Operative Anatomie: Nieren, Nebennieren, Ureteren · Operative Anatomie: Nieren, Nebennieren, Ureteren Sergio Guzmán Ka* und P. Alkenb aClinica Las Condes, Santiago de Chile, Chile

Operative Anatomie: Nieren, Nebennieren, Ureteren

Sergio Guzmán Ka* und P. AlkenbaClinica Las Condes, Santiago de Chile, ChilebUrologische Klinik, Universitätsklinikum Mannheim, Mannheim, Deutschland

1 Nieren

Die Lage der Nieren im dorsalen oberen Bauchraum und ihre Abdeckung durch den Thoraxraumerschweren den operativen Zugang (Abb. 1). Transabdominal ist der Weg weit, von dorsal ist der Zugangbegrenzt und nicht erweiterungsfähig, und von lateral her erreicht man bei größeren Eingriffen nur beisuprakostalem Eingehen einen ausreichenden Zugang. Der „transthorakale“ Weg ohne geplante Eröff-nung der Pleura wird leicht zum 3-Höhlen-Eingriff (Thoraxraum, Retroperitonealraum, Bauchraum) mitggf. höherer Morbidität.

Die Nieren projizieren sich von ventral mit dem unteren Nierenpol ca. 3–4 cm oberhalb des Nabels, derin Höhe LWK 4 bzw. in Höhe des Beckenkamms liegt (Abb. 2 und 3a–f). Die Nieren liegen dorsal demM. quadratus lumborum auf und medial dem M. psoas an, wodurch sie mit dem unteren Pol leicht nachlateral, außen rotiert sind. Die Längsachse ist nach ventrokaudal angehoben, mit der Querachse sind dieNieren nach dorsal gekippt (Abb. 4 und 5). Wegen der Schräglage der Nieren auf dem M. psoasprojizieren sich bei der Röntgendarstellung in a(nterior)-p(osterior)-Aufnahmen die ventralen Kelchenach lateral und die dorsalen Kelche nach medial (Abb. 6a, b). Diese Information ist f€ur die Punktion desNierenbeckenkelchsystems (NBKS) wichtig, weil der endoskopische Zugang von einem ventralwärtsweisenden Kelch traumatisierend oder zumindest schwierig ist.

Von allen umgebenden Organen – außer den Nebennieren – sind die Nieren durch die Fascia renalisund die darunterliegende Capsula adiposa separiert (Abb. 7), die ein Mehrfaches des Nierenvolumensausmachen kann. Die Fascia renalis dient als Leitstruktur bei der radikalen Nephrektomie, um dasgesamte Nierenpräparat von den umliegenden Organen einfach und strukturiert abzugrenzen.

Rechts projizieren sich auf die Vorderfläche der Niere Leber, Duodenum und Dickdarm und medial dieV. cava; links grenzen Magen, Milz, Pankreas, Jejunum und Dickdarm an (Kap. ▶Operative Anatomie:Bauchraum, Retroperitonealraum, Darm, Abb. 5b und 7).

Beidseits ist etwa die Hälfte der vorderen Nierenoberfläche unter der Fascia renalis direkt zugänglichund steht nicht in kontinuierlicher Verbindung mit den Nachbarorganen.

Dorsal und lateral projizieren sich variabel mit dem individuellen Körperbau, Pleura und Lungen jenach Atmungszustand die untersten 1 bis 3 Rippen mit ihren Gefäß-Nervenleitungs-Bahnen, demN. iliohypogastricus und dem N. ilioinguinalis auf die Nieren (Abb. 8).

CT-Bilder in der Transversalebene (radiologisch: axiale Schicht) zeigen das Kolon in 10 % lateral inHöhe des unteren Nierenpols. Entsprechend häufig sei mit einer Verletzung des Kolons bei einer Punktionder unteren Kelchgruppe z. B. f€ur eine PNL zu rechnen. Die tatsächliche Verletzungsrate des Kolons liegtaber weit unter 1 %. Die Diskrepanz entsteht dadurch, dass im CT in der Regel der Körper in derTransversalebene abgebildet wird und nur selten in der Frontalebene (radiologisch: koronare Schicht)oder in Schrägprojektionen. Die Punktion erfolgt aber nicht in der Transversalebene, sondern vondorsokaudal, also von schräg hinten. Abbildungen in der Ebene, in der die Punktion erfolgt sehen einVerletzungsproblem in nur 2 % (Tuttle et al. 2005; Duty et al. 2012).

