Notfallmedizin

Respiratorische Notfälle

Leitsymptome

Atemnot thorakale Schmerzen

Abklärung

prähospital

Anamnese

Körperliche Untersuchung,

RR, Atemfrequenz, Puls

EKG

Sauerstoffsättigung

Abklärung

hospital

Labor mit Blutgasen

Rö-Thorax – CT

Echokardiographie/Sonographie

u.v.a.m.

HämoptyseStridor

Atemnot / thorakale Schmerzen - Differentialdiagnose

Knöcherner Thorax Ösophagus Herz/große Gefäße

VentilationsstörungAsthma bronchiale

COPD

Zystische Fibrose

Lunge/Pleura

DiffusionsstörungLungenödem

toxisch kardialKohlenmonoxid

PerfusionsstörungLungenembolie

weiterePneumonie

AspirationARDS

PleuraerkrankungenPneumothorax

SpannungspneuPleuraergußHämatothoraxThoraxtraumaPleuritis

Atemnot / thorakale Schmerzen - Differentialdiagnose

Lunge/Pleura knöcherner Thorax

vetebragenes SyndromInterkostalneuralgieRippenfraktur

RupturReflux

AchalasieDivertikel

akutes Koronarsyndrom

- Ang. pectoris instabil- MyolardinfarktPerikarditisRuptur AortaDissektion Aorta

Ösophagus Herz/große Gefäße

Respiratorische Notfälle - Anamnese

Symptomatik:

Beginn: allmählich/plötzlich

Schmerzen: Lokalisation, Ausstrahlung, Atemabhängigkeit, Besserung wodurch

Atemnot: Belastung, Ruhedyspnoe, Orthopnoe, inspiratorisch, expiratorisch

Vorerkrankungen: Herz, Lunge, Gastrointestinaltrakt, Diabetes mellitus

Vormedikation: Selbstmedikation

Begleitsymptome:

Husten Schweiß

Auswurf Blutdruck

Fieber Herzfrequenz

Stidor Zeichen der Anämie

Respiratorische Notfälle - Untersuchung

PerkussionDämpfunghypersonerer Klopfschall

AuskultationAtemgeräusch vorhandenGiemen, Pfeiffen, Brummenfeuchte Rasselgeräusche ohrfern, ohrnahPleura-/Perikardreiben

Inspektionseitengleiche ExkursionVerletzungen, Narben, Deformitäten

Pneumothorax

Pneumothorax

Definition:Luftansammlung im Pleuraraum

Pathophysiologie:Druckausgleich zwischen alveolar und pleural

oder extrathorakal und pleural

Pathogenese:ohne Erkennbare Ursache – Spontanpneumothoraxtraumatischiatrogen

Spontanpneumothorax:

primär, idiopathisch sekundär, im Zusammenhang mitpulmonaler Grundkrankheit

Männer: 7/100 000 im JahrFrauen: 1/100 000 im Jahr

Anamnese/Klinik:

plötzlicher einsetzender thorakaler Schmerz,

häufig Atemnot

asymetrische Thoraxexkursion

keine oder abgeschwächtes Atemgeräusch

hypersonorer Klopfschall

Tachykardie, Hypotonie, vegetative Symptomatik

Pneumothorax

Sonderform:

Spannungspneumothorax

Diagnosestellung:

notfallmedizinische relevante Pneumothoraces

werden klinisch diagnostiziert

alternativ: Bildgebung

Spannungspneumothorax

Akute Lebensgefahrdurch Einflussstauung

Pneumothorax im Zusammenhang mit Traumen�Traumatologie/Thoraxchirurgie�wichtig:

maschinelle Beatmung nach Trauma – bei geringstemVerdacht auf das Vorliegen eines Pneumothorax

Indikation zur Thoraxdrainage

Sponatanpneumothorax - Therapie

Präklinisch:

hämodynamisch und respiratorisch stabiler PatientSauerstoffgabe, Vorstellung in Klinik

instabiler Patient (Spannungspneumothorax, pulmonale/kardiale Vorerkrankung)Drainage an Ort und Stelle

Im Krankenhaus:

Erstmanifestation,primärer Spontanpneumothoraxhämodynamisch/respiratorisch stabilapikal < 3 cm

Sponatanpneumothorax - Therapie

Rezidiv des primären Sponatanpneumothorax:

primärer Spontanpneumothoraxapikal < 3 cm und/oder hämodynamisch/respiratorisch instabil

