventionsgrup-pe, keine weiteren Unter-schiede

Kribs [50] 23–26 Intubationund MV

211 107 Curosurf100mg/kg

Überleben ohne BPDmit 36 Wochen

kein signifikanter Unter-schied im Überleben ohneBPD (67% in der Interven-tionsgruppe vs. 59% in derKontrollgruppe), höhereRate an Überleben ohneschwere Morbidität in derInterventionsgruppe (51%vs. 36%)

Mohamma-dizadeh [51]

≤34 InSurE 38 19 Curosurf200mg/kg

NotwendigkeitMV und Dauer derO2-Therapie

kein Unterschied in Not-wendigkeit von MV, aberDauer der O2-Therapiesignifikant kürzer in Inter-ventionsgruppe

Bao [52] 28–32 InSurE 90 47 Curosurf200mg/kg

Machbarkeit, RateMV in den ersten 72Stunden, Dauer MV,CPAP und Sauerstoff,neonatale Morbidität

kein Unterschied in RateMV in den ersten 72 Stun-den, Dauer der O2-Thera-pie und neonatalen Mor-biditäten, aber Dauer vonMV und CPAP signifikantkürzer in Interventions-gruppe

FiO2: Sauerstoffkonzentration; MV: maschinelle Beatmung; NEC: nekrotisierende Enterokolitis; pCO2: Kohlendioxidpartialdruck


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neonataler Komplikationen der Frühgeburtlichkeit.Eine Meta-Analyse zur Surfactant-Applikation überSonde liegt bislang noch nicht vor.

Praxis der Surfactant-Applikation über Sonde

Mehrere der verfügbaren Beobachtungsstudien zurSurfactant-Applikation über Sonde demonstrierendeutlich, dass es sich bei dieser Methode um ein Ele-ment eines Gesamtpakets von Maßnahmen handelt,das darauf abzielt, die Frühgeborenen unabhängig vomGrad der Unreife im Rahmen der Primärversorgung zueiner suffizienten Spontanatmung unter CPAP-Unter-stützung zu bringen [40,42]. Dazu gehören verschie-denenMaßnahmen, die eine enge Kooperation mit denGeburtshelfern erfordern. Dies sind vor allem dieDurchführung einer Lungenreifungsbehandlung, einesorgfältige zeitgerechte Indikationsstellung für dieEntbindung, wodurch manifeste Infektionen undAsphyxien vermieden werden, eine großzügige Sectio-Indikation sowie die Spätabnabelung mit Ausstreichender Nabelschnur.

Die Primärversorgung selbst muss das Ziel haben, demKind möglichst schonend den Übergang von der flüs-sigkeitsgefüllten auf die luftgefüllte Lunge zu ermög-lichen. Dies wird am ehesten durch eine CPAP-Atem-unterstützung von Beginn an erreicht, wobei ver-gleichsweise hohe CPAP-Drucke angewandt werden(8–10cm H2O). Bei persistierender Apnoe kann derCPAP-Druck vorübergehend auch weiter erhöht wer-den oder es können Atemzüge mit definiertem Druckund definierter Dauer appliziert werden.

Da das Kind während der pulmonalen Transition durchein Ungleichgewicht zwischen der reduzierten Fähig-keit zur Sauerstoffaufnahme und einem relativ hohenSauerstoffverbrauch gefährdet ist (Abb.1), sollten wäh-rend dieser Phase neben den Maßnahmen zur Unter-stützung der Sauerstoffaufnahme alle weiteren Maß-nahmen so gestaltet werden, dass dem Kind so wenigStress wie möglich zugemutet und seine Spontanat-mung so gut wie möglich unterstützt wird. Dazu gehö-ren die Vermeidung von Schmerz, der Schutz vor Kälte,Licht und Lärm sowie eine Positionsunterstützung ineiner bequemen Beugelage der Extremitäten.

Bei fortbestehenden Zeichen des ANS trotz dieserMaßnahmen erfolgt die Surfactant-Applikation dann

sehr früh im Krankheitsverlauf, noch bevor der obenbeschriebene Alveolarkollpas entsteht.

