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Aus der
Neurologischen Klinik der
Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Direktor: Prof. Dr. med. Dr. h.c. S. Schwab
Genauigkeit von Körpergewichtsschätzung und Einfluss auf die Dosierung von
Alteplase bei Patienten mit akutem ischämischen Schlaganfall
Inaugural-Dissertation
zur Erlangung der Doktorwürde
an der Medizinischen Fakultät
der
Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
vorgelegt von
Tim Alexander Nowe
aus Darmstadt
Gedruckt mit Erlaubnis der
Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Dekan: Prof. Dr. med. Dr. h.c. J. Schüttler Referent: Privatdozent Dr. med. M. Köhrmann Koreferent: Prof. Dr. med. Dr. h.c. S. Schwab Tag der mündlichen Prüfung: 30.09.2013
Gewidmet
Lothar und Elis Bennet
Inhaltsverzeichnis 1 Zusammenfassung........................................................................................................................... 1
2 Abstract................................................................................................................................................ 3
3 Einleitung............................................................................................................................................ 5
3.1 Der ischämische Schlaganfall 5 3.1.1 Definition 5 3.1.2 Einteilung des ischämischen Schlaganfalls 6 3.1.3 Epidemiologie 7 3.1.4 Risikofaktoren 8 3.1.5 Klinischer Verlauf 9
3.2 Skalen 9 3.3 Symptome des Schlaganfalls-‐ Das behindernde Defizit 11 3.4 Therapie des akuten ischämischen Schlaganfalls 11 3.4.1 Einführung in die systemische Thrombolyse 12 3.4.2 Dosierung bei der Behandlung mit Alteplase 13 3.4.3 Zulassung von Alteplase 13 3.4.4 Zeitfaktor bei der Thrombolyse 15 3.4.5 Weitere Einflussfaktoren auf das Outcome nach Thrombolyse 16 3.4.5.1 Schwere des Schlaganfalls 16 3.4.5.2 Alter 16 3.4.5.3 Blutglukose und Diabetes 17
3.5 Körpergewichtadaptierte Dosierung von Medikamenten 17 3.5.1 Gewicht schätzen in der Notfallmedizin 18 3.5.2 Dosierungsfehler beim Schlaganfall 18
3.6 Erläuterung der Fragestellung 19 4 Patienten und Methoden........................................................................................................... 20
4.1 Studienteilnehmer 22 4.2 Gewicht schätzen 22 4.3 Wiegen und Messen 24 4.4 Dosisfehler 25 4.5 Risikofaktoren 26 4.6 Klinisches Ergebnis und Endpunkt 26 4.7 Statistische Analyse 28
5 Ergebnisse ....................................................................................................................................... 29
5.1 Charakteristik der Patienten bei Aufnahme 29 5.2 Messwerte bei Aufnahme 32 5.3 Anthropometrische Messwerte 32 5.4 Gewicht schätzen 35 5.4.1 Ärzte 36 5.4.2 Pflegepersonen 37 5.4.3 RTA 37 5.4.4 Berechnete Werte mit anthropometrischen Angaben 37 5.4.5 Angehörige 38 5.4.6 Patienten 38 5.4.7 Einflussfaktoren auf die Schätzung der univariaten Analyse 40 5.4.8 Einflussfaktoren auf die Schätzung der multivariaten Analyse 43
5.5 Dosierung von Alteplase 45
5.6 Klinisches Ergebnis und Nachuntersuchung 47 5.7 Zusammenfassung 52
6 Diskussion........................................................................................................................................ 54
6.1 Schätzungen 54 6.1.1 Schätzungen durch Pflegepersonal, Ärzte und MRTA 56 6.1.2 Schätzung durch begleitende Angehörige 56
6.2 Dosis und klinisches Ergebnis 59 6.3 Limitationen dieser Arbeit 60 6.4 Konklusion 61
7 Literatur............................................................................................................................................ 62
8 Abkürzungsverzeichnis ............................................................................................................. 74
9 Verzeichnis der Vorveröffentlichungen.............................................................................. 76
10 Abbildungsverzeichnis.............................................................................................................. 76
11 Tabellenverzeichnis.................................................................................................................... 76
12 Anhang ............................................................................................................................................. 78
13 Danksagung.................................................................................................................................... 80
14 Lebenslauf....................................................................................................................................... 81
1
1 Zusammenfassung
Hintergrund und Ziele
Der ischämische Schlaganfall ist eine häufige Erkrankung mit zunehmender Bedeutung
in einer alternden Gesellschaft. Die systemische Thrombolyse mit Alteplase ist die
einzige zugelassene medikamentöse Akuttherapie. Die Dosierung beruht auf dem
Körpergewicht (KG) und hat eine geringe therapeutische Breite. Schlaganfallpatienten
sind häufig nicht in der Lage, Auskunft über ihr KG zu geben. Das Gewicht muss in
diesen Fällen geschätzt werden. Es sollte die Genauigkeit der KG-Schätzung des
medizinischen Personals in der Akutphase untersucht werden, und ob
anthropometrische Methoden die Schätzung verbessern. Weiter sollte untersucht
werden, welchen Einfluss Abweichungen von der idealen Dosis auf Sicherheit und
Wirksamkeit der Therapie haben.
Patienten und Methoden
Insgesamt wurden 109 Patienten der Neurologischen Universitätsklinik Erlangen in die
Studie eingeschlossen, die mit systemischer Thrombolyse mit Alteplase (rt-PA)
behandelt wurden. Nach 100 Patienten mit einem kompletten Datensatz wurde die
Studie geschlossen. Das KG der Patienten wurde in der Akutphase vor der Thrombolyse
von 2 Ärzten, 2 Pflegepersonen und einer MTRA unabhängig voneinander geschätzt.
Weiter wurden, wenn möglich, die Schätzungen durch die begleitenden Angehörigen
und den Patienten selbst dokumentiert. Die Dosierung erfolgte, wie stets üblich,
entweder nach dem tatsächlichen Gewicht (falls dies nach dem Schätzen bekannt war),
oder nach den geschätzten Werten. Danach wurde das Gewicht der Patienten innerhalb
von 24 Stunden gemessen und weitere anthropometrische Daten für die
Gewichtsschätzung erhoben. Klinische Basisdaten wurden der prospektiven Erlanger
Lysedatenbank entnommen. Die Rate der Fehlschätzungen (±10%) und die
Fehldosierungen, definiert als >10% Abweichung von der korrekten Dosis, wurden
bestimmt. Die Rate der intrakraniellen Blutung und das klinische Ergebnis der Patienten
nach 90 Tagen wurde dokumentiert.
2
Ergebnisse
Von den untersuchten 109 Patienten konnten 55 (50.5%) keine Angabe zu ihrem KG
machen. Von ihnen wurden 11 (20%) von Angehörigen begleitet, die Auskunft geben
konnten. Die Rate der Fehlschätzungen reichte von 20.8% (Patient selbst), bis zu 38.2%
(behandelnder Arzt), bzw. 42.2% (Pflege Notambulanz). Insgesamt erhielten 29
Patienten eine Dosis, die mehr als 10% von der optimalen Dosis abwich. Zwölf waren
unter- und 17 überdosiert. In der multivariaten Analyse war eine Unterdosierung ein
unabhängiger Einflussfaktor für ein schlechtes klinisches Ergebnis nach 90 Tagen.
Praktische Schlussfolgerungen
Bei einer großen Anzahl von Patienten fehlen vor Thromboylse zuverlässige Angaben
zum KG. Die Genauigkeit der Schätzungen ist schlecht. Bei einer Rate von
Fehldosierung, die bei fast einem Drittel liegt, und dem beobachteten Einfluss, sollte
erwogen werden, die Patienten vor der Thrombolyse standardmäßig zu wiegen. Die
Ergebnisse dienen zur Planung einer multizentrischen Studie mit größerer Fallzahl.
3
2 Abstract
Background and Purpose
Ischemic stroke is a frequent disease with an increasing importance in an aging society.
Intravenous thrombolysis with Alteplase (rt-PA) is the only approved drug therapy in
acute ischemic stroke. Because of a narrow therapeutic range, an accurate weight based
dosage is essential for efficacy and safety of this therapy. Stroke patients are frequently
incapable to communicate their correct body weight. Therefore, dosing is often based
on estimation, which may lead to dosing errors. The aim was to evaluate availability of
body weight (BW) information, accuracy of estimations and final dosing of rt-PA in a
clinical routine setting.
Methods
A total of 109 acute ischemic stroke patients, treated with thrombolysis at the
Neurological University Clinic Erlangen were included in the study. The study was
closed after 100 patients with complete data sets were enrolled. Visual BW estimation
was done independently by two physicians, two nurses and a neuroradiological
technician in every patient in the acute admission phase. BW estimations of the patients
themselves and their relatives were recorded when available. Patients were weighed and
anthropometric measures were performed within 24 hours. General measures were
taken from the prospective Erlanger Thrombolysis Database. Accuracy of BW
estimation and rt-PA Dosing, defined as values within 10% of the correct BW and t-PA
dosis respectively, were recorded. Rates of intracranial haemorrhage were recorded.
Clinical outcome was examined with the modified Rankin Scale at day 90.
Results
From a total of 109 patients 55 (50.5%) could not provide their own BW. Eleven of
them (20%) were accompanied by relatives who could provide information. The rate of
estimations errors ranged from 20.8% (estimation by patients), 38.2% (treating
physician) to 42.2% (nurses at the emergency department). A total of 29 patients
received a doses diverging more than 10% from the optimal doses. Twelve where
under- and 17 overdosed. Underdosage was an independent predictor for worse clinical
outcome at day 90 in the multivariate analysis.
4
Conclusion
In a majority of acute stroke patients receiving thrombolysis reliable data on BW are
missing. Quality of body weight estimation is poor. With a rate of almost a third
misdosed patients and the possible effect on clinical outcome, weighing of our acute
stroke patients should be standard in the emergency treatment. The present study serves
to plan a multicenter study with a bigger case number.
5
3 Einleitung
3.1 Der ischämische Schlaganfall
3.1.1 Definition Nach der klassischen Definition der World Health Organisation (WHO) wird ein
Schlaganfall als akutes Einsetzen eines fokalneurologischen Defizits mit vaskulärer
Ursache definiert. Der Schlaganfall wurde auch als apoplektischer Insult oder kurz
Apoplex („niedergestreckt werden“) bezeichnet, was einen plötzlichen
Bewusstseinsverlust oder schwere motorische Defizite illustriert [79]. In Analogie zum
Herzinfarkt sprechen einige Lehrbuchautoren auch noch vom Hirninfarkt, was jedoch
wiederum nur das morphologische Korrelat des nekrotischen Gewebes ist.
Die entscheidende Differenzierung für die weitere Therapie von Schlaganfallpatienten
ist die Evaluation der zugrunde liegenden Pathologie. Die Mehrzahl der Schlaganfälle,
etwa 80%, ist ischämisch und geht auf eine Minderdurchblutung bestimmter Areale im
Gehirn durch thrombotischen oder embolischen Verschluss extra- oder intrakranieller
hirnversorgender Gefäße zurück.
Durch die plötzliche Unterbrechung oder kritische Reduktion der Blutzufuhr im
Hirngewebe beim ischämischen Schlaganfall kommt es abhängig von der Lokalisation
dieser Durchblutungsstörung durch Funktionsverlust und schließlich das Absterben von
Nervengewebe zu unterschiedlichen neurologischen Symptomen und Syndromen.
Weitere 15% sind intrakranielle intrazerebrale intraparenchymatöse Blutungen durch
Ruptur intrakranieller Gefäße, kurz ICB. Weiter werden hiervon die subarachnoidalen
Blutungen (SAB) unterschieden, bei denen es meist durch Ruptur einer präformierten
Gefäßaussackung, sogenannter Aneurysmata, zu Blutungen in den Subarachnoidalraum
kommt [79].
Allein durch die klinische Präsentation der Patienten sind Blutungen und Ischämien
nicht voneinander zu unterscheiden. Der Ausschluss einer intrakraniellen Blutung, der
in der Akutphase der Behandlung entscheidend ist, gelingt in der klinischen Routine mit
der kranialen Computertomographie [3].
6
3.1.2 Einteilung des ischämischen Schlaganfalls Für die klinisch phänomenologische Einordnung wird noch eine Einteilung benutzt, die
die zeitliche Komponente der Symptome berücksichtigt und etabliert wurde, bevor die
kraniale Computertomographie (cCT) flächendeckend verfügbar war und in die
Diagnostik akuter neurologischer Patienten Einzug gehalten hat. Weiter hat man jetzt
mit der Magnet Resonanz Tomographie (MRT) eine Technologie, um Ausmaß und
Lokalisation der Schädigung zu einem sehr frühen Zeitpunkt nachzuweisen und
vorhersagen zu können.
Diese Einteilung spricht von einer transienten ischämischen Attacke (TIA), wenn es
innerhalb von 24 Stunden zu einer vollständigen Remission der Symptome kommt. Der
Begriff TIA beschreibt ein vollständig reversibles klinisches Bild, das vom vollendeten
oder dauerhaften Schlaganfall abgegrenzt wird. Untersuchungen zeigen jedoch, dass es
auch bei Symptomen, die weniger als 24 Stunden anhalten, in etwa 30% bis zu 50% zu
radiologisch nachweisbaren ischämischen Läsionen kommt [5]. Auch hier hat sich eine
neue Definition, die der verbesserten Bildgebung Rechnung trägt, noch nicht
durchgesetzt. Vorgeschlagen wurde z.B. die Definition: „Eine kurze Episode
neurologischer Funktionsstörung, die durch eine Durchblutungsstörung des Gehirns
oder der Netzhaut hervorgerufen wurde, mit Symptomen, die typischerweise nicht
länger als eine Stunde dauern, ohne den Nachweis einer akuten Ischämie in der
Bildgebung (eigene Übersetzung aus dem Englischen) [5].“
Auch das akute Management hinsichtlich neurologischer Anamnese und Untersuchung,
unverzüglicher Bildgebung zur ätiopathologischen Einordnung, Monitoring der
Vitalparameter, Behandlung auf einer Schlaganfallspezialstation (Stroke Unit) sowie
neurosonologische und kardiologische Funktionsdiagnostik hängen nicht von der Dauer
der Symptome ab [3].
Ein mittlerweile obsoleter Terminus ist das reversible ischämische Defizit (RIND),
bzw. das prolongierte reversible ischämische Defizit (PRIND), mit einer Dauer der
Symptome bis 72 Stunden. Für die Akuttherapie sind all diese Einteilungen nicht
hilfreich, da die Entscheidungen hier innerhalb von 30-60 Minuten getroffen werden
müssen [56].
Der Begriff des akuten ischämischen zerebrovaskulären Syndroms, englisch: acute
ischemic cerebrovascular syndrome (AICS) wurde von einigen Autoren vorgeschlagen,
hat jedoch in der klinischen Routine die Terminologie nicht abgelöst [55].
7
Der gängige Terminus in der englischen Literatur ist akuter ischämischer Schlaganfall
(engl. acute ischemic stroke, AIS).
Die weitere ätiologische Einordnung ischämischer Schlaganfälle ist entscheidend für die
Behandlung der Patienten in der postakuten Phase, im stationären Verlauf und in der
ambulanten Betreuung. Die am häufigsten verwandte Einteilung ist die sog. TOAST-
Klassifikation (Trial of org 10172 in acute stroke treatment) von Adams und Kollegen
[4]. Sie unterscheidet (1) Arteriosklerose der großen hirnversorgenden Gefäße,
zerebrale Makroangiopathie mit lokal thrombotischer oder arterio-arterieller Embolie.
(2) Die kardiogene Embolie, bei z.B. Vorhofflimmern (VHF), die (3) zerebrale
Mikroangiopathie, (4) andere bekannte Ursachen, wie z.B. Dissektion oder
Thrombophilie sowie (5) unklare Ätiologie bei (a) unauffälliger kompletter Diagnostik,
(b) mehr als einer potentiellen Ursache (in letzter Zeit häufig als eigenständige
Kategorie „konkurrierende Ursachen“ erwähnt) oder (c) unvollständiger Diagnostik.
Die Einteilung erfordert aufwendige Diagnostik, die in der Akutphase nicht vorliegt.
Die TOAST-Klassifikation findet jedoch Verwendung in nahezu allen klinischen
Studien und wird auch von Projekten zur Qualitätssicherung verwandt. Die Ätiologie ist
nicht nur entscheidend für die Weiterbehandlung der Patienten, sondern auch für die
Prognose. Kolominsky-Rabas und Kollegen konnten in einer prospektiven
Untersuchung am Erlanger Kollektiv zeigen, dass das klinische Ergebnis und die
Mortalität sich in den Gruppen unterscheiden. So haben Patienten mit einem kardial-
embolischen Schlaganfall die schlechteste Prognose [60].
3.1.3 Epidemiologie Der Schlaganfall ist die häufigste neurologische Erkrankung. Die alters- und
geschlechts-standartisierte Inzidenz des Schlaganfalls, inklusive der intrakraniellen
Blutungen in Deutschland liegt bei 200 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner pro
Jahr[59]. Im Jahr 2009 starben etwa 62.000 Menschen in Deutschland an einem
Schlaganfall. Mit etwa 7.3% belegt der Schlaganfall nach den kardiovaskulären
Erkrankungen und bösartigen Neubildungen Platz 3 der Todesursachenstatistik des
Statistischen Bundesamts im Jahr 2009[17]. In den Industrienationen ist der
Schlaganfall dritthäufigste Todesursache, weltweit die zweithäufigste. Daneben ist der
Schlaganfall die häufigste Ursache für schwere bleibende Behinderung beim
8
Erwachsenen. Etwa 25% der Patienten haben nach dem Schlaganfall schwere
Einschränkungen in den Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL), definiert als ein
Barthel Index von weniger als 60 Punkten [91]. Der Schlaganfall ist eine Erkrankung
des höheren Lebensalters. Mehr als 50% der Schlaganfallpatienten in Deutschland sind
75 Jahre oder älter. Auch europäische Daten berichten, dass etwa die Hälfte der
Patienten mit einem Alter von 73 oder mehr Jahren betroffen sind [48].
3.1.4 Risikofaktoren Risikofaktoren sind die bei einem Patienten oder einer Bevölkerungsgruppe
vorliegenden Grunderkrankungen, Befunde oder auch bestimmte Risikoverhalten, die
die Wahrscheinlichkeit einer Erkrankung oder eines schlechten klinischen Verlaufs,
erhöhen. Sie können zum Teil erkannt oder erhoben werden bevor Patienten erkranken.
In der Primärprävention können bestimmte Risikofaktoren behandelt oder günstig
beeinflusst werden. Man spricht von modifizierbaren, also durch Verhaltensänderung
oder Behandlung beeinflussbaren Risikofaktoren, und nicht modifizierbaren
Risikofaktoren. Zu der letzten Gruppe gehört das Alter, einer der wichtigsten RF für das
Auftreten eines ischämischen Schlaganfalls und ein Prädiktor für einen schlechten
klinischen Verlauf. Man spricht bei den Risikofaktoren für den ischämischen
Schlaganfall auch von vaskulären RF. Sie sind in ähnlicher Weise, wenn auch in
unterschiedlicher Ausprägung und Bedeutung, bei der Entstehung auch der
kardiovaskulären Erkrankungen beteiligt. Viele Grundsätze der Primärprävention und
der Sekundärprävention, der Verhinderung eines erneuten Auftretens einer Erkrankung
sind für den Schlaganfall und koronare Herzerkrankung, bzw. Herzinfarkt, gleich [50].
Vaskuläre Erkrankungen sind als chronische Erkrankungen zu verstehen, die einer
lebenslangen Kontrolle und Behandlung bedürfen. Die klassischen modifizierbaren RF
sind arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Übergewicht und Bewegungsmangel,
Rauchen von Zigaretten und in gewissen Maßen auch Fettstoffwechselstörungen [92].
Ein weiterer wichtiger RF sind die Herzrhythmusstörungen und hier vor allem das
Vorhofflimmern. Die Herzrhythmusstörungen selbst sind in bestimmten Fällen
behandelbar, bei bestimmten RF-Konstellationen ist aber zusätzlich eine primär- oder
sekundärprophylaktische Gabe von gerinnungswirksamen Medikamenten nötig [71].
9
3.1.5 Klinischer Verlauf
Der klinische Verlauf beim ischämischen Schlaganfall ist abhängig von der
Lokalisation des Hirnareals, dessen Durchblutung vermindert ist. Abhängig von der
Funktion der Areale machen sich Durchblutungsstörungen mit Symptomen oder
Symptomenkomplexen, sog. Syndromen, bemerkbar. Die Präsentation des Patienten,
die Anamnese und die Befunde der ersten körperlichen Untersuchung lassen
Rückschlüsse auf das betroffene Gefäßgebiet zu. Symptome wie Lähmungen oder
Gefühlsstörungen sind in aller Regel einseitig und treten auf der kontralateralen Seite
des geschädigten Hirnareals auf. Es treten Störungen der Motorik auf (Paresen), die bis
zur völligen Bewegungsunfähigkeit einer Körperhälfte (Plegie) reichen können. Diese
führen zu Immobilität in der Akutphase, was die Lagerung und Behandlung der
Patienten erschwert. Häufig sind Störungen der Hirnnervenfunktion, hier vor allem
faziale Paresen. Wie schon erwähnt treten Sprach- und Sprechstörungen bei nahezu der
Hälfte der Patienten auf, die für eine Thrombolyse in Frage kommen. In einigen Fällen
treten neuropsychologische Störungen auf, die u.a. dazu führen können, dass der Patient
eine funktionierende Körperhälfte nicht wahrnimmt oder aber eine Funktionsstörung
ignoriert. Die Diagnose akuter ischämischer Schlaganfall setzt sich in der
Notfallsituation vor Lyse in der Regel aus der typischen Anamnese und Klinik sowie
dem Ausschluss einer intrakraniellen Blutung in der Bildgebung zusammen.
Zur Objektivierung der Befunde in der Akutphase des ischämischen Schlaganfalls und
ihrer Vergleichbarkeit wurden zahlreiche Skalen entwickelt, die mit einem
Punktsummenwert die Schwere des Schlaganfalls abbilden.
