Pathologie || Pathologie der Plazenta: Spätschwangerschaft und fetoplazentare Einheit

M. Vogel

G. Klöppel, M. Dietel (Hrsg.), Pathologie – Mamma, Weibliches Genitale, Schwangerschaft und KindererkrankungenDOI 10.1007/978–3–642–04564–6_25, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

Inhalt

Pathologie der Plazenta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543

Ziele der Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543

Indikation zur morphologischen Untersuchung . . . . . 543

Untersuchungsgang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 544

Wachstumsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545

Übergroße Plazenta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 546

Zu kleine Plazenta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547

Plazentaquotient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547

Formabweichungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547

Placenta succenturiata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 548

Placenta extrachorialis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 549

Placenta membranacea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 550

Placenta fenestrata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 550

Placenta coronaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 550

Formen des Nabelschnuransatzes . . . . . . . . . . . . . . . . . . 550

Entwicklungsstörungen der Allantoisgefäße . . . . . . . . 552

Vas aberrans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552

Varizen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552

Fetales Aneurysma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552

Implantationsschaden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 554

Placenta accreta, increta und percreta . . . . . . . . . . . . 554

Placenta praevia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 556

Veränderungen der Basalplatte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 556

Kalkherde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 556

Basalplattendefekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 556

Plazentapolyp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 556

Retroplazentares Hämatom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 556

Basalplattenhämatom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 557

Durchblutungsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 557

Maternoplazentare Durchblutungsstörungen . . . . . . 557

Fetoplazentare Durchblutungsstörungen . . . . . . . . . . 564

Durchblutungsstörungen der Zotten . . . . . . . . . . . . . . 567

Zottenreifungsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 568

Formen der Zottenreifungsstörungen . . . . . . . . . . . . . 570

Zusammenfassung des Risikos von Zottenreifungsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 576

Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 576

Nichttrophoblastäre Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 576

Trophoblastäre Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 578

Metastasen in der Plazenta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 579

Morphologische Plazentafunktionsdiagnose . . . . . . . . 579

Morphologisch fassbare Plazentainsuffizienz . . . . . . . 579

Eingeschränkte Diffusionskapazität . . . . . . . . . . . . . . 580

Einschränkung der Perfusionskapazität . . . . . . . . . . . 581

25Kapitel 25

Pathologie der Plazenta: Spätschwangerschaft und fetoplazentare Einheit

542 M. Vogel

123456789

10111213141516171819202122232425262728

Chronische Plazentainsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . 581

Akute Plazentainsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 581

Pathologie der Nabelschnur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 582

Länge der Nabelschnur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 582

Nabelschnurumschlingung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 582

Echter Nabelschnurknoten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 582

Solitäre Nabelschnurarterie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 583

Überzählige Nabelschnurgefäße . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 583

Nabelschnurhämatom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 583

Nabelschnurgefäßthrombose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 583

Nabelschnurzysten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 584

Nabelschnurtorsion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 584

Nabelschnurstriktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 584

Thin-cord-Komplex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 584

Nabelschnurtumor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 585

Teratom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 585

Hämangiom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 585

Angiomyxom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 585

AV-Malformation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 585

Intestinaler Nabelschnurpolyp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 585

Nabelschnurruptur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 585

Miliare Knötchen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 585

Nekrotisierende Funikulitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 586

Letale Nabelschnurkomplikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . 586

Pathologie der Eihaut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 586

Plattenepithelmetaplasie, Becherzellmetaplasie . . . . . . 586

Amnionpolyp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 586

Amnion nodosum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 586

Vernix dissecans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 587

Fruchtwasserembolie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 587

Pigmente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 587

Mekoniumpigment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 587

Hämosiderin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 588

Melanin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 588

Amnionbänder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 588

Krankheitsbilder der fetoplazentaren Einheit . . . . . . . . . 588

Intrauterine Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 588

Chorioamnionitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 589

Entzündung vom parenchymatösem Typ/parenchymatöse Plazentitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 593

Konnatale Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 594

Neugeborenenpneumonie, -sepsis, -meningitis . . . . . 594

Konnatale Listeriose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 596

Neonatale Listerienmeningitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 597

Bakterielle Vaginose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 597

Konnatale Hefepilzinfektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 598

Lues connata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 598

Lyme-Borreliosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 599

Malaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 599

Konnatale Tuberkulose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 600

Konnatale Toxoplasmose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 600

Virusinfektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 602

Hypertensive Erkrankungen in der Schwangerschaft (Präeklampsiesyndrom) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 608

HELLP-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 610

Systemischer Lupus erythematodes (SLE) . . . . . . . . . 610

Diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 611

Embryopathia diabetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 612

Fetopathia diabetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 613

Morbus haemolyticus neonatorum . . . . . . . . . . . . . . . . 614

Fetopathia haemolytica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 614

“A discased foetus without its placenta is an imperfect specimen, and a description of a foetal malady, unless accompanied by a notice of the placental condition, is incomplete. Deductions drawn from such a case cannot be considered as conclusive, for in the missing placenta or cord may have existed the cause of the disease and death“(Ballantyne 1892).

Pathologie der Plazenta

Eine sorgfältige makroskopische und mikroskopische Untersuchung der Plazenta und ihrer Anhänge ist für eine epikritische Beurteilung von Schwangerschaft, Ge-burt und „fetal outcome“ eine unabdingbare Vorausset-zung . Dabei bilden die klinischen Angaben die Basis für die morphologische Untersuchung . Sowohl bei fetalen und perinatalen Todesfällen als auch bei Lebendgebo-renen sind wichtige Informationen über die Grunder-krankung der Mutter, den Verlauf der Schwangerschaft, über intrauterine Entwicklungsstörungen des Fetus und den pränatalen Zustand des Kindes [33, 83, 290] mög-lich . Ihr kommt damit eine wichtige Bedeutung für die Betreuung und Überwachung nachfolgender Schwan-gerschaften zu .

Ziele der Untersuchung

Untersuchungsziele sind:– Klärung der Ursache eines intrauterinen Frucht-

todes,

– Hinweis auf intrauterine Vorschädigung oder Erkran-kung bei Lebendgeborenen, damit Antwort auf die Frage nach einem Zusammenhang zwischen Plazen-tamorphologie einerseits und mütterlicher Grunder-krankung sowie „fetal outcome“ andererseits,

– Erkennung manifester und subklinischer mütter-licher Erkrankungen und Risikofaktoren, damit An-haltspunkt für Prognose und Wiederholungsrisiko, zugleich Grundlage für eine gezielte Betreuung und Überwachung nachfolgender Schwangerschaften,

– Vergleich der Morphologie mit pränatalen Untersu-chungsergebnissen, z . B . Ultraschall, Dopplersono-graphie, Zytogenetik, Molekulargenetik,

– Vergleich mit geburtsmedizinischen Überwachungs-methoden, z . B . Amnioskopie, Kardiotokographie und Mikroblutgasanalyse, im Sinne einer geburts-medizinischen Qualitätskontrolle,

– zunehmende Bedeutung forensischer bzw . juristi-scher Aspekte .

Indikation zur morphologischen Untersuchung

Siehe hierzu folgende Übersicht .

Indikationen zur morphologischen Plazenta-untersuchung– Perinatale Indikation

– Perinataler Todesfall– Symptomatik beim Fetus/Neugeborenen

(Hypoxie, Anämie, Ikterus, Infektion)

Pathologie der Plazenta: Spätschwangerschaft Kapitel 25 543

Alpha-Thalassämie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 615

Plazentabeteiligung bei fetaler Speicherkrankheit . . . . 615

Plazentabeteiligung bei Drogenabusus der Schwangeren . . . . . . . . . . . . . . . . . 615

Nikotinabusus der Mutter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 615

Alkoholabusus der Mutter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 616

Kokainabusus der Mutter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 616

Heroinabusus der Mutter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 616

Chemotherapie/Bestrahlung der Mutter . . . . . . . . . . . . 616

Plazenta bei Mehrlingsschwangerschaften . . . . . . . . . . . . 616

Zwillingsschwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 617

Zwillingsplazenta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 617

Gefäßanastomosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 618

Fetofetales Transfusionssyndrom (FFTS) . . . . . . . . . . 620

Zwillingsdiskordanz (ohne fetofetales Transfusionssyndrom) . . . . . . . . . . . 622

Akardius . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 622

Fetus papyraceus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 623

„Vanishing twin“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 623

Drillings-, Mehrlingsschwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . 623

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 623

– Spätabort, Früh-, Spätgeburt– IUGR, Makrosomie– Hydrops congenitus– Fehlbildung des Fetus/Neugeborenen, syn-

dromale Erkrankung– Mehrlingsschwangerschaft

– Mütterliche Indikation– Mütterliche Erkrankung in der Schwanger-

schaft– Gestörte Schwangerschaft, Erbkrankheit in

der Anamnese– Spezifische, unspezifische Infektion, PROM– Medikamenten-, Drogenabusus– Verdacht auf vorzeitige Plazentalösung– Zustand nach invasiver pränataler Diagnos-

tik/Therapie– Zustand nach Präimplantationsdiagnostik

– Plazentare Indikation– Auffälliger Ultraschallbefund– Grobe Formanomalie– Marginaler, velamentöser Nabelschnuran-

satz– Tumor– Besonderheiten der Nabelschnur/der Eihaut

Untersuchungsgang

Der praktische Ablauf der makroskopischen und mi-kroskopischen Untersuchung variiert bei den einzelnen Autoren [83, 162, 174] . Wir legen besonderen Wert auf Maß und Zahl auch in der Plazentapathologie .

Vorbereitung. Vor Beginn der morphologischen Un-tersuchung sind an der möglichst frischen Plazenta fol-gende Maßnahmen durchzuführen:– Abstriche von der Unterfläche und der intramembra-

nösen Verschiebeschicht der Chorionplatte: für Bak-teriologie .

– Sterile Entnahme von Eihaut/Plazenta, z . B . für Zyto- und Molekulargenetik .

– Nabelschnurvenenblut, z . B . für Biochemie, DNA- und Zygotiebestimmung bei Mehrlingen .

– Schockfrieren von Parenchym, z . B . für Biochemie, Molekulargenetik .

– Makroskopische Untersuchung: Sie kann sowohl im fixierten als auch im frischem Zustand erfolgen . Die Fixierung der Plazenta erfolgt möglichst bald nach der Geburt; nach Inspektion auf Vollständigkeit im Kreis-saal und nach der Gewebeasservierung bzw . Nabel-schnurblutentnahme für die Spezialuntersuchungen .

Die Fixierung erfolgt in 5 %igem neutralisiertem For-malin zur Vermeidung von Pigmentausfällung und zur Erzielung optimaler Immunhistologieergebnisse . Die Formalinfixierung bedingt eine geringgradige Gewichtssteigerung der getrimmten Plazenta (meist <5 %) . Der Zuschnitt einer unfixierten Plazenta erfor-dert vor allem für die Erkennung akuter Durchblu-tungsstörungen besondere Erfahrung .

Dokumentation. Unter dem Aspekt der Qualitätssiche-rung und für juristische Fragestellungen ist eine genaue Dokumentation von Makroskopie und Histologie unab-dingbar . Zur Erleichterung der Dokumentation hat sich die Benutzung eines Plazentabegleitbogens bewährt [16, 290] .

Morphologie. Makroskopie:– Inspektion: Basalplatte, choriale Deckplatte, Plazen-

tarand mit Margo internus et externus, Formabwei-chungen, Nabelschnur, Nabelschnuransatz, Eihaut .

– Wiegen: nach Absetzen von Nabelschnur (ca . 3 cm oberhalb vom Ansatz) und Eihaut (am Plazentarand) = gereinigtes Plazenta-(Trimm-)gewicht (Tab . 25 .1) . Der Plazentaquotient (Plazentagewicht : Geburtsge-wicht des Kindes (Tab . 25 .2) ist im Rahmen einer fe-toplazentaren Korrelationspathologie von Bedeutung .

– Messen: größter Längs- (a) und Querdurchmesser (b) der Basalplatte ergibt die Basalfläche: F(cm²) = 1/2a × b × 3,14 (s . Tab . 25 .1) . Mittlere Organhöhe (= Dicke der Plazenta) .

– Lamellieren: Schnittrichtung sagittal von der Basal-platte zur Deckplatte . Dies dient der Beurteilung von Farbe und Konsistenz des Plazentaparenchyms und dem Auffinden von herdförmigen intraplazentaren Veränderungen (Abb . 25 .1) . Diese werden einzeln vermessen und die Art, ihre Größe sowie Lokalisa-tion und Alter dokumentiert .

Mikroskopie: Zur Gewebeentnahme siehe Abb . 25 .2 . Das Lamellieren des Parenchyms dient auch der Vorbereitung zur histologischen Untersuchung . Es werden routinemä-ßig zwei bis drei, mindestens 1 cm breite Gewebeblöcke aus dem mittleren Zweidrittel der Plazenta so eingebettet, dass die Basalplatte die eine und die Deckplatte die andere Begrenzung darstellt . Das Gewebe muss aus Abschnitten entnommen werden, die repräsentativ für das Gesamt-organ sind . Veränderungen, die makroskopisch auffällig und unklar sind, werden zusätzlich eingebettet . Bei einer Mehrlingsplazenta: Trennwand als T-Schnitt (s . Kap . 24) .

Die Eihaut wird zum einen parallel zum Plazentarand und zum anderen entlang des freien Randes (Durch-trittsstelle des Kindes) in schmale, mehrere Zentimeter lange Streifen geschnitten, mit einer Pinzette spiralför-mig gerollt und hochkant eingebettet .

Von der Nabelschnur werden routinemäßig zwei Gewebeblöcke orthograd, oberhalb des Nabelschnuran-

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satzes auf der Deckplatte und vom kindsnahen Anteil entnommen .

Färbungen: Beim Plazentaparenchym routinemäßig Hämatoxylin-Eosin und Trichrom (ggf . alternativ EvG), bei Nabelschnur und Eihaut nur HE . Spezialfärbungen, Immunhistologie, PCR, In-situ-Hybrisierung oder mo-lekulargenetische Untersuchungen sind bei spezieller Fragestellung indiziert .

Wachstumsstörungen

Zwischen dem Wachstum von Plazenta und Fetus be-steht ein enger Zusammenhang . Die Plazenta entspricht zwar als „fetales Organ“ der Wachstumsgröße des Fetus, aber Störungen des Plazentawachstums per se, in Ver-bindung mit Zottenreifungsstörungen und mit chro-

Tabelle 25.1 Plazentagewicht und Basalfläche (n = 5734)

Schwangerschaftswoche Gewicht [g] Basalfläche [cm²]

P10* P50 P90 P10 P50 P90

15 und 16 45 70 115 25 45 70

17 50 100 125 32 50 85

18 65 105 155 38 55 94

19 90 125 160 54 67 102

20 105 140 165 54 84 103

21 110 145 215 54 101 132

22 115 165 230 71 103 143

23 120 180 240 76 104 146

24 120 205 250 82 105 152

25 145 210 300 75 121 142

26 155 220 300 90 135 155

27 165 230 305 103 142 165

28 170 255 345 103 150 188

29 185 295 350 115 158 211

30 225 285 375 122 164 211

31 230 320 400 125 176 223

32 265 335 420 133 178 216

33 295 370 465 146 187 253

34 285 365 490 141 197 240

35 300 390 495 153 211 266

36 340 435 555 169 226 283

37 345 470 550 173 226 293

38 375 460 605 186 235 296

39 395 490 620 200 251 310

40 405 500 625 200 253 314

41 415 515 650 200 266 314

42 410 495 625 221 266 314

*Angaben in Perzentilen .


nischen Durchblutungsstörungen können das Wachs-tum des Fetus beeinflussen .

Definition. Ein regelwidriges Organwachstum kann charakterisiert werden mittels– Gewicht (ohne Nabelschnur und Eihaut),– Basalfläche,– Plazentaquotient .

Das Gewicht ist das führende Kriterium . Berücksich-tigt wird ausschließlich das Plazentareingewicht („ge-trimmtes“ Gewicht), nicht das Nachgeburtsgewicht (mit Nabelschnur und Eihaut) Das getrimmte Plazen-tagewicht steigt bis zur ca . 40 . SSW kontinuierlich an (s . Tab . 25 .1) .

Übergroße Plazenta

Gewicht (und Basalfläche) >90 . Perz ./Schwanger-schaftswoche .

Vorkommen bei– mütterlichem Gestationsdiabetes, Adipositas,– manifestem Diabetes mellitus mit schlechter Stoff-

wechselführung,– Morbus haemolyticus neonatorum schweren Grades,

Hydrops pacentae,– chronischer intrauteriner Infektion (z . B . hydro-

pische Form der Toxoplasmose, Parvovirus- B19-Infektion, CMV-Infektion, Lues connata),

– großflächiger Zottenunreife, Chorangiose, Choran-giomatose, mesenymaler Plazentadysplasie, Partial-mole,

Tabelle 25.2 Plazentaquotient bei eutrophen Feten und Neugebo-renen der 15 .–41 . Schwangerschaftswoche (n = 2550)

Schwangerschaftswoche P10 P50 P90

15 und 16 0,90 1,16 1,57

17 0,61 0,78 0,95

18 0,53 0,63 0,76

19 0,46 0,55 0,64

20 0,43 0,48 0,57

21 0,38 0,44 0,52

22 0,35 0,40 0,47

23 0,32 0,37 0,43

24 0,30 0,35 0,38

25 0,26 0,33 0,36

26 0,25 0,30 0,34

27 0,23 0,25 0,29

28 0,20 0,22 0,27

29 0,18 0,21 0,25

30 0,16 0,19 0,23

31 0,15 0,18 0,21

32 0,14 0,18 0,22

33 0,13 0,17 0,21

34 0,13 0,16 0,19

35 0,13 0,15 0,19

36 0,12 0,14 0,18

37 0,12 0,14 0,16

38 0,11 0,13 0,15

39 0,11 0,13 0,15

40 0,11 0,12 0,14

41 0,12 0,13 0,15

Abb. 25.1 Plazentaschnittfläche: 1 retroplazentares Hämatom mit Impression der Basalplatte, 2 massiver Infarkt, 3 Kotyledoninfarkt, 4 Gitterinfarkt, 5 basaler Pseudoinfarkt, 6 subchorialer Pseudoinfarkt – Thrombus, 7 intervillöser Thrombus, 8 Chorangiom, 9 Septum, Insel mit Zysten, 10 Kalkherde, 11 Basalplattenhämatom (ohne Al-teration der Basalplatte)

1

23

4

5

6

Abb. 25.2 Routinemäßige histologische Plazentauntersuchung: 1 Nabelschnur, kindsnah, 2 Nabelschnur, plazentanah, 3 Eihaut, freier Rand, 4 Eihaut, plazentanah, 5 und 6 Parenchym, parazentraler und intermediärer Bereich

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– kongenitalen Tumoren (z . B . Teratom, Neuroblastom, Leukämie mit intraplazentaren Tumorzellembolien),

– aus genetischer Ursache,– aus unbekannter Ursache .

Übergewichtige und zu kleine Plazenta sollen in jedem Fall histologisch untersucht werden, da sie sehr häufig mit Störungen der Trophoblastentwicklung, der Zotten-reifung oder mit Durchblutungsstörungen kombiniert sind .

Zu kleine Plazenta

Gewicht und Basalfläche einer zu kleinen Plazenta lie-gen unter den Werten der 10 . Perz ./Schwangerschafts-woche . In Kombination mit Durchblutungs- und Zottenreifungsstörungen kann sie eine chronische Plazen tainsuffizienz (s . Kap . 25) bedingen und auf deren Ursache hinweisen .

Vorkommen bei:– hypertensiver Erkrankung der Mutter, chronischer

Nierenerkrankung,– Diabetes mellitus mit vaskulärem Einschlag (White-

Stadium D, R, H),– Kollagenose, Lupus erythematodes– chronischer intrauteriner Virusinfektion mit frühfe-

taler Manifestation,– Hypoplasie des Uterus, Uterus bicornis sive subsep-

tus,– genetischer Ursache– aus unbekannter Ursache .

Die Kombination von Plazentaminderwuchs mit Zot-tenfrühreife kann bei Frühgeborenen auf eine plazen-togene Frühgeburt („geburtsnotwendige Plazenta“) [26] hinweisen [288] .

Zwischen dem Gewicht der Plazenta und der Größe der Basalfläche (s . Tab . 25 .2) besteht ein relativ konstantes Verhältnis von 1,6:1 bis 2,0:1 . Grobe Abweichungen von diesem mittleren Wert deuten auf ein Missverhältnis zwischen Gewicht und Basalfläche hin . Bei gleichem Ge-wicht soll eine besonders großflächige Plazenta für die intervillöse Perfusion und damit für die Versorgung des Fetus günstiger sein als eine mit zu kleiner Haftfläche . Als besonders ungünstig für die Plazentadurchblutung gilt die „Topfplazenta“ mit übergroßer Höhenentwick-lung (4 cm und mehr) und sehr kleiner Basalfläche [26] .

Sonographie: Die Plazentagröße, insbesondere die Höhe lässt sich pränatal bestimmen . Sie nimmt in der Regel bis zur ersten Hälfte des dritten Schwanger-schaftsdrittels zu . Eine Parenchymdicke von mehr als 5 cm kann als Hinweis auf eine übergroße Plazenta gel-ten, eine von unter 3 cm auf eine zu kleine Plazenta .

Plazentaquotient

Im Rahmen einer fetoplazentaren Korrelationspatholo-gie hat sich bewährt, nicht nur die Maße der Plazenta und des Kindes anzugeben, sondern auch den Plazenta-quotienten (PQ), der das Gewichtsverhältnis zwischen Plazenta und Fetus anzeigt . Bei orthologer Entwicklung des Kyema fällt der PQ mit zunehmender Schwanger-schaftsdauer ab . Die Streubreite der Werte pro SSW ist allerdings groß (s . Tab . 25 .1) .– Erhöhter Plazentaquotient: Er zeigt ein relatives

Übergewicht der Plazenta an, z . B . bei Zottenunreife und Chorangiose Typ I . Sie ist bei einer auf den Fetus begrenzten Wachstumsrestriktion, aber mit Norm-gewicht der Plazenta, zu erwarten . Entsprechende Fallbeispiele betreffen u . a . Nikotinabusus während der Schwangerschaft und das fetale Alkoholsyndrom . Auch bei massiver Blutanschoppung infolge eines akuten Versackens des fetalen Blutes in die Zotten-gefäße (fetoplazentare Transfusion) kann eine solche Verschiebung des Gewichtsquotienten zugunsten der Plazenta gesehen werden .

– Erniedrigter Platentaquotient: Er kann auf einen Pla-zentaminderwuchs, der häufig mit Zottenfrühreife oder Zwischenzottenmangel kombiniert ist, hinwei-sen, auf eine Makrosomie des Fetus bei Normgewicht der Plazenta, bei Entwicklungsstörung mit fetaler Splanchomegalie sowie bei großem kongenitalen Tu-mor des Fetus (z . B . Teratom) .

Wesentlich ist, dass trotz eines PQ im Normbereich schwerwiegende Wachstums- und Reifungsstörungen von Plazenta oder Fetus vorliegen können .

Formabweichungen

Definition. Makroskopische Veränderungen der Pla-zenta, die auf Störungen der Wachstumssymmetrie, der Flächenausbreitung oder der Tiefenausdehnung des Trophoblasten beruhen und als Hinweis auf Störungen während der Implantation und Frühentwicklung der Plazenta gelten können: Implantationsschäden [158] .

Pathogenese. Der Trophotropismus [273] bedingt ein asymmetrisches Wachstum der Plazenta infolge un-gleicher Ernährungsbedingungen im Plazentabett . Ur-sächlich kommen lokale Durchblutungsstörungen des Endometriums, ungünstiger Nidationsort, Narben, in-tramurale, submuköse Myome und Fehlbildungen des Uterus in Frage (vgl . Nabelschnuransatz) .

Morphologie und Klassifikation. Die Plazenta besitzt physiologisch eine runde bis leicht ovale Form . Abwei-


chungen von dieser Form sind vielgestaltig . Die einzel-nen Formen der Abweichungen betreffen:– Nieren-, Herz- und Semmelformen . Sie bedingen

weder für die Mutter noch für den Fetus ein erhöhtes Risiko . Sie sind häufig zu sehen, in etwa 20 % bei fort-laufenden Plazentauntersuchungsreihen [82] .

– Placenta bi- oder multilobata (Abb . 25 .3a) stellt ebenfalls kein Risiko für den Fetus dar .

– Zu den Formabweichungen mit erhöhtem Fetalrisiko gehören: Placenta bi-/tripartita mit einem velamen-tösem Nabelschnuransatz, dessen Gefäßäste meist zwei, selten mehrere, nur durch Eihaut verbundene Plazentaareale versorgen (Abb . 25 .3b) .

Häufigkeit. Die Angaben schwanken zwischen 2 % und 8 % [16], je nachdem, ob zwischen der häufigeren Placenta bi-/trilobata (mit Parenchymbrücke) und der selteneren Placenta bipartita (ausschließlich mit Eihaut-brücke und velamentösem Nabelschnuransatz) unter-schieden wird [83, 290, 291] . Eine Placenta bi-/tripartita sahen wir in 2,5 % routinemäßig untersuchter Plazenten bei Geburten mit Risikofaktoren in Schwangerschaft und/oder Geburt, damit relativ häufiger als in Fällen ohne Risiko .

Klinik. Bei der Placenta partita kann es infolge der frei in der Eihaut verlaufenden Gefäße zu Störungen der fe-toplazentaren Blutzirkulation kommen . Kurz vor oder unter der Geburt besteht außerdem die Gefahr einer Gefäßruptur mit fetaler Blutung . Die mehrteilige Pla-zenta neigt zudem zu unvollständiger Lösung und Re-tention .

Placenta succenturiata

Definition. Es sind eine oder mehrere Nebenplazenten nachzuweisen, die von der Hauptplazenta durch einen eindeutigen Eihautsteg getrennt sind (Abb . 25 .3c) Der Nabelschnuransatz findet sich auf der Hauptplazenta . Zwischen dieser und den Nebenplazenten bestehen un-terschiedlich große, teils nur fadenförmig dünne Gefäß-verbindungen, die frei in der Eihaut verlaufen .

Häufigkeit. 4 bis 7 % .

Differentialdiagnose. Randnarbe in Ein- oder Mehr-zahl . Sie betreffen den Margo externus, den sie unregel-mäßig einbuchten . Die Narben sind deutlich induriert und flacher als das angrenzende Plazentagewebe Histo-logisch ist das Intervillosum fibrinös obliteriert, Zotten-residuen sind meist noch schemenhaft erkennbar .

Klinik. Die Diagnose der Nebenplazenta ist sonogra-phisch möglich [112] .

Abb. 25.3a,b a 1 Placenta bilobata, 2 Placenta bipartita, 3 Neben-plazenta . NS Nabelschnuransatz, E Eihaut, K Kerbung des Plazen-tarandes, Vp Vasa praevia, GB intraamniale Gefäßbrücke, velNs velamentöser Nabelschnuransatz . b Placenta bilobata, Mekonium-imbibition der Deckplatte

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Risiko. Eine tief sitzende Nebenplazenta kann zur par-tiellen oder selten vollständigen Verlegung des inneren Muttermundes (Placenta praevia) führen . Weitere Kom-plikationen betreffen Gefäßruptur und fetale Blutung sowie Retention von Plazentagewebe (sog . Plazentapo-lyp) .

Placenta extrachorialis

Definition. Missverhältnis zwischen der Ausdehnung der gefäßführenden chorialen Deckplatte und der Aus-dehnung des Plazentaparenchyms (Abb . 25 .4a,b) . Der Abstand zwischen innerem und äußerem Rand (Margo internus und externus) ist zu breit und beträgt mehr als 2 cm . Die gefäßführende choriale Oberfläche wird durch einen wulstartig erhabenen, derben Margo in-ternus begrenzt . Das Parenchym der Plazenta setzt sich aber bis zum äußeren Plazentarand fort . Der Eihautan-satz ist auf die choriale Deckplatte, zum inneren Rand verlagert .

