3
ORIGINALS ANN. MED (BARCl VOL. LXXI 1985 N.» 10 28 1 LA NOSTRA EXPERIENCIA AMB L'ACETAT DE MEDROXIPROGESTERONA EN EL TRACTAMENT DE L'ADENOCARCINOMA DE L'ENDOMETRI J. M. LAILLA i VlCENS* Paraules CIau: Adenocarcinoma d'endometri. —Hormonoterápia. —Diabetis i Progestágens. OUR EXPERIENCE OF MEDROXIPROGESTERONE ACETATE IN THE TREATMENT OF ADENOCARCINOMA OF THE ENDOMETRIUM The efficacy of treatment with medroxiprogesterone is evaluated in a group of 75 patients with carcinoma of the endometrium. The lew incidence of secondary ePfects of this treatment is discussed, and the improved prognosis which it represents with regard to untreated patients. INTRODUCCIÓ L'adenocarcinoma d'endometri és sens dubte una de les neoplásies ginecológiques que ha experimental mes incre- menl en els darrers anys i ocupa el primer Uoc quanl a inci- dencia deis nous cáncers ginecológics en els dos úllims anj^-s, peí davanl fins i lol del coll uleri. És coneguda l'evolució natural de 1'adenocarcinoma d'endometri i no existeixen discrepáncies importants quant al seu tractament pels diferents grups de treball dedi- cáis a aquest tema; pero la sensació d'haver arribat a un límit de possibilitats terapéutiques ha promogut la bús- queda de tractaments coadjuvants que millorin l'espe- ran?a de vida d'aqüestes pacients. L'hormonoterápia, experimentada des de punts de vista discordants i amb diferents components, cal incloure-la dintre aqüestes terapéutiques i, per aixó, volem exposar la nostra experiencia amb l'acetat de medroxiprogesterona (MPA) en 1'adenocarcinoma d'endometri. MATERIAL I MÉTODES El present estudi s'ha realitzat en la Unitat d'Oncologia Ginecológica del Departament d'Obstetricia i Ginecolo- gía de l'Hospital Chnic de Barcelona (Prof. GONZÁLEZ MERLO i Prof. IGLESIA GUIU), en el qual, des del 1980, hem introduit el MPA en els protocols de tracta- ments de Tadenocarcinoma d'endometri. La utilització del MPA ha estat realitzada solament en els estadis I i 11, i en graus de diferenciado histológica I/III i II/III. En els casos d'adenocarcinomes avangats (estadis III i IV) la indicació d'hormonoterápia ha estat realitzada amb criteris molt estríeles i valorado individualilzada del cas, per la qual cosa no els incloem en el present treball. El nombre total de pacients considerades en estadi I i II Professor Titular d'Obstetncia i Ginecología. Departamentd'Obstetncia i Ginecología. Prof González Merlo i Prof. Iglesias Guíu Hospital Clinic. Universitat Central, c/ Villarroel n.» 170. Barcelona 08011. Correspondencia. Dr. J. M'. Lailla Vicens. c/ Farmaceutic Carbonell. 43. 6.° 4'. Barcelona 08034 NUESTRA EXPERIENCIA CON EL ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA EN EL TRATAMIENTO DEL ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO Se estudia la efectividad del tratamiento con medroxiprogesterona en un grupo de 75 enfermas afectas de adenocarcinoma de endometrio. Se comenta la baja incidencia de efectos secundarios de este tratamiento, y la mejora que supone en el pronóstico respecto a las enfermas no tratadas. es manifesta a la taula I i el nombre total de malaltes tractades amb hormonoterápia ha estat de 75 (20 pacients excloses per contraindicado médica). TAULAI DiSTRIBUCIÓ DE LES PACIENTS EN ELS ESTADIS I i II DADENOCARCINOMA D'ENDOMETRI G.I/III: 18 pacients Estadi la G.II/III: 27 pacients (62 pacients) G.III/III: 17 pacients Estadi I (92 pacients) G.I/III: 5 pacients Estadi Ib G.II/III: 9 pacients (30 pacients) G.III/III: 16 pacients Estadi II 36 pacients En l'estadi I-a, G-I considerem cirurgia (histerectomia total amb doble anexectomia) el tractament d'elecció, mentre que, en els estadis I-a, G-II i I-b, G-I i I-b, G-II, es contempla la curíeterápia endocavitáría com a pas previ a la cirurgia. En l'estadi II la cirurgia és mes radical amb la realització d'un Wertheim Meigs. La radioterapia externa en l'estadi I vindrá indicada per la invasió miometrial (el grau III no s'inclou en aquest tre- ball), i en l'estadi II es tindrá també en compte l'afectació deis parametris i deis ganglis limfátics. L'hormonoterápia la indiquem solament en conéixer el resultat histopatológic del raspat fraccionat i el grau de diferenciado histológica mentre es prepara la malalta per al tractament que li correspongui segons el protocol. La dosi utilitzada és de mil mg. dia, per via intramuscular profunda, durant 10 dies; posteriorment, la mateixa dosi administrada setmanalment durant un any. Els criteris per excloure una pacient del tractament hor- monal es poden veure a la taula II. RESULTATS El nombre total de les pacients tractades amb hormono- terápia de forma coadjuvant ha estat de 75 en estadis I i II 16