3.2 Skalen Skalen werden in der Notfallmedizin zur schnellen Einschätzung von Patienten
hinsichtlich vitaler Bedrohung oder weiterer Therapie eingesetzt. Sie können in der
klinischen Medizin helfen die Prognose von Patienten abzuschätzen [84].
Beim ischämischen Schlaganfall werden unterschiedliche Skalen verwendet. In der
präklinischen Phase dienen sie als Leitlinie für eine kurze symptomorientierte
Anamnese und Untersuchung, deren Ergebnis ab einem gewissen Punktwert die
Diagnose wahrscheinlich macht. Sie kommen häufig dort zum Einsatz, wo nicht
ärztliches medizinisches Personal über die Weiterversorgung der Patienten entscheiden
muss. Einige dieser Skalen dienen auch zur Entscheidung in der Klinik, ob ein Patient
in der Notaufnahme als akuter Schlaganfall behandelt werden muss. Beispiele sind der
10
Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS), die Cincinnati Prehospital Stroke
Scale und die ROSIER-Skala (Recognition of Stroke in Emergency Room) [54, 61],
[77]. Weite Verwendung in der präklinischen Phase und auch in der Schulung von
Laien hat der in Newcastle entwickelte FAST (Face Arm Speech Test) [45].
Gemeinsam ist den Tests, dass sie einfach und schnell durchzuführen sind.
Die Verwendung von Skalen soll die Quantifizierung und die Vergleichbarkeit der
Schwere von Schlaganfällen in der Akutphase ermöglichen. Vor allem im Rahmen von
Studien finden sie breite Anwendung. Unter den zahlreichen publizierten Skalen findet
die des Schlaganfallskala des National Institute of Health (NIH) die breiteste
Anwendung. Sie ist in zahlreichen Studien validiert. Sie sagt das klinische Ergebnis
nach drei Monaten am besten voraus [75]. Die Hauptaufgabe aber ist es, die Schwere
des Schlaganfalls in der Akutphase zu beurteilen. Die breite Verwendung in den großen
Thrombolysestudien und dem obligatorischen europäischen Thrombolyseregister
(SITS) vereinfacht die Vergleichbarkeit. Es liegen validierte Schulungsvideos vor, die
die Reliabilität der Ergebnisse verbessern [69]. Kritisiert wird, dass Schlaganfälle der
rechten Hemisphäre bei gleicher Größe unterrepräsentiert sind [93], [9]. Alternativ
kommen oder kamen z.B. die Scandinavian Stroke Scale (SSS) und die Canadian
Neurological Scale zum Einsatz [1, 22]. Die Skalen können zum Teil direkt ineinander
umgerechnet werden [38]. Die Verwendung mehr als einer Schlaganfallskala verbessert
nicht deren Vorhersagequalität [75].
Für die Beschreibung des funktionellen klinischen Ergebnisses wird die modifizierte
Skala nach Rankin (mRS) in Deutschland und international am häufigsten angewandt
[13]. Die mRS wurde in den Thrombolysestudien, benutzt um den primären Endpunkt
„gutes Ergebnis“, bzw. „funktionell unabhängig“ zu beschreiben. Die Glasgow
Outcome Scale (GOS) ist von ihrem Aufbau ähnlich und wird häufig in der
neurochirurgischen klinischen Forschung benutzt.
Weitere Informationen über die Unabhängigkeit von Patienten hinsichtlich der
Aktivitäten des täglichen Lebens (ATL) gibt der Barthel Index [70]. Er wird häufig
zusätzlich zu dem mRS angegeben, findet seine Verwendung aber vor allem in der
Einschätzung, Planung und Bewertung von Rehabilitationsmaßnahmen [65]. Wir haben
ihn in der vorliegenden Arbeit nicht angegeben.
Für die NIHSS und den mRS liegen validierte deutsche Übersetzungen vor [10].
11
3.3 Symptome des Schlaganfalls-‐ Das behindernde Defizit Alle Aussagen über Schlaganfallschwere beziehen sich in der Regel auf den NIHSS, die
zum klinischen Ergebnis auf den mRS. Nach den Zulassungskriterien der Behandlung
mit dem Thrombolytikum Alteplase (siehe unten) dürfen die Symptome nicht
„minimal“ sein. Obwohl keine NIHSS Grenze genannt ist, gibt es den Begriff der sog.
„minor strokes“ (z.B. NIHSS-S 0-4). Eine einheitliche Definition fehlt. Die Indikation
zur Thrombolyse sollte sich jedoch nach dem „behindernden Defizit“ richten. Das
bedeutet ein Symptom, unabhängig davon wie es auf der NIHSS abgebildet wird, ist
dann behandlungswürdig, wenn es in der vorliegenden Form zu einer erheblichen
Einschränkung führen würde. Das wäre z.B. der Fall bei einer distalen motorischen
Funktionsstörung [57].
3.4 Therapie des akuten ischämischen Schlaganfalls
Trotz der Häufigkeit des ischämischen Schlaganfalls und seiner sozialmedizinischen
Bedeutung existiert überhaupt nur eine medikamentöse Akutbehandlung, die in
prospektiven randomisierten kontrollierten Studien ihre Wirksamkeit zeigen konnten:
die systemische Thrombolyse mit rekombinantem Gewebsplasminogenaktivator (rt-
PA). Eine weitere spezifische Therapie bei Patienten, die nicht für die Thrombolyse in
Frage kommen, ist die Gabe von Acetylsalicilsäure (ASS) in den ersten 24 Stunden. Die
Behandlung auf einer Schlaganfallspezialstation (Stroke Unit) konnte ihre Wirksamkeit
in kontrollierten Studien zeigen. Zuletzt sei noch die dekompressive Hemikraniektomie
beim malignen Mediainfarkt zur Behandlung besonders großer Schlaganfälle genannt
[3].
Die systemische Thrombolyse mit rekombinantem Gewebsplasminogenaktivator (rt-
PA) ist die einzige zugelassene medikamentöse Akuttherapie, die die zugrunde liegende
Pathologie und die Rekanalisierung als Ziel der Behandlung hat.
12
3.4.1 Einführung in die systemische Thrombolyse
Angiographische Studien konnten zeigen, dass ein akuter Verschluss einer
hirnversorgenden Arterie durch Embolie oder lokale Thrombose in den meisten Fällen
die kritische Pathologie des ischämischen Schlaganfalls darstellt. Um die
Thrombusformation aufzulösen und damit eine Rekanalisation zu erreichen, kamen
früher fibrinolytische Substanzen wie Streptokinase oder Urokinase zum Einsatz, die
sowohl systemisch gegeben, als auch intraarteriell, direkt an die Thrombusformation,
gegeben wurden. Frühe Studien mit Urokinase und Streptokinase zeigten inkonklusive
Ergebnisse in punkto Wirksamkeit und ein erhöhtes Blutungsrisiko verglichen mit
Plazebo [25]. Kleine Pilotstudien Ende der 1980er konnten zeigen, dass durch
intraarielle Gabe von sog. exogenen fibrinolytischen Substanzen eine Rekanalisation
erreicht werden kann [26, 42]. Diese klinischen Erfahrungen und die Einführung von
endogenen fibrinselektiven Substanzen (tissue plasminogen activator, tPA), die
rekombinant in ausreichenden Mengen zur Verfügung standen, führten zur
systemischen intravenösen Gabe von tPA beim akuten Schlaganfall. Man konnte auf
Erfahrungen der Kardiologen zurückgreifen, die das Medikament bereits in klinischen
Studien einsetzten [27].
Alteplase ist ein rekombinanter, menschlicher Gewebsplasminogenaktivator, ein
Glykoprotein, das endogenes Plasminogen in Plasmin umwandelt. Nach Infusion bleibt
es im Kreislauf relativ inaktiv. Erst durch Bindung an Fibrin aktiviert Alteplase das
ebenfalls an Fibrin gebundene Plasminogen zu Plasmin, welches das Fibrin in dem
Blutgerinnsel abbaut, so dass es aufgelöst wird [12].
1992 veröffentlichten Brott und Haley gleichzeitig zwei Teile einer Studie zur
systemischen intravenösen Thrombolyse mit rt-PA [15] [43]. Diese zwei unabhängigen
Teilen waren als Studien zur Dosisfindung konzipiert. Es wurden zunächst im 90
Minuten und dann im 91-180 Minuten Zeitfenster unterschiedliche Dosisstufen
untersucht. Bei allen Dosisstufen lag die Infusionsdauer wie heute bereits bei 60
Minuten, und es wurden 10% der Gesamtmenge als Bolus verabreicht. Eine Ausnahme
bildete jeweils die Dosierung von 0.95mg/kg KG. Die maximale Gesamtdosis lag, wie
ebenfalls heute üblich, bei 90mg. Die Wirksamkeit wurde am Major Neurological
Improvement (MNI), also einer deutlichen Verbesserung des neurologischen Defizits,
definiert als eine Verbesserung um 4 Punkte auf der NIHSS nach 2 und 24 Stunden
13
gemessen. Die Sicherheit wurde anhand der Registrierung intra- und extrakranieller
Blutungen beurteilt.
3.4.2 Dosierung bei der Behandlung mit Alteplase Die oben genannten Studien ergaben eine ausreichende Sicherheit bei Hinweisen auf
Wirksamkeit bei einer Dosierung, die unter 0.95mg/kg KG lag, da bei dieser Stufe in
beiden Studienteilen intrakranielle Blutungen auftraten [43], [15]. Diese Studie an
insgesamt 94 (74 und 20) Patienten bildete die Grundlage für das Protokoll der ersten
prospektiven randomisierten kontrollierten klinischen Studie, der sog. NINDS Studie
(National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) rt-PA Stroke Trial)
[2]. Es wurde das Protokoll der Studien zur Dosisfindung übernommen und 0.9mg
Alteplase pro kg Körpergewicht (KG) als Dauerinfusion über 60 Minuten nach einem
Bolus von 10% der Gesamtdosis bei einer Maximaldosis von 90mg im 3 Stunden
Zeitfenster untersucht. Ziel der Untersuchung waren Effektivität, gemessen an früher
neurologischer Verbesserung, und klinisches Ergebnis (Unabhängigkeit) nach drei
Monaten sowie Sicherheit. Die Sicherheit wurde vor allem anhand der symptomatischen
intrakraniellen Blutungen (sICB) untersucht. Als symptomatisch wurde jede
intrakranielle Blutung bezeichnet, die mit einer messbaren neurologischen
Verschlechterung einhergeht. Der Anteil der symptomatischen intrakraniellen
Blutungen war in der Behandlungsgruppe signifikant höher als in der Placebogruppe.
Die Studie zeigte eine Verbesserung des klinischen Outcomes nach drei Monaten, trotz
des höheren Anteils an sICB.
3.4.3 Zulassung von Alteplase
Das Medikament Alteplase wurde daraufhin 1995 von den amerikanischen Behörden,
der Food and Drug Administration (FDA), zur Behandlung des akuten ischämischen
Schlaganfalls innerhalb der ersten drei Stunden nach Symptombeginn zugelassen. Eine
1995 veröffentlichte Europäische Studie (The European Cooperative Acute Stroke
Study- ECASS) behandelte mit 1.1mg rt-PA pro kg KG. Hier zeigte sich im Vergleich
zu NINDS eine signifikant höhere Rate intrazerebraler Blutungen [41].
Die Zulassung in Europa durch die Europäische Behörde, die European Agency for the
Evaluation of Medicinal Products (EMEA), erfolgte Ende 2002. Sie wurde unter zwei
14
Voraussetzungen erteilt: Die Einführung musste durch ein Register begleitet werden,
das die sichere Thrombolyse im drei Stunden Zeitfenster in der klinischen Routine
zeigt. Eine weitere Bedingung war die Auflage einer europäischen Studie, die Sicherheit
und Wirksamkeit im 3 bis 4.5 Stunden Zeitfenster in einer randomisierten kontrollierten
Studie (randomized controlled trial- RCT) untersucht [90]. Diesen Auflagen wurden
zum einen mit der 2007 veröffentlichten SITS-MOST Studie (Safe Implementation of
Thrombolysis in Stroke-MOnitoring STudy) Rechnung getragen. Es konnte in der
täglichen klinischen Routineversorgung an über 6000 akuten Schlaganfallpatienten
gezeigt werden, dass die systemische Thrombolyse mit Alteplase in einer Dosierung
von 0.9mg/kg KG unter Berücksichtigung der Zulassungskriterien effektiv und sicher
ist [89]. Die Untersuchung von Sicherheit und Wirksamkeit im erweiterten Zeitfenster
bis 4.5 Stunden wurde in der sog. ECASS-3 Studie untersucht (European Cooperative
Acute Stroke Study, engl.). Hacke und Kollegen veröffentlichten die Ergebnisse 2008
und konnten zum ersten Mal in einer RCT zeigen, dass Actilyse im Rahmen der
sonstigen Zulassungskriterien bis 4.5 Stunden sicher und effektiv ist. Obwohl die
Zulassung für Alteplase sich aufgrund der Studie noch nicht geändert hat, wurden die
nationalen und die europäischen Leitlinien zur Behandlung des akuten Schlaganfalls
infolge dieser Ergebnisse bereits im Januar von der European Stroke Organization
(ESO) bzw. im Mai 2009 von der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) und
der Deutschen Schlaganfallgesellschaft (DSG) verändert.
Zwei wesentliche Punkte bei der Therapie des akuten ischämischen Schlaganfalls gilt es
also zu beachten: in erster Linie das schon erwähnte Zeitfenster. In Untersuchung zum
ischämischen Schlaganfall am Tiermodell zeigte sich, dass der ischämische
Gewebeschaden entsteht, wenn die kritische Blutversorgung für mehr als 2 bis 3
Stunden besteht.
Dieses enge Zeitfenster der Behandlung führt dazu, dass ein großer Anteil der Patienten
nicht für eine Therapie in Frage kommt. Daten der „Arbeitsgemeinschaft Deutscher
Schlaganfallregister- ADSR“ erlauben die Angabe von Thrombolyseraten in der
klinischen Praxis in Deutschland außerhalb klinischer Studien. Hierbei handelt es sich
um Zahlen, die sowohl spezialisierte Zentren in der Behandlung des Schlaganfalls
einbeziehen, als auch die Versorgung in der Fläche mit weniger erfahrenen Zentren
abbilden. In einer Untersuchung von 2003 stellen Heuschmann und Kollegen Daten zu
Thrombolyseraten und Sterblichkeit im Krankenhaus aus dem Jahr 2000 vor. Insgesamt
15
wurden 3.5% aller Patienten lysiert und 12.5% der Patienten, die sich innerhalb von drei
Stunden nach Beginn der Symptome vorstellten [46].
Diese Zahlen haben sich deutlich verbessert und verbessern sich bis heute weiter. In
einer Untersuchung der Jahre 2007, 2008 und 2009 zeigte sich ein kontinuierlicher
Anstieg aller Kenngrößen. So erhöhte sich der Anteil der insgesamt lysierten Patienten
(2009) auf 12.1% aller untersuchten Schlaganfallpatienten. Im Vergleich zum Jahr 2000
wurden dreimal soviele Patienten lysiert (36.3%), die sich im Zeitfenster von weniger
als drei Stunden vorstellten. Aber auch der Anteil der lysierten Patienten jenseits der
Marke von 3 Stunden, der in 2007 und 2008 bei 1.1% lag, hat sich in 2009 verdoppelt
und machte nun 2.4% aus. Weiterhin hat sich der Anteil der geeigneten Patienten
kontinuierlich erhöht. Als „geeignet“ wurde in dieser Untersuchung ein Patient
definiert, der gemäß der Zulassungskriterien von Alteplase zwischen 18 und 80 Jahre alt
war, einen NIHSS Punktwert zwischen 4 und 25 Punkten aufwies und innerhalb von
zwei Stunden nach Ereignis in der Klinik war. Die zwei Stunden berücksichtigen die
Diagnostik, die für klinische Untersuchung, Schnittbildgebung und Labor benötigt
werden [47].
3.4.4 Zeitfaktor bei der Thrombolyse Die Behandlung des akuten ischämischen Schlaganfalls ist zeitkritisch. In der
prähospitalen Phase, der Versorgung im Krankenhaus und der Behandlung auf der
Stroke Unit sind jeweils Prozesse angesiedelt, die die als „onset-to-door“ (OTD) und
„door-to-needle“ (DTN) Zeiten bezeichneten Intervalle bestimmen. OTD bezeichnet das
Intervall vom Beginn der Symptome bis zur Einlieferung in die Klinik. An erster Stelle
steht das Erkennen der Symptome durch den Patienten oder seine Angehörigen und das
Ableiten der richtigen Maßnahmen, das sog. Symptom- und Handlungswissen. Danach
sind die optimalen Abläufe in der Rettungskette der Prähospitalphase entscheidend.
DTN, die Zeit vom Eintreffen in der Klinik bis zum Beginn der Infusion mit dem
Thrombolytikum, ist durch die frühe Hospitalphase, das Zusammenspiel von
Notaufnahme, Neuroradiologie und auch die Organisation auf der Stroke Unit
beeinflusst. Für alle Prozesse sind die jeweiligen Kommunikations- und Schnittstellen
zu berücksichtigen.
16
Die Implementierung von Diagnostik- und Behandlungsalgorithmen kann helfen, die
einzelnen Abläufe zu beschleunigen. Noch aufwendiger ist jedoch die Koordination und
Optimierung des gesamten Prozesses, einschließlich der Durchführung und
Überwachung der systemischen Thrombolyse in den ersten 24 Stunden auf der Stroke
Unit.
Alle Maßnahmen, die die Verbesserung der Akutbehandlung von Schlaganfallpatienten
zum Ziel haben, müssen also zum einen zusätzlichen Nutzen in einer Reihe komplexer
Interventionen bringen. Zum anderen dürfen Diagnostik und Therapie nicht gestört und
vor allem verzögert werden.
Hacke und Kollegen haben in ihrer Metaanalyse den Benefit der systemischen
Thrombolyse, also den Anteil der Patienten mit gutem Outcome, abhängig vom Beginn,
berechnet. Besonders anschaulich ist in diesem Zusammenhang das Maß der Number
Needed to Treat (NNT). Es beschreibt die Anzahl der Patienten, die behandelt werden
müssen, um ein günstiges Ergebnis zu erzielen. In der Gruppe von 0 – 90 Minuten ist
die NNT 4, in 90-180 Minuten 9. Die Wirksamkeit nimmt mit der Zeit exponentiell ab.
Hacke konnte auch zeigen, dass die Therapie im Zeitfenster 180 bis 270 Minuten
wirksam ist und projizierte eine NNT von 21 [39]. ECASS III zeigte im gleichen
Zeitfenster eine NNT von 14 [40]. Je früher die Patienten behandelt werden, desto
wirksamer ist die Therapie.
3.4.5 Weitere Einflussfaktoren auf das Outcome nach Thrombolyse
3.4.5.1 Schwere des Schlaganfalls
Spontan rückläufige Symptome sind von der Therapie ausgeschlossen, besonders
leichte oder besonders schwere Schlaganfälle werden außerhalb der Zulassung
behandelt. Die Schwere des Schlaganfalls ist in vielen Studien zum ischämischen
Schlaganfall ein unabhängiger Prädiktor für ein schlechtes klinisches Ergebnis [49],
[46].
3.4.5.2 Alter
Alteplase ist für Patienten über 80 Jahre nicht zugelassen. In der klinischen Praxis
werden diese Patienten jedoch behandelt. Alter ist ebenfalls ein unabhängiger Prädiktor
17
für schlechtes Outcome, auch nach Thrombolyse [49], [46]. Die Behandlung dieser
Patienten ist jedoch durch Studien gerechtfertigt [80].
3.4.5.3 Blutglukose und Diabetes
Eine Hyperglykämie findet sich bei bis zu 60% der Patienten mit akutem Schlaganfall,
auch wenn zuvor kein Diabetes bekannt ist. Eine bestehende diabetische
Stoffwechsellage kann sich während eines Schlaganfalls verschlechtern. Der Einfluss
der Blutglukose bei Aufnahme auf das klinische Ergebnis ist in zahlreichen Studien
belegt. Erhöhte Werte sind assoziiert mit schlechtem funktionellen Outcome und
erhöhter Mortalität (eigentlich Letalität) [16, 28]. Es zeigen sich größere
Infarktvolumina und das Risiko einer sICB steigt [32]. Bruno und Kollegen konnten
hier einen linearen Zusammenhang zeigen und fanden in ihren Daten ein um 75%
höheres Risiko für eine sICB pro Erhöhung der Blutglukose um 100mg/dl [16].
Der Effekt scheint besonders bedeutend bei Patienten, die nach Thrombolyse früh
rekanalisieren [6]. Zuletzt konnte eine Analyse an dem SITS-ISTR Kollektiv diese
Annahmen bestätigen. Es fand sich wiederum ein negativer Effekt auf das klinische
Outcome. Eine signifikant erhöhte Rate von Patienten mit sICB zeigte sich ab einer
Blutglukose von 180mg/dl. Eine intensivierte Insulintherapie brachte in einer
prospektiven Studie jedoch kein signifikant verbessertes Outcome [37]. Die frühe
strenge Behandlung erhöhter Blutglukose ist kein Bestandteil der Behandlung nach
Empfehlung der Leitlinien [3].
3.5 Körpergewichtadaptierte Dosierung von Medikamenten Zahlreiche Medikamente in der Notfall- und Intensivmedizin sowie der Anästhesie
werden anhand des Körpergewichtes dosiert. Hierbei handelt es sich z.B. um
Thrombolytika, Antikoagulantien aber auch Narkotika. In der Kinderheilkunde ist die
körpergewichtadaptierte Dosierung, also Dosis pro kg KG, die Regel. Auch bei
Alteplase ist die Dosis abhängig vom Gewicht und wird mit 0.9mg/kg KG dosiert.
Die korrekte Dosierung von Alteplase und anderen Medikamenten ist also von der
genauen Kenntnis des Körpergewichtes abhängig. Es gibt nun verschiedene Methoden
die Kenntnis über ein möglichst genaues Körpergewicht zu erhalten. Für gewöhnlich
wird man sich im Notfall an die Angaben der Patienten selbst oder ihrer Angehörigen
halten. Das Schätzen des eigenen Körpergewichtes gelingt den Patienten in aller Regel
18
gut. 91-97% der Patienten verschätzen sich hierbei um weniger als 10%, liegen
sozusagen im 90%CI. Für die Genauigkeit von Angaben der Angehörigen bei
Erwachsenen gibt es keine systematischen Untersuchungen.