Je nach Höhenausbildung des inneren Grenzringes exi-stieren zwei Unterformen [279, 280]:– Placenta extrachorialis marginata (unter 3 mm Höhe)

und– Placenta extrachorialis circumvallata (mehr als 3 mm) .

Bei der Placenta circumvallata gilt in der Regel: je höher der Wall, umso relativ kleiner ist die Ausdehnung der gefäßführenden chorialen Deckplatte . Kombinationen beider Formen an ein und derselben Plazenta sind mög-lich .

Bei beiden gilt:– Placenta extrachorialis totalis: die gesamte Zirkum-

ferenz der Plazenta ist betroffen,– Placenta extrachorialis partialis: nur Teile der Zir-

kumferenz sind betroffen .

Häufigkeit. Beide Formen zusammengefasst kom-men in weniger als 10 % der Plazenten aus Geburten ohne Risikofaktor, aber in etwa 20 % der Geburten mit unterschiedlichen Risikofaktoren in Schwangerschaft und/oder Geburt vor . Die Marginataform ist insgesamt 7-mal häufiger als die Circumvallataform anzutreffen [290] .

Ätiologie und Pathogenese. Die Entstehung ist nicht sicher bekannt . Vor allem zwei Hypothesen werden diskutiert . Zum einen: Die Placenta extrachorialis ist Folge einer zu tiefen Implantation des Chorion fron-dosum [280] mit gestörter Abgrenzung von Chorion frondosum und Chorion laeve . Die Zotten dehnen sich nach Formierung des Margo internus auf der Deck-platte zentrifugal nach außen („extrachorial“) weiter

aus . Sie verlagern dabei den Eihautansatz zum inneren Grenzring auf die Deckplatte und bilden selbst den äu-ßeren Plazentarand . Zum anderen wird angenommen, dass die Anomalie infolge rezidivierender venöser Blu-tungen, z . B . bei mehrzeitiger Plazentarandlösung ge-ringen Grades entsteht . Die Lösungsblutungen führen zu Faltungen der Eihaut und verschieben ihren Ansatz auf die Deckplatte [36, 225] . Bei stark ausgebildetem Wall, wie bei der Placanta circumvallata, sind histo-logisch häufig Reste alter Blutungen, dichte Ansamm-lungen von Hämosiderophagen innerhalb der Eihaut, im Ansatzwall, im chorioamnialen Übergangsbereich und meist geringer in der Dezidua zu finden . Sie könnten für die besondere Höhenausbildung des Ring-walls am Eihautansatz bei der Placenta circumvallata verantwortlich sein . Sie fehlen oder sind nur gering bei der Placenta extrachorialis marginata ausgebildet . Die Hämorrhagien könnten demnach auch Folge und nicht Ursache der extrachorialen Zottenausdehnung sein .

Klinik und Risiko. Bei extrachorialer Plazenta sind rezidivierende vaginale Blutungen während der Gra-vidität nicht selten . Sie sind meist Hinweis auf rezi-divierende Randlösungen, selten auch auf akute Pla-zentalösungen . Eine gelegentlich zu beobachtende sekundäre Oligohydramnie könnte dabei die Falten-bildung zusätzlich begünstigen: „chronic abruption-

Abb. 25.4a,b Placenta extrachoriales . a Sagittaler Anschnitt . 2 cm = Abstand Margo internus – externus, E Eihaut, EA Eihautansatz am Margo internus, Ns Nabelschnuransatz . b Placenta circumvallata


oligohydramnios sequence“ [67] . Im Ultraschall ist die Diagnose einer extrachorialen Plazenta möglich [36] . Ein eindeutig erhöhtes Risiko für den Fetus ist nur bei der Placenta circumvallata bekannt: dreifach erhöhte Frühgeborenenrate, seltener Wachstumsrestriktion des Fetus, bei Reifgeborenen neurologische Spätschäden [224] .

Placenta membranacea

Definition. Fehlen oder unvollständige Ausbildung eines Margo externus . Die Plazenta ist flach, hautartig, die Höhe beträgt häufig nicht mehr als 5 mm . Bei der Placenta membranacea diffusa sind die vaskularisierten Zotten des Chorion frondosum diffus über große An-teile der Fruchtsackwand verteilt . Eine Placenta mem-branacea partialis liegt vor, wenn nur Teile einer sonst gut abgrenzbaren Plazenta betroffen sind .

Ätiologie und Pathogenese. Unklar . Die Placenta membranacea kommt bei einigen Meeres- und Haus-säugetieren normalerweise vor . Beim Menschen fehlt formalgenetisch die Bildung eines Chorion laeve mit Degeneration der Zotten – ein Prozess, der normaler-weise bis zur etwa 14 . SSW abgeschlossen ist . Pathoge-netisch denkbar wäre ein hämodynamisches Ungleich-gewicht zwischen verminderter Durchblutung der Decidua basalis und überstark vaskularisierter Decidua capsularis [106] . Als Ursache käme eine Unterentwick-lung des Endometriums, chronische Endometritis, auch eine Adenomyose in Betracht .

Häufigkeit. Diese Formanomalie ist sehr selten . Wir fanden die diffuse Form nur einmal in einer fortlau-fenden Serie von 17 .500 Plazenten .

Klinik. Placenta praevia präsentiert sich mit Blutungen in der Schwangerschaft, massiven Blutungen aus fetalen Gefäßen zum Zeitpunkt des Blasensprungs . Lösungsa-nomalien bei einer Plazentaretention, Kombination mit Placenta in-/accreta, fetaler Abort, Frühgeburt und in-trauterine Wachstumsrestriktion des Fetus können vor-kommen . Sonographisch ist eine pränatale Verdachtsdi-agnose möglich .

Placenta fenestrata

Definition. Sehr seltene Formanomalie, bei der die Plazenta fensterartige Aussparungen des Zottengewe-bes in Ein- oder Mehrzahl aufweist . Die Defekte sind regelmäßig von Eihaut bedeckt . Sie sind möglicher-weise Folge eines ungünstigen Implantationsortes,

beispielsweise oberhalb eines submukösen Leiomy-oms, des Tubenwinkels oder einer Zervixplazenta . Die Anomalie ist bei embryonalen und frühfetalen Abor-ten häufiger anzutreffen als in der zweiten Schwanger-schaftshälfte .

Differentialdiagnose. Umschriebene Retention zen-traler oder parazentraler Plazentateile, wie ganze Ko-tyledonen, mit der Gefahr entsprechender Komplikati-onen in der Nachgeburtsperiode .

Placenta coronaria

Die „Gürtelplazenta“ umfasst in utero wie ein Ring bzw . Gürtel die Fruchtblase vollständig . Der Parenchymsaum ist individuell unterschiedlich breit . Regelmäßig beste-hen Nabelschnuransatzanomalien .

Bei Raubtieren kommt sie physiologischerweise vor, beim Menschen ist sie extrem selten . Es kann zu Blu-tungen während der Schwangerschaft kommen, und die Gürtelplazenta ist häufig mit einer Wachstumsrestrik-tion des Fetus assoziiert .

Formen des Nabelschnuransatzes

Der Nabelschnuransatz findet sich im inneren Viertel der Deckplatte . Folgende Formen sind beschrieben:– stark/extrem exzentrisch: Ansatz liegt im äußeren

Viertel der Deckplatte,– marginal: Ansatz unmittelbar am Plazentarand, sog .

Schaumkellenplazenta,– velamentös: Ansatz in der freien Eihaut, mit unge-

schützt verlaufenden Vasa praevia sive aberrantia (Abb . 25 .5a,b) .

– Insertio furcuata: gabelförmiger Ansatz der gespalte-nen Nabelschnur ein bis mehrere Zentimeter ober-halb der Deckplatte, mit Verlust der Wharton-Sulze und frei liegenden Gefäßen (s . Abb . 25 .5a) .

Häufigkeit. Die Angaben in der Literatur stimmen an-nähernd überein . Abweichungen ergeben sich aus einer unterschiedlichen Einteilung der Ansatzlokalisationen [33, 83, 162, 290] . In über 50 % der Plazenten findet sich der Nabelschnuransatz im inneren Halbdurchmesser der chorialen Deckplatte, d . h . zentral oder etwas ex-zentrisch (Tab . 25 .3); ein Drittel liegt im äußeren Be-reich, d . h . stark und extrem exzentrisch . Ein marginaler Ansatz (Schaumkellenplazenta) wird in etwa 3–5 % der Plazenten beobachtet . Die Häufigkeit des velamentösen Ansatzes beträgt etwa 1,0–2,5 % . Bei Spontanaborten ist dieser deutlich häufiger nachzuweisen, bis zu 15 %, al-lerdings nicht bei therapeutischen Aborten (§ 218) . Eine

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Insertio furcuata sahen wir nur in 0,1 % der Plazenten [82] .

Ätiologie und Pathogenese. Als wesentlicher pathoge-netischer Faktor bei der Entstehung eines pathologischen Nabelschnuransatzes gilt eine Wachstumsasymmetrie des Trophoblasten, z . B . als Folge unterschiedlicher Er-nährungsbedingungen im Implantationsbett [163] . Vo-raussetzung für einen zentralen Ansatz ist die gerichtete Nidation der Blastozyste mit vorangehendem Embryo-nalpol . Seine Adhäsionsstelle im Eibett entspricht dem Haftstiel, aus dem sich die Nabelschnur entwickelt . Von hier erfolgt unter optimalen Bedingungen eine nach allen Richtungen gleichmäßige, radiäre Entwicklung des Trophoblasten . Chronologische Ultraschallunter-suchungen während der Schwangerschaft belegen, dass die Plazenta ihre Lokalisation ändern kann [33, 153] . Dieses „Wandern“ ist Folge von Atrophie und Degene-ration des Trophoblasten einerseits und expansivem Wachstum andererseits, wiederum in trophotroper

Anpassung an die besten Nährbodenverhältnisse . Die Plazenta entwickelt sich in diesen Fällen asymmetrisch zum Nabelschnuransatz . Im Extremfall liegt dieser in-nerhalb der Eihaut mit die Distanz zur Plazenta über-brückenden Vasa praevia . Aus gleichem Grund erklärt sich, dass in gut der Hälfte dieser Fälle auch eine Form-anomalie vorliegt .

Klinik und Risiko. Ein gesteigertes Risiko für den Fe-ten besteht beim marginalen und beim velamentösen Nabelschnuransatz sowie bei der Insertio furcuata .

Beim marginalen Ansatz kann es infolge von Gefäßab-knickung zu temporärer Störung der fetoplazentaren Zir-kulation kommen, erkennbar an CTG-Veränderungen [293] . Wesentlich größer ist das fetale Risiko bei einer velamentösen Insertion . Einerseits ist die Gefährdung durch Druck- und Zugbelastung, Abknickung oder Dre-hung der frei in der Eihaut verlaufenden Vasa praevia sive aberrantia besonders groß . Es besteht ein erheb-

Abb. 25.5a,b Velamentöser Nabelschnuransatz . a Vasa praevia, b Vasa aberrantia entlang des Plazentarandes

Tabelle 25.3 Häufigkeit pathologischer Formen des Nabelschnuransatzortes und von Entwicklungsstörungen der Allantoisgefäße [82]

Nabelschnuransatzort Risikofälle* [%] Ohne Risiko** [%]

n=1828 n=1022

Stark exzentrisch 29,5 33,8

Extrem exzentrisch 15,9 8,5

Marginal 4,9 2,8

Velamentös 2,2 1,3

Insertio furcuata 0,1 <0,1

Vasa aberrantia 3,3 2,1

Solitäre Nabelschnurarterie 1,7 1,2

*Fortlaufende Untersuchungsserie von Plazenten aus Geburten mit Risikofaktoren in Schwangerschaft und/ oder Geburt; **Plazenten ohne bekannte Risikofaktoren .


liches Thromboserisiko . Bei Blasensprengung besteht die Gefahr der Verletzung und Ruptur der Gefäße . Die perinatalen Gefahren für das Kind sind hämorrhagischer Schock, intrauteriner Fruchttod, niedrige Apgarwerte und „fetal distress“ mit und ohne Zerebralschäden .

Die dopplersonographische Diagnose sowohl von Vasa praevia als auch von Vasa aberrantia ist möglich . Dabei werden vom Geburtshelfer nur die vor dem inne-ren Muttermund frei in der Eihaut verlaufenden Gefäße als Vasa praevia bezeichnet (Unterschied zur patholo-gisch anatomischen Definition!) .

Bei einer Insertio furcuata verlieren die Gefäße den schützenden Mantel der Wharton-Sulze oberhalb der Deckplatte . Mögliche Folgen sind Kompression, Throm-bose und auch Ruptur .

Entwicklungsstörungen der Allantoisgefäße

Klassifikation. Folgende Formen kommen vor:– Vas aberrans,– Varizen,– fetales Aneurysma .

Vas aberrans

Definition. Es handelt sich um ein in Ein- oder Mehr-zahl vorkommendes, frei in der Eihaut verlaufendes Ge-fäß ohne umgebende Wharton-Sulze . Vasa aberrantia sind am häufigsten in Kombination mit velamentösem und marginalem Nabelschnuransatz zu sehen . Sie kom-men aber auch unabhängig vom Ort der Nabelschnurin-sertion vor . Sie überqueren entweder Abschnitte der Ei-haut (Vas aberrans velamentosum) oder verlaufen nah entlang des Plazentarandes (Vas aberrans marginale; Abb . 25 .5b) .

Pathogenese. Sie sind Folge einer fehlerhaften Zotten-regression und somit vor allem nach Nidationsstörungen zu finden . Kennzeichnend für sie ist, dass sie nicht die kürzeste Gefäßverbindung von der Nabelschnur zur Pla-zenta darstellen .

Differentialdiagnose. Vasa praevia (s . oben) .

Häufigkeit. Vasa aberrantia werden in etwa 2–3,5 % al-ler Plazenten beobachtet .

Risiko. Gefäßruptur, Blutungen, Thromben . Die Mehrzahl der intramnialen Blutungen entsteht wahr-scheinlich erst nach der Geburt des Kindes . Sie sind kleinherdig und flach . Sie sind klinisch irrelevant . An der geborenen Plazenta ist eine relevante Blutung einer-

seits am raumfordernden Hämatom am Ort des Risses und andererseits an der flächenhaften Ausdehnung der Blutung zu erkennen oder es blutete in die Fruchthöhle bzw . nach außen . Das Kind ist unterschiedlich stark anämisch oder zeigt einen akuten hämorrhagischen Schock, gegebenenfalls mit Todesfolge . Ältere Gefäß-verletzungen und Blutungen können histologisch an-hand älterer Blutreste und Hämosiderinablagerungen erkannt werden .

Fadenförmig dünne Vasa aberrantia sind besonders gut bei ausgebreiteter Eihaut im durchscheinenden Licht zu finden .

Varizen

Definition. Es handelt sich um sack- bis spindelför-mige oder serpinginöse Aussackungen der venösen Al-lantoisgefäßäste . Sie sind auf der Deckplatte und in der Nabelschnur sehr häufig .

Risiko. Sie bedeuten in aller Regel keine Gefahr für den Fetus, wenn auch Einzelberichte über Ruptur und Ver-bluten des Kindes vorliegen (Varizen der Nabelschnur s . Kap . 24) .

Differentialdiagnose. Zysten der Deckplatte, Aneurys-men .

Fetales Aneurysma

Definition. Herdförmig umschriebene Aussackung ar-terieller Gefäßäste der Allantoisgefäßäste auf der Cho-rionplatte . Ihre Größe schwankt zwischen wenigen Millimetern und gut 2 cm . (Abb . 25 .6b) . Die größeren Aneurysmen finden sich meist in der Nähe des Nabel-schnuransatzes, die kleineren in der Peripherie . Mittels Gefäßinjektion können auch subchorial im Bereich gro-ßer Stammzotten Aneurysmen nachgewiesen werden [169, 290] .

Pathogenese. Herdförmige Hypoplasie der Media .

Häufigkeit. Aneurysmen auf der chorialen Deckplatte sind selten beschrieben worden [158, 304]: in 0,4 % uns-elektierter Untersuchungsreihen [290] und in 2,5 % aus-gewählter Plazenten mittels Angiographie [169] .

Morphologie. Makroskopie: meist sack-, auch spindel-förmig, wenige Millimeter bis ca . 2 cm im Durchmes-ser . Aneurysmen kommen in Ein-, seltener in Mehrzahl vor, die größeren liegen häufiger in der Nachbarschaft

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des Nabelschnuransatzes, die kleineren in der Periphe-rie .

Mikroskopie: Die ausgebuchtete, amnialwärts gele-gene Aneurysmawand zeigt eine extreme Hypoplasie der Media, in der Nachbarschaft häufiger auch Ab-schnitte mit mukoid-zystischer Wanddegeneration . Auf der Gegenseite findet man nicht selten eine bindegewe-bige Durchsetzung der Muskulatur .

Klinik und Risiko. Thromboseneigung, Einzelberichte über Ruptur und Verblutungstod des Kindes liegen vor .

Differentialdiagnose. Abgegrenzt werden müssen– Varizen;– Deckplattenhämatome: flache, unterschiedlich aus-

gedehnte, meist mäßig scharf begrenzte Blutungen unterhalb des Amnions . Sie entstehen mechanisch durch Scherwirkung unter der Geburt . Nur im Ein-zelfall, in Abhängigkeit vom Geburtsverlauf hat die

Blutung eine kausale Bedeutung für Blutungsanämie bzw . Schock des Neugeborenen .

– Deckplattenzysten:– bis hühnereigroße abgekapselte Flüssigkeitsan-

sammlungen in der amniochorialen Verschie-beschicht, ohne eigene Zellauskleidung;

– amniotische Zysten mit Amnionepithel ausgeklei-deter Wand, serösem, selten gallertigem Inhalt . Sekundäre Einblutungen kommen vor;

– unmittelbar unterhalb der Deckplatte gelegene Zysten trophoblastären Ursprungs .

Keine der Zystenformen hat eigenen Krankheitswert .– Zystische Teratome: sehr selten (s . Kap . 26 und 28);– „vanishing twin“: Reste einer Fruchthöhle bei ehema-

liger Zwillingsschwangerschaft (Abb . 25 .7a,b)

Abb. 25.6a,b a Insertio furcuata, Eichbaumtyp der Deckplattengefäße, vermehrt subchoriales Fibrin . b Aneurysmata und Zysten auf der Deckplatte

Abb. 25.7a,b „Vanishing twin“ . a Rudimentäre Fruchthöhle im Bereich der Deckplatte, b innerhalb der freien Eihaut


Implantationsschaden

Definition. Plazenta mit überstarker Implantations-tiefe (Placenta accreta, increta und percreta) und Pla-zenta am falschen Ort (Placenta praevia, tiefsitzende Plazenta, Zervixplazenta) .

Placenta accreta, increta und percreta

Definition. Abnorme Haftung der Nachgeburt an der Uteruswand bei komplettem oder herdförmigem Feh-len der Decidua basalis [132] . Die Chorionzotten haben unmittelbaren Kontakt mit den Muskelfasern des Myo-metriums (Abb . 25 .8) .

Abb. 25.8a,b a Retroplazentäres Hämatom (RH) infolge vorzeitiger Plazentalösung . b Akutes (Pfeil) und älteres (zwei Pfeile) RH infolge zweizeitiger vorzeitiger Plazentalösung . c Frische Basalplattenkoagel . d Intakte Basalplatte

Abb. 25.9a–d Plazentasitz am falschen Ort . a Tiefer Sitz, b Placenta praevia marginalis, c Placenta praevia partialis, d Placenta praevia totalis

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Klassifikation. Je nach Tiefenausdehnung des Chori-onzotten in der Uteruswand wird unterschieden:– Placenta accreta: basale Zotten liegen dem Myome-

trium unmittelbar an,– Placenta increta: Zotten sind innerhalb des Myome-

triums (Abb . 25 .9),– Placenta percreta: Zotten durchsetzen mehr oder

minder kontinuierlich das Myometrium und die Se-rosa .

Häufigkeit. Die Angaben schwanken zwischen 1:1000 und 1:10 .000 Geburten . Fox [83] gibt eine Inzidenz von 1:9000 Geburten an . In den letzten 15 Jahren hat die Zahl jedoch ständig zugenommen . Wir fanden eine Inzidenz von 1:3900 . Hinsichtlich der drei Unter-formen betreffen mehr als 70 % die Placenta accreta, knapp 20 % die Placenta increta und 8 % die Placenta percreta .

Pathogenese. Als wichtigster pathogenetischer Faktor gilt das Fehlen der Dezidua, Prädisponierende Faktoren sind in Tab . 25 .4 aufgeführt [83] .

Das Fehlen der Dezidua bedeutet mangelnde Kontrolle auf die Proliferations- und Invasionseigenschaft der Trophoblastzellen und könnte somit die überstarke Im-plantationstiefe erklären [33, 147] . Eine primär über-starke Trophoblastinvasion wird diskutiert, z . B . infolge veränderter Expression von ZAM oder verstärkter Se-kretion von Proteasen durch die EV-Trophoblastzellen selbst . Einzelheiten und Zusammenspiel mütterlicher und fetaler Faktoren dieser Prozesse sind allerdings in vieler Hinsicht noch nicht eindeutig geklärt .

Morphologie. Makroskopie: An der geborenen Pla-zenta ist die Basalplatte zerrissen, sie weist neben derb verdickten Abschnitten unregelmäßig begrenzte De-fekte auf, ganze Kotyledone können fehlen .

Mikroskopie: Bei der Placenta accreta fehlt im Ad-häsionsbereich die Dezidua . Die Haftzotten liegen im engsten Kontakt zu glatten Muskelfasern, u . U . durch einen schmalen Saum von Matrixfibrinoid von diesen getrennt . In der Nachbarschaft sind Zellen des extra-villösen Trophoblasten nachzuweisen . Eine Placenta increta ist unter Umständen auch am Abrasionsmate-rial zu diagnostizieren, wenn dieses ausreichend My-omatriumanteile enthält . Die Zotten liegen meist in kleinen Gruppen, zum Teil von Matrix umgeben, zwi-schen den Muskelfasern . Aber allein der Nachweis von Trophoblastzellen ist nicht diagnostisch . Die Diagnose einer Placenta percreta ist am Hysterektomiepräparat zu stellen, wenn die Serosa von Zottengewebe durchsetzt ist . Bei einer Perforation sind Zotten und Zytophoblast-zellen auf der Außenfläche des Uterus zu finden . Eine Penetration in die Nachbarschaft, vor allem in die Harn-blase ist eine schwerwiegende Komplikation .

Immunhistologisch hilfreich ist CK18 zum Nachweis von Chorionzotten und Trophoblastgewebe sowie glatt-muskelspezifisches Aktin zum Nachweis von Myome-trium .

Differentialdiagnose.– Zellen des EV-Trophoblasten werden als Deziduazel-

len missdeutet;– durch die Aufarbeitung artifiziell verlagerte Zotten;– der Nachweis allein von Trophoblastzellen, insbeson-

dere von Riesenzellen im Myometrium, reicht für die Diagnose einer Placenta ac-/increta nicht aus [33] .

Klinik und Risiko.– Uterusruptur, Trophoblastinvasion in die Harnblase

mit Hämaturie,– postpartale Uterusatonie, lebensbedrohende Blutun-

gen,– hämorrhagischer Schock, Verblutungstod der Mutter,– intrauteriner Fruchttod,– Wochenbettblutung, Plazentaretention, Plazentapo-

lyp,– kein Übergang in Malignom bekannt .

Als Therapie der Wahl gilt die abdominelle Hysterekto-mie . Vor allem bei Placenta percreta steigt bei konser-vativem Vorgehen die Letalität bis auf das Doppelte an . Ein organerhaltenes Vorgehen betrifft die Embolisation der in situ verbleibenden Plazenta, die Tage später aus-gestoßen wird .

Tabelle 25.4 Placenta accreta, increta und percreta: prädisponie-rende Faktoren [83] (n = 622)

n %

Placenta praevia 213 34,3

Vorausgegangene Kürettage 188 30,2

Vorausgegangene Sectio 154 24,8

Vorausgegangene manuelle Lösung 64 10,3

Implantation Uterushorn 25 4,0

Vorausgegangene uterine Sepsis 24 3,8

Tumor der Gebärmutter 18 2,9

Fehlbildung der Gebärmutter 8 <2,0

Ohne prädisponierenden Faktor 44 7,1


Placenta praevia

Definition. Im unteren Uterinsegment implantierte Plazenta mit Kontakt zum inneren Muttermund

Klassifikation. Man unterscheidet folgende Formen:– tiefsitzende Plazenta: im unteren Uterinsegment, der

innere Muttermund ist frei (Abb . 25 .10),– Placenta praevia marginalis: die Plazenta erreicht ge-

rade eben den inneren Muttermund,– Placenta praevia partialis: der innere Muttermund

wird teilweise bedeckt,– Placenta praevia totalis: der innere Muttermund wird

vollständig bedeckt .

Häufigkeit. 0,2 % bis 0,5 % der Geburten .

Pathogenese. Diskutiert werden:– die ovuläre Genese: das befruchtete Ei verpasst das

zeitliche Nidationsoptimum im Corpus uteri, bei Spätkonzeption oder bei verkürzter Zyklusphase . Es siedelt sich erst im Isthmusbereich an .

– Die endometriale Genese geht von einer Störung im Aufbau des Endometriums aus, z . B . Narben nach lokaler Entzündung, nach intrauterinen Eingriffen oder bei kurzzeitig aufeinanderfolgenden Schwan-gerschaften .

Morphologie. An der geborenen Plazenta gibt es kein morphologisches Substrat, das die Diagnose einer Pla-centa praevia erlaubt .

Klinik und Risiko.– Blutungen am Ende des 1 . bis Beginn des 2 . Schwanger-

schaftstrimenon (klinisch: annoncierende Blutung),– Blutungen am Ende der Schwangerschaft, Gefahr

eines posthämorrhagischen Schocks der Mutter,– subpartualer fetaler Blutverlust durch Verletzung

des Plazentagewebes mit Zotteneinrissen (klinisch: Nachweis von fetalem Hämoglobin im Blutabgang aus der Vagina),

– die Plazenta praevia ist häufiger zugleich eine Pla-centa accreta .

Veränderungen der Basalplatte

Kalkherde

Sie sind bei reifen Plazenten multipel, nur wenige Mil-limeter groß, teilweise spritzerartig oder auch netzför-mig ausgebreitet . Bei nur oberflächlicher Inspektion der Basalplatte werden sie leicht mit Fibrinabscheidungen bzw . Infarkten verwechselt . Kalziumablagerungen ha-

ben keinen Krankheitswert . Sie sind nach der 33 . Wo-che in mehr als der Hälfte der Plazenten nachzuweisen .

Bei der sonographischen Untersuchung erscheinen die Verkalkungen als starke Echos, gewöhnlich entlang der Basalplatte und der maternalen Septen . Sie wurden sonographisch auch als „Reifezeichen“ gewertet .

Basalplattendefekte

Die grauglasige Dezidua ist unregelmäßig unterbro-chen, auch tiefere Abschnitte können fehlen und auf ei-nen möglichen Plazentapolypen hinweisen . Die Ränder klaffen, lassen sich nicht adaptieren .

Plazentapolyp

Dabei handelt es sich um einen in utero verbliebenen Plazentagewebsrest . Er kann Kontraktionsschwäche, Involutionsstörung im Wochenbett, Nachgeburtsblu-tungen oder sogar lebensbedrohliche puerperale Blu-tungen verursachen .

Retroplazentares Hämatom

Definition. Der Basalplatte fest anhaftendes koagu-liertes Hämatom mit Impression der Basalplatte oder Aufbruch derselben (Abb . 25 .11a,b) .

Morphologie. Makroskopie: Akute Hämatome sind weich und dunkelrot, ältere Hämatome besitzen eine

Abb. 25.10a–d Plazenta mit überstarker Implantationstiefe . a Normale Tiefenausdehnung: Die Placenta (Pl) ist vom Myometri-um (M) durch Dezidua (D) getrennt . b Placenta accreta, c Placenta increta, d Placenta percreta (S Serosa)

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mehr inhomogene brüchige Konsistenz und sind bräunlich oder gelb-grünlich verfärbt . Die Größe va-riiert stark . Kleine Hämatome sind am häufigsten und messen ca . 1–2 cm2 . Selten nehmen sie die Basalplatte subtotal ein .