*E-Mail: [email protected]

Die UrologieDOI 10.1007/978-3-642-41168-7_244-1# Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015

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http://link.springer.com/SpringerLink:ChapterTarget

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Die Capsula fibrosa umgibt die gesamte Parenchymoberfläche von der Konvexseite €uber den Hilus undden Sinus renalis bis zu den Ansätzen der Kelche an das Parenchym (Abb. 9a, b). Die Millimeter d€unneCapsula fibrosa ist eine einfache, aber operativ wichtige Struktur der Nieren, da sie anders als das br€uchigeParenchym ein gutes Widerlager f€ur Nierenparenchymnähte bietet. Sie wird deshalb bei Nierenteilresek-tionen wann immer und so weit wie möglich erhalten. Durch den Hilus und in den Sinus renalis (Abb. 10)ziehen – bis auf akzessorische Polgefäße – alle versorgenden Strukturen der Niere, V. renalis undA. renalis und dorsal davon Ureter bzw. Nierenbecken.

Die Nierenarterien (Abb. 11) teilen sich meistens in 2, manchmal 3 Hauptäste 1. Ordnung, den Ramusanterior vor dem Nierenbecken und den Ramus posterior hinter dem Nierenbecken. Sie zweigen sich oftnoch vor dem Hilus weiter auf (Abb. 12) in die Äste 2. Ordnung, insgesamt 4–5 Segmentarterien unddann weiter häufig noch vor dem Eintritt in das Nierenparenchym in mehrere Äste 3. Ordnung, dieInterlobararterien; sie ziehen zu jeweils 2 Pyramiden im Parenchym.

Den Segmentarterien sind 5 arterielle Versorgungssegmente (Abb. 11) der Nieren zugeordnet, wobeidie A. segmentalis posterior das größte, auf der Dorsalseite liegende Segment versorgt. F€ur das operativeVorgehen bei Nierenteilresektionen hilft die Orientierung an den Nierensegmenten. Die Grenzen sind abernicht streng geometrisch, sondern viel variabler, als das Schema zeigt.

Hilus und Sinus sind variabel weit; Gefäße und Hohlsystem sind normalerweise von lockeremFettgewebe umgeben. Im g€unstigsten Fall können alle Strukturen – Interlobararterien, Kelche – bis zuihrem Eintritt in das Parenchym oder dar€uber hinaus dargestellt werden. Dann wird eine an der arteriellenVersorgung orientierte Teilresektion der Niere möglich (Alken und Altwein 1981). Auch laparoskopischwird das Prinzip in der VMD-Technik („vascular micro-dissection“) mit Isolierung und superselektiverDurchtrennung von Segment- bzw. Interlobararteien beim Konzept der „zero ischeamia“ zur Nieren-teilresektion realisiert (Eisenberg et al. 2011).

Die gängige Darstellung der Nieren mit dem komplett in einem Schnitt getroffenen Hohlsystem(Abb. 12) zeigt den Aufbau nur schematisch. Die prinzipiellen Aspekte sind: Es gibt mehrere, ca.8 Lobirenales, die mit einer Papille oder mehreren Verschmelzungspapillen in jeweils einen Kelch des Nieren-hohlsystems m€unden. Das Hohlsystem kann extrem variabel ausgebildet sein. Das Nierenhohlsystemumschließt mit den Kelchen die Papillen. Auch die vaskuläre Versorgung der Lobi ist nicht strengschematisch angeordnet. Oberhalb der Papille, in Richtung der Zentralachse der Papille, liegt das gefäß-ärmste Areal des Nierenparenchyms. Ein „avaskulärer“ perkutaner Zugang zum Nierenhohlsystem ohne

Abb. 1 CT-Schichtbild in Höhe des linken Nierenhilus. (Aus Zilles und Tillmann 2010)


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1

Rumpf ventral

a

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3

5

1. Zwerchfellkuppel in maximaler Exspiration 2. Centrum tendineum des Zwerchfells in Höhe des 10. Brustwirbelkörpers3. Cardia des Magens4. rechte Colonflexur in Höhe des siebten Interkostalraumes5. linke Colonflexur in Höhe des sechsten Interkostalraumes6. Gallenblase 7. Nabel in Höhe des vierten Lendenwirbels 8. Lage des Coecum in der Projection des McBurney-Punktes 9. Lanz-Punkt

Abb. 2 (Fortsetzung)