3.5.1 Gewicht schätzen in der Notfallmedizin
Häufig sind Notfallpatienten jedoch nicht in der Lage selbst Auskunft zu geben. Der
ischämische Schlaganfall kann einerseits zu einer quantitativen Bewusstseinsstörung
mit eingeschränkter Auskunftsfähigkeit des Patienten führen, ist aber auch direkt über
Symptome wie Aphasie und Dys- oder Anarthrie dafür verantwortlich. Aphasie liegt bei
bis zu 45% der Patienten vor, eine Sprechstörung bei über 30% der Patienten und eine
Bewusstseinsstörung bei bis zu 29% der Patienten [46].
Im häufigsten Fall muss das Gewicht durch den behandelnden Arzt oder die Pflegekraft
geschätzt werden. Die Schätzungen durch medizinisches Personal sind in der
verfügbaren Literatur immer schlechter bewertet, als die Information der Patienten
selbst. Fehler von 10% oder mehr treten bei mehr als einem Drittel der Schätzungen auf.
Die Qualität der Schätzungen unterscheidet sich in den Berufsgruppen in keiner Studie
signifikant voneinander [33, 63, 73, 81].
Der Goldstandard sollte also das Messen des Gewichtes mit einer Waage sein. Messe
und Kollegen haben in einer großen retrospektiven Arbeit, die 2004 veröffentlicht
wurde, schon wesentliche Faktoren benannt, die das Wiegen akuter
Schlaganfallpatienten schwierig machen: das enge Zeitfenster für die Behandlung mit
rt-PA, die eingeschränkte Mobilität und die eingeschränkten Möglichkeiten der
Lagerung/Positionierung der Patienten sowie der Mangel an Bettenwaagen in den
Notaufnahmen [74].
3.5.2 Dosierungsfehler beim Schlaganfall Es gibt zahlreiche Hinweise, dass es zu Dosierungsfehlern bei Thrombolytika kommt.
Die schwerwiegendste Komplikation ist die intrakranielle Blutung [34]. Bei Alteplase
stellt sich nun die Frage, ob eine Unterdosierung weniger effektiv ist, und ob eine
Überdosierung zu einer höheren Rate von ICBs führt.
19
Messe und Kollegen haben eine retrospektive Auswertung eines prospektiven Registers
veröffentlicht, die sich diesem Thema gewidmet hat. Es zeigte sich, dass eine erhöhte
Dosis pro kg KG eine höhere Rate von ICBs zur Folge hatte. Einfluss auf die
Effektivität bei Unterdosierung konnte nicht gezeigt werden [74].
Eine prospektive Untersuchung für den ischämischen Schlaganfall liegt nicht vor.
3.6 Erläuterung der Fragestellung Die Therapie des akuten ischämischen Schlaganfalls ist die systemische intravenöse
Thrombolyse mit 0.9mg rt-PA pro kg KG im Stunden Zeitfenster von 3, bzw. 4.5
Stunden. Neben dem engen Zeitfenster ist die exakte Dosierung des Medikaments ein
kritischer Punkt in der Behandlung der Patienten. Die vorliegende Arbeit soll nun
erstmals prospektiv die Genauigkeit von Schätzung durch unterschiedliche
Berufsgruppen und eine anthropometrische Schätzformel an Thrombolysepatienten
untersuchen. Weiter soll der Effekt von relevanten Schätzfehlern auf die Dosierung der
Patienten untersucht werden. Es werden Sicherheit und Effektivität an der Rate der
intrakraniellen Blutungen und am klinischen Ergebnis nach 90 Tagen, gemessen mit der
mRS, untersucht. Die Untersuchung versteht sich als Pilotstudie für die Planung einer
multizentrischen Studie.
20
4 Patienten und Methoden Die Untersuchung wurde an der Klinik für Neurologie der Universitätsklinik Erlangen-
Nürnberg durchgeführt. An der Klinik werden jährlich ca. 800 ischämische
Schlaganfälle behandelt und dabei ca. 200 Lysen durchgeführt. Die Lyserate liegt damit
bei 25%. Die bettenführenden Stationen und die Notaufnahme der Neurologischen
Universitätsklinik Erlangen befinden sich in der Kopfklinik. Des Weiteren sind dort die
Klinik für Psychiatrie, die Klinik für Neurochirurgie, die Universitätsaugenklinik, die
Abteilung für Neuroradiologie sowie weitere verwandte Institute, wie das Institut für
Neuropathologie, untergebracht. Die Notaufnahme wird vor allem durch neurologische
und neurochirurgische Patienten frequentiert. Die Notaufnahme ist an sieben Tagen die
Woche 24 Stunden durch einen Neurologen und mindestens zwei Pflegekräfte besetzt.
Hier erfolgt die Ersteinschätzung, Behandlung und Aufnahme aller
Schlaganfallpatienten zunächst durch den diensthabenden Neurologen selbst. Nach
Einlieferung und kurzer Übergabe des Patienten durch den Rettungsdienst, erfolgt die
Umlagerung des Patienten zusammen mit der Pflegekraft im Behandlungsraum. Es
erfolgen unverzüglich Anamnese und klinische Untersuchung durch den
diensthabenden Arzt. Parallel erfolgen die Etablierung des Monitoring (Blutdruck,
EKG, Sauerstoffsättigung, Atemfrequenz) und der Check der Vitalparameter.
Gleichzeitig, bzw. im unmittelbaren Anschluss, erfolgt die Anlage von zwei
intravenösen Zugängen, die Blutentnahme und die umgehende Untersuchung des
Blutzuckers sowie ggf. der INR zur Beurteilung der Blutgerinnung durch das
Pflegepersonal. Durch die im Außenbereich tätige Pflegekraft werden die Abteilung für
Neuroradiologie, die Stroke Unit und ggf. die Neurologische Intensivstation über die
Ankunft des Patienten informiert. In der Regel erfolgt als nächstes die
Schnittbildgebung mittels kranialer Computertomographie (cCT), in einigen Fällen auch
im Schlaganfall-MRT. Der Computertomograph befindet sich auf derselben Ebene und
in unmittelbarer Nähe zur Notaufnahme. Der Patient wird auf der Behandlungsliege von
einer Pflegekraft gefahren und durch den behandelnden Arzt begleitet. Es erfolgt eine
Umlagerung auf den Untersuchungstisch des Computertomographen. Die
Monitoringeinheit ist mobil und erlaubt die kontinuierliche Überwachung während der
gesamten Diagnostik und Behandlung. Der sog. Lysekoffer, der das Thrombolytikum
und weitere Notfallmedikamente enthält, wird ebenfalls mit zur Diagnostik genommen.
21
Liegt die Schnittbildgebung des Patienten vor, wird die Aufnahme gemeinsam durch
den diensthabenden Neuroradiologen und Neurologen befundet. Nach Ausschluss aller
Kontraindikationen erfolgt der Beginn der systemischen Thrombolyse mit der
Bolusgabe noch im CT sowie umgehend der Beginn der kontinuierlichen Infusion. Die
Dosierung erfolgt in der klinischen Routine zunächst durch Ermittlung des
Körpergewichtes. Auskunftsfähige Patienten werden nach dem Gewicht befragt. Bei
nicht auskunftsfähigen Patienten werden begleitende Angehörige als Teil der
Fremdanamnese routinemäßig nach dem Gewicht der Patienten befragt. Zudem schätzt
der behandelnde Arzt das Gewicht. Er ist letztlich für die Dosierung verantwortlich und
wird immer alle verfügbaren Informationen zu Rate ziehen. Wie bereits beschrieben
ergibt sich die Dosierung von rt-PA aus 0.9mg/kg KG. Die Maximaldosis ist 90mg.
Patienten mit einem Körpergewicht von 100kg oder mehr erhalten diese Maximaldosis.
Es erfolgt also die Bolusgabe von 10% der Gesamtdosis über etwa 2-3 Minuten und im
Anschluss unverzüglich die Etablierung der kontinuierlichen Infusion der Restdosis
über 60 Minuten in einer Spritzenpumpe. Im Anschluss werden nach
Behandlungsstandard der Klinik noch weitere Sequenzen im Computertomographen für
die Darstellung der Gefäße und unterschiedliche Messungen zur Hirndurchblutung
(Perfusionmessungen) ergänzt, die jedoch für die unmittelbare Indikation zur
systemischen Thrombolyse keine Rolle mehr spielen. Sollte es hier Hinweise auf einen
proximalen Gefäßverschluss, z.B. im sogenannten Karotis-T, oder eine Pathologie der
A. basilaris geben, erfolgt ggf. eine unmittelbare interventionelle Behandlung in der
Angiographie. Nach Abschluss der radiologischen Untersuchungen werden die
Patienten direkt auf die Stroke Unit verlegt, um dort die Lysetherapie fortzuführen und
zu überwachen. Kardiozirkulatorisch oder respiratorisch instabile Patienten sowie
Patienten nach angiographischen Interventionen werden auf die Neurologische
Intensivstation verlegt.
Für die vorliegende Untersuchung wurde ein Dokumentationsbogen entwickelt, der Teil
der Patientenakte der Notaufnahme wurde und so für jeden Patienten vorlag.
22
4.1 Studienteilnehmer Alle Patienten, die in der Neurologischen Universitätsklinik Erlangen eine intravenöse
Thrombolyse erhielten, wurden zwischen April 2008 und August 2009 in die Studie
eingeschlossen. Die Untersuchung wurde geschlossen, sobald eine Gesamtzahl von 100
Patienten mit komplettem Datensatz eingeschlossen war.
4.2 Gewicht schätzen Die Studie wurde durch die Ethikkommission der Universität Erlangen-Nürnberg
positiv bewertet. Die Studie wurde in dem internationalen Register für klinische Studien
unter http://www.clinicaltrials.gov registriert.
Abweichend von der klinischen Routine wurde das systematische Schätzen in den
Behandlungsalgorithmus aufgenommen. Bevor die Thrombolyse begonnen wurde,
wurde das Körpergewicht aller Patienten zunächst unabhängig von zwei Ärzten, zwei
Pflegekräften der Notambulanz der Kopfklinik und der medizinisch technischen
Assistentin der Neuroradiologie geschätzt. Der erste Arzt, oder behandelnde Arzt, war
der diensthabende Arzt der Notaufnahme. Der zweite Arzt war ein Neurologe der
Stroke Unit, der akut zur Gewichtschätzung hinzugezogen wurde. Die erste Pflegekraft
war die, die den Arzt oder die Ärztin ins CT begleitet hat. Die zweite Pflegekraft war
die Person, die den Schlaganfallpatienten mitbetreute, jedoch die Notambulanz nicht
verließ.
Die geschätzten Werte wurden durch den behandelnden Arzt auf dem Bogen
dokumentiert, der Teil der Notfalldokumente war. Hier wurde auch die endgültige
Dosierung dokumentiert. Die Dokumentation erfolgte durch den behandelnden Arzt, der
zuerst seine Schätzung abgab. Somit war die Unabhängigkeit der anderen Schätzer, die
keine Informationen über die jeweils zuvor dokumentierten Schätzgewichte hatten,
gewährleistet.
Alle Schätzungen mussten vor Beginn der Thrombolyse unabhängig voneinander
abgegeben werden. Neben dem geschätzten Körpergewicht in kg und der Dosierung in
mg wurde der Zeitpunkt der Beginn der Symptome (engl. Time of onset, TOO) bei
auskunftsfähigen Patienten oder beobachtetem Beginn dokumentiert. Bei nicht
auskunftsfähigen Patienten wurde der Zeitpunkt dokumentiert, an dem die Patienten
23
zuletzt gesund gesehen wurden (engl. Last seen well, last seen normal). Aus der
Differenz zum Beginn der Thrombolyse, definiert als Zeitpunkt der Bolusgabe, wurde
das sog. Zeitfenster der Behandlung berechnet. Zusammen mit dem automatisch
elektronisch dokumentierten Aufnahmedatum lässt sich die oben beschriebene door-to-
needle time berechnen. Die Schlaganfallschwere wurde in der Akutphase durch den
behandelnden Neurologen anhand der Schlaganfallskala des National Institute of Health
dokumentiert (engl. National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS) [14].
Die NIHSS erlaubt die Dokumentation einer neurologischen Untersuchung von akuten
Schlaganfallpatienten. Sie umfasst 14 Subskalen (Items) die den Bewusstseinszustand
(Item1a-c), horizontale Blickbewegungen (Item 2), Gesichtsfeld (Item 3), faziale
Symmetrie, bzw. Facialisparese (Item 4), Motorik der Arme (Item 5) und der Beine
(Item 6), Extremitäten Ataxie (Item 7), Sensibilität (Item 8), Sprache (Item 9), Sprechen
oder Dysarthrie (Item 10) sowie Auslöschung und Nichtbeachtung (früher Neglect)
(Item 11). Für jedes Item werden 0 bis 2, bzw. 3 oder 4 Punkte vergeben. 0 bedeutet
dabei immer „normal“ oder „nicht vorhanden“, keine Pathologie im Sinne der
Untersuchung. Eine normale Untersuchung ergibt demnach einen Punktwert von 0. Bei
einigen Items (z.B. 5 und 6) besteht die Möglichkeit „nicht untersuchbar“ anzugeben.
Das entspricht einem Punktwert von 9, der aber nicht zur Gesamtpunktzahl addiert
wird. Eine „9“ liegt vor, wenn der Patient eine Amputation einer Gliedmaße hat oder
seine Sprache aufgrund einer Intubation nicht getestet werden kann (Item 10,
Dysarthrie). Ist die Sprache aufgrund einer globalen Aphasie gestört (maximaler
Punktwert 3 in Item 9), und kann folglich auch Artikulation und Sprechen nicht
untersucht werden, erhält der Patient trotzdem definitionsgemäß auch in Item 10 den
maximalen Punktwert 2. Der maximale Summenwert liegt nur theoretisch bei der
Summe aller Maximalwerte pro Item und kann 42 Punkte nicht erreichen. Ataxie (Item
7) und „Neglect“ (Item 11) dürfen nur gewertet werden, wenn sie vorliegen und auch
untersuchbar sind. Das bedeutet, dass bei einem komatösen Patienten mit einer Plegie
aller vier Extremitäten sowohl eine Ataxie als auch die Unaufmerksamkeit für eine
Körperhälfte (Neglect) nicht untersucht werden können, und damit mit null Punkten zu
bewerten sind.
Alle Neurologen der Klinik für Neurologie sind geschult und zertifiziert in
Untersuchung und Dokumentation des NIHSS. Die deutsche Version des NIHSS-
Dokumentationsbogens ist Teil der Patientenakte für akute Schlaganfallpatienten. Es
24
werden unterschiedliche Formate der NIHSS verwendet, die inhaltlich alle auf der
deutschen Version der Epidemiologie Münster von 1998 beruhen [10].
4.3 Wiegen und Messen
Alle Patienten wurden so früh wie möglich nach dem Ereignis gewogen, jedoch immer
innerhalb der ersten 24 Stunden. Vorraussetzung war die Behandlung der Patienten auf
der Stroke Unit oder der Neurologischen Intensivstation.
Stehfähige Patienten wurden mit einer geeichten elektronischen Säulenwaage (seca
701), der Firma Seca, Deutschland, gewogen. Patienten, die aufgrund eines motorischen
Defizits nicht stehfähig waren, oder deren medizinischer Zustand eine Mobilisierung
nicht zuließ, wurden in ihrem Krankenbett, oder in selten Fällen auf der Notfalltrage,
mit einer elektronischen Plattformwaage (seca 657) der Firma Seca, Deutschland
gewogen. Wenn Patienten auf dieser Bettenwaage gewogen wurden, musste die Tara für
die Betten, bzw. Notfalltragen, abgezogen werden. Als Tara bezeichnet man „...die
Differenz zwischen dem Brutto- oder Gesamtgewicht und dem Netto- oder Reingewicht
eines Wägegutes, ... (das) nicht eigenständig gewogen werden (kann).“ (Wörtlich zitiert
aus Wikipedia.de)
Weiter wurden folgende anthropometrische Daten erhoben: Körpergröße, Bauch- und
Hüftumfang in Zentimeter (cm). Alle Längen wurden mit einem Standard-Maßband
gemessen. Der Bauchumfang wurde definiert als größter Umfang auf Höhe des Nabels.
Der Hüftumfang ist der größte Gesäßumfang gemessen auf Höhe der tastbaren
Knochenvorsprünge des Oberschenkelknochens, den sog. Trochanter majores. Jede
Messung erfolgte durch oder unter Supervision einer der beiden für das Projekt
verantwortlichen Studienärzte.
Diese Daten dienten zum einen zur Berechnung des Body Mass Index (Quetelet-Index,
BMI). Der BMI ist das gebräuchlichste Maß zur Definition von Normalgewicht und
Graduierung des Übergewichtes. Der BMI wurde aus den Daten sekundär berechnet
und hat die Einheit kg/m2. Die Formel hierfür ist: BMI = Körpergewicht (kg) /
Körpergröße (m)2.
Als Übergewicht wird ein BMI von 25kg/m2 oder mehr bezeichnet. Adipositas ist
definiert als ein BMI von 30kg/m2 oder mehr.
25
Die in der Arbeit von Lorenz und Kollegen veröffentlichte Formel zur
anthropometrischen Schätzung des Körpergewichtes wurde auf die Daten unserer
Patienten angewandt. Zur Berechnung wurde das elektronische Java-Script der Formel
verwendet, das die automatische Berechnung mit jedem Internetbrowser erlaubt. Siehe
hierzu Abb. 1
Abbildung 1 Screenshot des Rechners nach Lorenz et al.
4.4 Dosisfehler Für jeden Patienten wurde die Differenz aus dem tatsächlichen im Rahmen der Studie
gemessenen Gewicht und dem geschätzten Gewicht der einzelnen Gruppen (Ärzte,
Pflegekräfte, MTRAs) sowie Selbstauskunft der Patienten (und der Angehörigen, wenn
vorhanden) gebildet. Ein Schätzfehler war definiert als eine Differenz, die um mehr als
10% vom aktuellen, gemessenen Körpergewicht in kg des Patienten abweicht. Es
wurden Über- und Unterschätzung von mehr als 10% dokumentiert. Zur Berechnung
26
des absoluten Unterschieds wurde aus dem Produkt der Differenz die Quadratwurzel
gezogen.
Die Dosierung von rt-PA ist 0,9mg pro kg Körpergewicht, die maximale Dosis ist
jedoch 90mg. Das bedeutet, dass bei Patienten, die bis zu 100kg wiegen, der
Schätzfehler beim Körpergewicht direkt in einen Dosierungsfehler mündet. Werden
Patienten mit einem Körpergewicht von 100kg oder mehr überschätzt, so hat das
hingegen keinen Einfluss auf die Dosierung. Es ergäbe sich zwar ein Schätz-, jedoch
kein Dosierungsfehler. Daher sind die Dosierungsfehler stets für Körpergewichte über
100kg korrigiert. Bei der Gewichtschätzung wird jedoch nicht korrigiert. Eine untere
Dosisgrenze gibt es nicht. Eine Korrektur für die Dosierung niedriger Körpergewichte
muss also nicht erfolgen [66, 74] .
4.5 Risikofaktoren Die Daten für zerebrovaskuläre Risikofaktoren, kardiovaskuläre Grund- und
Vorerkrankungen stammen aus der Patientenakte, dem ärztlichen Entlass- oder
Verlegungsbrief der Patienten sowie dem prospektiven Erlanger Thrombolyseregister.
Hierbei handelt es sich um ein klinikinternes Instrument zur Qualitätssicherung, das
2006 mit der Erweiterung der Stroke Unit und dem Ausbau des neurovaskulären
Schwerpunktes der Klinik etabliert wurde.
4.6 Klinisches Ergebnis und Endpunkt Das klinische Ergebnis (Outcome) nach 90 Tagen wurde nach der modifizierten Rankin
Skala (mRS) erhoben [13], [87]. Die modifizierte Rankin Skala ist eine Skala, die das
funktionelle Ergebnis nach Schlaganfall misst. Sie umfasst sieben Dimensionen (0-6),
die von 0 „keine Symptome“ bis 6 „Tod“ reichen. Siehe Abbildung 2. Hier bedeutet ein
mRS von 1, dass ein Symptom zurück geblieben ist, sich dadurch jedoch keinerlei
wesentliche Funktionseinschränkung ergibt.
Eine geringgradige Funktionseinschränkung (mRS 2) liegt vor, wenn nicht alle
vorherigen Aufgaben und Aktivitäten, beruflich wie privat, verrichtet werden können.
Die eigenen Angelegenheiten können erledigt werden, und somit ist ein von fremder
Hilfe komplett unabhängiges Leben möglich. Ein mRS 3 beschreibt eine mäßiggradige
27
Funktionseinschränkung, bei der die Patienten einige Hilfe auch bei der Körperpflege-
benötigen, aber in der Lage sind, ohne Hilfe zu gehen. Die mittelschwere
Funktionseinschränkung (mRS 4) ist hiervon durch zwei wesentliche Punkte
verschieden: Die Patienten sind (1) nicht alleine gehfähig und (2) das Ausmaß der
Unterstützung im Alltag ist größer. Ständige Betreuung (engl. constant nursing)
benötigen Patienten mit einem mRS von 5, die inkontinent und bettlägerig sind. Die
Skala wird in nahezu jeder Schlaganfallstudie erhoben und ist die Skala für den
primären Endpunkt aller relevanter Thrombolysestudien. Für die englische Version der
mRS besteht die Möglichkeit einer Zertifizierung. Die Nachbefragung in unserer
Untersuchung wurde durch Mitarbeiter durchgeführt, die zertifiziert und geblindet für
das Körpergewicht und die Dosierung waren. Die Nachuntersuchung erfolgte in einem
semistrukturierten Interview im Zentrum oder als Telefoninterview. Siehe Anhang 1.
Die von uns angewandte deutsche Version der modifizierten Rankin Skala wurde durch
Berger und Kollegen validiert [10].