ORIGINALS - COnnecting REpositories · — Tromboflebitis 2-5%. En pacients quirúrgiques augmenta el temps d'ili paralitic i el risc d'embolia. Volem fer una referencia especial

  • Upload
    others

  • View
    1

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: ORIGINALS - COnnecting REpositories · — Tromboflebitis 2-5%. En pacients quirúrgiques augmenta el temps d'ili paralitic i el risc d'embolia. Volem fer una referencia especial

ORIGINALS A N N . M E D (BARCl VOL. L X X I 1985 N.» 10 2 8 1

LA NOSTRA E X P E R I E N C I A AMB L'ACETAT D E MEDROXIPROGESTERONA E N E L TRACTAMENT D E

L'ADENOCARCINOMA D E L'ENDOMETRI J. M . L A I L L A i V l C E N S *

Paraules CIau: — Adenocarcinoma d'endometri. — H o r m o n o t e r á p i a . —Diabetis i Proges tágens .

OUR EXPERIENCE OF MEDROXIPROGESTERONE ACETATE IN THE TREATMENT OF ADENOCARCINOMA OF THE ENDOMETRIUM

The efficacy of treatment with medroxiprogesterone is evaluated in a group of 75 patients with carcinoma of the endometrium. The lew incidence of secondary ePfects of this treatment is discussed, and the improved prognosis which it represents with regard to untreated patients.

I N T R O D U C C I Ó

L'adenocarcinoma d'endometri és sens dubte una de les neoplásies ginecológiques que ha experimental mes incre-menl en els darrers anys i ocupa el primer Uoc quanl a inci­dencia deis nous cáncers ginecológics en els dos úllims anj -s, peí davanl fins i lol del coll uleri.

És coneguda l'evolució natural de 1'adenocarcinoma d'endometri i no existeixen discrepáncies importants quant al seu tractament pels diferents grups de treball dedi­cáis a aquest tema; pero la sensació d'haver arribat a un límit de possibilitats terapéutiques ha promogut la bús­queda de tractaments coadjuvants que millorin l'espe-ran?a de vida d'aqüestes pacients.

L'hormonoterápia, experimentada des de punts de vista discordants i amb diferents components, cal incloure-la dintre aqüestes terapéutiques i , per aixó, volem exposar la nostra experiencia amb l'acetat de medroxiprogesterona (MPA) en 1'adenocarcinoma d'endometri.

M A T E R I A L I M É T O D E S

El present estudi s'ha realitzat en la Unitat d'Oncologia Ginecológica del Departament d'Obstetricia i Ginecolo­gía de l'Hospital Chnic de Barcelona (Prof. G O N Z Á L E Z M E R L O i Prof. IGLESIA G U I U ) , en el qual, des del 1980 , hem introduit el MPA en els protocols de tracta­ments de Tadenocarcinoma d'endometri.

La utilització del MPA ha estat realitzada solament en els estadis I i 11, i en graus de diferenciado histológica I / I I I i I I / I I I . En els casos d'adenocarcinomes avangats (estadis I I I i I V ) la indicació d'hormonoterápia ha estat realitzada amb criteris molt estríeles i valorado individualilzada del cas, per la qual cosa no els incloem en el present treball.

