Diabetologie und Stoffwechsel

Supplement

Heft S2 •

Oktober 2018 •

13. Jahrgang • Seite S83 – S290

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Offizielles Organ der Deutschen Diabetes Gesellschaft

Praxisempfehlungen der DeutschenDiabetes Gesellschaft

Herausgegeben von M. Kellerer und D. Müller-Wieland im Auftrag der DDG

▪ Aktualisierte Version 2018

S2Oktober 2018

Seite S83–S29013. Jahrgang

Diabetes mellitus und Herz

Autoren

Katharina Schütt, Dirk Müller-Wieland, Nikolaus Marx

Institut

Medizinische Klinik I – Kardiologie, Angiologie und

Internistische Intensivmedizin, Uniklinik RWTH Aachen

Bibliografie

DOI https://doi.org/10.1055/a-0630-3746

Diabetologie 2018; 13 (Suppl 2): S214–S216

© Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart · New York

ISSN 1861-9002

Korrespondenzadresse

Dr. Katharina Schütt

Medizinische Klinik I – Kardiologie, Angiologie und

Internistische Intensivmedizin

Uniklinik Aachen, RWTH Aachen, Pauwelsstraße 30,

52074 Aachen

kschuett@ukaachen.de

Kardiovaskuläres RisikoPatienten mit Diabetes mellitus haben ein deutlich erhöhtes Risi-ko für die Entwicklung kardiovaskulärer Erkrankungen mit ihrenFolgeerscheinungen akuter Myokardinfarkt, Schlaganfall und kar-diovaskulärer Tod. So verliert z. B. auch gegenwärtig ein heute 60-jähriger diabetischer Mann 6 Lebensjahre im Vergleich zu einemgleichaltrigen nicht diabetischen Mann, und der 60-Jährige mitDiabetes und stattgehabtem Herzinfarkt verliert 12 Lebensjahre[1]. Diese Daten verdeutlichen die Notwendigkeit einer gezieltenRisikostratifizierung von Patienten mit Diabetes und einer konse-quenten Behandlung von Diabetes, assoziierten Risikofaktorenund kardiovaskulären Erkrankungen.

Patienten mit Diabetes mellitus sollten bzgl. ihres kardiovasku-lären Risikos kategorisiert werden in solche mit sehr hohem kar-diovaskulärem Risiko, hohem kardiovaskulärem Risiko und mode-ratem bis niedrigem kardiovaskulärem Risiko [2]. Nach demSCORE-System der ESC haben Patienten mit einem sehr hohenRisiko ein ≥ 10%iges Risiko, in den nächsten 10 Jahren eine tödli-che kardiovaskuläre Erkrankung zu erleiden. Patienten mit einemhohen Risiko haben ein Risiko ≥ 5 %, aber < 10 % für ein solchesEreignis.▪ Sehr hohes kardiovaskuläres Risiko: Patienten mit Diabetes

mellitus und etablierter kardiovaskulärer Erkrankung oderOrganschäden wie Proteinurie oder einem Hauptrisikofaktorwie Rauchen, Hypertonie oder Fettstoffwechselstörung.

▪ Hohes kardiovaskuläres Risiko: Die meisten anderen Patien-ten mit Diabetes mellitus. (Einige junge Patienten mit Diabetesmellitus Typ 1 können ein niedriges oder mäßig hohes Risikohaben.)

Zukünftig ist eine weitere Differenzierung in Bezug sowohl aufsehr hohes als auch niedriges Risiko zur effektiveren patientenbe-zogenen Diagnostik und Therapie notwendig.

Weitere Risikostratifizierung:

Neben der Diagnostik zur o. a. Risikostratifizierung sollten Patien-ten mit Diabetes und Hypertonie oder dem klinischen Verdachtauf eine kardiovaskuläre Erkrankung ein Ruhe-EKG erhalten. Zumgegenwärtigen Zeitpunkt existieren keine überzeugenden Daten,bei asymptomatischen Patienten mit Diabetes mellitus weiterge-hende bildgebende Verfahren wie Echokardiografie, Stress-Echo-kardiografie, Szintigrafie oder MRT einzusetzen. In der klinischenRoutine sollte im Rahmen der Risikostratifizierung keine Bestim-mung von zirkulierenden Biomarkern durchgeführt werden.