Thoraxchirurgie:VATS und Pleurodese

abwarten, Kontrolle,(eventuell auch ambulant)

sekundärer Spontanpneumothorax

ThoraxdrainageWasserschloss/Heimlich-VentilSog

Thoraxdrainage

Fall

• 35 J Mann, aktuell seit ca. 1 Woche zunehmendeDyspnoe

• Nahm zuletzt “Spray” stündlich, daher sei ihm dasMittel vor zwei Tagen ausgegangen

• Mehrmals KH, 2 x Intubation

• Medikamente: Salbutamol Dosieraerosol, inhaliertesBudesonid hat er nicht mehr genommen, weil es“nicht helfe”

• Raucht “gelegentlich”

Status Asthmaticus

• RR 150/90, P 120/min, RR 28; Sättigung 92%

• Wach, spricht in abgehackten Sätzen; sitzt aufrecht und erscheint sehr ängstlich

• Auskultation: ausgeprägtes in- und expiratorisches Giemen, ohne wesentlicheLuftbewegung

• Tachykardie

• Thorax in Inspirationsstellung

• Kein Pneumothorax

Fall

Zeichen des “schweren Asthma”

• Ängstliches und blasses Äußeres, aufrechte Position

• Dyspnoe, - Unfähigkeit in ganzen Sätzen zu sprechen

• PaCO2 normal oder erhöht

• PEFR < 150 L/min oder <50% Soll

• Sättigung < 91% bei Raumluft

• Tachykardie (>120/min) und Tachypnoe (RR>30)

Status asthmaticus

Strategien in der Behandlung des Status

asthmaticus, des schweren Asthma bronchiale

• Bronchodilatation erreichen

• Bronchiale Inflammation vermindern

• Hypoxämie reduzieren

• Differentialdiagnosen ausschließen !!!

• Auf Komplikationen achten:

– Pneumothorax

– Kreislaufversagen (Hypotonie)

Therapie des Status asthmaticus

• Oberköper hochlagern, O2 Nasensonde

• Gabe von beta-Mimetika/Parasympatikolytika per DA/PI oder

Vernebler

• Venöser Zugang, Überwachung - Sättigung, Blutgase, pH

• Gabe von 125 -500mg Prednisolon i.v.

• Evtl. Theophyllin (cave: kaum zus. Nutzen /aber NW !)

• Erwägen: Geringe Sedierung bei suffizienter Atempumpe

• Bei Versagen der Atmung: Intubation und Beatmung in tiefer

Sedierung für min. 2 Tage, Antiobstruktion, Bronchoskopie

Wie sollen β-Agonisten gegeben werden ?

• Inhalierte β-Agonisten sind die Medikamente der 1. Wahl

• Unterschied im Asprechen auf eine Applikation durch unterschiedlicheGeräte

• Die optimale Dosis variiert von Patient zu Patient, die Dosis wird daher nachEffekt angepasst

• Kontinuierliche Gaben waren selbst bei Patienten mit kardiovaskulärenErkrankungen sicher

• 2 g MgSO4 ist sicher und therapeutisch günstig bei Patienten mit status asthmaticus (FEV1<25%Soll)

• Alternativ zur Inhalation:

– sc. Gabe sofern inhalativ nicht möglich

– i.v. meist nicht zweckmäßig

Wann Intubation ?

• Die Entscheidung sollte allein aufgrundklinischer Parameter getroffen werden(Respiratorische Erschöpfung, Bewußtseinszustand)

• Weder Hypoxie, noch Hyperkapnie sindabsolute Indikationen für die Intubation

Beatmung beim Asthma bronchiale

• Volumengesteuerte Beatmung• FiO2 1.0• AF 8-10/min• I:E 1:4 oder 1:5• VT 5-7 ml/kg• PEEP 0• Spitzendruck < 45 cm H20, • Plateaudruck < 30 cm H20

COPD Asthma

Ätiologie: Zigaretten, inhalative Noxen Atopie

Sputum: Neutrophilie Eosinophilie

Lungenfunktion: teilreversible Obstruktion Vollständig reversible Obstruktion

Symptome, Verlauf:

- Voluminöses Sputum - Gleich bleibende

Beschwerden

- Wenig zähes Sekret - Anfalls-Charakteristik

Bronchiale Hyperreagibilität (BHR):

Keine oder nur leichte BHR, geringe Peak Flow-Variabilität

Deutliche BHR, Peak Flow-Variabilität > 20%

Chronische Bronchitis / COPD

Abgrenzung zum Asthma bronchiale

Exazerbation: Kriterien

• Auswurfvolumen

• Auswurfpurulenz

• Dyspnoe

• pfeifendes Atemgeräusch: Obstruktion

• Verbrauch von kurzwirksamen Betamimetika

• thorakales Engegefühl

• Flüssigkeitsretention

Nach: Anthonisen et al. Ann Inter. Med. 1987; 106: 196.