Mikroskopie: In unmittelbarer Hämatomnachbar-schaft zeigen sich Dezidanekrosen und intradezidual dissoziierende Blutungen . Koagel enthalten unter-schiedlich Anteile von Dezidua und bestehen haupt-sächlich aus Fibrin und Erythrozyten, meist schicht-weise gelagert . Dabei verläuft die oberflächliche Fibrinschicht annähernd entlang der Basalplatte . Am Rand des Hämatoms können gemischtzellige Infiltrate gesehen werden, Siderophagen weisen auf ältere Blu-tungen hin . Korrespondierende inter- und intravillöse Blutungen sind Hinweis auf lösungsbedingte mütter-liche und/oder fetoplazentare Zirkulationsstörungen [200] . Das festhaftende retroplazentare Hämatom gilt als morphologisches Korrelat einer vorzeitigen Lösung der Plazenta .

Basalplattenhämatom

Es handelt sich um während der normalen Plazen-talösung entstehende Blutungen . Sie bleiben an der Basalplatte hängen und sind im frischen Zustand der Plazenta leicht abwischbar . Die darunter gelegene De-zidua ist unverletzt und nicht eingedrückt . Basalplat-ten- (Abb . 25 .11c,d) und auch akute Randhämatome kommen insbesondere bei fetalen Aborten als Ausdruck einer iatrogen induzierten Lösungsblutung, z . B . nach prostaglandininduzierter Schwangerschaftsbeendigung vor . In diesen Fällen ist eine Unterscheidung zur „spon-tanen“ vorzeitigen Lösung häufig nicht sicher möglich . Koagel mit schichtweise gelagertem Fibrin und Erythro-

zyten sprechen eher für eine vorzeitige Lösung und we-niger für eine Lösungsblutung .

Durchblutungsstörungen

Definition. Morphologisch intraplazentar nachweis-bare Folgen einer akuten oder chronischen Störung des arteriellen Blutzustroms oder venösen Abflusses im mütterlichen und/oder fetalen Kreislauf der Plazenta .

Die Plazenta ist ein Organ mit doppeltem Kreislauf, in dem mütterlicher und fetaler Teil streng getrennt, aber funktionell eng aufeinander abgestimmt sind und beide dem fetomaternen Stoffaustausch dienen . Die nutrito-rische Versorgung des Zottengewebes obliegt dabei dem maternen Kreislauf .

Klassifikation. So unterscheiden wir nach ihrer Patho-genese:– maternoplazentare Durchblutungstörungen und– fetoplazentare Durchblutungsstörungen .

Maternoplazentare Durchblutungsstörungen

Definition. Intraplazentar nachweisbare Folgen müt-terlicher Störungen der arteriellen Blutzufuhr in die bzw . des venösen Abflusses aus der Plazenta .

Klassifikation. Siehe auch Abb . 25 .12 .– Plazentainfarkt, akut bis chronisch:

– massiver Infarkt,– Kotyledoninfarkt,

Abb. 25.11a,b Placenta increta . a Plazentabett mit Blutungen innerhalb des Myometriums . Intramurales Myom . b Chorionzotten und viele Intermediär-Throphoblast-Zellen intramyometral [IH (CK18)]


– Gitterinfarkt,– (Mikrofibrinabscheidungen),– „maternal floor infarction“ (basaler Pseudoinfarkt

[290]),– intervillöser und subchorialer Thrombus, akut bis

chronisch .

Häufigkeit. Makroskopisch sind Durchblutungsstö-rungen häufig nachzuweisen (Tab . 25 .5) . Zahl und Ausdehnung der Herde können auch bei gleichartiger Grunderkrankung stark variieren .

Plazentainfarkt

Definition. Territorial begrenzte Plazentaparenchym-nekrose infolge einer plötzlichen Unterbrechung der arteriellen mütterlichen Blutzufuhr .

Ursache und Pathogenese. Der Infarkt ist Folge einer plötzlichen Unterbrechung der mütterlichen Blutzufuhr . In vielen Fällen ist eine deziduale Vaskulopathie mit aku-ter Atherose und Thrombose verantwortlich . Sie ist am häufigsten am myoendometrialen Gefäßübergang lo-kalisiert [43] . Eine vorzeitige Lösung bedingt die akute Unterbrechung der maternoplazentaren Blutversorgung . Auch ein funktioneller Lumenverschluss bei erhöhtem arteriellem Intrinsic-Widerstand ist möglich [165] . Müt-terliche Grunderkrankungen betreffen vor allem die Präeklampsie, ferner chronische Hypertonie und Nie-renerkrankungen, Diabetes mellitus mit vaskulärem Ein-schlag, seltener Lupus erythematosus und Sklerodermie [64] sowie das Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom .

Der zeitliche Ablauf der Infarktmanifestation beim Men-schen ist nicht eindeutig geklärt . Aufgrund von Tierexpe-rimenten mit Verschlüssen uteroplazentarer Gefäße bei Affen [299] und bei Meerschweinchen [138] sowie den

Beobachtungen beim Menschen besteht zwischen Infark-tauslösung und morphologisch nachweisbarer Nekrose eine Latenzzeit von etwa 5–6 Stunden . Das Vollbild des akuten Infarkts findet sich erst nach etwa 12–24 Stunden, beim subakuten Infarkt nach mehreren Tagen und beim chronischen nach 1 Woche [288] . Dieser Ablauf setzt ei-nen akuten Beginn des Infarktgeschehens voraus, er gilt nicht für Gitterinfarkt und Pseudoinfarkt .

Morphologie. Nach der Ausdehnung sind zu unter-scheiden:– Massiver Infarkt: kompakte Nekrose mehrerer, be-

nachbart liegender fetomaternaler Strombahnein-heiten Der Infarkt umfasst das Parenchym von der Basalplatte bis ins suchoriale Drittel (Abb . 25 .12 und Abb . 25 .13a) .

– Kotyledoninfarkt: Parenchymnekrose, die auf eine fetomaternale Strombahneinheit begrenzt ist . Der Herd zeigt entsprechend eine runde bis ovaläre Form (s . Abb . 25 .12 und 25 .13b) .

Nach dem Alter werden akute, subakute und chronische Infarkte unterschieden . Makroskopie: Akute Infarkte sind dunkelrot und gegenüber der Nachbarschaft nur mäßig scharf begrenzt . Bei unfixierter, reifer und blut-reicher Plazenta ist der Infarktbereich besser zu tasten als zu sehen . Nach Formalinfixierung wird die Infarkt-grenze deutlicher . Der subakute Infarkt ist ein gut be-grenzter, braun-roter bis brauner Herd . Der chronische Infarkt ist ein scharf begrenzter, grau bis grau-weißer Herd von derber Konsistenz .

Mikroskopie: Im akuten Stadium zeigen sich eine massive Blutfülle der Kapillaren und akute Diapedese-blutungen, mit zunehmender Dauer des Infarkts Tro-phoblast- und komplette hämorrhagische Zottenne-krosen sowie intra- und intervillöse Fibrinpräzipitate . Beim subakuten Infarkt im Randbereich ist häufig eine geringe intervillöse Leukostase zu erkennen . Der chro-nische Infarkt stellt den Endzustand der Parenchymne-

Tabelle 25.5 Häufigkeit maternoplazentarer Durchblutungsstörungen [290]

Durchblutungsstörung Risikofälle [%] Ohne Risiko* [%]

n=1828 n=1022

Alle Formen 68,3 47,8

Massiver Infarkt 15,3 8,1

Kotyledoninfarkt 17,4 9,8

Gitterinfarkt 32,5 19,8

Subchorial, basaler Pseudoinfarkt 12,1 7,3

Intervillöser Thrombus 29,6 23,5

*vgl . Tabelle 25 .3 .

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krose mit zahlreichen Ghost-Villi innerhalb homogen versinterter Fibrinabscheidungen dar .

Klinik und Risiko. Die Bedeutung der Infarkte für den Fetus hängt von der Größe und dem Alter der Durch-blutungsstörung sowie von der strukturellen Vorschä-digung der Plazenta ab . Klinische Bedeutung haben sie, wenn größere Teile der Plazenta betroffen sind . Die Pla-zenta hat eine beträchtliche Reservekapazität und kann

mehr als 20 % des Parenchyms akut verlieren, ohne insuffizient zu werden . Voraussetzung ist, dass keine weitere, möglicherweise nur feingeweblich erkennbare Vorschädigung besteht .

Abb. 25.13a,b a Akuter massiver Infarkt: Ausgedehnte Parenchymnekrose, die von basal bis zur Deckplatte reicht . b Chronischer Kotyled-oninfarkt: typischerweise ovale Form

Abb. 25.12 Differentialdiagnose makroskopisch nachweisbarer Durchblutungsstörungen der Plazenta


Gitterinfarkt

Definition. Unregelmäßig begrenzter, blass grau-roter bis grau-weißer Verödungsherd, sehr wechselnder Größe und ubiquitärer Lokalisation .

Häufigkeit. Gitterinfarkte sind das häufigste Bei-spiel maternoplazentarer Durchblutungsstörungen (s . Tab . 25 .5) . Sie werden in Plazenten untergewichtiger Reifgeborener dreimal häufiger als bei eutrophen Neu-geborenen gefunden .

Pathogenese. Gitterinfarkte sind Leitbefunde bei chronisch relativer Ischämie der Plazenta . Bei anhal-tender uteroplazentarer Minderdurchblutung entste-hen progredient inter- und perivillöse Mikrofibrinab-scheidungen . Ursächlich bestehen strukturelle oder funktionelle Stenosen in den präplazentaren Gefäßen .

Die Grunderkrankungen entsprechen denen bei der In-farktgenese . Bei Nikotinabusus der Mutter besteht eine erhöhte Gefahr der Ausbildung von Gitterinfarkten . Es resultiert eine hypoxidotische Schädigung des Zottene-pithels mit lokaler Hyperkoagulabilität und nachfol-gender peri- und intervillöser Mikrofibrinabscheidung . Diese können auch infolge toxisch bedingter Zottenepi-thelschädigung auftreten .

Morphologie. Die zunächst nur mikroskopisch nach-weisbaren Fibrinabscheidungen werden durch fortschrei-tende inter- und perivillöse Fibrinapposition größer . Mit zunehmender Ummauerung benachbar ter Zotten ent-stehen zunächst Mikroinfarkte (Abb . 25 .14a,b), die all-mählich zu makroskopisch erkennbaren Gitterinfarkten anwachsen (Abb . 25 .14c) . Die Herde sind weißgrau, fest und primär kleinherdig, die landkartenartig zusammen-fließen können . Letztendlich ist eine subtotale Durchset-zung der Plazenta möglich . Sind bereits makroskopisch

Abb. 25.14a–d a Inter- und perivillöse Mikrofibrinablagerungen . b Mikroinfarkt mit Einschluss mehrerer Zotten durch Fibrin; Chorionepithelverlust, Verödung villöser Kapillaren, Kollagenfa-servermehrung im Zottenstroma . c Gitterinfarkt mit Konfluenz

von Mikroinfarkten und fortschreitenden Fibrinabscheidungen . d Infarktplazenta mit sehr ausgedehnter chronischer Durchblutungs-störung

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mehr als 20 Vol .% des Organs betroffen und finden sich histologisch in zusätzlichen Schnitten diffus vermehrte Mikrofibrin abscheidungen Grad III (bei mittlerer Ver-größerung >50 % der Blickfelder betroffen [123, 289]), so liegt eine Infarktplazenta vor (Abb . 25 .14d) .

Die fortschreitende perivillöse Fibrinabscheidung mit allmählicher Verödung der intervillösen Blutbahn löst in der Nachbarschaft reaktiv kompensatorische Vor-gänge der Zotten aus . Dies kann eine Beschleunigung der Zottenreifung (Zottenfrühreife) bedeuten oder es kommt zu einer Chorangiose Typ II, mit Bildung ausge-dehnter Kapillarnetze („branching angiogenesis“) [150] .

„Maternal floor infarction“ [33]

Synonym: basaler Pseudoinfarkt

Definition. Es handelt sich um eine flächenhafte, min-destens 3 mm breite [146], irregulär begrenzte, grau-rote bis grau-weiße Verdickung der Basalplatte infolge einer nahezu kompletten fibrinösen Obliteration des intervillösen Raums entlang der Basalplatte, daher auch der frühere Terminus „basaler Pseudoinfarkt“ [290] .

Häufigkeit. In extremer Ausdehnung sehr selten . Ge-ringere Ausprägungen sind häufiger nachzuweisen, mit und ohne Gitterinfarkte .

Morphologie. Mikroskopisch finden sich entlang der Basalplatte kompakte eosinophile Fibrinabscheidungen zwischen Haftzotten und Septen . Von den Fibrinmas-sen werden Deziduasepten, Trophoblastinseln sowie regressiv veränderte Zottenstrukturen eingeschlossen . Im Bereich der Basalplatte ist außer Fibrin auch Matrix-fibrinoid des Plazentabetts und der Septen abgelagert . In der HE-Färbung handelt es sich gleichermaßen um amorphe eosinophile Ablagerungen . Dies reicht für die Routinediagnostik aus .

Immunhistochemisch sind aber Fibrin mit zellulärem Fibronektin und Matrixfibrinoid voneinander zu tren-nen [85] . Letzteres enthält onkofetales Fibronektin, Kol-lagen IV, Laminin und Tenascin .

Klinik und Risiko. Massive Mikrofibrinabscheidungen, Gitterinfarkte und „maternal floor infarction“ sind Fol-gen einer uteroplazentaren Durchblutungsinsuffizienz . In entsprechender Ausdehnung führen sie zu:– Volumeneinschränkung des intervillösen Raumes

mit Reduktion der mütterlichen intraplazentaren Perfusionskapazität,

– sekundär zur Durchblutungsminderung der fetalen intravillösen Gefäße,

– Zottenstromafibrose, die sich bei anhaltender inter-villöser Minderdurchblutung innerhalb mehrerer Wochen entwickelt [246],

– chronischer Plazentainsuffizienz, besonders in Kom-bination mit Plazentaminderwuchs,

– intrauteriner Wachstumsrestriktion des Fetus, Totge-burt, Frühgeburt, Hypoxie und „fetal distress“ .

Intervillöse Thrombus/intraplazentares Hämatom

Definition. Stagnations- oder Intermediärthromben im Zwischenzottenraum .

Häufigkeit. In etwa 25–30 % der Plazenten fortlau-fender Untersuchungsserien .

Morphologie. Der Thrombus ist meist 1–2 cm groß und in allen Regionen des IVR anzutreffen . Im akuten Stadium ist er homogen glasig, lackrot, im subaku-ten gelb-braun und besonders deutlich geschichtet, im chronischen rotgrau bis weiß und fest . Beim intrapla-zentaren Hämatom handelt sich um eine umschriebene Blutansammlung im Zwischenzottenraum mit unregel-mäßiger Verdrängung benachbarter Zotten .

Pathogenese und Ursache.– Basalplattenruptur,– intervillöse Stase infolge venöser Abflussstörung,

vorzeitige Plazentalösung,– gestörte Angioarchitektur des Zwischenzottenraums

bei Zottenreifungsstörung,– fetomaternale Transfusion bei Ruptur/Verletzung der

Zottengefäße und– oberflächlich z . B . bei vorzeitiger Plazentalösung,

nach stumpfem Bauchtrauma in der Spätschwanger-schaft oder als Folge von Stichverletzungen der Pla-zenta bei invasiver Pränataldiagnostik .

Intraplazentare Hämatome können das präthrombo-tische Stadium eines akuten intervillösen Stagnations-thrombus sein . In diesen Fällen sind benachbarte Zot-ten am Rand durch lockere Fibringerinnsel miteinander lose verklebt .

Risiko. Die überwiegende Mehrzahl der Thromben hat keine klinische Bedeutung . Ausnahme sind massive Thromben und Hämatome . Im Einzelfall besonders zu beachten ist eine mögliche fetale Blutungsquelle .


Massiver subchorialer Thrombus/Hämatom

Im subchorialem Raum raumforderndes Hämatom mit einer Ausdehnung von über 1 cm und Verdrängung des darunter gelegenen Plazentaparenchyms . Bei extremer Ausdehnung Kompression des Parenchyms bis auf mehr als die Hälfte der Plazentahöhe . Die über dem Throm-bus gelegene Deckplatte ist häufig fruchthöhlenwärts vorgewölbt .

Risiko. Zunächst als „Hämatommole“ im ersten Schwan gerschaftsdrittel beschrieben, kommt sie selten auch in der mittleren und späten Schwangerschaft vor . Es gibt Einzelfälle, bei denen entweder ein massives akutes subchoriales Hämatom als präthrombotisches Stadium oder eine massive akute Thrombose zum plötzlichen intrauterinen Fruchttod geführt hat . Das chronische Stadium in Form eines korallenstockartig gewachsenen

Thrombus kann bereits im mittleren Drittel der Schwan-gerschaft Wachstumsrestriktion und Tod des Fetus be-dingen (Abb . 25 .17) . Lokalisation und Größenzunahme des subchorialen Hämatoms bzw . Thrombus sind sono-graphisch zu erkennen .

Differentialdiagnose. Deckplattenhämatome finden sich in der oberflächlichen Schicht der Chorionplatte unterhalb des Amnions . Sie entstehen mechanisch un-ter der Geburt durch Scherwirkung auf die Deckplatte . Nur selten sind sie für fetale Anämie oder hämorrha-gischen Schock verantwortlich [87 . Das Randhämatom liegt peripher vom Margo internus . Das Blut stammt aus den dünnwandigen Venen der Randzone [242] . Größere Randhämatome, besonders im Rahmen einer vorzeitigen Lösung oder tiefem Plazentasitz haben ent-sprechend klinische Bedeutung . Zum retroplazentaren Hämatom siehe folgenden Abschnitt .

Abb. 25.15 a Subtotale vorzeitige Plazentalösung mit Basalplattenimpression und Ruptur . Massiver subakuter Infarkt . b Akute vorzeitige Plazentarandlösung

Abb. 25.16a–c Typen der vorzeitigen Plazentalösung: a randstän-dig, b zentral, c total

Abb. 25.17 Raumfordernde subchoriale Thrombose . Intrauteriner Fruchttod 24 . SSW

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Vorzeitige Plazentalösung

Definition. Der klinische Begriff bedeutet teilweise oder vollständige Ablösung der normal sitzenden Pla-zenta von ihrer Haftfläche vor der Geburt des Kindes .

Pathogenese. Formalgenetisch handelt es sich bei der vorzeitigen Lösung um eine flächenhaft disseziierende Blutung innerhalb der Decidua basalis mit Abtren-nung eines schmalen plazentaren von einem breiteren uterinen Anteil . Die Lösung kann den Rand, das Zen-trum oder große Abschnitte der Plazenta betreffen (Abb . 25 .16) .

Häufigkeit. Klinisch kommt die vorzeitige Plazenzalö-sung in ca . 1 % der Geburten vor, allerdings nur in 2 ‰ mit ausgeprägter Symptomatik [186], morphologisch in 3,75 % von 7038 konsekutiv untersuchten Plazenten von Geburten nach der 20 . SSW [32], in 1 % der Plazenten von Reifgeborenen ohne Risikofaktor und in 4–26 % je nach Art der Risikoschwangerschaft und -geburt . Be-troffen sind vor allem Schwangere mit hypertensiver Erkrankung und Frühgeburten .

Morphologie. Das makroskopische Zeichen der vorzei-tigen Lösung an der geborenen Plazenta ist das retropla-zentare Hämatom (RH) (s . Abb . 25 .11a,b)– mit eindeutig umschriebener Impression der Basal-

platte,– mit Basalplattenruptur und intraplazentarer Blutung

mit Verdrängung benachbarter Zotten,– mit gleichaltrigen Durchblutungsstörungen in Form

von Infarkten (Abb . 25 .17a) und/oder intervillösem Thrombus bzw . Blutung oder als Randhämatom (Abb . 25 .17b) .

– Bei Basalplattenimpression, aber fehlendem Häma-tom findet sich ein meist sehr schmaler Koagelsaum auf der konkaven Fläche . In diesen Fällen ist die hi-stologische Sicherung der Diagnose wichtig .

Mikroskopisch handelt es sich um Koagel aus unregel-mäßig breiten und wechselnden Schichten von Fibrin und Erythrozyten, vermischt mit Deziduagewebe . Am Hämatomrand sind in den Resten der Basalplatte dis-soziierende Blutungen, häufig auch Deziduanekrosen zu finden . Im Fall einer randständigen Lösung mit teil-weisem Abfluss des Blutes nach außen fehlt in der Regel die Schichtung im residuellen Koagel . Für eine ältere Lösung sprechen ausgelaugte Erythrozyten, viel und dichtes Fibrin, mütterliche Granulozyten und Makro-phagen sowie Siderophagen . Das Nebeneinander von frischen Blutungen und Siderophagen spricht für einen schubweisen Verlauf . Nach mehrzeitiger Lösung im Randbereich der Plazenta können Siderophagen auch diffus innerhalb von Eihaut und Deckplatte verteilt sein .

Differentialdiagnose. Lösungsblutungen: In Fällen von Abortinduktion mittels Prostaglandin gibt es an der ge-borenen Plazenta keinen eindeutigen Unterschied zur vorzeitigen Lösung .

Basalplattenhämatome entstehen häufig unter oder kurz nach der Geburt . Sie sind leicht abwischbar, führen we-der zu einer Impression noch zu Rissen in der Basal-platte (s . Abb . 25 .11c,d) . Sie sind kein Hinweis auf eine vorzeitige Lösung und daher klinisch bedeutungslos .

Risikofaktoren.– In über 50 % der Fälle unbekannte Ursache,– deziduale Vaskulopathie besonders bei schwanger-

schaftshypertensiver Erkrankung und chronischer Hypertonie, diabetischer Vaskulopathie,

– thrombophile Erkrankung,– plötzliche Volumenminderung im Uteruskavum in-

folge von Fruchtwasserabgang bei Polyhydramnion, im Zusammenhang mit der Geburt des Rumpfes bei Beckenendlage, nach Geburt des 1 . Zwillings,

– kurze Nabelschnur mit Zug an der Plazenta bei Tief-ertreten des Kindes,

– venöser Rückstau und intervillöse Drucksteigerung bei Vena-cava-Kompressionssyndrom

– Nikotin-, Kokainabusus [4, 195, 213, 222],– Trauma mit Einwirkung auf den Unterleib [5, 290]

in der zweiten Schwangerschaftshälfte nach stump-fen Bauchtraumen, wobei kein eindeutiger Zusam-menhang zwischen dem Schweregrad des Traumas und dem Auftreten der vorzeitigen Lösung bestehen muss . Die Symptomatik setzt häufig verzögert ein,

– Myom,– Chorioamnionitis (s . dort) .

Klinik und Prognose. Die Gefährdung der Mutter er-gibt sich aus Blutung, Schock und Gerinnungsstörung . Bei einem Blutverlust von >1500 ml besteht die Gefahr eines hämorrhagischen Schocks . Bei starker Blutung vor der Geburt ist durch die Hypoperfusion der Plazenta auch der Fetus gefährdet .

Die Gefährdung des Fetus resultiert aus intrauteriner Hypoxie und Anoxie . Diese ist abhängig von dem Inter-vall zwischen Lösung und Entwicklung des Kindes, von der Größe des Lösungsbereichs und dem strukturellen Vorschaden der Plazenta . 15 % der Feten mit O2-Unter-versorgung sterben bereits intrauterin . Bezogen auf die Schwangerschaften entspricht dies einer intrauterinen Letalität von 0,75 ‰ [143] . Eine Lösung von 50 % und mehr war stets mit einem intrauterinem Fruchttod as-soziiert .

Klinisch sind bei ausgeprägter Plazentalösung in der Hälfte der Feten im CTG Zeichen einer intrauterinen Hypoxie zu sehen . Bei kleinen Hämatomen fehlt in der Mehrzahl der Fälle die entsprechende klinische Sympto-


matik einer vorzeitigen Lösung . Umgekehrt kann trotz ausgeprägter Klinik ein morphologisches Korrelat fehlen, z . B . bei Lösungen im Randbereich mit rasch nach au-ßen abfließender Blutung und bei sehr kurzem Intervall zwischen Lösung und Ausstoßung der Plazenta . Fetale Blutung infolge von Zotteneinrissen kann vorkommen . Sowohl eine fetomaternale Mikro- als auch Makrotrans-fusion in den Zwischenzottenraum bzw . in das retropla-zentare Hämatom ist möglich . Die Gefahr der Zotten-ruptur ist von der Größe der Plazentalösung unabhängig . Der direkte morphologische Nachweis der Zottenruptur gelingt nur selten . Gesichert wird der Verdacht auf die fetomaternale Bluttransfusion durch den Nachweis von fetalem Blut, im retroplazentaren Hämatom, im Blut-abgang aus der Scheide, Erkennung und Zählung der fetalen roten Blutzellen im Ausstrich (Kleihauer-Betke-Test), immunhistologisch mittels Flowzytometrie bei Verwendung eines monoklonalen Antikörpers gegen fe-tales Hämoglobin [56] .

Deziduale Vaskulopathie

Definition.– Stenosierende/obliterierende Gefäßveränderungen

der Spiralarterienäste . Am häufigsten sind sie präpla-zentar am myoendometrialen Gefäßübergang und den Basalarteriolen lokalisiert . Sie betreffen auch intradeziduale Äste am Plazentarand und außerhalb des Plazentabettes [43];

– akute Atherose mit fibrinoider Wandnekrose, intra-muraler Anhäufung schaumzelliger Lipophagen und gelegentlich perivaskulär lymphozytomonozytärem Infiltrat [311];

– Thrombose, häufig sind lichtungseinengende/ver-schließende Parietalthromben;

– hyperplastische Arterioarteriolosklerose (hypertro-phe deziduale Vaskulopathie [162]) mit Wandverdi-ckung und Lichtungsstenose infolge persistierender Muskelzellen der Media und meist konzentrischer Hyperplasie der Intima .

Pathogenese. Häufigste Grunderkrankung ist die Prä-eklampsie . Physiologisch kommt es in den ersten drei Monaten der Schwangerschaft zu einem Umbau der Wand der Spiralarterienäste . Invasive Zellen des extra-villösen Zytotrophoblasten dringen in die Gefäßwand und bedingen einen Abbau elastischer Fasern und glatter Muskelzellen mit der Media . Die Lichtungen werden weit . Im Plazentabett mit Spiralarterien ohne Wandumbau überwiegen proliferierende Zellen des ex-travillösen Trophoblasten gegenüber solchen vom inva-sivem Typ [223] . Mehrkernige Riesenzellen und Apo-ptose sind seltener nachzuweisen . Die Umwandlung der Spiralarterien in Niederresistenzgefäße bleibt bei der

Präeklampsie, aber nicht nur bei dieser, aus [188] . Die abnormen Gefäße neigen zur Ausbildung von akuter Atherose und Thrombose mit entsprechender intrapla-zentarer Minderdurchblutung und deren Folgen . Wei-tere Grundleiden betreffen den Lupus erythematodes und die Sklerodermie . Die hyperplastische Arteriolo-sklerose wird vor allem bei chronischer Hypertonie und Pfropfgestose, bei Diabetes mellitus und bei idiopathi-scher fetaler Wachstumsrestriktion gesehen .

Bei dopplersonographischen Untersuchungen ergeben wegen der ungenügenden Gefäßanpassung an die er-höhten Perfusionserfordernisse häufig pathologische Ergebnisse [7, 139] . Die Blutflussminderung konnte be-reits Tage bis Wochen vor einer klinisch relevanten aku-ten Plazentadurchblutungsstörung beobachtet werden . Dem entsprechen Vergleichsuntersuchungen doppler-sonographischer Ergebnisse mit Plazentabettbiopsien . Bei pathologischem Dopplerbefund konnten in 15 mm tiefen Biopsaten aus parazentralen Abschnitten des Pla-zentabettes Lichtungsstenosen bzw . Obliteration in den Spiralarterienästen nachgewiesen werden [296] .

