Oberflächliche und tiefe venöse Thrombose · 2019. 10. 8. · Lungenembolie • Bis zu 30 Prozent der Patienten entwickeln innerhalb von drei Monaten eine tiefe Venenthrombose oder

Oberflächliche und tiefe

venöse Thrombose

PD Dr. med. Peter Heider

Fall 1

32-jähriger Patient, guter AZ und EZ

• bislang gesund, keine venösen Probleme in

der Vorgeschichte

• Schmerzen seit ca. 1 Woche am

Unterschenkel

• Ursache nicht bekannt

• Seit gestern Rötung, Schwellung und

Schmerzen

Fall 1

Duplexsonografie

• v. saphena magna am distalen

Oberschenkel und proximalen

Unterschenkel über 20 cm thrombosiert

• Proximaler Oberschenkel unauffällig,

komprimierbar

• Tiefe Venen ebenso unauffällig

Fall 1 – oberflächliche Venenthrombose

Welche Therapieoptionen wählen Sie?

A. Kühlung, Hochlagerung, Ruhe, Antiphlogistika,

Kompressionsstrumpf

B. Kühlung, Bewegung, Antiphlogistika, Breitspektrumantibiotikum,

ASS

C. Kühlung, Kompressionsstrumpf, niedermolekulares Heparin

(prophylaktische Dosierung) für 6 Wochen

D. Kühlung, Kompressionsstrumpf, niedermolekulares Heparin

(prophylaktische Dosierung) für 1 Woche

E. Kühlung, Kompressionsstrumpf, niedermolekulares Heparin

(therapeutische Dosierung) für 4 Wochen

F. Kühlung, Kompressionsstrumpf, NOAK für 4 Wochen

Nomenklatur

Oberflächliche Venenthrombose (OVT)(Phlebitis, Thrombophlebitis)

Tiefe Venenthrombose (TVT)(Phlebothrombose)

Oberflächliche Venenthrombose - Arten

Oberflächliche

Venenthrombose

(OVT, Thrombophlebitis)

kleinkalibrige

Astvarizenthrombose

Varikothrombose der

VSM oder VSP

Großkalibrige

Varizenäste(Thrombuslänge >5cm Länge)

Oberflächliche

Venenthrombose

• 18 Prozent der Thrombophlebitis-Patienten haben zugleich eine – meist

asymptomatische – tiefe Venenthrombose und 7 Prozent haben eine

Lungenembolie

• Bis zu 30 Prozent der Patienten entwickeln innerhalb von drei Monaten eine

tiefe Venenthrombose oder eine Lungenembolie.

Insbesondere bei

Risikopatienten ist die

OVT nicht zu

unterschätzen!

STEFLUX - Studie(Superficial ThromboEmbolism Fluxum)

• 587 Patienten mit symptomatischer Thrombophlebitis

• Thrombophlebitis der VSM oder VSP und großer Seitenäste

• Thrombuslänge >5cm

• halbtherapeutische oder therapeutische Gabe von niedermolekularem

Heparin (NMH): Parnaparin 8500 IU aXa für 10/30Tage

• Studie zur Evaluierung der optimalen Dosis und der optimalen

Therapiedauer

• Vermeidung der Aszension des Thrombus in das tiefe Venensystem als

primäres Therapieziel

Cosmi B, Filippini M, Tonti D, Avruscio G, Ghirarduzzi A, Bucherini E, Camporese G, Imberti D, Palareti G; STEFLUX Investigators. A randomized double-blind

study of low-molecular-weight heparin (parnaparin) for superficial vein thrombosis: STEFLUX (Superficial ThromboEmbolism and Fluxum). J Thromb Haemost.

2012 Jun;10(6):1026-35

STEFLUX - Studie(Superficial ThromboEmbolism Fluxum)

Cosmi B, Filippini M, Tonti D, Avruscio G, Ghirarduzzi A, Bucherini E, Camporese G, Imberti D, Palareti G; STEFLUX Investigators. A randomized double-blind

study of low-molecular-weight heparin (parnaparin) for superficial vein thrombosis: STEFLUX (Superficial ThromboEmbolism and Fluxum). J Thromb Haemost.

