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Osteopathische Medizin
Das Intestinum
Grégoire Lason & Luc Peeters
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Das Intestinum
Grégoire Lason & Luc Peeters Alle Rechte vorbehalten. Osteo 2000 bvba © 2013. Keine Teile dieses E-Books dürfen ohne ausdrückliche vorangegangene schriftliche Zustimmung der Autoren vervielfältigt, mittels Druck,
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ISBN: 9789074400190
The International Academy of Osteopathy – I.A.O.
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Inhalt Inhalt ........................................................................................................................... 3
1. Einleitung ............................................................................................................... 9
2. Anatomie .............................................................................................................. 10 2.1. Topographie .................................................................................................. 10
2.1.1. Allgemein .................................................................................................. 10 2.1.2. Das Duodenum ......................................................................................... 12 2.1.3. Der Dünndarm .......................................................................................... 14 2.1.4. Das Ligament von Treitz und das Ligamentum suspensorium duodeni ... 15 2.1.5. Das Cäcum ............................................................................................... 16 2.1.6. Das Colon ascendens .............................................................................. 17 2.1.7. Der Angulus hepaticus ............................................................................. 18 2.1.8. Das Colon transversum ............................................................................ 18 2.1.9. Der Angulus splenicus .............................................................................. 19 2.1.10. Das Colon descendens .......................................................................... 20 2.1.11. Das Colon sigmoideum .......................................................................... 21 2.1.12. Das Rectum ............................................................................................ 21 2.1.13. Appendices Epiploicae ........................................................................... 22
2.2. Vasculäre Versorgung .................................................................................. 23 2.2.1. Arteriell ..................................................................................................... 23 2.2.2. Venös ....................................................................................................... 24 2.2.3. Blutvolumen .............................................................................................. 24
2.3. Physiologisches Aufhängungssystem ....................................................... 25 2.3.1. Das Duodenum ......................................................................................... 25 2.3.2. Der Dünndarm .......................................................................................... 26 2.3.3. Die Radix mesenterii ................................................................................ 27 2.3.4. Das Cäcum ............................................................................................... 28 2.3.5. Das Colon ascendens und descendens ................................................... 28 2.3.6. Der Angulus hepaticus, das Colon transversum, der Angulus splenicus . 29 2.3.7. Das Omentum majus und minus .............................................................. 30 2.3.8. Die Radix mesenterii des Colon sigmoideum ........................................... 30 2.3.9. Sagittalschnitt durch das Aufhängungssystem ......................................... 31 2.3.10. Überblick über die Radices mesenterii ................................................... 31
2.4. Innervation ..................................................................................................... 32 2.4.1. Allgemein .................................................................................................. 32 2.4.2. Die interne Komponente ........................................................................... 32 2.4.3. Die externe Komponente .......................................................................... 33 2.4.4. Parasympathikus (Stimulation der Motilität des Colons) .......................... 34 2.4.5. Sympathikus (Vermindert die Motilität des Darms) .................................. 34 2.4.6. Neurologischer Überblick über das Verdauungssystem ........................... 35 2.4.7. Sättigung .................................................................................................. 35
2.5. Histologie ....................................................................................................... 36
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3. Funktion ................................................................................................................ 40 3.1. Allgemein ....................................................................................................... 40 3.2. Propulsion und mechanische Digestion ..................................................... 40 3.3. Chemische Digestion und Absorption ........................................................ 42
3.3.1. Spezifische Funktion des Duodenums ..................................................... 42 3.3.2. Spezifische Funktion des Dünndarms ...................................................... 42 3.3.3. Spezifische Funktion des Colons ............................................................. 43 3.3.4. Absorption von Monosacchariden ............................................................ 43 3.3.5. Absorption der Fette ................................................................................. 44 3.3.6. Absorption der Aminosäuren und Peptide ................................................ 44 3.3.7. Absorption der anorganischen Stoffe ....................................................... 44 3.3.8. Absorption von Wasser und Elektrolyte .................................................... 45
3.4. Zeitlicher Ablauf ............................................................................................ 46 3.5. Funktion des Duodenojejunalen Übergangs .............................................. 46 3.6. Funktion des ileocäcalen Sphinkters .......................................................... 46 3.7. Funktion des Appendix ................................................................................ 47 3.8. Verteilung der Bakterien ............................................................................... 47 3.9. Defäkation ...................................................................................................... 49 3.10. Kontinenz ..................................................................................................... 50
4. Mobilität ................................................................................................................ 51 4.1. Allgemein ....................................................................................................... 51 4.2. Das Duodenum .............................................................................................. 51 4.3. Der Dünndarm ............................................................................................... 52 4.4. Das Cäcum ..................................................................................................... 52 4.5. Das Colon ascendens ................................................................................... 53 4.6. Der Angulus hepaticus ................................................................................. 54 4.7. Das Colon transversum ................................................................................ 54 4.8. Der Angulus splenicus ................................................................................. 55 4.9. Das Colon descendens ................................................................................. 56 4.10. Das Colon sigmoideum .............................................................................. 57