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2

b

3

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8

12

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1

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5

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13

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16

1. linke Zwerchfellkuppel in Exspiration: in Höhe des neunten Brustwirbelkörpers

2. rechte Zwerchfellkuppel in Exspiration: in Höhe des achten Brustwirbelkörpers

3. untere Oesophagusenge, Zwerchfellenge: am Hiatus oesophageus in

Höhe des zehnten Brustwirbelkörpers

4. Foramen venae cavae: in Höhe des achten Brustwirbelkörpers(Exspiration)

5. Angulus inferior der Scapula : in Höhe des Dornfortsatzes des siebten

(achten) Brustwirbels

6. Tuber omentale des Pankreas: vor dem ersten Lendenwirbelkörper

7. Nierenhilus: in Höhe der Zwischenwirbelscheibe zwischen erstem und

zweitem Lendenwirbel (rechts etwas tiefer als links)

8. Flexura duodenojejunalis: in Höhe des ersten ( - zweiten) Lendenwirbels

9. Hiatus aorticus und Cysterna chyli: in Höhe des ersten Lendenwirbels

10. Pars horizontalis des Duodenum und Pankreaskopf: vor dem zweiten

Lendenwirbelkörper

11. Anheftung des Mesocolon transversum: in Höhe des ersten bis zweiten Lendenwirbels

12. Bifurcatio aortae: in Höhe des vierten Lendenwirbelkörpers (Nabelhöhe)

13. Verbindungslinie der höchsten Wölbung der Cristae iliacae : in Höhe des

Processus spinosus des vierten Lendenwirbels (s. Michaelisraute, S. 827)

14. Übergang des Colon sigmoideum in das Rectum: zwischen zweitem und

drittem Kreuzbeinwirbel

15. Verbindungslinie der Spinae iliacae posteriores superiores in Höhe des

ersten Sakralwirbels

16. Verbindungslinie der Tubera ischiadica in Höhe der Glutealfalten (in Bauchlage)

Abb. 2 a Ventralansicht Rumpf und Abdominalorgane. b Dorsalansicht Rumpf und Retroperitonealorgane. (Aus Zilles undTillmann 2010)


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Kontrastmittelverstärkte CT-Bilder im Weichteilfenster in der axialen(a–f) Schnittebene; 28-jähriger Mann 1. Aorta abdominalis 2. V. cava inferior 3. V. hepatica 4. Hepar (Lobus sinister) 5. Hepar (Lobus dexter) 6. Oesophagus 7. BWK 10 8. Costa 9. M. erector spinae10. M. rectus abdominis11. Pulmo12. Centrum tendineum (diaphragmatis)13. Recessus costodiaphragmaticus14. V. portae hepatis15. Lobus caudatus16. Gaster17. Splen18. Jejunum19. Pancreas20. V. lienalis21. Glandula suprarenalis sinistra22. Glandula suprarenalis dextra23. Ren sinister24. Vesica biliaris25. Duodenum26. Diaphragma – Pars lumbalis27. BWK 1228. Ren dexter29. V. renalis30. A. mesenterica superior31. V. mesenterica superior32. M. psoas major33. V. iliaca communis34. A. iliaca communis35. Ileum36. M. obliquus externus abdominis37. M. obliquus internus abdominis38. M. transversus abdominis39. 5. Lendenwirbelkörper (LWK 5)40. Os ilium

a

b

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Abb. 3 (Fortsetzung)


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d

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Kontrastmittelverstärkte CT-Bilder im Weichteilfenster in der axialen(a–f) Schnittebene; 28-jähriger Mann 1. Aorta abdominalis 2. V. cava inferior 3. V. hepatica 4. Hepar (Lobus sinister) 5. Hepar (Lobus dexter) 6. Oesophagus 7. BWK 10 8. Costa 9. M.erector spinae10. M.rectus abdominis11. Pulmo12. Centrum tendineum (diaphragmatis)13. Recessus costodiaphragmaticus14. V.portae hepatis15. Lobus caudatus16. Gaster17. Splen18. Jejunum19. Pancreas20. V. lienalis21. Glandula suprarenalis sinistra22. Glandula suprarenalis dextra23. Ren sinister24. Vesica biliaris25. Duodenum26. Diaphragma – Pars lumbalis27. BWK 1228. Ren dexter29. V. renalis30. A. mesenterica superior31. V. mesenterica superior32. M. psoas major33. V. iliaca communis34. A. iliaca communis35. Ileum36. M. obliquus externus abdominis37. M. obliquus internus abdominis38. M. transversus abdominis39. LWK 540. Os ilium

Abb. 3 a-c CT-Schichtbilder des Abdomens bis zum oberen Nierenpol. d-f CT-Schichtbilder des Abdomens bis in dasBecken. (Aus Zilles und Tillmann 2010)


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Extravasation muss transpapillär erfolgen. Jeder perkutane Zugang, der nicht der radiären Struktur derNiere folgt, riskiert Gefäßläsionen im Hilusbereich. Alle Arterien sind Endarterien. Bei einer Teilresek-tion muss darauf geachtet werden, nicht avitales, nicht durchblutetes Parenchym zur€uckzulassen, dasspäter nekrotisch wird. Die kleinste harnbereitende und harnableitende Einheit, die bei einer Nieren-teilresektion erhalten werden kann, ist eine Papille mit dem dazugehörigen Kelch- und Gefäßsystem.

