Academiejaar 2013-2014

Tweede examenperiode

Masterproef II neergelegd tot het behalen van de graad van

Master of Science in de Psychologie, Afstudeerrichting ‘klinische psychologie’.

Overdracht en tegenoverdracht in psychoanalytische therapie met kinderen: een kwalitatieve

analyse van gepubliceerde gevalsstudies.

Yentl Mylle: 00705602

Promotor en begeleidster: Dr. Ruth Inslegers

 

 

  II  

Ondergetekende, Yentl Mylle, geeft toelating tot het raadplegen van de masterproef door derden

 

  III  

Voorwoord

Het onderzoeksonderwerp van deze scriptie ontstond uit mijn praktijkervaringen binnen een

psychoanalytisch en psychodynamisch georiënteerd observatie- en behandelingscentrum voor

kinderen met gedrags- en emotionele stoornissen. Ik merkte van dichtbij dat het klinisch werken

met kleine kinderen allesbehalve evident en vaak aangrijpend is.

In het centrum worden de ouders meestal betrokken in het hulpverleningsproces. Tegelijk

voelde ik hoe broos, onevenwichtig, onbetrouwbaar en soms onbestaand de relaties tussen

kinderen en hun zorgfiguren kunnen zijn. Als hulpverlener is het niet altijd makkelijk om met

de schrijnende werkelijkheid van deze kinderen te leren omgaan. In het dagdagelijkse leven

binnen dergelijke voorzieningen nemen begeleiders bovenop hun therapeutisch werk ook een

groot aantal verzorgende taken op. Ze helpen de kinderen bijvoorbeeld bij de voeding, de

toiletbezoeken, het wassen en aankleden en lezen verhaaltjes voor bij het inslapen. Dit creëert

een spanningsveld tussen het therapeutisch en pedagogisch werk.

Ik werd gewaar hoe groot de verantwoordelijkheid is die we dragen voor deze kinderen:

we staan in voor hun veiligheid, maken ons af en toe zorgen over de schade die men zou kunnen

berokkenen en gedragen ons met de nodige behoedzaamheid. Ik kwam in aanraking met een

grote verscheidenheid aan problematieken, verzameld onder de noemer gedrags- en emotionele

stoornissen. Binnen dergelijke voorziening worden we geconfronteerd met kinderen die

uitdagen, grenzen aftasten, zorg vragen op een verstoorde manier, gedrag stellen die

verwerpende gevoelens kunnen uitlokken, die de affectieve antwoorden van de hulpverlener

uittesten, enzovoort. Met andere woorden, om in te stappen in de observatie en behandeling van

deze kinderen met ernstige verstoringen in hun belangrijkste relaties, moet je tegen een stootje

kunnen. Dikwijls treffen gevoelens van machteloosheid het team, alsof ze voor een onmogelijk

opdracht staan. Van tijd tot tijd twijfelde ik aan mijn capaciteiten en was ik weleens

ontgoocheld in hetgeen we maar hebben kunnen verwezenlijken. Ik ondervond bij mezelf, en bij

mijn collega's, dat enkele kinderen ons bij gelegenheid buitengewoon irriteren, dat we af en toe

opluchting voelen bij een voorlopige afwezigheid van een kind en dat we bij anderen

uitzonderlijk meevoelend zijn.

Bij collega-hulpverleners hoorde ik vaak de nogal lijfelijke uitspraak: “Dit kind kruipt

echt onder mijn vel...”. Dit klinkt als een uiting van een bepaalde lichamelijke en emotionele

beroering. Een ‘je ne sais quo’ dat iemand treft. Een mix van gevoelens die we moeilijk kunnen

vatten in woorden en wanneer we een poging doen, blijft er iets verborgen: ‘Something gets lost

 

  IV  

in translation’. Desondanks was het voor mij herkenbaar. Het is ‘iets’ waar hulpverleners mee

kunnen geconfronteerd worden in de klinische praktijk, ‘iets’ wat cliënten lijken wakker te

maken op een eigenaardige manier. Wanneer iemand deze zin uitspreekt, ondervond ik dat het

eveneens gaat om het eerder moeilijke en zoekende aspect van het werk met deze kinderen.

“Hoe kan ik me het best verhouden tot dit kind?”, is een vraag die steeds terugkeert. Het is een

verschijnsel dat ons aanzet om in ons binnenste te kijken en om bij elkaar te rade te gaan, in de

wandelgangen maar ook op teamvergaderingen. Een fenomeen waar we mee aan de slag moeten,

als team én als individu. Want soms is het een (gevoels-)ervaring die gedeeld wordt of net zeer

particulier is. Niet elke hulpverlener reageert steeds op dezelfde wijze op een kind. Binnen de

intervisiegroepjes nemen ze dikwijls de verhouding van de hulpverlener tot het kind onder de

loep. Het is een samen voelen, samen denken, afstand nemen, het verschil een plek geven, een

herbronnen. De vraag 'Wat is van dit kind en wat is van mij?', komt op tafel. Dit is voor mij wat

'hulpverlener zijn' des te boeiender maakt, het is wat me drijft, het is een leerproces als geen

ander.

Bij een hulpverlener leeft in de regel de wens om het goed te doen. Dit omvat onder

andere het verlangen om deze kinderen te ontmoeten, om ze te helpen groeien, om ze tegemoet

te komen, om blijvend betrouwbaar en veilig aanwezig te zijn, om samen een gevoel van falen

te verwerken, om ze te helpen terug in hun kracht te gaan staan, enzovoort. Kortom, om iets

voor hen te betekenen. Ik merkte dat deze drijvende krachten en verlangens van de hulpverlener

binnen zo'n centrum veelvuldig worden uitgedaagd. Nu en dan treft de onrust van het ‘niet

(meer) weten (waar te beginnen)’ een groep hulpverleners zo hard, dat we ons als team willen

verenigen. Dan wordt er eens goed geventileerd, proberen we de gevoelens die elkeen ervaart te

erkennen en accepteren, waarderen we mekaar voor de uitvoerige pogingen. We streven ernaar

om samen een veilige ruimte van begrip te creëren. Iedereen die in de kliniek werkt, weet dat dit

geen evidente opdracht is. Jezelf kwetsbaar opstellen schept de vrees voor een oordeel van een

andere hulpverlener. De onrust die we voelen, wordt niet alleen gedragen door het team, ook het

kader en de visie van de instelling waakt en beschermt ons. De slagzinnen ‘Begrijpen en

Begrenzen!’ en ‘Afstand en Nabijheid’ klinken regelmatig. Ze wapenen ons in het zoeken naar

een manier van omgaan, werken en leven met deze kinderen. Kortom, naar een wijze van ons

verhouden.

Mijn werk inspireerde mij om te onderzoeken wat dit 'onder het vel kruipen' precies betekent.

Met welke moeilijkheden wordt een therapeut geconfronteerd in therapie met kinderen? Hoe

worden deze hindernissen binnen de therapeutische relatie beleefd door de hulpverlener? Hoe

gaan hulpverleners, specifiek therapeuten, hiermee om? Wat kunnen ze doen? Zijn deze

 

  V  

ervaringen schadelijk voor therapie of zijn ze bruikbaar? Daarnaast wilde ik ook zoeken naar de

diepere betekenis van bovenstaande slagzinnen: 'Begrijpen en Begrenzen', 'Afstand en

Nabijheid'? Vanwaar komen deze twee verschillende posities die we kunnen aannemen ten

aanzien van de kinderen? Hoe kunnen we ze bevatten en gebruiken? Waarom is een evenwicht

tussen de twee zo belangrijk?

Mijn speciale dank gaat uit naar Dr. Ruth Inslegers, die me de kans gaf om deze bijzondere

fenomenen uit de kliniek te onderzoeken. Ze was een grote hulp bij het realiseren van deze

masterproef. Ze stond steeds paraat om te antwoorden op mijn vragen en gaf suggesties ter

verbetering.

Ik wil ook graag mijn mama bedanken, voor de goede zorgen tijdens deze zomer van

isolatie. Bedankt aan mijn goede vrienden en vriendinnen voor de steun, het begrip, de lieve

woorden, en het gezelschap. Bedankt aan allen die stukken tekst hebben nagelezen. Hilde

Descamps, bedankt, voor alles.

'And last but not least', wil ik De Berkjes bedanken. Wat een leerrijke en leuke

werkplek! Bedankt, omdat jullie de psychoanalytische ethiek zo respecteren. Bedankt, aan alle

collega's voor de boeiende 'intervisies' en voor het samen dragen van 'het niet weten'. En

tenslotte, bedankt, om de leeuw in mij te begrijpen én te begrenzen.

 

  VI  

Abstract

De therapeutische relatie wordt continu bestudeerd en beschreven binnen het klinisch

psychologisch veld. Ze wordt bestempeld als een essentieel werkinstrument en speelt een

belangrijk rol in het welslagen van de behandeling. Desondanks bestaan er nog heel wat

onduidelijkheden rond de verschillende moeilijkheden die kunnen ontstaan in de therapeutische

relatie met een kind. Voor een onervaren kindertherapeut zou het een meerwaarde kunnen

betekenen om een omvattend, doch gebundeld beeld te hebben van de factoren die de

therapeutische relatie kunnen compliceren. Voor deze studie gingen we op zoek in de literatuur

naar de kenmerkende gebeurtenissen binnen de vroegkinderlijke relaties. Via het concept

overdracht onderzochten we hoe deze gerelateerd zijn aan eventuele complicaties in het contact

tussen kind, context en therapeut. Daarnaast bestudeerden we via het begrip tegenoverdracht

hoe een therapeut deze moeilijkheden kan ervaren en brengen we mogelijke reacties in kaart.

Verder exploreren we welke technieken een therapeut kan toepassen om de problemen binnen

kindertherapie tegemoet te treden. Via deze literatuurstudie, aangevuld met een kwalitatief

onderzoek van gepubliceerde psychoanalytische gevalsstudies, trachten we een antwoord te

formuleren op de volgende onderzoeksvraag: (1) wat zijn de moeilijkheden die een therapeut

ervaart in kindertherapie en (2) hoe gaat hij of zij ermee om? Een thematische analyse leidde tot

drie thema's: (1) Moeilijkheden die in de therapie verschijnen, (2) Technieken om de

moeilijkheden binnen de therapeutische relatie(s) te hanteren en (3) Beleving van de therapeut.

Deze drie thema's beïnvloeden de therapeutische relatie. De subthema's bieden een

gedifferentieerd beeld van een thema. (1) Angst, agressie, woede, controle, schuld, schaamte,

herstel en contactvermijding kunnen de therapeutische relatie hinderen. (2) Grenzen stellen,

tolerantie en expressie van emoties en interpreteren zijn de meest gebruikte technieken om deze

moeilijkheden aan te pakken. Als laatste is de tegenoverdracht van de therapeut gerelateerd aan

(3) een identificatie met de cliënt, onrust, twijfel, defensie, reflectie en positionering. Het

literatuuroverzicht en de resultaten van de kwalitatieve analyse worden geïntegreerd besproken

in de discussie.

 

  VII  

 

  0  

 

  1  

Inhoudstafel

Voorwoord……………………………………………………………………………… III

Abstract.....……………………………………………………………………………... IV

Inhoudstafel…………………………………………………………………………….. 1

Inleiding………………………………………………………………………………… 3

DEEL I: DE OVERDRACHT………………………………………………………….. 5

Een Singulier Ontwerp………………………………………………………….. 6

Een Hechtingspatroon…………………………………………………………... 6

Dynamieken in de Vroege Kindertijd…………………………………………... 8

Het lustprincipe: het fundament van de interpersoonlijke dimensie….... 8

Primaire relaties, affecten en defensiemechanismen…………………... 9

Anti-thesis: een estand van extreme emoties………………………….... 10

Containment…………………………………………………………….. 11

Synthese: Schuld, schaamte en herstel………………………………….. 12

De vaderfunctie…………………………………………………………. 13

Autonomie…………………………………………………………….... 14

Implicaties voor de Therapeutische Verhouding………………………………... 14

DEEL II: DE TEGENOVERDRACHT………………………………………………….. 18

De Relatie als Werkinstrument…………………………………………………. 18

Een Objectieve Reactie?......................................................................................... 18

Een Intersubjectief Perspectief………………………………………………....... 19

De Angst van de Therapeut…………………………………………………….... 20

Reacties op de angst…………………………………………………….. 21

De reddersfantasie: een wisselwerking…………………………………. 22

Een Match tussen Kind en Therapeut?.................................................................. 23

De Zoektocht naar een Evenwicht?....................................................................... 24

Afstemming……………………………………………………………………... 24

Therapeutische Technieken……………………………………………………... 26

Interpreteren…………………………………………………………...... 26

Zoeken naar een werkoppervlakte…………………………………….... 27

De niet-wetende positie……………………………………………….... 27

DEEL III: KWALITATIEF ONDERZOEK VAN PSYCHOANALYTISCHE GEVALSSTUDIES……………………………………………………………………… 29

Opzet…………………………………………………………………………….. 29

Data-verzameling………………………………………………………………... 30

 

  2  

Procedure……………………………………………………………………….... 31

Resultaten……………………………………………………………………….. 33

Thema 1: Moeilijkheden die in de therapie verschijnen ......................... 34

Thema 2: Technieken om de moeilijkheden binnen de

therapeutische relatie(s) te hanteren ........................................................ 41

Thema 3: Beleving van de therapeut ...................................................... 46

Discussie………………………………………………………………………… 50

Sterktes en Beperkingen ....................................................................................... 57

Referenties ............................................................................................................ 59

 

  3  

Deze masterproef richt zich op het bestuderen van de moeilijkheden binnen de therapeutische

relatie(s) in het klinisch werk met jonge kinderen. Binnen het psychoanalytisch perspectief

hanteert men de concepten ‘overdracht’ en ‘tegenoverdracht’ om relationele moeilijkheden te

beschrijven. De 'overdracht' wijst op een herhaling van een (gestoord) relatiepatroon in een

poging om iets te bewerken (Levy, Meehan, Temes & Yeomans, 2012). 'Tegenoverdracht' duidt

de dynamiek aan die daarop ontstaat tussen therapeut en kind. Het is een reactie op de

overdracht van het kind mogelijks gecombineerd met invloeden van de intrapsychische

conflicten van de therapeut (Cooper, 2008; Hayes en Gelso, 2011).

Jarenlange debatten demonstreren het klinisch belang van het werken met de (tegen)

overdracht. Mede door het feit dat het iets enigmatisch is en moeilijk precies te verwoorden en

te meten valt, zijn veel onderzoekers geboeid door het thema. Wanneer we via Web of Science

zoeken op de termen 'transference' of 'therapeutic relation' vinden we in het psychologisch

onderzoeksveld over de laatste 15 jaar meer dan 1000 artikels. De therapeutische verhouding in

kindertherapie werd echter minder empirisch onderzocht (Green, 2006). Slechts 5 à 10% van

deze gevonden studies zijn gerelateerd aan het klinisch werk met kinderen.

De therapeutische relatie heeft een belangrijke invloed op het proces en het welslagen

van de behandeling (Bateman & Fonagy, 2013; Green, 2006; Levy, Meehan, Temes &

Yeomans, 2012). Het is dus essentieel om de factoren te identificeren die de therapeutische

relatie met een kind kunnen compliceren of verstoren. Een aantal beweegredenen die kunnen

meespelen in het tekort aan onderzoek hierover zijn: (1) Sommige therapeuten kunnen een

weerstand voelen om zich kwetsbaar op te stellen. Bijgevolg beschouwen ze de moeilijkheden

die ze ervaren als een obstakel voor de behandeling en minder als een wegwijzer om het zelf

'anders' aan te pakken (Bonovitz, 2009). (2) Bovendien is het mogelijk dat therapeuten de

afgunstige of wraakzuchtige gevoelens die ze tegenover kinderen kunnen ervaren, negeren of

vermijden mogelijks omwille van het idee dat het moreel verkeerd is dit te voelen (Gans, 1995).

Het is toch onze taak deze kinderen te helpen (Rasic 2010)? Dit laatstgenoemde is een stuk van

een derde motief om (negatieve) tegenoverdrachtelijke gevoelens niet te onderkennen. (3)

Therapeuten kunnen namelijk vastzitten in hun geïdealiseerde opvattingen over hun

eigenschappen en technische mogelijkheden. Het gevaar is dat ze een defensieve houding

aannemen ten aanzien van het kind en dat hun emotionele betrokkenheid daalt (Gans, 1995).

Het werken met kinderen verschilt op één belangrijk punt van het werken met volwassen. De

context wordt meer reëel betrokken in de behandeling. Een kind is deel van een relationeel

systeem en er kunnen daar eveneens moeilijkheden opduiken (Molinari, 2012). Bijgevolg

bouwen de meeste therapeuten eveneens een werkrelatie op met de zorgfiguren van het kind.

 

  4  

Binnen een observatie- en behandelingscentrum moet de therapeut zelfs rekening houden met de

verbanden tussen het kind en andere leden van het team. (DeVet, Kim, Charlot-Swilley & Ireys,

2010; Green, 2006). De focus van de behandeling is bijgevolg complex en kan verschuiven naar

verschillende delen van het gezin, van de ene relatie naar de andere (Green, 2006).

In deze masterproef exploreren we via een eerste literatuuroverzicht te verkennen welke de

moeilijkheden en uitdagingen zijn die een therapeut kan verwachten in de verschillende relaties

binnen het werk jonge kinderen. In het eerste deel werpen we een blik op de kenmerkende

gebeurtenissen binnen de vroegkinderlijke relaties. Door middel van het concept overdracht

onderzoeken we hoe deze gerelateerd zijn aan eventuele complicaties in het contact tussen kind,

therapeut en de context. In het tweede deel bestuderen we via het begrip tegenoverdracht hoe

een therapeut deze moeilijkheden kan beleven en brengen we mogelijke reacties in kaart. Verder

exploreren we welke technieken een therapeut kan toepassen om de problemen binnen

kindertherapie tegemoet te treden. In het derde deel trachten we, met aanvullend kwalitatief

onderzoek van psychoanalytisch en psychodynamisch georiënteerde casussen, verder een

antwoord te formuleren op de volgende onderzoeksvraag: (1) wat zijn de moeilijkheden die een

therapeut ervaart in kindertherapie en (2) hoe gaat hij of zij ermee om? Met andere woorden,

Hoe manifesteert de (tegen)overdracht zich binnen kinderanalyse en hoe wordt deze gehanteerd

door de therapeut in kwestie? In het laatste en derde deel worden de onderzoeksresultaten

geïntegreerd met het literatuuroverzicht.

 

  5  

De Overdracht

De moeilijkheden die we bij kinderen tegenwoordig ontmoeten hebben dikwijls te maken met

het lichaam. Enkele voorbeelden hiervan zijn reflux, slaapstoornissen, groeiproblemen, over

beweeglijkheid, huidaandoeningen, enuresis, encopresis, enzovoort. Het kind toont iets, het

lichaam lijkt een poging te doen om te spreken zonder woorden. Op het eerste zicht ontbreekt er

betekenis en wordt er weinig verhaal rond gebracht door hun primaire zorgfiguren (Verhaeghe,

2007). Hun zorgfiguren onderschatten af en toe het belang van de interacties tussen kind en

omgeving in het ontstaan van deze moeilijkheden. De psychoanalyse heeft een zeer

genuanceerde kijk op de problematiek van een subject: een pathologie is het resultaat van een

complexe verknoping tussen (1) het reële van de aandrift1, aanleg en het noodlot die kan

toeslaan, (2) de (al dan niet) veilige gehechtheid aan de primaire zorgfiguren en (3) de

symbolische orde van de taal waarmee elkeen zijn levensverhaal schrijft (Kinet, 2008;

Verhaeghe, 2002).

Voor volwassen is de woordstroom gewoonlijk het primaire communicatiemiddel

binnen therapie. Ze brengen hun levensverhaal binnen in het dialoog met de therapeut. Het

therapeutisch werken met kleine kinderen verschilt hier enigszins van. Voor een stuk brengen ze

op een verbale manier hun gedachten en emoties die ze zelf kunnen identificeren en articuleren

(Meehan, Levy & Clarkin, 2012). De talige capaciteiten zijn echter nog in volle ontwikkeling

bij kleine kinderen (Erreich, 2007). De therapeut bevindt zich met hen eerder in een actieve,

spelende relatie. Hun spreken is deel van het spel (Bonovitz, 2009). Hierbij treden de somato-

sensorische ervaringen van het spreken op de voorgrond: het gebruik van hoge en lage stemmen,

fluisteren, roepen en nadoen van geluiden. Kinderen luisteren zelf ook veel meer naar de vorm,

de toonhoogte en de stijl van onze interventies. Ze hebben een enorme aandacht voor ons non-

verbaal gedrag en de nuances in onze woordstroom (Bonovitz, 2009; Salomonsson, 2007;

Verhaeghe, 2007). Het spel zorgt voor een bijzonder sensorieel contact. De onmiddellijke

nabijheid van twee lichamen die elkaar af en toe raken, is een uniek, soms zeer intiem gegeven.

"Dit kind kruipt onder mijn vel" 2, lijkt een formulering van een verwikkeling dat

ontsnapt aan het talige kanaal. Afgezien van wat een kind zegt en toont in een spel, kan het de

therapeut ook iets laten voelen van zijn problematiek. Hoezeer de therapeut de gebeurtenissen in

                                                                                                               1 innerlijke aandrang die moeilijk te verwoorden is. Dit wordt verder uitvoerig besproken. 2 Zie 'Voorwoord'. Dit is een uitspraak die hulpverleners in de praktijk soms in de mond nemen. 2 Zie 'Voorwoord'. Dit is een uitspraak die hulpverleners in de praktijk soms in de mond nemen.

 

  6  

de therapie tracht te rationaliseren, er sluipt iets binnen dat hij of zij niet had ingecalculeerd

(Freud, 1916-17a [1915-1917]). Is het mogelijk dat kinderen hun problematiek eveneens op een

affectieve manier overbrengen binnen de relatie met de therapeut? In dit hoofdstuk bestuderen

we of het concept ‘overdracht’ zinvol kan zijn om dit gegeven te kaderen.