Fetoplazentare Durchblutungsstörungen

Fetale Gefäßerkrankungen

Definition. Erkrankungen der Allantoisgefäßäste der Chorionplatte und/oder der Stammzottengefäße mit bindegewebiger Stenose/Obliteration der Lichtung, mit und ohne Thrombose .

Wir unterscheiden (Abb . 25 .18):– Endangiopathia obliterans,– Endangiitis obliterans,– hämorrhagische Endovaskulopathie,– fetaler Thrombus,– Kollapssklerose .

Endangiopathia obliterans

Definition. Plombenartig bindegewebiger Verschluss/Einengung der Gefäßlichtung .

Häufigkeit [290]:– 4,5 % der Plazenten von perinatalen Risikofällen,– 30 % von Totgeborenen, davon in gut 10 % in groß-

herdiger Ausdehnung,– 16 % von Spontanaborten (15 .–27 . SSW), in 8 % in

großherdiger Ausdehnung,– 5 % der Plazenten von Abruptiones (15 .–27 . SSW),

meist kleinherdig .

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Pathogenese. Schädigung und Untergang von Endo-thelzellen mit Verlust von Wachstumshemmfaktoren liegen vor sowie reaktive überschießende Prolifera-tion von Endothelien und Bindegewebszellen aus der Gefäßwand . Das Fehlen einer kompletten Elastika begünstigt eine intraluminäre pannusartige Binde-gewebsneubildung . In frühen Stadien des Prozesses wird das Gefäß weiter perfundiert . Dabei können innerhalb der Bindegewebsneubildung spaltförmige Hohlräume entstehen, die endothelialisiert werden . Auf diese Weise werden neue kapillare Gefäßräume gebildet .

Morphologie. Die Grenze zwischen Intima und Me-dia ist infolge der Bindegewebsproliferation aufgeho-ben, der ursprüngliche Gefäßumfang ist gut erhalten . Neben vollständig verschlossenen Gefäßen zeigen an-dere eine „Septierung“ der Lichtung mit unterschied-lich vielen und wechselnd weiten Spalträumen . Diese können endothelialisiert und durchblutet sein . Im Ge-gensatz zu organisierten Thromben fehlen Blutabbau-produkte in Form von Hämosiderin oder Hämatoidin .

Vorkommen. Die Endangiopathia obliterans kann vor-kommen:– als Folge intermittierender/rezidivierender Zirkula-

tionsstörungen bei Nabelschnurkomplikation,– bei intrauteriner Infektion, vor allem durch Viren

[26],– bei Diabetes mellitus der Mutter,– bei Präeklampsie, chronischer Hypertonie, Kollage-

nose der Mutter,– bei Nikotinabusus der Mutter,– bei fetaler Wachstumsrestriktion, meist in Kombina-

tion mit Zottenreifungsretardierung/Stromafibrose . Dabei ist unklar, ob es sich um Veränderungen mit gemeinsamer Ursache oder um Folgeveränderungen der fetalen Gefäßerkrankung handelt .

In vielen Fällen bleibt die Ursache unbekannt .

Folge-/Begleitveränderungen. Im abhängigen Versor-gungsgebiet sind periphere Zotten häufig hypo- bis avas-kulär, meist besteht eine Zottenstromafibrose . Entlang der trophoblastären Basalmembran kann Hämosiderin abgelagert sein . Dies ist ein möglicher Hinweis auf eine fortdauernde Eisenaufnahme durch die bei intakter müt-terlicher Zirkulation vital bleibenden Trophoblastzellen, ohne dass eine Resorption seitens des Feten erfolgt [190] .

Risiko und Klinik. Intrauterine Wachstumsrestrik-tion, intrauteriner Fruchttod, pathologischer Doppler-Flow, „fetal distress“, infantile Zerebralparese .

Endangiitis obliterans

Definition. Entzündlich bedingt Gefäßveränderung mit Intimanekrose, zellulärem Exsudat und/oder Erre-gernachweis und Bindegewebsproliferation .

Häufigkeit und Vorkommen. Sehr selten . Beschrieben wurde die Endangiitis obliterans vor allem bei Rötelnin-fektion, vermutet wird sie auch bei bei anderen Virusin-fektionen . Früher wurde sie häufiger bei konnataler Lues beobachtet . Des Öfteren besteht lediglich anamnestisch der Hinweis auf einen „grippalen Infekt“ der Mutter im frühen bis mittleren Schwangerschaftsdrittel .

Abb. 25.18a–h Differentialdiagnose fetaler Gefäßerkrankungen . a Orthologer Aufbau; E Endothel, M Media, A Adventitia . b Fetaler Thrombus . c Akuter Lichtungskollaps . d Kollapssklerose . e Endan-giopathia obliterans mit plombenartigem, bindegewebigem Lich-tungsverschluss . f Endangiopathia obliterans mit Septierung der Lichtung . g Endangitis obliterans mit zellulärem Exudat und Binde-gewebsproliferation . h Endovasculopathia haemorrhagica


Hämorrhagische Endovaskulopathie [254]

Synonym: hämorrhagische Endovaskulitis

Definition. Endothelnekrosen mit Aufsplitterung der Intima und subintimaler Wandschichten, Karyorhexis von Endothel-, Blut- und Muskelzellen, intramurale Hämorrhagie, Fibrinpräzipitate . In älteren Herden sind Bindegewebsproliferation und Siderokalzifikate zu fin-den .

Häufigkeit. Sie kommt selten vor, aber es existieren sehr unterschiedliche Angaben in der Literatur, da zum Teil auch mit fetaler Thrombose assoziierte Verände-rungen einbezogen werden . Wir fanden sie in einer un-selektierten Untersuchungsreihe in weniger als 1 % der Plazenten, vergleichbar der Angabe von Shen-Schwarz et al . [257] mit 0,67 % .

Pathogenese. Sie ist unklar . Unseres Erachtens handelt es sich des Öfteren um die Folge einer hypoxidotisch bedingten Gefäßwandschädigung mit nachfolgender Erythrozytendiapedese in die inneren Wandschichten, damit möglicherweise um ein Frühstadium oder eine besondere Verlaufsform der Endangiopathia obliterans . Auch eine Frühveränderung bei fetaler thrombotischer Vaskulopathie wird in Betracht gezogen [162] . Ursäch-lich werden infektiöse, toxische, immunologische wie auch nicht immunologische Gefäßwandschädigungen angenommen [16, 162, 209] .

Morphologie. Betroffen sind größere und mittlere Stammzottengefäßäste, gelegentlich auch fortgesetzt bis in die Peripherie . Die Intima ist aufgesplittert, En-dothelzellen sind zerstört, frische Blutungen können sich subintimal bis in die tieferen Wandschichten fort-setzen . Intramural sind Zelluntergänge, Kerntrümmer und Detritus abgelagert . Je älter der Prozess ist, umso häufiger sind auch Fibrinabscheidungen, Siderophagen, Bindegewebsproliferation in der Lichtung und Kalknie-derschläge nachzuweisen . Im abhängigen Versorgungs-gebiet finden sich Stromablutungen, Karyorhexis und Makrophagen .

Differentialdiagnose. Abzugrenzen sind sehr ähnliche Veränderungen im Rahmen einer fetalen thrombo-tischen Vaskulopathie .

Eosinophile Vaskulitis

Definition. Sehr seltene Gefäßentzündung der großen und mittleren Gefäßäste der Deckplatte und der Stamm-zotten .

Morphologie. Intramurales, vorwiegend in der Me-dia ausgebreitetes Infiltrat aus Eosinophilen und klei-nen Lymphozyten . Diskrete Endothelzellreaktion, aber keine wesentliche Lichtungseinengung .

Ursache und Risiko. Unbekannt, keine spezifischen klinischen Assoziationen . Immunreaktion mit erhöhter IL4- und IL5-Expression [162] .

Fetale Thrombose

Synonym: fetale thrombotische Vaskulopathie

Definition. Meist Parietal-, seltener Stagnationsthrom-ben in Deckplatten- und/oder Stammzottengefäßen und Folgeveränderungen in den abhängigen Zotten .

Morphologie. Parietalthromben sind sowohl in Arte-rien als auch in Venen anzutreffen . Sie sind vor allem im Bereich der Stammzotten III . Ordnung lokalisiert und werden erst histologisch sicher erkannt . Auslöser ist ein Endothelverlust, häufig mit kissenartigem Ödem und Fibrininsudation in die inneren Wandschichten . Die Lichtung verschließende Stagnationsthromben betref-fen auch große Gefäßäste, meist Venen der Nabelschnur und der Deckplatte . Sie sind bereits makroskopisch er-kennbar .

Die Organisation des Thrombus führt zu chronischer, meist exzentrischer Einengung bzw . Verschluss der Gefäßlichtung mit oder ohne unterschiedlich gut aus-gebildeter Rekanalisation des Thrombus . Das End-stadium des Prozesses ist mitunter von einer nicht-thrombotischen Endangiopathia obliterans nicht zu unterscheiden . Dies erklärt die Überlappung der Be-griffe bei der Abgrenzung zur fetalen thrombotischen Vaskulopathie . Da Stammzottenarterien III . Ordnung keine Anastomosen besitzen, führt der chronische Ver-schluss im abhängigen Zottenversorgungsbereich zu Kapillarverödung, homogen hyalinartiger Ödemskle-rose und Stromafibrose . Bei akuter okklusiver venöser Thrombose entstehen in den peripheren Zotten akute Stromablutungen .

Mikrothromben

Definition. Fibrinreiche Thromben in peripheren Stammzottengefäßen und in der terminalen Strombahn der Zwischen- und Endzotten .

Pathogenese. Sie sind Ausdruck einer generalisier-ten Mikrozirkulationsstörung und damit eines in-

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trauterinen Schocks [26]. Entsprechend werden sie beim Spätabort, bei Frischtotgeborenen, aber auch bei Lebendgeborenen mit sehr niedrigen Apgarwerten gefunden . Akute fibrinreiche Thromben in kleinen Stammzottengefäßen können auch als Folge fetaler Makrozirkulationsstörungen beobachtet werden (z . B . Nabelschnurkomplikation) .

Differentialdiagnose. Von den primären Formen fe-taler Gefäßerkrankungen ist die Kollapssklerose ab-zugrenzen (Tab . 25 .6) .

Kollapssklerose

Definition. Adaptive Gefäßveränderung bei chro-nischem Verlust der Gefäßdurchströmung mit allmäh-licher Verödung der Lichtung .

Pathogenese. Ein akutes Versiegen der Gefäßperfusion bedingt eine Minderung der Gefäßwandspannung und einen Lichtungskollaps . Da eine durchgehende Elastica fehlt, entsteht zunächst eine konzentrische Einengung der Gefäßlichtung durch Endothelquellung und Mus-kelzellherniation in das Lumen, den Verhältnissen in den Nabelschnurgefäßen vergleichbar [233] . Bleibt die Blutströmung länger aus, wird die Lichtung durch Bin-degewebsproliferation zunehmend konzentrisch einge-engt . Die Gefäßwand splittert auf, die Wandschichtung schwindet und der ursprüngliche Umfang des Gefäßes wird kleiner . Die Grenzen zur fibrosierten Nachbar-schaft werden unscharf .

Vorkommen. Die Kollapssklerose kann diffus oder herdförmig ausgeprägt sein . In diffuser Form kommt sie bei fetalem Abort mit lang dauernder Fruchtretention und bei Totgeborenen mit fortgeschrittener Mazera-tion (Retentionsstadium III [291]) vor; in herdförmiger Ausprägung sowohl bei Tot- als auch Lebendgeborenen

im Bereich chronischer Infarkte und distal primär chro-nischer Gefäßobliteration . Bei Totgeborenen spricht das Nebeneinander von Kollapssklerose und Endangi-opathie bzw . chronischer thrombotischer Vaskulopathie mit entsprechender Heterogenität der Zottenverände-rungen für einen primär vitalen Prozess mit entspre-chendem Krankheitswert .

Durchblutungsstörungen der Zotten

Definition. Folgen chronischer und akuter Durchblu-tungsstörungen der Zotten .

Formen. Zottenstromafibrose und Zottenstromablu-tung .

Zottenstromafibrose

Definition. Kollagenfaservermehrung in Zwischen- und Endzotten außerhalb von Infarkten, mit unter-schiedlich fortgeschrittener Verödung der Zottenkapil-laren .

Häufigkeit. In kleinherdiger Ausdehnung kommt sie in mehr als 1/5 der Plazenten von Risikokindern vor, häufig infolge einer Endangiopathie . In über 50 % der Plazenten ist sie bei Präeklampsie und bei dezidualer Vaskulopathie anderer Genese zu finden, davon in 15 % in großherdiger Ausdehnung .

Morphologie. Im Frühstadium erscheint das Stroma kondensiert und ist noch zellreich, Bindegewebszellen und Kapillaren sind zu erkennen . In fortgeschrittenen Stadien wird das Stroma mit zunehmender Intensität der Fibrose zellarm, kollagenfaserreich und die Gefäße schwinden (Abb . 25 .19) . Analogieschlüsse zeigen, dass

Tabelle 25.6 Differentialdiagnose Endangiopathia obliterans und Kollapssklerose der Gefäße der Chorionplatte und Stammzotten

Endangiopathia obliterans Kollapssklerose

Herdförmig ausgebildet Häufig diffus verteilt

Ehemalige Gefäßlichtung weit, Verschluss durch „Bindege-websplomben“

Konzentrische Einengung und Verschluss der Lichtungen

Kurze Dauer der Fruchtretention Retention 1–2 Wochen und länger

Häufig Zottenreifungsstörung Zottenverzweigung entsprechend Eintritt des Fruchttods, diffuse Fibrose

Primär erhaltene Gefäßperfusion Folge des Verlusts der Gefäßdurchströmung


die Ausbildung einer kompletten Fibrose mit Avaskula-rität des Stromas in etwa 6 Wochen möglich ist .

Pathogenese und Vorkommen. Die gesteigerte Kolla-genfasersynthese kommt vor als Folge– chronischer relativer Ischämie der Zotten bei Stenose

oder Verschluss vorgeschalteter Stammzottenarte-rien,

– chronisch hypoxidotischer Gewebeschädigung bei primärer intervillöser Minderdurchblutung, z . B . SIH, Präeklampsie der Schwangeren,

– chronischer intrauteriner Infektion, z . B . Röteln, Koxsackie, Toxoplasmose,

– bei systemischem Lupus erythematodes, Antiphos-pholipidantikörper-S,

– bei Nikotinabusus der Mutter [6].

Risiko. Die Fibrose bedingt eine Minderung des intravil-lösen Kapillarvolumens und eine Störung der Zottenper-fusion . Die Bedeutung für den Fetus ist abhängig von ihrer Ausdehnung und der zugrunde liegenden Erkrankung .

Zottenstromablutung

Definition. Akute Blutung in das Zottenstroma außer-halb von Infarkten . Das Zottenepithel ist mantelförmig erhalten .

Pathogenese und Vorkommen. Die Blutung ist Folge venöser Stauung bei fetaler thrombotischer Vaskolopa-thie, hypoxidotisch bedingter Diapedeseblutung, vor allem in das Stroma sehr unreifer Zotten, selten Rhe-xisblutung, z . B . nach transplazentarer Punktion, sehr selten nach stumpfem Bauchtrauma in der Spätschwan-

gerschaft, bei vorzeitiger Plazentalösung (Placenta prae-via) . Akute Blutungen sind auch bei prostaglandinindu-zierten Aborten zu finden .

Risiko. In aller Regel Folgeveränderungen, denen kein eigener Krankheitswert zukommt . Rhexisblutung und Verletzung des Zottenepithels kommen als Ursache ei-ner fetomaternalen Transfusion in Betracht . Hämatoi-din und Hämosiderin im Zottenstroma weisen auf zu-rückliegende Blutungen hin .

Zottenreifungsstörungen

Definition. Herdförmig oder diffus ausgeprägte Stö-rung der Verzweigung und des feingeweblichen Baus der Zotten mit qualitativer, quantitativer und/oder zeit-licher Abweichung von der orthologen Zottenentwick-lung (Abb . 25 .20 und 25 .21a–d) .

Zottenreifungsstörungen können nach Abschluss der Plazentabildung zu allen Zeitpunkten der Schwanger-

Abb. 25.20 Gliederung des peripheren Zottenbaums . 1 Stammzot-te, 2 Zwischenzotte der zentralen, unreifen Typs, 3 Zwischenzotte des peripheren, reifen Typs, 4 Endzotte . (Mod . nach Kaufmann [33, 149])

Abb. 25.19 Zottenstromafibrose mit Verlust der villösen Gefäß-strukturen, erhöhtem Kollgenfasergehalt und regressiven Verände-rungen im Zottenepithel

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schaft auftreten . Dabei ist die Veränderung der Zotten-struktur umso tiefgreifender, je früher der Manifestati-onszeitpunkt der Störung liegt . Reifungsstörungen, die erst zum Ende der Schwangerschaft entstehen, äußern sich unter Umständen nur durch eine unzeitgemäße Verzögerung oder Beschleunigung des Reifungspro-zesses [26] .

Die morphologische Diagnose sollte die verschie-denen Formen und ihre Ausdehnung erfassen: Die Unterscheidung einzelner Formen kann bei der Suche

nach der mütterlichen Grunderkrankung und der feta-len Krankheit helfen, die semiquantitative Abschätzung der Ausdehnung ist für die Einschätzung der Plazen-tafunktion bzw . ihre Beeinträchtigung von Bedeutung (s . folgende Übersicht) . Die Reifungsstörung manife-stiert sich vor allem an zwei Orten des Zottenbaums: im Bereich der Zwischenzotten des zentralen unreifen Typs mit Übergang zu Stammzotten und am Übergang von Zwischenzotten zu Endzotten (s . Abb . 25 .20) .

Abb. 25.21a–d Zottenreife . a Zottenbaum; 1 Stammzotte, 2 Zwi-schenzotte peripherer Typ, 3 Endzotte . b Plazenta 40 . SSW (HE) . c Reife Zwischenzotte (rechts) und Endzotte (links) 40 . SSW (MG) . d Dissoziierte Zottenreifungsstörung, Prävalenz der Reife (MG) 40 . SSW


Ausdehnungsgrad von Zottenreifungsstörung und MikrofibrinabscheidungenI: <10 % der Blickfelder (mittlere Vergrößerung)II: >10 % <50 %III: ~50 %

Klassifikation. Es gibt keine einheitliche Einteilung (Tab . 25 .7) .

Häufigkeit. Sie kommen in etwa 25 % der Plazenten eutropher Reifgeborener ohne bekannte Risikofaktoren vor, aber meist nur kleinherdig ausgedehnt (Tab . 25 .8), sowie in etwa 70 % bei Spätgeborenen (vollendete 42 . SSW und später), ebenfalls häufig kleinherdig oder mittelgradig augeprägt . Bei Frühgeborenen sind Rei-fungsstörungen in nahezu 90 % anzutreffen, in meist mittel- bis großherdiger Ausdehnung . Bei Feten und Neugeborenen mit intrauteriner Wachstumsrestriktion sind sie in mehr als der Hälfte der Plazenten großherdig nachzuweisen .

Formen der Zottenreifungsstörungen

Zottenreifungsarretierung

Synonyme: Maturitätsarrest, Ramifikationsarrest, „per-sisting villous immaturity-severe form“

Definition. Häufig herdförmig ausgeprägte Reifungs-störung mit mangelhafter Verzweigung und Übergröße unreifer Zwischenzotten, mangelhafter Transformation in Stammzotten und Hypoplasie der Stammzottenge-fäße, mesenchymaler Reifungshemmung und Kapillar-

mangel des Stromas sowie Differenzierungsstörung des villösen Trophoblasten (Abb . 25 .22a) .

Morphologie. Es zeigen sich wenig verzweigte, über-lange, großkalibrige Zotten, embryonales, grobma-schiges Stroma mit Hofbauer-Zellen, wenige Kapillaren, Gefäßwandhypoplasie der Stammzottengefäße sowie schüttere paravasale Zell- und Faserzüge mit verminder-ter Zahl an Alpha-sm-Aktin-positiven Myofibroblasten . Das Zottenepithel ist flach, überwiegend einschichtig mit kernfreien Epithelplatten, aber nur wenigen synzy-tiokapillären Membranen, weitgehender Aufbrauch des Zytotrophoblasten (Abb . 25 .22b) .

Pathogenese. Diese ist nicht geklärt . Möglich ist ein früher Beginn der Reifungsstörung, bereits im ersten Trimenon der Schwangerschaft [158], hervorgerufen durch sehr unterschiedliche Störungen und Erkran-kungen seitens der Mutter und des Kindes . Das Reakti-onsvermögen der Plazenta ist offenbar begrenzt und das

Tabelle 25.8 Häufigkeit von Zottenreifungsstörungen in der Pla-zenta von eutrophen Reifgeborenen ohne Risikofaktoren (n = 1022)

Zottenreifungsstörung Prozent

Zottenreifungsarretierung 2,1

Zottenreifungsretardierung 6,2

Chorangiose Typ I 1,3

Dissoziierte Zottenreifungsstörung – Prävalenz unreif

8,1

Zwischenzottenmangel 4,3

Chorangiose Typ II 2,9

Tabelle 25.7 Terminologie der Zottenreifungsstörungen*

Becker Vogel Englische Nomenklatur

Maturitas iusta Reif, altersgemäß Synchron . villous maturityMaturitas tarda Dissoziierte Reifungsstörung > reif Appropriate villous maturityMaturitätsarrest Zottenreifungsarretierung Persisiting villous immaturity

- severe formMaturitas retardata Zottenreifungsarretierung

Dissoziierte Reifungsstörung > unreif

Persisiting villous immaturity - moderate from Persisiting villous immaturity - mild from

Chorioangiose

Pseudochorioangiose

Chorangiose Typ I Typ II

Villous Chorangiosis Hypercapillarisation

Maturitas praecox Zottenfrühreife Preterm villous maturity* zusammengestellt nach [26, 148, 149, 162, 290, 291]

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Ergebnis in Form der Zottenreifungsarretierung relativ monomorph . Das Ausbleiben der regelrechten Zotten-reifung ermöglicht ein übermäßiges Zottenwachstum bis zur vollständigen Erschöpfung der Zellerneuerungs-fähigkeit des Zottenepithels . Die Zottenoberfläche die-ser Plazenten ist entsprechend häufig übergroß, aber unter Verlust der ökonomisch zweckmäßigen Koordi-nation von Zottendurchmessergröße, Stromareifung Gefäßausstattung und Epitheldifferenzierung .

Vorkommen. Sowohl in der Früh- als auch in der Spät-schwangerschaft kommt sie vor bei– „Eibettschaden“ (lokal oder hormonal),– manifestem Diabetes mellitus der Mutter mit schlech-

ter Stoffwechselführung sowie potentiellem, latentem und subklinischem Diabetes mellitus,

– metabolischem Syndrom (u . a . Adipositas),– syndromalen Erkrankungen des Fetus, Chromoso-

menaberrationen,– nichtimmunologischem Hydrops fetalis,– chronischer fetaler Anämie, schwerer Erkrankungs-

form einer Blutgruppenunverträglichkeit, Alpha-Thalassämie,

– finnischem Subtyp des kongenitalen nephrotischen Syndroms,

– chronischen intrauterinen Infektionen (u . a . Zytome-galie, Parovirus B-19, Toxoplasmose, Lues),

– chronischem fetofetalem Transfusionssyndrom (FFTS) .

In vielen Fällen ist die Ursache unbekannt .

Risiko. Die Zottenreifungsarretierung ist in erster Li-nie abhängig von der Grundkrankheit . Infolge der Rei-fungsstörung besteht mit zunehmender Dauer der Gra-vidität ein erhöhtes Risiko hypoxischer Gefährdung des Feten in utero bei eingeschränkter Diffusionskapazität .

Das Risiko hängt von der Ausdehnung und der Kom-bination mit weiteren Veränderungen ab (s . Abschnitt Plazentainsuffizienz) .

Der epikritische Hinweis auf eine Zottenreifungsarre-tierung kann ein Beitrag für eine gezielte Betreuung nachfolgender Schwangerschaften sein . Sie weist ge-nerell auf ein potentielles Schwangerschaftsrisiko bei der Frau beziehungsweise ein Erkrankungsrisiko beim Kind hin, in unseren Breiten am häufigsten auf eine manifeste oder latente Kohlenhydratstoffwechselstö-rung oder ein metabolisches Syndrom mit Adipositas der Frau . Sowohl die Zottenreifungsarretierung als auch die „Persistenz embryonaler Strukturen“ in ein-zelnen Zotten der Einlingsplazenta des 3 . Trimenons sehen wir als besonders charakteristisch, aber nicht pathognomonisch für Veränderungen bei Diabetes mellitus und bei Schwangeren mit potentieller oder la-tenter Kohlehydratstoffwechselstörung an [240, 241] . Das Wiederholungsrisiko ist abhängig vom Grundlei-den .

Zottenreifungsretardierung

Synonyme: „delayed (retarded) villous maturation“, Endzottenmangel, „terminal villous deficiency“, „persi-sting villous immaturity-moderate type“

Definition. Herdförmig oder diffus ausgebildete Zot-tenreifungsstörung mit mangelhafter Verzweigung der Zotten vom Intermediärtyp und konkordanter Unreife von Zottenstroma und -epithel .

Morphologie. Es finden sich ein Vorherrschen mittel-großer Zottendurchmesser, mangelnde Gliederung in

Abb. 25.22a,b Zottenreifungsarretierung . a Schema: 1 Stammzotte, 2 Zwischenzotte, zentraler unreifer Typ, 3 Endzotte . b Mangelnde Ver-zweigung der Zotten, grobmaschiges mesenchymales Stroma, Fehlen paravasaler Fasermanschetten, flaches Zottenepithel (HE)


Zwischenzotten des zentralen und des peripheren Typs, Endzottenmangel, retikuläres Stroma mit unterschied-licher Zelldichte und wechselndem Kollagenfasergehalt sowie eine unregelmäßige, insgesamt verminderte Ka-pillarausstattung (Abb . 25 .23a) . Das Zottenepithel ist ein- und zweischichtig, überwiegend kernbestückt, eine verminderte Zahl an synzytiokapillären Membranen liegt vor (Abb . 25 .23b) .

Pathogenese. Sie ist unklar . Wahrscheinlicher Beginn in der zweiten Hälfte der Schwangerschaft .

Vorkommen. Am häufigsten kommt Zottenreifungs-retardierung bei Reifgeborenen vor, besonders bei Übertragung („Spätgeburt“) sowie bei älteren Früh-geborenen, nach intrauteriner Infektion am Ende der Frühschwangerschaft, z . B . Röteln-, EBV-, Coxsackie-B-Virusinfektion (v . a . in Kombination mit Endangiopa-thia obliterans), bei latentem und manifestem Diabetes mellitus, bei seltener Kollagenose, früher auch bei Blut-gruppenunverträglichkeit im Rh-System . In 50 % ist die Ursache nicht feststellbar . Das Wiederholungsrisiko der Zottenreifungsretardierung ist deutlich erhöht [27] .

Dissoziierte Zottenreifungsstörungen

Definition. Zottenreifungsstörung mit Dissoziation von regelrechter Zottenverzweigung, Stromareifung und zentroperipher ungleichmäßiger Vaskularisation .

Dissoziierte Zottenreifungsstörung mit Prävalenz unreifer Endzotten (Abb. 25.25a,b)

Synonyme: „persisting villous immaturity (moderate form)“, Endzottenmangel, „terminal villous deficiency (moderate form)“

Morphologie. Trotz orthologer Verzweigung der Zot-ten fehlt distal der Stammzotten eine eindeutige Glie-derung in die einzelnen Zottentypen . Das Stroma ist retikulär . Die Zotten, einschließlich der Endzotten ent-halten zu wenige autochthone Kapillaren und zu wenige synzytiokapilläre Membranen im Zottenepithel . Sowohl die Kombination als auch Übergangsformen mit der Zottenreifungsretardierung sind häufig (= moderate Form des Endzottenmangels; Abb . 25 .25b) [33, 149] .

Vorkommen. Ähnlich wie die Zottenreifungsretardie-rung, aber es gibt keine eindeutigen Prävalenzen .