Merke: Die Surfactant-Applikation über einen

endotrachealen Katheter ist ein Element eines

Maßnahmenpakets, das auf die Vermeidung

maschineller Beatmung abzielt.

Abb.2 zeigt ein Primärversorgungsschema, wie es anunseren Zentren praktiziert wird und bei dem die Sur-factant-Applikation über Sonde lediglich den letztendefinierten Therapieschritt unter vielen darstellt.

Die vorliegenden Studienwurden alle unter definiertenorganisatorischen Rahmenbedingungen durchgeführt.Es war jeweils festgelegt, welche Voraussetzungen vorDurchführung der Maßnahme erfüllt sein mussten. DieStudien erfolgten unter Beachtung der Regeln guterklinischer Praxis für die Durchführung klinischer Stu-dien (GCP-Guidelines). Daher kann die Methode bis-lang auch nur unter diesen Bedingungen als sicherangesehen werden. Jede Klinik, die die Surfactant-Applikation über Sonde einführen möchte, muss des-halb die Rahmenbedingungen festlegen, unter denenam jeweiligen Zentrum die Prozedur durchgeführtwerden darf. Tab.8 liefert einen Überblick über die ausunserer Sicht wesentlichen kindlichen und organisato-rischen Voraussetzungen.

Durchführung der Katheterapplikation

Die Katheterapplikation selbst erfolgt nach initialerStabilisierung des Kindes unter Fortführung der CPAP-Therapie. Abb.3 zeigt das notwendige Material.

Sauerstoff-aufnahme

Sauerstoff-verbrauch

O2-VorlageCPAP Beatmung

Stress durch:•Kälte•Schmerz•Licht•Lärm •Verlust der Postionskontrolle

Abb.1 Ungleichgewicht während der pulmonalen Transition:reduzierte Sauerstoffaufnahme bei gleichzeitig hohem Sauerstoff-verbrauch.



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Die Applikation wird von einer in der Intubation früh-geborener Kinder erfahrenen Person unter Assistenzeiner weiteren Person durchgeführt, die auch für dieDokumentation verantwortlich ist. Das Frühgeborenesollte bereits vor Beginn der Applikation an einenMonitor zur Überwachung der Herzfrequenz und derSauerstoffsättigung angeschlossen sein und die beob-achteten Werte sollten unter einer festen Einstellungvon FiO2 und CPAP-Druck über mehrere Minuten stabilsein. Das Kind sollte vor der Prozedur mit einem venö-sen Zugang und einer Magensonde versorgt sein. Dannwird es in Rückenlage wie zur Intubation gelagert. Eswird anschließend in Facilitated-Tucking-Stellung

Geburt, ggf. Absaugen, Spätabnabelung, Lagerung in Polyurethanfolie in „Komfort“-Position, Anbringen der Pulsoxysonde präduktal, Beginn Masken-CPAP mit konditioniertem Atemgas, CPAP-Druck = 7–8 cm H2O, FiO2 0,21– 0,4