5. Pathologie ............................................................................................................ 58 5.1. Ulcus duodeni ............................................................................................... 58 5.2. Duodenale Atresie ......................................................................................... 59 5.3. Meckel-Divertikel ........................................................................................... 59 5.4. Morbus Crohn oder Enteritis regionalis ..................................................... 60 5.5. Mesenteriale Adenitis ................................................................................... 62 5.6. Mesenteriale Ischämie, Mesenterialinfarkt ................................................. 62 5.7. Mesenteritis ................................................................................................... 62 5.8. Invagination des Dünndarms ....................................................................... 62 5.9. Ileocäcale Invagination ................................................................................. 63 5.10. Lactoseintoleranz ........................................................................................ 63 5.11. Appendizitis ................................................................................................. 64 5.12. Akute Appendagitis Epiploica ................................................................... 65 5.13. Candidiasis .................................................................................................. 66
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5.14. Abdominales Aortenaneurysma (AAA) ..................................................... 66 5.15. Colitis Ulcerosa ........................................................................................... 67 5.16. Diverticulose ................................................................................................ 68 5.17. Cäcale Divertikulitis .................................................................................... 68 5.18. Diverticulitis ................................................................................................. 69 5.19. Megacolon (Morbus Hirsprung) ................................................................. 70 5.20. Perirectaler Abszess ................................................................................... 70 5.21. Hämorrhoiden .............................................................................................. 71
6. Symptome ............................................................................................................ 72 6.1. Dyspepsie ...................................................................................................... 72 6.2. Das Ileocäcal-Sphinkter-Syndrom ............................................................... 72
6.2.1. Offener ileocäcaler Sphinkter ................................................................... 72 6.2.2. Geschlossener ileocäcaler Sphinkter (Spasmus) ..................................... 72
6.3. Irritable Bowl Syndrome (IBS) - Reizdarmsyndrom ................................... 74 6.4. Visceraler und parietaler Schmerz .............................................................. 76 6.5. Abdominale Schmerzen ............................................................................... 76 6.6. Konstipation .................................................................................................. 77 6.7. Diarrhoe ......................................................................................................... 79 6.8. Tenesmus ...................................................................................................... 81 6.9. Rektale Inkontinenz ...................................................................................... 81 6.10. Bildung von Gasen ..................................................................................... 81 6.11. Malabsorptionssyndrom ............................................................................ 82 6.12. Leaky Gut-Syndrom .................................................................................... 83
7. Klinische Untersuchung ..................................................................................... 85 7.1. Observation ................................................................................................... 85
7.1.1. Observation des Abdomens im Stehen .................................................... 85 7.1.2. Observation des Abdomens, Rückenlage ................................................ 86 7.1.3. Observation des Abdomens, Rückenlage ................................................ 87 7.1.4. Observation des Abdomens, Rückenlage ................................................ 88 7.1.5. Observation der Dermatome .................................................................... 89
7.2. Palpation ........................................................................................................ 90 7.2.1. Allgemeine Palpation des Abdomens ....................................................... 90 7.2.2. Allgemeine Palpation des Dünndarm und des Colons ............................. 92 7.2.3. Allgemeine Palpation des Colons ............................................................. 92 7.2.4. Palpation in Richtung des Angulus duodenojejunales, Ligament von Treitz und Ligamentum duodenale suspensorii ............................................................ 93 7.2.5. Palpation des Cäcums .............................................................................. 94 7.2.6. Palpation in Richtung des Sphinkter ileocäcalis ....................................... 95 7.2.7. Palpation des Colon ascendens ............................................................... 95 7.2.8. Druckschmerz am Ansatz des Ligamentum phrenicocolicum dexter ....... 96 7.2.9. Druckschmerz am Ansatz des Ligamentum phrenicocolicum sinister ...... 97 7.2.10. Palpation des Colon descendens ........................................................... 98 7.2.11. Palpation des Colon sigmoideum - Patient in Rückenlage ..................... 99 7.2.12. Palpation des Colon sigmoideum - Patient liegt auf der linken Seite ... 100
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7.2.13. Palpation in Richtung Radix mesosigmoidea ....................................... 101 7.3. Perkussion ................................................................................................... 102
7.3.1. Vibration der Flüssigkeitswelle ............................................................... 102 7.4. Auskultation ................................................................................................ 102
7.4.1. Verschiedene Geräusche des Abdomens .............................................. 102 7.5. Mobilitätstests ............................................................................................. 104
7.5.1. Test des Omentum minus ...................................................................... 104 7.5.2. Test des Pylorus ..................................................................................... 105 7.5.3. Test des ersten Abschnitts des Duodenums .......................................... 106 7.5.4. Test des vertikal absteigenden Anteils des Duodenums ........................ 107 7.5.5. Allgemeiner Mobilitätstest des Cäcums .................................................. 108 7.5.6. Test auf Adhäsion mit der Fascia iliaca .................................................. 108 7.5.7. Test für den Sphinkter ileocäcalis - Patient in Rückenlage .................... 109 7.5.8. Test des Sphinkter ileocäcalis - Patient auf der linken Seite .................. 109 7.5.9. Mobilitätstest des Colon ascendens ....................................................... 110 7.5.10. Test für das Öffnen des Angulus hepaticus .......................................... 110 7.5.11. Test für das Öffnen des Angulus splenicus .......................................... 111 7.5.12. Test für das Omentum majus ............................................................... 111 7.5.13. Mobilitätstest des Colon descendens ................................................... 112 7.5.14. Test für Adhäsion zwischen Colon sigmoideum und M. psoas - Patient in Rückenlage ....................................................................................................... 112 7.5.15. Test für Adhäsion zwischen Colon sigmoideum und M. psoas - Patient in Seitenlage links ................................................................................................ 113 7.5.16. Test für Kongestion der Radix mesosigmoidea .................................... 113 7.5.17. Elastizitätstest des Rektums ................................................................. 114 7.5.18. Drucktest für den Dünndarm ................................................................ 114 7.5.19. Test der Radix mesenterii - Patient in Rückenlage .............................. 115 7.5.20. Test der Radix mesenterii - Patient in Seitenlage ................................ 115 7.5.21. Allgemeiner Test des Dünndarms auf Adhäsion mit umliegenden Strukturen ......................................................................................................... 116 7.5.22. Test für die Anheftung mit dem Ligament von Treitz ............................ 116