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Abb. 4 Dorsalansicht des Retroperitonealraums. (Aus Zilles und Tillmann 2010)

M. quadratus lumborum

Ren dexter

Hepar

Ureter

V. cava inferior und Truncus sympathicus

Aorta abdominalis

Pars horizontalis = inferior duodeni

Pancreas

Flexura coli dextra

Gaster

Bursa omentalis

Ligamentumgastrocolicum

Mesocolon transversum

Jejunum

Flexura duodenojejunalis

Colon transversum

Peritoneum parietale

Colon descendens

M. psoas major

Abb. 5 Lage der Nieren im Querschnittsbild in Höhe des 2. LWK. (Aus Tillmann 2005)


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Das Venensystem der Nieren imponiert intraparenchymatös wie ein ubiquitär vorhandenes, schwamm-artiges Netzwerk mit weitgehend freier Kommunikation. Wie bei den Arterien gibt es auch bei derV. renalis nicht systematische Variationen hinsichtlich Anzahl und Zufl€ussen. Sehr konstant ist auf derlinken Seite das aus der V. suprarenalis, V. renalis und V. gonadalis bestehende „Venenkreuz“ (Abb. 13).Häufig zieht auf der linken Seite von dorsal eine Lumbalvene in Nachbarschaft zur Nierenarterie in dieNierenvene (Abb. 14). Sie stammt wie eine Lumbalvene aus der paravertebral verlaufenden V. lumbalisascendens; sie kann präparatorische Schwierigkeiten bieten und, €ubersehen, zu unangenehmen Blutungenf€uhren.

Andererseits kann dieser links in die V. renalis ziehende Ast ebenso wie die Gonadalvene den Abflussaus der linken Niere noch sichern, wenn tumorbedingt oder operationstechnisch der venöse Abfluss ausder linken Nierenvene in die V. cava aufgehoben wird.

Die unterschiedlichen anatomischen Konfigurationen des Nierenbeckenkelchsystems sind teilweiserechnerisch erfasst worden, um eine Aussage €uber den Erfolg von extrakorporaler Stoßwellenlithotripsie(ESWL), perkutaner Nephrolithotomie (PNL) oder Ureterenoskopie (URS) zur Behandlung von Steinen

Abb. 6 a,b CT-Urogramm, a in der Frontalebene, b in der Transversalebene; die dorsalen Kelche projizieren sich medial inder Frontalabbildung


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Peritoneum visceralePeritoneum parietaleFascia transversalisFascia renalis

Pancreas und V. splenica= lienalis

V. cava inferior undAorta abdominalis

Colon descendens

Ren sinister

Duodenum

M. psoas majorM. quadratuslumborum

Fascia transversalis

Capsula adiposa

Capsula fibrosa

Corpus adiposum pararenale

M. latissimus dorsi

vorderesBlatt

hinteres Blatt

Hepar

Fascia renalis

Abb. 7 Faszienverhältnisse im Retroperitonealraum. (Aus Tillmann 2005)

Costa XII

A. renalis dextra

Aorta abdominalis

Ren dexter

Ren sinister

N. intercostalis XII= N. subcostalis

N. iliohypogastricus

Costa XI

Grenzen derPleura parietalis

Abb. 8 Dorsalansicht der Nieren und Relation zur Pleura, den Rippen und Nerven der Rumpfwand. (Aus Tillmann 2005)


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a

b

Ansicht von vorn

Ansicht von hinten

A.renalis

sinistra

Truncus coeliacus undAorta abdominalis

Ramus anterior der A. renalis sinistra

Extremitas superior = Polus superior

A. suprarenalismedia sinistra

A. suprarenalisinferior

Extremitas inferior = Polus inferior

V. renalis sinistra

Hilus renalis

Facies anterior

Capsula fibrosa

oberePolarterie(Var.)

unterePolarterie(Var.)