Kardiovaskuläre RisikoreduktionFür die Empfehlungen zur Reduktion des kardiovaskulären Risikosim Rahmen der Diabetesbehandlung wird auf die DDG-Praxis-empfehlungen zur Therapie des Typ-2-Diabetes (s. S. 144) undzur Behandlung von Fettstoffwechselstörungen (s. S. 209) verwie-sen. An dieser Stelle werden deswegen nur prinzipielle Aussagenaufgeführt:▪ Patienten mit Diabetes sollten eine strukturierte Beratung zur

Beendigung des Rauchens erhalten. Für Patienten mit Diabeteswird eine mediterrane Diät, angereichert mit vielfach unge-sättigten sowie einfach ungesättigten Fettsäuren, empfohlen.Patienten mit Diabetes sollten mindestens 150 Minuten/Woche moderate bis anstrengende körperliche Aktivitätdurchführen.

▪ Bei Patienten mit Typ-1- und Typ-2-Diabetes und sehr hohemkardiovaskulärem Risiko werden ein Zielwert für LDL-Cholesterin< 70mg/dl und eine mind. 50%ige LDL-Reduktion empfohlen.

▪ Die Gabe von Aspirin (100mg/Tag) wird zur Sekundärpräven-tion bei Patienten mit Diabetes mellitus empfohlen. Im Rah-men der Primärprävention sollten Patienten mit Diabetes keinedie Thrombozytenaggregation hemmende Therapie erhalten.

DDG-Praxisempfehlung

S214 Schütt K et al. Diabetes mellitus und… Diabetologie 2018; 13 (Suppl 2): S214–S216

Die Thrombozytenaggregationshemmung nach akutem Koro-narsyndrom und/oder Koronarintervention (Dauer der dualenPlättchenhemmung etc.) sollte mit dem behandelnden Kar-diologen abgestimmt werden.

▪ Entsprechend der neuen Leitlinie der Europäischen Kardiolo-gengesellschaft sollten Patienten mit Diabetes mellitus einenZielblutdruck von 130 – 139/80 – 90mmHg haben. Eine Blut-druckeinstellung < 120/70mmHg sollte vermieden werden.

▪ Bei der Blutzuckereinstellung sollte bei Patienten ohne kar-diovaskuläre Vorerkrankung entsprechend der Empfehlungenzum Typ-2-Diabetes vorgegangen werden; bei Patienten mitkardiovaskulärer Vorerkrankung sollten unbedingt Hypoglykä-mien vermieden und Therapiestrategien mit nachgewiesenemNutzen in der Reduktion des kardiovaskulären Risikos bevor-zugt eingesetzt werden. Daher sollten auf dem Boden derErgebnisse der großen kardiovaskulären Endpunktstudien beiVorliegen eines Typ-2-Diabetes und kardiovaskulärer Erkran-kungen GLP-1-Rezeptor-Antagonisten (Liraglutid) und/oderSGLT-2-Inhibitoren (Empaglifozin) zur Reduktion kardiovasku-lärer Ereignisse und zur Reduktion der Mortalität eingesetztwerden.

Diabetes und koronare HerzerkrankungAlle Patienten mit koronarer Herzerkrankung sollten auf das Vor-liegen eines Diabetes mellitus hin untersucht werden (siehe Diag-nostik und Klassifikation des Diabetes mellitus, S. 90). Aus prog-nostischer Indikation sollten Patienten mit Diabetes mellitus undkoronarer Herzerkrankung eine Thrombozytenaggregations-hemmung, eine ACE-Hemmer-Therapie und eine lipidsenkendeTherapie mit Statinen erhalten. Im ersten Jahr nach Myokard-infarkt führt die Gabe eines Betablockers zusätzlich zur Verbes-serung der Prognose, wobei dieser Effekt im weiteren zeitlichenVerlauf abnimmt. In Bezug auf die antidiabetische Therapie konn-te für Patienten mit Typ-2-Diabetes und hohem kardiovaskuläremRisiko eine Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse und der Morta-

lität durch die SGLT-2-Inhibitoren Empagliflozin [3] und Canagli-flozin [4] gezeigt werden. In gleicher Weise führte die Gabe desGLP-1-Analogons Liraglutid bei Patienten mit Diabetes undhohem kardiovaskulärem Risiko zur Reduktion kardiovaskulärerEreignisse und der Mortalität [5]. Die Gabe von Semaglutid führtezur signifikanten Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse [6]. Vordem Hintergrund dieser Daten sollte eine Therapie mit einer die-ser Substanzen integraler Bestandteil der blutzuckersenkendenTherapie bei Patienten mit Diabetes und kardiovaskulären Erkran-kungen sein.