2012 Jun;10(6):1026-35

A = Parnaparin 8500 UI aXa für 10 Tage,

danach 20 Tage Placebo

C = Parnaparin 4250 UI aXa für 30 Tage

B = Parnaparin 8500 UI aXa für 10 Tage,

danach 6400 UI aXa für 20 Tage

(intermediate dose LMWH für 30 Tage)

P=0,008

CALISTO - Studie(Comparison of Arixtra in Lower Limb Superficial Vein Thrombosis with Placebo)

• 2007-2009

• prospektiv randomisierte, placebo-kontrollierte Studie

• Akute idiopathische Thrombophlebitis > 5cm Länge

• 3002 Pat. / 171 Zentren/ 17 Länder

• 1502 Pat. Fondaparinux 2,5 mg für 45 Tage

Decousus H, Prandoni P, Mismetti P, Bauersachs RM, Boda Z, Brenner B, Laporte S, Matyas L, Middeldorp S, Sokurenko G, Leizorovicz A; CALISTO Study

Group. Fondaparinux for the treatment of superficial-vein thrombosis in the legs. N Engl J Med. 2010 Sep 23;363(13):1222-32.

Outcome-Analyse hinsichtlich Auftreten von

• Symptomatische Lungenembolie

• Ausbildung einer tiefen Venenthrombose

• Ausweitung des saphenofemoralen Thrombus

• Rezidiv einer Thrombophlebitis

• Tod jeglicher Ursache

CALISTO - Studie(Comparison of Arixtra in Lower Limb Superficial Vein Thrombosis with Placebo)

Decousus H, Prandoni P, Mismetti P, Bauersachs RM, Boda Z, Brenner B, Laporte S, Matyas L, Middeldorp S, Sokurenko G, Leizorovicz A; CALISTO Study

Group. Fondaparinux for the treatment of superficial-vein thrombosis in the legs. N Engl J Med. 2010 Sep 23;363(13):1222-32.

Kaplan-Meier Analyse Wirksamkeit der Gabe von Fondaparinux

SURPRISE - Studie

• Vergleich von Rivaroxaban und Fondaparinux in der Therapie der

OVT

• Patienten mit einer symptomatischen OVT von mindestens 5 cm in

einem supragenualen oberflächlichen Venensegment und

mindestens einem zusätzlichen Risikofaktor wie Alter >65 Jahre,

männliches Geschlecht, frühere venöse Thromboembolie, Tumor,

Autoimmunkrankheit, Thrombose oder Krampfadern

• 472 Patienten

• Mittlere Behandlungsdauer 44,0 bzw. 44,8 Tage

Beyer-Westendorf J, Schellong SM, Gerlach H, Rabe E, Weitz JI, Jersemann K, Sahin K, Bauersachs R; SURPRISE investigators. Prevention of thromboembolic

complications in patients with superficial-vein thrombosis given rivaroxaban or fondaparinux: the open-label, randomised, non-inferiority SURPRISE phase 3b

trial. Lancet Haematol. 2017 Mar;4(3):e105-e113

SURPRISE - Studie

Beyer-Westendorf J, Schellong SM, Gerlach H, Rabe E, Weitz JI, Jersemann K, Sahin K, Bauersachs R; SURPRISE investigators. Prevention of thromboembolic

complications in patients with superficial-vein thrombosis given rivaroxaban or fondaparinux: the open-label, randomised, non-inferiority SURPRISE phase 3b

trial. Lancet Haematol. 2017 Mar;4(3):e105-e113

Kein Unterschied in der Prävention thrombembolischer

Komplikationen bei Risikopatienten

Primäre Wirksamkeit während der Therapie (bis Tag 45 +5) und follow-up (bis Tag 90 +10)

Behandlungsalgorithmus bei oberflächlicher

Venenthrombose (OVT)

Kröger K, Hoffmann J Therapie der oberflächlichen Venenthrombose. Gefässchirurgie 2018 · 23:82–86