Een Singulier Ontwerp

De overdracht is een fundamenteel begrip in de psychoanalyse. Het wordt beschouwd als een

belangrijke uiting van de onbewuste (of niet voor bewustzijn vatbare) voorstellingen. De

bewuste voorstellingen3 zijn diegene waarvan we weet hebben, in de zin van “Ik heb dit gedacht”

(Freud, 1916-17a [1915-1917]). Het zijn dus de andere, ongekende voorstellingen die vooral

werkzaam zijn binnen de overdracht. De overdracht is een actueel gebeuren tussen kind en

therapeut die het onbewuste naar zich toetrekt (Thys & Kinet, 2007).

Door de combinatie van aanleg- en omgevingsinvloeden uit de vroege kinderjaren

ontwikkelt ieder subject een specifieke vorm waarin hij zich verhoudt tot een ander: welke

voorwaarden hij stelt, welke driften hij bevredigt en welke doelen hij nastreeft. Volgens Freud

kunnen we de overdracht omschrijven als een patroon, een singuliere blauwdruk van 'in relatie

treden', dat levenslang wordt herhaald (Freud, 1916-17a [1915-1917]). Het is een structureel

cognitief-affectief script waarmee iemand de wereld benadert (Verhaeghe, 2002).

Het gedeelte van dit cognitief-affectief relationeel script dat de volle psychische

ontwikkeling heeft doorlopen en gericht is op de realiteit, benoemen we als onze bewuste

persoonlijkheid. Het andere stuk wordt van de realiteit weggehouden, blijft in de fantasie of in

het onbewuste (Freud, 1912b). Freud definieert de overdracht binnen psychoanalytische therapie

als de relationele ervaringen uit het onbewuste die worden 'overgedragen' van het subject op de

therapeut. Deze ervaringen zijn afkomstig uit een andere bron. Ze hebben zich gevormd in de

vroegkinderlijke relaties met significante anderen en worden via een emotioneel kanaal

gecommuniceerd. De therapeut wordt dus als het ware opgenomen in de blauwdruk die het kind

tot dan heeft gevormd (Freud, 1916-17a [1915-1917]; Verhaeghe, 2002).

Een Hechtingspatroon

Volgens Bowlby beïnvloeden bovengenoemde vroegkinderlijke ervaringen met de primaire

zorgverlener (of hechtingsfiguur) de capaciteit om later in het leven affectieve banden aan te

                                                                                                               3  Bewuste voorstellingen zijn over het algemeen gekoppeld aan woorden. Het subject heeft er

zicht op en kan ze uitdrukken.  

 

  7  

gaan. Ze gidsen op een onbewuste manier het gedrag, de gedachten en gevoelens van het subject

in zijn toekomstige relaties. Ze zijn bijgevolg onderliggend aan een grote variatie in relationele

problemen (Bowlby in Levy, Meehan, Temes & Yeomans, 2012). In het algemeen zorgt een

veilige relatie met de ouders voor positieve verwachtingen binnen andere relaties, terwijl

relaties gekenmerkt door aversie eerder negatieve verwachtingen opwekken (DeVet et al., 2010).

Bartholomew & Horowitz ontwikkelden een dimensionele benadering 4 om verschillende

hechtingspatronen te identificeren bij kinderen. Twee dimensies, namelijk het beeld of model

over het zelf en het model over anderen, bepalen welke hechtingsstijl5 een subject over het

algemeen heeft (Bartholomew & Horowitz, 1991; Bartholomew & Horowitz in Levy et al.,

2012; Wiseman & Tishby, 2014).

(1) Een kind met een voornamelijk veilige hechtingsstijl heeft een positief model over

zichzelf en over anderen. Hij of zij vindt zichzelf de moeite waard om voor te zorgen, voelt zich

graag gezien en heeft de verwachting dat anderen responsief, beschikbaar zullen zijn en

aanvaardend zullen reageren.

(2) Een kind met een eerder gepreoccupeerde hechtingsstijl heeft een negatief model

over zichzelf en een positief model over anderen. Hij of zij heeft meestal het gevoel niets waard

te zijn maar waardeert zijn of haar zorgfiguren wel. Deze kinderen trachten een positief

zelfgevoel te bekomen door te streven naar de aanvaarding/goedkeuring van hun zorgfiguren.

(3) Een kind met een overwegend afwijzend-vermijdende hechtingsstijl heeft het gevoel

van iets waard te zijn (positief) maar heeft negatieve verwachtingen ten aanzien van anderen.

Deze kinderen beschermen zichzelf tegen ontgoocheling en teleurstelling door intieme relaties

te vermijden of beletten. Ze stellen zich onafhankelijk en onkwetsbaar op.

(4) Tenslotte hebben kinderen met een hoofdzakelijk angstig-vermijdende hechtingsstijl

een negatief beeld over zichzelf en over anderen. Ze hebben het gevoel niets waard te zijn en

voelen zich niet graag gezien. Ze hebben de ander nodig maar hebben eveneens de verwachting

dat anderen onbetrouwbaar zijn of afwijzend zullen reageren. Deze kinderen vermijden dicht

contact met mensen, om zichzelf te beschermen tegen de verwachte afwijzing. Deze

hechtingsstijl is over het algemeen gekenmerkt door een aantrekken en afstoten.

                                                                                                               4 Er bestaan meerdere dimensionele benaderingen maar een opsomming zou ons te veel

wegleiden van de kern van deze masterproef. 5 De overwegende positie op de twee dimensies van het kind wordt hier gekoppeld aan een

categorie uit de categoriale benadering van Mary Ainsworth.

 

  8  

De mentale representaties van zichzelf en anderen, die een kind ontwikkelt binnen zijn primaire

relaties, kunnen meespelen binnen de therapeutische verhouding (Bateman & Fonagy, 2013;

DeVet et al., 2010; Levy et al., 2012). De therapeut kan gezien worden als een 'tijdelijke

hechtingsfiguur' waarop het kind zijn of haar hechtingspatroon herhaalt. De therapeut kan de

moeilijkheden die hij aanvoelt in de relatie tot het kind dus onderzoeken en kijken hoe deze

gerelateerd zijn aan de relationele ervaringen van het kind buiten de therapieruimte (Bateman &

Fonagy, 2013; Levy et al., 2012).

Dit onderzoek verkent welke specifieke moeilijkheden of uitdagingen een therapeut kan

verwachten of ervaren in het werken met jonge kinderen. Het is dus van belang om de vroege

interacties, bij het begin van de ontwikkeling van een kind, iets gedetailleerder te analyseren.

Op die manier krijgen we een beeld van de essentiële gebeurtenissen tijdens deze vroege

ontwikkeling en de bijkomende affecten. Het kan een impressie bieden van hetgeen zich zou

kunnen voordoen binnen de overdracht. Welke complicaties kunnen tot stand komen binnen de

vroegkinderlijke dynamieken en dus ook binnen de therapeutische interacties?

Dynamieken in de Vroege Kindertijd

Bij de geboorte verlaat de baby het lichaam van de moeder of de intrauterine staat. Volgens

Klein (1952) 6wordt die eerste pijn en ongemak door de baby ervaren als een aanval van

vijandige krachten, als een achtervolging. De baby moet zich trachten te verdedigen en er

ontwikkelen zich agressieve, destructieve impulsen. Vanaf dit moment wordt het kind

blootgesteld aan deprivatie en heeft het dus een externe ander nodig. (Klein, 1952; Verhaeghe,

2002). De baby wil ontsnappen aan deze toestand van deprivatie en zucht naar bevrediging,

verbondenheid, liefde (libidinale impulsen).

Het lustprincipe: het fundament van de interpersoonlijke dimensie

Freud redeneert in termen van het lustprincipe. De mens wil zoveel mogelijk lust nastreven en

tracht onlust of spanning te vermijden, af te reageren (Freud, 2006 [1920]). De menselijke

ontwikkeling start volgens Freud bij die oorspronkelijke onlustervaring. De interne aandrift

                                                                                                               6 Binnen het Kleiniaans perspectief ligt de nadruk vooral op de innerlijke fantasieën en

conflicten van het kind en minder op de reële ervaringen in de realiteit tussen het kind en zijn

verzorgers (visie van Bowlby) (Mikulincer & Shaver, 2007). Het doel van deze masterproef is

om verschillende theorieën te exploreren of verkennen. We gaan op zoek naar bruikbaar

materiaal om op die manier een aantal vermoedens te uiten in verband met onze

onderzoeksvraag.

 

  9  

ontketent een verhoogde spanning. Vanaf de geboorte wordt de baby geconfronteerd met het

brute, woordeloze Reële7, 'nameless dread' (Bion in Silverman, 2011). Hij wordt vanbinnen

verscheurd door bijvoorbeeld honger, dorst of pijn. Het gaat om een structureel trauma: het

leven zelf staat onder bedreiging (Verhaeghe, 2002). De annihilatieangst en de

fragmentatieangst komen massaal op en zijn ongedifferentieerd. Dit zijn de angsten om te

verdwijnen, dat men niet zou blijven bestaan, dat men uit elkaar zou vallen en zou vernietigd

worden (Van Delsen & Meurs, 2004).

Deze primitieve angsten overspoelen het kind. Vluchten is onmogelijk en de baby is

weerloos. De baby kan zich niet verdedigen, daar de aandrift van binnenuit komt. Tijdens de

eerste levensmaanden is het kind volledig afhankelijk van de primaire verzorger, zijn of haar

nabijheid is van levensbelang. De baby huilt, schreeuwt en wendt zich tot die (externe) ander.

Een eerste connectie, relatie tussen binnen en buiten wordt gevormd (Verhaeghe, 2002). We

kunnen ons nu reeds afvragen: wat als die significante ander niet op het appel van de baby

verschijnt?

Primaire relaties, affecten en defensiemechanismen

Volgens Klein is de eerste belangrijke externe relatie in het leven van de baby de objectrelatie

met de moederborst (Klein, 1952; Klein in Silverman, 2011). De baby komt daar in aanraking

met ervaringen van bevrediging (borstvoeding) en frustratie (honger). Het steeds afwisselen van

deze twee, leidt tot het ontstaan van een eerste affect, namelijk gulzigheid (Klein, 1952). De

baby kan nooit genoeg hebben want het leert dat frustratie nabij is. Wanneer de moederborst een

bron van bevrediging is, wordt ze geliefd en als 'goed' ervaren. Indien ze een bron van frustratie

is, bijvoorbeeld wanneer de moeder niet onmiddellijk beschikbaar is, wordt ze gehaat en ervaren

als 'slecht' (Klein, 1952).

De eerder genoemde annihilatie angst en fragmentatie angst, die ontstaan in confrontatie

met de interne aandrift, duiden dat de baby zichzelf nog niet ervaart als een geheel, als één

                                                                                                               7  Term van Lacan: Het Reële wordt hier gekoppeld aan de interne aandrift waarmee de baby

wordt geconfronteerd. Het Reële verschijnt onbemiddeld in het lichaam en is datgene dat amper

in woorden te vatten is. Het subject moet defensies ontwikkelen voor het Reële. Aan de hand

van de identificatie met een beeld (Imaginair), aangereikt binnen de duaal-imaginaire

moeder/kind-relatie, kan een kind deze aandrift trachten te bemeesteren. Het Symbolisatieproces

zorgt voor een verdere bemiddeling in de taal. (Verhaeghe, 2002).

 

  10  

lichaam (Klein in Silverman, 2011). In deze vroege fase is het 'ego' 8 van de baby nog niet

geïntegreerd (Verhaeghe, 2002). Vanuit de overlevingsdrang en rekening houdend met de

afhankelijke positie waarin het kind zich bevindt, worden er primitieve defensiemechanismen

gemobiliseerd in de psyche van het kind. De baby projecteert en attribueert de liefdesimpulsen

aan de goede borst en schrijft de destructieve impulsen toe aan de slechte borst. De moederborst

wordt dus via het defensiemechanisme 'splitsing' gescheiden in twee partiële objecten. Deze

losstaande 'goede/geliefde' en 'slechte/gehate' objecten worden via introjectie ook 'gesplitst'

gevestigd in de psyche van de baby (Klein, 1952; Verhaeghe, 2002; Silverman, 2011).

In een toestand van frustratie en gestuurd door de gulzigheid, projecteert de baby de

destructieve impulsen dus op de 'slechte' borst. In de sadistische fantasieën9 richt het kind zich

tot de slechte borst en verscheurt, vernietigt dit object. Via het mechanisme van projectie, steekt

de originele achtervolgingsangst terug de kop op. "He fears that the bad breast will devour him

in the same way as he desires to devour it" (Klein, 1952, p. 64). In de fantasie heeft de 'slechte'

borst zich geïdentificeerd met de geprojecteerde destructieve impulsen (d.i. projectieve

identificatie). In een toestand van bevrediging projecteert de baby de liefdevolle impulsen op de

'goede' borst. Via hetzelfde mechanisme, namelijk projectieve identificatie, wordt deze een

ideale borst. Deze is ongelimiteerd en onmiddellijk aanwezig, eeuwig bevredigend. Deze

idealisatie dient als bescherming tegen de achtervolgingsangst (Klein 1952; Klein in Silverman,

2011).

Anti-thesis: een toestand van extreme emoties

Na deze eerste theoretische uiteenzettingen wordt het duidelijk dat de baby tijdens de vroege

ontwikkeling geconfronteerd wordt met extreme, losgeslagen emoties en zich hiertegen tracht te

verdedigen (Klein, 1952). Samengevat: De annihilatieangst overspoelt de baby, wordt gedreven

door enorme gulzigheid, sadistische fantasieën ontluiken in een poging om de 'slechte',

achtervolgende borst aan te vallen en de 'goede' borst wordt geïdealiseerd. Wanneer de baby in

aanraking komt met een toestand van buitengewone angst, wisselen liefde en haat elkaar af. In

een poging zichzelf te beschermen, ontwikkelen er zich in de psyche van de baby een aantal

                                                                                                               8 ego: het ik, het bewustzijn 9 Een fantasie is onbewust maar kan een grote invloed hebben op gedachten, gevoelens en

gedrag. Een fantasie kan een wens vervullen, het zelf bestraffen, een tekort compenseren

enzovoort.

 

  11  

defensiemechanismen (splitsing, projectieve identificatie, omnipotente controle10). In deze

toestand van anti-thesis, een staat van extreme emoties, is de baby er zich nog niet van bewust

dat eenzelfde object, namelijk de moederborst, verantwoordelijk is voor zowel goede als slechte

ervaringen (Klein in Silverman, 2011). Gevoelsambivalentie is zich nog aan het ontwikkelen

(Meurs & Cluckers, 1996).

Containment

De primaire relatie met de moeder is echter niet terug te brengen tot de moederborst. Een

moeder probeert, naast het voeden, ook algemeen responsief te zijn. Ze tracht te 'ant-woord-en'

op de noden van het kind. Andere aspecten van de moeder treden binnen in de relatie met het

kind: haar stem, haar geur, haar handen, haar manier van het kind vast te houden (cfr. 'holding'

Winnicott) (Klein, 1952; Mitrani, 2001). In combinatie met een aantal handelingen krijgt de

baby woorden en beelden van en voor wat er intern gaande is. De fysieke onlust krijgt een

psychische hoedanigheid (Verhaeghe, 2002).

Het concept 'projectieve identificatie' linkt Wilfred Bion en zijn Container-Contained

Model aan de theorie van Melanie Klein. Dit is volgens hem niet enkel een primair

defensiemechanisme maar ook een normale, pre-verbale, primitieve vorm van communicatie die

plaatsvindt tussen een moeder en haar baby (Mitrani, 2001). Zijn theorie breidt uit van de

moederborst naar de moedertaal (Verhaeghe, 2002). Containment is de mentale functie bij de

moeder die een rol speelt in het verteerbaar, draaglijk en denkbaar maken van deze extreme

emoties van de baby. Deze mentale functie gebeurt dikwijls in combinatie met een intens fysiek

contact. Volgens Bion ontvangt de moeder tijdens 'de rêverie' de slechte, onverwerkte en

geprojecteerde psychische inhouden11 van de baby (Bion in Mitrani, 2001). Zij dient als

container voor deze extreme emoties, die bij haar binnenkomen in fantasievorm. De baby wordt

als het ware vastgehouden in haar lichaam en psyche (Mitrani, 2001). Tijdens de

'transformatiefase' ondergaat ze de volle effecten van deze projecties. Het is in deze fase

belangrijk dat de moeder blijft zoeken naar manieren om de emotionele storm die ze ontvangt

                                                                                                               10 Om de onlust te vermijden probeert de baby de goede, bevredigende ervaringen te bewaken

en te beschermen tegen de slechte. Hij tracht dit afwisselende proces te controleren, in zijn

fantasie is de baby almachtig. Door middel van splitsing, worden de frustrerende ervaringen als

haast onbestaand ervaren (ontkenning als defensie). De idealisatie van de goede borst versterkt

dit nog verder. 11 Bion verzamelt de onverdraaglijke delen van het zelf, de onverteerde affecten en sensorische

ervaringen onder de noemer 'beta-elementen' (Bion in Mitrani, 2001).

 

  12  

en opneemt, te kunnen verdragen. Bovendien moet ze deze lang genoeg bij zich houden om

erover te kunnen nadenken, om ze te proberen begrijpen 12 (Mitrani, 2001). Bij de publicatie of

interpretatie worden de getransformeerde ervaringen13 in een ontgiftende en meer verteerbare

vorm gradueel teruggegeven aan het kind (Bion in Silverman, 2011). Het kind krijgt woorden

en beelden aangereikt van de moeder teneinde zijn affecten te reguleren. De lichamelijk-

affectieve ervaringen worden in woorden geworteld (Meurs & Cluckers, 1996)

Eens de moeder de projecties heeft in zich opgenomen, vermindert de onrust tijdelijk bij

het kind (Bion in Silverman, 2011). Volgens Klein (1952) zorgt de bevrediging van de behoefte,

in combinatie met de liefde die de baby voelt tijdens deze interacties, voor een verlichting van

de (achtervolgings-)angst. De defensiemechanismen worden iets zwakker en het ego van de

baby en zijn gevoelens ten aanzien van het object integreren langzaamaan.

Synthese: Schuld, schaamte en herstel

De affectieve communicatie tussen moeder en kind is dus een belangrijke eerste aanzet tot het

uitdoven van de primaire angsten en defensiemechanismen (Klein, 1952; Meurs & Cluckers,

1996; Mitrani, 2001; Silverman, 2011). Tijdens het integratieproces worden de tegengestelde

emoties (haat en liefde) ten aanzien van hetzelfde object voor het eerst samengebracht in de

psyche van de baby. Wanneer gevoelsambivalentie zich ontwikkelt, vloeit de depressieve angst

hieruit voort. De baby leert dat de liefdes- en destructieve impulsen geprojecteerd werken op

eenzelfde (object en later) persoon. De pijnlijke emoties schuld, schaamte en angst om het

object te verliezen, kennen hier hun oorsprong. Simultaan vermindert de achtervolgingsangst,

overwint de liefde de agressieve impulsen en doelt de baby op een herstel van de schade (Klein,

1952).

In de vroege ontwikkeling verlangt de baby om samen te vallen met de moeder, want zij

heeft hét. Zo is ze er altijd wanneer de baby haar nodig heeft. De angst dat de moeder niet op het

appèl zou antwoorden, ontstaat gelijktijdig, namelijk de separatieangst. Mits de moeder

responsief is en deze interacties zich herhalen, bouwt het kind toch een eerste vertrouwen op in

de moeder (Bartholomew & Horowitz, 1991; Levy et al., 2012). Door identificatie met de

aangereikte beelden14 bouwt het kind eveneens mentale representaties op voor zijn verschillende

emotionele belevingen (Mitrani, 2001; Verhaeghe, 2002; Silverman, 2011). Het zijn nu deze

                                                                                                               12 Bion benoemt dit als de 'alpha-functie' (Bion in Mitrani, 2001). 13  De alpha-elementen (Bion in Mitrani, 2001).  14 De baby identificeert zich met de beelden die de moeder spiegelt binnen hun duaal/imaginaire relatie.

 

  13  

voorstellingen die op hun beurt kunnen worden opzij geduwd, richting het onbewuste. Het kind

identificeert zich met de voorstellingen die hij ontvangt van de moeder en die een lustvolle

ervaring kenmerken. Een defensiemechanisme van hogere orde richt zich op de onlustvolle

voorstellingen die komen van de moeder. Via de verdringing worden de voorstellingen

weggenomen en naar het onbewuste afgevoerd (Verhaeghe, 2002).

De vaderfunctie

Deze eerste, zeer dichte band tussen moeder en kind heeft een levensnoodzakelijke functie.

Voor een goed verloop van de verdere normale subjectontwikkeling moet deze duale,

symbiotische band worden doorbroken. Een kind kan zich niet blijven begeven in een

afhankelijke positie. Dit is de opdracht van 'de vader-functie' 15. Deze verandert de twee-eenheid

in een triangulaire relatie, de driehoek wordt gemaakt (Verhaeghe, 2002). 'De vaderfunctie'

verbiedt de symbiotische, exclusieve band tussen moeder en kind. Het kind moet zijn object-zijn

van moeders verlangen, zijn pogingen tot samenvallen opgeven. (Kinet, 2010; Taccoen, 2005).

Het verbod van de vaderfunctie betreft vooral de bevrediging van de interne aandrift.

Het tekort wordt opnieuw geïnstalleerd, dit keer binnen een bepaalde regelgeving. De

vaderfunctie staat voor ‘law and order’, structuur en veiligheid (Kinet, 2010). Het biedt een

kader voor de angsten van de baby die ontstaan bij afwezigheid van de moeder. "Als mama niet

antwoordt wanneer ik huil, dan is ze bij papa.” Het verschijnen en vertrekken van de moeder

wordt bepaald door haar verlangen naar de vader16. De dynamiek tussen moeder en kind wordt

dus georganiseerd en voorspelbaar (Declerq, 2000; Kinet, 2010).

                                                                                                               15 Binnen de Lacaniaanse opvatting zijn er drie vaders: de reële (biologisch), de imaginaire

(duaal karakter: idealiserend en rivaliserend) en de symbolische (de wet) vader (Kinet, 2010).

