Karzinom des gastroösophagealen Übergangs – chirurgische

Therapieergebnisse, perioperative Faktoren und „Outcome“ in einer

prospektiven multizentrischen Observationsstudie zur Qualitätskontrolle

O. Jannasch1, F. Meyer1, L. Meyer2, U. Schmidt3, I. Gastinger4,

H. Lippert1, AN-Institut für Qualitätssicherung1Klinik für Allgemein-, Viszeral- u. Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Magdeburg

2Chirurgische Klinik, Helios-Klinikum Plauen, 3StatConsult, Magdeburg

4Chirurgische Klinik, Carl-Thiem-Klinikum Cottbus

P O S T P R E I S – 4. Mitteldeutscher Chirurgenkongress, 25.-27. 09. 2008,

LEIPZIG

ZieleIm Rahmen einer Qualitätskontrolle soll die aktuelle Situation der chirurgischen

Versorgung des Kardiakarzinoms in der täglichen Praxis evaluiert werden.

Überprüft wird, ob nichtselektionierte, konsekutive Patienten eines Zeitraums

von einem Jahr entsprechend den Empfehlungen der Leitlinien diagnostiziert,

therapiert und nachgesorgt werden. Erfasst werden sollen: - Epidemiologie &

Tumorcharakteristika

- Spektrum der Diagnostik- & Therapieverfahren

- Perioperative Risiko-, Einfluss- & Prognosefaktoren

Wichtigste Parameter für das „Outcome“ sind Komplikationen, Dauer des

Krankenhausaufenthaltes und die Lebensqualität.

Im „Follow Up“ soll die Frage nach den entscheidenden Faktoren, die das Überleben

beeinflussen, geklärt werden.

Zusammenfassung

Kardiakarzinome werden meist im fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert, ca. 50 % der

Patienten weisen ein Stadium UICC III/IV auf. Im Vergleich mit der Deutschen Magenkarzinom

Studie von 1992 hat sich die Resektionsrate auf derzeit ca. 85 % erhöht. Entgegen den

Empfehlungen der Leitlinien wird jedoch nur in ca. 50 % der Resektionen mit kurativer

Intention ein intraoperativer Schnellschnitt durchgeführt und dies bei einem medianen

oralen Sicherheitsabstand von nur 2,7 cm. Eine systematische D2-Lymphadenektomie

erhalten zwei Drittel der Patienten mit einer Tumorresektion. Durch eine transhiatale oder

transthorakale Eingriffserweiterung läßt sich die R0-Resektionsrate um ca. 10 %

verbessern. Ein höheres Fallaufkommen ist hierbei eine signifikanter Einflussfaktor für die

Indikation zum erweiterten Eingriff. Die perioperative Morbidität (48,3 %) und die

Hospitalmortalität (9,2 %) sind im Vergleich mit der Gesamtgruppe der Magenkarzinome erhöht

und insgesamt verbesserungsbedürftig. Die 5-JÜL-Rate liegt bei 35,8 % für Patienten nach

einer R0-Resektion, die Lokalrezidivrate beträgt jedoch 10,8 %.

Auf Grund eines höheren Fallaufkommens, einer besseren Standardisierung des

Vorgehens und perioperativen Managements wird die Durchführung einer chirurgische

Therapie von Kardiakarzinomen in Zentren empfohlen.

Methode

Studiendesign: Prospektive

Multizentrische

Beobachtungsstudie

Zeitdauer: 01.01. – 31.12.2002

Klinischer Fragebogen: 68 Items

Anzahl teilnehmender Kliniken: 80

Datensammlung: Anonym, Freiwillig

Auswertung: 1.) Deskriptive Beschreibung

2.) Vergleichende Statistik

3.) Logistische Regression

Patienten- & Studiencharakteristik

Eingeschlossene Patienten: 1199

Magenkarzinom (gesamt): 1139

Kardiakarzinom: 198

Alter: 66,9 (±10,9) Jahre

Geschlechtsverteilung: 2,2 : 1 (männlich : weiblich)

Body Mass Index: 25,6 (±4,1) kg/m2

Therapeutisches Vorgehen

Therapie: - Operativ 172 (86,9 %)

(n = 198) - Konservativ 26 (13,1 %)

Chirurgische Intervention: - Palliativ ohne Resektion 27 (15,7

%)

(n = 172) - Resektion 145 (84,3 %)

Intention der Resektion: - Kurativ 111 (76,6 %)

(n = 145) - Palliativ 34 (23,4 %)

Intraop. Schnellschnitt: - Kurative Operation 57 (51,4 %)

!!!