Risiko. Einschränkung der Diffusionskapazität (s . Ab-schnitt Plazentainsuffizienz) .

Dissoziierte Zottenreifungsstörung mit Prävalenz reifer Endzotten

Synonyme: Maturitas tarda, „appropriate villous matu-rity“, „persisting villous immaturity (very mild form)“

Morphologie. Es findet sich eine orthologe Zottenver-zweigung, in den Zwischenzotten unterschiedlich zell-haltiges retikuläres Stroma und mangelnde Kapillari-

Abb. 25.23a,b Zottenreifungsretardierung . a Schema: 1 Stammzot-te, 2 plumpe Zwischenzotte peripherer Typ, 3 Endzotte . b Mittel-große Zottendurchmesser, retikuläres Stroma, wenige Kapillaren,

Mangel an synzytiokapillären Membranen bei überwiegend kernbe-stücktem Zottenepithel (MG)

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sierung, aber eine fortgeschrittene Kapillarausstattung in den Endzotten (s . Abb . 25 .21d) . Es gibt fließende Übergänge zur reifen Plazenta am Termin und zur vorzeitig gereiften Plazenta bei Frühgeborenen: (dis-soziierte Zottenfrühreife, Maturitas praecox placentae [26]) .

Risiko. Keine Funktionseinschränkung .

Zottenfrühreife

Synonyme: Maturitas praecox, „preterm villous matura-tion“, „accelerated villous maturity“

Definition. Im Vergleich zum Schwangerschaftsalter und zum Reifegrad des Fetus vorzeitiger Reifestand der Zotten .

Morphologie. Es liegen ein gleichmäßig verzweigtes Zottenwerk und im Vergleich zum Schwangerschafts-alter vorzeitig zu viele reife Endzotten mit synzytioka-pillären Membranen vor . In vielen Stammzotten zeigen sich bereits kräftig entwickelte paravasale Faserman-schetten . Einzelne Stamm- und zentrale Zwischenzotten können noch lockeres unreifes Stroma enthalten .

Pathogenese. Kompensationsprozess bei primär zu kleiner Plazenta oder sekundär kleiner Plazenta infolge früh beginnender chronischer intervillöser Durchblu-tungsstörung . In diesen Fällen zeigen Dopplerflow-Messungen im Bereich der uteroplazentaren Gefäße häufiger erhöhte Resistenzindizes, aber im Bereich der Umbilikalgefäße zunächst noch Normwerte [7] .

Vorkommen. Bei jungen Erstgebärenden, schwan-gerschaftsinduzierter Hypertonie, Propfgestose, Mehr-lingsschwangerschaft, Nikotinabusus, seltener bei Kol-lagenosen .

Risiko. Frühgeburt, vorzeitige Plazentalösung, fetale Wachstumsrestriktion .

Zwischenzottenmangel

Synonyme: interkalarer Ramifikationsdefekt, „interme-diate villous deficiency“, „terminal villi with prevalence of nonbranching angiogenesis“, „distal villous hypopla-sia with placental undergrowth“ [162]

Definition. Diffus oder herdförmig ausgebildete Rei-fungsstörung mit numerischem Mangel an Zwischen-zotten (Abb . 25 .26a-c) .

Morphologie. Nebeneinander zeigen sich Stammzot-ten und sehr schmale Endzotten . Die Zahl der Zwischen-zotten ist stark reduziert (Zwischenzottenmangel) . Die Endzotten können sinusoidal transformierte Kapillaren enthalten, in vielen Fällen sind sie aber kapillararm und teils fibrosiert . Die Zottenoberflächen sind vielfach sehr unregelmäßig gestaltet, mit synzytialen Kernknospen und regressiv veränderten Kernknoten (Tenney-Parker-Phänomen; Abb . 25 .26c) .

Pathogenese. Folgende Ursachen werden diskutiert: Am Anfang sind Stenosen im Bereich der uteroplazen-taren Gefäße (deziduale stenosierende Vaskulopathie) verantwortlich oder es liegt ein Plazentaminderwuchs

Abb. 25.24a,b Chorangiose Typ I . a Mittelgroße Zottendurch-messer, zahlreiche, meist englumige Kapillaren, Mangel an synzy-tiokapillären Membranen (HE) . b Zotte mit zahlreichen Kapillaren,

durchgehend kernbestücktem Zottenepithel und Fehlen synzytioka-pillärer Membranen (HE)


mit zu wenigen Spiralarterienmündungen in der Basal-platte des Primum movens vor; beides kann eine inter-villöse Minderdurchblutung bedingen . Bei der engen Koordination von mütterlichem und fetalem Blutfluss innerhalb der Strombahneinheiten wird damit auch die intravillöse Durchblutung beeinträchtigt . Inwieweit dies eine überstürzte Bildung von Endzotten direkt aus den Stammzotten mit langgestreckten, wenig verzweigten Kapillaren („nonbranching angiogenesis“ [150]) bewirkt, ist unklar . Das Zottenwachstum scheint früh zugunsten der Endzottenausbildung vermindert (Extremform einer Zottenfrühreife?), die Zahl der Zwischenzotten ist ent-sprechend reduziert . Orthologes Vorbild dieser Störung ist die Zottenverzweigung im subchorialem Raum, der „Totwasserzone“ der Plazenta [158] .

Vorkommen. Frühgeborene sind häufiger betroffen als Reifgeborene, weiter kommt der Zwischenzottenmangel bei schwangerschaftshypertensiver Erkrankung, chro-nischer Hypertonie, Propfgestose, HELLP-Syndrom, Kollagenose, bei SLE und Lupuskoagulant bereits im mittleren Schwangerschaftsdrittel vor . Weitere Ursache kann eine stenosierende Vaskulopathie im Plazentabett sein . Herdförmig umschrieben ist er in Nachbarschaft chronischer Durchblutungsstörungen, bei Zottenfibrose und Perivillitis .

Risiko. Frühgeburt, intrauterine Wachstumsrestrik-tion, fetale Hypoxie, intrauteriner Tod .

Chorangiose

Synonyme: „villous chorangiosis“, „hypercapillarisation“, „terminal villous with prevalence of branching angio-genesis“

Definition. Herdförmig ausgebildete Zottenreifungs-störung mit überschießender Kapillarausstattung und mangelhafter Verzweigung der Zotten . Unterschieden werden:– Typ I mit verzögerter Stromareifung und mangeln-

der Differenzierung synzytiokapillärer Membranen im Zottenepithel,

– Typ II mit Ausbildung zahlreicher synzytiokapillärer Membranen .

Häufigkeit. 3 % [82] und 7 % [211] .

Chorangiose Typ I

Morphologie. Es zeigen sich Gruppen mittelgroßer bis großer Zotten (~5 Zotten pro BF bei MPF), intra-villös zahlreiche, unregelmäßig dicht liegende Kapilla-ren mit wechselnd weiten Lichtungen (>10 Kapillaren/Zottenquerschnitt bei MPF, HE-Färbung) in einem häufig lockerem unreifen Stroma . Die Kapillaren sind unterschiedlich reif, selten sinusoidal transformiert und besitzen nur zum Teil eine Basalmembran . Charakte-ristisch ist ein mantelförmig dicht kernbestücktes Zot-tenepithel mit nur wenigen synzytiokapillären Membra-nen (Abb . 25 .24a,b) .

Pathogenese. Sie ist nicht eindeutig geklärt . Es han-delt sich möglicherweise um eine primär inadäquate Reaktion der Angiogenese auf hypoxische Reize . Eine Anlagestörung ist nicht ausgeschlossen . Formal entsteht ein überschießendes Kapillarwachstum mit verzögerter Stromareifung und mangelhafter Zottenepitheldifferen-zierung . Durch Expression von VEGF und Zytokinen seitens des Trophoblasten und durch erhöhten Kapil-lardruck soll der Prozess gefördert werden [162] . In

Abb. 25.25a,b Dissoziierte Zottenreifungsstörung, Prävalenz unreif . a Schema: 1 Stammzotte, 2 Zwischenzotte peripherer Typ, 3 Endzotte . b Gleichmäßige Verzweigung der Zotten, Mangel an Endzotten mit Kapillaren und synzytiokapillären Membranen (MG)

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der Mehrzahl der Fälle sind plumpe periphere Zotten (> Zwischenzottentyp, zu breite Endzotten) betroffen . Seltener ist das paravasale Kapillarsystem der Stamm-zotten Ausgangspunkt einer Chorangiose wie auch eines Chorangioms . In dieser Lokalisation liegen häu-figer englumige Kapillaren, Endothelsprossen und er-weiterte Endothelschläuche, teils ohne Basalmembran nebeneinander .

Vorkommen und Risiko. Die Überschussbildung ist selten bereits in der Plazenta des 1 . Trimenons zu fin-den [290] . Am häufigsten ist sie im letzten Schwanger-schaftsdrittel anzutreffen . Sie ist in der Regel herdförmig ausgebildet . Man findet sie bei Beckwith-Wiedemann-Syndrom, der mesenchymalen Plazentadysplasie, in Assoziation mit Zottenreifungsarretierung bei Diabetes mellitus, auch bei hämolytischer Anämie und bei Par-vovirus-B19-Infektion . Auch über das Vorkommen in der Plazenta von Frauen, die in großen Höhen wohnen, wurde berichtet [261] . Bei starker Ausdehnung kann die Chorangiose Typ I zu Mikrozirkulationsstörungen und infolge des Mangels an synzytiokapillären Membranen zu einer Limitierung der Diffusionskapazität der Pla-zenta bedingen und damit für intrauterine Hypoxie des Feten verantwortlich werden .

Chorangiose Typ II

Morphologie. Bei einer Chorangiose Typ II sind die Zottendurchmesser ebenfalls zu groß, und es gilt auch die Zehnerregel für die Kapillarausstattung [3] . Aber die Kapillaren sind mehrheitlich sinusoidal ausgeweitet und entsprechende synzytiokapilläre Membranen im villösen Trophoblasten ausgebildet .

Pathogenese. Speziell den Typ II deuten wir im Sinne eines kompensatorisch überstarken Verzweigungs-wachstums der Kapillaren in der spätfetalen Plazenta als grundsätzlich adäquate Reaktion auf intervillöse Minderdurchblutung und Hypoxämie (präplazentare und uteroplazentare Hypoxie [148, 150] . Der Kapil-larquerschnitt pro Zotte und der Anteil an Stoffwech-selmembranen wird erhöht, er verbessert damit die strukturellen Voraussetzungen für eine Steigerung des fetomaternalen Gasaustausches . Der Typ II kommt u . a . bei Spätgeburt in Nachbarschaft von Zottenreifungsre-tardierung vor [77, 158] sowie bei chronischem Infarkt, Endangiopathia obliterans und Zottenstromafibrose .

Abb. 25.26a–c Zwischenzottenmangel . a Schema: 1 Stammzot-te, 2 Zwischenzotte peripherer Typ, 3 Endzotte . b Zahlreiche sch-male Zottendurchmesser neben Stammzotten, Mangel an mittleren Durchmessern (HE) . c Nebeneinander Stammzotte und zahlreiche Endzotten . Teils regressiv verändertes Zottenepithel


Zusammenfassung des Risikos von Zottenreifungsstörungen

– Das Risiko ist abhängig von Art und Ausdehnung der Reifungsstörung . Großflächig ausgebildete Zotte-nunreife (Zottenreifungsarretierung, -retardierung) bedingt sowohl bei Früh- als auch bei Reifgeborenen eine mit fortschreitender Schwangerschaft zuneh-mende Einschränkung der Diffusionskapazität der Plazenta . Gleiches gilt für die seltene großherdige Chorangiose Typ I .

– Kleinherdige Zottenunreife bedingt keine Funkti-onseinschränkung, ebenso wenig die dissoziierte Zottenreifungsstörung mit Prävalenz der Reife .

– Der Zwischenzottenmangel bedingt eine Einschrän-kung der intravillösen Perfusionskapazität und ist gehäuft mit pathologischem Blut-Flow-Muster im Bereich der Nabelschnurarterien assoziiert [7] .

– Die diffus ausgeprägte Zottenfrühreife bei Frühge-borenen kann zur Geburtsnotwendigkeit der Frucht führen [26] .

– Herdförmige Zottenfrühreife und Chorangiose Typ II sind Ausdruck einer kompensatorischen Zottenge-fäßentwicklung .

Tumoren

Klassifikation. Die Einteilung erfolgt in– nichttrophoblastäre Tumore,– trophoblastäre Tumore,– metastatische Tumorabsiedlungen .

Nichttrophoblastäre Tumoren

Chorangiom

Definition. Gefäßtumor der Plazenta i . S . eines Hamar-toms .

Häufigkeit. Der Tumor tritt in der 2 . Schwangerschafts-hälfte auf . Er wird bei regelmäßiger makroskopischer und mikroskopischer Untersuchung von Plazenten des letz-ten Schwangerschaftsdrittels in etwa 0,5–0,6 %, häufiger in monochorischen Zwillingsplazenten (1,4 %) gesehen .

Pathogenese. Es handelt sich um einen gutartigen hamar tomatösen Gefäßtumor der Placenta fetalis . Die

Abb. 25.27. a Chorangiom: bunte, läppchenförmige Tumorschnitt-fläche . b Chorangiomatose: multiple, unregelmäßig verteilt liegende Tumorknötchen unterschiedlicher Größe . c Solides Chorangiom vom endotheliomatös-kapillären Typ (MG)

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Ursache ist unbekannt . Bei Chorangiomatose wurde im Vergleich zum solitären Chorangiom eine erhöhte Expression von bFGF und von Angiopoetin-1 in Tro-phoblast- und Endothelzellen sowie eine erhöhte Pro-liferationsrate der Endothelzellen nachgewiesen [107] . Es tritt gemeinsam mit Angiomen der kindlichen Haut und seltener auch der Leber auf [185] . Wiederholungs-fälle lassen an eine Prädisposition zur Fehlentwicklung des Angioblastems denken . Chromosomale oder zyto-genetische Auffälligkeiten wurden nicht gefunden, Er-gebnisse molekulargenetischer Untersuchungen fehlen bislang .

Morphologie. Makroskopie: Dabei handelt es sich um Tumoren unterschiedlicher Größe . 4/5 haben einen Durchmesser von <10 mm bzw . sind nur mikroskopisch zu finden . Andererseits können sie große Teile der Pla-zenta einnehmen und gut 500 g wiegen . Sie sind scharf begrenzt und liegen meist deckplattennah . Größere, randständig gelegene Chorangiome können auch ge-stielt sein . Der Tumor wächst expansiv, verdrängt und komprimiert benachbartes Parenchym . Die Schnitt-flächen sind läppchenartig, häufig bunt, je nach Anteil von Blut und Gewebe sowie Ausprägung von Sekundär-veränderungen, wie Thrombus, Infarkt Pigmentablage-rung und Verkalkung (Abb . 25 .27a) . Es handelt es sich um solitär oder multipel auftretende Geschwülste . Bei Nachweis von mehr als fünf Tumorknötchen liegt eine Chorangiomatose vor (Abb . 25 .27b) .

Mikroskopie: Der Tumor geht in aller Regel vom pa-ravasalen Stammzottenstroma aus . Er ist in gut 2/3 der Fälle kapillarreich . Die Kapillaren, auch unreife Endo-thelsprossen, sind in ein retikuläres, auch embryonales und ödematöses Stroma eingebettet (Abb . 25 .27c) . In 1/5 der Tumoren wechseln in unterschiedlichem Aus-maß gefäßreiche und gefäßarme sowie zell- und faser-reiche Partien ab . Es gibt ausgesprochen faserreiche, fibromatöse Chorangiome . Eine Unterscheidung von 5 Subtypen ist aber klinisch bedeutungslos [26] . In grö-ßeren Tumoren finden sich regelmäßig Sekundärver-änderungen . In 3 % der Chorangiome sahen wir eine Hyperplasie des umgebenden Chorionepithels, aber re-gelrecht geschichtet und ohne Atypien .

Risiko. Komplikationen sind selten, im Einzelfall je-doch schwerwiegend .– Für die Mutter: häufig Präeklampsie, bei großen Tu-

moren AV-Shunts, Polyhydramnion, vorzeitige Pla-zentalösung, Plazentainsuffizienz .

– Für den Fetus: intrauterine Blutung infolge von Rup-turen zu-/abführender oder intratumoröser Gefäße, fetomaternale Transfusion, intrauteriner Fruchttod .

– Für das Neugeborene: Frühgeburt, Kasabach-Merrit-Syndrom, hämorrhagische Diathese, hämolytische Anämie, Kardiomegalie, Herzinsuffizienz, Angiome der Haut .

Sonographisch sind Chorangiome vom restlichen Par-enchym gut abzugrenzen .

Differentialdiagnose. Sehr selten sind Teratom und Leberzelladenom, außerdem „intraplazentare Tumore“ mütterlichen Ursprungs, wie Leiomyom [74] und endo-metraler Stromaknoten [145] . Makroskopisch dürfen subchorial quergetroffene Stammzotten I . oder II . Ord-nung nicht mit einem Mikrochorangiom verwechselt werden . Histologisch ist die seltene, meist innerhalb von Stammzotten lokalisierte Nebennierenrinden- und Lebergewebsheterotopie abzugrenzen [108] .

Teratom

Der extrem seltene Tumor liegt in der Deckplatte zwi-schen Amnion und Chorion, sehr häufig in der Nähe des Nabelschnuransatzes . Im Gegensatz zum Amorphus besitzt er keine eigene Nabelschnur, keine axiale Aus-richtung möglicher Skelettanteile [300] . Nabelschnurte-ratom s . unten .

Leberzelladenom

Es ist selten [55, 152] . Subchorial oder intervillös lo-kalisierter, bis mehrere Zentimeter großer, scharf be-grenzter Tumor . Histologisch zeigt sich eine trabekuläre Leberzellarchitektur, aber ohne Portalfelder und ohne Zentralvenen . Ein Immunhistochemiemuster mit posi-tiver Reaktion auf Zytokeratin, AFP, Alpha-Antitrypsin und CEA ist typisch .

„Intraplazentarer Tumor“

Selten ist das submuköse Leiomyom [74], das von basal/marginal in die Plazenta vordringt und benachbartes Zottenwachstum beeinträchtigt sowie Parenchym ver-drängt . Im Extremfall reicht der mütterliche Tumor bis zur chorialen Deckplatte und wird dann ringförmig, nach Art einer Placenta fenestrata, von Plazentagewebe umgeben . Extrem selten ist ein endometrialer Stromak-noten intraplazentar lokalisiert . Er misst bis zu meh-rere Zentimeter im Durchmesser und liegt von basal in die Plazenta eingebettet . Dabei ist der ESN allseits von einem nur histologisch erkennbaren, sehr schmalen De-ziduasaum umgeben [145] .


Heterotopie (Ektopie)

Den Nachweis von fetalem Nebennierenrindengewebe und Lebergewebe (mit Portalfeldern, Gallegängen und Zentralvene) in Stamm- und zentralen Zwischenzotten stellen histologische Zufallsbefunde dar (Abb . 25 .29) . Es dürfte sich um die Folge einer frühembryonalen Ge-websverschleppung in den fetoplazentaren Kreislauf handeln [108] . Ein extraembryonal mesodermaler Ur-sprung oder eine monodermales Teratom werden eben-falls angenommen [16] .

Trophoblastäre Tumoren

Schwangerschaftsassoziierte Trophoblasttumore sind selten; für Deutschland fehlen aktuelle Zahlen . Ältere Untersuchungen gehen von einer Inzidenz von 1 auf 1000 bis 2000 Schwangerschaft in Nordamerika und

Europa sowie 1 auf 500 Schwangerschaften in Asien aus . Sie umfassen eine zytogenetisch und klinisch he-terogene Gruppe von Krankheitsbildern, die durch eine Fehldifferenzierung und/oder Proliferation des Tropho-blastepithels gekennzeichnet sind . Das klinische Spek-trum reicht von benigne bis hochmaligne [118, 127] (s . Kap . 26) .

Inzidentelles Chorionkarzinom [84, 294]

Definition. Intraplazentarer Primärtumor des villösen Trophoblastepithels (Abb . 25 .28a–d) .

Häufigkeit. Es sind nur Einzelfälle beschrieben [23, 65, 84] . Genaue Angaben fehlen jedoch, da der Tumor ma-kroskopisch keine eindeutigen Kennzeichen aufweist .

Morphologie. Makroskopie: Der Tumor imponiert wie ein chronischer Infarkt, allerdings mit grobkörnigen,

Abb. 25.28a–d Intraplazentares inzidentelles Chorionkarzinom . a Tumorrandgebiet mit infarktartigen Nekrosen und Blutungen, aty-pisches Zottenepithel (HE) . b Starke Pleomorphie und Hyperchro-masie des atypischen Zottenepithels, Nekrosen (HE) . c Beginnende

Stromainvasion (keine Metastasen des Feten; HE) . d Chorangiokar-zinom mit atypischem Zottenpithel und Chorangiose im Zotten-stroma (MG)

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graugelben Schnittflächen und sehr unrelmäßigen, teils eingebluteten Rändern .

Mikroskopie: Der Herd besteht aus zahlreichen Zotten mit tumoröser apolarer, biphasischer Proliferation des villösen Trophoblasten . Deutliche Zell- und Kernaty-pien, Anisonukleose und zahlreiche, auch atypische Mi-tosen sind nachweisbar .

Immunhistochemisch zeigt sich eine sehr stark po-sitive Reaktion auf b-HCG, schwächer auf HPL, und gut 80 % der Tumorzellen reagieren Ki67-positiv . Aus-gedehnte Nekrosen betreffen intervillös ausgebreitete solide Tumorzellverbände, außerdem Blutungen am Tumorrand .Beim intraplazentaren In-situ-Chorionkarzinom gibt es keine Tumorinvasion in das Zottenstroma; die in je-dem Fall notwendige Metastasensuche bei Mutter und Kind ergeben weder Symptome noch Metastasen . Beim Chorangiokarzinom besteht eine synchrone choran-giöse Hyperplasie im Stroma der betroffenen Zotten (Abb . 25 .28d) [137, 281] .

Differentialdiagnose. Abgegrenzt werden müssen ein intraplazentares Chorionkarzinom, ausgehend von ei-ner kompletten oder partiellen Blasenmole [191], sowie Metastasen eines Chorionkarzinoms extraplazentaren Ursprungs .

Metastasen in der Plazenta

Absiedlungen maligner Geschwülste in die Plazenta sind selten, aber sowohl bei mütterlichen als auch bei fetalen Neoplasien beschrieben worden . Bei mütterlichem Pri-märtumor wurden Tumorzellembolien im Intervillosum bei verschiedenen Karzinomen beobachtet, beispiels-

weise beim Ovarial- und Mammakarzinom, ferner bei lymphatischer Leukämie, bei Ewing-Sarkom oder bei angioplastischem Sarkom der Scheide . Echte Metastasen mit Zotteninfiltration sind jedoch sehr selten . Sie wur-den beim malignen Melanom, beim Mammakarzinom [170] sowie in Einzelfällen bei Bronchial- und Pankre-askarzinom [68] gesehen . Beim malignem Melanom und malignem Lymphom konnten auch transplazentare Metastasen im Feten nachgewiesen werden [17, 48, 118] .

Bei fetalem Primärtumor wurden am häufigsten Tu-morkolonien in den Zottenkapillaren beim Neurobla-stom [178], aber auch beim Hepatoblastom gefunden . Beim kongenitalen pigmentreichen Nävuszellnävus wurden Melanozyten und Nävuszellgruppen sowohl in den Gefäßlichtungen als auch im Zottenstroma nachge-wiesen [16] . Schließlich kann bei kongenitaler Leukämie die Plazenta mitbeteiligt sein, indem eine Vielzahl der Zottenkapillaren Leukämiezellen enthält [133, 172], stets mit Entwicklung eines nichtimmunologischen Hydrops fetalis .

Morphologische Plazentafunktionsdiagnose

Die Plazenta ist ein Anpassungsorgan . Sie ist in der Lage, ihre Leistungsfähigkeit zeitgerecht an die stän-dig steigenden Anforderungen des Fetus anzupassen . Die für die Funktion der Plazenta wesentlichen und auch morphologisch fassbaren Veränderungen betref-fen das Wachstum des Organs und die Reifung der Zotten sowie indirekt die Durchblutung der Plazenta . Wachstum und Reifung führen zu einer Vermehrung von funktionstüchtigem Chorionepithel und zu einer Zunahme des Zottenparenchyms, zur Vergrößerung der fetomaternalen Austauschfläche und zur Verkürzung der Diffusionsstrecke zwischen Mutter und Kind . Sie sind Voraussetzung für eine aufeinander abgestimmte Durchblutung von mütterlichem Zwischenzottenraum und fetalen Zottengefäßen innerhalb der fetomaternen Strombahneinheiten .

Morphologisch fassbare Plazentainsuffizienz

Definition. Mangelhafte Versorgung des Feten mit Nährstoffen und/oder Sauerstoff infolge morphologisch nachweisbarer plazentarer Entwicklungsstörung und/oder Durchblutungsstörung, die ein Missverhältnis zwi-schen Anforderung und Angebot an fetomaterner Aus-tauschmöglichkeiten bedingen [26, 287, 290] .

Pathogenese. Verringerung der Austauschfläche, Ver-längerung der intravillösen Diffusionsstrecke, Einen-

Abb. 25.29 Ektopes Nebennierenrindengewebe in einer Stammzot-te, Stromasaum am rechten Bildrand (HE)


gung bzw . Verschluss mütterlicher und/oder fetaler Blutbahnen .

Klinik. Plazentainsuffizienz bedeutet jede Beeinträch-tigung des Stoffaustausches zwischen Mutter und Kind, auch wenn die Ursache für identische intrauterine Stö-rungsbilder, wie intrauterine Hypoxie oder Wachstumsre-striktion des Feten prä-, intra- oder postplazentar liegen kann [165] . Der Geburtshelfer diagnostiziert die Folgen der Plazentafunktionsstörung mit Hilfe von Ultraschall-, Doppleruntersuchung, Kardiotokographie, Amnioskopie und Fetalblutanalyse . Nach dem zeitlichen Ablauf wird zwischen einer akuten und einer chronischen Plazentain-suffizienz unterschieden . Die akute Form läuft binnen Mi-nuten bis Stunden ab, es treten Hypoxie und Azidose beim Fetus auf, die chronische Form besteht über Wochen und Monate und führt zur Wachstumsrestriktion des Fetus .

Häufigkeit. Genaue Angaben zur Häufigkeit morpho-logisch fassbarer Plazentainsuffizienz gibt es wegen unterschiedlicher Definition und Selektion der unter-suchten Plazenten nicht . Wir fanden Mitte der 70er Jahre in einer unselektierten Untersuchungsreihe von mehr als 5000 Plazenten aus einem Perinatalzentrum des Level 3 in ca . 10 % morphologische Merkmale einer manifesten Plazentainsuffizienz und in weiteren knapp 15 % Veränderungen mit latent eingeschränkter Plazen-tafunktion [287] .

Morphologische Diagnose. Sie berücksichtigt Art, Alter, Ausdehnung und Kombination qualitativ und quantitativ definierbarer Strukturveränderungen mit angenommenen negativen funktionellen Auswirkungen (s . folgende Übersicht) .

Plazentaveränderungen mit möglicher Funktionseinschränkung– Wachstumsstörung

– Untergewicht– Kleine Basalfläche

– Zottenreifungsstörung– Frühreife– Zwischenzottenmangel– Zottenunreife– Chorangiose Typ I

– Durchblutungsstörung– Akute/chronische– Mikrofibrinablagerung

– Endangiopathia obliterans– Zottenfibrose– Villitis/Perivillitis– Chorangiom

Einteilung bei morphologischer Plazentafunktions-diagnostik. Es werden sowohl die Quantität der Ein-zelveränderung als auch die Kombination von Ver-änderungen mit ebenfalls negativen funktionellen Auswirkungen bewertet (s . folgende Übersicht) .