Evaluation von Atemantrieb, HF, sO2

Reevaluation von Atemantrieb, HF, sO2

Reevaluation von Atemantrieb, HF, sO2

Evaluation nach 10 min von FiO2, Flow und Silverman-Score

Atemantrieb +sO2 > 85 %

HF > 100/min

Atemantrieb +sO2 < 85% steigendHF > 100/min oder

HF < 100/min steigend

Atemantrieb –sO2 < 85 % und/oder

HF < 100/min

FiO2-Reduktion um je 0,1 nach Verlauf warten

Atemantrieb +sO2 > 85%FiO2 0,21

CPAP-Druck erhöhen um 2–3 cm H2O

Atemantrieb +sO2 < 85 %

aber steigendHF > 120/min

Atemantrieb +sO2 < 85%

nicht steigendHF > 120/min

Atemantrieb +sO2 < 85%

aber steigendHF > 120/min

Atemantrieb – und/oderHF < 120/min und/odersO2 < 85 % und fallend

Atemantrieb – und/oderHF < 120/min

oder HF fallend

CPAP-Druckreduktion um je 2 cm H2O

warten

Silverman-Score < 5und FiO2 < 0,3

und Druck < 4 cm H2O

FiO2-Erhöhung um 0,2

Silverman-Score < 5und FiO2 < 0,3

und Druck 4–6 cm H2O

Silverman-Score ≥ 5und/oder FiO2 ≥ 0,3

und/oder Druck > 6 cm H2O

Beendigung jeglicher Atemhilfe CPAP CPAP + Surfactant Intubation

warten

30 s Blähen oder Maskenbeatmung

max. 3-mal, je 30 s

max. 3-mal

Abb.2 Flussschema zum Ablauf der Primärversorgung sehr kleiner Frühgeborener in der Universitätskinderklinik Köln (HF: Herzschlagfrequenz; sO2: Sauer-stoffsättigung).

Abb.3 Material für die Surfactant-Applikation über einen endotrachealen Katheter:Laryngoskop, Magill-Zange, Surfactant, Katheter mit Markierung, Tubus in adäquaterGröße und eine Größe kleiner.


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gehalten (Abb.4), um eine nicht pharmakologischeSedierung zu erzielen.

Anschließend wird der Katheter vorbereitet. Genutztwird ein 5F-Katheter mit endständiger Öffnung (z.B.Absaugkatheter, Nabelgefäßkatheter). Zunächst wirddie mit dem Surfactant-Präparat gefüllte Spritze auf-gesetzt und der Katheter mit dem Surfactant durchge-spült. Mit einem sterilen Filzstift, wie er für die Fest-legung der Schnittführung vor Operationen auf demMarkt verfügbar ist, erfolgt eine Markierung, bis zu derder Katheter in die Trachea eingeführt werden soll(1,5cm für Kinder <1000g, 2cm für Kinder >1000g).Anschließendwird der Katheter in eineMagill-Zange ineinemWinkel von ca. 120° eingespannt.

Wenn das Kind nach Lagerung ganz zur Ruhe gekom-men ist, beginnt die Laryngoskopie. Die Stimmritzewird eingestellt, der Katheter wird bis zur Markierungin die Stimmritze eingeführt, die Magill-Zangewird ausdemMund entfernt, der Katheter im Mundwinkel desKindes festgehalten und unter CPAP-unterstützterSpontanatmung wird anschließend die Surfactant-Prä-paration langsam möglichst synchron zu den Atem-zügen appliziert. Dabei hängt es von der angewandtenSurfactant-Präparation und dem notwendigen Volu-men ab, in welcher Geschwindigkeit das Präparatappliziert werdenmuss. In der Regel handelt es sich umeine Zeitspanne von etwa 30–120s.

Nach der Surfactant-Applikation kann es ggf. notwen-dig sein, den CPAP-Druck vorübergehend zu erhöhenoder das Kind, auch wenn es zu einer Apnoe oderBradykardie kommt, kurzfristig mit der Maske zubeatmen. Zum Abschluss der Applikation wird dieMagensonde aspiriert, um eine Fehlapplikation aus-zuschließen.

Sehr verbreitet hat sich auch der Zugang des Applika-tionskatheters über den nasalen Weg. Dabei kann dieSonde entweder an einem Prong des binasalen CPAPvorbeigeschobenwerden oder es wird ein mononasalerRachentubus verwendet, der den Weg auf der kontra-lateralen Seite für den Surfactant-Katheter freilässt. DieIntubation mit dem Katheter erfolgt dann analog einernasotrachealen Intubation.

Im Anschluss an die Surfactant-Gabe muss das Kindebenso engmaschig und streng überwacht werden wienach einer endotrachealen Surfactant-Applikation übereinen Endotrachealtubus, da es sehr schnell zu einerVeränderung der Compliance kommen kann und CPAP-Druck und Sauerstoffkonzentration kontinuierlich anden Bedarf angepasst werden müssen. In dieser Phaseist auch eine engmaschige Dokumentation von Herz-frequenz und Sättigung sowie von CPAP-Druck undFiO2 sinnvoll. Eine akzidentelle Dislokation des CPAP-Systems ist zwingend zu vermeiden. Sie entspricht inihren Konsequenzen einer akzidentellen Extubationeines intubierten Kindes.