Abbildung 2 modifizierte Skala nach Rankin
Der primäre Endpunkt war ein dichotomisiertes klinisches Ergebnis, welches als
„günstig“, entsprechend einem mRS von 0 oder 1, gegen ein „ungünstiges“ Ergebnis,
entsprechend 2 bis 6 auf der modifizierten Rankin Skala definiert wurde. Ein weiteres
dichotomisiertes Maß für das Ergebnis nach 3 Monaten war ein „unabhängiges“ (mRS
0-2) gegenüber „abhängig oder tot“ (mRS 3-6). Symptomatische und asymptomatische
Blutungen wurden anhand der Kriterien der ECASS-3 Studie definiert [40].
Modified Rankin Scale (mRS) Tag 90 0 Keine Symptome 1 Keine wesentlichen Funktionseinschränkungen trotz Symptomen (kann alle
gewohnten Aufgaben und Aktivitäten verrichten) 2 Geringgradige Funktionseinschränkungen (unfähig, alle früheren Aktivitäten
zu verrichten, ist aber in der Lage, die eigenen Angelegenheiten ohne Hilfe zu erledigen) 3 Mäßiggradige Funktionseinschränkung (bedarf einiger Unterstützung, ist aber
in der Lage ohne Hilfe zu gehen) 4 Mittelschwere Funktionseinschränkungen (unfähig, ohne Hilfe zu gehen und
ohne Hilfe für die eigenen Bedürfnisse zu sorgen)
5 Schwere Funktionseinschränkungen (bettlägerig, inkontinent, bedarf ständiger Pflege und Aufmerksamkeit)
6 Tod (Patient ist zum Zeitpunkt der Untersuchung verstorben)
28
4.7 Statistische Analyse Die Statistische Analyse wurde mit der SPSS- Software der Firma IBM in der Version
14 durchgeführt. Die Messwerte wurden als kontinuierliche Werte oder gruppiert
dargestellt. Die kontinuierlichen Daten wurden auf Normalverteilung getestet. Die
Darstellung erfolgte als Mittelwert und Standardabweichung bei normalverteilten
Variablen, bzw. als Median mit Interquartilabstand (IQR) als entsprechendes Maß der
Schiefe bei nicht normal verteilten Variablen. Die Testung auf Normalverteilung
erfolgte mit dem Kolmogorov-Smirnov-Anpassungstest. Kategorielle Variablen wurden
als Häufigkeiten und Anteile in Prozent angegeben. Gruppenunterschiede wurden mit
dem Chi-Quadrat univariat getestet. Als statistisch signifikant wurde ein Unterschied
definiert, der einen p-Wert von weniger als 0,05% aufweist. Gruppenunterschiede bei
normalverteilten intervallskalierten Variablen wurden mit dem Wilcoxon Rangsummen
Test für gepaarte Stichproben und dem Mann-Whitney Test für ungepaarte Stichproben
untersucht. Unterschiede intervallskalierter Variablen, die normal verteilt waren,
wurden mit dem T-Test untersucht. Bei mehr als 2 Gruppen erfolgte der
Gruppenvergleich mit Varianzanalysen (ANOVA).
Zur Identifikation von unabhängigen Einflussfaktoren auf ein günstiges Ergebnis, bzw.
unabhängiges Ergebnis, wurden Faktoren in das Modell aufgenommen, die in der
univariaten Analyse zumindest einen Trend zu unterschiedlichen Werten zeigten,
definiert als ein p-Wert, der kleiner ist als 0,2. Als Modell wurde der schrittweise
Rückwärtsausschluss gewählt. Von Signifikanz wurde bei einem p von <0.05
ausgegangen. Die Ergebnisse wurden als Quotenverhältnisse (Odds-Ratios) und 95%
Konfidenzintervall (CI) ausgegeben.
29
5 Ergebnisse
In einem Zeitraum von 11 Monaten wurden 109 Patienten mit einem akuten
ischämischem Schlaganfall eingeschlossen, die in der Kopfklinik des
Universitätsklinikums Erlangen behandelt wurden und eine intravenöse
Thrombolysetherapie erhalten haben. Von den 109 Patienten hatten die zuvor
spezifizierten 100 Patienten einen kompletten Datensatz (91.7%). Die Gründe für
fehlende Gewichtsdaten waren bei drei Patienten (33.3%) eine defekte Bettenwaage,
vier Patienten (44.4%), die auf der Intensivstation behandelt wurden, waren
kardiozirkulatorisch zu instabil, um gemessen werden zu können, ein Patient (11.1%)
wurde nach der Thrombolyse akut in die baulich getrennte Kardiologie verlegt und ein
Patient (11.1%) verstarb innerhalb von 24 Stunden, bevor er gewogen werden konnte.
Falls die Daten dies ermöglichten, wurden die Patienten in die Datenanalyse mit
einbezogen.
5.1 Charakteristik der Patienten bei Aufnahme Das Alter der Patienten lag im Median bei 71 Jahren, mit einem Interquartilenabstand
(IQR) von 60 – 79.5. In der Gruppe der unter 60jährigen waren es 27 Patienten (24.8%),
in der Gruppe der 60-70 jährigen 25 (22.9%), die größte Gruppe mit 32 Patienten (29.4)
bildeten die 71 - 80jährigen, und schließlich 25 Patienten (22.9) waren 81 Jahre oder
älter. 66 Patienten (61%) waren männlich.
Die Patienten wurden im Median nach 120 Minuten (81-150) lysiert. Dabei wurden
90% (n=90) der analysierten Patienten innerhalb von 180 Minuten lysiert.
Der Summenwert des National Institute of Health Stroke Scale Score (NIHSS-S) war
im Median 9, mit einem IQR von 4.5 bis 13. In einem Viertel der Fälle (n=27) lag ein
leichter Schlaganfall (engl.: minor stroke) mit einem NIHSS von 4 oder weniger vor.
Mehr als 50% hatten einen mittelschweren (NIHSS 5-9) oder schweren (NIHSS 10-14)
Schlaganfall und ein weiteres Fünftel der Patienten (n=22) einen sehr schweren
Schlaganfall mit einem Punktwert auf der NIHSS von 15 oder mehr. Ältere Patienten
hatten im Mittel schwerere Schlaganfälle.
30
Der Median lag bei den Patienten, die 80 Jahre oder jünger waren bei 7.5 (4-12.75), und
bei Patienten die 81 Jahre oder älter waren, bei 13 (6-17). Dieser Unterschied war im
Mann-Whitney-U Test statistisch signifikant mit einem p-Wert von 0.018.
In 55% der Fälle (n=60) war die linke Hemisphäre, in 36% die rechte Hemisphäre (39
Patienten), in 7 Fällen (6.5%) war die hintere Zirkulation betroffen, und 2 Patienten
(2%) zeigten frische Ischämien in beiden Hemisphären. Tabelle 1 gibt eine Übersicht
über Anteile und Häufigkeiten. Die Grundgesamtheit (N) ist 109 Patienten, wenn nicht
anders angegeben. Der prozentuale Anteil bezieht sich auf die jeweilige
Grundgesamtheit der Kategorie. 87% der Patienten (n=87) hatten eine arterielle
Hypertonie, definiert als bekannte arterielle Hypertonie, oder Medikamente zur
Behandlung einer Hypertonie in der regelmäßigen Medikation. Bei 63 Patienten (58%)
lag eine Hypercholesterinämie vor. 44 Patienten (40%) hatten einen bekannten Diabetes
mellitus. Vorhofflimmern als wichtigste Ursache des kardial-embolischen ischämischen
Schlaganfalls zeigte sich bei 36 Patienten (33%).
Mit einem Anteil von 12% war bei etwa jedem neunten Patienten Zigarettenrauch als
Risikofaktor bekannt. Manifeste Gefäßerkrankungen zeigten 18% der Patienten (n=20)
in Form eines stattgehabten symptomatischen Schlaganfalls, 28 mit einer
diagnostizierten koronaren Herzerkrankung (KHK), 14 (13%) mit einem Zustand nach
Myokardinfarkt und schließlich 15 Patienten (14%) mit einer peripher arteriellen
Verschlusskrankheit.
58 der Patienten (53%) waren bei Aufnahme mit medikamentösen
Thrombozytenfunktionshemmern oder oraler Antikoagulation behandelt. Die Verteilung
auf die unterschiedlichen Präparate ist in Tabelle 1 dargestellt.
31
Tabelle 1 Patientencharakteristik bei Aufnahme
Alter in Jahren, Median (IQR) 71 (60 – 79.5)
Alter gruppiert, n (%)
(1) <60 Jahre 27 (24.8)
(2) 60 – 70 Jahre 25 (22.9)
(3) 71 – 80 Jahre 32 (29.4)
(4) 81 Jahre oder älter 25 (22.9)
Männliches Geschlecht, n (%) 66 (61)
NIHSSS bei Aufnahme, Median (IQR) 9 (4.5-13)
Betroffenes Stromgebiet, n (%)
Hemispheriell links 60 (55)
Hemispheriell rechts 39 (36)
Hintere Zirkulation 7 (6.5)
Linke und rechte Hemisphäre 2 (2)
Risikofaktoren, n (%)
Arterielle Hypertonie 87 (80)
Hypercholesterinämie 63 (58)
Diabetes mellitus 44 (40)
Rauchen 13 (12)
Vorhofflimmern 36 (33)
Begleit- oder Vorerkrankung, n (%)
Ischämischer Schlaganfall 28 (26)
Koronare Herzerkrankung 20 (18)
Myokardinfarkt 14 (13)
Periphere arterielle Verschlusskrankheit 15 (14)
Vorbestehende Behandlung mit gerinnungs-
wirksamen Medikamenten
Acetylsalicilsäure (ASS) 43 (39)
Clopidogrel 4 (4)
ASS plus Clopidogrel 2 (2)
Dipyridamol plus ASS 2 (2)
Orale Antikoagulation 6 (6)
Keine vorherige Behandlung 51 (47)
32
5.2 Messwerte bei Aufnahme Die durchschnittliche spontane Blutglukose bei Aufnahme betrug 125 mg/dL mit einer
Standardabweichung (SD) von ±40mg/dL. 10 Patienten (9.2%) hatten eine Blutglukose
über 180mg/dl. Das Gesamtcholesterin betrug 189mg/dL (±50). In 34% der Fälle lag
ein Blutdruck über 185mmHg systolisch und / oder 110mmHg diastolisch vor. Erhöhte
Temperatur bei Aufnahme lag in 14.7% der Fälle (n=16) vor. Siehe Tabelle 2.
Tabelle 2 Labor- und Vitalparameter bei Aufnahme
Blutdruck in mmHg, Mittelwert (SD)
Systolisch, mmHg 165 (±29)
Diastolisch 87 (±20)
Behandlungsbedürftiger RR bei Aufnahme, n (%) 34 (31.2)
Temperatur bei Aufnahme in °C, Mittelwert (SD) 36.9 (±0.64)
Erhöht (>37.5°C), n (%) 16 (14.7)
Glukose bei Aufnahme in mg/dl, Mittelwert (SD) 125 (±40)
Glukose >180mg/dl, n (%) 10 (9.2)
Gesamtcholesterin bei Aufnahme in mg/dl,
Mittelwert (SD) 189 (±50)
5.3 Anthropometrische Messwerte
Wie oben beschrieben wurden die Patienten innerhalb der ersten 24 Stunden auf der
Stroke Unit, bzw. der Neurologischen Intensivstation vermessen. In Tabelle 3 sind die
Daten nach Geschlecht aufgetragen und die Unterschiede der Gruppen nach Signifikanz
getestet. Das absolute Gewicht unterscheidet sich im Durchschnitt signifikant zwischen
Männern und Frauen in unserer Kohorte. Das gleiche gilt für Größe und Bauchumfang.
Diese Unterschiede reflektieren die Unterschiede in der Grundgesamtheit. Der
Unterschied beim Hüftumfang zwischen Männern und Frauen ist nicht signifikant, da er
sich hier durch die unterschiedliche Konfiguration der Fettverteilung bei Männern und
Frauen ausgleicht. Die errechnete relative Kenngröße für Übergewicht und Adipositas
(BMI) unterscheidet sich ebenfalls nicht signifikant. Der Median des BMI liegt bei 27.0
(22.7-30.03) kg/m2 bei Männern und 26.1 (21.7-29.6) kg/m2 bei Frauen. Daraus ergibt
sich ein Anteil von Übergewichtigen von 58%. Wiederum ist der Unterschied von
33
Männern (60.1%) und Frauen (54.1%) nicht statistisch signifikant. Der Anteil adipöser
Patienten liegt bei 24%. Abbildung 3 zeigt die Größe der Patienten nach Männern und
Frauen im Boxplot. Abbildung 4 zeigt einen Boxplot der Gewichte des Kollektivs nach
Geschlechtern. Abbildung 5 schließlich zeigt Hüft- und Bauchumfang im Boxplot nach
Männern und Frauen, der innerhalb 24 Stunden nach Aufnahme bei unseren Patienten
gemessen wurde.
Tabelle 3 Messwerte nach Geschlecht (N=100)
Gesamt Männer Frauen P
Gewicht in kg,
Mittelwert (SD)
77.5 (±16.7) 82.2 (±16.9) 69.5 (+13.2) <0.001
Größe in cm, Mittelwert
(SD)
170.2 (±8.6) 174.3 (±12.8) 163.1 (±6.1) <0.001
Bauchumfang in cm,
Mittelwert (SD)
100.2 (±16.1) 103.7 (±13.1) 94.1 (±18.8) 0.003
Hüftumfang in cm,
Mittelwert (SD)
99.5 (10.7) 100.2 (±10.5) 98.3 (±11.2) 0.316
BMI kg/m2, Median
(IQR)
26.3 (22.6-29.9) 27.0 (22.7-30.3) 26.1 (21.7-29.6) 0.349
Übergewicht, n (%) 58 (58.0) 38 (60.1) 20 (54.1) 0.540
Adipositas, n (%) 24 (24.0) 17 (27.0) 7 (18.9) 0.362
Übergewicht definiert als ein BMI von ≥25 kg/m2, Adipositas definiert als ein BMI ≥30 kg/m2.
34
Abbildung 3 Größe in cm nach Geschlecht (Boxplot)
Abbildung 4 Gewicht in kg nach Geschlecht (Boxplot)
35
Abbildung 5 Bauch- und Hüftumfang in cm nach Geschlecht (Boxplot)
5.4 Gewicht schätzen Das Gewicht von insgesamt 109 Patienten wurde geschätzt. Davon wurden alle (100%)
vom ersten, gleichzeitig auch behandelnden Arzt geschätzt, 107 (98.2%) von einem
zweiten Arzt, 108 Patienten von zusätzlich zwei Pflegekräften und 105 Patienten von
den radiologisch-technischen Assistenten (96.3%). 106 Patienten (97.2%) wurden von 2
Ärzten und 2 Pflegepersonen geschätzt.
Mehr als die Hälfte der Patienten (50.5%, n=55) konnten keine Auskunft über ihr
Körpergewicht geben. Der häufigste Grund war eine Sprachstörung (Aphasie), die bei
36 Patienten (65.5%) dafür verantwortlich war, dass keine Angaben vorlagen. Eine
Werkzeugfunktionsstörung im Sinne einer Dysarthrie oder Apraxie war bei 6 (10.9%),
eine quantitative Bewusstseinsstörung bei 5 Patienten (9.1%) nachweisbar. Ein
dementielles Syndrom lag bei 3 Patienten (5.5%) vor. Weitere 3 Studienteilnehmer
machten keine Angaben zu ihrem Gewicht und ließen sich auch nicht zum Schätzen
36
bewegen. Eine Sprachbarriere bei einer Sprache, die zu diesem Zeitpunkt nicht zu
übersetzen war, lag bei 2 Patienten (3.6%) vor.
Insgesamt wurden 27 Patienten von ihren Angehörigen begleitet (24.8%), von denen
alle eine Aussage zu dem Körpergewicht machten. Insgesamt 11 Patienten, die keine
Aussage zu ihrem Gewicht machen konnten, wurden von Angehörigen begleitet
(20.0%).
5.4.1 Ärzte Die durchschnittlichen Schätzwerte der einzelnen Gruppen sind in Tabelle 4 dargestellt.
Die Werte sind, wenn nicht anders angegeben, auf Normalverteilung getestet. Es erfolgt
die Angabe des Mittelwertes mit einer Dezimalstelle in kg und die Standardabweichung
(SD). Zusätzlich wird der Median angegeben, wenn nötig ebenfalls mit einer
Dezimalstelle, sowie der Interquartilsabstand (IQR). Der behandelnde Arzt (erster
Arzt) schätzte im Mittel ein Gewicht von 76.8 (±13.1) kg, bei einem Median von 77
(70-85) kg, bei einem Minimum von 45 und einem Maximum von 110kg. Der zweite
Arzt schätzte im Mittel ein Gewicht von 77.4 (±13.5), bei einem Minimum von 45 und
einem Maximum von 110kg. Der Median lag bei 77 (70-85) kg. Die Unterschiede
zwischen tatsächlichem und gemessenem Gewicht, wie oben beschrieben, bewegten
sich beim zweiten Arzt zwischen -20.0 und +21.8kg. Im Mittel lag die Abweichung bei
6.8 (±5.4) kg, der Median bei 5.3 (2.45-9.6). Die Schätzungen unterschieden sich im T-
Test für gepaarte Stichproben nicht signifikant (p=0.325). Der Unterschied der
Differenzen im Wilcoxon-Test für gepaarte Stichproben, die nicht normal verteilt sind,
zeigt ebenfalls keinen signifikanten Unterschied (P=0.522).
Der Mittelwert der Schätzung beider Ärzte lag bei einem Gewicht von 77.1 (±13.1), der
Median lag bei 77.5 (69-86.5). Die Abweichung der Schätzung von der
Gewichtsmessung, geschätztes Gewicht subtrahiert vom tatsächlich gemessenen, lag
zwischen 27.5kg unter und 20.0kg über dem tatsächlichen Körpergewicht bei der
Schätzung durch den behandelnden Arzt. Die Quadratwurzel des Produktes der
Unterschiede, der absolute Unterschied, unabhängig, ob das Gewicht über- oder
unterschätzt wurde, lag im Mittel bei 6.6 (±5.5) und im Median bei 5.2 (1.9-9.7) kg.
Diese Differenz ist im Wilcoxon-Test signifikant unterschiedlich zum gleichen Wert bei
Patienten (p=0.015) und MRTA (p=0.001).
37
5.4.2 Pflegepersonen Die Schätzwerte der Pflegepersonen (PP) lagen bei der ersten Pflegeperson im Mittel
bei 77.6 (±15.0), der Median bei 78 (65-86.5), das Minimum bei 45, das Maximum bei
110kg. Die Differenz lag im Mittel bei 7.8 (±5.8), der Median bei 6.4 (3.65-10.525). Es
wurde von 22kg weniger bis 25kg zuviel geschätzt. Die zweite Pflegekraft schätzte im
Mittel ein Gewicht von 78.0 (±14.4), der Median bei 77.5 (70-88.75). Die absolute
Differenz lag im Mittel bei 6.7 (±6.1), der Median bei 5.05 (1.8-9.8). Hier reichten die
Unterschiede von –26.7 bis +20.0 kg. Der Unterschied der Differenzen im Wilcoxon-
Test für gepaarte Stichproben, die nicht normal verteilt sind, zeigt signifikante
Unterschiede zu den Differenzen der Patientengewichte (p=0.004), der MRTA
(p=0.014) und der Formel nach Lorenz (p=0.043). Im Mittel der Schätzungen zweier
Pflegekräfte waren die Abweichungen, wie schon bei den Ärzten, geringer.
5.4.3 RTA Die radiologisch technischen Assistenten haben in ihrer Schätzung einen Mittelwert von
78.5 (±13.2), der Median lag bei 78 (70-87). Die Differenz von gemessenem und
geschätztem Gewicht reichte von -26.7 bis +25kg. Der Mittelwert der Differenz lag bei
8.2 (±6.0), der Median bei 7.5 (3.8-11.4). Sie hatten damit die größte Abweichung bei
der Körpergewichtsschätzung. Der Unterschied war signifikant zur Differenz der Ärzte
(p=0.001), der Pflegekräfte (p=0.014), der Patienten (< 0.001) und der Formel nach
Lorenz (p< 0.001).
5.4.4 Berechnete Werte mit anthropometrischen Angaben
Vergleicht man die errechneten Werte in gleicher Weise, so erhält man mit der Formel
von Lorenz und Kollegen das durchschnittlich höchste Gewicht (Median 79.6 (67.6-87).
Der Mittelwert der Unterschiede zu dem tatsächlichen Gewicht ist nur bei den Patienten
kleiner. Im Wilcoxon Rangsummen Test für verbundene Stichproben unterscheidet sich
der durchschnittliche Schätzwert signifikant von dem Mittelwert der beiden
Pflegepersonen (p=0.043). Auch die Differenzen zwischen Schätzwert und gemessenem
Gewicht unterscheiden sich zwischen der Differenz der MTRA und dem Ergebnis der
Formel signifikant (p< 0.001), wie schon oben angegeben. Die Unterschiede zu den
anderen beiden Berufsgruppen sind statistisch nicht signifikant.
38
5.4.5 Angehörige Von Angehörigen liegen nur 27 Schätzwerte vor. Im Mittel ist die Differenz zum
tatsächlichen Gewicht 5.9 (±4.8)kg. Neben der Formel und der Aussage der Patienten
sind die Angaben der Angehörigen am genauesten. Der Unterschied zur Schätzung der
Ärzte, der Pflege, der MRTA und der Formel nach Lorenz ist jedoch nicht signifikant.
Der Unterschied zu dem durch den Patienten selbst geschätzten Gewicht unterscheidet
sich jedoch signifikant (p=0.025).
5.4.6 Patienten Wie oben beschrieben, liegt von weniger als der Hälfte der Patienten eine Angabe zum
eigenen Gewicht vor. Die Schätzungen, die vorliegen, haben im Mittel die geringste
Differenz zum wahren Gewicht. Die Unterschiede zu den anderen Schätzungen, wie
oben beschrieben, sind mit Ausnahme zu der Formel nach Lorenz signifikant (p=0.140).