7.6. Neurologische Tests ................................................................................... 117 7.6.1. Abdominaler Reflex ................................................................................ 117
8. Osteopathische Techniken ............................................................................... 118 8.1. Mobilisations- und Drainagetechniken ..................................................... 118
8.1.1. Dehnung des Omentum minus ............................................................... 118 8.1.2. Dehnung des Pars verticalis des Duodenums ........................................ 118 8.1.3. Dehnung des ersten Duodenumabschnittes .......................................... 119 8.1.4. Öffnen des Winkels zwischen Duodenum I und II .................................. 120 8.1.5. Relaxation und Induktion des Sphinkters von Oddi ................................ 120 8.1.6. Drainage des Duodenums und der gesamten Region, Patient sitzt ....... 121 8.1.7. Mobilisation einer Adhäsion zwischen Cäcum und Dünndarm ............... 121 8.1.8. Mobilisation einer Adhäsion zwischen Cäcum und Fascia iliaca ............ 122 8.1.9. Mobilisation einer Adhäsion zwischen Cäcum und rechtem Ovar .......... 122
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8.1.10. Mobilisation einer Adhäsion zwischen dem Colon ascendens und dem Pars descendens des Duodenums ................................................................... 123 8.1.11. Öffnen des Angulus hepaticus .............................................................. 123 8.1.12. Mobilisation einer Adhäsion zwischen Dünndarm und dem Omentum majus ................................................................................................................ 124 8.1.13. Öffnen des Angulus splenicus .............................................................. 124 8.1.14. Mobilisation des Colon descendens ..................................................... 125 8.1.15. Dehnung und Drainage der Radix Mesosigmoidea .............................. 125 8.1.16. Dehnung der Radix Mesosigmoidea .................................................... 126 8.1.17. Mobilisation des Cäcums mit einem langen Hebel ............................... 126 8.1.18. Mobilisation einer Adhäsion zwischen Colon sigmoideum und M. psoas .......................................................................................................................... 127 8.1.19. Lift einer Ptose ...................................................................................... 127 8.1.20. Mobilisation einer Adhäsion zwischen Colon sigmoideum und Dünndarm .......................................................................................................................... 128 8.1.21. Mobilisation einer Adhäsion zwischen Rektum und M. piriformis ......... 129 8.1.22. Dehnung des Colon transversum ......................................................... 129 8.1.23. Mobilisation der Radix mesenterii ......................................................... 130 8.1.24. Das Grand Manoeuvre Abdominale ..................................................... 130 8.1.25. Drainage der Radix mesenterii ............................................................. 131 8.1.26. Drainage der Radix mesosigmoidea .................................................... 131 8.1.27. Drainage der Radix mesocolontransversum ........................................ 132 8.1.28. Relaxation des Sphinkter ileocäcalis .................................................... 132 8.1.29. Relaxation des Dünndarms .................................................................. 133 8.1.30. Relaxation der Anheftung des Ligamentum phrenicocolicum dexter ... 133 8.1.31. Relaxation der Anheftung des Ligamentum phrenicocolicum sinister .. 134 8.1.32. Relaxation des Cäcums ........................................................................ 134 8.1.33. Relaxation des Colons .......................................................................... 135 8.1.34. Relaxation des Ligament von Treitz und dem Ligamentum suspensorium duodeni ............................................................................................................. 135
8.2. Neurolymphatische Reflexpunkte ............................................................. 136 8.2.1. Der Dünndarm ........................................................................................ 137 8.2.2. Meso-Appendix ....................................................................................... 137 8.2.3. Atonische Konstipation ........................................................................... 138 8.2.4. Spastische Konstipation oder Colitis ...................................................... 139 8.2.5. Das Rektum ............................................................................................ 140 8.2.6. Hämorrhoiden ......................................................................................... 141
9. Bibliographie ...................................................................................................... 142
10. Über die Autoren .............................................................................................. 146
11. Danksagung ..................................................................................................... 147
12. Viszerale Osteopathie ..................................................................................... 148 12.1. Einführung ................................................................................................. 148 12.2. Bewegungsphysiologie ............................................................................ 149
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12.2.1. Die Bewegungen des muskuloskelettalen Systems ............................. 149 12.2.2. Die Bewegungen des viszeralen Systems ........................................... 149
12.2.2.1. Das Diaphragma ............................................................................ 150 12.2.2.2. Das Herz ........................................................................................ 150 12.2.2.3. Peristaltik ....................................................................................... 151
12.3. Viszerale Wechselwirkungen ................................................................... 151 12.3.1. Generell ................................................................................................ 151 12.3.2. Beziehungen ......................................................................................... 151
12.3.2.1. Gleitende Oberflächen ................................................................... 151 12.3.2.2. Ligamentäres Aufhängungssystem ................................................ 152 12.3.2.3. Das Mesenterium ........................................................................... 152 12.3.2.4. Die Omenta (Omentum major und minor) ...................................... 152 12.3.2.5. Der Turgor-Effekt und die intrakavitären Drücke ........................... 152
12.4. Mobilitätsverlust ........................................................................................ 153 12.4.1. Dysfunktion des Diaphragmas .............................................................. 153 12.4.2. Adhäsionen / Verklebungen ................................................................. 153 12.4.3. Verkürzungen ....................................................................................... 154 12.4.4. Trophische Gewebeveränderungen ..................................................... 154 12.4.5. Stauungen ............................................................................................ 154 12.4.6. Haltungsbedingte Abweichungen ......................................................... 154 12.4.7. Viszeraler Mobilitätsverlust ................................................................... 155
12.5. Viszerale Hypermobilität .......................................................................... 156 12.6. Osteopathische viszerale Untersuchung ................................................ 156 12.7. Bibliographie Viszerale Osteopathie ....................................................... 157
13. Abkürzungen .................................................................................................... 158
14. Glossar ............................................................................................................. 159
15. Alle Videos ....................................................................................................... 160
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1. Einleitung Die Eingeweide bestehen aus dem Duodenum, dem Dünndarm und dem Colon. Sie sind essentielle Teile des Verdauungstrakts. Das Duodenum und der Dünndarm werden oft mit einer Küche verglichen, wo die zugeführte Nahrung fertiggegart wird, um vom Körper benutzt zu werden; wobei das Colon mit einem Mülleimer verglichen wird, wo die Abfallprodukte des Körpers gesammelt werden und zur Ausscheidung vorbereitet werden.