Tabelle 8

Vorausetzungen für die Surfactant-Applikation über einen endotra-

chealen Katheter.

Sektor Voraussetzungen

kindliche Voraussetzungen █ regelmäßige Spontanatmung█ Kreislaufstabilität

organisatorischeVoraussetzungen

generell █ Intubationsbereitschaft

apparativ █ Monitor zur Überwachung von Herzfrequenz,Sättigung und Blutdruck

█ Intubationsbesteck (Laryngoskop, Magill-Zange)█ Tuben in adäquater Größe█ Absauger█ Ambubeutel oder gleichwertiges Gerät fürMaskenbeatmung

█ CPAP-Gerät, Beatmungsgerät█ Sauerstoff und Druckluft█ Notfallmedikamente

personell █ Arzt erfahren in Intubation█ mindestens 1 Person für Assistenz

Katheterapplikation

Im Internet ist ein Video zur Demonstration der

Durchführung dieser Methode verfügbar (https://

www.youtube.com/watch?v=OUvgJ57FQR8).

Abb.4 „FacilitatedTucking“ als nichtpharmakologischeAnalgosedierung.



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Wesentliche Aspekte bei der weiterenBehandlung des Kindes

Mit der Applikation von Surfactant ist das ANS nochnicht überwunden. Surfactant muss sich zunächst inder Lunge verteilen, die FRC muss etabliert werden, dieLungenstrombahn muss sich vollständig eröffnen, dasLungenwasser, das während der unmittelbar postnata-len Phase ins Interstitium resorbiert worden ist, mussvon Blut- und Lymphgefäßen abtransportiert werden.Bis zum Abschluss dieser Prozesse ist es extremwich-tig, die Lunge vor einem erneuten Kollaps zu schützen.Der CPAP-Druck muss durchgehend aufrechterhaltenbleiben. Das Kind muss engmaschig beobachtet wer-den.

Es sollte festgelegt werden, in welchen AbständenDyspnoezeichen (z.B. anhand des Silverman-Scores),Sauerstoffbedarf, pulsoxymetrisch bestimmte Sauer-stoffsättigung und Atemfrequenz dokumentiert wer-den. Mittels dieser Größen kann ein Algorithmus defi-niert werden, anhand dessen die Therapie eskaliertoder deeskaliert werden kann. Auch kurzfristigeUnterbrechungen des CPAP beimWechsel der CPAP-Prongs oder -Masken müssen unbedingt vermiedenwerden.

In der Praxis hat es sich bewährt, den CPAP-Druck nichtzu senken, bevor die FiO2 unter 0,25 reduziert wurde.Diskonnektiert werden sollte der CPAP erst, wenn dieFiO2 bei 0,21 liegt und der CPAP-Druck <5cm H2Obeträgt.

Cave: Bis zur vollständigen Überwindung des ANS

kommt eine Unterbrechung des CPAP in ihren Kon-

sequenzen der akzidentellen Extubation eines intu-

bierten Kindes gleich und muss daher zwingend

vermieden werden.

Wenn die FiO2 und der CPAP-Druck im Verlauf der ers-ten 2 Stunden nach Surfactant-Gabe nicht zu senkensind, müssen differenzialdiagnostisch eine Fehlappli-kation sowie andere Ursachen als ein ANS ausge-schlossen werden. Zu diesem Zweck sollte eine Rönt-genaufnahme des Thorax großzügig indiziert werden,um einen Pneumothorax oder eine Atelektase sowieeine inhomogene Belüftung auszuschließen. Sollte sichkeine andere Pathologie als das ANS zeigen, kann imAnschluss eine Wiederholungsgabe erwogen werden.Gerade bei sehr unreifen Kindern ist jedoch gegebe-nenfalls auch eine Eskalation der nicht invasivenBeatmung im Sinne einer nasalen positiven Druck-beatmung (NIPPV) sinnvoll– insbesondere, um den

mittleren Atemwegsdruck zu erhöhen. Bei unzurei-chendem Atemantrieb ist der Einsatz von Coffein zurAtemstimulation sehr hilfreich.