El nombre total de pacients considerades en estadi I i I I

• Professor Titular d'Obstetncia i G i n e c o l o g í a . Departamentd'Obstetncia i G i n e c o l o g í a . Prof G o n z á l e z Merlo i Prof. Iglesias G u í u Hospital Cl inic . Universitat Central, c / Villarroel n.» 170. Barcelona 08011. Correspondencia. Dr. J. M ' . Lai l la Vicens. c / Farmaceutic Carbonell . 43 . 6 .° 4'. Barcelona 08034

NUESTRA EXPERIENCIA CON EL ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA EN EL TRATAMIENTO DEL ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO

Se estudia la efectividad del tratamiento con medroxiprogesterona en un grupo de 75 enfermas afectas de adenocarcinoma de endometrio. Se comenta la baja incidencia de efectos secundarios de este tratamiento, y la mejora que supone en el pronóstico respecto a las enfermas no tratadas.

es manifesta a la taula I i el nombre total de malaltes tractades amb hormonoterápia ha estat de 75 ( 2 0 pacients excloses per contraindicado médica).

T A U L A I

DiSTRIBUCIÓ D E L E S P A C I E N T S E N E L S E S T A D I S I i II D A D E N O C A R C I N O M A D ' E N D O M E T R I

G.I / III : 18 pacients Estadi l a G.II / I II : 27 pacients (62 pacients) G.II I / I I I : 17 pacients

Estadi I (92 pacients) G.I / III : 5 pacients

Estadi I b G.II / I I I : 9 pacients (30 pacients) G.III / I I I : 16 pacients

Estadi II 36 pacients

En l'estadi I-a, G- I considerem cirurgia (histerectomia total amb doble anexectomia) el tractament d'elecció, mentre que, en els estadis I-a, G - I I i I-b, G- I i I-b, G - I I , es contempla la curíeterápia endocavitáría com a pas previ a la cirurgia. En l'estadi I I la cirurgia és mes radical amb la realització d'un Wertheim Meigs.

La radioterapia externa en l'estadi I vindrá indicada per la invasió miometrial (el grau I I I no s'inclou en aquest tre­ball), i en l'estadi I I es tindrá també en compte l'afectació deis parametris i deis ganglis limfátics.

L'hormonoterápia la indiquem solament en conéixer el resultat histopatológic del raspat fraccionat i el grau de diferenciado histológica mentre es prepara la malalta per al tractament que li correspongui segons el protocol. La dosi utilitzada és de mil mg. dia, per via intramuscular profunda, durant 1 0 dies; posteriorment, la mateixa dosi administrada setmanalment durant un any.

Els criteris per excloure una pacient del tractament hor­monal es poden veure a la taula I I .

RESULTATS

El nombre total de les pacients tractades amb hormono­terápia de forma coadjuvant ha estat de 75 en estadis I i I I

1 6

Page 2: ORIGINALS - COnnecting REpositories · — Tromboflebitis 2-5%. En pacients quirúrgiques augmenta el temps d'ili paralitic i el risc d'embolia. Volem fer una referencia especial

J M L A I L L A 1 VlCENS T R A C T A M E N T DE L ' A D E N O C A R C I N O M A DE L 'ENDOMETRI 2 8 2

T A U L A I I

CRITERIS D 'EXCLUSIÓ D E L TRACTAMENT A M B MPA

— Edat superior a 75 anys. — Malalfia cárdio-vascular coneguda. — Diabetis no insulino-dependent — Tumor indiferenciat.

d"adenocarcinoma de l'endometri, cosa que representa el 78.9% de les pacients amb possibilitat de tractamenL

Els efectes secundaris els podem considerar escassos, si tenim en compte la valorado de l'acció del producte hor­monal; així ho manifestem a les taules I I I i IV.

T A U L A I I I

EFECTES BENEFICIOSOS D E L MPA

— Augment del "performance status" — Augment del desig de menjar. — Augment de pes corporal. — Millora de les infeccions i lesions necrótiques postirradiació. — Disminucio del dolor. — Manteniment de les xifres de leueocits i plaquetes si es fa quimio­

terapia. — Facilita la disseccio quirúrgica. — Disminueix la incidencia de metástasis o recidives en ciipula

vaginal.

T A U L A IV

EFECTES SECUNDARIS DEL MPA

— Abscessos glutis 10-15% — Lleugers tremolors 10% — Rampes 10-12% — Hemorrágies genitals 2 - 5% — Tromboflebitis 2-5%.

En pacients quirúrgiques augmenta el temps d'ili paralitic i el risc d'embolia.