Tabelle 4 Maße der Gewichtsschätzung
Geschätztes Gewicht in kg Differenz zu tatsächlichem
Gewicht in kg
Maximum des
Schätzfehlers
Mittelwert
(±SD)
Median (IQR) Mittelwert
(±SD)
Median (IQR) Unter Über
Behandelnder Arzt N=102, n (%) 76.8 (±13.1) 77 (70-85) 7.2 (5.8) 6.45 (2.7-10.7) 35 20.5
Mittelwert von 2 Ärzten, N=101, n (%) 77.1 (±13.1) 77.5 (69-86.5) 6.6 (±5.5) 5.2 (1.85-9.7) 27.5 20.0
Patient, N=53, n (%) 76.7 (15.5) 75.5 (65.8-85) 3.7 (±3.4) 2.5 (1-5.8) 9.9 11.6
Angehörige, N=27, n (%) 76.0 (±15.7) 78 (66-89) 5.9 (±4.8) 4.8 (2.5-7.5) 20 10.2
MTRA, N=99, n (%) 78.5 (±13.2) 78 (70-87) 8.2 (±6.0) 7.5 (3.8-11.4) 26.7 25.0
Pflege I (N=102), n (%) 77.6 (±15.0) 78 (65-86.5) 7.8 (±5.8) 6.4 (3.65-10.5) 22.0 25.0
Mittelwert Pflege , (N=102), n (%) 77.8 (±14.2) 77.5 (68.5-87.5) 6.8 (±5.2). 5.4 (2.7-9.9) 17.5 24.2
Formel nach Lorenz et al., N=95, n (%) 78.7 (±14.7) 79.6 (67.6-87) 5.4 (±4.4) 4.8 (2.3-7.5) 14.9 23
Darstellung der Ergebnisse der Gewichtsschätzung nach Berufsgruppen. SD= Standardabweichung, IQR=
Interquartilsabstand.
Die daraus folgenden Fehleinschätzungen hinsichtlich einer Über- bzw. Unterschätzung
des aktuellen Körpergewichtes der Patienten, ist im Folgenden dargestellt. Tabelle 5
bietet eine Übersicht.
39
Tabelle 5 Qualität der Körpergewichtsschätzung nach Personengruppen
Unterschätzung des
Patientengewichtes
>10%
Überschätzung des
Patientengewichtes
von >10%
Kombination
der beiden
Behandelnder Arzt N=102,
n (%)
18 (17.6) 21 (20.6) 39 (38.2)
Mittelwert von 2 Ärzten,
N=101, n (%)
14 (13.9) 21 (20.8) 35 (34.7)
Patient, N=53, n (%)
5 (9.4) 6 (11.3) 11 (20.8)
Angehörige, N=27, n (%)
5 (18.5) 2 (7.4) 7 (25.9)
MTRA, N=99, n (%)
15 (15.2) 29 (29.3) 43 (44.4)
Pflegepersonal der
Notaufnahme N=102, n (%)
21 (20.6) 22 (22.5) 43 (42.2)
Mittelwert Pflegepersonal,
N=102, n (%)
13 (12.7) 21 (20.6) 34 (33.3)
Formel nach Lorenz et al.,
N=95, n (%)
2 (2.1) 17 (17.9) 19 (20.0)
Die Darstellung erfolgt nach den Gruppen Ärzte, Pflegepersonal, radiologisch
technische Assistenten und schließlich Patienten und ihre Angehörigen. Des Weiteren
zeigen wir die Ergebnisse der im Methodenteil beschriebenen anthropometrischen
Näherung durch die Formel von Lorenz und Kollegen. Der behandelnde Arzt hat in 39
Fällen (38.2%) einen Schätzfehler von mehr als 10% des tatsächlichen Körpergewichtes
gemacht. In 18 Fällen wurde das Gewicht unterschätzt, in 21 Fällen überschätzt. Der
Schätzfehler fiel in beide Richtungen geringer aus, wenn aus dem Schätzwert des
Behandlers und des zweiten Arztes der Mittelwert gebildet wurde. Die verantwortliche
Pflegekraft der Notaufnahme machte in 43 Fällen (42.2%) einen Schätzfehler von mehr
als 10%, wobei 21 Patienten unter- und 22 Patienten überschätzt wurden. Wiederum
führte die Bildung des Mittelwertes der beiden Schätzungen der Pflegekräfte zu einer
besseren Vorhersage des tatsächlichen Gewichtes. Das zeichnete sich vor allem in einer
Reduktion der unterschätzten Patienten aus. Hier konnte der Anteil von 20.6% auf
12.7% reduziert werden. Die beste Schätzung gelang dem Patienten selbst: In 20.8% lag
eine Abweichung von mehr als 10% vom tatsächlichen Gewicht vor. Es lagen jedoch
40
nur bei etwas mehr als der Hälfte der Patienten (n=53) Angaben vor. Angehörige, die
den Patienten begleiteten, lagen in 7 Fällen (25.9%) um mehr als 10% neben dem
tatsächlichen Gewicht. Sie unterschieden sich nicht in der Güte der Schätzung von den
Patienten selbst, allerdings lagen lediglich bei 16 Patienten Informationen von
Angehörigen und Patienten vor. Im Trend hatten die RTAs die häufigsten
Abweichungen.
5.4.7 Einflussfaktoren auf die Schätzung der univariaten Analyse
Es sollen nun Einflussfaktoren für die Fehlschätzungen identifiziert werden.
In der univariaten Analyse der Abweichungen des behandelnden Arztes wurden die in
Tabelle 6 aufgeführten Einflussfaktoren getestet. Die univariate Analyse mittels Chi-
Quadrat wurde bei den kategorisierten, bzw. nominalen Variablen angewandt.
Signifikant waren der erhöhte Bauchumfang (>80cm bei Frauen und >94cm bei
Männern), das Vorliegen von Übergewicht oder Adipositas und das kategorisierte Alter.
Nicht signifikant waren die Unterschiede abhängig von NIHSS-S und Geschlecht. Bei
der Testung der kontinuierlichen Variablen BMI, Bauch- und Hüftumfang,
Körpergröße, NIHSS-S und Alter im Mann-Whitney-U-Test zeigten sich die Ergebnisse
aus Tabelle 7. Hier war der Unterschied der NIHSS-Summenwerte wiederum nicht
signifikant. In die multivariate Analyse mittels Logistischer Regression wurden Alter,
Bauchumfang, Hüftumfang, Größe und BMI als kontinuierliche Variablen
aufgenommen. Getestet wurde die Schätzqualität des behandelnden Arztes, die der
Formel nach Lorenz sowie des Patienten selbst.
41
Tabelle 6 Univariate Analyse nominaler und kategorisierter Variablen mit Einfluss auf die Schätzqualität des behandelnden Arztes
Überschätzen
(N=21)
P
Unterschätzen
(N=18)
P
Bauchumfang
Erhöhtes Risiko
(N=102), n (% der
Gruppe)
+ 12 (14.6)
- 9 (45.0)
0.003 + 17 (20.7)
- 1 (5.0)
0.098
Adipositas (N=102), n
(% der Gruppe)
+ 0 (0.0)
- 21 (27.6)
0.004 + 12 (50.0)
- 6 (7.9)
<0.001
Übergewicht
(N=102), n (% der
Gruppe)
+ 4 (6.9)
-17 (40.5)
<0.001 + 15 (25.9)
- 3 (7.1)
0.016
NIHSS ≥10, n (% der
Gruppe)
+10 (22.7)
-11 (19.0)
0.642 + 7 (15.9)
-11 (19.0)
0.688
NIHSS ≥15, n (% der
Gruppe)
+ 4 (21.1)
- 17 (20.5)
0.956 + 2 (10.5)
- 16 (19.3)
0.367
Alter (Kategorien), n
(% der Gruppe)
(1) 2 (8.0)
(2) 2 (8.3)
(3) 10 (31.2)
(4) 7 (33.3)
0.030 (1) 3 (12.0)
(2) 3 (12.5)
(3) 8 (25.0)
(4) 4 (19.0)
0.531
Geschlecht, n (% der
Gruppe)
m 13 (20.3)
w 8 (21.1)
0.929 m 11 (17.2)
w 7 (18.4)
0.874
Darstellung der Ergebnisse der Kreuztabellen und der Signifikanzen für den Chi-Quadrat Test. (+) bedeutet
Merkmal vorhanden (-) Merkmal nicht vorhanden, bzw. (1), (2), (3), (4) beschreibt die jeweilige
Alterskategorie; m=männlich, w=weiblich. Die Prozente in den Klammern geben den Anteil Patienten mit
dem Merkmal in der Gruppe an. Signifikante Ergebnisse sind fett gedruckt.
42
Tabelle 7 Univariate Analyse kontinuierlicher Variablen mit Einfluss auf die Schätzqualität des behandelnden Arztes
Fehlschätzung Überschätzen
(n=21)
Unterschätzen
(n=18)
P P P
BMI (kg/m2) 0.392 <0.001 <0.001
Bauchumfang
(cm)
0.946 0.042 0.025
Hüftumfang (cm) 0.534 0.003 0.020
Größe (cm) 0.653 0.106 0.022
Alter (Jahre) 0.007 0.011 0.442
NIHSS-S 0.722 0.323 0.552 Signifikante Ergebnisse sind fett gedruckt.
Die in Tabelle 6 getesteten nominalen und kategorisierten Variablen gingen nicht in das
Modell ein. Die Schlaganfallschwere hatte keinen Einfluss auf die Schätzwerte. Bei
dem Alter als Kategorie sind in den einzelnen Gruppen nicht mehr ausreichend
Patienten für die logistische Regression.
43
5.4.8 Einflussfaktoren auf die Schätzung der multivariaten Analyse Die Ergebnisse der multivariaten Analyse der Einflussfaktoren sind in Tabelle 8
dargestellt.
Behandelnder Arzt
Der BMI hatte einen signifikanten Einfluss auf das Unterschätzen und Überschätzen
durch den behandelnden Arzt. Die OR lag bei 1.32, bzw. 0.71. Je höher der BMI ist, je
eher werden die Patienten unterschätzt und in gleichem Maße seltener überschätzt. Das
ist verständlich, da das Gewicht in die Berechnung des BMI eingeht und direkt
proportional dazu ist. Für die Rate der Fehlschätzungen über 10% insgesamt hatte der
BMI jedoch keinen Einfluss. Die OR für das Alter ist mit 1.04 gering, jedoch
signifikant. Eine stärkere Bedeutung hat das Alter für das Unterschätzen.
Patienten
Lediglich das Patientenalter hatte in diesem Modell einen statistisch signifikanten
Einfluss darauf, dass die Patienten ihr Gewicht selbst überschätzen. Auf die
Unterschätzung oder Fehlschätzung insgesamt hatte das Alter wiederum keinen
Einfluss.
Formel nach Lorenz
Die anthropometrische Formel hat in unserem Kollektiv das Gewicht relativ zu den
anderen Quellen gut geschätzt. Die Fehler lagen vor allem in der Tendenz zum
Überschätzen der Patienten. Der BMI der überschätzten Patienten war im Mittel
signifikant geringer. Je höher der BMI, desto unwahrscheinlicher die Überschätzung
durch die Formel. Von den Werten, auf denen die Schätzung der Formel beruht (Größe,
Bauchumfang, Hüftumfang), zeigte sich der Hüftumfang als unabhängiger Faktor für
die Rate der Überschätzung.
44
Tabelle 8 Multivariate Analyse der Einflussfaktoren auf die Schätzgenauigkeit mittels Logistischer Regression
Fehlschätzung Unterschätzung Überschätzung
Behandelnder Arzt
OR (95% CI) P OR (95% CI) P OR (95% CI) P
BMI (kg/m2) 1.00 (0.87-1.12) 0.994 1.32 (1.13-1.53) <0.001 0.71 (0.60-0.84) <0.001
Bauchumfang (cm) 0.99 (0.96-1.02) 0.990 0.97 (0.92-1.02) 0.183 1.03 (0.98-1.08) 0.275
Hüftumfang (cm) 1.00 (0.94-1.06) 0.964 1.01 (0.92-1.11) 0.804 1.03 (0.93-1.14) 0.565
Größe (cm) 1.04 (0.98-1.10) 0.162 1.12 (1.02-1.22) 0.013 0.95 (0.88-1.02) 0.160
Alter (Jahre) 1.04 (1.01-1.08) 0.016 1.08 (1.01-1.15) 0.027 1.02 (0.98-1.06) 0.364
Patient
OR (95% CI) P OR (95% CI) P OR (95% CI) P
BMI (kg/m2) 0.91 (0.77-1.07) 0.254 0.86 (0.58-1.28) 0.450 0.89 (0.71-1.11) 0.291
Bauchumfang (cm) 1.03 (0.93-1.13) 0.604 1.01 (0.89-1.14) 0.894 1.05 (0.92-1.20) 0.442
Hüftumfang (cm) 1.07 (0.95-1.20) 0.299 1.01 (0.93-1.10) 0.812 1.03 (0.86-1.24) 0.750
Größe (cm) 1.02 (0.90-1.15) 0.813 1.00 (0.856-1.18) 0.964 1.03 (0.87-1.22) 0.742
Alter (Jahre) 1.05 (0.99-1.12) 0.102 0.99 (0.92-1.06) 0.763 1.12 (1.01-1.25) 0.033
Formel
OR (95% CI) P OR (95% CI) P OR (95% CI) P
BMI (kg/m2) 0.65 (0.51-0.83) <0.001 1.46 (0.98-2.19) 0.064 0.50 (0.36-0.71) <0.001
Bauchumfang (cm) 1.01 (0.96-1.07) 0.727 0.96 (0.89-1.03) 0.276 1.05 (0.96-1.14) 0.318)
Hüftumfang (cm) 1.13 (1.03-1.24) 0.008 0.78 (0.59-1.04) 0.089 1.23 (1.09-1.39) 0.001
Größe (cm) 1.04 (0.96-1.14) 0.357 1.12 (0.90-1.39) 0.309 1.00 (0.90-1.12) 0.920
Alter (Jahre) 1.03 (0.98-1.07) 0.245 0.98 (0.84-1.13) 0.742 1.03 (0.98-1.08) 0.188
Signifikante Ergebnisse sind fett gedruckt
Wie zuvor beschrieben sind die Dosierungen des Thrombolytikums zu einem
Körpergewicht von 100kg, bzw. 90mg direkt proportional. Über 100 Kilogramm
wiegen 16 der 109 Patienten (14,7%). Der Anteil an der Gesamtheit ist bei Frauen und
Männern gleich. (n=6, 14,0%; n=10, 15,2%). Fehleinschätzungen des Körpergewichtes
führen also bei den meisten Patienten direkt zu einer Fehldosierung. Für die Dosierung
war in unserer prospektiven Beobachtungsstudie der behandelnde Arzt verantwortlich,
so dass die Dosierung - und somit auch Fehldosierungen - auf seinen Schätzungen
beruhen.
45
5.5 Dosierung von Alteplase
Tatsächlich wurde den Patienten im Mittel eine Gesamtdosis von 68.5mg appliziert. Die
Gesamtdosis war normalverteilt, die Standardabweichung betrug 12.51mg. Der Median
lag bei 69mg (60-80). Die minimale Dosis lag bei 40, die maximale Dosis
zulassungsbedingt bei 90mg. Männer erhielten im Schnitt 73.1mg (SD±11.66), das
Minimum lag bei 50, das Maximum bei 90mg. Im Median bekamen die Männer 75.75
(63-81) mg. Die Dosen der Frauen unterschieden sich signifikant davon (p<0.001). Im
Mittel erhielten sie 61.4 (±10.35), im Median 62.75mg (54-70). Es wurden Dosierungen
von 40 bis 80mg verabreicht.
Die Dosierungen in den gruppierten NIHSS-Kategorien unterschieden sich nicht
signifikant (Kruskal-Wallis-Test: p= 0.288). In der Gruppe der über 80jährigen gab es
einen Trend zu einer niedrigeren Gesamtdosis, der jedoch nicht statistisch signifikant
ist, und durch das niedrigere Körpergewicht der Gruppe zu erklären ist. Das interessante
Maß für die individuelle Dosierung von Alteplase ist mg pro kg Körpergewicht (mg/kg
KG).
Insgesamt erhielten die Patienten in unserem Kollektiv 0.905 (±0.101) mg/kg KG. Die
Menge entspricht damit genau der Dosis der Zulassung. Die minimale verabreichte
Dosis lag bei 0.69, die maximale bei 1.16mg/kg KG. Dieser Wert entspricht der
tatsächlichen Dosis dividiert durch das tatsächliche oder auch gemessene
Körpergewicht. Da aber Patienten über 100kg KG per Definition weniger als 0,9mg/kg
KG bekommen, gibt es zahlreiche Möglichkeiten, diesen Wert zu korrigieren. In
unserem Kollektiv wogen 9 Patienten (9%) aus dem Kollektiv mit komplettem
Datensatz (N=100) mehr als 100kg. Werden diese von der Analyse ausgeschlossen, so
ergibt sich eine durchschnittliche Dosierung von 0.918 (±0.096) mg/kg KG. Das
Minimum der Dosis pro kg KG liegt bei 0.72, das Maximum bei 1.16. Werden die über
100kg schweren Patienten in die Analyse einbezogen und ihr Körpergewicht gleich
100kg gesetzt, so ergeben sich folgende Werte für unser Kollektiv (N=100): Mittelwert
0.913 (±0.094), Minimum 0.72; Maximum 1.16 mg/kg KG Alteplase. Die Dosierung
unterschied sich nicht signifikant zwischen Männern und Frauen (T-Test) und glich sich
in allen Altersgruppen (einfaktorielle ANOVA). Auch für die verschiedenen
Schlaganfallschweregrade, gemessen mit der NIHSS, zeigte sich kein signifikanter
Unterschied (ANOVA). Es zeigte sich, dass in der Gruppe der übergewichtigen
46
Patienten, definiert als ein BMI von 25kg/m2 oder mehr, die Dosis signifikant niedriger
war. Und zwar unabhängig von der Definition und Art der Korrektur. Im T-Test für
Mittelwertgleichheit ergaben sich mittlere Differenzen von 0.0689 bis 0.0875mg
Alteplase pro kg Körpergewicht, und ein p-Wert von 0.007 bis 0.001. Vergleicht man
die Gruppe der adipösen Patienten (BMI ≥ 30kg/m2) und lässt die Patienten mit einem
Körpergewicht über 100kg aus der Analyse, zeigt sich ein Trend für eine niedrigere
Dosierung (mittlere Differenz 0.0527mg/kg KG, p=0.053). Korrigiert man nicht, ist per
Definition der Unterschied höher. Bei Patienten, deren Sprachvermögen beeinträchtigt
war, also eine Aphasie vorlag, gab es einen Trend zur niedrigeren Dosierung. Die
durchschnittliche Dosierung lag bei 0.887 (±0.0894) mg/kg KG für Patienten ohne
Aphasie und bei 0.925 (±0.1099) mg/kg KG für Patienten mit Aphasie. Dieser
Unterschied war mit einem p-Wert von 0.053 gerade nicht signifikant. Wurden die
Patienten über 100kg KG aus der Analyse genommen, lag die mittlere Differenz
zwischen den Gruppen bei 0.0429 mg/kg KG, der p-Wert bei 0.033. Die Gruppe der
Patienten, die eigene Angaben zu ihrem Körpergewicht machen konnte, und die, die es
nicht konnte, unterschieden sich im Trend ebenfalls. Signifikant war wiederum nur der
Unterschied der Patienten mit einem Körpergewicht bis 100kg (p=0.049).
Tabelle 9 Dosierungsfehler, Rate der Überdosierung und Unterdosierung von >10% Alteplase (N=100)
Dosierungsfehler, n (%)
Unterdosierung 16 (16)
Überdosierung 17 (17)
Kombination aus Unter- oder Überdosierung 33 (33)
Dosierungsfehler, n (%)
(korrigiert für Patienten, die mehr als 100kg wiegen)
Unterdosierung 12 (12)
Überdosierung 17 (17
Kombination aus Über- und Unterdosierung 29 (29) Dosierungsfehler: Abweichen der Dosis um >10% von der idealen Dosis (0.9 mg/kg KG).
Tabelle 9 gibt eine Übersicht über die Abweichung der Dosierung der errechneten von
der tatsächlichen Dosis von mehr als 10% an. Die applizierte Dosis wird mit der
optimalen Dosis verglichen, die sich aus 0.9mg pro kg gemessenem Körpergewicht
47
ergibt (auch errechnete Dosis). Die Berechnung erfolgt aus dem prozentualen Anteil
der Differenz von tatsächlicher und errechneter Dosis. Die errechnete Dosis ergibt sich
aus gemessenem Gewicht multipliziert mit 0.9mg/kg KG. Ein Körpergewicht von
>100kg wird mit 100kg gleichgesetzt. Eine Fehldosierung von 10% oder mehr lag bei
insgesamt 32 Patienten (32%) vor. Diese setzt sich zusammen aus 13% Unterdosierung
(13 Patienten) und 19% überdosierten Patienten (n=19). Wie schon bei der
Gewichtsschätzung beschrieben, „schützt“ Übergewicht vor Fehldosierung. In der
univariaten Analyse (N=98) wich die tatsächliche Dosis bei 19 Patienten ohne
Übergewicht (46.3%) um 10% oder mehr von der errechneten Dosis ab, bei Patienten
mit Übergewicht waren es lediglich 12 Patienten (21.1%). Dieser Unterschied war
statistisch signifikant (Chi-Quadrat p=0.008). Lediglich 4 der übergewichtigen
Patienten waren überdosiert (7.0%). Im Vergleich waren es 15 in der Gruppe der nicht
Übergewichtigen (36.6%), p<0.001. Bei der Unterdosierung fand sich kein signifikanter
Unterschied zwischen den beiden Gruppen. Adipositas, definiert als BMI von 30 oder
mehr, hatte in der Gesamtvariablen keinen Einfluss auf Über- und Unterdosierung. Wie
schon bei der Gewichtsschätzung ist das Risiko für adipöse Patienten für eine
Überdosierung niedriger. 19 Patienten ohne Adipositas waren überdosiert (25.7%), kein
Patient in der Gruppe der Adipösen (p=0.006). Das Geschlecht hatte keinen
signifikanten Einfluss auf die Rate der Fehldosierungen. Ebenso zeigte der gruppierte
NIHSS-Wert keine unterschiedlichen Raten in den Gruppen.