Nach Überwinden des ANS muss mit dem Auftreteneines hämodynamisch relevanten Ductus arteriosusBotalli gerechnet werden. Dies kommt nach der Kathe-terapplikation unter CPAP erfahrungsgemäß früherund häufiger vor als unter maschineller Beatmung oderCPAP alleine, da einerseits sehr viel rascher als unterCPAP alleine der pulmonale Widerstand bei Anwen-dung dieser Methode abfällt und andererseits derDruck im Thorax niedriger ist als unter endotrachealerBeatmung. In der Praxis haben sich daher ein frühesechokardiographisches Screening nach 12 Stunden undder frühe therapeutische medikamentöse Ductusver-schluss bewährt.

Mögliche Komplikationen und Risiken derKatheterapplikation

Wie oben beschrieben, kann es während oder unmit-telbar im Anschluss an die Surfactant-Applikation überSonde zu Apnoen, Bradykardien und Entsättigungenkommen. Diese Komplikationen werden in mehr als10% der Applikationen beobachtet, ihr Auftreten wirdin allen vorliegenden Studien beschrieben. Sie könnenjedoch durchweg durch kurzfristige Maskenbeatmungoder Erhöhung des Druckes behoben werden.

Eine weitere mögliche Komplikation der Methode istihr Versagen. Daher müssen in einem Therapiekonzept,in dem Surfactant über Sonde appliziert wird, sorgfäl-tig Kriterien festgelegt werden, anhand derer das Ver-sagen der Methode rechtzeitig erkannt und der Ent-schluss zur Therapieeskalation bis hin zu Intubationund Beatmung gefasst wird. Die vorliegenden Studiengeben diesbezüglich unterschiedliche Intubationskri-terien an. Es ist jedoch dringend empfehlenswert, injedem Zentrum eigene spezifische Kriterien für eineTherapieeskalation und die jeweiligen Maßnahmen(Coffeingabe, NIPPV, Intubation und invasive Be-atmung) zu definieren, bevor die Methode eingeführtwird.

Langzeitbeobachtungen

Bei allen Methoden, die in der Neonatologie neu ein-geführt werden, ist es zwingend erforderlich, Langzeit-auswirkungen zu untersuchen. Bislang liegen erst 2Berichte über Nachuntersuchungen von Kindern vor,


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die mit der Katheterapplikation behandelt wurden[53,54].

Bei der ersten Beobachtung handelt es sich um dieNachuntersuchung der Kinder aus der ersten KölnerKohorte im Alter von 6 Jahren [53]. Bedingt durch dieniedrigere Mortalität waren das mittlere Gestations-alter sowie das Geburtsgewicht in der Gruppe derüberlebenden Kinder, die mit Katheterapplikationbehandelt worden waren, niedriger als in der Gruppeder Überlebenden der historischen Kontrolle. Dennochzeigte die Interventionsgruppe einen Trend zu einerniedrigeren Rate an Beeinträchtigungen als die ver-gleichsweise reiferen Kinder der Kontrollgruppe.

Bei dem zweiten Bericht handelt es sich um die Nach-untersuchung mit 36 Monaten in einem anderen deut-schen Zentrum [54]. In dieser Untersuchung zeigten dieKinder der Interventionsgruppe bessere Ergebnisse inden Bayley-Scales als die historische Kontrolle (MDI:98 vs. 89, p=0,16; und PDI: 91 vs. 83, p=0,03). DieAussagekraft dieser Nachuntersuchung ist jedochwegen einer niedrigen Follow-up-Rate von nur 51%bzw. 53% begrenzt.

Offene Fragen

Die Surfactant-Applikation über Sonde verbreitet sichzusehends vor allem in Europa. Eine Reihe von Fragenbezüglich dieser Applikationsart ist jedoch noch unbe-antwortet:█ In den vorliegenden Studien wurden verschiedeneSurfactant-Präparationen eingesetzt. Es ist ungeklärt,welche dieser Präparationen unter welchemGesichtspunkt am besten geeignet ist. VergleichendeUntersuchungen diesbezüglich liegen nicht vor.

