Gastroenterologie und Osteoporose

Hepatische Osteodystrophie

Dauer und Schwere der Cholestase• normales Kalzium u. Vit. D• „cholestatische Toxine“ hemmen Osteoblasten

Nach Leber-TransplantationNach Leber-Transplantation• in ersten 6-12 Monaten Knochenabbau (wg Steroide & Immobilisation)

• nach 1 Jahr Anstieg der Knochendichte

Osteoporose bei Zöliakie

30%30%

20%20%

38%38%

22%22%

50%50%

Meyer Am J GE 2001; 96:112

50%50%

38%38%

40%40%42%42%

8%8%

Osteoporose bei Zöliakie

n = 55

McFarlaneXA, Gut 1995; 36: 710-4.

Knochendichte unter glutenfreier Diät

16 Monate glutenfreie Diät 1

1 Meyer Am J GE 2001; 96:112 2 Kemppainen T, Bone 1999 24:249 3 Thomason K, Gut 2003: 52: 518

Empfehlung DEXA nach 1 J. Gluten-freier Ernährung17% trotz suffizienter Diät osteoporotische WS-Dichtewerte 2

Kein signifikant erhöhtes Fraktur-Risiko bei Zöliakie 3

Fallbeispiel: ♀♀ E.A. Jg 1946

• Colitis Ulzerosa, ED 1996

• Seither 1-2x pro Jahr Steroid-Behandlung zudem permanent Mesalazin p.o. und topisch

• 1997-1999 Azathioprin, ab 2000 2. Azathioprin-Versuch

• 2-5/07 Remicade-Induktion: keine Wirkung• 2-5/07 Remicade-Induktion: keine Wirkung

• 7/07 Azathioprin-Stopp, Wechsel auf MTX bis 10/08

• Ab 10/08 Humira, 11/09 erstmals ganz Steroid-frei

• Ca. 1/10 wieder niedrig Prednison 2.5-10mg wegen Gelenksschmerzen sofort auf Steroide ansprechend

• 1/10 Unterschenkelexanthem, im Verlauf Ulcera. Dx einer leukozytoklastischen Vaskulitis als Humira-NW

• 7/10 Prednison-Stoss mit 50mg durch Hautarzt

Fallbeispiel: ♀♀ E.A. Jg 1946

Problem: - Schwierig zu behandelnde Colitis ulzerosa - Schwere TNFα-Blocker-NW

- Steroid-Abhängigkeitzusätzlich rheumat. Beschwerden

Fallbeispiel: ♀♀ E.A. Jg 1946

Seit 2006 immer Substitution mit Clacium und Vit. D3 Seit 2006 immer Substitution mit Clacium und Vit. D3 (Calcimagon)

Zusätzlich Bonviva alle 3 Monate seit Ende 2008

Fallbeispiel: ♀♀ E.A. Jg 1946

http://w

ww.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?country=15

http://w

ww.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?country=15

Metabolische Knochenerkrankung bei IBD

Osteoporose (T-score <-2.5) 18-42% der IBD-Pat

Osteopenie (T-score -1 bis -2.5) 22-77%

Osteoporose häufiger bei Crohn als Colitis ulzerosa

Fraktur-Risiko steigt mit Dauer der Steroid-Therapie

Bernstein CN. Gastroenterology 2003; 124: 2009; 122: 795Ali T. Am J Med 2009; 122: 599. Vestergaard P. Gut 2000 Feb;46(2):176-81.

Osteoporose bei IBD-Patienten

Sco

re♀ Kontrolle

♂ Kontrolle

♀ Patienten

♂ Patienten

Von Roon C. Am J Gastroenterol 2007; 102:803-13

Kontrollen IBD Patienten

Z-Sco

re

Häufigkeit Osteopenie & Osteoporose

Deausault et al. Gastroenterology 1999; 115: A 697

Fraktur-Häufigkeit bei IBD-Patienten

Bernstein CN, Ann Intern Med 2000; 133: 795-99.

Metabolische Knochenerkrankung bei IBD

Risiko-Faktoren

• Entzündungs-Aktivität (Zytokine → Knochenabbau!)

• Steroide (Knochenbildung↓, Resorption↑, Ca-Exkretion renal↑)• Steroide (Knochenbildung↓, Resorption↑, Ca-Exkretion renal↑)

• Hypogonadismus (Hypophysen-Gonadenachse↓ durch Steroide)

• Nährstoffdefizit (Calcidiol↓ wg Malabsorption)

Ali T. Am J Med. 2009 Jul;122(7):599-604.

IBD und Auswirkungen auf Knochen

Kraenzlin M in SVGO aktuell 2008

TNFα verhindert Differenzierung der Osteoblasten und fördert Reifung der Osteoklasten

Steroideffekt auf Konchenstoffwechsel

Erhöhen Steroide das Osteoporose-Risiko?

Author Methode n KumulativeSteroid-Dosis

Population Support RF Steroide

Jahnsen Cross-sectional 607.2

(1.0-51.0) Crohn ja

Jahnsen J, Gut. 1997; 40:313-9.Robinson RJ. Dig Dis Sci 1998; 43: 2500-6.Andreassen H. Am J Gastroenterol. 1999; 94: 824-8.Schulte C. Scand J Gastroeol. 1999; 34: 696-702.

Robinson Cross-sectional 117 11.4±14.9 Crohn ja

Andreassen Case-control 1133.5

(0-36.1) Crohn schwach

Schulte Longitudinal 61 1.7±3.7 Crohn schwach

Erhöhen Steroide das Fraktur-Risiko?

Stockbrügger RW. Aliment Pharmacol Ther 2001; 16: 1519-27

! ns

Steroide Fakten und Implikationen

• Der grösste Knochenverlust (BMD) geschieht beim ersten Steroid-Stoss, v.a. während der ersten 6 Mte

• Knochendichte ↓ mit jeder folgenden Steroid-Behandlung

Darum Ziel rasch möglichst SteroidDarum Ziel rasch möglichst Steroid--freie freie Darum Ziel rasch möglichst SteroidDarum Ziel rasch möglichst Steroid--freie freie Therapie (Therapie (AzathioprinAzathioprin, TNF, TNFαα Blocker) bei IBD!Blocker) bei IBD!

• Bei jeder Steroidtherapie Gabe von Calcium und Vit. D3(wirksamer in Verzögerung der BMD↓ lumbal & Vorderarm als Femur)

Shepherd SJ. Clin Gastroenterol 2008Homik J, The Cochrane Library 2009 issue 4Tilg H, Gut 2008; 57:684.

Empfehlung Abklärung bei GE-Patienten

Wen abklären? Wie therapieren?