Operative Therapie bei OVT

• Ligatur der saphenofemoralen Verbindung

• Exhairese / Inzision thrombosierter oberflächlicher

Venen

• AWMF-Leitlinien: keine Erwähnung

• ACCP-Leitlinie: Die operative Therapie scheint mit

höheren VTE-Raten, als die Behandlung mit

Antikoagulanzien assoziiert zu sein

Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, Prandoni P, Bounameaux H, Goldhaber SZ, Nelson ME, Wells PS, Gould MK, Dentali F, Crowther M, Kahn SR Antithrombotic

therapy for VTE disease: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American college of chest physicians evidence-based clinical practice

guidelines. Chest (2012) 141:e419S–e494S

Fazit für die Praxis

• Auch bei der „harmlosen“ Thrombophlebitis genau

hinsehen

• Therapie mit LMWH in vielen Fällen indiziert

• Operative Therapie im allgemeinen nicht anzuraten

Besser einmal zu viel, als einmal zu wenig therapiert

Fall 2

46-jähriger männlicher Patient

• Seit 5 Tagen zunehmende Schwellung

nach langem Sitzen im Büro

• Im Mai Distorsion im OSG rechts

• 180cm, 98kg

• Keine chronischen Erkrankungen

• Wells Score >2

• D-Dimer 3710 ng/dl

Fall 2

Duplexsonografie

• Thrombose in der v. femoralis

superficialis, v. poplitea und vv. tibiales

posterior rechts

• Beckenvene und Venen in der Leiste

rechts o.B.

Mehretagen-Thrombose

Fall 2 – tiefe Venenthrombose

Welche Therapieoptionen wählen Sie?

A. Kühlung, Hochlagerung, Ruhe, Antiphlogistika,

Kompressionsstrumpf

B. Kühlung, Kompressionsstrumpf, niedermolekulares Heparin

(prophylaktische Dosierung) für 1 Woche

C. Kühlung, Kompressionsstrumpf, niedermolekulares Heparin

(prophylaktische Dosierung) für 4 Wochen

D. Kompressionsstrumpf, Marcumar für mindestens 3 Monate

E. Kühlung, Kompressionsstrumpf, niedermolekulares Heparin

(therapeutische Dosierung) für 4 Wochen

F. Kompressionsstrumpf, NOAK für mindestens 3 Monate, ggf.

Gerinnungsdiagnostik

Epidemiologie TVT

Inzidenz von 3 : 1000

Dritthäufigste akute

vaskuläre Erkrankung

Inzidenz von 0,5 : 1000

40.000 Todesfälle /Jahr

hohe Frühletalität: Innerhalb der ersten 2h

ereignen sich 45–90% aller Todesfälle

• in Deutschland pro Jahr 100.000 tiefe Venenthrombosen

• Thromboserisiko mit dem Alter zunehmend.

• Bei den 70‐ bis 80‐jährigen erkranken pro Jahr etwa 1 %.

• Hauptsächlich tiefe Becken‐und Beinvenen betroffen, häufigste Lokalisation femoropopliteal

• Risiko einer tödlichen Lungenembolie 2,6 % bis 9,4 %

• Bei ausgedehnter TVT bis zu 20% chronisches postthrombotisches

Syndrom auf

Virchow´sche Trias

• Strömungsverlangsamung

• Hyperkoagulabilität

• Gefäßwandveränderung

Multifaktorielles Geschehen !

Pathogenese der TVT

Prädisposition

APC-Resistenz / Faktor-V Leiden

(RR 7)

Protein-C-Mangel (RR 3.8)

Prothrombin 20210A-Mutation

(RR 3-4)

Antithrombin-III-Mangel (RR 2-4)

Hyperhomocysteinämie (RR 2.5)

Protein-S-Mangel (RR 1-2)

Antiphospolidid-AK (RR ?)

Kombinierte Defekte

Auslöser

• Operation

• Trauma

• Ruhigstellung

• Östrogene

Thrombose

Thrombose-Entstehung

Starke Risikofaktoren(Odds Ratio > 10):

• Fraktur der unteren Extremität(letzten 3 Monaten )

• Hüft- oder Kniegelenkersatz• Schweres Trauma • Herzinfarkt (innerhalb letzten 3

Monaten ) • Vorherige venösen

Thromboembolien• Rückenmarksverletzung

Moderate Risikofaktoren(Odds Ratio 2-9):