█ Ebenso werden verschiedene Katheter eingesetzt, eswird sowohl der nasale als auch der orale Weggewählt. Es ist unklar, welcher Katheter am geeig-netsten ist. Während die starren Katheter den Vorteilhaben, ohne weitere Applikationshilfen eingeführtwerden zu können, haben sie den Nachteil, dassdurch sie eine vergleichsweise größere Irritation desKehlkopfs ausgelöst wird. Es ist nicht vergleichenduntersucht, inwiefern sich solche Effekte auf die Effi-zienz der Methode auswirken.

█ Eine weiterer, bislang ungeklärter und nicht syste-matisch untersuchter Aspekt, der auch immer wiederzu kontroversen Diskussionen führt, ist die Fragenach einer Prämedikation durch Vagolyse und Anal-gosedierung.

– Eine Vagolyse wird an einigen Zentren als Rou-tinemaßnahme vor der Katheterapplikationdurchgeführt, systematisch erhobene Daten, obdadurch das Auftreten von Bradykardien reduziertwird, liegen jedoch nicht vor.

– Eine Analgosedierung für die Durchführung derApplikation muss kontrovers diskutiert werden.Einerseits ist sicherlich eine Analgosedierung unterdem Gesichtspunkt der Stressminimierung wün-schenswert, andererseits erfordert aber die Sur-factant-Applikation über Sonde die Spontan-atmung des Kindes, die durch jede Form der phar-makologischen Sedierung negativ beeinflusstwird. Die nicht pharmakologische Sedierung durchFacilitated Tucking stellt hier eine denkbare Alter-native dar, die aber bislang nicht systematischuntersucht ist. Nach unserer klinischen Erfahrungwird mit zunehmendem Gestationsalter undansteigendem Gewicht die Anwendung der Sur-factant-Applikation über Katheter ohne pharma-kologische Analgosedierung schwieriger. Da abergleichzeitig die Anlage einer LMA leichter wird,muss diskutiert werden, ob nicht u.U. für Kindermit einem Gestationsalter über 32 Wochen und/oder einem Gewicht über 1200g der Applikations-weg über LMA günstiger ist als der über die endo-tracheale Sonde.

█ Grundsätzlich muss, wie bei allen Therapieformen inder Neonatologie, nach den Langzeiteffekten derMethode gefragt werden. Hierzu ist die Datenlagederzeit noch spärlich. Eine systematische Nachunter-suchung der in die Studien eingeschlossenen Kindersollte dringend erfolgen.

Zusammenfassung

Sofort nach Geburt begonnener CPAP wird zunehmendals primäre respiratorische Therapie bei Frühgebore-nen mit ANS eingesetzt, da durch mehrere prospektiverandomisierte Studien nachgewiesenwurde, dass dieseTherapie der primären Intubation mit Surfactant-Gabegleichwertig ist. Da Surfactant die einzige kausale The-rapie des ANS ist, bleibt die Hypothese, dass CPAP mitSurfactant, aber ohne jegliche Beatmung, eine weitereOptimierung der Therapie darstellen könnte. Darausergibt sich ein Bedarf für weniger invasive Applika-tionswege für Surfactant, durch die jegliche trachealeBeatmung vermieden werden kann.

Die Applikation in den Pharynx, die Verneblung vonSurfactant, die Gabe über eine LMAund die Applikationüber einen dünnen endotrachealen Katheter sind als



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solche Wege beschrieben worden. Die Katheterappli-kation ist hierbei die mittlerweile am besten unter-suchte Methode, für die bislang 6 randomisierte Stu-dien vorliegen. Sie geht mit einer Reduktion des Be-atmungsbedarfs und einer geringeren Rate neonatalerKomplikationen einher. Für Kinder mit einem Gewichtüber 1200g liegen Daten zur Applikation über eineLMA vor, die diesen Weg vielversprechend erscheinenlassen.

Insgesamt sind für die Katheterapplikation viele tech-nische Details noch ungeklärt. Dazu gehört die Fragenach dem idealen Präparat, dem idealen Katheter undder bestmöglichen Anwendung unterstützender The-rapien wie der Coffeintherapie zur Steigerung desAtemantriebs oder der Anwendung eskalierender nichtinvasiver Beatmungsformen (z.B. NIPPV). Alle dieseThemen erfordern weitere Studien. Ebenso mussuntersucht werden, ob für reifere Frühgeborene dieApplikation über LMA der Katheterapplikation gleich-wertig oder unter- bzw. überlegen ist.