(n = 145) - Palliative Operation 15 (44,1 %)

Art des operativen Vorgehens

Operative Prozedur: - Explorative Laparotomie 15 (8,7 %)

(n = 172) - Lasertherapie 1 (0,6 %)

- Gastro(jejuno)stomie 2 (1,2 %)

- Jejunalsonde 10 (5,8 %)

- Endoskopische Mukosaresektion 1 (0,6 %)

- Kardiaresektion 25 (14,5 %)

- Totale Gastrektomie 66 (38,4 %)

- Ösophagusresektion

- Transhiatal 40 (23,3 %)

- Abdominothorakal 11 (6,4 %)

Lymphadenktomie bei resezierendem Eingriff:

(n = 142) - D1 - Nein 12 (8,5 %)

- Einzeln 15 (10,6 %)

- Systematisch 115 (81 %)

- D2 - Nein 22 (15,5 %)

- Einzeln 24 (16,9 %)

- Systematisch 96 (67,6 %) !!!

- D3 - Nein 111 (78,2 %)

- Einzeln 20 (14,1 %)

- Systematisch 11 (7,7 %)

"Outcome"

Kategorie Magen-Ca (ges.) Kardiakarzinom Intraop. Komplikationen

UICC III / IV 41,8 % 52,5 %

Periop. Morbidität 42,0 % 48,3 % Keine 160 (93,0 %)

Hospitalmortalität 8,0 % 8,6 % Blutung 5 (2,9 %)

(Gastrektomie) Läsion Milz 5 (2,9 %)

Insuffizienzrate 5,8 % 9,2 % Läsion Darm 1 (0,6 %)

(Ösophagojejunale Anast.) Nicht klassifiziert 1 (0,6 %)

Sicherheitsabstand bei Resektion

- Aboral (n = 108) 10,01 cm (SD: + 5,3 cm)

- Oral (n = 125) 2,73 cm (SD: + 2,15 cm) !!!

Oraler Sicherheitsabstand (median)

Kardiaresektion 2,5 cm

Totale Gastrektomie 2,0 cm Sicherung tumorfreien Schnittrandes

- Transhiatal erweitert 2,0 cm mittels Schnellschnitt wichtig !!!

- Transthorakal erweitert 6,0 cm

R - Klassifikation

R0 R1 R2

Kardiaresektion 73,1 % 11,5 % 15,4 %

Totale Gastrektomie 72,1 % 8,8 % 19,1 %

- Transhiatal erweitert 82,9 % 9,8 % 7,3 %

- Transthorakal erweitert 81,8 % 9,1 % 9,1 %

Wann wird eine transhiatale oder transthorakale Resektion durchgeführt?

Ergebnis der multivariaten Analyse: In Abhängigkeit von der

- Lokalisation -- AEG Typ II (p < 0,05) und der

- Klinikbezogenen Eingriffszahl (p < 0,001)

Vorläufiges 5-Jahres "Follow Up"

Erfassungsgrad 96,2 % 5-JÜL (Pat. mit R0-Resektion) 35,8 %

5-JÜL (alle Patienten) 22,5 % Tumorfreies 5-JÜL (Pat. mit R0-Resektion) 32,5

%

5-JÜL (Pat. mit Resektion) 27,8 % Lokalrezidivrate (Pat. mit R0-Resektion) 10,8

%

Ergebnisse

AEG TYP I

( 5 cm – 1 cm oberhalb der

Cardia = aboraler

Ösophagus )

22,2 %AEG Typ II

( 1 cm oberhalb – bis 2 cm

unterhalb

der Cardia = “true cardia“ )

40,4 % AEG Typ III

( 2 cm – 5 cm unterhalbder Cardia = subcardial )

31,3 %

Lokalisation der Kardiakarzinome

- Sobotta J. Atlas der Anatomie des Menschen – Band 2; - Siewert JR, Stein HJ. Dis Esophagus 1996