• Arthroskopische Knieoperation• Autoimmunkrankheiten• Blutübertragung• Zentral venösen Leitungen• Chemotherapie• Atemstillstand• Blutbildende Substanzen• Hormonersatztherapie• In -vitro-Fertilisation • Maligne Erkrankung (Metastasen)• Orales Kontrazeptivum• Paralytischer Schlaganfall• Wochenbett• Infektionen (z.B. HIV)• Thrombophilie

Schwache Risikofaktoren(Odds Ratio 3 Tage• Diabetes mellitus • Bluthochdruck• Unbeweglichkeit aufgrund sitzen (z.B.

längere Auto- oder Flugreisen) • Zunehmendes Alter • Laparoskopische Chirurgie (z.B.

Cholezystektomie) • Fettleibigkeit• Schwangerschaft• Varikosis

TVT- Risikofaktoren

Tiefe Venenthrombose im Alter

Heit JA, Melton LJ 3rd, Lohse CM, Petterson TM, Silverstein MD, Mohr DN, O'Fallon WM. Incidence of venous thromboembolism in hospitalized patients vs community residents.

Mayo Clin Proc. 2001 Nov;76(11):1102-10.

Risikofaktoren operative Medizin

Risiko postoperativ

phlebographisch nachweisbarer

Thrombosen, wenn keine

Prophylaxe erfolgt:

• Abdominalchirurgie 25 %

• Orthopädie 50-75 %

• Arthroskopie bis 20 %

• Urologie bis 35 %

• Gynäkologie 25 %

Risikofaktoren konservative Medizin

Risiko phlebographisch

nachweisbarer Thrombosen,

wenn keine Prophylaxe erfolgt:

• Innere Medizin 10-20 %

• Neurologie 50 %

• Gipsimmobilisation bis 20 %

O' Donnell Haeger Molloy

TVT+ TVT- TVT+ TVT- TVT+ TVT-

Schmerz 78% 75% 90% 97% 48% 23%

Druckschmerz 76% 89% 84% 74% 43% 35%

Ödem 78% 67% 42% 32% 43% 26%

Verfärbung 24% 38%

Homan positiv 56% 61% 33% 21% 11% 11%

Sensitivität 88% 66% 60%

Spezifität 30% 53% 72%

O'Donnell et al. 1980, Haeger 1969, Molloy et al. 1982

Klinische Thrombosezeichen

TVT - Differentialdiagnosen

Schwellung

1. Thrombophlebitis

2. Kardiale Ödeme

3. Lymphödem

4. Akute Arthritis

5. Ruptur einer Bakerzyste

Rötung / Überwärmung

Erysipel

Belastungsabhängigkeit

Muskelfaserriss

*

4.

3.1.

5.• .**

*

**

2.

Thrombosewahrscheinlichkeit – Wells-Score

Malignom (aktiv oder therapiert in letzten 6 Monaten) 1

Lähmung oder Z. n. Gips untere Extremität 1

Kürzlich bettlägerig 3 Tage oder größere Op. letzte 3 Mo 1

Früher schon dokumentierte Thrombose 1

Umschriebener Druckschmerz über tiefen Venen 1

Schwellung gesamtes Bein 1

Unterschenkelschwellung 3 cm im Seitenvergleich 1

Einseitiges dellenbildendes Ödem 1

Vermehrte oberflächliche Venenzeichnung (nicht Varizen!) 1

wahrscheinliche Alternativdiagnose zur TVT –2

2 Punkte: Thrombose wahrscheinlich

Thrombosediagnostik – D-Dimer

Pat. (n) TVT (n) Sensitivität

(%)

Spezifität

(%)

D-Dimer ELISA95%-Konfidenzintervall

1337 464 96,895 - 98

35,232 – 38

D-Dimer Latex95%-Konfidenzintervall

733 269 82,978 - 87

67,964 - 72

• geringe Spezifität, keine Anwendung ohne gezielte

Fragestellung und klinischer Vortestung!