Letztlich ist ein Follow-up der in die Studien einge-schlossenen Kinder zwingend erforderlich, um Lang-zeitauswirkungen zu evaluieren.

Interessenkonflikt: AK und CW erhielten während derletzten drei Jahre Vortragshonorare der Firma Chiesi.

Über die Autoren

Angela Kribs

Jahrgang 1961, PD Dr. med. Medizin-

studium in Köln. Seit 1987 klinische

Tätigkeit an der Universitätskinder-

klinik Köln, seit 1989 im Bereich Neo-

natologie und pädiatrische Intensiv-

medizin. 1993 Promotion, Facharzt.

1995 Oberärztin, Anerkennung im

Schwerpunkt Neonatologie und

pädiatrische Intensivmedizin (1995

und 1996). 2011 Habilitation. Seit 2104 Leiterin des

Bereichs Neonatologie an der Universitätskinderklinik

Köln. Klinische und wissenschaftliche Schwerpunkte:

Versorgung extrem unreifer Frühgeborener, Optimierung

der Erstversorgungsstrategien, entwicklungsfördernde

Pflege, Muttermilchernährung und Stillen.

Christian Wieg

Jahrgang 1959; 1978–1985 Medizin-

studium, Universität Hamburg. 1985

3. Staatsexamen und Approbation,

Dissertation an der Universität Ham-

burg. 1991–1992 Assistenzarzt am

Altonaer Kinderkrankenhaus Ham-

burg, Facharzt für Kinderheilkunde.

1991–1992 Schwerpunktausbildung

Neonatologie in der Abteilung für

Neonatologie und Pädiatrische Intensivmedizin am

Altonaer Kinderkrankenhaus. 1992–1993 Oberarzt am

Klinikum Hanau. 1993 Erwerb der Schwerpunktbezeich-

nung Neonatologie. 1993–2000 Leitender Oberarzt am

Klinikum Hanau. 1998–2004 Schwerpunktfortbildung

Kinderkardiologie im hessischen Kinderherzzentrum

Gießen bei Prof. Schranz. 2000–2006 Leitender Oberarzt

an der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin am Klinikum

Aschaffenburg, Weiterbildungsberechtigung für den

Schwerpunkt Neonatologie. 2006 Chefarztberufung am

Marien-Hospital Witten. Seit 2006 Leitender Arzt der

Abteilung für Neonatologie und pädiatrische Intensiv-

medizin am Klinikum Aschaffenburg.

Bernhard Roth

Univ.-Prof. em. Dr. med.; 1978 Medi-

zinisches Staatsexamen und Appro-

bation als Arzt. 1980 Promotion.

1986 Facharzt für Kinder- und

Jugendmedizin. 1995 Schwerpunkt-

bezeichnung Neonatologie und

fakultative Weiterbildung in pädiatri-

scher Intensivmedizin. 1988 Habili-

tation im Fach Kinderheilkunde und

Jugendmedizin an der Universität zu Köln. 1990 Berufung

auf eine C3-Professur für das Fach Kinder- und Jugend-

medizin, Medizinische Fakultät, Universität zu Köln.

Leitender Oberarzt der Universitäts-Kinderklinik Köln;

Stellvertretender Klinikdirektor. Leiter des Bereichs Neo-

natologie und der interdisziplinären pädiatrischen Inten-

sivstation der Universitäts-Kinderklinik Köln. 1999–2010

Prodekan für Forschung der Medizinischen Fakultät der

Universität zu Köln. 2014 Emeritierung, weiterhin Ober-

arzt in Sonderfunktion mit Schwerpunkt Neonatologie

und pädiatrische Intensivmedizin.


Fortbildung 213

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Korrespondenzadresse

Priv.-Doz. Dr. Angela Kribs

Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin

Uniklinik Köln

Kerpener Straße 62

50937 Köln

Tel. +49 221 478-85663

[email protected]

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Fortbildung 215

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CME-Fragen

█1Welches Kriterium gehört nicht zumSilverman-Score?