Aa. ovaricae /testiculares

A. suprarenalis media dextra

Ramus posterior der A. renalisdextra

Pelvis renalis

Facies posterior

V. renalis dextra

Ureter dexter

Pelvis renalis

V. cava inferior

Margo medialis

V. suprarenalis dextra

V. ovarica / testicularis

A. renalis dextra

Ureter dexter

untere Polarterie(Var.)

Ramus anterior

Ramus posterior

Margo lateralis

V. suprarenalis dextra

V. renalis dextraRami ureterici

Bei der rechten Niere wurde die Capsula fibrosa vollständig, bei der linken Niere teilweise abgetragen.

V. ovarica /testicularis

Abb. 9 a,bGefäßsystem und Nieren mit teilweise entfernter Capsula fibrosa, a von ventral, b von dorsal. (Aus Tillmann 2005)


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Area cribrosa

Papillae renales

Foraminapapillaria

Gefäßein- und -austrittsstellen

Hilus renalis

Sinus renalis

Abb. 10 Hilus und Sinus renalis. (Nach Tillmann 2005)

A. segmenti superioris

A. segmenti inferioris

Ramus anterior

A. segmenti anterioris superioris

A. segmenti anterioris inferioris

I: Segmentum superiusII: Segmentum anterius superiusIII: Segmentum anterius inferiusIV: Segmentum inferiusIV: Segmentum posterius

A. segmenti posterioris

Ramus posterior

Ansicht von vorn

a b

Ansicht von hinten

I

I

II

III

IV

II

III

V

IV

Abb. 11 a,b Segmentarterien und Segmente der rechten Niere von a ventral und b dorsal. (Aus Tillmann 2005)


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in der unteren Kelchgruppe machen zu können (Jessen et al. 2014; Knoll et al. 2003; Elbahnasyet al. 1998) (Abb. 15). Der wichtigste Parameter f€ur Misserfolge von ESWL und URS scheint ein kleinerKelchhals-Nierenbecken-Winkel (IPA, „infundibulo-pelvic angle“) zu sein.

Zu den zahlreichen Varianten der Nierenanatomie gehören Gefäßversorgung mit zusätzlichen Arterienund Venen, Nierenhohlsysteme mit z. B. ampullärem oder dichotomen Nierenbecken, Doppelnieren miteinem (Ureter fissus) oder zwei Ureteren (Ureter duplex), malrotierte Nieren, deren Kelche nach medio-dorsal statt nach lateral weisen, Beckennieren (kaudal dystope Nieren), Hufeisennieren etc. Diese anato-mischen Varianzen verlangen teilweise geänderte operative Strategien, die sich am Einzelfall orientierenm€ussen und Operationslehrb€uchern entnommen werden können.

2 Nebennieren

Form, Größe und Lage der Nebenniere im Bereich des oberen Nierenpols sind sehr variabel. Rechts liegtsie dorsal vom Peritoneum parietale zwischen Niere, Leber und V. cava; links liegt sie, teilweise vonPankreas und Milzgefäßen €uberlagert, hinter dem nicht frei zugänglichen Peritoneum parietale der Bursaomentalis.

Die vaskuläre arterielle Versorgung (Abb. 16) aus jeweils 3 Gefäßen kann die Dissektion gelegentlichmit geringen, aber lästigen Blutungen un€ubersichtlich gestalten. Gleiches gilt ebenso bei unvorsichtigerPräparation – mit stärkerem Blutverlust – f€ur die kurze V. suprarenalis dextra, die in unterschiedlicherHöhe in die V. cava einm€undet. Dagegen ist die V. suprarenalis sinistra, die gegen€uber der V. gonadalis indie linke Nierenvene einm€undet, ein Orientierungspunkt: Zentral vom „Venenkreuz“ dieser 3 Gefäße(Abb. 13) erfolgt die Ligatur der V. renalis bei der radikalen Nephrektomie.

Markstrahlen

Pelvis renalis

Ast der A. renalis

Ast der V. renalis

Sinus renalis

Rinde

A. inter-lobaris

Lobus

MarkFrontaler Längsschnitt der Niere

Capsula renalisLobulus

A. arcuata

A. corticalis radiata(=interlobularis)

Abb. 12 Schema des Nierenaufbaus im Längsschnitt. (Aus Tillmann 2005)


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V. jugularis interna dextra V. jugularis interna sinistra