Dit betekent dat een kind kan opgroeien en zich ontplooien in de afwezigheid van een reële

vader. In principe kan iedereen fungeren als ‘derde punt’ om tussen te komen in de duale

moeder-kind op voorwaarde dat het verlangen van de moeder aan die persoon is geadresseerd.

Bij een reële afwezigheid van de vader zal het van cruciaal belang zijn dat de moeder in haar

spreken blijft een plaats reserveren voor de vader/vaderfiguur. Zodanig dat het kind blijft voelen

dat er naast zichzelf ook nog een tweede ander zich verhoudt tot de moeder (Declercq, 2000)

16 De moeder en de vader worden respectievelijk het meest als eerste en tweede belangrijke

ander aangeduid. Deze beschrijving is dus letterlijk en stereotiep. Let wel dat de moederfunctie

en de vaderfunctie in wezen door iedereen kan ingevuld worden.

 

  14  

Op voorwaarde dat de moeder 'good enough' is, leert het kind verdragen dat de

aanwezige, geliefde en de afwezige, gehate moeder eigenlijk dezelfde persoon is (Klein, 1952;

Winnicott in Gabbard, 2001). Het kind heeft een basisvertrouwen ('basic trust') ontwikkeld: het

weet dat de moeder (en haar liefde) niet verdwijnt of wegblijft als het zijn woede en frustraties

uit. Het kind leert dat ze responsief en beschikbaar blijft, ook al verdwijnt ze even uit beeld. De

affectieve band met de moeder is geïnternaliseerd (Levy et al, 2012). De basis is gelegd voor

een veilig hechtingspatroon (Bartholomew & Horowitz, 1991; Levy et al., 2012; Main, 2000).

Autonomie

Door de symbolische vaderfunctie verandert er iets fundamenteel in de dynamiek tussen moeder

en kind. Er wordt een opening gecreëerd in de exclusieve relatie. Het kind wordt niet langer

gereduceerd tot het object van het verlangen van de moeder. Het krijgt een begrensde en

beveiligde ruimte om de buitenwereld te exploreren met een moeder die (emotioneel)

beschikbaar is (Main, 2000; Verhaeghe, 2002) Het verlangen naar individuatie, separatie en

autonomie vormt zich hier. Dit verlangen bewerkstelligt evenzeer de angst voor het terugvallen

tot een passieve positie. Met andere woorden, de angst om de subjectiviteit of de eigenheid te

verliezen. Een relatie die te duaal/imaginair is, boezemt nu angst in en wordt als overweldigend

ervaren, in tegenstelling tot de vroegste fase (Kinet, 2010; Verhaeghe, 2007).

Het kind mag denken over en kiezen aan welk verlangen hij wenst te beantwoorden. Er

is een mogelijkheid tot verschil: het eigen verlangen hoeft niet noodzakelijk overeen te komen

met het verlangen van de eerste ander en zelfs dat van de tweede ander (Verhaeghe, 2002).

Binnen- en buitenkant kunnen van elkaar afwijken, fantasie en realiteit worden onderscheiden

(“Wat ik als subject ervaar, komt niet perse overeen met hoe het werkelijk is of met hoe een

ander het ervaart”) (Bateman & Fonagy, 2013). Het kind kan afstand nemen, perspectief

nemen en reflecteren (Bateman & Fonagy, 2013; Verhaeghe, 2002). Om zijn driften te

bemeesteren kan het kind zich nu richten tot alle anderen waarmee hij in relatie treedt. Elkeen

bezit voorstellingen die zijn onlustvolle ervaringen kunnen bekleden. En iedereen gaat ten rade

bij een ander, een derde punt. Niemand heeft hét. Iets van het subject zal telkens aan de

voorstelling ontsnappen. Er blijft een rest, een structureel tekort (Billiet, 2005; Verhaeghe,

2002).

Implicaties voor de Therapeutische Verhouding

De ontwikkeling van de (veilige) vroegkinderlijke eerste relaties, houdt verschillende cruciale

stappen of gebeurtenissen in. De weg die een kind met zijn sterktes en kwetsbaarheden aflegt,

zal dus mede bepaald worden door zijn of haar eerste interacties met de zorgfiguren. Het

 

  15  

structureel cognitief-affectief script, het 'zorgscript', opgebouwd binnen deze verhoudingen, kan

zich herhalen binnen elke relatie die het kind aangaat in de toekomst. Het herhaalt zich eveneens

binnen therapie (DeVet et al., 2010; Levy et al., 2012; Bateman & Fonagy, 2013).

De onderzoeksvraag van deze masterproef luidt: Wat zijn de moeilijkheden die de therapeut kan

verwachten of ervaren in de therapeutische relatie, in het contact met kinderen? Dit eerste

hoofdstuk geeft alvast een beeld van een aantal basismechanismes die kunnen toelaten iets te

vatten van de dynamiek tussen moeder en kind en later tussen het kind en zijn beide ouders. In

overeenstemming met de visie rond 'de overdracht' kunnen we op dit ogenblik een aantal eerste

gedachten formuleren rond de te verwachten complicaties binnen kindertherapie. Welke

moeilijkheden kan een therapeut verwachten in kindertherapie?

• Algemeen verwachten we dat kindertherapie voor een groot stuk actief en spelenderwijs

gebeurt (Bonovitz, 2009; Salomonsson, 2007; Verhaeghe, 2007). Dit lijkt een

vruchtbare grond voor 'enactment'. De oorspronkelijke interpersoonlijke ervaringen

worden door het kind in scène gezet tijdens het spel met de therapeut, zonder dat die

zich er bewust van is. (Malawista, 2004).

• Tijdens het proces van 'containment' kunnen er zich afstemmingsproblemen tussen het

kind en de primaire verzorger voordoen: het kind kan de container overweldigen of het

kind kan zich verzetten tegen containment enzovoort (Bion in Silverman, 2011). De

ander kon onvoldoende antwoord bieden op de interne aandrift (wetende dat deze vanuit

aanleg zodanig massaal kan zijn dat ze echt niet behapbaar is voor of wordt ervaren

door de zorgfiguur). De geprojecteerde fantasieën van het kind kunnen zodanig

gekenmerkt worden door intrusie, omnipotentie, destructiviteit en controle of de

receptieve capaciteiten van de container kunnen onvoldoende zijn, waardoor het kind in

een staat van excessieve excitatie blijft. De primitieve angsten worden niet gecontained.

Het kind ervaart een gevoel van verbrokkeling, van uit elkaar vallen en zal hulpeloze,

agressieve pogingen blijven ondernemen om zich te ontdoen van die onverdraaglijke

onrust (Mitrani, 1995; Norman, 2004; Bion in Silverman, 2011). We kunnen bijgevolg

assumeren dat sommige kinderen in therapie zeer destructief kunnen zijn of fysiek

agressief gedrag kunnen stellen, zonder dat ze de link kunnen leggen met hun gedachten

en gevoelens.

 

  16  

• We kunnen vermoeden dat een kind nadien schuld en schaamte kan ervaren en dat hij of

zij pogingen zal ondernemen om de gekwetste therapeut te herstellen (al dan niet in

spel) (Klein, 1952).

• We kunnen voorspellen dat wanneer de vaderfunctie onvoldoende de exclusieve relatie

tussen moeder en kind heeft verboden dat (1) we in kindertherapie een dicht lichamelijk

en psychisch contact kunnen waarnemen tussen moeder en kind, dat (2) de therapeut

voelt dat contact krijgen met het kind als derde punt, moeilijk verloopt (Mitrani, 2001;

Verhaeghe 2002; Verhaeghe, 2007) dat (3) het kind weinig interesse zal tonen in de

therapieruimte, weinig zal exploreren (Main, 2000), dat (4) het kind de therapeut kan

wegduwen wanneer deze te dicht komt (intrusieangst) of dat het kind net moeite heeft

om afstand te houden, erg nabij wil blijven (separatieangst) (Kinet, 2010; Verhaeghe,

2007).

• Wanneer we de overdracht bekijken in termen van de eerder genoemde hechtingsstijlen

kunnen we vermoeden dat het opbouwen of bestendigen van een therapeutische relatie

bij onveilig gehechte kinderen voor eventuele problemen kan zorgen. Specifiek: (1) Wat

als een kind opgroeide met een afwezige of ongeïnteresseerde ander? De kans bestaat

dat een kind zich dan onafhankelijk zal opstellen, de therapeut zal negeren of

wegwuiven (2) Wat als het kind te maken gekregen heeft met een verlatende of

afwijzende ander? Kinderen die neigen naar een angstig-vermijdende hechtingsstijl

kunnen de therapeut mogelijks wantrouwen, hem of haar op afstand houden uit angst

voor afwijzing en zich weinig kwetsbaar opstellen (Levy et al, 2012; Wiseman &

Tishby, 2014). Binnen de literatuur wordt dit ook benoemd als 'negatieve overdracht'.

Er is een algemene tendens van separatie, afstand en expulsie merkbaar (Freud, 1916-

17a [1915-1917]; Verhaeghe 2002; Verhaeghe, 2007). Deze is gestoeld op de angst

voor een reductie tot een object, een passieve positie, de symbiose angst (Freud, 1912b ;

Verhaeghe, 2002). (2) Wat als het kind een verzorger had die te veel en onbegrensd

aanwezig was, die elk tekort onmiddellijk opvulde, waardoor het verlangen naar

autonomie en een vorm van eigenheid moeilijk kon ontstaan? Het is mogelijk dat een

kind in dit geval kan verlangen om meer samen te zijn met de therapeut. Het kan

mikken op het verdwijnen van de grens tussen hen, komt nogal behoeftig en zeer

aanhankelijk over (Levy et al, 2012; Wiseman & Tishby, 2014). De gevoelens jegens de

 

  17  

therapeut zijn dus vooral van tedere aard, we spreken hier van een positieve overdracht.

Deze wordt gekenmerkt door een gerichtheid op nabijheid, symbiose en identificatie.

De onderliggende overwegende angst is hier de separatieangst (Freud, 1916-17a [1915-

1917]; Verhaeghe 2002).

Deze eerste literatuurstudie geeft ons al een impressie van de moeilijkheden die de therapeut

kan verwachten in het klinisch werk met jonge kinderen. Bij het stellen van deze

onderzoeksvraag ("Wat zijn de moeilijkheden die de therapeut ervaart in de therapeutische

relatie in het werken met jonge kinderen?"), wordt er haast onmiddellijk een tweede vraag

aangewakkerd. Een vraag die dikwijls ook op teamvergaderingen of in supervisie klinkt: "Ik

ervaar moeilijkheden in het contact met dit kind en ik probeer ze te begrijpen vanuit wat ik hoor

uit zijn of haar levensgeschiedenis. Maar goed, hoe reageer ik er op? Hoe moet ik hiermee

omgaan?" 17. In die optiek is het belangrijk om het concept 'tegenoverdracht' even onder de loep

te nemen in een tweede, kort literatuuroverzicht.

                                                                                                               17 Zie 'Voorwoord'

 

  18  

De Tegenoverdracht

De Relatie als Werkinstrument

In de literatuur wordt de overdracht en bijgevolg de therapeutische relatie ingeroepen tot het

belangrijkste werkinstrument voor de psychoanalytische diagnostiek en behandeling. (Billiet,

2005; Freud, 1916-17a [1915-1917]; Gans, 1995; Mitrani, 1995; Mitrani, 2001; Verhaeghe,

2007). Het is een gegeven uit de praktijk dat ons instrueert in de verscheidene aandoeningen,

ook bij kinderen. De overdracht richt zich op één punt, namelijk de relatie tussen kind en

therapeut. (Freud, 1916-17a [1915-1917]). Een voorstellingstragiek zet zich dan om in een

feitentragiek (Thys & Kinet, 2007). Het kind zal zich gedragen, lijden en de relatie beleven

zoals hij gewoon is (Mitrani, 1995).

De verhouding die het kind herhaalt ten aanzien van de therapeut, blijkt echter niet

geheel onveranderlijk. De 'blauwdruk' groeit en ontwikkelt als een levend organisme (Freud,

1916-17a [1915-1917]). Het 'hechtingspatroon' kan evolueren over tijd (Bowlby in Levy et. al,

2012; Levy et al., 2012; Wiseman & Tishby, 2014). De therapeutische relatie is het raam om

naar het zelfbeeld van een kind te kijken. Het biedt een kans voor de therapeut om foute

opvattingen of onrealistische verwachtingen te doorwerken die de ontwikkeling van het kind of

de verbinding met belangrijke anderen zou kunnen hinderen (Gold-Steinberg & Logan, 1999).

De ervaringen kunnen getransformeerd worden door een ontmoeting in het onmiddellijke met

een andere psyche (Mitrani, 1995; Mitrani 2001). De mogelijkheid om nieuwe ervaringen op te

doen met een ‘andere ander’ die dit patroon enigszins kan beïnvloeden, biedt de therapeut

alleszins een hoopgevend perspectief.

In de volgende paragrafen bestuderen we hoe welke rol de therapeut speelt binnen de

therapeutische relatie. We proberen de tegenoverdracht in kindertherapie te conceptualiseren.

Welke moeilijkheden ontmoet de therapeut bij zichzelf en hoe treedt hij of zij deze tegemoet?

Een Objectieve Reactie?

De term tegenoverdracht verschijnt voor het eerst in Freuds werk in 1910. Hij beschrijft het

algemeen als het geheel van onbewuste reacties van de therapeut op de cliënt, specifiek op diens

overdracht (Freud, 1910d). De tegenoverdracht ontstaat door de invloed van de cliënt op het

onbewuste voelen van de therapeut. Winnicott onderschrijft de idee van een soort objectieve

tegenoverdracht waarbij de therapeut op exact dezelfde manier reageert op de cliënt zoals

iedereen in het verleden al gedaan heeft (Winnicott in Gabbard, 2001; Winnicott in Rasic 2010).

De cliënt stelt volgens zijn 'blauwdruk', zijn 'hechtingspatroon' herhaaldelijk een bepaald gedrag

 

  19  

dat eenzelfde specifieke reactie in meerdere anderen uitlokt, dus ook bij de therapeut (Bowlby

in Levy et al., 2012; Freud, 1916-17a [1915-1917]) . Deze visie benadrukt de provocatie vanuit

het kind. Het is een manier van 'in relatie treden' die het kind herhaalt en de meesten ervaren die

op dezelfde manier. Deze objectieve tegenoverdracht (m.a.w. de gevoelservaringen die ontstaan

in het contact met die specifieke cliënt) is niet gerelateerd aan de intrapsychische conflicten van

de therapeut. Er wordt geen rekening gehouden met het persoonlijk verleden van de therapeut

en zijn of haar onbewuste voorstellingen die werkzaam zijn binnen de therapeutische

verhouding (Hayes & Gelso, 2011). Hierbij kan echter de vraag gesteld worden of het mogelijk

is dat de therapeut zijn hele 'zijn', kan weghouden van de job als therapeut.

Een Intersubjectief Perspectief

In de laatste bewegingen wordt de subjectiviteit van de therapeut meer in het spel gebracht en

kadert men de tegenoverdracht als een meer interpersoonlijk proces (Cooper; 2008; Mitrani,

2001; Verhaeghe, 2007). Immers, niet iedereen ervaart een ontmoeting met, een gedrag van een

cliënt op dezelfde manier. De emotionele responsen van de therapeut worden geactiveerd door

het kind maar de therapeut is dus met zijn of haar subjectieve beleving een actieve participant in

het therapeutisch proces. Binnen deze relationele visie is de tegenoverdracht een

gemeenschappelijk gecreëerd fenomeen, het is een verschijnsel waarin het subject en de

therapeut samen zijn ingesloten (Walleghem, 2003). De ‘blauwdruk’ of het van de twee partijen

binnen de therapeutische relatie wordt erkend. De cliënt roept de therapeut op om een zekere rol

te spelen maar die zal steeds gekleurd zijn door de persoonlijkheidskenmerken van de therapeut

(Gabbard, 2001).

De analytische situatie is tweerichtingsverkeer, overdracht en tegenoverdracht wisselen

elkaar af (Billiet, 2005). Complexe intra- en interpersoonlijke uitwisselingen nemen plaats. De

gedachten, gevoelens en gedragingen van de therapeut die ontstaan op basis van de dynamieken

(lees: gebeurtenissen, bewegingen in het 'nu') van de therapeutische relatie, stammen zowel af

vanuit de onverwerkte intrapsychische conflicten van de therapeut als vanuit de onaangepaste

gedragingen of provocaties die voortkomen uit de cliënt (Cooper, 2008; Hayes & Gelso, 2011).

In zijn datzelfde artikel raadt Freud zijn collega's aan om deze tegenoverdrachtelijke

gevoelens te onderkennen en proberen de baas te worden (Freud, 1910d). Enerzijds kan de

tegenoverdracht een obstakel zijn voor therapie wanneer we er op een onbedachtzame manier

mee aan de slag gaan. De associaties en beelden die ontstaan in de psyche van de therapeut

kunnen verduidelijking bieden in verband met de beleving van de cliënt maar kunnen ook

defensies bevatten van de therapeut (Davies, 2012). Deze ervaringen filteren en goed overwegen

 

  20  

wanneer we er iets van vrijgeven aan het kind, is nodig (Cooper; 2008; Freud, 1910d).

Anderzijds zou het een gemis zijn binnen het klinisch werk, wanneer we de tegenoverdracht

hardnekkig proberen te ontwijken of er een overdreven geremdheid, terughoudendheid op

nahouden om die te analyseren (Billiet, 2005; Freud, 1920d). De tegenoverdracht kan ons

immers iets bijleren over de innerlijke ervaringen van de cliënt (Gabbard, 2001, Hayes & Gelso,

2011).

Vervolgens exploreren we welke moeilijkheden we binnen de tegenoverdracht kunnen

verwachten, specifiek in het werk met kinderen.

De Angst van de Therapeut

In het eerste hoofdstuk werd duidelijk dat de therapeut kan geconfronteerd worden met de diepe

angsten van het kind, met extreme emoties, 'nameless dread' en (primaire) defensiemechanismen

(Bion in Silverman, 2011; Davies, 2012; Klein, 1952; Norman, 2004; Trad, Raine, Chazan &

Greenblatt, 1992; Sugarman, 2008). De therapeut maakt kennis met de verhouding van het kind

ten aanzien van het structureel tekort. Binnen de overdracht richt het kind zich tot de therapeut

teneinde daar een antwoord op te krijgen (Billiet, 2005; Davies, 2012; Verhaeghe, 2002).

We gaven eerder aan dat er geen volmaakt antwoord bestaat. De respons van de

therapeut zal bijgevolg nooit voldoende zijn, er is steeds een rest (Billiet, 1995; Verhaeghe,

2002). Dit kan intense onrust, gevoelens van angst en frustratie teweeg brengen bij de therapeut.

(Slonim & Hodges, 2000; Davies 2012; Verhaeghe, 2007). Soms weet een therapeut niet meer

wat te zeggen tegen of doen met een kind. Hij of zij komt eveneens in aanraking met het

structureel tekort. Volgens Bion bestaat de ware aard van de therapeutische praktijk in het feit

dat een therapeut continu angstig is over zijn of haar werk. De therapeut moet trachten zijn of

haar moet 'negative capability' te optimaliseren (Mitrani, 2001). Dit betekent dat de therapeut

een kind ontmoet in een diepe angst, in een 'nameless dread' en dit tracht te verdragen (Bion in

Davies, 2012; Bion in Silverman, 2011).

Mitrani (2001) benoemt dit proces als 'taking the transference'. Dit staat voor het in zich

opnemen van bepaalde aspecten van de innerlijke wereld en ervaringen van het kind en de echo

ervan ervaren in lichaam en psyche. De therapeut ontvangt de onbewuste, buitengesloten,

ondraaglijke voorstellingen en affecten18 (Klein in Silverman, 2011; Meurs & Cluckers, 1999;

Mitrani, 2001). Ze benoemt dit als de moeilijkste opdracht van een therapeut (Mitrani, 2001).

                                                                                                               18  Door Mitrani ook wel benoemt als 'ongementaliseerde ervaringen' (Mitrani, 1995)  

 

  21  

Dit is bovendien vaak de periode waarin de therapeut getest wordt op zijn of haar

betrouwbaarheid (‘Is het hier bij jou wel veilig?’) (Gans, 1995).

Reacties op de angst

Tijdens dit proces van 'taking the transference', met andere woorden bij een ware ontmoeting

met de angst van het kind19, kan een de hechtingsstijl van de therapeut een invloed hebben op

zijn tegenoverdrachtelijke reacties en bijgevolg ook op de therapeutische verhouding tot het

kind (Levy et al., 2012; Mitrani, 2001; Wiseman & Tishby, 2014)

Enerzijds kunnen er vanuit een eerder gepreoccupeerde hechtingsstijl, sterke gevoelens

van sympathie ontwaken. De therapeut voelt te veel mee, wil het te veel proberen begrijpen, is

over betrokken (Davies, 2012; Levy et al., 2012; Wiseman & Tishby, 2014). Binnen de

psychodynamische visie kunnen we dit begrijpen als het innemen van een te 'moederlijke'

positie. Deze is gekenmerkt door nabijheid, afstemming, gevoeligheid en ontvankelijkheid voor

het psychisch lijden. Dit kan zich uiten in een overdreven toegeeflijkheid en een doorgedreven

identificatie. Het resultaat is mogelijks dat de therapeut neigt samen te vallen met het kind, dat

de therapie incestueus gekleurd is (Van Lysebeth-Ledent, 2008; Verhaeghe, 2002).

Anderzijds kan een therapeut vanuit een vermijdende hechtingsstijl vooral antipathie

voelen, het kind vermijden, zich ertegen afzetten of zich gedesinteresseerd voelen. Hij of zij

neemt afstand. De emotionele betrokkenheid daalt en af en toe kan een therapie hier zelfs een

einde kennen (“Met dit kind valt niet te werken”) (Levy et al., 2012; Wiseman & Tishby, 2014).

De therapeut brengt hier te veel het 'mannelijke' element binnen, de vaderfunctie. Vanuit deze

positie is de therapeut minder emotioneel betrokken, realistisch en objectief. Het risico is dat de

therapeut onvoldoende containment biedt, de diepgang uit de weg gaat en rationaliseert (Van

Lysebeth-Ledent, 2008).