Therapie der Exazerbation

• Sauerstofftherapie Cave: CO2-Retention

• Beta-Mimetika (SABA, LABA)

• Parasympatikolytika

• Glukokortikoide: Oral: 10-14 Tage

• evtl.: Theophyllin

– dann immer Blutspiegelbestimmung!

• bei Notwendigkeit: Beatmung:

– primär: NIV

Nicht-invasive Beatmung NIV: Masken

Antibiotika bei Exazerbation

• Antibiotika– nur bei vermehrter Sputummenge und purulentem Sputum

– bei respiratorischer Insuffizienz schnell

– mit Wirksamkeit bei

• S. pneumoniae

• H. influenza

• M. catarrhalis

– Bei Bronchiektasen / häufigen Exazerbationen:

• Pseudomonas u.a. Keime berücksichtigen

Lungenembolie

• Inzidenz 50-200/10 000 Einwohner/Jahr

• Vermutlich noch höher (1% der Einweisungen ?)

• Hohe Frühmortalität (45-90% der Todesfälle innerhalb von

1-2h nach Symptombeginn)

• Mortalität von ca. 30% läßt sich durch adäquate

antikoagulatorische Therapie auf ca. 2-8% senken

• Daher Notwendigkeit zu frühzeitiger Diagnostik und

Therapie !

• Röntgen, BGA, EKG, RR

• D-Dimer (ELISA)

• Echokardiographie Rechtsherzbelastung ?

• Phlebosono Nachweis einer TBVT

• Lungen Perf/Vent Szintigraphie

• Spiral CT

• Pulmonalisangiographie = Goldstandard

Lungenembolie: Diagnostik

Typische Blutgase:

Hypoxämie (evtl. nur gering)

Hypokapnie (evtl. nur gering)

RV

RA

LV

LA

Perfusion Ventilation

Diagnostik Lungenembolie I

Diagnostik Lungenembolie II

Systemische Thrombolyse, interventionelleTechniken (OP) dann Heparin, orale Antikoagulation

Heparin oder NMH, evtl. Thrombolyse, orale Antikoagulation

Heparin oder NMH, orale Antikoagulation

Therapie

ErhöhtNormal bis leicht erhöht

NormalPA Druck

Schock

Reanimation

Unauffällig, Dyspnoe, Thoraxschmerz, Hämoptysen, Schwindel

Unauffällig, Dyspnoe, Thoraxschmerz, Hämoptysen

Klinik

RR syst < 90oder RR Abfall >40 für > 15 min

Evtl. gering vermindert

UnverändertArterieller

Druck

Akute Rechtsherzdekompensation

RechtsventrikuläreBelastung im Echo

Ohne Rechtsherzbelastung

Massive

Lungenembolie

Submassive

Lungenembolie

Nicht massive

Lungenembolie

• Akutes Kreislaufversagen häufigste Todesursache

• O2 Therapie, bei Verdacht schon Heparin 5000 bis 10 000 Bolus i.v.

• Dobutamin und Dopamin wenn CI niedrig, RR normal

• Vasopressoren bei Hypotonie

• Evtl. bis zu 500ml Flüssigkeit (kontrovers !)

• Thrombolytische Therapie bei massiver LE (Echo!):

– Schock / Hypotension

• Akute Thrombektomie nur in Einzelfällen (Kein Ansprechen..., KI...)

• Antikoagulation

– Schon während der Untersuchungen bei Verdacht

– Orale Antikoagulation während der ersten 3 Tage, 4-5 Tage überlappen

Lungenembolie: Therapie

Ertrinken – beinahe Ertrinken

Todesursachenstastik 1999:

597 Tod durch Ertrinken und Untergehen

57 Sachsen 37 Sachsen-Anhalt – 1. Und 2. Platz

Dritthäufigste Unfalltodesursache

Risikogruppen: - Erkundungsfreude, Risikobereitschaft, Alkohol, Drogen

Kinder unter 5 Jahren: 75% Jungs, Swimmingpool, Gartenteich, Badewanne

zweithäufigste Todesursache

Altersgruppe 20 – 35 Jahre: 90% Männer

Ertrinken – beinahe Ertrinken

Primäres Ertrinken – Tod durch Ertrinken innerhalb der ersten 24 StundenSekundäres Ertrinken – Tod an den Komplikationen, insbesondere Lungenödem