V. subclavia sinistra

V. brachiocephalica sinistra

Vv. thymicae

V. thoracica = mammaria interna

Vv. mediastinales

Vv. pericardicae

V. hemiazygos accessoria

Vv. mediastinales

Vv. pericardiacae

Vv. bronchiales

V. phrenica superior

V. hemiazygos

V. phrenica inferior sinistra

V. hepatica sinistra

V. hepatica intermedia

V. renalis sinistra

v. lumbalis ascendens

V. iliaca communis sinistra

V. iliaca externa

V. subclavia dextra

Vv. oesophageales

Vv. tracheales

V. brachiocephalica dextra

V. cava superior

V. bronchialis

Vv. oesophageales

V. cava inferior

V. pericardiacophrenica

V. azygos

V. phrenica inferior dextra

V. hepatica dextra

V. renalis dextra

V. iliaca communis dextra

V. iliaca interna = V. hypogastrica

V. suprarenalis

V. ovarica /testicularis dextra

V. ovarica /testicularissinistra

Abb. 13 Venen des Brust- und Bauchraums. (Aus Tillmann 2005)


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3 Ureteren

Die Ureteren gehen aus dem dorsal von den Nierengefäßen liegenden Nierenbecken ab und ziehen aufdem M. psoas zum kleinen Becken. Sie werden anatomisch in eine Pars abdominalis, Pars pelvica undPars intramuralis unterteilt (Abb. 17).

F€ur urologische Belange ist diese Einteilung eher uninteressant. Bedeutung haben 7 Bereiche(Abb. 18, 20 und 24):

V. suprarenalis

V. Lumbalis

Gonadal-vene

V. lumbalis ascendens

Abb. 14 „Venenkreuz“ und Lumbalvene zwischen V. renalis und V. lumbalis ascendens. (Aus John und Wiklund 2013)

Kelchhals-weite

Kelchhals-länge

Kelchhals-achse

Kelchhals-Nierenbecken-

Winkel

Abb. 15 Geometrie des unteren Nierenkelches


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A. phrenica inferior

A. suprarenalissuperior

A. suprarenalismedia

A. suprarenalisinferior

Linke Niere

LinkeNebenniere

Abb. 16 Gefäßversorgung der Nebennieren. (Nach John und Wiklund 2013)

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Abb. 17 Uretersegmente


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1. Der Nierenbeckenabgang, die Pars subpelvina, die in Höhe L2/L3 liegt. Hier kann die subpelvineUreterstenose lokalisiert sein; häufig, aber nicht immer, liegt an derselben Stelle zusätzlich ein unteresPolgefäß, das bei der Endopyelotomie oder Nierenbeckenplastik ber€ucksichtigt werden muss(Abb. 18).

2. Die Unterkreuzung mit den Gonadalgefäßen im mittleren Bereich (Abb. 18). Speziell bei Rezidivein-griffen oder un€ubersichtlichen anatomischen Verhältnissen sind die mehr ventral gelegenen Gonadal-gefäße oft die erste Struktur, die bei der Suche nach dem Ureter identifiziert wird. Die fehlendePeristaltik ist die einfachste Unterscheidungsmöglichkeit.

3. Der von den knöchernen Strukturen im Sakroiliakalbereich abgedeckte Abschnitt im großen Becken.Das ist der Bereich, in dem mit konventionellen Röntgenaufnahmen Harnleitersteine schlecht odernicht darstellbar sind und wo eine Stoßwellenlithotripsie von ventral her erfolgen muss (Abb. 18).

A. phrenica inferior sinistra

Glandula supra-renalis sinistra

Truncus coeliacus

A. mesentericasuperior

Aorta abdominalis

N. iliohypogastricus

A. mesentericainferior

Ureter sinister

N. cutaneus femorislateralisA. und V. sacralismedianaPlexus rectalissuperiorColon sigmoideum

Vesica urinaria

A. und V. testi-cularis sinistra

N. ilioinguinalis

V. suprarenalis sinistra

V. cava inferior

V. suprarenalisdextra

A. renalis dextra

A. und V. testi-cularis dextra

Ureter dexter

M. psoas major

N. ilioinguinalis

M. iliacus

N. cutaneusfemoris lateralis

N. genito-femoralis

A. und V. iliacacommunis

N. iliohypo-gastricus

N. subcostalis

Ren dexter

V. renalis dextra

Abb. 18 Retroperitonealraum mit Nieren, Harntrakt und Leitungsbahnen. (Aus Tillmann 2005)


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4. Die Überkreuzung mit der A. iliaca communis (Abb. 18, 20 und 24), noch weit bevor die Ureterennach dorsal in das kleine Becken ziehen. Dieser Bereich wird traditionell fälschlicherweise als eine derdrei Engstellen des Ureters, neben dem subpelvinen und dem intramuralen Ureterabschnitt, bezeichnet.Das Lumen dort ist normal weit, und dass es eine Engstelle ist, wurde widerlegt (Ordon et al. 2013). EinHindernis f€ur die Ureteroskopie mit starren Instrumenten, aber nicht f€ur die Steinpassage ist derBereich, wo der Ureter aus der Horizontale im großen Becken €uber die Linea terminalis dorsal indas kleine Becken zieht.