Beide gevallen zijn een ontluiking van een duale relatie20 met het kind (Verhaeghe,

2002). Sommige therapeut proberen eveneens het structurele tekort te vermijden, proberen

                                                                                                               19 Angst: frustratie, ontgoocheling, twijfel, onrustig, opgejaagd, angst om te falen, angst voor

afwijzing enz. 20 een te exclusieve relatie met het kind waarin de vaderfunctie te weinig aanwezig is. De

therapeut staat te dicht om nog te kunnen reflecteren over de mentale toestand van het kind en

van zichzelf.

 

  22  

ervan te vluchten of het te versluieren. In het eerste geval dekt de liefde, in het tweede geval de

haat, toe wat de angst onthult21 (Billiet, 2005).

De reddersfantasie: een wisselwerking

In de literatuur vinden we een voorbeeld van een ontluiking van een duale relatie tussen

therapeut en kind, namelijk 'de reddersfantasie' (Malawista, 2004; Rasic, 2010; Slonim &

Hodges, 2000). Zoals eerder benoemd is het kind deel van een complex relationeel systeem

(Molinari, 2012). Verschillend van het werken met volwassen, bouwt een therapeut dikwijls ook

een werkrelatie op met zijn zorgfiguren en binnen een observatie- en behandelingscentrum moet

de therapeut zelfs rekening houden met de verbanden tussen het kind en andere leden van het

team. (DeVet, Kim, Charlot-Swilley & Ireys, 2010; Green, 2006). Ook binnen die relaties

kunnen (tegen)overdrachtelijke gevoelens voorkomen (Davies, 2012; Rasic, 2010).

Verschillende factoren kunnen ervoor zorgen dat de tegenoverdrachtelijke gevoelens als

zeer intens worden ervaren: (1) de ware afhankelijkheid van jonge kinderen, hun behoeftige

manifestaties en de regressie die ze vertonen (Slonim & Hodges, 2000), (2) hun talloze

mogelijkheden tot verdere groei en ontwikkeling, (3) hun kwetsbaarheden voor externe factoren

en (4) de wens die we koesteren als hulpverlener dat ze zouden mogen opgroeien zonder al te

veel te lijden (Bonovitz, 2009; Malawista, 2004). Een onbewuste over-identificatie met het kind

kan verschillende defensiemechanismen wakker maken in de therapeut, waaronder die van

omnipotente controle, specifiek 'de reddersfantasie' (Malawista, 2004; Slonim & Hodghes,

2000) Wanneer we het kind bekijken als een weerloos product, gecreëerd door de omgeving,

kunnen we het gevaar lopen om vooral positieve, beschermende gevoelens te ervaren tegenover

het kind en negatieve, beschuldigende of veroordelende ten aanzien van de zorgfiguren22

(Malawista, 2004; Rasic, 2010). De wens kan ontstaan om de zorg voor het kind in nood over

te nemen (Slonim & Hodghes, 2000). Dit kan een blinde vlek creëren waardoor de

intrapsychische moeilijkheden van het kind blijven moeilijk zichtbaar blijven (Malawista, 2004).

Kinderen met een eerder gepreoccupeerde hechtingsstijl, die negatieve mentale

representaties van zichzelf en positieve van anderen hebben, kunnen vooral geneigd zijn om in

de therapeut een geïdealiseerde ouder te zoeken (Levy et al., 2012; Malawista, 2004). Ze zijn

gericht op een intens, samenvallend contact met de therapeut teneinde een positief zelfgevoel te

                                                                                                               21 Dit kan ook begrepen worden binnen de theorie van Melanie Klein. Het is belangrijk dat de

libidinale en destructieve impulsen van de therapeut in balans blijven ten aanzien van het kind

(Klein, 1952). 22 Zorgfiguren betekent hier: een andere ouder, opvoeder, psycholoog enz.

 

  23  

bekomen (Wiseman & Tishby, 2014). Zoals eerder genoemd, is de analytische situatie

tweerichtingsverkeer, een situatie waar kind en therapeut beiden zijn ingesloten (Billiet, 1995;

Walleghem, 2003). Tegelijkertijd kan de keuze voor het beroep als hulpverlener ontstaan zijn

vanuit een sterke onbewuste reddersfantasie, vanuit een maternale identificatie of een onbewust

wens om een kind te krijgen (Malawista, 2004). De reddersfantasie heeft meer kans om te

ontstaan bij een therapeut die geneigd is om dit hechtingspatroon van het kind te vervullen

(Levy et al., 2012).

Het relatiepatroon of de hechtingsstijl van de therapeut en het kind werken op elkaar in. In de

volgende paragraaf onderzoeken we verder welke moeilijkheden we kunnen verwachten binnen

de therapeutische relatie en hoe een therapeut hier mogelijks kan mee omgaan. Welke positie

dient een therapeut in te nemen?

Een Match tussen Kind en Therapeut?

Niet ieder kind reageert op dezelfde wijze op een bepaalde therapeut en omgekeerd. Recent

onderzoek bestudeert hoe de hechtingspatronen van de therapeut en de cliënt op elkaar inspelen

en hoe dit de therapeutische relatie en het welslagen van de therapie kan beïnvloeden (Bernier &

Dozier, 2002; Levy et al., 2012; Wiseman & Tishby, 2014). Volgens dit onderzoek betekent een

ontmoeting tussen het kind en een 'andere ander' eigenlijk een ontmoeting tussen een kind en

een therapeut met een contrasterende hechtingsstijl. Dit zou de beste manier zijn om het

hechtingspatroon van het kind uit te dagen (Bernier & Dozier, 2002; Levy et. al, 2012).

Bijgevolg zouden kinderen met een eerder vermijdende stijl globaal gezien deugd hebben van

een therapeut die de nadruk legt op verbondenheid, relatievorming en samen dingen doen

('moederlijke functie'). Een therapeut die werkt met kinderen met een eerder gepreoccupeerde

stijl zou de klemtoon het best leggen op onafhankelijkheid, presteren en autonomie ('vaderlijke

functie') (Bernier & Dozier, 2002).

Ander onderzoek wees uit dat een hechtingsstijl gekenmerkt door lage vermijding

(veilig of gepreoccupeerd) bij kind én therapeut wel een positieve invloed kan hebben op de

behandeling (Wiseman & Tishby, 2014). Dit contrasteert op het eerste zicht met de eerder

genoemde negatieve effecten van de 'reddersfantasie' (Malawista, 2004). Evenzeer bleek dat een

therapeut met een hoge vermijdende hechtingsstijl even goed kan werken met een kind met een

lage of hoge vermijdende stijl. Een disharmonie in gehechtheid tussen kind en therapeut, blijkt

dus niet steeds een voorwaarde te zijn voor een succesvolle behandeling (Wiseman & Tishby,

2014).

 

  24  

Deze tegenstrijdige onderzoeksresultaten kunnen ontstaan omwille van het uit het oog

verliezen van het vloeiende karakter van therapie en de verschillende fasen van de behandeling.

Het welslagen van de behandeling hangt eerder af van de flexibiliteit van de therapeut. Hij of zij

tracht de relatie met het kind aan te passen volgens de noden van het kind, gedurende de

verschillende fasen van de behandeling23 (Malinkrodt, 2010; Wiseman & Tishby, 2014).

De Zoektocht naar een Evenwicht?

Freud vermeldt al vroeg het belang van een evenwicht in ‘afstand - nabijheid’, ‘begrijpen -

begrenzen’24. Een therapeut mag niet toegeven aan de uit de overdracht voortkomende eisen,

aan de vraag naar liefde. En tegelijkertijd moeten de therapeut voorkomen dat hij of zij het kind

op een verontwaardigde manier afwijst. We kunnen enkel duiden dat de huidige situatie een

herhaling behelst van wat het kind al eerder is overkomen" (Freud, 1916-17a [1915-1917]).

Lacan waarschuwde ons ook reeds voor 'een pervertering van de kuur' 25 (Lacan in Van

Lysebeth-Ledent, 2008). Volgens Mitrani (1995; 2001) moeten we durven in contact blijven en

tegelijk de afstand bewaren. De therapeut moet 'a mind of his own' behouden en mag zich niet

laten reduceren tot een imaginair object (Silverman, 2011).

Er zijn grenzen aan het meeleven, meevoelen en begrijpen. Het is belangrijk dat we het

kader, de grens vasthouden. De 'moederlijke functie' verondersteld eigenlijk een psyche waarin

de liefde voor 'de vaderfunctie' in verankerd is. De therapeut zit in de positie van de, zoals

Winnicott het beschreef, 'good enough mother' (Winnicott in Mitrani, 1995). Met andere

woorden, de moederlijke container is pas werkzaam wanneer deze wordt begrensd door de

vader (Van Lysebeth-Ledent, 2008). Het kind moet in contact komen met een emotioneel,

mentaal beschikbare, stevige en begrensde ander. Bovenstaande literatuur focust zich op de

'evenwichtige' positie van de therapeut. Betekent dit concreet dat de therapeut altijd voldoende

nabij is en tegelijk voldoende afstand houdt? Is dit steeds gelijk en stabiel verdeeld?

Afstemming

Kinderen kunnen verschillen in de mate waarin ze verandering toelaten en een therapeut kan

verschillen in zijn capaciteit om de veiligheid te bieden waarbinnen dit moet gebeuren (Bernier

& Dozier, 2002). Het is een kwestie van afstemmen. Uit recent onderzoek blijkt dat de positie

                                                                                                               23 De verschillende fasen van de behandeling: engagement-arbeid-beëindiging (Malinkrodt,

2010) 24 Zie 'Voorwoord'. 25 Dit kunnen we begrijpen als het terechtkomen in een duale, exclusieve, incestueuze relatie.  

 

  25  

van de therapeut kan verschillen naargelang de fase in therapie (Levy et al., 2012; Malinkrodt,

2010; Wiseman & Tishby, 2014). Vooral bij de aanvang van het therapieproces, wanneer de

therapeutische relatie in volle opbouw is, kan de angst van de therapeut een negatieve impact

hebben op ieder kind, ongeacht de hechtingsstijl (Wiseman & Tishby, 2014). Een therapeut kan

zich zodanig onzeker voelen, dat het kind de therapeut als minder beschikbaar of responsief

ervaart (Trad et al., 1992; Wiseman & Tishby, 2014).

In het begin stellen de meeste kinderen zich nogal angstig-vermijdend op, ze tasten af of

het veilig is (Wiseman & Tishby, 2014). Vooral in die eerste fase van therapie zal het van

belang zijn dat een kind kan voelen dat de therapeut vertrouwen heeft en dat het veilig is in de

therapieruimte. De therapeut tracht eveneens zijn of haar empathie demonstreren, affectief

communiceren en sensitief interageren met een kind (Bateman & Fonagy, 2013; Meurs &

Cluckers, 1996; Trad et al., 1992). In het begin van de therapie fungeert de therapeut als

begripvolle ander om tot dieper in contact te komen (Silverman, 2011). Onderzoek toont aan dat

wanneer kinderen zich vermijdend opstellen, het risico bestaat dat de therapeut langzaamaan

minder als een veilige basis fungeert, zich afstandelijker opstelt (Wiseman & Tishby, 2014).

In de fase van de werkelijke arbeid is het mogelijk dat de therapeut vaker interpreteert

en expliciet begrip toont van de mentale toestand van het kind. De angst en de

defensiemechanismen van het kind kunnen hevig toenemen, ongeacht of het kind een eerder

gepreoccupeerde of een vermijdende hechtingsstijl heeft (Sugarman, 2008; Wiseman & Tishby,

2014). De therapeut moet in deze fase erg op zijn hoede zijn en het kind afwisselend begrijpen

als begrenzen. Verhaeghe vat dit samen:

"De therapeut moet zichzelf in het spel brengen als subject en tegelijkertijd steeds het

kader stabiel blijven installeren. Steeds blijven manoeuvreren tussen de separatieangst

en intrusieangst en ondertussen de boodschap brengen dat je er bent als therapeut en

bereid bent om te luisteren wat het kind ook doet. " (Verhaeghe, 2007, p 45)

De finaliteit van de kuur brengt bij de meeste kinderen spanningen teweeg. Kinderen

met een angstig-vermijdende hechtingsstijl lijken geneigd te zijn de therapeut weg te duwen, ze

zoeken minder de nabijheid op van de therapeut. Het einde van een therapie en de bijbehorende

angst lijkt voor hen eerder gekoppeld te zijn aan angst voor een 'afwijzing' dan aan angst voor

intimiteit (Wiseman & Tishby, 2014)

We kunnen besluiten dat een therapeut intense tegenoverdrachtelijke gevoelens kan ervaren (ten

aanzien van het kind én de context), dat er heel wat moeilijkheden en valkuilen kunnen ontstaan

binnen de therapeutische relatie en dat het een ware zoektocht is voor de therapeut om hiermee

 

  26  

om te gaan. De vorige paragrafen benadrukken de flexibiliteit van een therapeut inzake de

positie die hij of zij inneemt ten aanzien van een kind. In het volgende stuk onderzoeken we

welke therapeutische technieken er kunnen gehanteerd worden om de 'ervaren' moeilijkheden

aan te pakken.

Therapeutische Technieken

Therapeuten worden geconfronteerd met kinderen die intense negatieve affecten moeilijk

kunnen reguleren en terugvallen op primitieve defensiemechanismen. De tegenoverdracht van

de therapeut is een belangrijke bron van informatie omtrent deze affecten. Het werken met de

(tegen)overdracht wordt door meerdere psychologische visies ondersteund (Bateman & Fonagy,

2013; Cooper, 2008; Fonagy, Gergerly, Jurist &Target, 2002; Kernberg, Yeomans, Clarkin &

Levy, 2008; Trad et al., 1992; Sugarman, 2008). Uit de literatuur blijkt dat therapiescholen dit

echter een verschillende invulling kunnen geven. In dit onderdeel bespreken we de gelijkenissen

en verschillen in aanpak.

Interpreteren

Een therapeut kan op verschillende manieren een interpretatie gebruiken. In Transference

Focused Therapy en binnen de Kleiniaanse visie focust de therapeut zich op het onmiddellijke

gedrag van het kind en legt hij of zij tactvol de aandacht op de inconsistenties of tegenstellingen

in het 'hier en nu' binnen therapie (Kernberg et al. 2008). Dit is verschillend van een

'oorzakelijke interpretatie' die een verwijzing doet naar de geschiedenis van het kind. Volgens

Mitrani (2001) kan het een valkuil zijn om de therapie te focussen op zaken die buiten de

therapie gebeuren (bijvoorbeeld in het gezin of op school). Door de levensgeschiedenis van het

kind telkens op tafel te leggen, probeert de therapeut zich te verwijderen van de 'ervaring', zijn

of haar tegenoverdrachtelijke gevoelens.

Het Relationele Model legt de nadruk meer op het binnenbrengen van de externe

realiteit in therapie (Kernberg et al. 2008). Deze therapeuten focussen zich op de

tegenoverdrachtelijke ontwikkelingen én communiceren deze direct met het kind. Ze reveleren

aspecten van de tegenoverdracht aan het kind (Cooper, 2008). Transference Focused Therapy

daarentegen, mikt op een verduidelijking van de subjectieve ervaring van het kind, voor de

therapeut. Deze therapeuten reflecteren over en interpreteren de tegenoverdracht om een zicht te

krijgen op de binnenwereld van het kind maar dit betekent niet dat ze er iets over communiceren

naar het kind toe (Kernberg et al. 2008). Volgens hen kan een interpretatie hevige reacties

uitlokken wanneer de therapeutische relatie nog in opbouw is en wanneer het kind onvoldoende

tolerantie heeft opgebouwd voor zijn of haar negatieve affecten (Sugarman, 2008; Trad et al.

 

  27  

1992). Het verwoorden op zich een uitnodiging betekenen voor 'enactment' (Sugarman, 2008).

Mentalization Bazed Therapy legt een te vroege interpretatie informatie op dat niet overeenkomt

met de mentale toestand van het kind (Bateman & Fonagy, 2013; Fonagy et al., 2002; Kernberg

et al., 2008). Dergelijke interpretatie wordt ervaren als abstract en beangstigend (Sugarman,

2008). In een eerste fase is het van belang om de gevoelens en percepties van het kind te

valideren en vertrouwen op te bouwen. Het kind moet realiseren dat de therapeut echt

geïnteresseerd is in wie ze zijn, wat ze voelen en wat ze willen (Max Sugar, 1995; Trad et al.

1992)

Zoeken naar een werkoppervlakte

Sommige kinderen kunnen (vooral in het begin van therapie) hun interne mentale toestanden

beperkt onderzoeken, het is overweldigend. De ontwikkelingslimieten van het kind respecteren

en aanvaarden is cruciaal binnen therapie (Fonay et al., 2002). De therapeut start het best met

het zoeken naar een werkoppervlakte om dan een interventie te doen 'in de buurt' (Fonagy et al.,

2002; Kernberg et al., 2008; Moldan, 2005). Dit betekent concreet dat therapeuten zich eerder

richten op het interpreteren op de defensiemechanismen dan op de onderliggende emoties en

impulsen (Kernberg, 2008; Sugarman, 2008). Evenzeer zullen therapeuten dikwijls de

defensiemechanismen analyseren en interpreteren binnen het spel of de fantasie. Daarbinnen

kunnen kinderen soms sneller articuleren wat ze voelen, weten en verlangen, kunnen ze

verschillende emoties onderscheiden en oefenen op het uitspreken (Sugarman, 2008).

De niet-wetende positie

Het belang van de 'zoektocht', de flexibiliteit van de therapeut binnen de therapeutische relatie

met kinderen, wordt in de literatuur dikwijls benadrukt (Bateman & Fonagy, 2013; Davies,

2012; Mitrani, 2001; Verhaeghe, 2007). Een therapeut hoeft niet steeds te streven om het te

weten. Bij het ervaren van hevige tegenoverdrachtelijke gevoelens hoeft een therapeut niet te

snel theorieën toepassen om het onbekende tegemoet te komen. Hij of zij moet proberen de

slechte zelf-samenhangende gevoelens van het kind te onderkennen en langdurig verdragen,

zonder er onmiddellijk actie op te ondernemen (Davies, 2012; Gans, 1995). De therapeut

fungeert immers als een container voor het kind (Mitrani, 2001; Silverman, 2011).

Zoals eerder vernoemd, kunnen de associaties en beelden die bij dergelijke ervaringen

in ons opkomen, verduidelijking bieden over de beleving van het kind. Ze kunnen evenwel

defensies bevatten van de therapeut. Het is aangewezen dat de therapeut deze

tegenoverdrachtelijke gevoelens filtert en erover reflecteert (Cooper, 2008). De tegenoverdracht

geeft de therapeut tenslotte geen info over de precieze gedachten of gevoelens van het kind

 

  28  

(Gans, 1995). Zoals Freud eerder stelde: " we ondervinden ze aan den lijve maar ook voor ons

blijft ze een gegeven, dat grenzen stelt aan onze bemoeienissen" (Freud, 1916-17a [1915-1917]).

De therapeut moet accepteren dat hij of zij geen primaire kennis heeft. De representatie van zijn

of haar gevoel kan nooit exact dezelfde zijn als die van het kind (Bateman, & Fonagy, 2013).

Freud beklemtoonde de leeranalyse of supervisie als een vereiste om met deze ervaringen bij

patiënten overweg te kunnen. Een goede analyticus erkent zijn persoonlijke innerlijke conflicten,

pakt ze aan in de eigen arbeid en houdt ze buiten de therapieruimte. De therapeut moet ten alle

tijde vermijden om binnen de overdracht als subject geïmpliceerd te zitten (Freud, 1916-17a

[1915-1917]).

 

  29  

Kwalitatieve Analyse van Psychoanalytische Gevalsstudies

Opzet

In het voorgaande deel van deze masterproef bespraken we verschillende perspectieven binnen

de literatuur betreffende de moeilijkheden die kunnen verschijnen in kindertherapie en manieren

om hiermee om te gaan. Vanuit deze literatuurstudie kunnen we besluiten dat de therapeutische

verhouding een belangrijk werkinstrument is en het welslagen van een behandeling deels

bepaalt. De therapeutische relatie moet bedachtzaam geobserveerd en voorzichtig gehanteerd

worden. De therapeut moet opletten voor mogelijke valkuilen. Deze masterproef vertrekt van

een open en brede onderzoeksvraag en de uitkomsten zijn weinig te voorspellen. Het doel van

deze masterproef is niet een weergave bieden van cijfers maar een inzichtelijk verkennen van

het vraagstuk:

Wat zijn de moeilijkheden die de therapeut ervaart binnen de therapeutische verhouding met

kinderen en hoe gaat de therapeut hiermee om?

Dit onderzoek is dus vooral gericht op de exploratie van de beleving en ervaringen van

verschillende therapeuten. We trachten te komen tot een geïntegreerde beschrijving van de

resultaten. We hebben hiervoor zowel aandacht voor meer algemene tendensen als voor

uitzonderingen. Rekening houdend met de specifieke onderzoeksvraag, werd er geopteerd om

deze te onderzoeken aan de hand van een kwalitatieve onderzoeksmethode. Specifiek werden er

15 casussen in de diepte bestudeerd.

verliezen uitzonderingen niet uit het oog. Om alle voorgaande redenen werd er gekozen voor

kwalitatief onderzoek. Specifiek werden er 15 casussen in de diepte bestudeerd.

In het werkveld van de klinisch psycholoog is 'de casus' de basisunit die therapeuten

steeds trachten holistisch en in de diepte te benaderen: binnen welke context situeert dit individu

zich, welke problemen doen zich voor, welke doelen stellen we voorop, met welke

gebeurtenissen en situaties krijgt hij of zij te maken, welke interacties nemen we waar en wat

zijn de uitkomsten (Fishman, 2002). Iedere casus is uniek, kent zijn particuliere logica.