Süßwasseraspiration:

hypoton – rasche Resorption

�Hypervolämie, Hyponatrieämie,

Hypoproteinämie, Hämolyse,

Hyperkaliämie

Zerstörung des Surfactant

�Atelektase,

Salzwasseraspiration:

hyperton – Wasserfluss in Alveole

�Lungenödem, Hämokonzentration,

Hypernatrieämie, Hyperkaliämie

Zusätzliche Problem:

Wirbelsäulenverletzungen

Hypothermie

Pathopyhsiologie

prähospital:

Eigensicherung

im Krankenhaus:

ÜberwachungIntensivmedizinische Betreuung

mit Therapie der Komplikationen und Begleitverletzungen:ARDS, Multiorganversagen, Trauma

Spezielle Maßnahmen:BronchoskopieSurfactant(Wiedererwärmung an extrakorporaler Perfusion)

Cave:Intoxikationen – Suizidversuch DD: Tod im Wasser anderer Genese

Inhalationstrauma

Quellen:

Brände

Rauchgase, Brandgase

Kohlenmonoxid

Phosgen

Zwischenfälle chemische Industrie/Gefahrstofftransporte

Kampfgas

Pathophysiologie:

chemische Schädigung:

in Abhängigkeit von der Wasser- und Lipidlöslichkeit des Gases

werden obere Atemwege, Bronchien, Bronchiolen und Alveolen betroffen

thermische Schädigung:

Cave: Begleitverletzungen – Verbrennung/VerätzungenEigensicherung

Symptome:•Konjunktivitis•Rhinitis•Husten •Heiserkeit •Retrosternale Schmerzen •Schleimig-blutiger Auswurf •Larynxödem•Bronchospasmus•Dyspnoe•Tachypnoe•Toxisches Lungenödem

Inhalationstrauma

tritt akut ein

kann verzögert, nochnach 24-36 Stundeneintreten

Inhalationstrauma – Therapie

prähospital:

- Sauerstoff

- bei Spontanatmung Oberkörper erhöht

- Kortikoide: inhalativ z. B. alle 5 Minuten 5 Hub

(systemisch)

- beta-Mimetika: inhalativ

- eventuell Sedierung (Suizid, Eigenheim abgebrannt usw.)

- bei toxischem Lungenödem Furosemid

- sofern erforderlich: Intubation und mechanische Beatmung PEEP!

im Krankenhaus: je nach klinischem Zustand

- intensivmedizinische Betreuung

- Überwachung für mindestens 24 Stunden

mit Blutgasanalyse, Rö-Thorax,

Lungenfunktion mit Diffusionsuntersuchung

Hämoptyse – Hämoptoe

Definition:Expektoration von Blut aus dem unteren Respirationstrakt

Pathophysiologie:Bereits eine kleines Blutvolumen kann eine ausreichende Ventilationverhindern!

Pathogenese:

akute/chronische BronchitisBronchiektasenPneumonienLungenembolienLungenstauung

LungenkarzinomTuberkuloseMetastasenGutartige TumorenLeukämien

VaskulitidenGoodpasture-Sy.Mb BecetLAMu.v.a.m.

Hämoptyse – Hämoptoe

prähospital:

SauerstoffAntitussiva subkutan/intravenösauf die kranke Seite legen – gesunde Lunge nach obenkranke Seite mit Eisbeutel kühlenmilde Sedierung – Cave AtemdepressionIntubation – Beatmung – Adrenalin/Noradrenalin 1:10 verdünnt über Tubus

Hämoptyse – Hämoptoe

im Krankenhaus:

In Abhängigkeit von klinischen Bild – Diagnostik

Bronchoskopie starr/flexibel:Blutung lokalisierenBlutung behandeln Absaugen – kalt Spülen – Noradrenalin 1:10

LASER, Argon-Beamer, Bronchusblockertamponieren

seitengetrennte Intubation

Thoraxchirurgische Versorgung

Spezifische Therapie der Grundkrankheit

Bronchoskopie

Hämoptyse - Hämoptoe

B_Endoremov.M1V

Hyperventilationssyndrom

Ausschlussdiagnose

Symptomatik:Atemnot, thorakale SchmerzenTachypnoeErregung, Angst, PanikBlässe, Schwitzen, Tachkardiehäufig junge Patient(innen)Parästhesien, Muskelspasmen perioral, Pfötchenstellungselten Synkopehäufige: wiederholtes Auftreten

Hyperventilationssyndrom

Therapie:Beruhigung – „Verbalnarkose“Anleitung zum langsamen AtmenAufklärungeventuell leichte Sedierung

Langfristig:eventuell Psychotherapie