• Eignung nur zum Ausschluss einer TVT

Thrombosediagnostik – D-Dimer

• nur sinnvoll in Kombination nach! klinischer

Vortestung (KW)

• Bei niedriger KW und negativem D-Dimer – keine

weitere Diagnostik

• Ohne KW und positivem D-Dimer – unspezifisch

(leider oft Anlass weiterer spezieller (oft unnötig

belastender) Bildgebung)

• bei hoher KW nicht erforderlich

Differenzialdiagnostischer Einsatz von D-Dimer-Antigen

Sonografische Diagnostik bei TVT

Sensitivität Spezifität

Doppler 88% (41 - 100) 84% (40 - 100)

B-Bild 89% (62 - 100) 97% (88 - 100)

Duplex 95% (92 - 98) 87% (72 - 100)

Farb-Duplex 93% (79 - 100) 95% (88 - 99)

Sonomorphologische Differentialdiagnose

Therapie-Algorithmus TVT

Therapeutische Optionen

• Antikoagulation

• Kopressionstherapie

• Kathetergestützte pharmakomechanische Lysetherapie

• Operative Therapie

Bridging

edoxaban

NMH

>5 d

NMH

> 5 d

2x 150 mg Dabigatran

1x 60 mg Edoxaban

2x 10 mg

1 Wo2x 5 mg Apixaban

2x 15 mg

3 Wochen1x 20 mg Rivaroxaban

NMH

> 5 d

Vit.-K- Antagonist

Switching

Single-Drug-Approach

• ≥80a

• Verapamil 2x 110 mg

• GFR30-50 ml/min

• < 60 kg 1x 30 mg

KI < 15 ml/min

KI < 30 ml/min

edoxaban

2x 150 mg Dabigatran

1x 60 mg Edoxaban

2x 10 mg

1 Wo2x 5 mg Apixaban

2x 15 mg

3 Wochen1x 20 mg Rivaroxaban

RE-COVER I + II

EINSTEIN DVT/PE

AMPLIFY

Hokusai-VTE

Bei allen NOAK besteht eine Nicht-Unterlegenheit in der Therapie der

TVT und LAE im Hinblick auf die Anzahl von Rezidiven

gegenüber VKA

CaVent – Trial(catheter-directed thrombolysis versus standard treatment for acute iliofemoral deep vein thrombosis)

• 209 Pat. mit akuter TVT

• kathetergesteuerte Thrombolyse

(CDT) mit Alteplase vs.

Antikoagulation (AC)

• Follow-up bis 24 Monate

hinsichtlich Ausbildung eines PTS

Enden T, Haig Y, Kløw NE, Slagsvold CE, Sandvik L, Ghanima W, Hafsahl G, Holme PA, Holmen LO, Njaastad AM, Sandbæk G, Sandset PM; CaVenT Study

Group. Long-term outcome after additional catheter-directed thrombolysis versus standard treatment for acute iliofemoral deep vein thrombosis (the CaVenT

study): a randomised controlled trial. Lancet. 2012 Jan 7;379(9810):31-8

ATTRACT-Studie(Acute Venous Thrombosis: Thrombus Removal with Adjunctive Catheter-Directed Thrombolysis)

Vedantham S, Goldhaber SZ, Julian JA, Kahn SR, Jaff MR, Cohen DJ, Magnuson E, Razavi MK, Comerota AJ, Gornik HL, Murphy TP, Lewis L, Duncan JR,

Nieters P, Derfler MC, Filion M, Gu CS, Kee S, Schneider J, Saad N, Blinder M, Moll S, Sacks D, Lin J, Rundback J, Garcia M, Razdan R, VanderWoude E,

Marques V, Kearon C; ATTRACT Trial Investigators. Pharmacomechanical Catheter-Directed Thrombolysis for Deep-Vein Thrombosis. N Engl J Med. 2017 Dec

7;377(23):2240-2252

• Prospektive multizentrische RCT

• Vergleich pharmakomechanische Thrombolyse (Alteplase + AngioJetRheolytic Thrombectomy System (Boston Scientific) oder TrellisPeripheral Infusion System (Covidien) oder weitere endovaskuläreVerfahren

ATTRACT-Studie

Villalta-Score zur klinischen Einteilung des postthrombotischen Syndroms (PTS)

Vedantham S, Goldhaber SZ, Julian JA, Kahn SR, Jaff MR, Cohen DJ, Magnuson E, Razavi MK, Comerota AJ, Gornik HL, Murphy TP, Lewis L, Duncan JR,