Dysfunktionen dieser Organe können zu lokalen Beschwerden führen, aber in vielen Fällen können diese Dysfunktionen andere Systeme des Körpers beeinflussen, die offensichtlich nichts mit den Verdauungsorganen zu tun haben.
Dysfunktionen des Duodenums, des Dünndarms und/oder des Colons sind oft an verschiedenen Gegebenheiten beteiligt. Einige Beispiele sind das Metabolische Syndrom, Sinusitis, Migräne und Rheuma. Die beteiligten Organe müssen daher immer sehr sorgfältig vom Osteopathen beurteilt werden.
Damit sich ein Organ von der Dysfunktion erholen kann, bedarf es einer Kombination aus osteopathischer Manipulation und Mobilisation, Normalisation der Hormone und der Autonomie, Einfluss auf Auslöser wie externer Stress, Diät und die Umstellung der Lebensgewohnheiten.
Osteopathie zielt auf eine gesamte Behandlung zur Gesundheit des Patienten ab. Diese Herangehensweise an die Behandlung kann die strukturelle Integrität, aber auch die biochemische und metabolische Balance beeinflussen.
Der Gesundheitszustand eines Patienten wird anhand von Vorgängen ermittelt, die ausbalanciert sein müssen: Homöostase. Wenn diese nicht aufrechterhalten werden kann, wird der Körper krank.
Diese Vorgänge beziehen sich auf:
• Diätische Balance. • Die Balance des gastrointestinalen Systems. • Hormonelle Balance. • Immunologische Balance. • Gute psychische Verfassung. • Entgiftung. • Die Prävention vor oxidativer Schädigung.
Leser, die nicht mit Techniken der viszeralen Osteopathie vertraut sind, sollten sich zunächst Kapitel 12 dieses E-Books widmen. Die Basisprinzipien der viszeralen Osteopathie werden dort beschrieben.
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2. Anatomie (Dalley 2004, Gray 1995, 2000, Mc Minn & Hutchins 2002, Netter 2003, Skandalakis 2004, Sobotta 2001)
2.1. Topographie
2.1.1. Allgemein Die meisten Verdauungsorgane liegen in der abdominalen Kavität. Sie sind von einer zweilagigen serösen Membran eingehüllt:
• Das viszerale Peritoneum, welches die Organe direkt bedeckt und
• Das parietale Peritoneum, welches die abdominale Kavität von innen bekleidet.
Zwischen beiden Schichten liegt der peritoneale Raum, der ein wenig seröse Flüssigkeit beinhaltet.
Manche Anteile des Verdauungstrakts hängen an der peritonealen Wand des Mesenteriums: dies sind zweilagige Bereiche des parietalen Peritoneums.
Das Mesenterium funktioniert als Stabilisator, um die Organposition zu halten; beinhaltet Fett, Blutgefäße, Nerven und Lymphgefäße.
Manche abdominelle Organe liegen dorsal vom Peritoneum und sind nur teilweise davon bedeckt (Abbildung 1).
Das Duodenum beginnt hinter dem Pylorus und endet am Jejunum. Es ist ca. 25 cm lang.
Der Dünndarm beginnt am duodenojejunalen Übergang und schlingt sich bis zum iliocaecalen Sphinkter.
Der erste Teil des Dünndarms heißt Jejunum und ist ca. 2,5 m lang.
Der zweite Teil des Dünndarms heißt Ileum und ist ca. 3 bis 4 m lang.
Das Colon beginnt mit dem Cäcum (+ Appendix), dann Colon ascendens, Colon transversum, Colon descendens, Colon sigmoideum und endet als Rektum. Es ist kürzer als der Dünndarm (ca. 1,5 m lang), aber hat einen größeren Durchmesser (Abbildung 2).
Typisch für das Colon ist eine Verminderung der longitudinalen Muskelschicht zu drei Bändern aus glatter Muskulatur (Taenia coli).
Der Grundtonus entsteht an den Haustren: taschenähnliche Falten im Colon.
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Mit Fett gefüllte Taschen aus peritonealer Serosa hängen am Colon. Ihre Funktion ist unklar. Es wurde angenommen, dass sie die Mobilität des Colons gegenüber den umliegenden Strukturen unterstützen.
Dorsomedial am Cäcum liegt der Appendix, welcher lymphatisches Gewebe beinhaltet.
Abbildung 1 - Medio-sagittale Ansicht, Zustand bei Geburt
Abbildung 2 - Eingeweide
Pleurocardiale Kavität
Leber
Lig. falsiforme
Peritoneale Kavität
Bursa omentalis
Hiatus von Winslow
Magen
Omentum majus
Die dorsale Wand der Bursa omentalis ist mit dem Mesenterium des Colon transversum verschmolzen.
Duodenum
Pankreas
Körperwand
Rektum Colon sigmoideum
Cäcum
Colon ascendens
Angulus hepaticus Angulus splenicus
Colon transversum
Ileum
Jejunum
Colon descendens
Duodenum
Appendix
Duodenojejunaler Übergang
Haustren Taenien
Taenia coli
Rechts Links
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Die Position des Colons entspricht nicht immer exakt der, wie sie in anatomischen Werken dargestellt wird, sie ist sehr variabel (Abbildung 3).
Die häufigsten Positionen werden im folgenden Abschnitt beschrieben
Abbildung 3 - Fluoroskop des Colons
2.1.2. Das Duodenum Das Duodenum (Abbildung 4) beginnt nach dem Pylorus und endet am Jejunum. Es ist ca. 25 cm lang.
Das Duodenum umgibt den Kopf des Pankreas und liegt größtenteils retroperitoneal.
Der Ductus choledochus aus der Leber und der Gallenblase und der Ductus pancreaticus drainieren über den Sphinkter von Oddi ins Duodenum.
Der Sphinkter von Oddi liegt dorsomedial am Duodenum, 3 Finger über dem Nabel, auf einer Linie zwischen Nabel und rechter Schulter.
Der Sphinkter besteht aus zwei getrennten und einem gemeinsamen Abschnitt.