5.6 Klinisches Ergebnis und Nachuntersuchung
Ein wichtiger Aspekt der Behandlung mit systemischer Thrombolyse ist die Sicherheit
der Patienten. Die kraniale Computertomographie 24 Stunden nach Behandlung gehört
zum klinischen Standard. Die Rate der Blutungskomplikationen in unserem Kollektiv
lag bei 11.9% (n=13), 5 (4.6%) waren symptomatisch, 8 (7.3%) asymptomatisch. Bei
den Patienten mit komplettem Datensatz lag der Anteil der symptomatischen Blutungen
bei 2% (n=2), der der asymptomatischen bei 6% (n=6). Es zeigten sich keine
signifikanten Unterschiede der Blutungskomplikationen in den Gruppen der korrekt
dosierten Patienten gegenüber den überdosierten, den unterdosierten Patienten oder der
Gruppe, die entweder unter- oder überdosiert war. Siehe auch Tabelle 11.
Der mediane NIHSS lag bei Aufnahme bei 9 (4.5-13). Der mediane initiale NIHSS der
Fehldosierten lag bei 8 (4-12), der Unterschied zu den korrekt dosierten Patienten
48
NIHSS 7 (4-13) ist nicht signifikant (p=0.538). Vergleicht man die unterdosierten
Patienten medianer NIHSS 8 (4-13) mit den korrekt dosierten, medianer NIHSS 7 (4-
13), ist dieser Unterschied nicht signifikant (p=0.764).
Vergleicht man die überdosierten Patienten (medianer NIHSS 9 (6.5-12)) mit den
korrekt dosierten Patienten, so ist dieser Unterschied ebenfalls nicht signifikant
(p=0.625).
Der mediane NIHSS nach 24 Stunden lag bei 4 (2-12). Im Durchschnitt verbesserten
sich die Patienten um 2.4 (±4.16) Punkte auf der NIHSS. Das Spektrum reichte von
einer Verschlechterung um 9 Punkte bis zu einer Verbesserung um 13 Punkte.
Abbildung 6 NIHSS-Summenwert (initial, nach 24 Stunden und bei Entlassung)
Der Unterschied von initialem NIHSS und NIHSS nach 24 Stunden ist normalverteilt.
Vergleicht man die Differenzen der Gruppe der korrekt dosierten Patienten mit denen,
die eine Fehldosierung erhalten haben, unterscheiden sich die Gruppen nicht
voneinander (p=0.833), der Mittelwert liegt bei 2.71 (±3.87), bzw. bei 2.52 (±4.38). In
den Gruppen Unterdosierung gegenüber korrekter Dosierung sowie Überdosierung vs.
korrekter Dosierung zeigen sich deutliche Unterschiede in der Differenz vom NIHSS
nach 24 Stunden und dem bei Aufnahme. Überdosierte Patienten zeigen eine
49
Verbesserung von 4.53 (±3.59) Punkten auf der NIHSS gegenüber 2.25 (±4.00) bei den
nicht Überdosierten. Dieser Unterschied ist statistisch signifikant (p=0.032).
Bei den unterdosierten Patienten zeigte sich eine mittlere Differenz von -0.33 (±3.87),
d.h. eine leichte Verschlechterung, bei den nicht Unterdosierten eine Verbesserung um
3.08 (±3.87) Punkte. Dieser Unterschied ist signifikant, p=0.006 im Mann-Whitney-U-
Test. Im Students-T-Test ist er nicht signifikant (p=0.833).
Abbildung 7 NIHSS-Summenwert initial und 24 Stunden nach Dosierung
Abbildung 8 Differenz NIHSS initial und 24 Stunden nach Dosierung
50
Die Nachuntersuchung, bzw. Nachbefragung nach drei Monaten, dargestellt in der
modifizierten Rankin Skala (mRS), zeigte die in Tabelle 10 dargestellten Ergebnisse. In
der univariaten Analyse unterschied sich das Outcome in den Gruppen Überdosierung,
sowie in der Kombination aus Über- und Unterdosierung, nicht. Die Patienten, die 10%
oder mehr von der errechneten Dosis nach unten abwichen, hatten in der univariaten
Analyse einen signifikant geringeren Anteil an einem unabhängigen Outcome (mRS 0-
2). In der multivariaten Analyse war Unterdosierung ein unabhängiger Risikofaktor für
schlechtes Outcome (mRS 3-6). Ein weiterer unabhängiger Vorhersagewert für
schlechtes Outcome war der NIHSS-Wert bei Aufnahme.
Tabelle 10 NIHSSS im Verlauf, mRS nach 90 Tagen, Rate der intrakraniellen Blutungen
NIHSS-S, Median (IQR)
Bei Aufnahme 9 (4.5-13)
Nach 24 Stunden (N=103) 4 (2-12)
Bei Entlassung (N=102) 2 (0-10.3)
Klinisches Ergebnis nach 3 Monaten (N=108), n (%)
mRS 0-1 36 (33)
mRS 0-2 53 (48)
Intrakranielle Blutungen, n (%)
Symptomatische intrakranielle Blutung 5 (4.6)
Asymptomatische intrakranielle Blutung 8 (7.3)
51
Tabelle 11 Vergleich von klinischem Ergebnis und intrazerebraler Blutung nach Alteplase-Dosierung
Korrekte
Dosis,
n=71
Fehldosierung, n=29 Unterdosierung >10%,
n=12
Überdosierung >10%,
n=17
n (%) n (%) P n (%) P n (%) P
mRS 0-1 29 (40.8) 7 (24.1) 0.248 2 (16.7) 0.195 5 (29.4) 0.385
mRS 0-2 39 (54.9) 13 (44.8) 0.138 3 (25.0) 0.061 10 (58.8) 0.736
sICB 2 (2.8) 1 (3.4) 1.000 1 (8.3) 0.378 0 (0.0) 1.000
aICB 6 (8.3) 1 (3.3) 0.448 0 (0.0) 0.586 1 (5.9) 1.000
mRS 0-1 (exzellentes funktionelles Ergebnis); mRS 0-2 (unabhängiges funktionelles Ergebnis); sICB (symptomatsiche
intrazerebrale Blutung, Def. nach ECASS III); aICB (asymptomatische intrazerebrale Blutung, Def. nach ECASS III).
Multivariate Analyse des klinischen Ergebnisses
Um unabhängige Einflussfaktoren für ein schlechtes klinisches Ergebnis zu
identifizieren, wurde die multivariate Analyse durchgeführt. In der univariaten Analyse
zeigten der NIHSS-S bei Aufnahme sowie das Alter signifikante Unterschiede zur
Gruppe der Patienten mit einem mRS von 0-1, bzw. 0-2 und 2-6, bzw. 3-6.
Unterdosierung um mehr als 10% (siehe Tabelle 12) zeigte einen Trend. Die weiteren
getesteten Variablen (Größe, Bauchumfang, Hüftumfang, Gewicht) zeigten keinen
Unterschied.
Tabelle 12 Ergebnis der multivariaten Analyse für klinisches Ergebnis
mRS 2-6
mRS 3-6
OR (95% CI) P OR (95% CI) P NIHSSS bei Aufnahme
1.20 (1.09-1.33) <0.001 1.24 (1.12-1.37) <0.001
Unterdosierung
4.16 (0.78-22.23) 0.096 5.87 (1.25-27.34) 0.024
Alter
1.03 (0.99-1.06) 0.158 1.03 (0.99-1.07) 0.160
mRS 2-‐6: schlechtes Outcome, mRS 3-‐6 Tod und Abhängigkeit
52
5.7 Zusammenfassung
Das Fehlen zuverlässiger Angaben zum aktuellen Gewicht bei Patienten mit akutem
behandlungsbedürftigen Schlaganfall ist ein relevantes Problem. Bei über 50% unserer
Patienten konnten die Patienten selbst keine Angaben machen. In über 75% der Fälle
war dafür eine Sprach- oder Sprechstörung, also ein spezifisches Schlaganfallsymptom,
verantwortlich. Hierbei kommt den Schlaganfallpatienten eine Sonderstellung unter den
Notfallpatienten zu. Nur in 11 dieser Fälle konnten begleitende Angehörige Angaben
zum aktuellen KG machen. Die Qualität der Schätzung durch Mitglieder des
therapeutischen Teams ist schlecht und führt in 38% bis 44% der Fälle zu
Fehlschätzungen.
Die Daten zeigen, dass sich die untersuchten Berufsgruppen hinsichtlich der Rate an
Fehlschätzungen des Körpergewichtes nicht signifikant unterscheiden. Der Mittelwert
aus zwei Schätzungen, also dem gleichzeitigen unabhängigen Schätzen durch zwei
Personen, führt zu einer geringeren Fehlerrate (33-35%). Der Patient selbst gibt die
beste Schätzung ab, in unserem Kollektiv sind aber nur etwa die Hälfe dazu in der Lage.
Die Angehörigen haben mit etwa 25% ebenfalls eine geringere Fehlerrate, ihre Angaben
sind jedoch in weniger als einem Drittel der Fälle verfügbar. Die untersuchte
Schätzformel hat ebenfalls eine relativ niedrige Fehlerquote, neigt in unserem Kollektiv
jedoch zur Überschätzung des KG. In der multivariaten Analyse wurden Alter und BMI
als schwache Einflussfaktoren auf die Schätzgenauigkeit ermittelt.
Die Fehlschätzungen führten dazu, dass in 29% der Fälle die tatsächliche Dosis um
mehr als 10% von der optimalen Dosis 0.9mg/kg KG abwich. In 12 Fällen handelte es
sich um eine Unter- in 17 Fällen um eine Überdosierung. Das ist relevant, da
Unterdosierung um mehr als 10% in unserem Kollektiv neben NIHSS-Summenwert und
Alter ein unabhängiger Schätzer für ein schlechtes klinisches Ergebnis ist. Die Rate von
symptomatischen und asymptomatischen intrazerebralen Blutungen war bei einer
Überdosierung um mehr als 10% dagegen nicht erhöht.
Der Zusammenhang von Dosierung und klinischem Ergebnis wird in unserem Kollektiv
durch andere Kenngrößen unterstützt. So ist der Unterschied der NIHSS-Summenwerte
zwischen Baseline und nach 24 Stunden (Delta NIHSS-S) deutlich. Während die
Verbesserung bei den Unterdosierten ausbleibt (Delta NIHSS-S -0.3 vs. 3.08 Punkte;
53
n.s.), zeigen die Überdosierten eine signifikant stärkere Verbesserung innerhalb von 24
Stunden (Delta NIHSS-S 4.53 vs. 2.24; p=0.032).
54
6 Diskussion
Die systemische Thrombolyse mit Alteplase ist die einzige medikamentöse
Akuttherapie des akuten ischämischen Schlaganfalls. Alteplase hat eine geringe
therapeutische Breite und die Dosierung erfolgt körpergewichtsadaptiert. Der akute
ischämische Schlaganfall ist ein Notfall, da die Behandlung mit dem Ziel der
Rekanalisation durch systemische intravenöse Thrombolyse nur in einem engen
Zeitfenster erfolgen kann. In Notfallsituationen, wie der Behandlung von potentiellen
Lysekandidaten, fehlt die Zeit, die Patienten vor der Behandlung zu wiegen. In den
Notaufnahmen sind darüber hinaus häufig die strukturellen Voraussetzungen für das
Wiegen der Patienten nicht gegeben. Spezifisch für den Schlaganfall als medizinischem
Notfall ist weiterhin, dass die Patienten nicht in der Lage sind, Informationen über ihr
Körpergewicht zu geben. Daher ist die Schätzung des Körpergewichtes der Standard in
der Behandlung dieser Patienten. Es liegen nur wenige Daten zur Güte der
Gewichtsschätzung von Akutpatienten mit ischämischem Schlaganfall, Genauigkeit der
Dosierung von rt-PA und den Auswirkungen von Dosierungsfehlern auf das klinische
Ergebnis vor. Ziele dieser prospektiven Beobachtungsstudie waren nun, die Güte der
Körpergewichtsschätzung zu ermitteln und den Einfluss auf Sicherheit und
funktionelles Ergebnis nach drei Monaten in der klinischen Routine zu untersuchen.
Daten zu Körpergewichtsschätzungen liegen für pädiatrische Patienten, erwachsene
Notfallpatienten, ambulante Patienten und gesunde Freiwillige vor. Hier wurden
Schätzfehler von bis zu 45% für medizinisches Personal und bis zu 10% für Patienten
berichtet. In den verfügbaren Studien liegen sehr heterogene Bedingungen und
Patientenkollektive vor [7, 8, 11, 18-20], [21, 23, 24, 30, 31, 33, 35, 36, 44, 51-53, 62-
64], [72-74], [78, 81-83, 85, 86, 88, 95]. Die Vergleichbarkeit mit der vorliegenden
Untersuchung ist daher eingeschränkt.
6.1 Schätzungen In der Pädiatrie ist der Zusammenhang Alter und Körpergewicht, bzw. Größe und
Körpergewicht enger und mathematisch einfacher zu beschreiben. Formeln wie: kg=2 X
(Alter in Jahren +4 ); (Alter in Jahren X 3) + 7 oder (Alter in Jahren + 2) X 3 werden
55
verwendet [68], [8]. Auch kommen Hilfsmittel zum Einsatz, wie das sog. Broselow
Tape in den USA. Dabei handelt es sich um ein Maßband, an dem man abhängig von
der Körpergröße direkt das geschätzte Gewicht ablesen kann. Zusätzlich können für die
Gewichtsbereiche Dosierungen und Größe von Instrumenten für die Notfallsituation
abgelesen werden [67]. Auch bei pädiatrischen Patienten ist die Schätzung durch Ärzte
und Pflegepersonal mit einer hohen Fehlerrate behaftet [78, 86]. Es wird empfohlen, die
Patienten zu wiegen oder andere Schätzmethoden zu verwenden. Pädiatrische Patienten
sind in aller Regel von ihren Eltern begleitet, deren Schätzungen deutlich besser sind
[78]. Für die Notfallsituation werden auch bei pädiatrischen Patienten leicht
zugängliche Messpunkte gesucht, die die Schätzung des Körpergewichtes verbessern.
Für Schulkinder wurde die Messung des Oberarmumfangs als eine solche Methode
identifiziert [19].
Bei erwachsenen Notfallpatienten stehen wir vor den gleichen Problemen. Die
Schätzung des Körpergewichtes ohne Hilfsmittel gelingt den Patienten selbst am besten.
Sie erreicht eine Genauigkeit von bis zu 90% innerhalb von 10% des tatsächlichen
Wertes, und ihre Schätzung ist immer besser als die des medizinischen Personals [21],
[44]. Auch in unserer Untersuchung waren die Schätzungen durch die Patienten die
genauesten. Die Fehlerrate lag aber immerhin noch bei 20.8%. Darüber hinaus waren
nur 53 Patienten in der Lage, Auskunft über ihr Gewicht zu geben. Patienten mit
akutem Schlaganfall können aufgrund quantitativer Bewusstseinsstörung oder Sprach-
und Sprechstörung häufig keine Angaben zu ihrem Körpergewicht machen. In
Untersuchungen zur Thrombolyse von Heuschmann und Kollegen zeigten 45% der
Patienten eine Aphasie und 28.5% eine Bewusstseinsstörung. Die Anteile waren jeweils
signifikant höher als bei den Patienten ohne thrombolytische Therapie (23.7% bzw.
12.4%) [46]. Es handelt sich also um ein Problem, das besonders für
Thrombolysekandidaten gilt.
Wir konnten keine Einflussfaktoren auf die Qualität der Schätzung unserer Patienten
identifizieren. Über den schwachen Zusammenhang von höherem Alter und
Überdosierung OR 1.12 lässt sich nur spekulieren. Die Tatsache, dass die Schätzung des
eigenen Gewichtes in anderen Kollektiven besser ist, lässt einen Zusammenhang mit (1)
dem Alter und (2) der Erkrankung vermuten. Es besteht aber immer auch die Gefahr,
dass aufgrund einer Sprachstörung falsche Informationen gegeben werden. Das könnte
56
der Grund für die im Vergleich zu anderen Studien hohe Rate falscher Schätzungen
sein, die bei etwa 90% liegt [21].
6.1.1 Schätzungen durch Pflegepersonal, Ärzte und MRTA
Die Schätzungen des medizinischen Personals sind schlecht. Sie liegen mit etwa 40%
Fehlschätzungen aber im Rahmen der Quoten, die aus Kollektiven von Untersuchungen
in Notfallaufnahmen oder auf Intensivstationen berichtet werden [11], [33], [64], [73].
Untersucht man die absoluten Unterschiede der Schätzungen von Pflege, Ärzten und
MRTA, so findet man signifikante Unterschiede. Die Schätzungen der MTRA
unterscheiden sich jeweils signifikant von denen der Ärzte und Pflegenden. Die letzt
Genannten unterscheiden sich jedoch nicht signifikant voneinander. Vergleicht man
jedoch die Anzahl der um jeweils 10% unter- und überschätzen Patienten, zeigt sich
kein signifikanter Unterschied. Im Trend hatten die MTRA mit 44.4% die meisten
Fehlschätzungen. Der Unterschied ist jedoch nicht signifikant (bei Überschätzung (20.6
vs. 29.3%); p=0.064; McNemar). Die Schätzungen werden im Trend besser, wenn
Mittelwerte aus Schätzungen gebildet werden, dieser Unterschied ist jedoch nur bei
Unterschätzung durch die Pflege signifikant (p=0.021).
6.1.2 Schätzung durch begleitende Angehörige Außerhalb von pädiatrischen Fragestellungen sind Angehörige als Schätzer nicht
untersucht [62]. In der vorliegenden Arbeit wurden weniger als ein Drittel der Patienten
von Angehörigen begleitet. Begleitende Angehörige sind häufig unverzichtbar, wenn es
um den Beginn der Symptomatik und damit die Lyseindikation geht. Für die Ermittlung
des Körpergewichtes können sie eine zusätzliche Hilfe sein.
Aufgrund der Schwierigkeiten das Körpergewicht von Patienten zu schätzen, wurden
verschiedene Methoden untersucht, die Genauigkeit durch zusätzliche Informationen zu
steigern. Anthropometrische Maße scheinen dafür geeignet zu sein.
Eine Studie von Lorenz und Kollegen hatte das Ziel, die Gewichtsschätzung von
Schlaganfallpatienten durch das Hinzuziehen anthropometrischer Daten zu verbessern
[66]. Mit Hilfe der Daten der Carotid Atherosclerosis Progression Study (CAPS) wurde
mit Methoden der kleinsten Quadrate und der logistischen Regression eine Formel zur
57
Gewichtsschätzung entwickelt. Es wurden unterschiedliche Modelle für Männer und
Frauen berechnet. Das beste Modell beinhaltete eine Konstante; Körpergröße sowie
Hüft- und Bauchumfang gingen als Messgrößen ein. Die Formel wurde an einem
Kollektiv von 178 konsekutiv eingeschlossenen Patienten validiert, die auf die Stroke
Unit aufgenommen wurden. Dort wurden die Patienten von jeweils zwei unabhängigen
Ärzten in Rückenlage mit leichter Kleidung geschätzt. Insgesamt schätzen fünf
unterschiedliche Ärzte jeweils etwa die gleiche Anzahl von Patienten. Der Patient selbst
wurde auch zu seinem Körpergewicht befragt. Das Ergebnis der Studie war eine
Formel, die als elektronischer Rechner und als Normogramm vorliegt.
Mit der besten Formel lag der Anteil der Fehlschätzungen von mehr als 10% bei
lediglich 6.2%. Die Schätzungen der Ärzte lagen mit 32% bzw. 40% im Rahmen der
aus anderen Studien bekannten Ergebnisse. Die Angaben der Patienten selbst waren mit
einer Fehlerquote von lediglich 3.4% deutlich besser als in der vorliegenden
Untersuchung. In der untersuchten Kohorte von Lorenz et al. erhielten lediglich 6.2%
der Patienten eine systemische Thrombolyse. Jeder fünfte (20.8%) hatte eine TIA und
etwa jeder zehnte (9.6%) hatte eine Differentialdiagnose des ischämischen
Schlaganfalls, wie z.B. einen epileptischen Anfall mit TODDscher Parese oder eine
Migräne mit Aura (sog. „stroke mimics“). Der Punktwert auf der NIHSS war nicht
angegeben, so dass die Schlaganfallschwere nicht zu vergleichen war. Weiter waren
77.5% der Patienten in der Lage, bei Aufnahme selbständig zu stehen. Diese Zahl ergibt
sich aus der Rate der Patienten, die auf einer Stehwaage gemessen wurden. In unserem
Kollektiv waren während der ersten 24 Stunden nur 46% der Patienten dazu in der
Lage. Auch das ist ein Hinweis auf die Unterschiede der Kollektive.
Die Rate der Schätzfehler von mehr als 10%, die sich unter Zuhilfenahme der Formel
ergaben, lag in unserem Kollektiv bei 20%. Somit wurde nahezu die Güte der
Schätzung der Patienten selbst erreicht. Sie war jedoch viel höher als die in der
Originalpublikation berichtete (6.2%). Es wurden lediglich 2.1% unterschätzt, aber
17.9% überschätzt. Da die Formel auf Größe, Bauch und Hüftumfang beruht, muss sie
für unterschiedliche Populationen validiert werden. Die Formel ist genauer als die bloße
Schätzung, hätte aber in unserem Kollektiv zu einer selektiven Überdosierung geführt.
Ein hoher BMI war unabhängiger Prädiktor einer geringeren Rate von Überdosierung
(OR 0.50, 95%CI 0.36-0.71, p<0.001).