Karzinom des gastroösophagealen Übergangs – chirurgische

Therapieergebnisse, perioperative Faktoren und „Outcome“ in einer

prospektiven multizentrischen Observationsstudie zur Qualitätskontrolle

O. Jannasch1, F. Meyer1, L. Meyer2, U. Schmidt3, I. Gastinger4,

H. Lippert1, AN-Institut für Qualitätssicherung1Klinik für Allgemein-, Viszeral- u. Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Magdeburg

2Chirurgische Klinik, Helios Klinikum Plauen, 3StatConsult, Magdeburg

4Chirurgische Klinik, Carl-Thiem-Klinikum Cottbus

ZieleIm Rahmen einer Qualitätskontrolle soll die aktuelle Situation der chirurgischen

Versorgung des Kardiakarzinoms in der täglichen Praxis evaluiert werden.

Überprüft wird, ob nichtselektionierte, konsekutive Patienten eines Zeitraums

von einem Jahr entsprechend den Empfehlungen der Leitlinien diagnostiziert,

therapiert und nachgesorgt werden. Erfasst werden sollen: - Epidemiologie &

Tumorcharakteristika

- Spektrum der Diagnostik- & Therapieverfahren

- Perioperative Risiko-, Einfluss- & Prognosefaktoren

Wichtigste Parameter für das „Outcome“ sind Komplikationen, Dauer des

Krankenhausaufenthaltes und die Lebensqualität.

Im „Follow Up“ soll die Frage nach den entscheidenden Faktoren, die das Überleben

beeinflussen, geklärt werden.

Zusammenfassung

Kardiakarzinome werden meist im fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert, ca. 50 % der

Patienten weisen ein Stadium UICC III/IV auf. Im Vergleich mit der Deutschen Magenkarzinom-

Studie von 1992 hat sich die Resektionsrate auf derzeit ca. 85 % erhöht. Entgegen den

Empfehlungen der Leitlinien wird jedoch nur in ca. 50 % der Resektionen mit kurativer

Intention ein intraoperativer Schnellschnitt durchgeführt und dies bei einem medianen

oralen Sicherheitsabstand von nur 2,7 cm. Eine systematische D2-Lymphadenektomie

erhalten zwei Drittel der Patienten mit einer Tumorresektion. Durch eine transhiatale oder

transthorakale Eingriffserweiterung lässt sich die R0-Resektionsrate um ca. 10 %

verbessern. Ein höheres Fallaufkommen ist hierbei ein signifikanter Einflussfaktor für die

Indikation zum erweiterten Eingriff. Die perioperative Morbidität (48,3 %) und die

Hospitalletalität (9,2 %) sind im Vergleich mit der Gesamtgruppe der Magenkarzinome erhöht

und insgesamt verbesserungsbedürftig. Die 5-JÜL-Rate liegt bei 35,8 % für Patienten nach

einer R0-Resektion, die Lokalrezidivrate beträgt jedoch 10,8 %.

Auf Grund eines höheren Fallaufkommens, einer besseren Standardisierung des

Vorgehens und perioperativen Managements wird die Durchführung einer chirurgischen

Therapie von Kardiakarzinomen in Zentren empfohlen.

Methode

Studiendesign: Prospektive

Multizentrische

Beobachtungsstudie

Zeitdauer: 01.01. – 31.12.2002

Klinischer Fragebogen: 68 Items

Anzahl teilnehmender Kliniken: 80

Datensammlung: Anonym, Freiwillig

Auswertung: 1.) Deskriptive Beschreibung

2.) Vergleichende Statistik

3.) Logistische Regression

Patienten- & Studiencharakteristik

Eingeschlossene Patienten: 1.199

Magenkarzinom (gesamt): 1.139

Kardiakarzinom: 198

Alter: 66,9 (±10,9) Jahre

Geschlechtsverteilung: 2,2 : 1 (männlich : weiblich)

Body Mass Index: 25,6 (±4,1) kg/m2

Therapeutisches Vorgehen

Therapie: - Operativ 172 (86,9 %)

(n = 198) - Konservativ 26 (13,1 %)

Chirurgische Intervention: - Palliativ ohne Resektion 27 (15,7

%)

(n = 172) - Resektion 145 (84,3 %)

Intention der Resektion: - Kurativ 111 (76,6 %)

(n = 145) - Palliativ 34 (23,4 %)

Intraop. Schnellschnitt: - Kurative Operation 57 (51,4 %)

!!!