Der gemeinsame Abschnitt des Duodenums endet in dem duodenojejunalen Übergang, welcher an einem musculotendinösen Band aus dem rechten Crus diaphragmaticus und dem Truncus coeliacus aufgehängt ist.
Links Rechts
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Abbildung 4 - Das Duodenum
Der absteigende Teil des Duodenums liegt in der Horizontalebene (Abbildung 5) rechts vom Pankreas. Der rechte laterale Rand des Duodenums liegt am rechten Rand des M. rectus abdominis.
Abbildung 5 - Horizontaler Abschnitt des Duodenums
Sphinkter von Oddi: zwei Finger über dem Nabel auf einer Linie zur rechten Schulter
Pylorus: Hälfte der Linie Nabel-Xyphoid
Duodenojejunaler Übergang: zwei Finger links vom Nabel
Lateraler Rand des M. rectus abdominis
3 Finger
L1
Magen Leber
Milz Pankreas
V. porta
Omentum minus
Aorta
V. cava inferior
Duodenum
Niere Niere
Links Rechts
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3. Funktion (Guyton & Hall 2005, Janson-Cohen et al 2005, Saladin 2006, Sherwood 2001, Tortora 2005)
3.1. Allgemein Das Verdauungssystem hat 7 Hauptaufgaben:
• Nahrungsaufnahme: Aufnahme von Nahrung in den Körper.
• Propulsion, Vorantreiben: Transport der Nahrung durch den Verdauungstrakt durch Peristaltik.
• Mechanische Digestion: Zerkleinerung der Nahrungsbestandteile von großen Molekülen in kleinere durch physische Bewegung. Dadurch wird die Oberfläche der Nahrung vergrößert, sodass Enzyme besser wirken können.
• Chemische Digestion: dies ist die enzymatische Hydrolyse der Nahrungsbestandteile in absorbierbare Substanzen, wie Monosaccharide, Aminosäuren und Fettsäuren.
• Absorption: ist die Passage der Verdauungsendprodukte, wie Vitamine, Mineralien und Wasser, vom Darmlumen ins Blut, oder in die Lymphe. Der größte Anteil der Absorption passiert im Dünndarm.
• Defäkation: ist die Ausscheidung unverdaulicher Materialien als Fäces.
• Immunologische Aktivität: diese spezifische Schutz- und Kontrollfunktion des Verdauungstraktes darf nicht vergessen werden.
3.2. Propulsion und mechanische Digestion Propulsion: das Vorantreiben des Darminhalts durch den Verdauungstrakt durch Peristaltik (Abbildung 45 und 46).
Mechanische Digestion: ist die Zerkleinerung der Nahrungsbestandteile von großen Molekülen in kleinere durch physische Bewegung. Dadurch wird die Oberfläche der Nahrung vergrößert, sodass Enzyme besser wirken können.
Der Darminhalt wird geknetet, wie in Abbildung 45 dargestellt.
Abbildung 45 - Durchkneten des Darminhalts
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Das Voranschieben wird in Abbildung 46 gezeigt.
Abbildung 46 - Propulsion des Darminhalts
Peristaltik beschreibt ein spezifisches Kontraktionsmuster ausgelöst durch glatte Muskelzellen, um die Nahrung im Verdauungstrakt voranzuschieben.
Zu erst wurde sie von Bayliss und Starling als Motilität beschrieben und bedeutet, dass eine Kontraktion hinter dem Bolus stattfindet und eine Relaxation vor dem Bolus.
Die Peristaltik steht unter der Kontrolle des intrinsischen Nervensystems.
Dieses intrinsische Nervensystem wird durch den Bolus selbst stimuliert: mechanische Dehnung und mögliche Irritation der Mucosa.
Es gibt zwei Reaktionen:
1. Eine Gruppe von Interneuronen aktivieren erregende Motoneurone über dem Bolus (Acetylcholin und Substanz P stimulieren die Kontraktion über dem Bolus).
2. Eine andere Gruppe von Interneuronen aktivieren inhibierende Motoneurone, die die glatte Muskulatur hinter dem Bolus entspannen.
Abbildung 47 - neurologische Regulation der Peristaltik
Bolus
Bolus vorangeschoben
Antriebsrichtung
Nächstes Segment
Zeitpunkt Null
Einige Sekunden Später
Kontraktion
Kontraktion Relaxation
Plexus myentericus
afferentes enterisches Neuron efferentes enterisches Neuron
+ -
Mucosa-Effekt
Dehnung
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3.3. Chemische Digestion und Absorption
3.3.1. Spezifische Funktion des Duodenums Das Duodenum neutralisiert die Magensäure, sodass sie nicht die absorbierende Oberfläche des Dünndarms angreift. Dies geschieht durch die Produktion des Gastric Inhibiting Peptide (GIP) bei Anwesenheit von Fetten und Kohlenhydraten.
Das Duodenum produziert ebenso das Vasoaktive Intestinale Peptid (VIP). Dieses stimuliert die Sekretion der intestinalen Drüsen, erweitert die regionalen Kapillaren und inhibiert die Säureproduktion im Magen.
Das Duodenum produziert auch Gastrin in den G-Zellen, bei Kontakt mit teilweise angedauten Proteinen. Es stimuliert die Enzymproduktion.
Das Duodenum hat nur eine schwache peristaltische Wirkung.
Das Duodenum sekretiert Cholezystokinine (CCK), auf Grund von Fetten und teilweise angedauten Proteinen im Speisebrei.
CCK entspannt den Sphinkter von Oddi, wodurch Gallensaft und Pankreasenzyme in das Duodenum gelangen können.
Die schwache Peristaltik stimuliert die Produktion von Pankreassaft.
Das Duodenum schüttet Sekretin unter dem Einfluss des vorbeifließenden Chymus aus. Dies führt zu einer gesteigerten Gallensäureproduktion und zur Produktion von Puffern in der Leber und im Pankreas.