Gruppeneinteilung für eine morphologische Plazentafunktionsdiagnostik– Veränderungen ohne Funktionseinschränkung

– Normbefund– Minimalveränderung

– Veränderungen mit latenter Funktionsein-schränkung– Begrenzung der Diffusionskapazität– Begrenzung der Perfusionskapazität

– Manifeste Plazentainsuffizienz– Chronische Form– Akute Form

Eingeschränkte Diffusionskapazität

Definition. Sie ist in der Regel das Ergebnis einer groß-flächig ausgeprägten Zottenunreife (Zottenreifungsre-tardierung und -arretierung), bei der mehr als 50 % der Blickfelder bei mittlerer Vergrößerung betroffen sind; seltener eine Kombination von mittelgradig ausgedehn-ter Zottenunreife und Plazentaminderwuchs .

Pathogenese. Unter beiden Bedingungen ist mor-phometrisch die Zahl der fetalen Kapillaren auf weniger als die Hälfte der Norm reduziert, die intravillöse Dif-fusionsstrecke im Mittel fünf- bis zehnfach verlängert . Die Zottenoberfläche bleibt im Normbereich . Eine solch strukturell bedingte Begrenzung der Diffusionskapazi-tät kann zu einer allmählich progredienten chronischen fetalen Hypoxie während der letzten Wochen vor der Geburt führen, es kann aber auch unvermittelt eine akute Sauerstoffnotsituation kurz vor oder unter der Geburt eintreten [265, 288] .

Risiko. Betroffen sind häufiger Reifgeborene (Verhältnis Reif- zu Frühgeborene 3:1) . Die Totgeborenenrate war in dieser Gruppe um ein Vielfaches höher als bei Plazenta ohne Funktionseinschränkung (5,7 % zu 1,07 ‰) . Zusätz-lich wiesen mehr als 40 % der Neugeborenen Symptome einer temporären intrauterinen Hypoxie auf . Ein Fünftel dieser Kinder war postnatal schwer erkrankt [289] .

Die Zottenunreife kann bisher pränatal weder mit Hilfe des Ultraschalls noch mit Hilfe von Doppler-Flow-Mes-sungen sicher erkannt werden [121] . Die Hypoxie kann

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entsprechend nach unauffälliger Schwangerschaft plötz-lich und unerwartet auftreten und führt im äußersten Fall zum Tod des Kindes in utero („sudden intrauterine unexpected/unexplained death“, SIUD) . Kriterien sind: meist >36 . SSW, kein Risikofaktor trotz regelmäßiger fachgerechter Überwachung von Schwangerschaft und Geburt bekannt . Eine Klärung der Situation ist bis heute nur durch eine postnatale morphologische Plazentaun-tersuchung möglich . Bei intrauterinem Fruchttod wer-den wiederholt hypoxische Hirnschäden in Form von massivem Ödem, Astrogliazellverfettung, kleine Ma-trixinfarkte und Gliose im Stammhirnbereich gesehen sowie eine Verminderung der Myelinisierung im fetalen Rückenmark [125, 271] .

Einschränkung der Perfusionskapazität

Sie ist bei Zwischenzottenmangel, bei Zottenfrühreife in Kombination mit Plazentaminderwuchs oder aus-gedehnter Mikrofibrinablagerung zu erwarten . Der Mangel an Zwischenzotten bedingt sowohl eine Limi-tierung der Perfusionskapazität infolge der Reduktion des fetalen Gefäßvolumens als auch eine Störung der in-travillösen Mikrozirkulation . Entsprechend ist in vielen Fällen dopplersonographisch der enddiastolische Wi-derstand in den fetalen Gefäßen erhöht . Es findet sich eine diastolische Flowminderung, ggf . ein Revers-Flow im Bereich der Nabelschnurarterien . Bei einer Kombi-nation mit primär zu kleiner oder sekundär verkleiner-ter Plazenta gibt es Übergänge zum morphologischen Substrat einer chronischen Plazentainsuffizienz .

Risiko. Es kann zu einer intrauterinen Wachstums-retardierung und hypoxischen Gefährdung sub partu kommen . Die Totgeborenenrate betrug in dieser Gruppe 1,7 %, der Anteil hypotropher Neugeborener 55 % . Frühgeborene waren häufiger als Reifgeborene betroffen . Im Gegensatz zur Zottenunreife kann die vorzeitige und übersteigerte Zottenreife rechtzeitig prä-natal erkannt und die Schwangerschaft bei Wachstums-stillstand und Gefährdung der Vitalfunktion des Fetus frühzeitig beendet werden [24] . Über eine gute Korre-lation zwischen pathologischem Doppler-Flow-Muster in den Nabelschnurgefäßen und den Plazentaverände-rungen wurde mehrfach berichtet [7, 139] .

Chronische Plazentainsuffizienz

Definition. Es besteht eine große Vielfalt an Kombina-tionen mit Organminderwuchs, chronischer Durchblu-tungsstörung, Zottenunreife, obliterierender Gefäßer-krankung der fetalen Plazenta und Zottenfibrose . Die

häufigste Kombination betrifft eine zu kleine Plazenta, chronische Durchblutungsstörungen und/oder Zwi-schenzottenmangel bzw . Zottenfrühreife .

Pathogenese. Wesentlich ist, dass jede Veränderung für sich allein genommen bereits zu einer Beeinträch-tigung der plazentaren Diffusions- oder Perfusionska-pazität führen kann . Das gemeinsame Auftreten führt über einen Summationseffekt:1 . zu einer kritischen Reduktion der Zottenoberfläche

pro Tragezeitalter und2 . zu einer Reduktion der intraplazentaren Durchblu-

tung .

Beide Faktoren gemeinsam bedingen ein Missverhält-nis zwischen fetalem Substratbedarf auf einerseits und mangelndem Substratangebot infolge zu kleiner Aus-tauschfläche, verminderter Plazentadurchströmung und gestörter Substratumsetzung durch den geschädigten Trophoblasten andererseits .

Risiko. Intrauterine Wachstumsrestriktion (Gewicht <P10) in 97 %, 39 % betrafen Frühgeburten, 23 % wur-den tot geboren . In etwa der Hälfte der Kinder mit intrauteriner Wachstumsretardierung ist jedoch mor-phologisch keine chronische Plazentainsuffizienz nach-zuweisen . Dies weist auf eine enorme Multikausalität fetaler Wachstumsstörungen hin .

Akute Plazentainsuffizienz

Das morphologische Bild wird von akuten Durchblu-tungsstörungen beherrscht, die eine akute Störung bzw . ein unmittelbares Versagen des maternofetalen Gasaus-tausches bedingen .

Pathogenese. Die Ausdehnung der akuten Durchblu-tungsstörung ist von besonderer Bedeutung . Eine groß-flächige vorzeitige Lösung oder große akute Infarkte führen bereits per se zur einer Funktionsstörung . Eine akute vorzeitige Lösung und/oder ein akuter massiver Infarkt in einer Ausdehnung von mehr als 40 % der Plazenta sind nach unserer Erfahrung mit dem Über-leben des Kindes nicht vereinbar . Kleinere Herde wer-den dagegen nur dann wirksam, wenn die Plazenta be-reits strukturell etwa durch Minderwuchs, chronische Durchblutungsstörungen oder durch Zottenunreife vorgeschädigt ist .

Risiko. Das Verhältnis von Früh- zu Reifgeborenen beträgt 1,9:1 . Intrauterine Asphyxie: 63 % (Lebendgebo-rene) und 37 % (Totgeborene) . Die intrauterine Sterb-lichkeit war bei akuter Insuffizienz ohne plazentare Vorschädigung relativ niedriger als mit struktureller


Vorschädigung der Plazenta (24:33,3 %) . Die höchste intrauterine Sterblichkeit lag bei akuter Durchblutungs-störung vor, die auf eine vorbestehende chronische Pla-zentainsuffizienz aufgepfropft war (69 %) . Das bedeutet, je schwerwiegender der Vorschaden in der Plazenta, umso höher ist die intrauterine Sterblichkeit der Kinder [290] .

Pathologie der Nabelschnur

Länge der Nabelschnur

Die Durchschnittslänge der Nabelschnur am Termin beträgt etwa 50–65 cm, der Durchmesser ca . 2 cm .

Einteilung. Man unterscheidet die kurze (Länge von 40 cm und weniger in der 40 ./41 . SSW [196, 205]) und die überlange Nabelschnur (über 90 cm am Termin, >70–80 cm [16]) .

Häufigkeit. Die Häufigkeit der kurzen Nabelschnur wird mit 0,3–0,78 % angegeben [73], die der überlangen Nabelschnur mit ca . 1 % bzw . 4–6 % [16] .

Pathogenese. Die Länge der Nabelschnur hängt vom Schwangerschaftsalter ab . Neben genetischen Wachs-tumsfaktoren sind Dehnungskräfte bei Bewegungsakti-vität des Kindes von Bedeutung . Bei Bewegungsmangel des Fetus ist das Wachstum verlangsamt und vermindert .

Risiko.– Kurze Nabelschnur:

– vorzeitige Plazentalösung bei Tiefertreten des Kindes;

– Gefäßspasmen durch überstarken Zug an den Na-belschnurgefäßen während der Geburt können eine temporäre Behinderung oder ein Sistieren der Blutströmung in den Nabelschnurgefäßen, im Extremfall auch eine Nabelschnurruptur zur Folge habe [19];

– häufigere Adaptationsstörungen und Reanima-tion des Neugeborenen, psychomomotorische Störungen und niedrigerer IQ-Wert in der Kind-heit [205],

– bei Zwillingsschwangerschaft am Termin hat das Neugeborene mit der deutlich kürzeren Nabel-schnur eine ungünstigere Prognose;

– Koinzidenz mit Down-Syndrom;– tierexperimentell nach Gabe von Alkohol, Beta-

blockern, Curare, Bewegungsarmut der Feten und kurze Nabelschnur;

– kurzer Nabelschnurkomplex, (s . Kap . 27) .– Achordie: vollständiges Fehlen der Nabelschnur . Die

Plazenta setzt direkt an der Bauchdecke des Fetus an .

Die Blutversorgung erfolgt über aberrierende Ge-fäße . Folge sind ausgedehnte Bauchwanddefekte, ex-trachoriale Lage des Kindes und Fehlbildungen [99] .

– Überlange Nabelschnur:– Nabelschnurumschlingung bei gleichzeitig guter

Bewegungsfreiheit des Fetus in utero,– Nabelschnurvorfall,– echte Nabelschnurknoten,– Polyhydramnion– Tendenz zum Wiederholungsrisiko [16, 18] .

Nabelschnurumschlingung

Sie ist ein häufiges Ereignis und findet sich in etwa 20–30 % der Geburten . In fast 50 % wird sie bei Feten in Beckenendlage beobachtet [100] .

Risiko. Die Wertung einer Nabelschnurumschlingung als Ursache für intrauterine Hypoxie oder Anoxie setzt den Nachweis von Kompressions- bzw . Strangulations-zeichen an Nabelschnur und Fetus und/oder den Nach-weis prä- und poststenotischer Stauungszeichen in den fetalen Gefäßen voraus . Gefahren für den Feten betref-fen:– Azidose,– hypovolämischen Schock,– neurologische Entwicklungsstörungen,– intrauteriner Fruchttod .

Eine pränatale Diagnose ist mittels Farbdopplersono-graphie bei Längseinstellung des fetalen Halses möglich .

Echter Nabelschnurknoten

Häufigkeit. Echte Nabelschnurknoten sahen wir in 0,4 % der Plazenten bei unselektierter Geburtenreihe, in 1,1 % bei Totgeborenen . Am relativ häufigsten kommen sie bei monoamniotischer Zwillingsschwangerschaft vor .

Pathogenese. Die Mehrzahl der echten Nabelschnur-knoten entsteht in der ersten Hälfte der Schwanger-schaft, vor allem bei langer Nabelschnur, Polyhydram-nion und lebhafter Aktivität des Fetus . Bei länger bestehenden Knoten bleibt nach dem Lösen des Kno-tens eine permanente Einschnürung der Wharton-Sulze bestehen . Sie ist komprimiert und flach .

Risiko. Bei Zug auf einen echten Nabelschnurknoten sowie Druck innerhalb des Knotens kann es zu vorüber-gehender Drosselung mit temporärer Minderdurchblu-tung von Zotten und Ausbildung einer Endangiopathia

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obliterans kommen . Seltener ist eine letale Unterbre-chung des Blutdurchflusses .

Klinische Bedeutung haben ausschließlich feste Knoten mit Zeichen akuter venöser Stauung in der plazenta-nahen Nabelschnur, Ödem und z . T . hämorrhagischer Durchtränkung der Wharton-Sulze . Beginn und Ver-lauf der Durchblutungsstörung können dopplersono-graphisch verfolgt werden [94] .

Differentialdiagnose. Falsche Nabelschnurknoten: Bei ihnen handelt es sich einerseits um umschriebene, ödematös aufgetriebene und häufig pseudozystisch de-generierte Verdickungen der Wharton-Sulze . Hilfreich ist die vergleichende Messung des Nabelschnurdurch-messers an verschiedenen Stellen . Zum anderen kann auch ein umschriebenes Gefäßknäuel, meist eine Vari-kose, als Knoten imponieren . Eine erhöhte Gefährdung des Fetus geht von falschen Nabelschnurknoten nicht aus .

Solitäre Nabelschnurarterie

Definition. Fehlen einer Arterie in allen Abschnitten der Nabelschnur .

Häufigkeit. 0,28 % in einer retrospektiven Studie von 56 .919 Kindern [173] . Wir fanden 0,5 % in unselek-tierter Geburtenreihe eines Perinatalzentrums, 1,7 % bei Risikokindern, 2,4 % bei Mehrlingen und 3,1 % bei perinatalen Todesfällen .

Pathogenese. Zwei Möglichkeiten werden diskutiert: primäre Agenesie und sekundäre Atrophie . Für die Age-nesie einer Arterie sprich die relativ hohe Inzidenz bei eineiigen Zwillingen und bei einigen Chromosomopa-thien [229] . Auf eine sekundäre Atrophie könnte der histologische Nachweis von Gefäßrudimenten sprechen sowie die höhere Inzidenz einer solitären Nabelschnur-arterie bei Feten im Vergleich zu Embryonen .

Makroskopie. Im Querschnitt eine Arterie und eine Vene . Die exakte Diagnose setzt voraus, dass die Nabel-schnur in ihrer Gesamtlänge im Abstand von ca . 1–2 cm quergeschnitten wird . Sowohl die intrafunikuläre Ver-schmelzung von zwei Arterien zu einem Gefäß als auch eine präplazentare Aufzweigung der einen Arterie in zwei oder – sehr selten – mehrere intrafunikuläre Seg-mentarterien ist möglich .

Risiko. In 7–30 % wird eine Kombination mit Fehlbil-dungen des Kindes angegeben . Bei überlebenden Kin-dern sind assoziierte Fehlbildungen deutlich seltener als bei fetalen und perinatalen Todesfällen zu finden . Dabei

wird die erhöhte perinatale Mortalität auf assoziierte letale Fehlbildungen zurückgeführt, so dass nach prä-nataler Diagnose einer singulären Nabelschnurarterie besonders gründlich nach Fehlbildungen des Fetus zu suchen ist . Auch das Wachstumsverhalten des Kindes ist mehrfach zu kontrollieren, da viele der Kinder intraute-rin wachstumsretardiert sind [45, 104, 235] .

Überzählige Nabelschnurgefäße

Häufigkeitsangaben zum Vorkommen fehlen . Entwick-lungsgeschichtlich bedeutsam ist die Persistenz der Vena umbilicalis dextra mit jeweils zwei Anschnitten von Vene und Arterien im kindsnahen Anteil der Nabelschnur . Außerdem kommen überzählige kleine Arterienäste so-wie auch zusätzliche Dottersackgefäße vor . Ein erhöhtes Risiko für den Fetus besteht im Allgemeinen nicht .

Nabelschnurhämatom

Es handelt sich um eine Blutextravasation in die Whar-ton-Sulze .– Hämatome ohne Gefäßkompression sind gegen Blu-

tungen abzugrenzen, die erst nach der Geburt iatro-gen entstanden sind . Sie sind Folge von Zugwirkungen auf die Nabelschnur oder mechanischer Quetschung während der Nachgeburtsperiode und sind klinisch irrelevant .

– Hämatome mit Gefäßkompression betreffen ca . 1 auf 5000–6000 Geburten . Das Hämatom führt zu einer mäßig scharf begrenzten, an der Oberfläche prall gespannten, schwarz-roten Auftreibung der Nabel-schnur . Sie können sich auf einer Länge von einzel-nen Zentimetern bis über 40 cm ausbreiten .

Pathogenese und Risiko. Die Blutungsursache aus Ar-terien und der Vene ist in vielen Fällen nicht zu sichern [256]. Beispiele sind Aneurysmata, segmentale Gefäß-wandhypoplasie, Varixknoten, Blutungen aus persistie-renden omphalomesenterialen Kapillaren und Häman-giome . Die perinatale Mortalität dieser Hämatome ist hoch, ca . 40–50 % [83] . Eine pränatale Ultraschalldia-gnose ist möglich [239] .

Nabelschnurgefäßthrombose

Definition. Es handelt sich um Stagnations- oder Pari-etalthromben . Die Vene ist wesentlich häufiger betrof-fen als die Arterien, auch die Kombination arterieller und venöser Thrombose kommt vor .


Häufigkeit. In unselektierten Untersuchungsreihen sind Nabelschnurthrombosen selten: in weniger als 0,1 % unselektierter Plazenten, häufiger bei perinatalen Todesfällen (0,3 %) und intrauterinem Fruchttod (0,7 %) [162] .

Pathogenese. In gut 80 % treten sie auf in Verbindung mit anderen Nabelschnurkomplikationen wie Torsion, Striktur und Hämatom, Strangulation und Kompres-sion der Gefäße sowie in Verbindung mit Omphalovas-kulitis, Funikulitis und Gefäßwandnekrosen . Verkalkte Thromben und Thromben mit Verkalkung der Gefäß-wand deuten auf einen chronischen Prozess hin .

Risiko. Fetalwärts kann es zur Thrombenapposition bis in die untere Hohlvene und Nierenvenen mit hämor-rhagischer Infarzierung der Nieren bzw . Nebennieren kommen . Plazentawärts ist eine thrombotische Vasku-lopathie im Bereich von Deckplatte und Stammzotten möglich sowie eine hämorrhagische Endovaskulopthie in peripheren Zotten . Nabelschnurvenenthromben können Quelle intrauteriner pulmonaler und paradoxer Thrombembolie sein . Seltener stammen diese auch aus mehr peripher gelegenen Venen der Deckplatte .

Nabelschnurzysten

Aus unbekannter Ursache wechselt der Flüssigkeits-gehalt der Nabelschnur stark . Allein durch ein Ödem kann sie einen Umfang von mehreren Zentimetern annehmen . Folgen für den Fetus sind nicht bekannt . Herdförmig kann es zur Ausbildung flüssigkeitsgefüllter Pseudozysten kommen . Sie sind abzugrenzen von– den seltenen echten Nabelschnurzysten,– Zysten aus Resten des Allantoisganges, zwischen den

Arterien lokalisiert und mit flachem bis kubischem Epithel ausgekleidet,

– Zysten des Ductus omphalomesentericus mit Zylin-derepithel,

– Oberflächenepitheleinschlusszysten (sind am häu-figsten zu finden) .

Auszuschließen ist ein extrem seltenes zystisches Tera-tom der Nabelschnur .

Nabelschnurtorsion

Nabelschnurtorsion bedeutet, dass die Nabelschnur diffus oder segmentförmig spulenartig um ihre Längs-achse gewunden ist . Die Zahl der Windungen variiert . Zur Graduierung wurde ein „Torsionsindex“ der Nabel-schnur („umbilical coiling index“ [16]) gebildet, der die

Spiralwindungen pro Zentimeter Länge angibt . Der zu erwartende Mittelwert liegt bei etwa 0,2/cm . Eine über-starke Windungszahl („hypercoiling“) bedeutet >0,30/cm, eine zu geringe („hypocoiling“) <0,07/cm [57] .

Risiko. Sowohl bei überstarker als auch bei zu gerin-ger Torsion ist vermehrt mit einem ungünstigen „fetal outcome“, IUGR oder in utero mit Fruchttod zu rechnen [182, 220] . Bei einer Torsion als Ursache für intrauterine Hypoxie oder für Fruchttod bestehen in ihrer Nachbar-schaft Ödem, Stauung, Blutung in der Wharton-Sulze und/oder obturierende Thrombose . Bei einem „hyper-coiling“ kommt es eher zu einer chronischen intrafu-nikulären Thrombose, auch zu chronischen Thromben und Endangiopathia obliterans im Bereich von Chorion-platte und Stammzotten . Beim „hypocoiling“ mit dün-ner Nabelschnur sind Thromben häufiger in der Vene zu finden . Sie sind meist akut; entsprechend besteht in der Peripherie eine akute thrombotische Vaskulopathie .

Vorkommen. Eine Überzahl an Windungen kommt bei zu langer Nabelschnur vor und betrifft des öfteren Mul-tigravida . Das „hypocoiling“ betrifft die zu dünne Na-belschnur (Durchmesser am Termin <10 mm) . Sie wird besonders bei Zwillingen und bei Chromosomopathien gesehen [30] . Auch bei mazerierten Totgeborenen kann eine Torsion beobachtet werden . Dabei ist prinzipiell auch an eine postmortale Entstehung zu denken . Gegen eine postmortale Ausbildung spricht, wenn die Torsion nach der Geburt bei Zugbelastung bestehen bleibt .

Eine Nabelschnurtorsion ist sonographisch zu verfolgen .

Nabelschnurstriktur

Es handelt sich um eine scharf umschriebene extreme Verkleinerung des Nabelschnurdurchmessers bei Man-gel an Warthon-Sulze und hochgradiger Kompression der Gefäße, in der Regel in Koinzidenz mit Nabel-schnurtorsion, besonders oft mit zu hohem Torsionsin-dex . Das präumbilikale Segment ist meist betroffen . In 3 % der fetalen Abortfälle war sie todesursächlich .

Thin-cord-Komplex

Definition. Segmentförmig, selten komplettes Fehlen der Wharton-Sulze mit frei verlaufenden Gefäßen, im Gegensatz zur Striktur primär unabhängig von einer Nabelschnurtorsion .

Risiko. Seltene nach unseren Beobachtungen letale Komplikation . Die frei verlaufenden Nabelschnurge-

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fäße verlaufen ungeschützt gegenüber Drosselung und Kompression sowie Ruptur . Betroffen sind vor allem Feten am Ende des mittleren Schwangerschaftsdrittels (s . Kap . 27) .

Nabelschnurtumor

Es werden drei Hauptgruppen unterschieden:– Teratom mit Differenzierungsprodukten mehrerer

Keimblätter,– Hämangiom, Myxom mesenchymalen Ursprungs,– tumoröse Veränderungen: Sie gehen von Resten des

Ductus omphaloentericus aus .

Teratom

Der Tumor wurde nur in Einzelfällen beschrieben . Ab-zugrenzen ist er von großen Hämangiomen, bei Cho-rionplatten naher Lokalisation gegenüber Acardius amorphus, der im Gegensatz zum Teratom eine eigene, meist sehr dünne Nabelschnur besitzt .

Hämangiom

In der Mehrzahl handelt es sich um einen mikrosko-pischen Zufallsbefund . Selten sind um mehrere Zentime-ter große und u . U . über 100 g schwere Tumore . Sie liegen häufiger im plazentanahen als im kindsnahen Drittel .

Histologie. Kapilläre Hämangiome, z . T . mit myxoma-tösem Anteil . In größeren Hämatomen sind regelmäßig zusätzlich regressive Veränderungen nachzuweisen .

Risiko. Intrafunikuläres Hämatom mit Kompression bis Obstruktion der Nabelschnurgefäße und Alpha-Fe-toprotein-Erhöhung .

Angiomyxom

Das Angiomyxom ist ein seltener, gemischt aufgebauter, gutartiger, bis mehrere Zentimeter großer Tumor [33] . Neben kapillären Anteilen überwiegen myxomatöse und pseudozystisch degenerierte Abschnitte .

Risiko. Bei großen Tumoren Kompression der Nabel-schnurgefäße, insbesondere bei Tumorsitz am Nabel-schnuransatz . Die sonographische Diagnose ist möglich [307] .

AV-Malformation

In der Nabelschnur ist sie vor allem innerhalb größe-rer Hämangiome ausgebildet . Sie ist sonographisch und mittels Nabelschnurpunktion erkennbar [307] . Es be-steht ein erhöhtes Risiko einer fetalen DIG .

Intestinaler Nabelschnurpolyp

Der intestinale Polyp kann einen Tumor vortäuschen .

Morphologie. Polyp an der Nabelschnuroberfläche mit Prolaps intestinaler Schleimhaut nach außen . Ausgangs-punkt ist eine Persistenz des Ductus omphaloentericus mit frühem Prolaps der Schleimhaut an die Nabelschnu-roberfläche, mit sekundärer Ruptur nach außen [109] . In der Tiefe können zusätzlich Leber-, Pankreas- und gastrale Strukturen sowie glatte Muskelfaserbündel und Ganglienzellgruppen auf einen endodermalen Ursprung hinweisen .

Nabelschnurruptur

Eine komplette Ruptur der Nabelschnur ist extrem sel-ten (etwa 1:35 .000 Geburten) . Sie hat einen hämorrha-gischen Schock und den unmittelbaren Tod des Kin-des zur Folge . Deutlich häufiger sind partielle Einrisse nachzuweisen . Sie betreffen vor allem die Vene mit in-trafunikulärem Hämatom, bei Einriss auch der Nabel-schnuroberfläche mit Blutung nach außen . Die Ruptur ist häufiger am fetalen Ende der Nabelschnur zu finden, auch am plazentaren Ansatz, selten dagegen im mittle-ren Drittel .

Ursachen sind u . a . kurze Nabelschnur, Sturzgeburt, Hypoplasie der Wharton-Sulze mit und ohne Torsion/Striktur, muskuläre Gefäßwanddefekte, aber auch trau-matisch bei Beckenendlageentwicklung, Amniozentese oder Nabelschnurpunktion [33, 83, 174] .

Miliare Knötchen

Sie sind histologisch abzuklären:– Plattenepithelmetaplasieplaque, häufig und klinisch

bedeutungslos,– Infektionsherd/Erregerabsiedlung, insbesondere bei

Kandidafunikulitis, Listerien- und Kokkenbesied-lung,

– Amnion nodosum,– nekrotisierende Funikulitis .


Nekrotisierende Funikulitis

Definition. Chronisch-floride Entzündung mit peri-vaskulär ringförmigem, nekrosereichem Exsudat, sehr häufig mit sekundärer Verkalkung .

Pathogenese. Anzunehmen ist ein Zusammenhang mit protrahiert verlaufenden Infektionen mit Bakterien, Pil-zen, Protozoen oder Viren . Diskutiert wird eine verzö-gert ablaufende fetale Entzündungsreaktion infolge von Immunkomplexpräzipitaten in der Nabelschnur [33] .

Morphologie. Makroskopie: gelb-weißliche, feste, kalk-dichte Ringe und Spangen um ein oder mehrere Na-belschnurgefäße, selten auch kleinste Herdchen an der Oberfläche . Die Veränderungen enden an der Nabel-pforte, sie greifen nicht auf das Kind über .

Mikroskopie: Geringes bis mäßig dichtes granulozy-täres Wandinfiltrat . Paravasal liegt wallartig eine Nekro-sezone . Sie enthält unterschiedlich viele Neutrophile, weniger eosinophile Granulozyten, Lymphozyten, Pla-samazellen und Makrophagen [206] . Bei längerem Be-stehen wird die Nekrose zellarm, Zelldetritus und Ne-krosen werden nicht abgeräumt, sondern verkalken, so dass in gut der Hälfte granuläre und schollige Kalknie-derschläge nachzuweisen sind (Abb . 25 .30) [53] .

Vorkommen. Die Funikulitis wurde zunächst als Hin-weis auf konnatale Syphilis beschrieben [122, 249], ist aber unspezifisch . Auch Streptokokken, Kandida und fusiforme Bakterien wurden gefunden, außerdem eine Assoziation mit latenter Herpesvirusinfektion des En-dometriums [114, 115] .