A Stöhnen

B Nasenflügeln

C Zyanose

D interkostale Einziehungen

E Asynchronität von Thorax und Bauch

█2Welches Kriterium trägt nicht zurrespiratorischen Insuffizienz desFrühgeborenen bei?

A Surfactant-Mangel

B geringe Dehnbarkeit der terminalen Atemwege

C geringe Dehnbarkeit der Thoraxwand

D hohe Dehnbarkeit der Thoraxwand

E geringe respiratorische Oberfläche

█3Die Zufuhr von reinem Sauerstoff alsTherapie des ANS des Frühgebore-nen

A ist eine harmlose und unschädliche Therapie.

B ist die älteste Therapie zur Behandlung der respiratorischen Insuffizienz des Frühgeborenen.

C gilt auch heute noch als Therapie der Wahl beim ANS des Frühgeborenen.

D kann nicht zum Entstehen der Netzhauterkrankung des Frühgeborenen beitragen.

E reduziert den oxidativen Stress in der postnatalen Anpassungsphase.

█4Die Anwendung eines CPAP beimANS des Frühgeborenen

A verhindert den endexspiratorischen Alveolarkollaps.

B stabilisiert den Bronchialbaum.

C vermindert das Risiko des Entstehens hyaliner Membranen.

D gilt als adäquate primäre Therapie des ANS.

E Alle Aussagen sind richtig.

█5Das ANS des Frühgeborenen A wird ausschließlich durch Surfactant-Mangel ausgelöst.

B erfordert immer eine positive Druckbeatmung.

C ist eine der Hauptursachen neonataler Morbidität und Mortalität.

D ist nach einer Applikation von Surfactant sofort überwunden.

E kann immer durch CPAP ausreichend behandelt werden.

█6Die Entwicklung von Surfactant-Präparaten als Medikament hat

A erheblich zur Senkung der neonatalen Mortalität und Morbidität beigetragen.

B die maschinelle Beatmung überflüssig gemacht.

C die Behandlung mit CPAP vollständig verdrängt.

D zur Beendigung jeglicher Diskussion über die optimale Therapie des ANS geführt.

E zur Ausrottung der CLD des Frühgeborenen geführt.



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CME-Fragen Noninvasive Surfactant-Applikation (LISA) – Erkenntnisstand 2016

█7Bei der InSurE-Methode handelt essich um

A eine Art der wenig invasiven Surfactant-Applikation.

B eine Art der Surfactant-Applikation unter Spontanatmung.

C eine etablierte Standardmethode der Surfactant-Therapie.

D die älteste Methode der Surfactant-Therapie.

E eine Therapie, die vor allem bei extrem unreifen Frühgeborenen erfolgreich ist.

█8Die am weitesten verbreiteteLISA-Methode ist die

A Surfactant-Gabe in den Pharynx.

B Applikation über einen dünnen endotrachealen Katheter.

C Applikation über Larynxmaske.

D Surfactant-Verneblung.

E InSurE-Methode.

█9Die Applikation von Surfactant übereine dünne endotracheale Sonde

A ist eine Maßnahme im Rahmen eines Maßnahmenpakets zur Beatmungsvermeidung.

B sollte immer durch eine in der Intubation erfahrene Person durchgeführt werden.

C senkt die Häufigkeit der Notwendigkeit der maschinellen Beatmung bei Frühgeborenen.

D wird mit CPAP kombiniert.

E Alle Antworten sind richtig.

█10Die Applikation von Surfactant überLarynxmaske

A ist vor allem bei Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht über 1200g untersucht.

B ist die Therapie der Wahl bei reifen Neugeborenen mit respiratorischem Versagen.

C gilt als Standardtherapie des ANS.

D ist besonders für extrem unreife Frühgeborene geeignet.

E kann immer die maschinelle Beatmung verhindern.

Fortbildung 217


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Noninvasive Surfactant-Applikation (LISA) Erkenntnisstand 2016 · Weichheit desknöchernenThorax nur begrenzt mög-lich, sodass es zu interkostalen Einziehungen kommt. Durch Engstellen