3.3.2. Spezifische Funktion des Dünndarms (Thomson et al 2003)
Hier werden verschiedene Nahrungsbestandteile verdaut. Nahezu alle Proteine, Fette und Kohlenhydrate werden verstoffwechselt:
• Proteine werden zu Aminosäuren; dies passiert auch im Magen, aber auch im Dünndarm unter Einfluss von Proteasen.
• Fette werden zu Fettsäuren und Glycerol, durch Lipase.
• Carboanhydrate werden zu Monosacchariden, mit der Hilfe von Lactase, Maltase, etc.
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4. Mobilität 4.1. Allgemein Auf die physiologische Mobilität bezogen handelt es sich natürlich um eine passive Mobilität. Im Falle einer normalen Mobilität, wird der Osteopath die verschiedenen Anteile des Darms verschieben/mobilisieren können. Wenn dies nicht der Fall ist, liegt eine Restriktion oder Adhäsion vor.
4.2. Das Duodenum Die Mobilität des Duodenums (Abbildung 52) folgt der Mobilität des Pancreaskopfes.
Die Mobilität des Pankreas, welche unter dem Einfluss des Diaphragmas steht, wird normalerweise als eingeschränkt eingestuft, im Vergleich zur Mobilität der Leber, des Magens oder der Nieren. Dies liegt an der Fixation mit dem Peritoneum.
Jedoch hat das Pankreas eine gewisse Mobilität, die wichtig für seine normale Funktion ist. Dies ist erst seit 1980 bekannt.
Der Pancreasschwanz hat mehr Mobilität, als der Pancreaskopf.
Das durchschnittliche Bewegungsausmaß des Pancreaskopfes unter Einfluss der Atmung liegt bei 2 cm, bei einem Maximum von 4 cm bei tiefer Einatmung. Das Duodenum folgt dieser Bewegung.
Studien, die sich mit der Mobilität der duodenojejunalen Verbindung unter Einfluss des Diaphragmas befassen, existieren leider nicht, aber wir haben Grund zu der Annahme, dass sie sehr begrenzt sein wird, wegen der Verbindung zum rechten Crus diaphragmaticus über das Ligament von Treitz.
Abbildung 52 - Mobilität des Duodenums
Duodenum
I
II
III
IV
Ligament von Treitz verläuft weniger steil
2 bis 4 cm
Neigung nach medial
Rechts Links
52
4.3. Der Dünndarm Der Dünndarm ist um die Radix herum in alle Richtungen sehr mobil (Abbildung 53).
Abbildung 53 - Mobilität des Dünndarms
4.4. Das Cäcum Das Cäcum ist sehr mobil nach medial (1) (Abbildung 54). Wenn dies nicht der Fall ist, besteht eine Adhäsion mit der Fascia iliaca. Dies ist eine häufige Erscheinung nach Bilddarmentfernungen aufgrund der Bildung von Narbengewebe.
Das Cäcum ist mobil nach lateral/rechts-inferior (2) (Abbildung 54). Diese Mobilität wird leicht durch die Relation zu Dünndarm und Mesoappendix gehemmt. Wenn diese Richtung resistent ist, besteht eine Adhäsion zwischen dem medialen Teil des Cäcums und dem Dünndarm. Dies tritt manchmal nach Appendektomien auf.
Das Cäcum ist auch nach cranial/rechts mobil (3). Diese Mobilität komprimiert das Cäcum gegen sich selbst. Bei Widerstand kann eine Adhäsion mit caudalen Strukturen vermutet werden. (Abbildung 54).
Abbildung 54 - Mobilität des Cäcums
Rechts
Mesenterium
Radix mesenterii
Duodenojejunaler Übergang
Cäcum
Ileocäcaler Übergang
Cäcum
Appendix
Dünndarm
1
2
3
Mesoappendix = durchschnittliches Bewegungsausmaß
Rechts Links
53
4.5. Das Colon ascendens Das Colon ascendens ist mobil von dorsolateral nach ventromedial (Abbildung 55 und 56). Das Bewegungsausmaß ist in beide Richtungen ungefähr gleich.
Das Colon ascendens ist auch mobil um eine craniocaudale Achse am Mesenterium des Colon ascendens.
Abbildung 55 - Mobilität des Colon ascendens in der Frontalebene
Abbildung 56 - Mobilität des Colon ascendens in der Horizontalebene
Dorsolateral
Ventromedial
Rechts Links
Achse
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5. Pathologie (Berg 2004, Bickley 1999, Caspary & Stein 1999, Dains 2007, de Vries et al 2003, Kasper et al 2005, Sleisenger & Fordtran 1983)
5.1. Ulcus duodeni Wenn die Balance zwischen der Menge der produzierten Salzsäure im Magen und der protektiven Qualität der Mucosaschicht im Duodenum nicht ausgeglichen ist, kann ein Ulcus entstehen (Abbildung 63).
Die direkten Einflüsse sind:
• Infektion mit Helicobacter pylori ist bei 19 von 20 Fällen die Ursache. Die Infektion tritt bei 1 von 4 Patienten auf und bleibt ein Leben lang bestehen. In den meisten Fällen verursachen diese Bakterien keine Probleme. Bei einigen Patienten führen die Bakterien zu einer Entzündung der Mucosaschicht des Magen und/oder des Duodenums. Die Entzündung der Mucosa zerstört das beschriebene Gleichgewicht und ein Ulcus kann entstehen.
• Nicht-Steroidale-Anti-Rheumatika, Aspirin und Ibuprofen eingeschlossen. Bei ungefähr 1 von 20 Ulcera ist dies der Fall.
• Andere Ursachen sind selten, wie zum Beispiel das Zollinger-Ellison Syndrom (verstärkte Säureproduktion im Magen).
• Obwohl Rauchen, Stress und Alkohol als solches nicht zur Situation beitragen, werden sie sie jedoch verschlimmern.
Die Symptome des Magen- und/oder Duodenalulcus sind:
• Inkonstanter abdomineller Schmerz unter dem Sternum ist das häufigste Symptom. Der Schmerz entsteht typischerweise vor den Mahlzeiten und bei Hunger. Essen lindert den Schmerz und auch Antacida verringern den Schmerz.