(n = 145) - Palliative Operation 15 (44,1 %)

Art des operativen Vorgehens

Operative Prozedur: - Explorative Laparotomie 15 ( 8,7

%)

(n = 172) - Lasertherapie 1 ( 0,6 %)

- Gastro(jejuno)stomie 2 ( 1,2 %)

- Jejunalsonde 10 ( 5,8 %)

- Endoskopische Mukosaresektion 1 ( 0,6 %)

- Kardiaresektion 25 (14,5 %)

- Totale Gastrektomie 66 (38,4 %)

- Ösophagusresektion

- Transhiatal 40 (23,3 %)

- Abdominothorakal 11 ( 6,4 %)

Lymphadenktomie bei resezierendem Eingriff:

(n = 142) - D1 - Nein 12 ( 8,5 %)

- Einzeln 15 (10,6 %)

- Systematisch 115 (81 %)

- D2 - Nein 22 (15,5 %)

- Einzeln 24 (16,9 %)

- Systematisch 96 (67,6 %) !!!

- D3 - Nein 111 (78,2 %)

- Einzeln 20 (14,1 %)

- Systematisch 11 ( 7,7 %)

"Outcome"

Kategorie Magen-Ca (ges.) Kardiakarzinom Intraop. Komplikationen

UICC III / IV 41,8 % 52,5 %

Periop. Morbidität 42,0 % 48,3 % Keine 160 (93,0 %)

Hospitalletalität 8,0 % 8,6 % Blutung 5 ( 2,9 %)

(Gastrektomie) Läsion Milz 5 ( 2,9 %)

Insuffizienzrate 5,8 % 9,2 % Läsion Darm 1 ( 0,6 %)

(Ösophagojejunale Anast.) Nicht klassifiziert 1 ( 0,6 %)

Sicherheitsabstand bei Resektion

- Aboral (n = 108) 10,01 cm (SD: + 5,3 cm)

- Oral (n = 125) 2,73 cm (SD: + 2,15 cm) !!!

Oraler Sicherheitsabstand (median)

Kardiaresektion 2,5 cm

Totale Gastrektomie 2,0 cm Sicherung tumorfreien Schnittrandes

- Transhiatal erweitert 2,0 cm mittels Schnellschnitt wichtig !!!

- Transthorakal erweitert 6,0 cm

R - Klassifikation

R0 R1 R2

Kardiaresektion 73,1 % 11,5 % 15,4 %

Totale Gastrektomie 72,1 % 8,8 % 19,1 %

- Transhiatal erweitert 82,9 % 9,8 % 7,3 %

- Transthorakal erweitert 81,8 % 9,1 % 9,1 %

Wann wird eine transhiatale oder transthorakale Resektion durchgeführt?

Ergebnis der multivariaten Analyse: In Abhängigkeit von der

- Lokalisation -- AEG Typ II (p < 0,05) und der

- Klinikbezogenen Eingriffszahl (p < 0,001)

Vorläufiges 5-Jahres "Follow Up"

Erfassungsgrad 96,2 % 5-JÜL (Pat. mit R0-Resektion) 35,8 %

5-JÜL (alle Patienten) 22,5 % Tumorfreies 5-JÜL (Pat. mit R0-Resektion) 32,5

%

5-JÜL (Pat. mit Resektion) 27,8 % Lokalrezidivrate (Pat. mit R0-Resektion) 10,8

%

Ergebnisse

AEG TYP I

( 5 cm – 1 cm oberhalb der

Cardia = aboraler

Ösophagus )

22,2 %AEG Typ II

( 1 cm oberhalb – bis 2 cm

unterhalb

der Cardia = “true cardia“ )

40,4 % AEG Typ III

( 2 cm – 5 cm unterhalbder Cardia = subcardial )

31,3 %

Lokalisation der Kardiakarzinome

- Sobotta J. Atlas der Anatomie des Menschen – Band 2; - Siewert JR, Stein HJ. Dis Esophagus 1996