5. Im kleinen Becken zieht der Harnleiter ventral vom Foramen ischiadicum majus zur Blasenwand, sodass Steine in diesem Abschnitt durch ESWL von dorsal erreicht werden können.

6. Die Durchtrittsstelle durch die Blasenwand kann f€ur die Steinpassage ebenso wie f€ur die URS einHindernis sein.

7. Die Lage der Ostien ist, speziell beim Mann mit vergrößerter Prostata, variabel, manchmal nahe zumund manchmal entfernt vom Blasenhals.

Die Gefäßversorgung der Harnleiter erfolgt unsystematisch €uber Äste der umgebendenGefäße – A. renalis, Gonadalgefäße, A. iliaca, A. vesicalis superior, A. pudenda interna u. a. m. – dieoberhalb der Iliakalgefäße von lateral und kaudal davon von medial in den Harnleiter ziehen.

In der Ureterwand liegt in der Tunica adventitia ein mit bloßem Auge erkennbares Gefäßnetz, das einesehr gute Kollateralversorgung erlaubt. Deshalb ertragen die Ureteren erstaunlich ausgiebige Isolierun-gen, z. B. wenn bei der Harnableitung der linke Ureter von der Blase bis weit nach kranial paraaortalmobilisiert wird, um nach rechts zum Conduit gef€uhrt zu werden. Die Zerstörung dieses Netzes durchunsachgemäße Präparation oder r€ucksichtslose Koagulation hat allerdings fatale Folgen, die sich dannpostoperativ als Komplikation manifestieren, wenn der livide Ureter anastomosiert wurde.

Die Lagebeziehungen der Ureteren zu den umgebenden Strukturen im kleinen Becken, nachdem sie dieA. iliaca interna medial passieren, sind beim Mann relativ €ubersichtlich, bei der Frau etwas komplexer.

Beim Mann (Abb. 19) ziehen die Ureteren dorsal vom Ductus deferens in das Paraproktium, denRektumpfeiler (Abb. 20), von dort nach medial in Richtung der Samenblasenspitzen und weiter in dieBlasenwand (Abb. 21).

Bei der Frau (Abb. 22, 23 und 24) ziehen dieUreteren dorsal vomLig. rotundum (=Lig. teres uteri) in dasLig. latum (Abb. 25) und weiter aus dem Paraproktium in das Lig. cardinale (Mackenrodt-Band) (Abb. 26und 27) unter die A. uterina, dann parallel zur Cervix uteri und weiter vor der Vagina in die Blasenwand.

4 Zusammenfassung

– Nieren: Lage im dorsalen oberen Bauchraum und Abdeckung durch Thoraxraum erschweren operati-ven Zugang.

– Fascia renalis Leitstruktur bei der radikalen Nephrektomie.– Capsula fibrosa: operativ wichtige Struktur, gutes Widerlager f€ur Nierenparenchymnähte, wird bei

Nierenteilresektionen so weit wie möglich erhalten.– Nierenarterien: Aufzweigung in 4–5 Segmentarterien, denen 5 Versorgungssegmente zugeordnet sind.

Bei Nierenteilresektionen Orientierung an Nierensegmenten.– Hohlsystem: kleinste harnbereitende/-ableitende Einheit, die bei Nierenteilresektion erhalten werden

kann, ist eine Papille mit dazugehörigem Kelch- und Gefäßsystem.– Varianten der Nierenanatomie: Gefäßversorgung mit zusätzlichen Arterien und Venen, Nierenhohl-

systeme mit ampullärem oder dichotomem Nierenbecken, Doppelnieren mit einem (Ureter fissus) oderzwei Ureteren (Ureter duplex), Nierenmalrotation, Beckennieren, Hufeisennieren etc.