Letale Nabelschnurkomplikation

Bei einer intrauterinen Sterblichkeit von 3,9 ‰ wurde bei 18 .244 Geburten in 0,06 % eine letale Nabelschnur-komplikation gefunden: echter Nabelschnurknoten, -umschlingung und -vorfall, Nabelschnurstriktur, Thin-cord-Komplex und Verblutung bei Insertio velamentosa [305] .

Pathologie der Eihaut

Die Veränderungen sind in Abb . 25 .31 dargestellt .

Plattenepithelmetaplasie, Becherzellmetaplasie

Kleine meist flache Plaques im Amnionepithel, zum Teil auch mit Verhornung, sind in gut der Hälfte der Plazenten des letzten Schwangerschaftsdrittels nach-zuweisen . Sie sind Zeichen einer Epithelzellausreifung . In sehr ausgedehnter Form kommen sie bei echter Übertragung vor . Seltener ist die nur histologisch nach-weisbare Becherzellmetaplasie. Die Ursache ist unbe-kannt . Beide Veränderungen haben keine klinische Re-levanz .

Amnionpolyp

Es handelt sich um seltene, kleine bis wenige Millime-ter hohe, baumartig verzweigte Polypen . Sie wurden beim Triploidiesyndrom beschrieben, sind aber un-charakteristisch . Abzugrenzen sind die viel häufigeren polypoiden Faltungen der Eihautoberfläche, die bei sekundärem Fruchtwasserverlust zu finden sind, aber auch nach ungestörter Schwangerschaft vorkommen können .

Amnion nodosum

Hierbei liegen 1–5 mm große, grau-gelbe Knötchen auf der chorialen Deckplatte und/oder der Eihaut und sel-tener der Nabelschnur vor (Abb . 25 .32a,b) . Die Knöt-chen enthalten ein wechselndes Gemisch aus Plattene-pithelien der fetalen Haut, der Mundhöhle, des oberen Respirationstrakts und des Amnions, außerdem Vernix caseosa, Hornschuppen, Haaranteile, und amorphes Material .

Abb. 25.30 Nekrotisierende Funikulitis mit perivaskulärer bogen-förmiger Nekrose, gemischtzelligem Infiltrat und Kalkniederschlag (HE)

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Vorkommen. Das Amnion nodosum weist auf ein Oligo-/Anhydramnion hin bei:– Fehlbildungen der Nieren und der harnableitenden

Wege mit Oligo- oder Anurie,– sekundärem chronischem Fruchtwasserverlust, z . B .

bei PROM,– schwerer chronischer Plazentainsuffizienz mit intra-

uteriner Wachstumsrestriktion des Fetus,– chronischem fetofetalem Transfusionssyndrom in

der Eihöhle des Donators .

Vernix dissecans

Vernix und Epidermiszellen können bei eingedicktem Fruchtwasser, das reich an korpuskulären Bestandteilen ist, in der chorioamnialen Verschiebeschicht sowohl des

Chorion laeve als auch der chorialen Deckplatte nach-gewiesen werden . Sie sind klinisch bedeutungslos .

Fruchtwasserembolie

Fruchtwasserbestandteile, die über eröffnete Venen en-dozervikal oder im Plazentabett z . B . bei Placenta prae-via und Placenta accreta, bei Sectio, bei Sturzgeburt, auch infolge uteriner oder vaginaler Traumata in den mütterlichen Kreislauf gelangen . Das Ereignis ist sehr selten (1:80 .000 Geburten) .

Histologie. Nachweis korpuskulärer Fruchtwasserbe-standteile in den Lungenkapillaren kombiniert mit Mi-krothromben .

Immunhistochemisch hilfreich sind Antikörper gegen fetales Membranantigen und Muzinantigen .

Risiko. Disseminierte intravasale Gerinnungsstörung, anaphylaktischer Schock . Die mütterliche Sterblichkeit ist hoch (>60 %) [33] .

Pigmente

Mekoniumpigment

Es bedingt Grünverfärbung der Fruchthöhlenwand, einschließlich der Deckplatte und Nabelschnur . Ein in-trauteriner Mekoniumabgang wird des Öfteren kurz vor dem Termin, vor allem aber bei zeitlicher Übertragung gesehen . Die Darmkontraktionen setzen die Wirksam-keit bestimmter gastrointestinaler Hormone, z . B . Mo-tilin voraus [16] . Als Auslöser einer kräftigen Mekoni-umausstoßung (grünes/dickgrünes Fruchtwasser) sind

Abb. 25.31a–f Häufige Veränderungen an der Eihautoberfläche . a Plattenepithelmetaplasie, b Becherzellmetaplasie, c Amnionpolyp, d Amnion nodosum, e Pigmentablagerung, f Amnionentzündung

Abb. 25.32a,b Amnion nodosum . a Multiple, ca . kirschkerngroße Knötchen auf der chorialen Deckplatte . b Amorphe Ablagerung eines homogen eosinophilen Materials unter Einschluss von Zell- und Kerntrümmern . Verlust des Amnionepithels (HE)


sowohl intrauterine Hypoxie und Azidose des Feten als auch Chorioamnionitis gut bekannt [252, 253] . Dis-kutiert wird aber auch, dass sich zuerst Mekonium im Fruchtwasser befindet und dieses seinerseits ein „fetal distress“ verursacht [33] .

Mikroskopie. Das Mekoniumpigment imbibiert zu-nächst die Amnionoberfläche . Es wird nach etwa 2 h vom Amnionepithel phagozytiert und ist intraepithelial nachzuweisen . Das Pigment führt frühzeitig zu degene-rativen Zellveränderungen im Amnionepithel . Nach gut 3–4 h sind Pigmentmakrophagen auch im subepitheli-alem Stroma zu finden Nach etwa 3 Tagen finden sich Lipofuszinablagerungen in den Makrophagen als Folge eines lysosomalen Abbaus des Mekoniumpigments [174] . Zeitlicher Ablauf und Intensität der Phagozytose sind vom Mekoniumgehalt des Fruchtwassers abhängig . Bei geringerem Gehalt kann das Fruchtwasser wieder aufklaren .

Hämosiderin

Es bedingt eine rot-bräunliche Verfärbung und weist auf vorausgegangene Blutungen in die Fruchthöhlenwand oder -höhle hin . Siderophagen (Berliner-Blau-positiv) sind vor allem im subamnialen Stroma zu finden . Die Lokalisation der Ablagerung kann in einigen Fällen auf die Herkunft der Blutung hinweisen .

Melanin

Melanin wurde in Makrophagen der Eihaut nach pro-longierter Amnionruptur gefunden . Bei der „dermo-pathischen Melanose“ der Plazenta findet sich Melanin nicht nur im Bereich der Eihaut, sondern auch in Hof-bauer-Zellen und entlang villöser Basalmembran .

Amnionbänder

Definition. Es handelt sich um Bindegewebsstränge und -falten, die frei in die Fruchthöhle ragen oder un-tereinander bzw . mit der Fruchthöhlenwand Taschen und Ringe bilden . Häufig bestehen Verwachsungen mit dem Embryo/Fetus .

Amnionbänder sind besonders gut bei der Inspektion der frischen Plazenta nachzuweisen .

Pathogenese. Sie entstehen während der Embryonal-periode . Die genaue Ursache ist unklar . Angenommen

werden eine ungleichmäßige Lösung des Amnions vom Embryonalpol oder Haftstiel, eine herdförmige Amni-onabfaltung bei überstarker Entwicklung des Magma reticulare sowie eine Amnionruptur während der Früh-schwangerschaft . Eine Amnionverletzung, z . B . nach Amniozentese, wurde vermutet, aber nicht bewiesen .

Risiko. Amnionruptursequenz (ADAM-Komplex = „am-niotic deformities, adhesions, multilation“; s . Kap . 27) .

Krankheitsbilder der fetoplazentaren Einheit

Intrauterine Infektionen

Infektionswege (Abb . 25 .33) betreffen die Keimaszension aus Vagina und Zervix mit Infektion der Fruchthöhle und einen direkten Erregerübertritt auf das Kind während der Geburt im infizierten Geburtskanal . Seltener handelt es sich um eine Erregerausbreitung über den mütterlich hämatogenen bzw . über den fetal-hämatogenen Weg . Zu den Ausnahmen gehört das akute Übergreifen einer En-dometritis auf die Plazenta . Extrem selten findet eine Er-regerdeszension über die Eileiter statt . Schließlich ist eine iatrogene Infektion möglich, z . B . durch Amniozentese, Nabelschnurpunktion oder intrauterine Transfusion .Zahlreiche Erreger können vor oder während der Ge-burt von der Schwangeren auf das Kind übertragen werden (vertikale Infektion) [210] . Beispiele sind u . a . B-Streptokokken, Listerien, Spirochäten, Tuberkelbak-

Abb. 25.33 Infektionsweg und Ausbreitung in der Plazenta und ihren Anhängen. • Ausgangsherd, ° Streuherd, 1 Aszension, 2 mütterlich-hämatogen, 3 fetal-hämatogen, 4 per continuitatem, 5 Deszension . a Intra-transmembranös, b diaplazentar mit direkter Erregerausbreitung in den fetalen Kreislauf, c transplazentär mit morphologischer Erstmanifestation in der Plazenta

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terien, Toxoplasmen, Zytomegalievirus, Röteln-, Her-pes-, Zosterviren und Varizellen .Die Lokalisation entzündlicher Veränderungen ist vom Infektionsweg und der Infektionsausbreitung abhän-gig:– Entzündung vom Amniontyp (Chorioamnionitis)

bei aszendierender Infektion (Abb . 25 .34a),– Entzündung vom parenchymatösen Typ (paren-

chymatöse Plazentitis) im Bereich von Zotten und Zwischenzottenraum bei hämatogener mütterlicher und fetaler, aber auch bei fortgeleiteter Infektion (Abb . 25 .34b) .

Chorioamnionitis

Synonym: „amnion sac infection syndrome“ [38]

Definition. Entzündung vom Amniontyp, akute gra-nulozytäre, z . T . nekrotisierende Entzündung im Be-reich von Eihaut, Chorionplatte und/oder Nabelschnur . Von der akuten Form ist eine wesentlich seltenere chro-nische Verlaufsform abzugrenzen .

Häufigkeit. Die Häufigkeitsangaben schwanken je nach Zusammensetzung der Untersuchungskollektive erheblich . In etwa 15–20 % der Geburten ist mit einer aszendierenden Amnionentzündung zu rechnen . Ein wichtiger Faktor ist das Schwangerschaftsalter . Unter 1834 Einlingsplazenten wurde eine Chorioamnionitis in 66 % bei Frühgeborenen der 20 .–26 . SSW, in 22,5 % bei Frühgeborenen der 33 .–36 . SSW und in 19 % bei Termingeborenen nachgewiesen [202] . Hoch ist die Inzidenz auch bei fetalen Aborten des 2 . Schwanger-schaftstrimenons (Tab . 25 .9) [119, 238] . Das Vollbild ei-ner Entzündung mit granulozytärem Exsudat in Eihaut, chorialer Deckplatte und Nabelschnur ist bei Lebendge-borenen in etwa 5 % nachzuweisen .

Pathogenese. Die Entzündung vom Amniontyp ist in der Mehrzahl der Fälle Folge einer bakteriellen Infek-tion . Häufige Erreger sind– grampositiv: Strepto-, Entero- und Staphylokokken,

anaerobe Kokken und Laktobazillen; seltener Listerien– gramnegativ: E . coli, Proteus, Klebsiellen und Aero-

bacter sowie Pseudomonas aeruginosa .

Schwierig nachzuweisende Erreger sind Anaerobia so-wie Keime der bakteriellen Vaginose: Mykoplasmen, Chlamydien und Gardnerella .

Als Mykose spielen Kandidaspezies eine Rolle . Au-ßerdem kommen Herpesviren als Erreger einer Amnio-nentzündung in Betracht .

In etwa 70 % erfolgt die Erregeraszension bei offener Blase, in ca . 30 % bei geschlossenem Muttermund [295] .

Häufigste Ursache des offenen Geburtsweges ist der vorzeitige Blasensprung . Andere Ursachen sind die in-strumentelle Blaseneröffnung sowie eine lange Geburts-dauer . Das Infektionsrisiko steigt mit der Dauer der of-fenen Blase an . Bei offenem Geburtsweg von weniger als 6 h Dauer sahen wir in 11 % eine Amnionentzündung, dagegen bei offener Blase von mehr als 12 h Dauer in 75 % . Das Bindeglied zwischen Infektion, histologisch nachgewiesener Entzündung und „fetal outcome“ stel-len inflammatorische Zytokine dar [9] .

Der histologische Nachweis einer akuten Entzün-dung vom Amniontyp korreliert mit einer erhöhten Konzentration an Interleukin-1b, Interleukin 6 und 8, G-CSF („granulocyte-colony stimulating factor“) und Tumornekrosefaktor im Nabelschnurblut bzw . im Fruchtwasser [46, 219] . Erhöhte Zytokinkonzentrati-onen wurden bei Frauen mit vorzeitigem Blasensprung und vorzeitiger Wehentätigkeit gemessen . Die höch-sten Konzentrationen waren mit dem klinischen Bild eines Amnioninfektionssyndroms assoziiert [49, 120] . Signifikant gesteigert ist die Freisetzung von IL-6 und IL-8 durch CD3-positive Zellen des Neugeborenen bei klinischem Amnioninfektionssyndrom [46] . Zytokine bewirken als chemotaktische Attraktoren eine Wande-rung der Granulozyten in das zervikale Bindegewebe und setzen Metalloproteinasen frei . Aktivierte Granu-lozyten sezernieren lysosomale Proteasen mit depoly-merisierender Wirkung auf das Kollagen des Bindege-webes im Bereich der Eihaut, der chorialen Deckplatte und der Warthon-Sulze [177] . Die Zytokine aktivieren die Produktion von Phospholipasen in ortsständigen Zellen und Bakterien . Der Arachidonsäuremetabolis-mus im Amnion und in Deziduazellen wird stimuliert und Prostaglandine werden gebildet . Die intrauterine Konzentration von Prostaglandin steigt deutlich an . E2 stimuliert die Zervixreifung und -dilatation und F2 in-duziert die Myometriumkontraktion . Dies erklärt die enge Assoziation von aszendierender Infektion und Frühgeburt [236, 253] .

Klinik. Mütterliches Fieber über 37,5 °C, anhaltende fetale Tachykardie über 160/min, Leukozytose über 14 .000/cm³ vor der Geburt [203] und Konzentrations-anstieg des C-reaktiven Proteins innerhalb von 4–8 h nach dem Infektionsstimulus .

Morphologie. Der Entzündungsprozess verläuft in Phasen, bei dem man eine frühe Reaktion seitens der Mutter und eine später nachfolgende seitens des Fetus unterscheiden kann (Abb . 25 .34) [38] .

Der histologische Befund sollte Ausdehnung und Inten-sitätsgrad der Entzündung für die Beurteilung subkli-nisch und klinisch manifester Formen der intrauterinen Infektion berücksichtigen (s . folgende Übersicht und Abb . 25 .35a–d) [25, 291] .


Abb. 25.34 a Entzündung vom Amniontyp . 1 Amnionitis, 2 chori-ale Plazentitis, 3 mit Vaskulitis, 4 Omphalovaskulitis/Funikulitis . AE Amnionepithel, A Amniales Stroma, Cl Chorion laeve, Dp Dezidua parieltalis, CP Chorionplatte, G fetales Gefäß, sF subchoriales Fi-

brin, Ns Nabelschnur (nach [38]) . b Entzündung vom Parenchym-typ . 1 Intervillitis/Thrombangiitis intervillosa, 2 Perivillitis mit Zot-tenkonglomerat, 3 Villitis mit zellulärem Infiltrat im Zottenstroma

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Relative Häufigkeit der Plazentaentzündung vom Amniontyp– Spontanabort (<500 g) 48,0 %– Abruptiones (<500 g) 3,5 %– Totgeborene (>500 g) 25,0 %

– Lebendgeborene, Perinatal-zentrum Level 3

18,0 %

– Neugeborenentod (1 .–28 .Tag p . n .)

39,0 %

Zu Beginn einer Amnionentzündung sind mütterliche Granulozyteninfiltrate häufig nur herdförmig ausgebil-det . Dies gilt vor allem für eine Fruchthöhleninfektion bei noch geschlossener Fruchtblase . Am frühesten ge-lingt der Nachweis am freien Rand der Eihaut, in der Dezidua und im subchorialem Fibrin, in Nachbarschaft zum Eipol . Die fetale Zellreaktion betrifft zunächst die Intima der fruchthöhlenwärts gelegenen Venenwand der Deckplatten- und Nabelschnurvene . Dieser Am-niotropismus der Zellinfiltrate ist für eine infektiöse Genese der Reaktion nahezu beweisend . Im weiteren Verlauf können akute wandständige Thromben entste-hen [8] . Der Entzündungsprozess kann auf benachbarte Zotten übergreifen, und vom Plazentarand sich auf die Basalplatte ausdehnen . Das Zeitintervall zwischen dem Entzündungsbeginn am inneren Muttermundrand und der Ausbildung des Vollbilds einer Amnionentzündung wird auf etwa 12–24 h geschätzt . Die morphologische Untersuchung der Plazenta sollte diesem Prozess ent-sprechend standardisiert durchgeführt werden .

Verlaufsformen. Besondere Verlausformen einer Cho-rioamnionitis sind:– Subchorialer Abszess: granulozytäre Thrombangiitis

mit herdförmiger Einschmelzung im subchorialen und intervillösem Raum (Abb . 25 .36) . Die Herde lie-gen häufig zwischen den großen deckplattennahen

Stammzotten, greifen nicht selten auf diese und auch auf die choriale Deckplatte über . Vorkommen u . a . bei Listeriose und Campylobacter-Infektion, Staphy-lokokken und E . coli, auch bei mütterlich hämato-gener Erregerstreuung .

– Nekrotisierende Chorioamnionitis: sowohl in chori-aler Deckplatte als auch in der Eihaut bei Herpesvi-rusinfektion, Chlamydia- und Mykoplasmainfektion .

– Zellarme Reaktion: Sie findet man u . U . bei Kandid-aaszension in die Fruchthöhle, auch bei eindeutiger Pilzinvasion tiefer Gewebsschichten . Völlig fehlen kann der morphologische Nachweis der Entzündung bei foudroyant verlaufender B-Streptokokken-Infek-tion (vgl . „early-onset sepsis“)

– Chronische Chorioamnionitis: Der Übergang in eine chronische Verlaufsform ist durch das Auftreten von Fibroblasten, Lymphozyten und Makrophagen ge-kennzeichnet . Letztere können Eisen oder Lipofuszin enthalten . Im Amnion ist der Kollagenfasergehalt erhöht . Mütterliche Granulozyten fehlen oder sind nur in geringer Zahl vorhanden . Das sehr selten an-zutreffende Endstadium ist die komplette Fibrose im Bereich der freien Eihaut . Es wurden nur wenige Fälle einer chronischen Chorioamnionitis beschrieben [98] . Die klinische Bedeutung ist unklar . Wir sahen die chronische Chorioamnionitis nach protrahiertem vorzeitigem Blasensprung (PROM) mit Frühgeburt, auch nach antibiotischer Behandlung der Mutter . Mi-kroorganismen fanden wir in keinem der Fälle .

Differentialdiagnose. Es sind granulozytäre Infiltrate nichtinfektiöser Genese abzugrenzen, z . B . bei– bei fetaler Azidose,– nach Mekoniumabgang,– als Folge von Zirkulationsstörung in den Nabel-

schnurgefäßen .

Die Infiltrate weisen im Gegensatz zur infektionsbe-dingten Entzündungsreaktion keinen Amniotropismus

Tabelle 25.9 Plazentaentzündung vom Amniontyp . Einteilung nach Ausdehnung und Dichte der Zellinfiltrate

Stadium der Ausdehnung

Minimalbild Zellinfiltrate nur in 1 Region: Eihaut/basale Deckplatte

Teilbild Zellinfiltrate in 2 Regionen: Eihaut und Deckplatte/Nabelschnur

Vollbild Zellinfiltrate in 3 Regionen: Eihaut, Deckplatte und Nabelschnur

Grad der Infiltratdichte

Gering Einzelne Granulozyten (<5) in einzelnen Blickfeldern/HPF*

Mittel Viele Granulozyten in mehreren benachbarten Blickfeldern

Stark Dichtes Granulozyteninfiltrat in zahlreichen Blickfeldern

*Starke Vergößerung .


auf . Sie betreffen nur eine Region der Fruchthöhlen-wand, wie das subchoriale Infiltrat oder das zirkuläre perivenöse Infiltrat der Nabelschnur, jeweils bei Fehlen einer Amnionitis .

Risiko. Es ist abhängig vom Erreger und dem Reife-stand des Kindes, zusätzlich von der Ausdehnung und der Intensität der Entzündung . Vor allem unreife Früh-geborene sind durch organbegrenzte Infektionen oder durch Sepsis gefährdet . Bei Todesfällen sehr unreifer Frühgeborener wird das Vollbild der Amnionentzün-dung in bis zu 90 % der Plazenten nachgewiesen [290] . Für die Mutter besteht das Risiko eines Amnioninfekti-onssyndroms und/oder einer Wochenbettinfektion, für das Kind Chorioamnionitis und Neugeboreneninfek-tion . Die Entzündung vom Amniontyp wird morpho-logisch häufiger nachgewiesen als nach der klinischen Symptomatik zu erwarten ist . Bei routinemäßiger histo-logischer Untersuchung einer unselektierten Reihe von 1676 Einlingsplazenten aus einem Perinatalzentrum Le-vel 3 fanden wir in 17,6 % eine akute Chorioamnionitis .

Bei etwa 10 % der Neugeborenen mit histologisch nach-gewiesener Chorioamnionitis bestand das klinische Bild einer manifesten Neugeboreneninfektion . Drei Viertel der erkrankten Kinder waren Frühgeborene . Das Infektionsbild boten nur 4,4 % der Neugeborenen bei Vorliegen eines Minimal- oder Teilbildes der Am-nionentzündung, aber 18,4 % der Kinder bei einem Vollbild . Bei 2 % der Neugeborenen bestand eine In-fektion, ohne dass Entzündungszeichen in der Plazenta nachgewiesen wurden (Tab . 25 .10) . Bei Frühgeborenen mit dem Vollbild der aszendierten Amnionentzündung entwickelte sich in 54 % eine Infektion des Kindes, bei den Reifgeborenen jedoch nur in 6 % . Bei immaturen Frühgeborenen wies das Vollbild mit einer Sensitivität von 0,81 und einer Spezifität von 0,83 auf eine manifeste Erkrankung des Neugeborenen hin (Seidemann 1995, zitiert in [290]) . Häufige Erkrankungen des Neugebo-renen betreffen: konnatale Pneumonie, neonatale Sepsis und Meningitis .

Abb. 25.35a–d a Chorioamnionitis Intensitätsgrad II . Dichte Gra-nulozyteninfiltrate in der Dezidua parietalis und Chorion laeve, mittelstark im Eihautstroma (HE) . b Choriale Plazentitis mit Vas-

kulitis Grad II . c Omphalovaskulitis mit sektorförmigem Infiltrat der inneren Gefäßwandschichten (HE) . d Funikulitis mit miliarem Herd an der Nabelschuroberfläche, geringe Omphalovaskulitis (HE)

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Entzündung vom parenchymatösem Typ/parenchymatöse Plazentitis

Definition. Entzündliche Veränderungen im Bereich von Zwischenzottenraum und Zotten (s . Abb . 25 .34b) [16, 33, 162, 174] .

Einteilung. Drei Formen sind zu unterscheiden:– Intervillitis (Intervillositis),– Villitis und– Perivillitis .

Kombinationsformen sind häufig .

Intervillitis

Definition. Die Intervillitis wird eingeteilt in eine akute und eine chronische Form:– akut (s . Abb . 25 .34b, 1): im Intervillosum frische

Fibringerinnel, viele Granulozyten sowie Zell- und Kerntrümmer (Thrombangitis intervillosa) . Über-greifen des Prozesses auf benachbarte Zotten . Das Ergebnis einer akuten Einschmelzung von Exsudat und Zottengewebe ist der Plazentaabzess;

– chronisch (histiozytäre Intervillositis): unterschied-lich dichte Ansammlung mononukleärer Zellen im Intervillosum, vornehmlich CD68-positive Makro-phagen, auch einige Lymphozyten, in der Nachbar-schaft . Häufiger Matrixfibrinoid und Fibrinpräzipi-tate .

Pathogenese. Die akute Form ist häufig Folge einer Erregerabsiedlung auf dem Blutweg bei mütterlicher Bakteriämie . Erreger sind u . a . Listerien, Strepto-/Sta-

phylokokken, auch Kolibakterien und Campylobacter . Die Infektion kann auch per continuitatem über die Basalplatte bei eitriger Endometritis erfolgen, beim Übergreifen vom Plazentarand oder von der chorialen Deckplatte bei vorbestehender eitriger Chorioamnio-nitis .

Bei der chronischen Form ist die Ätiogenese in vielen Fällen nicht eindeutig geklärt . Bei der mit Malaria asso-ziierten chronischen Intervillitis spielt eine spezifische molekulare Interaktion zwischen Liganden des Synzyti-otrophoblasten und Antigenen, die von den infizierten Erythrozyten exprimiert werden, eine Rolle [162] .

Perivillitis

Definition. Herdförmige Zusammenballung mehrerer Zotten durch peri- und intervillöses Fibrin zu Konglo-meraten . Das Zottenepithel ist nekrotisch, erodiert und von Fibrin bedeckt . Stroma und Fibrin sind unterschied-lich dicht von Granulozyten, Lymphozyten (CD3), Histi-ozyten und Makrophagen durchsetzt .

Morphologie. Akute Herde präsentieren sich mit Epi-thelnekrosen, frischem Fibrin und zahlreichen Entzün-dungszellen . Ältere Herde weisen Zeichen einer stär-keren Zunahme ortsständiger Bindegewebszellen und Kollagenfaservermehrung auf . Im Endstadium finden sich Mikroinfarkte mit vollständiger Obturation des In-tervillosums und homogen fibrös verödeten Zotten .

Pathogenese. Ursache ist das Übergreifen einer Villitis auf den Zwischenzottenraum bei florider infektiöser Vil-litis . Wahrscheinlich ausgehend von einer chronischen Villitis, häufiger Befund bei „Villitis unbekannter Ursa-che“ (VUE) . In meist kleinherdiger Ausdehnung Vor-kommen bei Präeklampsie .

Tabelle 25.10 Lokalisation der Entzündung vom Amniontyp (Sta-ging) und Infektion des Neugeborenen [290]

Morphologie Zahl der Fälle

Keine Infektion

Manifeste Infektion

Minimal-,Teilbild 181 173 8 (4,4 %)

Vollbild 114 93 21 (18,4 %)

Keine Entzün-dung

295 289 6 (2,0 %)

Abb. 25.36 Intervillöse, eitrige Thrombangitis („Intervillitis“) mit Nekrose benachbarter Zotten (HE)


Villitis

Definition. Zelluläres Exsudat innerhalb der Zotten . Erreger z . B . aus der TORCH-Gruppe .

Mikroskopie. Bei akuter Villitis finden sich granulo-zytäre Infiltrate und intravillöse, subepitheliele Mikro-abzesse sowie nekrotisierende Veränderungen; bei der chronischen Form lymphozytohistiozytäre plasmozy-täre Infiltrate .

Die einzelnen Formen der Villitis kommen bei einigen der Grunderkrankungen häufiger vor als bei anderen (Tab . 25 .11) . Aber keine der Formen ist für eine be-stimmte Infektion pathognomonisch . Zur Diagnose gehört stets der Erregernachweis mittels zusätzlicher spezifischer Untersuchungsmethoden . Von den in-fektionsbedingten Villitiden wird die VUE („villitis of unknown etiology“) abgegrenzt .

Konnatale Infektionen

Im Verlauf einer Schwangerschaft kann eine Reihe von Infektionen auftreten . Während in der Frühschwanger-schaft häufiger virale Erkrankungen eine Rolle spielen, treten in der 2 . Hälfte der Schwangerschaft überwie-gend bakterielle aszendierende Infektionen auf, die sowohl das Kind als auch die Mutter vital gefährden können .