Bei Vorliegen von interventions-/operationsbedürftigen Koro-narstenosen unterscheidet sich die Therapie der koronaren Revas-kularisation bei Patienten mit Diabetes nicht von der Therapie beiPatienten ohne Diabetes. Bei komplexen Koronarbefunden mitMehrgefäßerkrankung und niedriger perioperativer Mortalitätscheint die Bypass-Operation der Koronarintervention überlegenzu sein. Die Entscheidung über das durchzuführende Revaskulari-sationsverfahren (Koronarintervention oder Bypass-Operation)sollte bei komplexer koronarer Herzerkrankung stets im interdis-ziplinären Herzteam gefällt werden.

Diabetes und HerzinsuffizienzEpidemiologische und klinische Daten der letzten Jahre konntenzeigen, dass Patienten mit Diabetes mellitus ein deutlich erhöhtesRisiko für das Auftreten einer Herzinsuffizienz haben und dass diePrognose des Patienten mit Diabetes und Herzinsuffizienz deut-lich schlechter ist als die Prognose des Patienten mit Herzinsuffi-zienz ohne Diabetes [7, 8]. Nach Empfehlung der EuropäischenKardiologischen Leitlinie werden HFrEF, HFpEF und HFmrEF unter-schieden (▶ Tab. 1) [9]. Prinzipiell lässt sich sagen, dass die Hälfteder Patienten mit Herzinsuffizienz und Diabetes eine einge-schränkte linksventrikuläre Funktion aufweisen. Zum gegenwär-tigen Zeitpunkt existieren nur für Patienten mit HFrEF klinischeDaten, die eine Verbesserung der Prognose nahelegen. Dabeiunterscheidet sich die Therapie der HFrEF bei Patienten mit

▶ Tab. 1 Definition der Herzinsuffizienz mit erhaltener (HFpEF), mäßiggradig eingeschränkter HFmrEF und reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF).

HF-Typ HFrEF HFmrEF HFpEF

Kriterien 1 Symptome ± Zeichere1 Symptome ± Zeichen1 Symptome ± Zeichen1

2 LVEF < 40% LVEF 40 – 49% LVEF ≥ 50%

3 – 1. Erhöhte Serumkonzentrationen dernatriuretischen Peptide2

2. Mindestens 1 zusätzliches Kriterium:a) Relevante strukturelle Herzerkrankung

(LVH und/oder LAE)b) Diastolische Dysfunktion3

1. Erhöhte Serumkonzentrationen dernatriuretischen Peptide2

2. Mindestens 1 zusätzliches Kriterium:a) Relevante strukturelle Herzerkrankung

(LVH und/oder LAE)b) Diastolische Dysfunktion3

LAE Vergrößerung des linken Vorhofs (linksatrialer Volumenindex [LAVI] > 34ml/m2); LVH linksventrikuläre Hypertrophie (linksventrikulärer Muskelmas-senindex [LVMI] ≥ 115 g/m2 für Männer und ≥ 95 g/m2 für Frauen).1 Zeichen können in frühen Stadien der Herzinsuffizienz (insbesondere bei HFpEF) und bei Diuretika-behandelten Patienten fehlen.2 BNP > 35 pg/ml und/oder NT-proBNP > 125 pg/ml.3 E/e-Quotient ≥13, mittlere (septale und laterale) e'-Geschwindigkeit < 9 cm/s (zu Details s. Abschn. 4.3.2 in [1]).

S215Schütt K et al. Diabetes mellitus und… Diabetologie 2018; 13 (Suppl 2): S214–S216

Diabetes nicht von der Therapie der nichtdiabetischen Patienten,sowohl in Bezug auf die medikamentöse als auch in Bezug auf dieDevice-Therapie (ICD, CRT). Für HFpEF und HFmrEF existierenkeine Daten, die eine Verbesserung der Prognose der Patientensicher belegen, so dass bei ihnen eine symptomatische Therapie– z. B. die Gabe von Diuretika – und eine Therapie der Komorbidi-täten – z. B. Einstellung des arteriellen Hypertonus – im Vorder-grund stehen.