Das Messen der drei Größen war schon innerhalb der 24 Stunden bei den bettlägerigen
Patienten so aufwendig wie das Wiegen. In der Akutphase hätte die Messprozedur in
58
dem institutionellen Algorithmus der Neurologischen Klinik eine Zeitverzögerung
bedeutet [58]. Für die Schlaganfallversorgung müssten die anthropometrischen
Messpunkte besser zugänglich sein. Stehman und Kollegen wollten anhand der
Tibialänge die Körpergröße schätzen, die als Grundlage zur Bestimmung des idealen für
das ideale Körpergewichtes zur Einstellung von Beatmungsgeräten und Dosierung von
Medikamenten dient. Die Ergebnisse waren jedoch nicht besser als die Schätzung durch
Arzt und Pflege [83]. Lin und Kollegen konnten mit Oberarmumfang und Kniehöhe das
Gewicht in 69% der Fälle ±10% genau schätzen und dies war, nach den Schätzungen
der Patienten selbst, in ihrem Kollektiv die beste Methode [64]. Ebenfalls Kniehöhe und
Armumfang wurden an einer chinesischen Population von über 60jährigen Patienten
untersucht [52]. Crandall und Kollegen haben eine Formel basierend auf Körpergröße
und Armumfang an adipösen Patienten mit einem KG von >100kg untersucht. Sie sollte
Einsatz im luftgebundenen Patiententransport finden [23].
Weiter wurde in der vorliegenden Untersuchung der Fokus auf die Akutphase in der
ersten Stunde der Versorgung der Schlaganfallpatienten gelegt. Das enge Zeitfenster
und die anstehende Lyse-Entscheidung stellen eine Situation mit hohem
Entscheidungsdruck dar. Diese klinische Situation sowie die Entscheidung in Echtzeit
waren ein wesentliches Element in der Studie. In dieser Population konnten zum ersten
Mal prospektiv Dosierungsfehler untersucht werden, die direkt mit Fehlern in der
Dosisfindung zusammenhingen. Knapp ein Drittel unserer Patienten (29%) erhielten
eine Dosis, die sich um mehr als 10% von der optimalen Dosis unterschied. Dieser
Anteil ist höher als erwartet und höher als die Rate von 12%, die in der Arbeit von
Messe und Kollegen berichtet wird. Hierbei handelt es sich um eine retrospektive
Auswertung von gepoolten Daten zu Gewicht und Dosierung von Alteplase in
verschiedenen Zentren. Es lagen allerdings nur in 64% der Fälle Informationen zu
Körpergewicht und Dosierung vor. Zu Methoden der Körpergewichtsschätzung wurden
keine Angaben gemacht. Die große Anzahl an Patienten, die die ideale Dosierung von
0.9mg/kg KG erhielten, lassen die Autoren der Studie vermuten, dass die
Gewichtsangaben auf tatsächlichen, gemessenen Werten beruhten oder nachträglich aus
der erhaltenen Menge an Alteplase errechnet sein könnten.
59
6.2 Dosis und klinisches Ergebnis Zwei Hypothesen wurden an den Ergebnissen der Untersuchung getestet. Führt (1) eine
zu geringe Dosis von Alteplase zu einem messbar schlechteren klinischen Ergebnis
nach systemischer Thrombolyse? Und führt (2) eine Überdosierung zu einer höheren
Rate von Blutungskomplikationen?
In der mulitvariaten Analyse unserer Ergebnisse waren nur der NIHSS Punktwert und
eine Unterdosierung von mehr als 10% ein Prädiktor für Abhängigkeit oder Tod,
definiert als mRS von 3 oder mehr. Einen nicht signifikanter Trend zeigte sich ebenfalls
für ein ungünstiges Ergebnis, definiert als ein mRS von 2 oder mehr (p=0.096). Dieses
Ergebnis war nach der retrospektiven Arbeit von Messe und Kollegen nicht zu
erwarteten. Sie hatten in ihrer Studie berichtet, dass die Unterdosierung in ihrer Kohorte
keinen messbaren Einfluss auf die Wirksamkeit hatte [74]. Eine Studie aus Japan legt
ebenfalls nahe, dass eine niedrigere Dosierung nicht zu einem schlechteren Outcome
führen müssen. In Japan wurde Alteplase aufgrund der offenen, nicht
placebokontrollierten Studie J-ACT (Japan Alteplase Clinical Trial) in einer Dosierung
von 0.6mg/kg KG zugelassen [94]. Die 2010 veröffentlichte J-MARS (Japan post
Marketing Alteplase Registration Study) hat ähnlich wie SITS die Sicherheit und
Wirksamkeit von Alteplase in einem Register überprüft. Sie konnte zeigen, dass in der
japanischen Population von Schlaganfallpatienten die systemische Thrombolyse im 3
Stunden Zeitfenster sicher und effektiv in der klinischen Praxis ist [76]. Im direkten
Vergleich mit der SITS-MOST Population ist der Anteil der Patienten mit einem guten
klinischen Ergebnis (mRS 0-1) in J-MARS niedriger (33% vs. 39%). Die Rate an sICB
war nach der ECASS Definition in den beiden Gruppen nahezu gleich (4.4% vs. 4.6%).
Die Autoren erklären den geringeren Anteil der Patienten mit mRS von 0-1 mit (1)
einem höheren Durchschnittsalter und der Aufnahme von Patienten über 80 Jahren. Die
Schlaganfallschwere, gemessen mit der NIHSS ist in J-MARS höher (Median 15 vs.
12). Da offensichtlich nur aggregierte Daten verglichen wurden, konnten keine
Aussagen über Maße für den Unterschied gemacht werden. In einer post-hoc
Subgruppen Analyse lag der Anteil der Patienten mit einem mRS von 0-1 nach drei
Monaten auch in der J-MARS Kohorte bei 39%. Ein weiterer Unterschied der beiden
Gruppen wurde zwar dokumentiert, jedoch nicht diskutiert. Die Gruppen unterscheiden
sich in der Schlaganfallätiologie, definiert nach der TOAST-Klassifikation. Der Anteil
60
der Patienten mit kardial-embolischem Schlaganfall ist mit 60.2% deutlich höher als in
allen vergleichbaren Studien und Registern. Das würde die Schwere der Schlaganfälle
in der J-MARS Kohorte erklären, da Patienten mit kardial-embolischen Schlaganfällen
schwerer betroffen sind und häufiger eine bleibende Behinderung haben [60, 71]. Da es
in der J-MARS Kohorte keine signifikant niedrigeren Blutungsraten unter 0.6mg/kg KG
gibt, kann man aus der Arbeit nicht schlussfolgern, dass eine niedrigere Dosis sicherer
ist. Weiter ist zu betonen, dass sich das Risikofaktorprofil der europäischen, bzw.
nordamerikanischen und der japanischen, bzw. asiatischen Patienten, die hier verglichen
wurden, deutlich unterscheiden.
Eine Untersuchung aus Heidelberg hat sich mit der Gruppe der Patienten über 100kg
KG beschäftigt. Anhand der Daten des SITS- Registers sollte untersucht werden, ob
Patienten schwerer als 100kg ausreichend dosiert Alteplase erhalten. Patienten, die
mehr als 100kg wogen, erhielten im Mittel signifikant weniger mg rt-PA pro kg KG
(0.82 vs. 0.90). Sie waren also per Definition auch unterdosiert. Auch hier zeigte sich
kein signifikanter Unterschied im Outcome, jedoch eine höhere Odds ratio für sICB und
Mortalität [29]. Adipositas ist häufig mit Diabetes assoziiert, der die höhere Rate an
ICB erklären könnte.
Ein Hinweis auf einen echten Zusammenhang zwischen Unterdosierung und schlechtem
klinischen Ergebnis in unserer Untersuchung ist der Verlauf der NIHSS-Werte. Bei den
unterdosierten Patienten bleibt die Verbesserung im Durchschnitt aus, während sich die
nicht unterdosierten Patienten im Durchschnitt um etwa 3 Punkte verbessern. Dieser
Unterschied ist im T-Test nicht signifikant. Auch bei den überdosierten Patienten zeigt
sich eine deutlichere Verbesserung gegenüber den nicht Überdosierten (4.53 vs. 2.25).
Dieser Unterschied ist signifikant. In ECASS ist der mediane NIHSS nach 24 Stunden
ein sekundärer Endpunkt. Placebogruppe und Verumgruppe unterscheiden sich im
Median signifikant um 3 NIHSS Punkte (12 vs. 9, p=0.004 [41]). Der Unterschied ist
bei unterdosierten vs. nicht unterdosierten Patienten nicht signifikant: 3 (1-9.5)
gegenüber 7 (2.25-16).
6.3 Limitationen dieser Arbeit Es handelt sich um eine monozentrische Pilotstudie, deren Aussagen mit Vorsicht
interpretiert werden müssen. Die Fallzahl ist nicht ausreichend, um definitive Aussagen
zur Sicherheit und Effektivität der Thrombolyse bei Abweichungen von der
61
zugelassenen Dosis zu machen. Trotz der niedrigen Fallzahl konnte ein signifikanter
Einfluss zu geringer Dosis des Thrombolytikums auf das klinische Ergebnis gezeigt
werden. Auf Basis der Daten ist es nun möglich, die Effektgröße einer Fehldosierung
abzuschätzen und auf der Basis eine Fallzahlplanung durchzuführen. Der
monozentrische Ansatz könnte das Ergebnis ebenfalls beeinflussen. Die Folgestudie
muss daher als multizentrische Studie geplant werden. Die Tatsache, dass die Patienten
innerhalb von 24 Stunden gewogen wurden, könnte die Messwerte beeinflusst haben, da
Patienten in den ersten Stunden nach Aufnahme z.B. intravenöse Flüssigkeiten erhalten.
Ein Messzeitpunkt näher an dem Zeitpunkt der Behandlung wäre daher anzustreben.
6.4 Konklusion Bei einer großen Anzahl von Schlaganfallpatienten vor Thrombolyse gibt es keine
zuverlässigen Informationen zum Körpergewicht. Die bloße Schätzung des
Körpergewichtes ist ungenau. Selbst unter Zuhilfenahme aller Informationen, erhält ein
Drittel der Patienten in der klinischen Praxis eine falsche Dosis des Thrombolytikums.
Das konnte nun erstmals prospektiv an Patienten mit akutem Schlaganfall gezeigt
werden. Diese Fehldosierung ist klinisch relevant und führt in unserem Kollektiv zu
einem schlechteren Outcome.
Weitere Untersuchungen sind nötig, um diesen Effekt auf das klinische Ergebnis an (1)
einer größeren Anzahl von Patienten und an (2) unterschiedlichen Kliniken zu
untersuchen. Hier wären auch Korrelationen mit der Rekanalisation im Ultraschall und
der Untersuchung der frühen klinischen Verbesserung interessant.
Die Hinweise durch die vorliegenden Ergebnisse sind jedoch jetzt schon ausreichend,
der Dosierung von Alteplase auch im klinischen Alltag eine höhere Bedeutung
beizumessen. Hier scheint die Möglichkeit einer Optimierung der Behandlung unserer
Patienten gegeben zu sein. Der einmalige finanzielle und logistische Aufwand unsere
Notambulanzen mit Bettenwaagen auszustatten, um das exakte Gewicht des Patienten
ohne Verzögerung genau ermitteln zu können, ist daher gerechtfertigt.
62
7 Literatur
1. Multicenter trial of hemodilution in ischemic stroke- background and study
protocol. Scandinavian Stroke Study Group. Stroke, 1985. 16(5): p. 885-90.
2. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. The National Institute of
Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. N Engl J Med, 1995.
333(24): p. 1581-7.
3. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack
2008. Cerebrovasc Dis, 2008. 25(5): p. 457-507.
4. Adams, H.P., Jr., B.H. Bendixen, L.J. Kappelle, J. Biller, B.B. Love, D.L.
Gordon, and E.E. Marsh, 3rd, Classification of subtype of acute ischemic stroke.
Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute
Stroke Treatment. Stroke, 1993. 24(1): p. 35-41.
5. Albers, G.W., L.R. Caplan, J.D. Easton, P.B. Fayad, J.P. Mohr, J.L. Saver, and
D.G. Sherman, Transient ischemic attack--proposal for a new definition. N Engl J Med,
2002. 347(21): p. 1713-6.
6. Alvarez-Sabin, J., C.A. Molina, M. Ribo, J.F. Arenillas, J. Montaner, R. Huertas,
E. Santamarina, and M. Rubiera, Impact of admission hyperglycemia on stroke outcome
after thrombolysis: risk stratification in relation to time to reperfusion. Stroke, 2004.
35(11): p. 2493-8.
7. Anglemyer, B.L., C. Hernandez, J.H. Brice, and B. Zou, The accuracy of visual
estimation of body weight in the ED. Am J Emerg Med, 2004. 22(7): p. 526-9.
8. Argall, J.A.W., N. Wright, K. Mackway-Jones, and R. Jackson, A comparison of
two commonly used methods of weight estimation. Archives of Disease in Childhood,
2003. 88(9): p. 789-90.
63
9. Audebert, H.J., O.C. Singer, B. Gotzler, B. Vatankhah, S. Boy, J. Fiehler, M.G.
Lansberg, G.W. Albers, A. Kastrup, A. Rovira, A. Gass, C. Rosso, L. Derex, J.S. Kim,
and P. Heuschmann, Postthrombolysis hemorrhage risk is affected by stroke assessment
bias between hemispheres. Neurology. 76(7): p. 629-36.
10. Berger, K., B. Weltermann, P. Kolominsky-Rabas, S. Meves, P. Heuschmann, J.
Bohner, B. Neundorfer, H.W. Hense, and T. Buttner, [The reliability of stroke scales.
The german version of NIHSS, ESS and Rankin scales]. Fortschr Neurol Psychiatr,
1999. 67(2): p. 81-93.
11. Bloomfield, R., E. Steel, G. Maclennan, and D.W. Noble, Accuracy of weight
and height estimation in an intensive care unit: Implications for clinical practice and
research. Critical Care Medicine, 2006. 34(8): p. 2153-7.
12. Boehringer, Fachinformation Actilyse. 2011.
13. Bonita, R. and R. Beaglehole, Recovery of motor function after stroke. Stroke,
1988. 19(12): p. 1497-500.
14. Brott, T., H.P. Adams, Jr., C.P. Olinger, J.R. Marler, W.G. Barsan, J. Biller, J.
Spilker, R. Holleran, R. Eberle, V. Hertzberg, and et al., Measurements of acute
cerebral infarction: a clinical examination scale. Stroke, 1989. 20(7): p. 864-70.
15. Brott, T.G., E.C. Haley, D.E. Levy, W. Barsan, J. Broderick, G.L. Sheppard, J.
Spilker, G.L. Kongable, S. Massey, and R. Reed, Urgent therapy for stroke. Part I.
Pilot study of tissue plasminogen activator administered within 90 minutes. Stroke,
1992. 23(5): p. 632-40.
16. Bruno, A., S.R. Levine, M.R. Frankel, T.G. Brott, Y. Lin, B.C. Tilley, P.D.
Lyden, J.P. Broderick, T.G. Kwiatkowski, and S.E. Fineberg, Admission Glukose level
and clinical outcomes in the NINDS rt-PA Stroke Trial. Neurology, 2002. 59(5): p. 669-
74.
17. Statistisches Bundesamt, Todesursachen in Deutschland - Fachserie 12, Reihe 4
- 2009. 2010: p. 1-50.
64
18. Casey, J. and M. Borland, Best Guess method: a further external validation
study and comparison with other methods. Emerg Med Australas, 2010. 22(1): p. 68-74.
19. Cattermole, G.N., P.Y.M. Leung, P.S.K. Mak, C.A. Graham, and T.H. Rainer,
Mid-arm circumference can be used to estimate children's weights. Resuscitation, 2010.
81(9): p. 1105-10.
20. Coe, T.R., M. Halkes, K. Houghton, and D. Jefferson, The accuracy of visual
estimation of weight and height in pre-operative supine patients. Anaesthesia, 1999.
54(6): p. 582-6.
21. Corbo, J., M. Canter, D. Grinberg, and P. Bijur, Who should be estimating a
patient's weight in the emergency department? Acad Emerg Med, 2005. 12(3): p. 262-6.
22. Cote, R., V.C. Hachinski, B.L. Shurvell, J.W. Norris, and C. Wolfson, The
Canadian Neurological Scale: a preliminary study in acute stroke. Stroke, 1986. 17(4):
p. 731-7.
23. Crandall, C.S., S. Gardner, and D.A. Braude, Estimation of total body weight in
obese patients. Air Medical Journal, 2009. 28(3): p. 139-45.
24. Dearlove, C.B. and O. Dearlove, Visual estimation of children's weights.
Anaesthesia, 1999. 54(12): p. 1228-9.
25. Del Zoppo, G.J., Thrombolytic therapy in cerebrovascular disease. Stroke,
1988. 19(9): p. 1174-9.
26. Del Zoppo, G.J., A. Ferbert, S. Otis, H. Bruckmann, W. Hacke, J. Zyroff, L.A.
Harker, and H. Zeumer, Local intra-arterial fibrinolytic therapy in acute carotid
territory stroke. A pilot study. Stroke, 1988. 19(3): p. 307-13.
27. Del Zoppo, G.J., A. Furlan, and W. Hacke, Treatment of acute stroke. Ann
Intern Med, 1990. 112(9): p. 713.
65
28. Demchuk, A.M., R.A. Felburg, and A.V. Alexandrov, Clinical recovery from
acute ischemic stroke after early reperfusion of the brain with intravenous
thrombolysis. N Engl J Med, 1999. 340(11): p. 894-5.
29. Diedler, J., N. Ahmed, J. Glahn, M. Grond, S. Lorenzano, M. Brozman, M.
Sykora, and P. Ringleb, Is the maximum dose of 90 mg alteplase sufficient for patients
with ischemic stroke weighing >100 kg? Stroke. 42(6): p. 1615-20.
30. Dos Reis Macedo, L.G., L. de Oliveira, M.C. Pintão, A.A. Garcia, and A. Pazin-
Filho, Error in body weight estimation leads to inadequate parenteral anticoagulation.
Am J Emerg Med, 2011. 29(6): p. 613-7.
31. DuBois, D., S. Baldwin, and W.D. King, Accuracy of weight estimation methods
for children. Pediatr Emerg Care, 2007. 23(4): p. 227-30.
32. Els, T., J. Klisch, M. Orszagh, A. Hetzel, J. Schulte-Monting, M. Schumacher,
and C.H. Lucking, Hyperglycemia in patients with focal cerebral ischemia after
intravenous thrombolysis: influence on clinical outcome and infarct size. Cerebrovasc
Dis, 2002. 13(2): p. 89-94.
33. Fernandes, C.M., S. Clark, A. Price, and G. Innes, How accurately do we
estimate patients' weight in emergency departments? Can Fam Physician, 1999. 45: p.
2373-6.
34. Freedman, J.E., R.C. Becker, J.E. Adams, S. Borzak, R.L. Jesse, L.K. Newby, P.
O'Gara, J.C. Pezzullo, R. Kerber, B. Coleman, J. Broderick, S. Yasuda, C. Cannon, and
C.o.C.a.C.C. American Heart Association. Council on Clinical Cardiology
Subcommittee on Acute Cardiac Care, Council on Cardiovascular Nursing, and Council
on Stroke, Medication errors in acute cardiac care: An American Heart Association
scientific statement from the Council on Clinical Cardiology Subcommittee on Acute
Cardiac Care, Council on Cardiopulmonary and Critical Care, Council on
Cardiovascular Nursing, and Council on Stroke. Circulation, 2002. 106(20): p. 2623-9.
35. Freitag, E., G. Edgecombe, I. Baldwin, B. Cottier, and M. Heland,
Determination of body weight and height measurement for critically ill patients
66
admitted to the intensive care unit: A quality improvement project. Australian Critical
Care, 2010. 23(4): p. 197-207.
36. Garland, J.S., R.G. Kishaba, D.B. Nelson, J.D. Losek, and K.A. Sobocinski, A
rapid and accurate method of estimating body weight. Am J Emerg Med, 1986. 4(5): p.
390-3.
37. Gray, C.S., A.J. Hildreth, P.A. Sandercock, J.E. O'Connell, D.E. Johnston, N.E.
Cartlidge, J.M. Bamford, O.F. James, and K.G. Alberti, Glukose-potassium-insulin
infusions in the management of post-stroke hyperglycaemia: the UK Glukose Insulin in
Stroke Trial (GIST-UK). Lancet Neurol, 2007. 6(5): p. 397-406.
38. Gray, L.J., M. Ali, P.D. Lyden, and P.M. Bath, Interconversion of the National
Institutes of Health Stroke Scale and Scandinavian Stroke Scale in acute stroke. J
Stroke Cerebrovasc Dis, 2009. 18(6): p. 466-8.
39. Hacke, W., G. Donnan, C. Fieschi, M. Kaste, R. von Kummer, J.P. Broderick, T.
Brott, M. Frankel, J.C. Grotta, E.C. Haley, T. Kwiatkowski, S.R. Levine, C.
Lewandowski, M. Lu, P. Lyden, J.R. Marler, S. Patel, B.C. Tilley, G. Albers, E.
Bluhmki, M. Wilhelm, S. Hamilton, A.T. Investigators, E.T. Investigators, and N.r.-
P.S.G. Investigators, Association of outcome with early stroke treatment: pooled
analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet, 2004.
363(9411): p. 768-74.
40. Hacke, W., M. Kaste, E. Bluhmki, M. Brozman, A. Dávalos, D. Guidetti, V.
Larrue, K.R. Lees, Z. Medeghri, T. Machnig, D. Schneider, R. von Kummer, N.
Wahlgren, D. Toni, and E. Investigators, Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours
after acute ischemic stroke. N Engl J Med, 2008. 359(13): p. 1317-29.
41. Hacke, W., M. Kaste, C. Fieschi, D. Toni, E. Lesaffre, R. von Kummer, G.
Boysen, E. Bluhmki, G. Höxter, and M.H. Mahagne, Intravenous thrombolysis with
recombinant tissue plasminogen activator for acute hemispheric stroke. The European
Cooperative Acute Stroke Study (ECASS). JAMA, 1995. 274(13): p. 1017-25.
67
42. Hacke, W., H. Zeumer, A. Ferbert, H. Bruckmann, and G.J. del Zoppo, Intra-
arterial thrombolytic therapy improves outcome in patients with acute vertebrobasilar
occlusive disease. Stroke, 1988. 19(10): p. 1216-22.
