NotfallmedikationAggression

Kurs Psychopharmaka bei Kindern und Jugendlichen

Zürich 21.01. 2011

Gerhard LibalGerhard Libal

Warum ein standardisiertes Vorgehen?

• In KJP ist das Management aggressiven Verhaltens eine relativ häufig zu leistende Aufgabe

• WENN nun – mechanische Fixierung personell und räumlich nicht möglich ist, – ein time-out Raum nicht zur Verfügung steht – oder aus grundsätzlichen Überlegungen darauf verzichtet wird – und die medikamentöse Beeinflussung von aggressivem

Verhalten im Rahmen einer therapeutischen Strategie angewandt wird.

• DANN ist ein standardisiertes Vorgehen essentiell• DAHER empfiehlt sich: In Anlehnung an die

Empfehlungen der AACAP Practice Parameter und des MYPICMH ein dreistufiges Vorgehen („3-Stufenplan“) im stationären Management

• (Masters KJ et al. 2002, Barnett et al 2002 sowie Kölch & Fegert 2003)

Stufenschema (modifiziert nach Barnett et al 2002) Stufe Ziele Beispiele für Intervention

I • Erhaltung des Milieus

• Erhaltung der Autonomie des Patienten

• Kommunikation, Wahlmöglichkeiten aufzeigen

• Verhalten rückmelden (auch mittels Körpersprache)

• Stimuli reduzieren• Rückzug in Zimmer wird

eingefordert

II • Reduktion der Zielsymptome

• Rückzug an ruhigen Ort

• Erhöhte Überwachung durch das Personal

III • Gewährleistung von Sicherheit des Patienten, der Mitpatienten sowie des Personals

• Abschirmung von Mitpatienten

• Orale Medikation angeboten

• i.m. Medikation wenn nicht angenommen

Behandlungsalgorithmus 1. Stufe:Rückmel

-dung

2. Stufe:Aufforderung

auf Zimmer zu gehen

Ausstiegaus dem

Stufenplan

Deeskalation ?

3. Stufe:Medikation oral angeboten- bei Ablehnung: i.m.

Deeskalation ?

nein

nein

ja

ja

Bei Vorbereitung und den Ablauf zu beachten:

1. Sicherstellen von ausreichend Personal für die PF

2. Abklären der Situation auf mögliche Gefahrenmomente (gefährliche Gegenstände wie Bleistifte, Wurfgegenstände wie Stühle, Gefahr durch Beißen oder Spucken)

3. Bereitstellen der i.m. Injektion (aufgezogene Spritze mit i.m. Nadel, Desinfektionsmittel)

4. Ablauf vorher besprechen und Aufgaben klar verteilen

5. Führung und Verantwortung durch den diensthabenden Arzt (oder in Ausnahmefällen auch durch den erfahrensten Mitarbeiter) eindeutig festlegen

6. Überwachung und gegebenenfalls Fixierung des Patienten bis zum Eintreten der Wirkung der PF

7. Dokumentation des Ablaufs

Pharmakologische Ruhigstellung in der Praxis – Neuroleptika

Wirkstoff Handelsnamen Zulassung imKindesalter

Dosierungsempfehlungen /dose(mod. nach Bandelow et al. 2005)

Chlorprothixen z.B. Truxal D, A, CH 25–100mg/d

Levomepromazin z.B. Neurocil D <16 J 25–100mg/d

Prometazin z.B. Atosil D ab 2. Lj. 25–100mg/d

Halperidol z.B. Haldol D, A, CH Kinder: 1-4 mgJugendliche: 2-9 mg

0,05mg/kg//dose i.m. bis 5mg/dose

Risperidon Risperdal D, A, CH ab

5.Lj.

Kinder: 0,25-2 mg/dose

Jugendliche: bis 4 mg

Ziprasidon Zeldox Keine Kinder: 10-20 mg/dose

Jugendliche: - 40 mg

Olanzapin Zyprexa keine Kinder: 2,5-5mg/dose

Jugendliche: 10mg/dose

Libal et al. 2006

Pharmakologische Ruhigstellung in der Praxis – Benzodiazepine

lang wirksam Diazepam z.B. Valium D, A, CH Oral: 0,1 –0,5mg/kg/d bis max. 20mg/d

0,04 –0,2mg/kg/dose bis max. 10mg/dose

kurz wirksam Lorazepam z.B. Temesta D Oral: 0,02 – 0,09 mg/kg/d bis max. 7,5mg/d

0,05mg/kg/dose bis max 2 mg / dose

Rationales Behandlungsregime (Schur et al., 2003; Pappadopoulos et al. 2003, Steiner 2006, Connor 2006)

• Einführung einer adäquaten Dauermedikation in ausreichender Dosierung bei gleichzeitig möglichst geringen Nebenwirkungen (systematisch erfassen)

• Mittel der 1. Wahl: AN ( Risperidone Quetiapine, Ziprasidon, (Olanzapine, Clozapin) oder Methylphenidat

• Medikamentenwechsel erst nach einem – ausreichend hoch dosierten (Risperidon: 0,5 – 2,5 mg) und – ausreichend langen Behandlungsversuch

• Bei nicht ausreichender Wirkung: Kombination mit zweiter Substanz (Stimulans oder Valproat)

• Bei nicht erfolgreicher Pharmakotherapie: Ausschleichen• Nach Remission > 6 Monate: vorsichtiges Ausschleichen

Langzeitverlauf von aggressivem oder dissozialem Verhalten

• Von hoher Bedeutung für den Langzeitverlauf ist der Zeitpunkt des erstmaligen Auftretens.

• Je früher antisoziales Verhalten zu erkennen ist, desto problematischer ist die Langzeitprognose.

• Kinder mit frühem aggressivem Verhalten 16fach erhöhtes Risiko, in der

Adoleszenz eine Störung des Sozialverhaltens zu entwickeln (Fergusson et al. 1996)

• frühe Verwicklung in aggressive körperliche Auseinandersetzungen ist

bester Prädiktor für späteres antisoziales Verhalten (Loeber et al. 1995)

• Ca. 50% bessern sich im Verlauf der Entwicklung bis zum Erwachsenenalter, jedoch waren retrospektiv alle Erwachsenen mit

gehäuftem aggressivem Verhalten, auch schon in ihrer Kindheit auffällig (L. Robins)