Desondanks 'leren we uit ervaring': de casussen in het verleden helpen ons in het begrijpen van

huidige casussen op basis van gelijkaardige kenmerken. Om de moeilijkheden binnen de

therapeutische verhouding met kinderen te onderzoeken kiezen we binnen deze masterproef

voor een multiple case study. Meerdere casussen worden aangewend omdat we enerzijds het

belang van de individuele context blijven benadrukken maar anderzijds ook de waarde van de

generaliseerbaarheid van een onderzoek erkennen (Fishman, 2002).

 

  30  

Het doel van dit onderzoek is om de unieke en diverse belevingen van de therapeuten te

verzamelen om daarna een gebundeld overzicht te bieden van de resultaten. Als specifieke

kwalitatieve onderzoeksmethode kiezen we voor een thematische analyse. Via deze procedure

streven we een rijke, thematische beschrijving na, die de inhoud van de dataset zo volledig

mogelijk omvat. Op een actieve manier trachten we in de data patronen of thema's te

identificeren, analyseren en rapporteren. Het voordeel van een thematische analyse is dat ze kan

gebruikt worden over verscheidene theoretische benaderingen heen (Braun & Clarke, 2006). De

gegevens uit de casussen worden bijgevolg niet primair gecodeerd op basis van een theoretisch

kader. Dit onderzoek is hoofdzakelijk inductief en data-gedreven. De casussen werden gelezen

en herlezen om thema's te identificeren. Ze zullen dus vooral gerelateerd zijn aan de data op

zich. Kwalitatief onderzoek heeft echter ook subjectieve en interpretatieve kenmerken. De

onderzoeker kan zich dus niet volledig losmaken van zijn theoretische achtergrond. De

concepten, gehanteerd in de eerste literatuurstudie, zullen bijgevolg aangewend worden bij het

interpreteren van de data (Braun & Clarke, 2006).

Dataverzameling

Met behulp van het Single Case Archive konden we een aantal adequate gevalsstudies

selecteren (Desmet, Meganck, Seybert, Willemsen, Van Camp, Geerardyn, Declercq, Inslegers,

Trenson, Vanheule, Kirshner, Schindler & Kächele, 2013). Deze online database met klinische

en empirische case studies werd ontwikkeld door de vakgroep Psychoanalyse en

Raadplegingspsychologie van de Universiteit Gent Het doel van dit archief is om onderzoek met

case studies voor wetenschappelijke, klinische en onderwijsdoeleinden te vergemakkelijken.

Het Single Case Archive (www.singlecasearchive.com) bevat 446 psychoanalytisch en

psychodynamisch georiënteerde case studies die gepubliceerd werden in ISI-gerankte

tijdschriften. Voor de selectie van de case studies werden de volgende criteria gehanteerd: (1)

het gaat om een individuele psychoanalytische behandeling, (2) De beschreven therapie is niet

enkel psychoanalytisch georiënteerd maar ook psychoanalytische therapeutische technieken

worden aangewend, (3) De case studie is het onderwerp van het artikel of de auteur haalt de

case studie aan als illustratie (de case studie moet 50% van het artikel bevatten of meer dan vijf

pagina's tellen), (4) De studie werd geschreven in het Engels, Frans of Duits, (5) De case studie

is originele analyse van (een) therapie, geen reflectie van een tweede auteur. Het instrument, de

Inventory of Basic Information in Single Cases (IBISC) werd gebruikt om de zoekmachine op

te bouwen. Dit screent de case studies op kenmerken van de cliënt (geslacht, leeftijd, diagnose),

van de therapeut (geslacht, leeftijd, oriëntatie), therapiekenmerken (duur van een sessie,

 

  31  

uitkomst van de therapie, aantal sessies per week) en onderzoeksmethode (type van data, type

van analyse) (Desmet et al., 2013).

Gezien dit onderzoek zich toespitst op het klinisch werk met jonge kinderen werd er uit

de 446 case studies een eerste selectie gemaakt op basis van leeftijd. Na het invoeren van de

leeftijdscategorie 0 tot 6 jaar, kwamen we uit op 17 artikels. Eén aanvullend criteria leidt tot een

verdere schifting, nl. de casus is in het Engels of in het Frans geschreven. Op basis van deze

keuzes verzamelden we uiteindelijk 15 casussen die uitgebreid verslag doen over het

psychoanalytisch (en/of psychodynamisch) georiënteerd werken met kinderen. Zes casussen

zijn recent en werden in de laatste 10 jaar gepubliceerd. De andere casussen gaan terug tot het

jaar 1991. In 8 van de 15 gevalsstudies is de therapeut een vrouw, in 6 gevallen een man en in 1

geval is het geslacht onbekend. Het geslacht van het kind wordt in elke casus weergegeven. Het

gaat om 9 jongens en 6 meisjes. De meeste casussen (9/15) gaan over kinderen die ouder zijn

dan 3 jaar.

Procedure

Deze gevalstudies werden onderzocht door middel van een thematische analyse volgens de

methode beschreven in een artikel van Braun & Clarke (2006). Om op een systematische,

inductieve manier de verschillende thema's te achterhalen volgen we een specifiek stappenplan.

We startten dit kwalitatief onderzoek met het grondig doorlezen van alle casussen om vertrouwd

te geraken met de data. Om een beeld te krijgen van de theoretische achtergrond van de

verschillende auteurs werden ook de theoretische uiteenzettingen even doorgenomen.

uiteenzettingen doorgenomen. In het verdere leesproces werden de passages van de artikels die

bestaande literatuur en het theoretisch kader bespraken, weggelaten. Onze specifieke focus lag

op het klinische materiaal. De passages in de tekst waarin de auteur iets vermeldt aangaande de

'overdracht', 'tegenoverdracht' en 'therapeutische verhouding' werden gemarkeerd. We duidden

dus alle stukken tekst aan die mogelijk wijzen op verscheidene moeilijkheden in het 'contact'

met het kind en de aanpak van de therapeut. Bij elke betekeniseenheid26 die gerelateerd is aan de

onderzoeksvraag werden bedenkingen genoteerd. Al deze betekeniseenheden werden in een

afzonderlijk Word-document genoteerd (24 pagina's). Ze werden gelezen en herlezen, met het

originele casusmateriaal bij de hand. De onderzoeker hield ook schriftelijke notities bij van haar

denkwerk.

                                                                                                               26 Een betekeniseenheid is een paragraaf, een zin, een beschrijving, een stuk tekst die relevant

is voor de onderzoeksvraag. Eén betekeniseenheid bevat dikwijls meerdere codes (Braun &

Clarke, 2006)

 

  32  

Het codeerproces was de tweede stap binnen dit onderzoek. De ganse dataset werd op

inductieve wijze gecodeerd. Dit betekent dat we bij het coderen ons baseren op de data en er

inhoudelijk zo dicht mogelijk proberen inhoudelijk bij te blijven. Voorbeelden van codes zijn:

'het kind provoceert de therapeut', 'therapeut voelt zich bedreigd', 'therapeut normaliseert

negatieve gevoelens', ... . We werkten systematisch doorheen de volledige dataset en gaven

evenveel aandacht aan iedere betekeniseenheid zodat we geen relevante informatie verloren

voor ons verdere onderzoek. De gedetecteerde codes werden gebruikt om telkens terug te keren

naar de originele data om te bekijken of ze een goede, bondige weergave zijn ervan. Tijdens dit

proces maakte de onderzoeker reeds een aantal keuzes: een betekeniseenheid kan verschillende

codes krijgen afhankelijk van waar de onderzoeker de nadruk op legt. Het is van belang om de

contradicties en spanningen binnen de data te erkennen. Binnen een 'generaliserend' onderzoek

zullen er steeds uitzonderingen bestaan die niet passen in het dominante verhaal (Braun &

Clarke). Alle codes27 werden net als de betekeniseenheden opnieuw verzameld in een apart

Word-document. Deze codelijst werd de basis om de volgende stap in het onderzoek aan te

vatten.

In de volgende stap werd er gezocht naar belangrijke patronen of terugkerende thema's.

We proberen de codes dus betekenisvol te organiseren in categorieën. Het schema dat

voortvloeide uit onze thematische analyse werd gebruikt om de codes te herlezen. Verder

gingen we na of elke code zo goed als mogelijk past bij een thema. Om de betrouwbaarheid van

het schema te verhogen werden een aantal thema's overlopen met de promotor. Met de originele

data bij de hand, werden codes en thema's bediscussieerd. Bepaalde betekeniseenheden en

bijhorende codes werden opnieuw verdeeld. Subthema's verdwenen wanneer onvoldoende data

of codes ze ondersteunde, anderen werden samengevoegd en sommige thema's werden

herbenoemd.

De resultaten van het onderzoek worden uitvoerig weergegeven in het volgende onderdeel. Bij

het omschrijven van elk thema gebruiken we (stukken uit) de originele betekeniseenheden om te

verduidelijken. We koppelden het schema terug aan de originele data zodat er een rijke

specifieke invulling geboden wordt binnen een patroon. De interpretaties van de onderzoeker

worden geïntegreerd in de resultaten. In de discussie van deze masterproef worden alle

                                                                                                               27 Een code is een beknopte beschrijving die dicht aanleunt bij de originele data. Een code

identificeert een kenmerk dat een relevante sleutel is om onderzoeksvraag verder te bestuderen.

Verschillende codes kunnen worden bijeengebracht onder een overkoepelend thema. (Braun &

Clarke, 2006).

 

  33  

gegevens geïntegreerd besproken, de beperkingen en sterktes van dit kwalitatief onderzoek en

de implicaties voor de kliniek aangegeven.

Resultaten

Na het verzamelen van de data rond de therapeutische verhouding ten aanzien van kinderen,

werd er een thematische analyse uitgevoerd volgens de eerder genoemde procedure. Het

resultaat van de thematische analyse rond de onderzoeksvraag ('Wat zijn de moeilijkheden die de

therapeut ervaart binnen de therapeutische verhouding tot kinderen en hoe gaat hij of zij ermee

om?') wordt weergegeven in figuur 2. Dit onderzoek leidde tot 3 grote thema's: (1) De

moeilijkheden die verschijnen in de therapie met een kind, (2) De beleving van de therapeut, (3)

technieken om deze moeilijkheden te hanteren. Elk thema bevat nog een klein aantal subthema's.

Onderstaande figuur geeft de schematische opbouw weer van de onderzoeksresultaten.

 

  34  

     

             

     

Figuur 1. Schematische weergave van de onderzoeksresultaten.

Thema 1: Moeilijkheden die in de therapie verschijnen

In alle 15 casussen ervaart de therapeut moeilijkheden bij het opbouwen of het in stand houden

van de therapeutische relatie met het kind. Bepaalde hindernissen verschijnen niet alleen in

relatie tot het kind zelf, maar ook in de relaties van het kind en de context of de relatie tussen de

DE THERAPEUTISCHE RELATIE BINNEN DE KLINIEK MET KINDEREN

MOEILIJKHEDEN

TECHNIEKEN

BELEVING

Grenzen stellen

Agressie, Woede en Controle

Schuld, Schaamte en Herstel

Contactvermijding

Angst

Tolerantie en expressie van emoties

Interpretaties

Identificatie en Onrust

Twijfel en Defensie

Reflectie en positionering

 

  35  

therapeut en de context28. Omdat een kind moeilijk los van de context kan worden begrepen en

behandeld, vonden we het belangrijk om de moeilijkheden die opduiken binnen die

verschillende relaties weer te geven. Immers, de therapeut moet ook daarmee aan de slag. Zoals

eerder vernoemd kan de onderzoeker zich niet volledig losmaken van zijn of haar theoretische

kader. De terminologie uit de literatuurstudie, zal bijgevolg aangewend worden bij het

benoemen van de moeilijkheden die voortvloeiden uit de data (Braun & Clarke, 2006).

• Angst

In elf casussen blijkt dat de therapeut geconfronteerd wordt met gevoelens van angst bij het kind.

Verschillende angsten duiken op in het spel tussen twee figuren, in de directe relatie van het

kind tot de therapeut of binnen de moeder-kind relatie. De therapeut maakt kennis met

verschillende soorten angst die het contact kunnen bemoeilijken: verlatingsangst

(separatieangst), angst om afgewezen te worden, angst om gestraft te worden, de angst om

controle te verliezen, intrusieangst, angst voor intimiteit. Het valt op dat kinderen zich

vermijdend kunnen opstellen ten aanzien van de therapeut, vanuit de angst dat de therapeut te

dicht komt maar evengoed vanuit een angst om de therapeut te verliezen. Sommige kinderen

vertonen ook separatieangst ten aanzien van de moeder, wat het contact met de therapeut afremt

in een aantal casussen. Deze angsten verschijnen doorheen de verschillende fasen van de

behandeling. Het valt op dat in de meerderheid van de casussen de angst voor intimiteit, de

intrusieangst zich vooral voordoen bij de start van een therapie ten aanzien van de therapeut.

Separatieangst treedt het vaakst op in het begin ten aanzien van de moeder en toont zich meestal

pas verder in de therapie tegenover de therapeut, wanneer de relatie tussen het kind en de

therapeut enigszins opgebouwd is.

Voorbeeld 1: verlatingsangst en angst voor afwijzing of verwerping bij een kind.

"Bobby's anxiety was exacerbated as he anticiated my one-month vacation at the end of

the first year of analysis. In one of the last sessions before I left, he told me anxiously that he

had forgotten to return one of the blue robots that I had allowed him to borrow. I said that it

sounded like he was afraid that I would be mad at him and again think that he was bad. Bobby

admitted that he was worried. I reminded him that he had worried that I had left him during my

spring vacation because he was bad, and suggested that he might have a similar worry this time.

                                                                                                               28 Bij de beschrijving van de resultaten wordt de term 'context' gebruikt als verzamelnaam voor

alle anderen die betrokken zijn op het kind buiten de therapie. Dit zijn voornamelijk de ouders

maar af en toe ook een leerkracht, een dokter, een collega.

 

  36  

He did not respond directly but during the last session, before my vacation, he made a suitcase

of constructionpaper and pretended to leave on vacation. I said that he wanted to leave me

before I leave him." (Sugarman, 1999, p 507)

Voorbeeld 2: intrusieangst bij een te dicht lichamelijk en/of emotioneel contact tussen moeder

en kind.

"He was interested but didn't dare to stay in the emotional link. Ossian was overtaken

by attacks of pain and terror. On both occacions it happened when there was a close

relationship between Ossian and his mother" (Norman, 2004, p 1109)

In drie casussen merken de therapeuten ook gevoelens van angst op binnen de context die het

werk kunnen compliceren: een moeder die angstig is dat het kind ziek zou zijn of 'abnormaal'

(angst voor verlies), ouders die geen blijf meer weten met de onrust van het kind, een collega

die zich zorgen maakt of de ouders (of de therapeut) het kind wel de gepaste zorg bieden.

Voorbeeld 4: separatieangst van een moeder.

"In the first meeting, in the presence of Lio, a first link was established between

mothers's extreem anxiety about her daughter being normal or not, her guilt of having thought

of abortion before she had the results of the examination and her need to check the baby all the

time, keeping her closely embraced." (Guedeny, 1999, p 54)

Voorbeeld 5: hulpeloosheid van een moeder.

"Her mother appeared to be at loss as how to help her and would occasionally smiled at

me while throwing her hands up in the air as if not knowing how to help her daughter to move

out of this affective state." (Moldan, 2005, p 301)

Voorbeeld 6: angst bij teamleden dat de ouders onvoldoende gepaste zorg bieden.

" Some anxiety was expressed about James not gaining weight and that Mom was

feeding James too many different foods. I tried to reassure the staff that this would take time.

From the paediatrician, I heard complaints from the nurses that Mom was uncooperative and

inattentive. (...) The paediatrician voiced fears about Mom's capacity to parent." (Steinberg,

2006, pp 62-63)

 

  37  

• Woede, agressie en controle

In alle (vijftien) casussen komen therapeuten in aanraking met agressie, destructie en woede bij

de kinderen. In de meerderheid van de casussen doet deze agressie zich vooral voor bij de

aanvang van therapie, namelijk in de fase waarin de therapeut tracht een band op te bouwen. De

agressie toont zich fysiek of verbaal, in spel of in de realiteit. Het is veelal een reactie op

separatie (van de therapeut of van de moeder). Agressie bij een te dicht contact komt minder

voor. De kinderen dagen de therapeuten uit, provoceren en manipuleren, tasten de grenzen af,

testen de regels en het kader, trachten de situatie te controleren. De kinderen gaan na of het

'veilig' genoeg is, of de therapeut hen wel meester kan, of de therapeut wel het één en ander kan

tolereren.

Voorbeeld 7: verbale en fysieke dreiging van een kind tegenover de therapeut.

" He tested the limits repeatedly for many months. When his wishes were not granted,

anger was followed by threats, or efforts to manipulate me; he used passivity, repetitious

demandingness or helpless dependency. When these failed, he agrily tried to spit or urinate on

me, hit me, throw things, destroy the room or the furniture, etc., accompanied by a string of

obscenities." (Max Sugar, 1995, pp 267-268)

Voorbeeld 8: beperkte frustratietolerantie en destructieve impulsen van een kind. Het kind tracht

als gevolg de spelsituatie te controleren.

"Jenna became silly and agressive. During the game, she would knock the figures of

people off the game board whenever her mother or I began to win. She would also pretend to

steal our game pieces or throw the game cards toward us whenever it was our turn." (Moldan,

2005, p 301)

Voorbeeld 9: woede en agressie als reactie op separatie van de therapeut.

"Around her first and unexpected separation from the analyst, several separation

themes occured in sessions, including one in which she played at being Baby Moses, left

floating in the river by his mother. Such themes alternated witch extremely provocative attempts

to hit the analyst, calling him 'fuck face' etc., whenever she was frustrated. " (Sugarman, 2008, p

816 )

Dit destructief gedrag gaat in de meeste casussen gepaard met het moeilijk verbaal uiten van

negatieve gevoelens of het niet kunnen omgaan met kwetsbaarheid.

 

  38  

Voorbeeld 10: kind toont agressie in het spel maar kan geen kwade gevoelens uiten.

"Apart from the manifest agression illustrated by people being hurt, Jack admitted to no

anger. At one point he had a Lego man stamp his feet, but when I asked if the man was angry,

Jack insisted 'No, he's happy'. " (Erreich, 2007, p 903)

Voorbeeld 11: kind kan de band met de therapeut en droevige gevoelens niet erkennen.

" As soon as the analysis began, Donald formed an intense attachment to me, but

adamantly refused to acknowledge directly his attachment or his resulting unhappiness when

sessions ended. Indeed anger was the only emotion he would admit to, this one he had admitted

proudly." (Rosegrant, 1996, p 1235)

In vier casussen komt naar voor dat kleine kinderen niet alleen destructief zijn naar anderen toe,

maar eveneens naar zichzelf.

Voorbeeld 12: kind dreigt zichzelf pijn te doen als reactie op het maken van een schrijffout in

therapie.

" He walked away dejected, then climbed up on a chair, putting his foot on the arm of

the chair and said "I'm gonna jump!" (Trad et al., 1992, p 648)

• Schuld, schaamte, straf en herstel

Uit de thematische analyse blijkt dat gevoelens van schuld en schaamte in zeven casussen

zichtbaar worden. Het valt op dat kinderen schuld weinig uitspreken maar dat het zich

manifesteert in het spel: figuren krijgen een gevangenisstraf, breken hun nek of worden

overreden door een auto. Deze manifestaties doen zich vaak voor na een woede-uitbarsting of

na een expressie van negatieve gevoelens (in relatie tot zorgfiguren) in de therapie. Kinderen

lijken in hun spel uit te drukken welke mogelijke consequenties ze verwachten en proberen

alsnog hun gedane schade te herstellen ten aanzien van de therapeut. Ze proberen het goed te

maken. Soms straffen ze zichzelf, nog voor de therapeut een straf zou kunnen toedienen. Binnen

deze context beschouwen we eveneens zelfdestructief gedrag. Gevoelens van schaamte komen

in het algemeen sterker naar voor in een iets latere fase in de therapie. Wanneer de band tussen

het kind en de therapeut al wat opgebouwd is, durft het kind precies meer naar zichzelf te kijken

en zich kwetsbaar op te stellen.

Voorbeeld 13: kind tracht zijn valsspelen goed te maken door het spel te controleren en nieuwe

regels uit te vinden.

 

  39  

"Bobby cheated at board games with me and then created obsessive rules that made it

difficult for him to win. Or after winning, he would declare that I had won also." (Sugarman,

1999, p 511)

Voorbeeld 14: nadat het kind de therapeut veelvuldig heeft uitgedaagd, speelt hij doktertje met

de therapeut om de gebroken lichaamsdelen te herstellen. Het kind doet poging tot herstel na

een uiting van zijn destructieve fantasieën.

"He then built a tower, made it fall, and did several provocative things to get me to set

limits on him. (...) Themes of being the doctor and 'fixing' things that were broken in me became

important in subsequent sessions. " (Erreich, 2007, pp 905-906)

Voorbeeld 15: het uitdagen van de grenzen en verwoorden van kwade gevoelens leidt tot zelf-

destructief gedrag. Het kind voelt zich schuldig en verwacht een straf van de therapeut.

"His actions forced the therapist, at least early into the treatment, to say "no! you can't

do that!". Henry also tried to get the therapist to punish him for his imagined misdeeds: "shoot

me," he said on several occasions, while giving the therapist a toy gun. (...) Henry told the

therapist that he was angry with some people in his life and that he had been abused at home.

(...) As Henry began to trust his therapist, he became able to express hostility toward his

caregivers and there was a corresponding escalation in his self-destructive behaviors. " (Trad et

al. , 1992, pp 645-p652)

• Contactvermijding en emotionele desinteresse

Bij het uitvoeren van de thematische analyse werd duidelijk dat in zes casussen therapeuten ook

moeilijkheden ervaren bij het 'vinden' van contact. Ze ontmoeten kinderen die zichzelf weinig

laten zien, die roerloos en stijf in therapie zitten, die oogcontact ontwijken. Soms durven

kinderen niet in het emotioneel contact te blijven. Ze proberen eraan te ontsnappen en richten

hun aandacht op iets anders in de ruimte zodat de spanning teruggedrongen wordt. Dit contact

vermijdend gedrag treedt in de meeste casussen op bij een dicht (lichamelijk of emotioneel)

contact tussen moeder en kind of tussen kind en therapeut. De meeste kinderen lijken angstig te

worden en als gevolg het contact te verbreken.