Volem fer una referencia especial al fet observat de l'efecte diabetogen que té en un nombre reduit de dones (6 casos, 8.5%, amb reversibihtat a la normalitat ais 3 mesos de parar la medicado).

Aquest efecte diabetogen ha coincidit amb xifres de cor-tisol molt baixes, cosa que demostrarla Tacció frenadora a nivell suprarrenal, dada que s'ha observat en una de les nostres malaltes (taula V).

T A U L A V

EFECTE DIABETOGEN DEL MPA

Basal 60 min. 90 min. 12 min. Corba Glucemia Abans MPA. Cortisol

88 112 133 110 mg %

Corba Glucemia durant MPA. Cortisol

94 I.I ng%

229 208 149 mg %

Corba Glucemia després MPA. Cortisol

96 4.9 ng %

194 162 125 mg%

Referent ais resultats sobre la supervivencia de les pacients tractades amb hormonoterápia, en relació amb

les no tractades, formades per un grup control historie, amb el mateix protocol terapéutic, i en tractar-se de dos grups homogenis, podem afirmar els beneficis de l'esmen-tada terapéutica a curt termini (máxim 3 anys) ja que, amb temps mes extensos, la casuística no ens permet valo-racions amb fidelitat estadística.

D I S C U S S I Ó

Des deis primers treballs de KIRSNER' , fent servir com-postos amb acció progesterónica en el tractament de la hiperplásia d'endometri, fins els nostres dies, que emprem aqüestes substancies com a terapéutica de processos ja neoplástics, l'evolució no ha estat tan espectacular com caldria esperar deis primers resultats.

El concepte de receptor hormonal esteroide de FOLCA^, així com el coneixement de l'acció deis gestágens i anties-trógens en les cél.lules, donats per HORWITZ^ i els estudis de SATYASWAROOP'* sobre la diferenciado cel.lu-lar de les cél.lules endometrials i la seva densitat en recep-tors hormonals, han servil essencialment per explicar raonadament els efectes que s'han comprovat en Clínica, pero fins ara no han estat determinants de canvis en les paules i mélodes seguils en la major pan de clíniques ginecológiques.

La indicació del MPA en adenocarcinomes de l'endo­metri, estadis I i I I de la F. I . G . O . i graus de diferenciado I i I I sembla fora de tota discussió i els resultáis avalen la seva utilització.

Segons el nostre parer, és importanl teñir present que amb aquests estadis iniciáis el MPA actuará de forma coadjuvant en protocols teraf)éutics basats essencialment en la cirurgia i la radioterapia i el principal avantatge que ens aporta l'hormonoterápia és que la seva utilitat es pot fer de manera simultánia amb altres tractaments millo-rant, fins i tot, la resposta de la pacient

Peí que fa al servei que ens pot donar el MPA en el trac­tament deis adenocarcinomes d'endometri, de grau avan-9at, és mes discutiL K E L L E Y i B A K E R ' , descriuen una serie de pacients a les quals solament els era possible la uti­lització de radioterapia per la invasió de la neoplásia i observaren com el MPA, féu una regressió important de la lesió. Mes recentment, REINFENSTEIN* assenyala haver

obtingut una resposta objectiva en el 37% de pacients d'un grup de 314 dones tractades amb hormonoterápia, que no minoraren després del tractament habitual, amb cirurgia. En un 30% es dona regressió de lesions progressives i en un 7% detenció de la seva evolució; el terme mitjá de supervivencia va ser quatre vegades mes gran que el de les pacients no tractades amb MPA.

Aquesta visió tan optimista no és compartida per tots els autors, entre els quals modestament ens trobem. Així K A U P P I L A ' ' considera que l'hormoterápia en l'adenocar-cinoma d'endometri avan9at no millora la supervivencia, tant sois allarga l'interval Iliure de la malaltia. Per la nostra banda afegiriem que també millora la qualitat de vida, peí seu efecte anabólic i antiálgic.

Els resultats aconseguits per nosaltres en la nostra serie i exposats amb anterioritat, s'adapten totalment ais refe-rits per altres autors, i només canvien els percentatges atri-buibles a Terror biológic i individual.