• Andere Symptome sind Übelkeit und ein Völlegefühl nach dem Essen. In einigen Fällen verschlimmert sich der Schmerz beim Essen.
Mögliche Komplikationen sind:
• Blutungen, von minimal bis zur lebensbedrohlichen Blutung.
• Perforation des Duodenums mit Austritt der Nahrung in die Bauchhöhle löst akuten Schmerz aus. Dies ist ein medizinischer Notfall.
• Verengung und Obstruktion: Schwellung und Narbengewebe können zu einer Verengung beitragen. Bei diesen Komplikationen kommt es zu Erbrechen.
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Die Behandlung für einen Duodenalulcus durch Helicobacter pylori erfolgt durch Antibiotika und säurehemmenden Medikamenten, sodass die Antibiotika richtig wirken können (Malfertheier et al 2007). Die Behandlung bietet keine Sicherheit, dass die bakterielle Infektion nicht nochmals auftritt.
Abbildung 63 - Duodenalulcus
5.2. Duodenale Atresie Duodenale Atresie ist ein entwicklungsbedingtes Problem des Duodenums, welches zu Obstruktionen führen kann.
Diese Erkrankung tritt bei 1: 10.000 Neugeborenen auf. Ein Drittel diese Fälle werden mit dem Down Syndrom in Verbindung gebracht.
Die Symptome beinhalten grünes Erbrechen wegen der Gallensäure. Das Erbrechen bleibt bestehen, auch wenn das Baby nicht gefüttert wird.
Die einzige Lösung bietet ein chirurgischer Eingriff.
5.3. Meckel-Divertikel Ein Meckel-Divertikel ist eine Ausstülpung im Dünndarm (Abbildung 64) und das häufigste embryologische Problem. Es ist ein Überbleibsel eines unvollständig verschlossenen Dottergangs.
Es tritt in den letzten 60 cm des Dünndarms auf und ist 4-10 cm lang.
Es kann eine normale Dünndarmoberfläche aufweisen, aber in 50% der Fälle kann es auch eine Mucosaoberfläche des Magens aufweisen.
Mucosa aus Pankreas, Duodenum und Colon können auch vorkommen.
Die Divertikel mit Magenmucosa verursachen die meisten Probleme (Blutungen).
Manchmal kann ein Divertikel durch ein fibröses Band mit dem Nabel verbunden sein.
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6. Symptome (Berg 2004, Bickley 1999, Caspary & Stein 1999, Dains 2007, de Vries et al 2003, Kasper et al 2005, Sleisenger & Fordtran 1983)
6.1. Dyspepsie Der Ausdruck Dyspepsie wird benutzt, um eine Symptomgruppe zu beschreiben, die subdiaphragmalen Schmerz, Übelkeit, Aufstoßen, Brennen und retrosternale Schmerzen beinhaltet. Häufig ist die Dyspepsie funktionell (keine Ergebnisse bei Endoskopie).
Neben malignen Ursachen sind die meisten strukturellen Ursachen Gastritis, Duodenitis, Hernia hiatalis, Ösophagitis und Ulcus duodenale.
6.2. Das Ileocäcal-Sphinkter-Syndrom
6.2.1. Offener ileocäcaler Sphinkter In diesem Fall kommt es zu einem Rückfluss des Coloninhaltes zurück in den Dünndarm.
Dies verursacht Diarrhoe.
6.2.2. Geschlossener ileocäcaler Sphinkter (Spasmus) In diesem Fall wird der Inhalt des Dünndarms nicht in das Colon weitergeleitet.
Dies verursacht Obstipation.
Die Symptome eines offenen oder geschlossenen Sphinkters können sich ähneln.
Viele Symptome entstehen durch die Aufnahme toxischer Produkte, die im Dünndarm produziert werden und dann ins Colon „zurückgegeben“ werden. Dann müssen die Lunge und die Haut die Ausscheidungsprozesse übernehmen. Dies äußert sich in Mundgeruch und einem strengen Körpergeruch.
Ein offener Sphinkter wird eine Kombination aus Dehydration und Harnverhalt zur Folge haben. Diese Retention ist eine normale Reaktion, wenn zu viel Toxine im Blutkreislauf sind: Flüssigkeit verdünnt die Toxine. In schweren Fällen tritt dies mit Lebererkrankungen auf.
Häufige Symptome mit beiden Erkrankungen sind:
• Herzklopfen.
• Thoraxschmerzen bei physischem Kraftaufwand.
• Migräne.
• Ödem.
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• Schulterschmerzen rechts, oft mit Bursitis.
• Nackensteife.
• Schwindel, Tinnitus, Übelkeit, Ohnmacht.
• Sinusitis.
• Plötzlicher Durst.
• Dunkle Ringe um die Augen (sehr häufig).
• Juckreiz (sehr häufig).
Ein geschlossener Sphinkter wird oft Symptome am Morgen zeigen, die sich bei Bewegung verbessern. Wenn der Patient aktiv wird, werden sich Kopfschmerzen und andere Symptome verbessern. Die Symptome verschlimmern sich bei Ruhe und beim Schlafen.
Einige Lebensmittel können die Symptome verschlechtern. Stärke und Gluten sind hierbei die wichtigsten Stoffe die zu Reizungen führen. Jedoch muss die Funktion des ileocäcalen Sphinkters korrigiert werden, bevor eine glutenfreie Ernährung verordnet wird.
Im Falle eines offenen Sphinkters ist der Dünndarm meist zu alkalisch und im Falle eines geschlossenen Sphinkters zu sauer.
Die Erhaltung eines Säure-Basen-Gleichgewichts durch eine Diät kann notwendig werden. Digestive Enzyme sind dabei auch eine wichtige Hilfe.
Emotionale Faktoren:
Internalisierte Emotionen können sympathischen Stress verursachen und somit zu einem geschlossenen Sphinkter beitragen.