 

  40  

Voorbeeld 16: kind blijft roerloos in therapie.

"During the first session, she sat down near the toys and remained wooden without

moving for almost half a session." (Moldan, 2005, p 301)

Voorbeeld 17: kind vermijdt (oog)contact met moeder en therapeut en richt zijn aandacht op

iets buiten de relatie.

"He was avoiding eye contact with his mother at this moment and with me as well; he

closed or nearly closed his eyes. But he opened to look out of the window or at the lamp, or he

fastened his gaze on the metal tripod that formed the base of my chair." (Norman, 2004, p 1109)

In de vier casussen merken therapeuten op dat er tussen het kind en zijn zorgfiguren moeilijk

een affectief en warm contact ontstaat. De zorgfiguren van het kind kunnen zich eveneens

vermijdend opstellen ten aanzien van het kind (en zijn angsten, gedrag en symptoom) en/of ten

aanzien van de therapeut. Het kan een therapeut mogelijks ontstemmen en bezorgdheden

opwekken. Uit de casussen blijkt dat het risico bestaat dat een therapeut twijfelt om tussen te

komen.

Voorbeeld 18: een moeder probeert de angst van het kind te omzeilen. Ze biedt extra prikkels

aan.

"D. showed brief interest in the environment, after which he tended to become excited.

The mother pulled a series of toys out of her purse one after another. All of the toys were noise-

making, witch which she tried to distract him. " (Martinetti, 1991, p 305)

Voorbeeld 19: therapeut en supervisor voelen zich ongemakkelijk bij de geringe interventies

van de ouders. Ze twijfelen of ze zullen ingrijpen.

"At one point, he had been sitting on a blanket for a long time and began to wobble.

Both the therapist and I became anxious that he would fall over but we felt we needed to

observe the parents' reaction. They did nothing until James fell over and started to cry. Dad

picked him up briefly to comfort him but set him down before he had settled. Mom displayed

little response. Later James fussed. Both the therapist and I believed he was hungry. Dad finally

picked him up and told Mom she should feed him. She did so in a disinterested fashion."

(Steinberg, 2006, p 61)

 

  41  

Thema 2: Technieken om de moeilijkheden binnen de therapeutische relatie(s) te

hanteren

De vier categorieën van moeilijkheden die resulteerden uit de thematische analyse, tonen aan

dat het klinisch werken met jonge kinderen een uitdaging kan zijn. Een therapeut past

verschillende therapeutische technieken of interventies toe om deze moeilijkheden te hanteren.

In de volgende sectie. Alle interventies zijn gerelateerd aan de moeilijkheden die zich voordoen

in therapie binnen de verscheidene relaties29.

• Grenzen stellen

Uit de thematische analyse blijkt dat therapeuten in alle (vijftien) casussen actief optreden en

grenzen stellen. Ten aanzien van de kinderen doen therapeuten dit meestal in reactie op een

provocatie of een woede uitbarsting. Kortom, wanneer ze merken dat het kind zichzelf bijna niet

meer in de hand heeft. Ze houden het kind soms fysiek in bedwang en zetten vaak enkele

basisregels uit. Het is ook een manier om de angst van de kinderen te beteugelen. Door stevig in

hun schoenen te staan en steeds het kader te bewaken, confronteren ze de kinderen met een sterk

en veilig persoon. Therapeuten willen eveneens voorkomen dat er dingen gebroken worden of

kapot gaan in therapie. Dit laatstgenoemde betreft zowel het materiaal van de therapeut als de

reeds opgebouwde band en het werkproces.

Voorbeeld 20: de therapeut wil voorkomen dat zaken gebroken worden in therapie en hij stelt

grenzen. De therapeut maakt telkens een opening voor het verwoorden van moeilijke gedachten

of gevoelens.

"I set limits in the therapy and informed Pat that he would not be allowed to hurt

anybody or destroy anything in the room, but he could say whatever he wished and play with

the play materials." (Max Sugar, 1995, p 267)

Voorbeeld 21: kind daagt de therapeut uit als reactie op separatie (het einde van de therapie). De

therapeut moet het kind lichamelijk aanpakken om het kader te bewaken.

" Ten minutes prior to the end, he notices me glancing at the clock, says 'Oh no, you

can't', turns over the clock and comes for my watch. (...) After a bit, I say I will have to guess the

time; Donald hides the watch in his pocket but I catch a glimpse, see that it is time and tell him

                                                                                                               29 De verschillende relaties zijn hier: therapeut en context, kind en context, therapeut en kind, therapeut en kind en context.

 

  42  

so. Donald wrestles me and I have to half carry him to the waiting room." (Rosegrant, 1996, p

1233)

Voorbeeld 22: therapeut zet een aantal basisregels uit met als doel het kind een veilig gevoel te

bieden.

"I instituted a variety of behavioral limits including encouraging him to help me clean

up at the end of the sessions, hypothesizing that Bobby needed me to demonstrate that I could

help him contain his impulses because he felt unable to control them himself. Soon it became

clear that he also needed me to demonstrate that I could make him feel safe from his 'bad guy'-

feelings, that is, from the criticism of his sadistic superego introjects." (Sugarman, 1999, p 503)

In het werken met de ouders stelt de therapeut eveneens grenzen maar dikwijls op een eerder

subtiele manier. In een paar casussen geeft de therapeut ontwikkelingsgericht advies aan de

zorgfiguren van het kind (moeder, beide ouders of hulpverleners) of betrekt de therapeut een

derde figuur in de therapie. Dergelijke interventie is bedoeld om ruimte te creëren binnen een

exclusieve relatie (meestal met de moeder). Daarnaast benadrukt een therapeut soms het eindige

karakter van therapie om te voorkomen dat ouders 'het werk' van zich afschuiven. Een therapeut

bewaakt het therapeutisch kader dus ten aanzien van het kind maar ook ten aanzien van de

context.

Voorbeeld 23: therapeut wijst moeder op haar beklemmend gedrag en adviseert haar om het

kind te laten exploreren. De therapeut probeert zo ruimte te creëren tussen moeder en kind.

"The therapist showed the mother how she embraced Lio when talking about separation,

although she was not aware of doing so. (...) The mother was advised to allow Lio to crawl on

the floor so that she could excercise her physical abilities. (...) The therapist gave the mother

developmental guidance as she seemed to need help to discover and reevaluate the abilities and

relational charactaristics of her child. There was still a lot of anxiety, espacially raised by

separation." (Guedeny, 1999, p 54)

In een aantal casussen zal de therapeut de context ook expliciet aanraden om het gedrag van het

kind meer te begrenzen. De therapeut stimuleert de context en de zorgfiguren leren uit de

observatie en imitatie van de therapeutische technieken ('modeling').

Voorbeeld 24: therapeut stimuleert de ouders in het begrenzen van hun kind.

"I counseled his parents to set firmer limits in order to attenuate his anxiety." (Sugarman, 1999,

p 505)

 

  43  

Voorbeeld 25: na herhaaldelijk begrenzen van de therapeut, begint de moeder deze interventie te

adopteren.

"When I began to feel anxious that Jenna could lose control and destroy the frame or hurt her

mother or me, I began to set limits on her behaviour by saying 'No throwing allowed in this

room'. Her mother did not react to her escalating silliness and aggressiveness throughout the

session. (...) Whenever I reminded her that throwing was not allowed, het mother seemed to

model these statements with her daughter. (Moldan, 2005, p 302)

• Tolerantie en expressie van emoties

In meer dan de helft van de casussen trachten therapeuten de eerder genoemde moeilijkheden

aan te pakken via het stimuleren van de expressie van negatieve emoties (zoals kwaadheid en

angst). Bovendien werken ze eveneens rond het tolereren en normaliseren van negatieve

gevoelens. Deze techniek wordt het vaakst beschreven in de casussen waar therapeuten nauw

samenwerken met de context van het kind. De therapeut staat het kind toe om zich in therapie

gelimiteerd uit te ageren en probeert de verschillende lagen van affectieve betekenis te

ontdekken in het bijzijn van de ouders. Therapeuten trachten kinderen ergens tegemoet te

komen in hun belevingswereld en proberen er gedifferentieerd woorden aan te geven.

Voorbeeld 26: therapeut begrenst en verwoordt het uit ageren van het kind.

"The work also involves actively helping Jenna to contain her acting out behavior so

that it gets filtered into verbalizations" (Moldan, 2005, p 305)

Voorbeeld 27: therapeut richt de behandeling op de expressie van verschillende gevoelens en

normaliseert deze gevoelens wanneer het kind ze laat zien.

"The therapist normalized this anger, remarking that animals often feel angry when

other animals make fun of them or want them to be different. (...) Annie's treatment centered on

her ability to feel and express a range of emotions, including the negative ones." (Gold-

Steinberg & Logan, 1999, pp 500-501)

Therapeuten creëren eveneens een veilige ruimte waar zorgfiguren 30 hun frustraties en

bezorgdheden kunnen ventileren. De therapeut fungeert als een soort 'bliksemafleider' voor het

                                                                                                               30 In de casussen gebeurt dit zowel met collega's van de therapeut, leerkracht van het kind en de ouders.

 

  44  

kind. In de meeste casussen trachten therapeuten de capaciteit van de zorgfiguren, om de

onbegrijpelijke en onbekende aspecten van het gedrag van het kind te tolereren, te verhogen. Ze

wakkeren de verbondenheid tussen kind en context aan, moedigen zorgfiguren aan om te

observeren, verdragen en niet onmiddellijk actie te ondernemen. Ze zetten hen ook aan om het

kind te stimuleren woorden te gebruiken voor de dingen die moeilijk gaan.

Voorbeeld 28: therapeut maakt ruimte voor de negatieve gevoelens van de ouders en stimuleert

hun capaciteit tot observeren, begrijpen en tolereren.

" The therapist, who refrained from interacting directly with the child, maintained a

position of participant observer. She demonstrated an understanding of the mother's feelings of

being trapped in a situation that frightened her, where no delegation was possible, and of the

parents' urgent request for help. She encouraged the couple to exercise their capacity for

observing and containing the behavior of D., which they had experienced previously as

disruptive and incomprehensible." (Martinetti, 1991, p 305).

Het valt op dat therapeuten deze techniek gebruiken gedurende het ganse therapieproces. Het

tolereren van negatieve gevoelens in de therapie is tegelijkertijd de stimulus voor het uiten van

die gevoelens.

• Interpretaties

In alle casussen gebruiken therapeuten interpretaties om met de angst, woede, destructie, schuld,

schaamte en vermijding van kinderen om te gaan.

è In ongeveer de helft van de casussen gebeuren de interpretaties binnen de

(tegen)overdracht. Therapeuten trachten iets te vertalen naar de kinderen van hetgeen er tussen

hen gebeurt.

Voorbeeld 29: therapeut bevraagt de (angstige) fantasieën van het kind binnen de relatie.

"The therapist said: I wonder if you are curious about what I will do when you break

the rules, if you wonder whether I will still like you?" Annie nodded, silently. The therapist

added: Some kids wonder what will happen if they break the rules at home, - will their parents

still love them?". (Gold-Steinberg & Logan, 1999, p 501)

Voorbeeld 30: therapeut interpreteert schuldige gevoelens van het kind binnen de overdracht.

" I interpreted that Bobby felt bad that he defeated me. He agreed and asked if it was

time to stop. I said that I thought he wanted to leave in order not to think about winning so

 

  45  

much; winning made him feel like a bad guy who might get punished. Bobby resumed this

competitive play, this time with action figures and shot off my figure's various body parts."

(Sugarman, 1999, p 511)

Binnen die casussen geven therapeuten aan dat overdrachtsinterpretaties de moeilijkheden in

therapie met kinderen niet steeds terugdringen. Aan de ene kant kan het even rust brengen of

een stil moment veroorzaken, aan de andere kant mondt het wel eens uit in minachting,

afwijzing, woede en/of angst.

Voorbeeld 31: therapeut interpreteert verlatingsangst en angst voor controleverlies ten aanzien

van de therapeut. deze hebben afwisselend een rustgevend of verontrustend effect.

"Interpretations of his behavior in terms of sadness about separation or about his lack

of power and control compared to me, resulted in silence (if I was lucky) or in increased scorn

and abuse." (Rosegrant, 1996, p 1235)

Voorbeeld 32: een therapeut beschrijft dat de interpreteren van de onderliggende angst

beangstigend waren voor het kind in het begin van therapie. De therapeut benoemt de risico's

van het interpreteren binnen de reële relatie in plaats van binnen de fantasie of het spel.

"Attempts to make explicit her anxieties about being left by the analyst were useless, at

best, and anxiety provoking, at worst, during the early stages of the analysis. Direct

interpretation of these anxieties and premature shifting out of a pretend mode either had no

effect on the play or led to angry, oppositional negations and behavioral provocations."

(Sugarman, 2008, p 816)

è In een derde van de casussen richten therapeuten zich op de manifestaties in het spel, de

tekeningen, de verhalen en de metaforen van kinderen om te interpreteren. Ze concluderen dat

dit voor kinderen veiliger aanvoelt en dat deze interpretaties beter getolereerd worden. De

therapeuten vinden een een werkbaar oppervlak binnen hun fantasiewereld. Deze techniek

wordt overwegend aangewend in de beginfase van therapie. Geleidelijk aan maken therapeuten

de verbinding tussen de fantasie en gebeurtenissen in de realiteit.

Voorbeeld 33: deze paragraaf beschrijft hoe een verhaal kan gebruikt wordt om te werken in

therapie. De therapeut interpreteert de gedachten en gevoelens binnen het verhaal.

 

  46  

"Annie introduced a story line involving a dollhouse family and their pet cat. Each week,

the family rejected the cat for a variety of reasons; sometimes he made a big mess in the house

that upset the family. At other times they just didn't want to be around him. Eventually other

pets came along and took his place, and the family preferred these interesting new pets to the

old and messy cat. Through this story, Annie was able to express her fears of being rejected by

her family for being imperfect or too messy and to broach issues of sibling rivalry. This gave the

therapist opportunities to counter Annie's distorted beliefs that the birth of her sister

represented her parents' wish to replace her with a better child." (Gold-Steinberg & Logan,

1999, p 500)

è In andere casussen interpreteren therapeuten eerder het reële gedrag van het kind, wat het

kind toont in therapie. Via interpretaties toetsen de therapeuten hun hypothesen. Ze proberen de

gevoelswereld, de (verboden) wensen, gedachten, motieven en intenties te exploreren van de

kinderen. Dit gebeurt dikwijls in aanwezigheid van de context.

Voorbeeld 34: Therapeut interpreteert het gedrag van het kind in relatie tot zijn belangrijke

zorgfiguren. De therapeut benoemt hier de separatieangst van het kind, de jaloezie ten aanzien

van zijn zusje.

"Jack and I could hear his sister fussing in the waiting room, and his mother's voice

attempting to soothe her, perhaps while nursing her. Jack again began his 'I wanna go home'-

whine, accompanied by the increased tilt of his head. I said that hearing his mother taking care

of his sister made him want to be with his mother also and there was something about wanting

to be with her that made his head droop again." (Erreich, 2007, p 904).

Voorbeeld 35: Therapeut interpreteert het destructief gedrag tussen het kind en de moeder. Hij

benoemt de onderliggende angst en defensiemechanismen van het kind.

"He was crying more and more angrily and violently, struggling against his mother with

his hands and feet. (...) 'Ossian, you are very angry, so angry, you are so frightened and angry

that you want to push mama away, out with mama'. He was silent, sucking energetically on his

pacifier. We were silent for a moment." (Norman, 2004, p 1113)

Thema 3: Beleving van de therapeut

De wijze waarop een therapeut de verschillende moeilijkheden beleeft, kan een impact hebben

op de positie die hij inneemt ten aanzien van het kind of de context en dus op de therapeutische

verhouding. In een aantal casussen benoemen therapeuten hun onrust, bezorgheden en twijfels.

 

  47  

We schetsen de subjectieve ervaringen van therapeuten in reactie op gebeurtenissen in de

therapie met kinderen iets uitgebreider in de volgende sub thema's. Tenslotte bespreken we hoe

therapeuten hier mee omgaan.

• Identificatie en onrust

Uit de thematische analyse blijkt dat in een derde van de casussen therapeuten zodanig kunnen

meevoelen met het kind of de context, dat ze sterke en gevarieerde tegenoverdrachtelijke

gevoelens ervaren. Vanuit een identificatie met hun cliënten worden ze een diepe onrust gewaar,

vrezen controleverlies, voelen zich afgewezen, gefrustreerd, buitengesloten, verward of zelfs

bedreigd. Het is opvallend dat deze gevoelens bij therapeuten verzachten of verdwijnen

naarmate het kind, een andere zorfiguur of de therapeut zijn of haar gevoelens meer verwoordt.

Voorbeeld 36: de therapeut benoemt zijn rusteloosheid die ontstaan door de moeilijkheden bij

vinden van een contact met het kind.

"It was as if I was continuing anyway to search for something that was not there.

Restlessness overcame me, as I couldn't find an emotional link with Ossian." (Norman, 2004, p

1111)

Voorbeeld 37: de therapeut benoemt het verschijnen van zijn angst bij het uit ageren van het

kind en het verminderen ervan eens het kind op een andere manier tracht te communiceren.

" My countertransference feelings could be described as very anxious with the fear that

someone in the office could lose control. These feelings dissipated whenever Jenna

communicated in some other form other than acting out." (Moldan, 2005, p 302)

• Twijfel en Defensie

In twee casussen brengen therapeuten de bijkomende twijfels en hun verdedigingsmechanismen

onder woorden. Ze twijfelen of ze wel de gepaste therapie bieden en voelen zich onzeker over

hun capaciteiten. Eén casus biedt een duidelijke weergave van een doorgedreven identificatie

van de therapeut met een moeder, onrustheid bij de therapeut, de splitsing in een team en hoe de

therapeut manieren zoekt om zichzelf te verdedigen of gerust te stellen.

Voorbeeld 38: therapeut identificeert zich met de moeder en verdedigt binnen het team.

therapeut voelt zich bekritiseerd en vreest dat zijn werk slecht beoordeeld zal worden. De

therapeut probeert zichzelf gerust te stellen.

 

  48  

"The nurses complained that Mom was feeding James too many different foods. I would

respond by explaining that I had suggested to Mom to 'try what worked'. (...)The continued

barage of criticism directed against Mom was wearing both of us down. (...) I harboured some

moments of anxiety, feeling that my world would be judged by the succes of this single case. I

felt as if the threat to remove the child from his parents, was also a threat to remove him from

my care. I also felt a sense of desperation both to protect the family and to protect the value of

efficacy of psychodynamic work. I reminded myself of my initial confidence in how I had

formulated the case, my aliance with the family and the progress of the treatment I did."

(Steinberg, 2006, p 63)

• Reflectie en positionering

Tijdens de thematische analyse werd duidelijk dat alle therapeuten in het werken met kinderen

alert zijn voor de moeilijkheden die zich voordoen in therapie. Ze trachten actief de storende

factoren binnen de verschillende relaties te identificeren en erover te reflecteren. Deze reflecties

zijn dikwijls de basis voor een specifieke interventie of techniek. Therapeuten observeren,

interveniëren of interpreteren, observeren opnieuw, reflecteren en gaan zo steeds verder aan de

slag. De therapeut reflecteert ook over zijn subjectieve ervaringen, zijn tegenoverdrachtelijke

gevoelens. Hij of zij onderzoekt waar de onrust, irritatie, frustratie, verwarring, bedreiging en

twijfel vandaan komen. Therapeuten geven aan dat relfectie noodzakelijk is als de therapeut wil

voorkomen dat deze gevoelens de therapie hinderen. In één casus wordt expliciet vermeld dat de

therapeut zich tot een supervisor wendt en in twee casussen gaat de therapeut in overleg met

andere leden van het team of andere betrokkenen.

Voorbeeld 39: de therapeut overlegt met een supervisor welke behandeling het meest aansluit

bij de noden van het kind.

"In the initial evalution the therapist and supervisor felt that annie would benefit most

from a structural behavior modification plan combined with psychodynamically based play

therapy." (Gold-Steinberg & Logan, 1999, p 499)

Voorbeeld 40: een therapeut reflecteert over het therapeutisch kader en besluit

"I realized that Bobby's defenses were simply too weak to contain the impulses and

anxiety hat were being generated by the lack of limits in our sessions. Thus, I decided I would

have to act as an auxiliary ego until his defenses were strengthened." (Sugarman, 1999, p 503)

In de casussen biedt een reflectie geruststelling voor de therapeut, met als gevolg dat hij of zij

de therapie kan voortzetten volgens plan. Een reflectie is in de casussen soms ook een aanzet tot

 

  49  

actie of verandering. In vijf casussen kiest de therapeut er bewust voor om een specifieke positie

in te nemen en aanzien van het kind of de context. De therapeut opteert er enerzijds voor om

met het kind te blijven werken in de fantasie of nodigt het kind expliciet uit in het oplossen van

een 'extern' probleem 31. De therapeut zoekt naar de gepaste afstand is ten aanzien van het kind.

Anderzijds werken therapeuten nadrukkelijk verbindend. Ze spreken bijvoorbeeld expliciet

tegen moeder én baby of vertalen wat de ouders zeggen aan het kind. Bij spanningen of onrust

in de context plannen ze een overleg of houden ze continu contact met andere zorgfiguren

(leerkracht, psychiater, ouders). Kortom, therapeuten spenderen veel aandacht aan hun

reflectieproces en positie die ze innemen.

Voorbeeld 41: de therapeut kiest om ook te spreken met/tegen de baby. Hij tracht de

verschillende relaties binnen de therapieruimte met elkaar te verbinden.

"To talk with the infant, right from the start in order to try to establish a relationship

with him in the presence of the mother. " (Norman, 2004, p 1108)

Voorbeeld 42: de therapeut beslist om minder confronterend te werken en maakt het kind

partner in het oplossen van een extern probleem. De therapeut neemt afstand.