Com hem dit abans, no s'ha fet servir el MPA en els estadis avanzáis sino que s'ha individualitzat cada cas i

19

Page 3: ORIGINALS - COnnecting REpositories · — Tromboflebitis 2-5%. En pacients quirúrgiques augmenta el temps d'ili paralitic i el risc d'embolia. Volem fer una referencia especial

283 A N N MED (BARC) VOL. L X X I 1985 N.» 10

la seva indicació ha estat mes en la linia de K A U P P I L A , O sigui buscant un major interval Iliure. Aquest és el motiu peí qual no considerem els resultats en els estadis men­cionáis.

Referent ais efectes secundaris de l'esmentada hormo­noterápia son els exposats en la utilització de deriváis de la progeslerona a dosis elevalóries, pero ens cal afirmar que aquests efectes no ens han compromés mai, per si malei-xos, la vida de la malalta.

Voldríem fer una crida sobre l'efecte diabetogen que es podria presentar en algunes pacients, donada la freqüencia d'adenocarcinomes d'endometri entre les dones i el fet que alguns deis autors, com BATELLI* , assenyalen les diabe­tis entre les condicions que afavoreixen la resposta al MPA.

No podem establir en aquest moment criteris de selecció per conéixer dones que presentaran una alterado en el metabolisme deis hidrocarbons, pero posarem especial interés en la utilització del cortisol com a parámetre bio-químic de valorado de l'efecte del MPA, ja que només hem vist corbes patológiques de glucemia en malaltes amb xifres de cortisol per sota de 5 ng/ml. No és válid el con­trol únic de la glucemia basal per al seguiment d'aqüestes pacients.

No tenim cap explicado raonada i provada per aquests fets; sois coneixem els treballs de L E I S ' i V A N V E E L E N ' ° , en la mateixa linia que el nostre i que es troben en el mateix punt de discussió.

RESUM.— S'estudia I'efectivitat del tractament amb medroxiprogesterona en un grup de 75 malaltes afectes d'adenocarcinoma d'endometri. Es comenta la baixa

incidencia d'efectes secundaris d'aquest tractament, i la millora que suposa en el pronóstic respecte a les malaltes no tractades.

B I B L I O G R A F I A

1. K I R S N E R R.W.. G R I F F I T H T G.T.. G R A I G J.M.: Use of proges-tational agents in the management of the endometrium. Cáncer 1965: 18: 1563.

2. F O L C A P.J.. G L A S K O C K r.e.. IRVINE W.T.: Studies with tritium labelled hexoesterol in advanced breast cáncer Lancet. 1961: 2: 796.

3. HORWITZ K.B.. M C G U I R E . W.L.: Estrogen control of progeste-rone receptors in human breast cáncer. Correlation with inclearproce-sing of estrogen receptor. / Biot. Chem. 1978: 253: 2223.

4. S A T Y A S W A R O O P P.G.. M O R T E L , R.: Endometrial carcinoma. An aberration of endometrial cell differentiation. Amer J. Obstet. Gvnec. 1981: 140: 620.

5. K E L L E Y R.M.. B A K E R . W.H.: The role of progesterone in human endometrial cáncer. Cáncer Res, 1965: 25: 1190.

6. R E I N F E N S T E I N , E . C . : Hydroxiprogesterone caproate therapy in advanced endometrial cáncer. Cáncer. 1971: 27: 485.

7. K A U P P I L A . A.. J A N N E O.. K U J A N S U U . E . . VIHKO R.: Treat­ment of advanced endometrial adenocarcinoma with a combined cyto-toxic therapy: predictive valué of cytosol estrogen and progestin receptor level. Cáncer 1980: 46: 2162.

8. B A T E L L I T . . S A C C A N I G. . SAC ANNl J.P.. i cois.: Hormonal the­rapy associated with combination chemotherapy in the treatment of advenced endometrial cáncer. Procc. International Symposium on medroxyprogesterone acétate. Geneve. pp 397 1982.

9. L E I S D.. B O T T E R M A N N . P.. E R M C E R R.; The influence of high doses of oral medroxyprogesteron'- acétate on glucose tolerance. serum insulin levéis and adrenal response to A C T H . Arch. Gvnecol. 1980: 230: 9.

10. VAN V E E L E N . H.. W I L L E M S E P.H.P., S L E U F E R D.T.: Adre-nal suppresion by oral high dose medroxyprogesterone acétate in breast cáncer patients. Cáncer Chemoiher Pharmacol. 1984: 12: 83.

Ann Med(Barc), 1985, 71: 281-283

20