Stark extrovertierte Patienten haben einen offenen Sphinkter.
In beiden Fällen, geschlossen oder offener Sphinkter, ist eine Palpation des Sphinkters schmerzhaft. Oft wird der Schmerz epigastrisch und lokal sein.
Schmerzen im unteren Rücken („Low Back Pain“) werden auch häufig mit Problemen des Sphinkters assoziiert. Forschungen haben gezeigt, dass bei mehr als 80% der Patienten mit „Low Back Pain“ die Palpation des ileocäcalen Sphinkters schmerzhaft ist (Bablis et al 2006).
70 bis 80% der westlichen Population zeigen eine Kontamination des Dünndarms und einige Autoren schreiben dies der Art zu, wie wir auf Toilette gehen. Wenn, während wir auf einer normalen westlichen Toilette sitzen, der abdominale Druck erhöht wird, kommt es zu einem Reflux des Coloninhaltes zurück in den Dünndarm.
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Dies tritt in einer hockenden Position nicht auf (Abbildung 74). Daher wird beim Besuch einer westlichen Toilette dazu geraten, die Hand in die rechte Fossa iliaca zu drücken, um den Inhalt des Cäcums vorwärts zu drücken und einen Reflux zu verhindern. Der Appendix wird somit auch entleert.
Abbildung 74 - Hocke
6.3. Irritable Bowl Syndrome (IBS) - Reizdarmsyndrom (Francis 1994)
Diese Erkrankung ist durch die folgende Symptomkombination charakterisiert:
• Abdominale Schmerzen, die mit der Defäkation nachlassen.
• Der Schmerz beginnt mit Änderungen der Stuhlgewohnheiten und dem Stuhl an sich.
• Oft kommt es zu einem Wechsel von Diarrhoe und Konstipation.
Die Ätiologie der Erkrankung ist unbekannt, aber bestimmte Faktoren spielen dabei eine Rolle:
• Viszerale Hypersensitivität, verursacht durch Dysfunktionen des zentralen Nervensystems.
• Viszerale Hypersensitivität wird deutlich, wenn der Patient ungewöhnliche Schmerzen bei rektaler Ausdehnung verspürt.
• Emotionale Traumata können eine Rolle spielen, am wichtigsten Traumata in der Kindheit.
• Stress verschlimmert die Beschwerden.
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7. Klinische Untersuchung 7.1. Observation
7.1.1. Observation des Abdomens im Stehen Während der Patient steht, wird die Linie zwischen Processus Xyphoideus und Pubis observiert (Abbildung 77).
Abbildung 77 - Stehende Observation
Normaal Dünndarmptose
vollständige Kongestion
des Intestinums
Kongestion des oberen
Verdauungstrakts
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7.1.2. Observation des Abdomens, Rückenlage Der Patient befindet sich in Rückenlage, die Linie zwischen Xyphoid und Pubis wird angeschaut (Abbildung 78).
Abbildung 78 - Observation, Patient in Rückenlage (Ansicht von der Seite)
Video 1 - Observation, Patient in Rückenlage
Normaal
Kongestion des oberen Verdauungstrakts
Vollständige Kongestion des Intestinums
Uterusptose
Totale intestinale Atonie
Processus xyphoideus
Nabel Pubis
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7.1.3. Observation des Abdomens, Rückenlage Der Patient befindet sich in Rückenlage, die Linie zwischen Nabel und SIAS wird angeschaut (Abbildung 79).
Abbildung 79 - Observation der Nabel-SIAS-Linie (Ansicht von caudal)
Video 2 - Observation der Nabel-SIAS-Linie
Normale Konkavität, 2 Finger medial der SIAS
Normale Konkavität, 2 Finger medial der SIAS
Konvexität auf Grund von Kongestion des
rechten Colons Konvexität auf Grund von Kongestion des
linken Colons
Symphyse Symphyse
SIAS rechts
SIAS links
SIAS links
SIAS rechts
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8. Osteopathische Techniken 8.1. Mobilisations- und Drainagetechniken
8.1.1. Dehnung des Omentum minus Der Patient liegt auf dem Rücken, beide Knie angewinkelt.
Beide Daumen werden unter die rechte Kuppel des Diaphragmas gelegt und es wird ein Druck nach dorsal gegen das Omentum minus ausgeübt.
Dann wird es nach caudal gedehnt.
Video 39 - Dehnung des Omentum minus
8.1.2. Dehnung des Pars verticalis des Duodenums Der Patient liegt auf dem Rücken, beide Knie angewinkelt, oder Beine ausgestreckt.
Der Osteopath greift mit Daumen und Fingern um das Duo II.
Die Mobilisation erfolgt nach lateral/rechts und in seiner Längsachse (craniocaudal).
Video 40 - Dehnung des Pars verticalis des Duodenums
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10. Über die Autoren
Grégoire Lason Luc Peeters Gent (B), 21.11.54 Terhagen (B), 18.07.55
Beide Autoren haben einen osteopathischen Universitätsabschluss (Master of Science in Osteopathie) und engagieren sich für Förderung und Akademisierung der Osteopathie in Europa. 1987 gründeten sie “The International Academy of Osteopathy” (IAO) und sind bis heute deren Co-Direktoren. Die IAO ist seit einigen Jahren das größte Lehrinstitut für Osteopathie in Europa. Beide Osteopathen sind Mitglieder in diversen Berufsverbänden, beispielsweise der “American Academy of Osteopathy” (AAO), der “International Osteopathic Alliance” (IOA) und der “World Osteopathic Health Organisation” (WOHO). Diese osteopathische Enzyklopädie hat das Ziel, das ganzheitliche Osteopathie-Konzept der IAO vorzustellen, welches auf einer integrierten osteopathischen Untersuchung und Behandlung des musculoskelettalen, des viszeralen und des kraniosakralen Systems basiert.
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Dieses E-Book ist eine Veröffentlichung von Osteo 2000 bvba.
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