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Abb. 20 Beckenorgane beim Mann

Plica umbilicalis mediana

Fossa supravesicalis

Plica umbilicalis medialis

Ureter (-falte)

Rectum

Vasa iliaca (-falte)

Ductus deferens (-falte)

Fossa inguinalis lateralis

Fossa inguinalis medialis

Vesica urinaria und Plica vesicalis transversa

Excavatio rectovesicalis

Plica rectovesicalis

Plica umbilicalis lateralis = epigastrica

Abb. 19 Beckenorgane und Peritonealverhältnisse beim Mann. (Aus Tillmann 2005)


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A. glutaealis superior

Ureter sinister

A. umbilicalis

A. obturatorius

A. rectalis inferior

A. iliaca interna

A. iliaca externa

Aa. vesicales superiores

A. vesicalis inferior

A. dorsalis penis

A. bulbi penis urethralis

A. glutaea inferior

A. pudenda

Ramus prostaticusA. vesicalis inferior

A. analisA. perinealis/scrotalis

A. rectalis media

A. iliaca communis

A. profunda penis

A. ductus deferentis

Vas deferens

Abb. 21 Arterielles Gefäßsystem im kleinen Becken beim Mann

Mesosalpinx

Plica rectouterina

Ligamentum suspensorium ovarii = infundibulopelvicum

Tuba uterina = Salpinx

Ligamentum teres = rotundum uteri

Vesica urinaria und Plica vesicalis transversa

Fundus uteri

Ligamentum ovarii proprium = Chorda uteroovarica

Rectum

Ureter (-falte)

Mesometrium

Excavatio vesicouterina

Mesovarium

Ovarium

Excavatio rectouterina = Douglas’scher Raum

Abb. 22 Beckenorgane und Peritonealverhältnisse bei der Frau. (Aus Tillmann 2005)


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Vesica urinaria

Plexus venosus vesicalis

Ureter

A. uterina

Tuba uterina

Ovarium

Falte des Ureter

A. vaginalis

A. vesicalis inferior

A. uterina

UreterA. iliaca internaLigamentum suspensorium ovarii = infundibulopelvicum

Plexus venosus uterinus

Abb. 23 Lagebeziehung der Ureteren zu den Gefäßen des inneren Genitale bei der Frau (Aus Tillmann 2005)

Abb. 24 Beckenorgane bei der Frau


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– Nebennieren: Größe und Lage im Bereich des oberen Nierenpols variabel.– Ureteren – operativ wichtige Strukturen: Nierenbeckenabgang (Pars subpelvina); Unterkreuzung mit

den Gonadalgefäßen im mittleren Bereich; der von knöchernen Strukturen im Sakroiliakalbereichabgedeckte Abschnitt im großen Becken; Überkreuzung mit der A. iliaca communis; ventraler Verlaufdes Harnleiters vom Foramen ischiadicum majus zur Blasenwand; Durchtrittsstelle durch die Blasen-wand (bei URS); Lage der Ostien.

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Abb. 25 Lage der Ureteren im Ligamentum latum. (Aus Zilles und Tillmann 2010)


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Ligamentumsuspensoriumovarii mit Vasa ovarica

sprungreiferFollikel

Ureter dexter

Plicae palmatae imCanalis cervicis uteri

Ostium uteri = äußerer Muttermund

innerer Muttermund

Cornu uterisinistrum

Ostium uterinum

tubae uterinae

Isthmus uteri

Corpus uteri

Portiovaginalis

Portiosupravaginalis

Ligamentum cardinale= Mackenrodt’sches Band

A. uterina

Corpus albicans

Cortex und Medulla ovarii

Peritoneum viscerale= Müller’sches Epithel

Corpus luteum

Pars uterinatubae

Tunica serosa = Perimetriumund Tela subserosa

Rami ovaricusund tubarius

EpoophoronHilus ovarii

Tunica muscularis= Myometrium

Fundus uteri

Tunica mucosa

Cervixuteri

Ovarium

Abb. 26 Lage der Ureteren im Ligamentum cardinale. (Aus Tillmann 2005)


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Literatur

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John H, Wiklund P (Hrsg). (2013) Robotic urology. Springer, New York

Rectum

Cervix uteri

Ligamentum cardinale= Mackenrodt’sches Band

Paracystium

Ligamentum pubovesicale

Vesica urinaria

Ligamentum sacrouterinum

Ureter

Ligamentum vesicouterinum

Ligamentum rectouterinum = sog. Rektumpfeiler

Abb. 27 Lage der Ureteren im Ligamentum cardinale (Ansicht von oben). (Aus Tillmann 2005)


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Operative Anatomie: Nieren, Nebennieren, Ureteren · Operative Anatomie: Nieren, Nebennieren, Ureteren Sergio Guzmán Ka* und P. Alkenb aClinica Las Condes, Santiago de Chile, Chile