"The therapist next suggested that they could work together with the skunk to help him

gain control over his stinkyness." (Gold-Steinberg & Logan, 1999, p 500)

Voorbeeld 43: in deze casus reflecteert de therapeut over de samenwerking met en zijn positie

tegenover het team. De therapeut maakt naar het einde van de casus een aantal voornemens

bekend.

"This case taught me how deeply the work environment can impinge on treatment of a

specific case. Treatment team members need to understand and support each other's work, or

divisiveness gets set up. In subsequent consultations. I have made it a policy to get to know the

system, before I start the consult. (...) I need to be exquisitely sensitive to those who's turf I am

invading, and tolerate the disrespect, hostility, and suspicion witch which I am sometimes

treated. I can balance staff's conscious wish for involvement against their fear of invasion by

foreigners who recommend or do things they cannot. (...) I plan to asses wether my intervention

plan is markedly different from that utilized by the referral source, and use my assessment as a

                                                                                                               31 De therapeut maakt het kind partner in het oplossen van zijn conflict binnen de fantasie.

Bijvoorbeeld kind en therapeut denken samen na hoe ze het knuffeldier kunnen helpen.

 

  50  

starting point for connecting with staff. I will engage the person who initiated the consultation

early in regular discussions, about how treatment is progressing." (Steinberg, 2006, pp 65-66)

In het volgende onderdeel worden de onderzoeksresultaten, rekening houdend met het

literatuuroverzicht, geïntegreerd besproken.

Discussie

Deze masterproef neemt de therapeutische relatie binnen kindertherapie onder de loep. Het doel

was om via een literatuuroverzicht en aanvullend kwalitatief onderzoek te verkennen welke

moeilijkheden een therapeut kan verwachten of ervaren in het werken met jonge kinderen. Een

tweede voornemen van deze studie was een exploratie van hoe therapeuten omgaan met deze

moeilijkheden. Welke therapeutische technieken of interventies kan een therapeut aanwenden

om de moeilijkheden aan te pakken? Een thematische analyse van geselecteerde

psychoanalytische en psychodynamische gevalsstudies leidde tot een schematische weergave

van de onderzoeksresultaten 32. De bevindingen uit het kwalitatief onderzoek (Deel III) zijn op

het eerste zicht niet fundamenteel verschillend van de theoretische uiteenzettingen in Deel I en

Deel II. De onderzoeksresultaten worden samengevat en gelinkt aan de literatuur. Verder

worden er in deze discussie een aantal accenten gelegd en opmerkelijke of verrassende

resultaten besproken.

Om te beginnen bevestigen de resultaten ons eerste vermoeden dat kindertherapie vooral actief

en al spelend gebeurt (Bonivitz, 2009; Salomonsson, 2007; Verhaeghe 2007). De moeilijkheden

manifesteren zich bij kinderen grotendeels in het spel en de fantasie. Therapeuten hebben hier

aandacht voor. Ze proberen hun therapeutische technieken te laten aansluiten bij het

ontwikkelingsniveau van het kind (Fonagy et al., 2002; Sugarman, 2008). Een therapeut

gebruikt het spel en de fantasiewereld van het kind om een spreken op gang te brengen.

Kinderen kunnen hier soms sneller uiten wat ze voelen, weten en verlangen (Sugarman, 2008).

                                                                                                               32 Zie figuur 1.  

 

  51  

Uit het kwalitatief onderzoek blijkt dat het in therapie niet steeds om een plezierig spelen gaat.

Kindertherapie kan een intens gebeuren zijn waarbinnen de therapeut geconfronteerd wordt met

diverse moeilijkheden in het spel of in de realiteit. Verschillende factoren kunnen de opbouw of

instandhouding van de therapeutische relatie hinderen. De resultaten laten zien dat therapeuten

bijvoorbeeld in aanraking kunnen komen met verschillende gevoelens van angst, zowel bij het

kind als bij de zorgfiguren33. Kinderen vertonen angst voor verlating, afwijzing, intimiteit,

controleverlies, angst om gestraft te worden, enzovoort. De therapeut stelt dikwijls ook onrust

en onzekerheid vast bij de zorgfiguren. Deze angsten bepalen deels de positie van het kind, de

context en de therapeut tegenover elkaar. De resultaten laten zien dat kinderen soms het contact

met de therapeut vermijden of verbreken (Moldan, 2005; Norman, 2004). Andere kinderen

dringen aan op de nabijheid van de therapeut (Rosegrant, 1996; Sugarman, 2008). Therapeuten

merken op dat sommige ouders proberen de angst te omzeilen en zich vermijdend opstellen ten

aanzien van hun kind of de therapeut (Moldan, 2005). Andere zorgfiguren worden door de angst

in beslag genomen en zitten heel erg dicht op het kind (Guedeny,1999 ; Steinberg, 2006).

De onderzoeksresultaten weerspiegelen het belang van de 'containende' functie van de

therapeut (Mitrani, 2001; Silverman, 2011). Hij of zij tracht het subject te ontmoeten in deze

hevige gevoelens en helpt ze dragen. In de beginfase van therapie is het cruciaal dat een

therapeut deze angstige gevoelens tolereert, valideert en normaliseert (Davies, 2012; Gans,

1995). Wanneer de angst gedeeld wordt en samen verteerd wordt, kan er ruimte ontstaan om na

te denken, om te werken. Op het tempo van de cliënt(en) probeert de therapeut op die manier

een gezamenlijk contact, een werkoppervlakte te vinden (Fonagy et al., 2002; Kernberg et al.,

2008; Moldan, 2005).

De onderzoeksresultaten demonstreren dat een therapeutische relatie opbouwen of in stand

houden met een kind (en de context) niet evident is. De opdracht van een therapeut is niet alleen

veel (ver-)dragen en tolereren of steeds emotioneel responsief zijn. Het meevoelen en begrijpen

is niet oneindig. In therapie met jonge kinderen dient een therapeut ook herhaaldelijk actief op

te treden door grenzen te stellen. Uit de analyse kwam naar voor dat therapeuten in de beginfase

kinderen ontmoeten die provoceren, manipuleren, destructief gedrag vertonen, verbaal en fysiek

agressieve uitingen doen (Erreich, 2007; Max Sugar, 1995; Moldan, 2005; Sugarman, 2008).

Dat kinderen reeds in de vroege ontwikkeling extreme, losgeslagen affecten ervaren werd reeds

duidelijk in de literatuur. Ze hebben een ander nodig hebben om deze te reguleren en

tegelijkertijd ontwikkelen ze primitieve defensiemechanismen om zich te beschermen tegen

deze bedreigende ervaringen (Klein, 1952; Silverman, 2011). De hypothese dat de destructieve                                                                                                                33 Een zorgfiguur kan een ouder zijn, een leerkracht of een andere hulpverlener. Kortom iemand die betrokken is op de zorg voor het kind.

 

  52  

impulsen zouden kunnen geprojecteerd worden op de therapeut, wordt hierbij bevestigd.

Wanneer een kind overspoeld wordt door angst of zich bedreigd voelt, kan hij of zij

destructief ageren en zichzelf haast verliezen. Bijgevolg is het van belang dat een therapeut

stevig in zijn of haar schoenen staat. Hij of zij dient regels uit te zetten en het kader goed te

bewaken. Bij gelegenheid kan het gebeuren de therapeut het kind zelfs met lichamelijke kracht

moet bedwingen (Rosegrant, 1996). Het kind test of de therapie een veilige plek is om zich te

tonen, zich te laten kennen (Gans, 1995). De taak van een therapeut is dus complex: een kind

moet zich kunnen gelimiteerd uit ageren zodanig dat de therapeut zijn of haar belevingswereld

kan ontmoeten en tegelijkertijd moet de therapeut dit uit ageren indammen (Gold-Steinberg,

1999; Moldan, 2005). Door een kader te installeren en bewaren, worden ook de angsten van het

kind beteugeld. Wanneer we de link leggen met het literatuuroverzicht, kunnen we besluiten dat

de therapeut 'de vaderfunctie' binnen brengt en dat dit zorgt voor structuur en veiligheid

(Declerq, 2000; Kinet, 2010). Uit de resultaten blijkt dat begrenzing evenzeer een thema is

binnen de contextbegeleiding. Om te beginnen stimuleren therapeuten de zorgfiguren om het

kind te begrenzen en ten tweede zal de therapeut af en toe ook de zorgfiguren zelf begrenzen.

Hij of zij treedt op als een 'derde' of nodigt expliciet een derde partij uit (vader, leerkracht,

hulpverlener) in een poging om ruimte te creëren binnen een exclusieve relatie tussen het kind

en een zorgfiguur. De therapeut zorgt dat de dynamiek tussen kind en zorgfiguur voorspelbaar

wordt (Guedeny, 1999; Kinet, 2010; Moldan, 2005; Sugarman, 1999; Verhaeghe, 2002).

Volgens de resultaten lijken destructief gedrag en woede-uitbarstingen bij kinderen

gerelateerd aan het moeilijk verwoorden van negatieve gevoelens en het niet omkunnen met

kwetsbaarheid (Erreich, 2007; Rosegrant, 1996). De therapeuten spannen zich bijgevolg in om

negatieve gevoelens een plek te geven in het spreken, in therapie én in de context (Erreich,

2007; Max Sugar, 1995; Sugarman, 1999). Ze stimuleren de zorgfiguren om zich open te stellen

voor de kwaadheid en de angsten van het kind. Ze streven ernaar om ze bespreekbaar te maken

en moedigen zorgfiguren aan duidelijk de boodschap te geven dat het toegestaan is om boos of

bang te zijn, zolang dit op een goede manier gecommuniceerd wordt (Martinetti, 1991; Moldan,

2005; Sugarman, 1999).

Het is merkwaardig dat de onderzoeksresultaten aanwijzen dat therapeuten

geconfronteerd worden met angst en bezorgdheden bij de zorgfiguren, maar minder met

kwaadheid of frustratie. Is kwaadheid tonen ten opzichte van een therapeut taboe voor een

zorgfiguur? Het is onduidelijk of deze gevoelens minder aanwezig zijn of minder worden

uitgesproken. Hoe dan ook, wanneer een zorgfiguur een kind onvoldoende bijstaat door het

tolereren, reguleren en verbaliseren van deze negatieve gevoelens, kan dit moeilijkheden met

zich meebrengen. Het kind blijft mogelijks vastzitten in een overmatige toestand van excitatie

 

  53  

(Mitrani, 1995; Norman, 2004; Bion in Silverman, 2011). Het kind kan deze negatieve affecieve

toestand interpreteren als een straf voor zijn gedrag. Het risico bestaat dat het kind gevangen

geraakt in een vicieuze cirkel van schuld en nieuwe aanvallen of destructieve pogingen

(Sugarman, 2008).

Uit de analyse blijkt dat kinderen gevoelens van schuld en schaamte daadwerkelijk brengen in

therapie. Deze doen zich het vaakst voor na een woede-uitbarsting of een expressie van

negatieve gevoelens ten aanzien van een zorgfiguur (Erreich, 2007; Sugarman, 1999; Trad et al.

1992). In het spel tonen kinderen dikwijls welke consequenties ze verwachten voor hun gedrag

binnen een relatie. Conform de hypothese, proberen ze zich hier tegen te verdedigen en

ondernemen ze pogingen om hun gedane schade te herstellen. (Klein, 1952). In het beste geval

laat een kind de therapeut een gezelschapsspel winnen of speelt hij of zij doktertje om de

therapeut te genezen (Erreich, 2007; Sugarman, 1999). In het ergste geval treedt er een passief-

actief omkering op. Het kind straft zichzelf nog voor de therapeut het zou kunnen doen (Trad et

al., 1992).

Een opvallende bevinding uit dit kwalitatief onderzoek is dat ook zeer jonge kinderen

zelfdestructieve neigingen vertonen. Ze doen zichzelf pijn, dreigen uit het raam te springen of

uiten suïcale tendensen in het spel (Sugarman, 1999; Trad et al., 1992). Alhoewel dit niet

expliciet staat beschreven, vermoeden we dat dit een heftige reactie kan teweeg brengen bij de

therapeut en een therapie kan compliceren. Immers, het primaire beeld van een kind is er één

waarin het zorgeloos kan spelen. Op welke manier kan een therapeut dit gedrag hanteren? De

resultaten wijzen uit dat de containende functie van de therapeut hier opnieuw essentieel is. De

therapeut doet zijn best om de 'shock' te verdragen en de onbegrijpelijke aspecten van dit gedrag

ten volle in zich op te nemen (Mitrani, 2001; Silverman, 2011; Trad et al., 1992). Tegelijkertijd

tracht hij het begrenzen. Een therapeut probeert te voorkomen dat een kind gekwetst de ruimte

verlaat. Hij of zij zal eveneens deze heftige ervaringen affectief benoemen, in woorden

wortelen (Meurs & Cluckers; 1996; Mitrani, 2001; Silverman, 2011)

Een andere moeilijkheid waar therapeuten op botsen in kindertherapie is het gegeven dat

sommige kinderen zich weinig laten zien, roerloos in therapie blijven zitten, haast niet spelen en

de therapieruimte weinig exploreren. De therapeut lijkt geen contact te vinden met het kind

(Moldan, 2005; Norman, 2004). Het valt op in de casussen dat dit gedrag zich vooral stelt in de

beginfase van therapie en bij een dicht contact (tussen de zorgfiguur en het kind of tussen het

kind en de therapeut). Deze resultaten bevestigen het vermoeden dat een exclusieve relatie

tussen kind en verzorger geassocieerd is met het gegeven dat zowel de verzorger als het kind

moeilijk een 'derde' kunnen toelaten in het contact (Mitrani, 2001; Verhaeghe, 2002; Verhaeghe,

 

  54  

2007). De therapeut probeert in de casussen deze twee-eenheid voorzichtig te doorbreken door

(1) de reële vader te betrekken in therapie, (2) zelf de zorgfiguur (meestal de moeder) binnen de

exclusieve relatie te begrenzen en (3) verbindend te werken (Guedeny, 1999; Sugarman, 1999).

De therapeut probeert een relatie op te bouwen met het kind én de zorgfiguur. Hij of zij zoekt

contact, creëert een veilige, gestructureerde omgeving en communiceert affectief (Bateman &

Fonagy, 2013; Meurs & Cluckers, 1996; Trad et al., 1992). Dit rijmt met de idee dat een kind

met een eerder vermijdende hechtingsstijl, deugd heeft van een therapeut die de nadruk legt op

verbondenheid, relatievorming en samen dingen doen (Bernier & Dozier, 2002). In de theorie

wordt beschreven dat dit geen gemakkelijke opgave is. Wanneer een therapeut moeilijk contact

vindt, kan dit een rusteloos gevoel teweeg brengen. Het gevaar bestaat dat de therapeut zijn

interesse in het kind langzaamaan verliest en afstand neemt (Norman, 2004; Wiseman & Tishby,

2014). We zien dit eveneens verschijnen in de onderzoeksresultaten. De therapeut twijfelt om

tussen te komen en behoudt in eerste instantie een observerende positie (Martinetti, 1991;

Steinberg, 2006).

Uit het kwalitatief onderzoek kunnen we verder afleiden dat therapeuten, naast 'containen' en

'begrenzen', frequent een interpretatie aanreiken om de moeilijkheden binnen kindertherapie aan

te pakken. Dit is een techniek die meer aan bod komt naarmate de behandeling evolueert.

Therapeuten rapporteren echter dat deze techniek wisselend succes heeft. Wanneer de therapeut

de overdracht interpreteert (hetgeen er tussen hen gebeurt) lijkt dit ofwel een stilte ofwel een

hevige, afwijzende en angstige reactie te veroorzaken (Gold-Steinberg & Logan, 1999;

Rosegrant 1996; Sugarman, 1999; Sugarman, 2008). Dit correspondeert met recent onderzoek

dat demonstreerde dat het angstniveau verhoogt tijdens de fase van de werkelijke 'arbeid'

(Wiseman & Tishby, 2014). Volgens Mentalization Based Therapy kan een interpretatie

beangstigend zijn voor een kind wanneer de informatie komende van de therapeut niet

overeenkomt met de mentale toestand van het kind (Bateman & Fonagy, 2013; Fonagy et al.,

2002; Kernberg, 2008). Dit sluit nauw aan bij de visie van Transference Focused Therapy. Een

interpretatie van de overdracht helpt de binnenwereld van een kind te verduidelijken voor een

therapeut. Toch moet hij of zij zich behoeden om er effectief iets over te communiceren (Cooper,

2008; Kernberg, 2008).

De resultaten wijzen uit dat therapeuten ervaren dat interpretaties beter verteerd worden

in het spel, binnen een metafoor of een verhaal (Gold-Steinberg & Logan, 1999; Moldan, 2005;

Rosegrant, 1996; Salomonsson, 2004; Sugarman, 1999). Dit bevestigt de idee dat de

ontwikkelingslimieten van het kind respecteren en een geschikt werkoppervlak zoeken, cruciaal

is binnen kindertherapie (Fonagy et al., 2002; Kernberg, 2008). Een interpretatie binnen de

fantasie of the 'pretend mode' is minder bedreigend voor een kind (Bateman & Fonagy, 2013).

 

  55  

Dit kan dus een goede interventie zijn voor het reguleren van de extreme affecten, het

doorwerken van een conflict en het corrigeren van foute opvattingen van het kind. Dit

onderzoek toont verder aan dat de focus van een interpretatie binnen kindertherapie, meestal het

'hier en nu' is. Therapeuten richten zich vooral op het onmiddellijke gedrag van het kind

(Erreich, 2007; Norman, 2004). Ze leggen de levensgeschiedenis van het kind niet ongepast op

tafel en stellen weinig vragen over school en het gezin. Ze werken eerder met het materiaal dat

het kind aanbiedt (Mitrani, 2001).

De kwalitatieve analyse toont aan dat tegenoverdrachtelijke gevoelens in kindertherapie

moeilijk te miskennen zijn. De wijze waarop de therapeut de verschillende moeilijkheden

beleeft, heeft een invloed op de positie die de therapeut inneemt binnen de therapeutische relatie.

Therapeuten rapporteren intense gevoelens van onrust, frustratie en verwarring. Ze voelen zich

soms afgewezen, bedreigd of buitengesloten (Moldan, 2005; Norman, 2004; Steinberg, 2006).

In de literatuur stond reeds beschreven dat het hanteren van de (tegen)overdracht één van de

moeilijkste aspecten is van het therapeutische werk (Davies, 2012; Mitrani, 2001; Slonim &

Hodges, 2000) Deze studie toont aan dat de 'negative capability' van de therapeut effectief onder

druk komt te staan in kindertherapie. De therapeut wordt geconfronteerd met angst en

onzekerheid en moet dit trachten te verdragen (Davies, 2012; Mitrani, 2001; Salomonsson,

2004). Therapeuten beginnen soms te twijfelen aan hun capaciteiten en aan de werkzaamheid

van de behandeling die ze toepassen (Steinberg, 2006). We weten uit het literatuuroverzicht dat

het echter van belang is dat de therapeut deze gevoelens probeert te reguleren. Als de therapeut

overspoeld wordt door deze intense emoties, kan dit eventueel leiden tot een verminderde

emotionele beschikbaarheid. Bij aanvang van een therapie, wanneer het kind test of de therapeut

'veilig' is en een vertrouwen bij de therapeut moet kunnen voelen, kan dit een negatieve impact

hebben op de therapeutische relatie (Wiseman & Tishby, 2014).

De onderzoeksresultaten wijzen uit dat therapeuten hier op verschillende manieren op

reageren. Een veel voorkomende respons is dat de therapeut zichzelf probeert te beschermen.

Hij of zij verdedigt zich tegen de onrust en tracht zichzelf gerust te stellen (Norman, 2004;

Steinberg, 2006). Een ander verdedigingsmechanisme vertaalt zich in een identificatie met het

kind of de zorgfiguur. Enerzijds geeft dit de therapeut kracht om door te zetten met de

behandeling, anderzijds bestaat het risico dat dit ontluikt in een duale relatie (Davies, 2012;

Levy et al., 2012; Wiseman & Tishby, 2014). In één casus is een therapeut over betrokken, voelt

hij zich bedreigd door het team, neemt het gezin in bescherming en loopt de samenwerking met

de andere betrokken stroef. De therapeut neemt een te 'moederlijke' positie in en ontwikkelt

negatieve, beschuldigende gevoelens tegenover de zorgfiguren. Kortom, de 'reddersfantasie'

speelt hier (Malawista, 2004; Slonim & Hodges, 2000; Steinberg, 2006).

 

  56  

Uit het kwalitatief onderzoek blijkt dat de meeste therapeuten aandacht hebben voor

deze tegenoverdrachtelijke gevoelens. Via zelfreflectie gaan ze ermee aan de slag, tijdens en

tussen de therapieën (Gold-Steinberg & Logan, 1999; Norman, 2004; Trad et al., 1992;

Steinberg, 2006).

Het is frappant hoe beperkt deze tegenoverdrachtelijke gevoelens beschreven staan in de

casussen. Een bijkomend opvallend gegeven is dat therapeuten weinig beroep doen op een

supervisor of steun zoeken in een team. Freud beklemtoonde nochtans de leeranalyse of

supervisie als een vereiste om met deze ervaringen bij patiënten overweg te kunnen (Freud,

1916-17a [1915-1917]). Vanuit de literatuur zouden we bovendien kunnen veronderstellen dat

een therapeut eveneens verlangt naar een 'container', naar een plek waar zijn of haar negatieve

emoties kunnen geuit worden en getolereerd en deels gereguleerd worden door de ander

(Mitrani, 2001). Het blijft onduidelijk of dit betekent dat (1) een therapeut zich vermijdend

opstelt ten aanzien van de negatieve tegenoverdracht bij kinderen, (2) zich weinig durft

kwetsbaar opstellen tegenover collega's, (3) een defensieve houding aanneemt en de eigen

vaardigheden idealiseert of (4) dat de tegenoverdracht in het algemeen weinig wordt beschreven

(Bonovitz, 2009; Gans, 1995; Rasic, 2010). Deze bevestiging van de gevaren die kunnen

gebonden zijn aan een intense negatieve tegenoverdracht, leidt tot het besluit dat het belang van

ondersteuning voor een therapeut niet mag onderschat worden.