In Bezug auf die blutzuckersenkende Therapie konnten die Stu-dien mit Empagliflozin und Canagliflozin eine signifikante Reduk-tion der Hospitalisierung für Herzinsuffizienz zeigen, sodass dieseSubstanzen bei Patienten mit hohem Risiko für eine Herzinsuffi-zienz und bei Patienten mit Vorliegen einer Herzinsuffizienz zurBlutzuckersenkung und Reduktion der kardiovaskulären Morbidi-tät und Mortalität eingesetzt werden sollten. Aufgrund des erhöh-ten Risikos einer Hospitalisierung für Herzinsuffizienz sind Glitazo-ne sowie der DPP4-Inhibitor Saxagliptin bei Patienten mitHerzinsuffizienz kontraindiziert.

Diabetes und VorhofflimmernDas Vorliegen eines Diabetes mellitus ist ein separater Risikofaktorfür ein thromboembolisches Ereignis bei Patienten mit Vorhof-flimmern. Sämtliche Patienten mit Vorhofflimmern sollten inBezug auf ihr Thromboembolierisiko mittels CHADS-VASC-Score(▶ Tab. 2) risikostratifiziert werden und dementsprechend eineAntikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten und NOACs erhalten[10]. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt existieren keine Daten, dieeinen prognostischen Vorteil einer Rhythmisierung (Kardioversionin den Sinusrhythmus) oder Frequenzkontrolle bei Vorhofflim-mern zeigen. Diesbezüglich ist das Vorgehen bei Patienten mitund ohne Diabetes vergleichbar.

Interessenkonflikt

KS hat Vorträge für Amgen, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim undMSD durchgeführt und als Berater für Amgen und Böhringer Ingelheimfungiert. KS hat ferner ein Forschungsprojekt durchgeführt, das vonBoehringer Ingelheim unterstützt wurde.DMW hat Vorträge und Beratungen für Amgen, AstraZeneca, Boehrin-ger Ingelheim, MSD, NovoNordisk und Sanofi-Aventis durchgeführt.NM hat Vorträge gehalten für Amgen, Boehringer Ingelheim, Sanofi-Aventis, MSD, BMS, AstraZeneca, Lilly, NovoNordisk;NM hat Forschungsprojekte durchgeführt, die von Boehringer Ingelheimund MSD unterstützt wurden, und als Berater für Amgen, BoehringerIngelheim, Sanofi-Aventis, MSD, BMS, AstraZeneca, NovoNordisk fun-giert. NM erhält keine persönlichen Honorare für die Zusammenarbeitmit der Industrie.

Literatur

[1] Di Angelantonio E, Kaptoge S, Emerging Risk Factors C et al. Associationof Cardiometabolic Multimorbidity With Mortality. JAMA 2015; 314:52–60. doi:10.1001/jama.2015.7008

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[6] Marso SP, Bain SC, Consoli A et al. Semaglutide and Cardiovascular Out-comes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016. doi:10.1056/NEJMoa1607141

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[10] Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D et al. 2016 ESC Guidelines for the ma-nagement of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS:The Task Force for the management of atrial fibrillation of the EuropeanSociety of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution ofthe European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESCEndorsed bythe European Stroke Organisation (ESO). Eur Heart J 2016. doi:10.1093/eurheartj/ehw210

▶ Tab. 2 Ansatz, basierend auf Risikofaktoren, ausgedrückt alsPunktesystem mit dem Akronym CHA2DS2-VASc-Score.

Risikofaktor Score

Chronische Herzinsuffizienz oder linksventrikuläreDysfunktion

1

Hypertonie 1

Alter ≥75 Jahre 2

Diabetes mellitus 1

Schlaganfall/TIA/Thromboembolie 2

Vaskuläre Vorerkrankung1 1

Alter 65 – 74 Jahre 1

Weibliches Geschlecht 1

Maximaler Score 9

Anmerkung: Da das Alter mit 0, 1 oder 2 Punkten bewertet werdenkann, beträgt der maximale Score 9.1 Z.n. Myokardinfarkt, periphere arterielle Verschlusskrankheit oderAortenplaque.

S216 Schütt K et al. Diabetes mellitus und… Diabetologie 2018; 13 (Suppl 2): S214–S216

DDG-Praxisempfehlung