Nieters P, Derfler MC, Filion M, Gu CS, Kee S, Schneider J, Saad N, Blinder M, Moll S, Sacks D, Lin J, Rundback J, Garcia M, Razdan R, VanderWoude E,

Marques V, Kearon C; ATTRACT Trial Investigators. Pharmacomechanical Catheter-Directed Thrombolysis for Deep-Vein Thrombosis. N Engl J Med. 2017 Dec

7;377(23):2240-2252

ATTRACT-Studie

• kein Unterschied in der Lebensqualität in beiden Gruppen

• CDT zeigte größere Reduktion von Beinschmerzen (-0,33±0,14;

p=0,02) und weniger Zunahme des Beinumfangs (-0,53±0,23;

p=0,02)

• Patienten >65 Jahre profitieren nicht von der CDT

ABER:

• Lost in follow-up: CDT 79 (23,5%) vs. AC 112 (31,5%)

• Signifikante Anzahl fehlender Daten im follow-up

• Auffällige Unterschiede in den CDT-Prozeduren in den jeweiligen

Zentren

ATTRACT-Studie - Ergebnisse

• Keine relevante Reduktion des PTS durch CDT

• CDT hat ein deutlich erhöhtes relevantes Blutungsrisiko

innerhalb der ersten 10 Tage (1,7% vs. 0,3%; p=0,049)

• Keinerlei Verbesserung der Lebensqualität durch CDT

Weitere Studien zur pharmakomechanischen

Thrombolyse

CAVA-Trial

(Ultrasound-Accelerated CAtheter-Directed Thrombolysis Versus

Anticoagulation for the prevention of Post-Thrombotic Syndrome)

• Niederländische multizentrische Studie

• Pat. mit ilio-femoraler Thrombose

• Juni 2010 – November 2017

• 184 Patienten (2 Patienten / Monat !!!))

• Follow up: 12 Monate

VTE Rezidiv nach Absetzen der

Antikoagulation

im 1. Jahr [%] danach [%/a] nach 5 a [%]

VTE durch OP 1 0,5 3

VTE durch nicht chirurg. Risikofaktor 5 2,5 15

distale TVT 5 2,5 15

Proximale idiopathische VTE 10 5 30

2. Idiopathisch VTE 15 7,5 45

VTE bei aktiver Krebserkrankung 15 15 75

Rezidiv-Risiko für venöse Thrombose

Blutungsrisiko unter Warfarin: erste 3 Mo:

3,06% (=9%/a)

dann

2,7%/a

3 Monate Antikoagulation empfohlen

Genderspezifisches Rezidivrisiko nach idiopathischer VTE

Verlängerte Antikoagulation nach TVT

Alle aktuellen Leitlinien empfehlen, für zunächst 3 bis 6 Monate therapeutisch zu antikoagulieren

Kriterien für bzw. gegen eine verlängerte Erhaltungstherapie mit Antikoagulanzien


EINSTEIN-Extension

Once-daily oral rivaroxaban versus placebo in the long-term prevention of

recurrent symptomatic venous thromboembolism

Romualdi E, Donadini MP, Ageno W. Oral rivaroxaban after symptomatic venous thromboembolism: the continued treatment study (EINSTEIN-extension study).

Expert Rev Cardiovasc Ther. 2011 Jul;9(7):841-4


Agnelli G, Buller HR, Cohen A, Curto M, Gallus AS, Johnson M, Porcari A, Raskob GE, Weitz JI; AMPLIFY-EXT Investigators. Apixaban for extended

treatment of venous thromboembolism. N Engl J Med. 2013 Feb 21;368(8):699-708

AMPLIFY-Extension Studie

Apixaban for Extended Treatment of Venous Thromboembolism

Schwere oder klinisch relevante BlutungRezidiv-VTE oder VTE / Tod

Cu

mu

lati

ve

eve

nt

rate

(%)

Months

Cu

mu

lati

ve

eve

nt

rate

(%)