43. Haley, E.C., D.E. Levy, T.G. Brott, G.L. Sheppard, M.C. Wong, G.L. Kongable,
J.C. Torner, and J.R. Marler, Urgent therapy for stroke. Part II. Pilot study of tissue
plasminogen activator administered 91-180 minutes from onset. Stroke, 1992. 23(5): p.
641-5.
44. Hall, W.L., G.L. Larkin, M.J. Trujillo, J.L. Hinds, and K.A. Delaney, Errors in
weight estimation in the emergency department: comparing performance by providers
and patients. J Emerg Med, 2004. 27(3): p. 219-24.
45. Harbison, J., O. Hossain, D. Jenkinson, J. Davis, S.J. Louw, and G.A. Ford,
Diagnostic accuracy of stroke referrals from primary care, emergency room physicians,
and ambulance staff using the face arm speech test. Stroke, 2003. 34(1): p. 71-6.
46. Heuschmann, P.U., K. Berger, B. Misselwitz, P. Hermanek, C. Leffmann, M.
Adelmann, H.J. Buecker-Nott, J. Rother, B. Neundoerfer, and P.L. Kolominsky-Rabas,
Frequency of thrombolytic therapy in patients with acute ischemic stroke and the risk of
in-hospital mortality: the German Stroke Registers Study Group. Stroke, 2003. 34(5): p.
1106-13.
47. Heuschmann, P.U., O. Busse, M. Wagner, M. Endres, A. Villringer, J. Röther, P.
Kolominsky-Rabas, and K. Berger, Frequency and Care of Stroke in Germany. Akt
Neurol, 2010. 37: p. 333-340.
48. Heuschmann, P.U., A. Di Carlo, Y. Bejot, D. Rastenyte, D. Ryglewicz, C. Sarti,
M. Torrent, and C.D. Wolfe, Incidence of stroke in Europe at the beginning of the 21st
century. Stroke, 2009. 40(5): p. 1557-63.
49. Heuschmann, P.U., P.L. Kolominsky-Rabas, B. Misselwitz, P. Hermanek, C.
Leffmann, R.W. Janzen, J. Rother, H.J. Buecker-Nott, and K. Berger, Predictors of in-
hospital mortality and attributable risks of death after ischemic stroke: the German
Stroke Registers Study Group. Arch Intern Med, 2004. 164(16): p. 1761-8.
68
50. Heuschmann, P.U., H.K. Neuhauser, and M. Endres, [Development of mortality
and morbidity of vascular diseases: variations between coronary heart disease and
stroke]. Nervenarzt. 82(2): p. 145-6, 148-50, 152.
51. Hickson, M. and G. Frost, A comparison of three methods for estimating height
in the acutely ill elderly population. J Hum Nutr Diet, 2003. 16(1): p. 13-20.
52. Jung, M.Y., M.S. Chan, V.S.F. Chow, Y.T.T. Chan, P.F. Leung, E.M.F. Leung,
T.Y. Lau, C.W. Man, J.T.F. Lau, and E.M.C. Wong, Estimating geriatric patient's body
weight using the knee height caliper and mid-arm circumference in Hong Kong
Chinese. Asia Pac J Clin Nutr, 2004. 13(3): p. 261-4.
53. Kelly, A.-M., D. Kerr, M. Clooney, D. Krieser, and K. Nguyen, External
validation of the Best Guess formulae for paediatric weight estimation. Emerg Med
Australas, 2007. 19(6): p. 543-6.
54. Kidwell, C.S., S. Starkman, M. Eckstein, K. Weems, and J.L. Saver, Identifying
stroke in the field. Prospective validation of the Los Angeles prehospital stroke screen
(LAPSS). Stroke, 2000. 31(1): p. 71-6.
55. Kidwell, C.S. and S. Warach, Acute ischemic cerebrovascular syndrome:
diagnostic criteria. Stroke, 2003. 34(12): p. 2995-8.
56. Köhrmann, M., E. Juttler, H.B. Huttner, and P.D. Schellinger, [Thrombolysis for
ischemic stroke: an update]. Nervenarzt, 2007. 78(4): p. 393-405.
57. Köhrmann, M., T. Nowe, H.B. Huttner, T. Engelhorn, T. Struffert, R. Kollmar,
M. Saake, A. Doerfler, S. Schwab, and P.D. Schellinger, Safety and outcome after
thrombolysis in stroke patients with mild symptoms. Cerebrovasc Dis, 2009. 27(2): p.
160-6.
58. Köhrmann, M., P.D. Schellinger, L. Breuer, M. Dohrn, J.B. Kuramatsu, C.
Blinzler, S. Schwab, and H.B. Huttner, Avoiding in hospital delays and eliminating the
three-hour effect in thrombolysis for stroke. Int J Stroke. 6(6): p. 493-7.
69
59. Kolominsky-Rabas, P.L. and P.U. Heuschmann, [Incidence, etiology and long-
term prognosis of stroke]. Fortschr Neurol Psychiatr, 2002. 70(12): p. 657-62.
60. Kolominsky-Rabas, P.L., M. Weber, O. Gefeller, B. Neundoerfer, and P.U.
Heuschmann, Epidemiology of ischemic stroke subtypes according to TOAST criteria:
incidence, recurrence, and long-term survival in ischemic stroke subtypes: a
population-based study. Stroke, 2001. 32(12): p. 2735-40.
61. Kothari, R.U., A. Pancioli, T. Liu, T. Brott, and J. Broderick, Cincinnati
Prehospital Stroke Scale: reproducibility and validity. Ann Emerg Med, 1999. 33(4): p.
373-8.
62. Krieser, D., K. Nguyen, D. Kerr, D. Jolley, M. Clooney, and A.-M. Kelly,
Parental weight estimation of their child's weight is more accurate than other weight
estimation methods for determining children's weight in an emergency department?
Emerg Med J, 2007. 24(11): p. 756-9.
63. Leary, T.S., Q.J. Milner, and D.J. Niblett, The accuracy of the estimation of
body weight and height in the intensive care unit. Eur J Anaesthesiol, 2000. 17(11): p.
698-703.
64. Lin, B.W., D. Yoshida, J. Quinn, and M. Strehlow, A better way to estimate
adult patients' weights. Am J Emerg Med, 2009. 27(9): p. 1060-4.
65. Loewen, S.C. and B.A. Anderson, Predictors of stroke outcome using objective
measurement scales. Stroke, 1990. 21(1): p. 78-81.
66. Lorenz, M.W., M. Graf, C. Henke, M. Hermans, U. Ziemann, M. Sitzer, and C.
Foerch, Anthropometric approximation of body weight in unresponsive stroke patients.
J Neurol Neurosurg Psychiatr, 2007. 78(12): p. 1331-6.
67. Lubitz, D.S., J.S. Seidel, L. Chameides, R.C. Luten, A.L. Zaritsky, and F.W.
Campbell, A rapid method for estimating weight and resuscitation drug dosages from
length in the pediatric age group. Ann Emerg Med, 1988. 17(6): p. 576-81.
70
68. Luscombe, M. and B. Owens, Weight estimation in resuscitation: is the current
formula still valid? Archives of Disease in Childhood, 2007. 92(5): p. 412-5.
69. Lyden, P., T. Brott, B. Tilley, K.M. Welch, E.J. Mascha, S. Levine, E.C. Haley,
J. Grotta, and J. Marler, Improved reliability of the NIH Stroke Scale using video
training. NINDS TPA Stroke Study Group. Stroke, 1994. 25(11): p. 2220-6.
70. Mahoney, F.I. and D.W. Barthel, Functional Evaluation: The Barthel Index. Md
State Med J, 1965. 14: p. 61-5.
71. Marini, C., F. De Santis, S. Sacco, T. Russo, L. Olivieri, R. Totaro, and A.
Carolei, Contribution of atrial fibrillation to incidence and outcome of ischemic stroke:
results from a population-based study. Stroke, 2005. 36(6): p. 1115-9.
72. Martin, D.R., D.M. Soria, C.G. Brown, P.E. Pepe, E. Gonzalez, M. Jastremski,
H. Stueven, and R.O. Cummins, Agreement between paramedic-estimated weights and
subsequent hospital measurements in adults with out-of-hospital cardiac arrest.
Prehosp Disaster Med, 1994. 9(1): p. 54-6; discussion 57.
73. Menon, S. and A.-M. Kelly, How accurate is weight estimation in the
emergency department? Emerg Med Australas, 2005. 17(2): p. 113-6.
74. Messé, S.R., D. Tanne, A.M. Demchuk, B.L. Cucchiara, S.R. Levine, S.E.
Kasner, and M.r.-P.S.S. Group, Dosing errors may impact the risk of rt-PA for stroke:
the Multicenter rt-PA Acute Stroke Survey. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2004. 13(1): p.
35-40.
75. Muir, K.W., C.J. Weir, G.D. Murray, C. Povey, and K.R. Lees, Comparison of
neurological scales and scoring systems for acute stroke prognosis. Stroke, 1996.
27(10): p. 1817-20.
76. Nakagawara, J., K. Minematsu, Y. Okada, N. Tanahashi, S. Nagahiro, E. Mori,
Y. Shinohara, T. Yamaguchi, and J.-M. Investigators, Thrombolysis with 0.6 mg/kg
intravenous alteplase for acute ischemic stroke in routine clinical practice: the Japan
post-Marketing Alteplase Registration Study (J-MARS). Stroke, 2010. 41(9): p. 1984-9.
71
77. Nor, A.M., J. Davis, B. Sen, D. Shipsey, S.J. Louw, A.G. Dyker, M. Davis, and
G.A. Ford, The Recognition of Stroke in the Emergency Room (ROSIER) scale:
development and validation of a stroke recognition instrument. Lancet Neurol, 2005.
4(11): p. 727-34.
78. Partridge, R.L., T.J. Abramo, K.A. Haggarty, R. Hearn, K.L. Sutton, A.Q. An,
and T.G. Givens, Analysis of parental and nurse weight estimates of children in the
pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care, 2009. 25(12): p. 816-8.
79. Ringelstein, B.E. and D.G. Nabavi, Der ischämische Schlaganfall: Eine
praxisorientierte Darstellung von Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie.
Klinische Neurologie, ed. T. Brandt, R. Hohlfeld, J. Noth, and H. Reichmann. 2007,
Stuttgart: Kohlhammer.
80. Ringleb, P.A., C. Schwark, M. Kohrmann, S. Kulkens, E. Juttler, W. Hacke, and
P.D. Schellinger, Thrombolytic therapy for acute ischaemic stroke in octogenarians:
selection by magnetic resonance imaging improves safety but does not improve
outcome. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2007. 78(7): p. 690-3.
81. Sanchez, L.D., J. Imperato, J.E. Delapena, N. Shapiro, and L. Tian, Accuracy of
weight estimation by ED personnel. Am J Emerg Med, 2005. 23(7): p. 915-6.
82. Spicer, K., P. Gibson, C. Bloe, S.J. Cross, and S.J. Leslie, Weight assessment in
cardiac patients: implications for prescription of low molecular weight heparin.
Postgraduate Medical Journal, 2009. 85(1001): p. 124-7.
83. Stehman, C.R., R.G. Buckley, F.L. Dos Santos, R.H. Riffenburgh, A. Swenson,
S. Mulligan, N. Mjos, and M. Brewer, Bedside estimation of patient height for
calculating ideal body weight in the emergency department. J Emerg Med, 2011. 41(1):
p. 97-101.
84. Teasdale, G. and B. Jennett, Assessment of coma and impaired consciousness. A
practical scale. Lancet, 1974. 2(7872): p. 81-4.
72
85. Tinning, K. and J. Acworth, Make your Best Guess: An updated method for
paediatric weight estimation in emergencies. Emergency Medicine Australasia, 2007.
19(6): p. 528-534.
86. Uesugi, T., N. Okada, K. Sakai, K. Nishina, K. Mikawa, and M. Shiga, Accuracy
of visual estimation of body height and weight in supine paediatric patients. Paediatr
Anaesth, 2002. 12(6): p. 489-94.
87. van Swieten, J.C., P.J. Koudstaal, M.C. Visser, H.J. Schouten, and J. van Gijn,
Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients. Stroke,
1988. 19(5): p. 604-7.
88. Vilke, G.M., A. Marino, R. Fisher, and T.C. Chan, Estimation of pediatric
patient weight by EMT-PS. J Emerg Med, 2001. 21(2): p. 125-8.
89. Wahlgren, N., N. Ahmed, A. Davalos, G.A. Ford, M. Grond, W. Hacke, M.G.
Hennerici, M. Kaste, S. Kuelkens, V. Larrue, K.R. Lees, R.O. Roine, L. Soinne, D.
Toni, and G. Vanhooren, Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the
Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS-MOST): an
observational study. Lancet, 2007. 369(9558): p. 275-82.
90. Wahlgren, N., N. Ahmed, N. Eriksson, F. Aichner, E. Bluhmki, A. Davalos, T.
Erila, G.A. Ford, M. Grond, W. Hacke, M.G. Hennerici, M. Kaste, M. Kohrmann, V.
Larrue, K.R. Lees, T. Machnig, R.O. Roine, D. Toni, and G. Vanhooren, Multivariable
analysis of outcome predictors and adjustment of main outcome results to baseline data
profile in randomized controlled trials: Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-
MOnitoring STudy (SITS-MOST). Stroke, 2008. 39(12): p. 3316-22.
91. Ward, A., K.A. Payne, J.J. Caro, P.U. Heuschmann, and P.L. Kolominsky-
Rabas, Care needs and economic consequences after acute ischemic stroke: the
Erlangen Stroke Project. Eur J Neurol, 2005. 12(4): p. 264-7.
92. Wolfe, C.D., M. Giroud, P. Kolominsky-Rabas, R. Dundas, M. Lemesle, P.
Heuschmann, and A. Rudd, Variations in stroke incidence and survival in 3 areas of
73
Europe. European Registries of Stroke (EROS) Collaboration. Stroke, 2000. 31(9): p.
2074-9.
93. Woo, D., J.P. Broderick, R.U. Kothari, M. Lu, T. Brott, P.D. Lyden, J.R. Marler,
and J.C. Grotta, Does the National Institutes of Health Stroke Scale favor left
hemisphere strokes? NINDS t-PA Stroke Study Group. Stroke, 1999. 30(11): p. 2355-9.
94. Yamaguchi, T., E. Mori, K. Minematsu, J. Nakagawara, K. Hashi, I. Saito, and
Y. Shinohara, Alteplase at 0.6 mg/kg for acute ischemic stroke within 3 hours of onset:
Japan Alteplase Clinical Trial (J-ACT). Stroke, 2006. 37(7): p. 1810-5.
95. Yamamoto, L.G., A.S. Inaba, L.L. Young, and K.M. Anderson, Improving
length-based weight estimates by adding a body habitus (obesity) icon. Am J Emerg
Med, 2009. 27(7): p. 810-5.
74
8 Abkürzungsverzeichnis A. Arterie, Arteria
aICB asymptomatische intrazerebrale Blutung
BMI Body Mass Index (engl.)
cCT kraniale Computerzomographie
CI Konfidenzintervall
Def. Definition
DTN door to needle (Aufnahme im Krankenhaus bis Beginn der
Thrombolyse)
engl. englisch
IQR interquartile range (Interquartilsabstand)
kg Kilogramm
KG Körpergewicht
KHK koronare Herzerkrankung
mg Milligramm
mRS modified Rankin Scale (modifizierte Skala nach Rankin)
MRT Magnet Resonanz Tomographie
NIHSS-S National Institute of Health Stroke Scale Score
NNT number needed to treat
OR odds ratio
OTD onset to door (Beginn der Schlaganfallsymptome bis Eintreffen im
Krankenhaus)
PRIND Prolongiertes reversibles ischämisches neurologisches Defizit
RCT randomized controlled trial (engl.) (randomisierte kontrollierte
Studie
RF Risikofaktor
RIND Reversibles ischämisches neurologisches Defizit
rt-PA recombinat tissue plasminogen Activator X (rekombinater
Gewebsplasminogenaktivator)
sICB symptomatische intrazerebrale Blutung
s.o. siehe oben
75
sog. sogenannt
TOO time of onset (Zeit des Beginns der Schlaganfallsymptome)
TIA transiente ischämische Attacke
76
9 Verzeichnis der Vorveröffentlichungen Breuer, L., T. Nowe, H.B. Huttner, C. Blinzler, R. Kollmar, P.D. Schellinger, S. Schwab, and M. Köhrmann, Weight approximation in stroke before thrombolysis: the WAIST-Study: a prospective observational "dose-finding" study. Stroke. 41(12): p. 2867-‐71.
10 Abbildungsverzeichnis Abbildung 1 Screenshot des Rechners nach Loenz et. al. ..............................................25
Abbildung 2 modifizierte Skala nach Rankin .................................................................27
Abbildung 3 Größe in cm nach Geschlecht (Boxplot)...................................................34
Abbildung 4 Gewicht in kg nach Geschlecht (Boxplot) .................................................34
Abbildung 5 Bauch- und Hüftumfang in cm nach Geschlecht (Boxplot).......................35
Abbildung 6 NIHSS (initial, nach 24 Stunden und bei Entlassung)...............................48
Abbildung 6 NIHSS initial und nach 24 Stunden nach Dosierung.................................49
Abbildung 7 Differenz NIHSS initial und 24 Stunden nach Dosierung .........................49
11 Tabellenverzeichnis Tabelle 1 Patientencharakteristik bei Aufnahme ............................................................31
Tabelle 2 Labor und Vitalparameter bei Aufnahme .......................................................32
Tabelle 3 Messwerte nach Geschlecht (N=100) .............................................................33
Tabelle 4 Maße der Gewichtsschätzung .........................................................................38
Tabelle 5 Qualität der Körpergewichtsschätzung ...........................................................39
Tabelle 6 Univariate Analyse kontinuierlicher Variablen mit Einfluss auf die
Schätzqualität ..........................................................................................................42
Tabelle 7 Univariate Analyse nominaler und kategorisierter Variablen mit Einfluss auf
die Schätzqualität ....................................................................................................41
Tabelle 8 Multivariate Ananlyse der Einflussfaktoren auf die Schätzgenauigkeit mittels
Logistischer Regression ..........................................................................................44
Tabelle 9 Dosierungsfehler, Rate der Überdosierung und Unterdosierung von >10%
Alteplase (N=100)...................................................................................................46
77
Tabelle 10 NIHSSS im Verlauf, mRS nach 90 Tagen, Rate der intrakraniellen
Blutungen ................................................................................................................50
Tabelle 11 Vergleich von klinischem Ergebnis und intrazerebraler Blutung nach
Alteplase-Dosierung................................................................................................51
Tabelle 12 Ergebnis der multivariaten Analyse für schlechtes Outcome (mRS 2-6)
sowie Tod und Abhängigkeit (3-6) .........................................................................51
78
12 Anhang .Anhang 1 mRS für das Telefoninterview
Modified Rankin Scale
Wie sehr sind Sie derzeit in Ihrem Alltag durch den Schlaganfall
beeinträchtigt? Bitte kreuzen Sie die Aussage an, die am ehesten auf
den Patienten zutrifft.
Bitte nur ein Kästchen ankreuzen
Die Ausfälle durch den Schlaganfall sind vollständig
zurückgegangen, ich habe keinerlei Einschränkungen in
meinem Alltag
[ ]
Ich habe durch den Schlaganfall keine wesentlichen
Einschränkungen in meinem Alltag, obwohl seit dem
Schlaganfall einige Ausfälle zurückgeblieben sind. Ich kann
jedoch alle von früher gewohnten Aufgaben und Aktivitäten
verrichten
[ ]
Ich leide durch den Schlaganfall an geringen
Einschränkungen in meinem Alltag und bin nicht fähig,
wieder alle früheren Aktivitäten zu verrichten. Ich kann aber
meine eigenen Angelegenheiten ohne Hilfe erledigen
[ ]
Ich leide an mäßigen Einschränkungen in meinem Alltag und
benötige einige Unterstützung durch andere Personen.
Ich bin aber in der Lage, ohne Hilfe zu gehen
[ ]
Ich leide an mittelschweren Einschränkungen in meinem
Alltag und bin nicht fähig, ohne Hilfe zu gehen und nicht in
der Lage, ohne Hilfe für meine körperlichen Bedürfnisse zu
sorgen
[ ]
Ich leide an schweren Einschränkungen in meinem Alltag. Ich [ ]
79
bin bettlägerig und ständig auf die Pflege und
Aufmerksamkeit durch andere Personen angewiesen
80
13 Danksagung Ich möchte mich bei Herrn Privatdozent Dr. Köhrmann für die Überlassung des Themas
und die andauernde Unterstützung und Ermunterung bedanken, welche weit über die
Betreuung dieser Arbeit hinaus gingen.
Prof. Schwab danke ich für die Möglichkeit, die Arbeit in seiner Abteilung
anzufertigen.
Prof. Schellinger für seine Begeisterung für die vaskuläre Neurologie.
Mein Dank geht an Dr. Lorenz Breuer für die Unterstützung in der Sammlung der Daten
und bei der Nachuntersuchung der Patienten. Dr. Christian Blinzler für wertvolle Tipps
in der statistischen Auswertung.
Mareike Rösel und Stephan Kadur danke ich stellvertretend für das pflegerische Team
der Notambulanz und der Stroke Unit für ihre fortwährende Unterstützung bei der
Durchführung der Untersuchung. Den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern der Abteilung
für Neuroradiologie danke ich für gute Zusammenarbeit.
Den ärztlichen Kolleginnen und Kollegen der Neurologischen Klinik gilt mein Dank für
ihren Einsatz beim Schätzen und Wiegen der Patienten und ihre Aufmerksamkeit beim
Studieneinschluss.
Mein besonderer Dank gilt den Patienten und ihren Angehörigen.
Meinen Freunden danke ich für ihre kritische Begleitung, die italienischen Gespräche
und den Berliner Appell.
Ich danke meiner Mutter Erna Nowe, meinen Großeltern Christiane und Ludwig
Schöffel sowie meinem Bruder Christian für die fortwährende Unterstützung.
Frau Dr. Petra Tautorat danke ich für die Korrekturen.
Und nicht zuletzt bedanke ich mich bei Frau Dr. med. Anais Kohsow für ihre Geduld,
ihre andauernde unschätzbare Unterstützung und alles, was noch kommen wird.
81
14 Lebenslauf