De bevindingen van het kwalitatief onderzoek demonstreren dat een therapeut bereid is

om na een (zelf)reflectie, iets 'anders' te proberen. De reflectie is de basis voor het introduceren

van een nieuwe of een andere therapeutische techniek. Dit betekent concreet dat een therapeut

zoekt welke positie hij of zij kan innemen tegenover het kind (en de context) (Gold-Steinberg &

Logan, 1999; Norman, 2004; Steinberg, 2006; Trad et al., 1992.). Enerzijds kan de therapeut

iets minder confronterend werken of afstand creëren. Dit is mogelijk door met het kind aan de

slag te gaan binnen de fantasie of het kind partner te maken in het oplossen van een 'extern'

probleem (Gold-Steinberg & Logan, 1999). Anderzijds kan de therapeut verbindend werken, de

nadruk leggen op nabijheid en contactopbouw (Norman, 2004). Tegelijkertijd betekent dit dat

een therapeut het ene moment meer erkenning bieden, affectief communiceren en valideren

('begrijpen') om dan even later weer over te schakelen naar het stellen van grenzen, het bewaken

van het kader, het uitdagen van foute opvattingen ('begrenzen').

Dit bevestigt de bevindingen in het literatuuroverzicht dat de behandeling van kinderen

en hun context gekenmerkt is door een oneindige zoektocht. Het welslagen van de behandeling

hangt grotendeels af van de flexibiliteit van de therapeut. Hij of zij tracht de relatie met het kind

en de zorgfiguren aan te passen volgens de noden, gedurende de verschillende fasen van de

behandeling (Malinkrodt, 2010; Wiseman & Tishby, 2014). De focus van de behandeling is

 

  57  

complex. Naargelang de noden van het systeem en de 'werkoppervlakte' die een therapeut vindt,

kan de focus verschuivenen naar verschillende delen van het gezin over de tijd heen (Green,

2006).

Tenslotte gaat het reflectieproces eveneens nauw samen met de positie die een therapeut

inneemt tegenover collega's, de theorie én zichzelf. Mits voldoende reflectie kan de therapeut de

reddersfantasieën beheersen en eventuele veroordelende of beschuldigende gevoelens naar

andere zorgfiguren toe ondervragen (Levy et al., 2012; Malawista, 2004; Slonim & Hodghes,

2000). Door reflectie wordt er ruimte gecreëerd voor het aanvaarden van verschil (Verhaeghe,

2002). Het aanvaarden van verschil en bijgevolg het accepteren van de idee dat er oneindig veel

antwoorden bestaan, kan een open gesprekscultuur eventueel bevorderen binnen een

voorziening. Het kan evenzeer de 'negative capability' van de therapeut aansterken (Mitrani,

2001). De therapeut kan op die manier proberen een 'vertrouwen' te vinden in de niet-wetende

positie en proberen accepteren dat het therapeutische werk staat voor een eeuwige zoektocht en

een levenslang leren (Bateman & Fonagy, 2013; Davies, 2012; Mitrani, 1995; Mitrani, 2001).

Als laatste bespreken we de beperkingen en de kracht van dit kwalitatief onderzoek en gaan we

na welke toekomstige onderzoeksvragen hieruit voortvloeien.

Sterktes en Beperkingen

De belangrijkste sterkte van deze masterproef is dat ze handelt over een cruciaal basisgegeven

binnen de klinische praktijk, namelijk de therapeutische relatie. Deze masterproef is gebaseerd

op psychoanalytisch georiënteerde casussen en geschreven vanuit het psychoanalytisch en

psychodynamisch perspectief. Dit kan vragen oproepen omtrent de validiteit. Toch kunnen we

veronderstellen dat ze iets kan betekenen voor (kinder)therapeuten met verschillende

achtergronden. De therapeutische relatie is een belangrijk werkinstrument binnen alle visies,

ongeacht of ze wordt beschreven in termen van overdracht en tegenoverdracht. De

onderzoeksresultaten kunnen bijgevolg toch herkenbaar zijn voor therapeuten die een andere

visie hebben op het werken met kinderen in de kliniek. De bijkomende kracht van dit kwalitatief

onderzoek is dat we via een thematische analyse enerzijds een gebundelde weergave kunnen

bieden van de moeilijkheden die kunnen verschijnen binnen therapie en de manieren om ermee

om te gaan en anderzijds deze weergave rijk kunnen invullen met origineel casusmateriaal.

Weinig onderzoek concentreert zich op het vergaren en verwerken van data uit de kliniek op

deze manier. Het doel van deze studie was een dieper begrip verwerven van de emotionele

beleving van kind, context en therapeut. Het gebruik van kwantitatief onderzoek heeft minder

kans op zo'n gedifferentieerd antwoord op de onderzoeksvraag. De betrouwbaarheid van deze

masterproef werd opgevoerd door het gebruik van systematisch gescreende casussen uit het

 

  58  

Single Case Archive (Desmet et al. 2013). Het overleg met de promotor tijdens het

codeerproces en bij de samenstelling van het schema verhoogt de betrouwbaarheid eveneens.

Een beperking van dit onderzoek is dat ze geschreven is vanuit de achtergrond van de

onderzoeker, namelijk het psychoanalytisch en psychodynamisch kader. Sommige begrippen,

die gehanteerd worden bij de interpretatie van de resultaten, kunnen voor andere onderzoekers

ongekend zijn. Er werd hier zo goed als mogelijk rekening mee gehouden. De onderzoeker heeft

geprobeerd deze resultaten zo klaar en duidelijk te beschrijven. Het zou interessant zijn om in

vervolgonderzoek de beleving van therapeuten uit verschillende scholen in kaart te brengen

rond een meer gespecifieerde vraagstelling. Bijvoorbeeld: 'Het verschijnen van zelfdestructief

gedrag in kindertherapie zoals beschreven in gevalsstudies: een vergelijking over verschillende

psychotherapeutische stromingen'.

Een beperking van dit onderzoek is eveneens dat de onderzoeksresultaten een weergave

bieden van algemene tendensen maar ons niet toelaten om causale besluiten te formuleren. In

het begin van het onderzoek werd duidelijk aangegeven dat de opzet van dit onderzoek

exploratief was en de resultaten kunnen in die zin vooral een aanzet zijn tot, een inspiratiebron

zijn voor verder onderzoek. Het zou interessant kunnen zijn om therapeuten uit verschillende

stromingen en hun casussen longitudinaal te volgen en meermaals te interviewen over de

moeilijkheden in de therapeutische relatie en hoe ze die hebben aangepakt. Dit zou meer

betekenen dan enkele 'vaststellingen'. Het zou een inzicht kunnen bieden in het klinisch proces.

 

  59  

Referenties

Bartholomew, K. & Horowitz L.M. (1991). Attachment styles among young adults: A test of a

four-category model. Journal of Personality and Social Psychology, 61(2), 226-244.

DOI: 10.1037//0022-3514.61.2.226

Bateman, A. & Fonagy, P. (2013). Mentalization-Based Treatment. Psychoanalytic Inquiry: A

Topical Journal for Mental Health Professionals, 33(6), 595-613

DOI:10.1080/07351690.2013.835170

Bernier, A. & Dozier, M. (2002). The client-counselor match and the corrective emotional

experience. Evidence from interpersonal and attachment research. Psychotherapy:

Theory/Research/Practice/Training, 39, 32-43. DOI:10.1037//0033-3204.39.1.32

Billiet, L. (2005). Over ‘tegenoverdracht’. Een referentie uit Seminarie X geactualiseerd. Inwit,

1, 200-212. URL: www.kring-nls.org/files/bijlagen/Billiet.pdf

Bonovitz, C. (2009). Countertransference in Child Psychoanalytic Psychotherapy. The

Emergence of the Analyst's Childhood. Psychoanalytic Psychology, 26( 3) 235-245.

DOI:10.1037/a0016445

Braun, V. & Clarke, V. (2006). Using thematic analysis in psychology. Qualitative research in

Psychology, 3(2), 77-105. University of the West of England. DOI:

10.1191/1478088706qp063oa

Cooper, S.H. (2008). Privacy, reverie and the analyst's ethical Imagination. The Psychoanalytic

Quarterly, 77 (4), 1045- 1072. DOI: 10.1002/j.2167-4086.2008.tb00375.x

Davies, R. (2012). Anxiety: the importunate companion. Psychoanalytic theory of castration and

separation anxieties and implications for clinical technique. The International Journal

of Psychoanalysis, 93, 1101-114. DOI: 10.1111/j.1745-8315.2012.00595.x

Declercq, F. (2000). Het reële bij Lacan. Gent, Idesça, p 342.

Desmet, M., Meganck, R., Seybert, C., Willemsen, J., Van Camp, I., Geerardyn, F., Declercq, F.,

Inslegers, R., Trenson, E., Vanheule, S., Kirshner, L., Schindler, I. & Kächele, H.

(2013). Psychoanalytic Single Cases Published in ISI-Ranked Journals: The

Construction of an Online Archive. Psychotherapy and Psychosomatics, 82, 120-121.

DOI: 10.1159/00342019.

 

  60  

DeVet, K.A. , Kim Y. J., Charlot-Swilley, D., Ireys, H. T. (2003). The Therapeutic Relationship

in Child Therapy: Perspectives of Children and Mothers. Journal of Clinical Child &

Adolescent Psychology, 32(2), 277 - 283. DOI: 10.1207/S15374424JCCP3202_13

Erreich, A. (2007). The Anatomy of a Symptom: Concept Development and Symptom

Formation in a Four-Year-Old Boy. Journal of the American Psychoanalytic

Association, 55(3), 899-922. DOI: 10.1177/00030651070550030601

Freud, S. (1910d). De Toekomstkansen van de Psychoanalytische Therapie. Werken 5 276-287.

Freud, S. ( [1912b]). Dynamiek van de Overdracht. Werken 5, 458-466.

Freud, S. (1916-17a[1915-1917]), “de overdracht” college 27. In: Colleges inleiding tot de

psychoanalyse’, Werken 7, 578-587.

Fishman, D.B. (2002). From single case to database: a new method for enhancing

psychotherapy, forensic and other psychological practice. Applied & Preventive

Psychology, 10, 275-304. Cambridge University Press, DOI: 10.1016/S0962-

1849(01)80004-4

Fonagy, P., Gergerly, G. , Jurist, E.L., Target, M. (2002). Affect Regulation, Mentalization and

the Development of the Self. New York: Other Press.

Gabbard, G. O. (2001). A Contemporary Psychoanalytic Model of Countertransference. Journal

of Clinical Psychology/In Session: Psychotherapy in Practice, 57 (8), 983-991.

DOI:10.1002/jclp.1065

Gans, M. (1995). ‘De draad van Ariadne’. De tegenoverdracht als leidraad bij de

psychoanalytische en psychotherapeutische behandeling van patiënten met een

psychotisch karakter. In Markx, O. N. & van der Mast, R. C., (1995). Overdracht en

tegenoverdracht in psychoanalytische therapie. Assen: Van Gorcum, 34-42.

Gold-Steinberg, S & Logan, D. (1999). Integrating Play Therapy in the treatment of Children

with obsessive-compulsive disorder. American Journal of Orthopsychiatry, 69 (4),

495-503. DOI: 10.1037/h0080397

Green, J. (2006). Annotation: The therapeutic alliance - a significant but neglected variable in

child mental health treatment studies. Journal of Child Psychology and Psychiatry,

47(5), 425-435. DOI:10.1111/j.1469-7610.2005.01516.x

 

  61  

Guedeney, A. (1999). Antenatal diagnosis: What sometimes remains to be done after the birth

of a normal child. Journal of Psychosomatic Obstetrics & Gynecology, 30 (1), 53-55.

DOI: 10.3109/01674829909075576

Hayes, J. A. & Gelso, C. J. (2001). Clinical Implications of Research on Countertransference:

Science Informing Practice. Journal of Clinical Psychology/In Session: Psychotherapy

in Practice, 57 (8), 1041-1051.

Hayes, J. A. , Mc Cracken, J. E., McClanahan, M. K., Hill C. E., Harp, J. S. & Carozzoni, P.

(1998). Therapists perspective on countertransference. Qualitative data in search for a

theory. Journal of Counseling Psychology, 45 (4), 468-482. DOI: 10.1002/jclp.1072

Kernberg, O.F, Yeomans, F.E., Clarkin, J.F. & Levy, K.N. (2008). Transference Focused

Therapy: Overview and update. International Journal of Psychoanalysis, 89 (3), 601-

620. DOI: 10.1111/j.1745-8315.2008.00046.x

Kinet, M. (2010). Een Berk met andere takken? De psychoanalytische grondregel vs. de groep.

In Kinet, M. (Red.) (2010). De groep in psychoanalyse. Antwerpen/Apeldoorn: Garant,

309-338.

Kinet, M. (2008). Ik weet niet hoe, ik weet niet waarom we op elkaars systeem werken. In Kinet,

M. (2008). Psychoanalyse en/van het systeem. Bij jongeren en hun gezin.

Antwerpen/Apeldoorn: Garant, pp. 9-22

Klein, M. (1952). Some theoretical conclusions regarding the emotional life of the infant. In

Klein, M. (1946-1963). Envy and Gratitude and Other Works. 61-93

/http://manhattanpsychoanalysis.com/wp-

content/uploads/readings/Attie_course/Klein_SomeTheoreticalConclusionsRegardingth

eEmotionalLifeoftheInfant.pdf

La Barre, F. (2008). Stuck in Vertical: The Kinetic Temperament in Development and

Interaction. Psychoanalytic Dialogues, 18 (3), 411-436. DOI:

10.1080/10481880802073579

Levy, K.N. , Meehan, K.B., Temes, C. M., Yeomans, F.E. (2012). Attachment Theory and

Research: Implications for Psychodynamic Therapy. In Levy, R.A. et al. (eds.) (2012).

Psychodynamic Psychotherapy Research: Evidence-Based Practice and

Practice-Based Evidence. Springer Science + Business Media. DOI: 10.1007/978-1-

60761-792-1_24

 

  62  

Main, M (2000). The Organized Categories of Infant, Child, and Adult Attachment: Flexible vs.

Inflexible Attention Under Attachment-Related Stress. Journal of the American

Psychoanalytic Association, 48, 1055-1096. DOI: 10.1177/00030651000480041801

Malawista, K. L. (2004). Rescue Fantasies in Child Therapy: Countertransference/Transference

Enactments. Child and Adolescent Social Work Journal, 21, 373-386. DOI:

10.1023/b:casw.0000035222.16367.32    

Mallinckrodt, B. (2010). The psychotherapy relationship as attachment: Evidence and

implications. Journal of Social and Personal Relationships, 27, 262–270.

DOI:10.1177/0265407509360905

Martinetti, M.G., Papini, M., Guerri, S., Stefanini, M.C., Mininni, N., Muzzarelli, D. (1991).

Psychodynamic treatment of failure in homeostatic organization in infancy. Infant

Mental Health Journal, 12(4), 302-308. DOI: 10.1002/1097-

0355(199124)12:4<302::aid-imhj2280120404>3.0.co;2-3

Max Sugar, M.D. (1995). A Clinical Approach to Childhood Gender Identity Disorder.

American Journal of Psychotherapy, 49(2), 260-281.

Meehan, K. B., Levy, K. N., Clarkin, J.F. (2012). Construct Validity of a Measure of Affective

Communication in Psychotherapy. Psychoanalytic Psychologie, 29 (2), 145-165.

DOI: 10.1037/a0027450    

Meurs, P. & Cluckers, G. (1996). Lichamelijkheid en affect bij psychosomatiek. Klinische

vignetten uit twee kindertherapieën. Tijdschrift voor Psychoanalyse, 2(4), 190-203.

URL: http://tvpa.boomtijdschriften.nl/artikelen/PA-1996-4-

1_Lichamelijkheid%20en%20affect%20bij%20psychosoma.html

Mikulincer, M., & Shaver, P.R. (2007). Attachment in adulthood: Structure, dynamics, and

change. New York: Guilford Press, 3 -28.

Mitrani, J. L. (1995). Toward an Understanding of Unmentalized Experience. The

Psychoanalytic Quarterly, 64 (1), 68-112. PMID: 7538680

Mitrani, J. L. (2001). Taking the Transference. Some technical implications in three papers by

Bion. International Journal of Psychoanalysis, 82 (6), 1085-1104. DOI:

10.1516/jecn-fbnv-tuue-nuhx    

 

  63  

Moldan, M. B. (2005). Selective Mutism and Self-Regulation. Clinical Social Work Journal,

33(2), 291-307. DOI: 10.1007/s10615-005-4945-6

Molinari, E. (2012). The use of child drawings to explore the dual <-> group analytic field in

child analysis. International Journal of Psychoanalysis, 94(2), 293-312. DOI:

10.1111/1745-8315.12016

Norman, J. (2001). The psychoanalyst and the baby: A new look at work with infants.

International Journal of Psychoanalysis, 82(1), 83-100. DOI: 10.1516/MFNV- 9KKF-

4AJT-8RC1

Norman, J. (2004). Transformations of early infantile experiences. A 6-month-old in

psychoanalysis. International Journal of Psychoanalysis, 85(5), 1103-1122. DOI:

10.1516/53bp-0p88-dcar-r5he

Rasic, D. (2010). Countertransference in Child and Adolescent Psychiatry - A forgotten

concept? Journal of the Canadian Academy of Child and Adolescence Psychiatry, Vol.

19(4), 249-254, PMCID:PMC2962536

URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2962536/

Rhode, M. (2011). Asperger's Syndrome: A Mixed Picture. Psychoanalytic Inquiry, 31, 3,

288-302. DOI: 10.1080/07351690.2010.513633

Rosegrant, J. (1996). The Anal World of a Six-Year-Old Boy. International Journal of

Psychoanalysis, 77, 1233-1243.

Salomonsson, B. (2004). Some Psychoanalytic Viewpoints on Neuropsychiatric Disorders in

Children. International Journal of Psychoanalysis, 85 (1), 117-135. DOI:

10.1516/bqya-14cn-la29-c4h8

Salomonsson, B. (2007). Talk to me baby, tell me what's the matter now. Semiotic and

developmental perspectives on communication in psychoanalytic infant treatment.

International Journal of Psychoanalysis, 88, 127-146. DOI: 10.1516/04p3- fuer-

0u41- lln8

Silverman, M.A. (2011). Capturing and Comprehending Bion's Ideas about the Analyst's

Container Function: The Need for Containing States of Mind. The Psychoanalytic

Quarterly, Vol 80 (2), 475-491, DOI: 10.1002/j.2167- 4086.2011.tb00094.x

 

  64  

Slonim, R. & Hodges, B. (2000). The use of the psychodynamic life narrative in crisis

supervision. American Journal of Psychotherapy, 54(1), 67-74. URL:

http://search.proquest.com/docview/213136456/fulltextPDF?accountid=11077

Sugarman, A. (1999). The Boy in the Iron Mask: Superego Issues in the Analysis of a Two-

Year-Old Encopretic. The Psychoanalytic Quarterly, 68 (4), 497-519. DOI:

10.1002/j.2167-4086.1999.tb00545.x

Sugarman, A. (2008). The Use of Play To Promote Insightfulness in the Analysis of Children

Suffering from Cumulative Trauma. The Psychoanalytic Quarterly, 77(3), 799-833.

DOI: 10.1002/j.2167-4086.2008.tb00360.x

Steinber, C. (2006). The Mother Who didn't See Her Baby and the Hospital That Didn't See The

Psychiatrist. Smith College Studies in Social Work, 76 (4), 59-66. DOI:

10.1300/j497v76n04_09

Taccoen, L. (2005). Gehoorzaamheid en perversie. Over de wet van de taal als een verbod.

Garant. Antwerpen/Apeldoorn, 13-46

Thys, M. & Kinet, M. (2007). De analytische sofa: een procrustesbed? Over het tragische

subject in de psychoanalyse. In: Vanden Berghe, P. (2007). De gedoemde mens?

Psychoanalyse, tragedie en tragiek. Garant. Antwerpen/Apeldoorn, 9-21.

Trad, P.V., Raine, M.J., Chazan, S. & Greenblatt, E. (1992). Working Through Conflict with

Self-Destructive Preschool Children. American Journal of Psychotherapy, 46(4),

640-662. DOI:

Van Delsen, K & Meurs, P. (2004) Op de rand. Borderline als diagnostische identiteit. In

Vliegen, N., Van Lier, L. , Weytens, S. & Cluckers, G (red.) (2004). Een verhaal met

betekenis. Diagnostiek bij kinderen en adolescenten vanuit een psychodynamisch

interpretatief model. Acco. Leuven, 241-263

Van Lysebeth-Ledent, M. (2008). Empathie en lotgevallen van de empathie. In Hebbrecht, M.

& Demuynck, I. (Red.) (2008). Empathie. Hoeksteen of struikelblok in

psychoanalytische therapie? Garant. Antwerpen/Apeldoorn, Garant 48-49.

Verhaeghe, P. (2002). Over normaliteit en andere afwijkingen. Handboek klinische

psychodiagnostiek. Acco, Leuven. 133-153.

 

  65  

Verhaeghe, P. (2007). Aktuaalpathologie. Hoe luisteren als het spreken niet dragend is? In Kinet,

M. & Vanmechelen, W. (Red.) (2007). Tussen ruis en storingen... De golflengte

vinden in psychoanalytische therapie. Garant, Antwerpen/Apeldoorn, 29-46.

Walleghem, Peter (2003). De overdracht in kinderanalyse volgens Melanie Klein en Françoise

Dolto. Over het verlangen van de analyticus. Idesça, Gent, 20.

Wiseman, H. & Tishby, O. (2014). Client attachment, attachment to the therapist and client-

therapist attachment match: How do they relate to change in psychodynamic therapy?

Psychotherapy Research, 24 (3), 392-406. DOI: 10.1080/10503307.2014.892646

Wiersma, A.E.J.G.(2004). ‘Had u dat nou niet eerder kunnen vertellen?’. Verwikkelingen rond

vertrek. Tijdschrift voor Psychiatrie, 46, 2, 101-107. URL:

http://www.tijdschriftvoorpsychiatrie.nl/assets/articles/articles_60