Months

Verlängerte Antikoagulation nach TVTASS zur Langzeitprophylaxe von VTE

Brighton TA, Eikelboom JW, Mann K, Mister R, Gallus A, Ockelford P, Gibbs H, Hague W, Xavier D, Diaz R, Kirby A, Simes J; ASPIRE Investigators. Low-dose

aspirin for preventing recurrent venous thromboembolism. N Engl J Med. 2012 Nov 22;367(21):1979-87

ASPIRE-Study

Low-Dose Aspirin for Preventing Recurrent Venous Thromboembolism

Erneute venöse Thrombose

Cu

mu

lati

ve

ris

k

Years since Randomization

Verlängerte Antikoagulation nach TVTASS zur Langzeitprophylaxe von VTE

Brighton TA, Eikelboom JW, Mann K, Mister R, Gallus A, Ockelford P, Gibbs H, Hague W, Xavier D, Diaz R, Kirby A, Simes J; ASPIRE Investigators. Low-dose

aspirin for preventing recurrent venous thromboembolism. N Engl J Med. 2012 Nov 22;367(21):1979-87

ASPIRE-Study

Low-Dose Aspirin for Preventing Recurrent Venous Thromboembolism


EINSTEIN-CHOICE Study

Rivaroxaban or Aspirin for Extended Treatment of Venous Thromboembolism

Weitz JI, Lensing AWA, Prins MH, Bauersachs R, Beyer-Westendorf J, Bounameaux H, Brighton TA, Cohen AT, Davidson BL, Decousus H, Freitas MCS, Holberg

G, Kakkar AK, Haskell L, van Bellen B, Pap AF, Berkowitz SD, Verhamme P, Wells PS, Prandoni P; EINSTEIN CHOICE Investigators. Rivaroxaban or Aspirin for

Extended Treatment of Venous Thromboembolism. N Engl J Med. 2017 Mar 30;376(13):1211-1222

Cu

mu

lati

ve

Incid

en

ce

(%)

Days

Cu

mu

lati

ve

Inc

ide

nc

e(%

)

Days

Relevante BlutungErneute TVT

3396 Patienten mit bestätigter proximaler tiefer Beinvenenthrombose und/oder Lungenembolie,

die 6 bis 12 Monate einer Antikoagulation beendet hatten

Dauer der Antikoagulation nach VTERIETE-Register (Registry of Patients with Venous Thromboembolism)

Ca. 30% der Patienten mit Tumor werden für >12 Monate behandelt


Ampel als Entscheidungshilfe zur verlängerten Erhaltungstherapie

• Anamnese und körperliche Untersuchung sind alleine nichtgeeignet eine TVT zu diagnostizieren bzw. auszuschließen

• Diagnostik möglichst immer am gleichen Tag

• Wenn nicht möglich, sollte eine Antikoagulation bis zum sicheren Ausschluss eingeleitet werden



• Rivaroxaban und Apixaban dürfen initial verabreicht werden

• Edoxaban und Dabigatran sind erst nach einer Initialtherapie mit

Heparin einzusetzen

• Es gibt keine medizinische Indikation für eine Thrombolyse einer

frischen TVT

• Zur offen-chirurgischen Thrombektomie der akuten TVT gibt es

keine aussagekräftigen randomisierten Studien

• Es gibt keine validen Daten für den Vorteil einer endovaskulären

Rekanalisation iliakaler Venen auf Lebensqualität und Ulkusrate

• Die ATTRACT-Studie zum Nutzen einer kathetergesteuerten

pharmakomechanischen Thromboylse /Stentplatzierung zeigte

keinen Nutzen dieser Therapie

• ASS hat keinen Stellenwert mehr in der verlängerten Erhaltungstherapie

• Bei der verlängerten oralen Antikoagulation sollte die niedrigste effektive Dosis gewählt werden

• Ampel als Hilfe für die meisten Patienten

• Tumorpatienten sollen leitliniengerecht für 3 Monate NMH erhalten. Anschließend kann individuell weiterbehandelt werden


Vielen Dank für Ihr Interesse!

23.10.19

Therapie der

asymptomatischen

Carotisstenose –

aktuelle Daten

Documents

Oberflächliche und tiefe venöse Thrombose · 2019. 10. 8. · Lungenembolie • Bis zu 30 Prozent der Patienten entwickeln innerhalb von drei Monaten eine tiefe Venenthrombose oder