Die wichtigsten Infektionswege (vgl . Abb . 25 .20) be-treffen:– Keimaszension, aus Vagina und Zervix, Aspiration

von infiziertem Fruchtwasser,– hämatogen, entweder infolge mütterlicher oder in-

folge fetaler Erregeraussaat,– direkter Erregerübertritt unter der Geburt .

Iatrogene Infektionen werden verursacht durch Amni-ozentese, Nabelschnurpunktion, intrauterine Transfu-sion u . a .

Neugeborenenpneumonie, -sepsis, -meningitis

Konnatale Pneumonie

Definition. Es handelt sich am häufigsten um eine intrauterin durch Aspiration infizierten Fruchtwas-sers erworbene Pneumonie (konnatale Aspirations-pneumonie) . Sie kann auch intranatal bei Erreger-besiedlung der Geburtswege entstehen . Seltener ist eine intrauterin durch vertikale Infektion entstandene Pneumonie .

Erreger. Es kommen sowohl grampositive als auch gramnegative Keime in Betracht, in erster Linie Strep-tokokken A–D und E . coli . Sehr viel seltener ist dagegen ein transplazentarer Infektionsweg im Rahmen einer ge-neralisierten Infektion, beispielsweise mit Zytomegalie, Herpes-, Röteln- oder Enteroviren (vertikale Infektion) . Für eine konnatale bakterielle Aspirationspneumonie sprechen das Vorliegen einer mütterlichen Amnionin-fektion und eine typische Plazentamorphologie .

Häufigkeit. Die Prävalenz der konnatalen Pneumonie wurde bei Lebendgeborenen mit 1,6 ‰, dabei die der bak-teriellen Pneumonie mit 1,2 ‰ berechnet [227]. Sie wird auch bei Feten und Totgeborenen gefunden [288, 291] .

Mikroskopie. Es finden sich herdförmig in den peri-pheren Atemwegen ein dichtes granulozytäres Exsudat, vermischt mit Fruchtwasser, sowie häufig Erregerko-lonien, fokale Epithelnekrosen und peribronchioläre Lymphozytenansammlungen . Dem Exsudat kann wenig

Tabelle 25.11 Villitis bei konnataler Infektion

Villitis Beispiele der Infektion

Granulozytäre (abzedierende) Listeriose, Staphylokokken, Koli, fetale Sepsis

Lymphozytoplasmozytäre mit Vaskulitis Zytomegalie, Lues connata

Lymphozytohistiozytäre mit Endangiitis obliterans Toxoplasmose, VUE, Röteln

Nekrotisierende Zytomegalie, Toxoplasmose

Granulomatöse Varizellen, Parvovirus B19, Tuberkulose, Toxoplasmose, Syphilis

Reparative Varizellen, Spätstadium einer VUE

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Fibrin beigemengt sein . Bei foudroyant verlaufender, meist intranatal erworber B-Strepkokokken-Pneumo-nie sind des Öfteren bereits pulmomale hyaline Memb-ranen ausgebildet .

Vorkommen. Von der B-Streptokokken-Pneumonie sind Reifgeborene häufiger als Frühgeborene betroffen . Zum Ausbruch kommt die Infektion nur bei etwa 1–2 % der Kinder von Müttern mit vaginaler Streptokokken-besiedelung . Entscheidend ist, dass es sich bei den be-troffenen Frauen um B-Strepkokokken-Trägerinnen handelt, die unfähig sind, serotypische Antikörper ge-gen diesen Erreger zu bilden und transplazentar an den Fetus weiterzugeben (vgl . „early onset sepsis“) .

Postnatale Neugeborenenpneumonie

Das Manifestationsalter ist jenseits der ersten 72 Le-bensstunden . Die Erreger stammen aus dem Umfeld des Neugeborenen (horizontale Infektion; nosokomiale Infektion) .Erreger sind E . coli, Staphylokokken, Klebsiella-Entero-bacter-Spezies oder Pseudomonas aeruginosa .

Mikroskopie. Nachzuweisen sind eitriges und fibrin-reiches Exsudat, eine Nekrose von Bronchiolar- und Al-veolarzellen mit auch tiefer reichenden Wanddefekten, eine kräftige Aktivierung von Makrophagen und inter-stitielle Zellinfiltrate . Außerdem bestehen Begleitver-änderungen in Form von Ödem und Blutungen; auch hyaline Membranen können ausgebildet sein .

Nosokomiale Infektionen

Sie sind bei sehr unreifen Frühgeborenen besonders häufig . Es handelt sich um Infektionen, die während stationärer Behandlung ab 72 h nach der Geburt auf-treten Sie betreffen ca . 15–20 % der Neugeborenen auf Intensivstationen . Neben Pneumonie und Sepsis kom-men auch Meningitis, nekrotisierende Enterokolitis und Harnwegsinfekte in Betracht . Mit steigender Über-lebensrate auch kleinster Frühgeborener gehören heute nosokomniale Infektionen neben Fehlbildungen zu den wichtigsten Ursachen neonataler Sterblichkeit [210] .

Neugeborenensepsis

Definition. Es handelt sich um das Resultat einer sy-stemischen bakteriellen Infektion, bei der die Erreger intermittierend oder konstant in die Blutbahn gelangen .

Häufigkeit. Die Prävalenz der neonatalen Sepsis wird in der westlichen Welt auf 1–10 auf 1000 Lebendgebo-rene geschätzt [35]. Sie liegt in Deutschland bei 8,5 ‰ [301] . Nach dem Krankheitsbeginn der Sepsis wird zwischen einer „Early-onset-Sepsis“, die sich in ca . 80 % bereits bis 24 h nach der Geburt zeigt, und einer „Late-onset-Sepsis“ ab dem fünften Lebenstag unterschieden .

Early-onset-Sepsis

Pathogenese. Es findet sich eine komplexe Interaktion zwischen proinflammatorischen Mediatoren wie TNF-Alpha, Interleukin 6 und 8 sowie G-CSF und erregerspe-zifischen Faktoren mit Amplifikation der inflammato-rischen Antwort [41] . Sie bedienen sich der Mediatoren, Rezeptoren und Signaltransduktionssysteme des ange-borenen Immunsystems und können zu einem schweren septischen Schock mit letalem Ausgang führen .

Erreger. Die häufigsten Erreger sind Streptokokken der Gruppe B und E . coli [245] . Bei der später manifestierten Form findet sich dagegen ein breiteres Erregerspektrum, neben E . coli u . a . Staphylokokken und Pseudomonas .

Morphologie. Sowohl makroskopisch als auch histo-logisch sind – insbesondere bei der foudroyant ver-laufenden B-Streptokokken-Sepsis – nur sehr geringe und uncharakteristische Zeichen eines Entzündungs-prozesses nachzuweisen [288, 307] . Die Kombination folgender Veränderungen kann wegweisend sein: Ein-zelzelluntergang und gruppenförmige Zellnekrosen in verschiedenen parenchymatösen Organen, „shock bodies“ bei disseminierter intravasaler Gerinnung, hä-morrhagische Diathese, interstitielles Ödem . Ein Kapil-larleck mit generalisierten Weichgewebsödemen sowie pulmonale hyaline Membranen ergänzen das Bild . Stets bedarf die morphologische Diagnose der Einbeziehung des bakteriologischen Befundes .

Bei einer Septikopyämie sind erregerhaltige Mikroem-bolien und Mikroabszesse, vor allem in Haut, Leber, Milz, Nieren und Nebenniere, ausgebildet .

Bei der Meningokokkensepsis besteht die Gefahr der doppelseitigen Nebennierenblutung mit tödlicher Ne-benniereninsuffizienz in Form eines Waterhouse-Fried-richsen-Syndroms.

Meningitis

Sie entsteht oft als Komplikation einer spät erkannten Sepsis . Das Erregerspektrum betrifft sowohl gramposi-tive als auch gramnegative Keime .


Häufigkeit. 0,46 auf 1000 Lebendgeborene, 1,36 auf 1000 Frühgeborene . Bei koliformen Bakterien besteht eine Mortalität bis 50 % und eine hohe Morbiditätsrate bei Überlebenden [210] .

Konnatale Listeriose

Definition. Es handelt sich um eine ubiquitär vorkom-mende Zoonose, die in etwa 0,3 % der Schwangerschaf-ten auftritt .

Erreger und Pathogenese. Erreger ist Listeria mono-cytogenes, ein grampositives bis gramlabiles Kurzstäb-chen mit peritricher Begeißelung . Es produziert ein hochtoxisches Endotoxin mit hämolytischer und lipo-lytischer Wirkung . Beim Absterben der Bakterien wird zusätzlich ein „monozytoseproduzierendes Agens“ (MPA) frei, ein Lipoid, das nach Art eines Exotokins wirksam ist . Dieses MPA führt im Gewebe zur Granu-lombildung .

Als Infektionsquelle des Menschen kommen vor allem Haus- und Zuchttiere, infizierte Milch, Frischkäse oder

Fleisch in Betracht . Grundsätzlich ist eine Infektion in jedem Lebensalter möglich, die konnatale Listeriose des Fetus und der Neugeborenen (Granulomatosis infanti septica) stellt aber den Hauptteil der Erkrankungen dar

Häufigkeit. In der Regel tritt die Infektion sporadisch auf . Mehr als 50 % der Schwangeren haben bereits eine Primärinfektion durchgemacht, ihre Kinder sind daher nicht mehr gefährdet [204] . Die Zahl der Schwangeren, die eine Primärinfektion durchlaufen, liegt bei etwa 0,3 % .

Morphologie. Die intrauterine Infektion über eine mütterliche Bakteriämie führt zur Infektion der Pla-zenta .

Akute Intervillitis: Es zeigen sich gruppen- und straßen-förmig neutrophile Granulozyten und Fibrin im Inter-villosum, Exsudateinschmelzung und Epithelnekrosen mit Übergreifen auf benachbarte Zotten (Abb . 25 .37a,b) und eine Ausbildung multipler Mikro- und Makroab-szesse . Der Durchmesser von Makroabszessen kann bis zu 3 cm betragen . Die Abszesse können zu makro-skopisch erkennbaren „septischen Infarkten“ konfluie-ren . Sie müssen differentialdiagnostisch von blanden

Abb. 25.37a–c Listeriose: a eitrig einschmelzende Villitis und Peri-villitis (HE), b Mikroabszess (HE), c akute eitrige Bronchiolitis (HE)

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Plazentainfarkten abgegrenzt werden . Ein Übergreifen des Prozesses auf die Deckplatte führt zu einer akuten phlegmonösen chorialen Plazentitis .

Über Zottengefäße und Nabelschnurvene gelangen die Erreger in den fetalen Kreislauf . Im Rahmen der fetalen Sepsis kommt es zu einer fetal-hämatogenen Besiedelung der Plazenta . Betroffen sind periphere Zot-ten: akute granulozytäre und/oder monozytäre Villitis, intravillöse subepitheliale Mikroabzesse, Stromanekro-sen, Erregerembolien und Listeriome [278] . Eine Er-regerausscheidung über die fetalen Nieren verursacht eine sekundäre Fruchtwasserinfektion, so dass durch Verschlucken des infizierten Fruchtwassers eine akute nekrotisierende Bronchitis und Herdpneumonie entste-hen kann .

Seltener besteht die Möglichkeit einer primär aszen-dierenden Amnioninfektion mit nachfolgender trache-obronchialer und enteraler Infektion des Fetus . Auch eine Infektion des Kindes erst während der Geburt ist bei Erregerbesiedlung des Geburtskanals möglich .

Klinik. Bei den Neugeborenen bestehen Allgemein-symptome wie Ikterus, DIG und Blutungen sowie sep-tischer Schock . Betroffen sind vor allem Frühgeborene und Kinder bei symptomatischer Erkrankung der Mut-ter .

Risiko und Prognose. Die fetale Listerieninfektion führt häufig zu Spontanabort, Totgeburt und Frühge-burt . Dabei wird die perinatale Sterblichkeit bis zu 50 % angegeben . Im Obduktionsgut einer Großstadt in den 80er und 90er Jahren betrug der Anteil allerdings nur 0,5 % [204] .

Spezielle Organbefunde. Die Entwicklung von Liste-riomen ist Folge einer Aktivierung von CD4-T-Zellen . Der primären Nekrose folgt eine wallartige Zellinfiltra-tion aus Histiozyten, Makrophagen und Lymphozyten . Im Randbereich der Nekrose sind die Erreger nachzu-weisen (grampositiv bis -labil, Levaditi-Silberung) . Gra-nulome mit Erregernachweis werden als Listeriome be-zeichnet . Der Rand älter werdender Herde ist zunächst noch zellreich, aber enthält zunehmend Fibroblasten . Charakteristisch ist das Nebeneinander frischer, nekro-sereicher Herde mit zahlreichen Erregern und älterer resorptiver und fibroblastenreicher Granulome ohne Erregernachweis . Im Einzelfall kann damit ein sehr vari-ables Bild bestehen . Sowohl beim fetalen Abort als auch beim perinatalen Todesfall können miliare Listeriome und Granulome in den verschiedensten Organen und Geweben nachgewiesen werden . Leber und Lunge, das ZNS sowie die Haut sind sehr häufig befallen . Gleich-artige Herde lassen sich öfter in Milz, Nieren, Neben-nieren und Myokard finden . Granulome in wechselnder Zahl und Dichte in Tonsillen, Schleimhautnekrosen im Ösophagus und Magen-Darm-Trakt, Absiedlungen in

Lymphknoten und Thymus sowie Skelettmuskulatur und Hoden .– Leber: Makroskopisch zahlreiche metall- bis glas-

stecknadelkopfgroße, grau bis grau-gelbe Herdchen unterhalb der Kapsel und auf den Schnittflächen . Mikroskopisch akute miliare Nekrosen neben gut ge-genüber dem Parenchym abgegrenzten Granulomen .

– Lungen: Sie sind häufig betroffen, sowohl infolge von Aspiration infizierten Fruchtwassers als auch infolge hämatogener Streuung . Eine akute eitrige Bronchiolitis vor allem in terminalen Bronchioli mit umschriebenen Epithel- und Wandnekrosen, Gewebseinschmelzung und mit zellreichem Exsu-dat in den Lichtungen (Mikroabzesse) ist zu finden (Abb . 25 .37c) . Der Prozess kann sich in der Nachbar-schaft in Form herdpneumonischer Infiltrate ausdeh-nen . Einbezogen sind auch kleine Gefäße mit Wand-nekrosen und Thromben .

– Zentralnervensystem: Eine Beteiligung findet sich in Form der Listerienenzephalitis . Mikroskopisch kleine Absiedlungen kommen vor allem in Brücke und Medulla oblongata vor, aber auch in Stamm-ganglien, Kleinhirn und Rückenmark . Bei einer Lep-tomeningitis sind nadelspitzengroße Herdchen ent-lang der Gefäßverläufe nachzuweisen . Neben dieser mikronodulären Manifestation der Listerieninfek-tion im ZNS kann es auch zur Ausbildung einer dif-fusen eitrigen Leptomeningitis kommen . Begleitver-änderungen betreffen die intraventrikuläre Blutung und die periventrikuläre Leukenzephalopathie .

– Eitrige Entzündungen sind auch im Bereich der Konjunktiven, in der oberen Nase und in den Mittel-ohren zu sehen Eine sehr seltene Komplikation der konnatalen Infektion ist dagegen ein nichtimmuno-logischer Hydrops fetalis [95] .

Neonatale Listerienmeningitis

Es handelt sich um eine späte Verlaufsform der Liste-riose, die meist reifgeborene Kinder asymptomatischer Mütter betrifft . Es entwickelt sich eine Meningitis mit monolymphozytärem Infiltrat . Die Neugeborenen zei-gen einen erhöhten Colony-Stimulating-Factor-1-Spie-gel und höhere Monozytenzahlen . Von den vier ge-wöhnlichen Serotypen ist dabei der Typ 4 am häufigsten nachzuweisen .

Bakterielle Vaginose

Aufsteigende Infektionen durch Chlamydien, Urea-plasma urealyticum, Mycoplasma hominis et genitalium sowie Gardnerella vaginalis können eine akute granu-


lozytäre Deziduitis, Chorioamnionitis und Funikulitis verursachen [313] . Eine schwere eitrige Chorioamni-onitis wird bei sehr unreifen Feten durch Ureaplasma urealyticum verursacht [180] .

Häufigkeit. Bei über der Hälfte der Schwangeren ist eine Besiedlung des Genitaltrakts mit Mykoplasmen nachzuweisen [90] . Mycoplasma hominis und Urea-plasma urealyticum sind dabei die häufigsten Erreger . Die Angaben zur Häufigkeit einer Chorioamnionitis bei Besiedlung mit Erregern der bakteriellen Vaginose vari-ieren von Autor zu Autor deutlich .

Risiko. Eine Übertragung auf den Fetus ist sowohl im Rahmen einer Erregeraszension als auch während der Geburt möglich . Beschrieben sind u . a . Spontanaborte und Totgeburten bei Chlamydien-, Mykoplasma- und Ureaplasmainfektion [75, 101]. Clamydia trachomatis verursacht seltener eine Chorioamnionitis, aber der Erreger wurde sowohl bei Spontanaborten und Tot-geburten als auch bei Neugeborenen mit Pneumonie nachgewiesen [174] . Clamydia psittaci verursacht in der Schwangerschaft eine schwere fiebrige Allgemeininfek-tion, u . U . mit intrauterinem Fruchttod und Beendigung der Schwangerschaft . Der Keim ist auch als Abortursa-che bei Schafen bekannt [130] . Über eine Assoziation mit Fehlbildungen des Kindes wurde bei keinem der erwähnten Erreger berichtet .

Ein direkter Erregernachweis ist bei der Mehrzahl der Erreger sowohl aus Plazentagewebe und Nabelschnur als auch Nabelschnurblut mit Hilfe einer PCR möglich .

Konnatale Hefepilzinfektion

Definition. Infektion durch Erreger einer Vaginalkan-didose . Diese sind fakultativ pathogen . In gut 80 % han-delt es sich um Candida albicans, in weiteren 10 % um Torulopsis glabrata und in 10 % um seltene Pilze . Eine vaginale Kolonisation findet sich bei etwa 5–10 % ge-sunder nichtschwangerer Frauen . Die Adhäsionsfähig-keit von Candida albicans an die Intermediärzellen des Vaginalepithels steigt während des Schwangerschafts-verlaufs an .

Morphologie. In symptomatischen Fällen zeigt sich eine akute Chorioamnionitis unterschiedlicher Schwe-regrade . Im Bereich der Eihaut finden sich teils tiefgrei-fende Nekrosen sowie miliare Mikroabszesse an der Na-belschnuroberfläche (s . Abb . 25 .35d) .

Risiko und Verlauf. Eine Besiedlung der kindlichen Haut, des Mundes und des Intestinaltrakts erfolgt wäh-rend der vaginalen Geburt . Die Infektion der Frucht-

höhle betrifft nur wenige Fälle und kann eine nekroti-sierende Chorioamnionitis zur Folge haben . Besonders gefährdet sind immature Frühgeborene mit einem Schwangerschaftsalter von weniger als 28 Wochen . Die sehr unreifen Frühgeborenen sind durch eine generali-sierte Kandidainfektion oder durch konnatale Aspirati-onspneumonie gefährdet .

Lues connata

Definition. Es handelt sich um eine chronisch-zy-klische Treponoma-pallidum-Infektion mit potenti-ellem Befall aller Organe . Die Übertragung erfolgt bei sexuellem Kontakt mit einer infizierten Person, kann aber auch durch Bluttransfusion und akzidentelle Inok-kulation erfolgen .

Häufigkeit. Eine Syphilisinfektion in der Schwanger-schaft wird mit 0,4 %, die Häufigkeit konnataler Infekti-onen mit 1:10 .000 Lebendgeborene angegeben . Die In-zidenzrate der Neuerkrankungen in der Bundesrepublik Deutschland beträgt 1,39, die der konnatalen Syphilis 0,77 (1999) [231] .

Pathogenese. Ist eine Schwangere an einer aktiven Lues erkrankt, kann eine diaplazentare Infektion des Fe-ten während der gesamten Schwangerschaft auftreten . Bei Infektion im 1 . bis 2 . Schwangerschaftstrimenon ist ein fetaler Abort möglich . Die Überlebenschancen des Feten sind umso besser, je später die intrauterine Infek-tion stattfindet .

Risiko. In Entwicklungsländern und auch in einigen Regionen der Vereinigten Staaten hat die Syphilis eine nennenswerte Bedeutung für die perinatale Morbidität und Mortalität [221] .

Bei primärer und sekundärer Syphilis folgt eine konna-tale Lues in 40–50 % . Die Totgeburtenrate lag bei 20 % und die Sterblichkeit von Neugeborenen bei über 12 % [71] .

Morphologie. – Plazenta: Sie ist übergroß, nicht nur bei Vorliegen

eines Hydrops . Unregelmäßig verteilt besteht eine lymphohistiozytäre und plasmazellreiche Villitis sowie eine Endangiitis obliterans . Miliare Zotten-abszesse und granulomatöse Villitis kommen vor . Villitis und Endangiitis sind Folge einer fetalen Pa-rasitämie, ihre Manifestation dürfte vom Reifestatus des fetalen Immunsystems abhängen . Eine nekro-tisierende Funikulitis wurde in 11 % von 45 Fällen einer Funikulitis gesehen [135] . Die Diagnose kann am formalinfixierten und paraffineingebetteten Pla-

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zentagewebe mittels Warthin-Starry-Silberung oder immunhistologisch erfolgen, soweit keine Antibiose vorausging, darüber hinaus mittels PCR [96] .

– Feten und Totgeborene: Bei ihnen besteht fast aus-nahmslos ein generalisierter Hydrops, wahrschein-lich auf der Basis einer Anämie infolge von Erythro-zytendestruktion .– Haut: Es sind sehr charakteristische papulosqua-

möse und bullöse Läsionen (Pemphigus syphili-ticus) mit bevorzugter Lokalisation an Handtel-lern und Fußsohlen sowie den Beugeflächen von Fingern und Zehen nach zuweisen . Ulzera zeigen in der Tiefe ein lymphozytoplasmazelluläres Infil-trat, vor allem im Bereich von Hautanhangsgebil-den und Gefäßen .

– Die Leber ist vergrößert, blass und es besteht ein allgemeiner Ikterus . Eine Fibrose besteht im Be-reich der Portalfelder und entlang der Sinusoide . Lebereinzelzellnekrosen und gelegentlich hepato-zytäre Riesenzellen ergänzen das Bild .

– Die Milz ist infolge einer stark gesteigerten Hä-matopoese vergrößert, die auch in vielen anderen Organen ausgeprägt ist . Für die Milz bei Lues ist eine zwiebelschalenförmige Fibrose um die Folli-kelarteriolen charakteristisch .

– Der Thymus weist ein fortgeschrittenes Inversi-onsstadium mit starkem Lymphozytenverlust der Rinde auf .

– Lunge: Die in älteren Arbeiten wiederholt er-wähnte Pneumonia alba mit ausgedehnten lym-phohistiozytären Infiltraten im Interstitium und unreifen Azinusstrukturen ist in unseren Breiten nur sehr selten anzutreffen .

– Skelettveränderungen betreffen Osteochondritis und Periostitis sowie seltener eine Osteomyelitis .

– Beim Neugeborenen sind als Symptome der Lues connata auffällige Hautveränderungen, ferner He-patosplenomegalie und Ikterus, Thrombozytopenie und Anämie typisch, selten ist ein Hydrops fetalis-entwickelt.

– Bei einem Teil der in utero Infizierten manifestiert sich die Erkrankung erst im Verlauf der ersten zwei Lebensjahre (Lues tarda). Diese Kinder weisen meist eine isolierte Organschädigung auf [26] .

Lyme-Borreliosen

Die zur Gruppe der Spirochäten zählende Borrelia burgdorferi ist Verursacher der „Lyme disease“. Sie wird durch Zecken übertragen . Die Erkrankung wurde in allen Stadien der Schwangerschaft beobachtet . Bei Spätaborten/Totgeburten zwischen der 15 . und 40 . SSW . konnten die Erreger in Leber, Milz, Knochenmark, Herz, Gehirn und Nieren nachgewiesen werden, ohne

dass morphologisch charakteristische Veränderungen bestanden .

In der Plazenta sind zum Teil Chorioamnionitis, Zottenunreife, erhöhter Zellgehalt und Fibrose des Zottenstromas und thrombotische Vaskulopathie zu finden .

Malaria

Definition und Erreger. Die konnatale Malaria kann von vier verschiedenen Erregern verursacht werden: Plasmodium falciparum, vivax, ovale und malariae . Be-sonders Letzterer ist weltweit verbreitet [63] .

Pathogenese. Alle vier Erreger werden auf den Men-schen durch Anopheles-Stechmücken übertragen . Die schwerste Form der Malaria stellt die Malaria tropica bei Personen ohne Vorimmunität dar . Aufgrund einer veränderten Immunitätslage in der Schwangerschaft erkranken Schwangere schwerer als nichtschwangere Frauen [116] . Besonders schwere Verlaufsformen und Komplikationen treten bei Primiparae auf . Eine kon-natale Infektion des Kindes wird in 0,2–4 % beobachtet . Die Übertragung auf das Kind erfolgt wahrscheinlich unter der Geburt . Aber es wird auch die Existenz eines maternofetalen Erregerübertritts kontrovers diskutiert [234] .

Mikroskopie. In 6 % besteht eine teils massive Inter-villitis mit zahlreichen mononukleären Zellen und Ma-krophagen im Intervillosum [207] . In etwa 20–40 % der Fälle ist eine Erregerbesiedlung der Plazenta nachzuwei-sen (Abb . 25 .38a) . Daneben ist aufgrund hochgradiger Zytolyse der infizierten Zellen auch Malariapigment ab-gelagert (Abb . 25 .38b) . Malariainfizierte Erythrozyten als Zeichen einer aktiven Infektion wurden in 35 % von 1000 Malariaplazenten in Tansania gefunden [134] . Etwa 30 % hatten Parasiten und viel Malariapigment, teils von Fibrin bedeckt, als Zeichen einer chronischen Infektion . In weiteren ca . 40 % wiesen allein Pigmentab-lagerungen auf einen postinfektiösen Zustand hin . Der Nachweis von Malariapigment gelingt im polarisierten Licht . Erreger lassen sich besonders gut in Giemsa-ge-färbten Ausstrichen finden .

Risiko. In der fetalen Blutbahn konnten niemals Er-reger nachgewiesen werden . Die Plazenta soll als ef-fektive Barriere gegen eine Malariainfektion des Feten wirken . Die plasmodieninfizierten Erythrozyten nei-gen zur Zytoadhäsion . Dies soll eine Limitierung der Perfusionskapazität der Plazenta bedingen [39] . Mög-liche Folgen sind Abort und in späteren Wochen intra-uterine fetale Wachstumsrestriktion und intrauteriner Fruchttod .


Konnatale Tuberkulose

Sie ist extrem selten und Folge einer mütterlichen Tu-berkulose, vor allem einer Genitaltuberkulose . Der Er-regerübertritt auf den Fetus erfolgt am häufigsten hä-matogen transplazentar, ist aber auch über infiziertes Fruchtwasser möglich [266] . In der Plazenta entstehen spezifische Granulome mit zentraler Verkäsung . Die Beteiligung der Plazenta kann auch Folge einer direkt fortgeleiteten tuberkulösen Deziduitis bzw . Endomy-ometritis sein (Diagnose am Abradat!) . Die Diagnose wird oft verzögert gestellt . Die kindliche Prognose ist häufig schlecht [264].

Konnatale Toxoplasmose

Definition. Es handelt sich um eine chronisch verlau-fende Zoonose . Erreger ist Toxoplasma gondii .

Häufigkeit. Mit einer Erstinfektion der Frau ist in etwa 6–10 auf 1000 Schwangerschaften zu rechnen . Eine prä-natale Infektion des Fetus betrifft ausschließlich die Erstinfektion und erfolgt während der mütterlichen Parasitämie . Die Infektionsrate steigt mit dem Schwan-gerschaftsalter an: 1 . Trimester 17 %, 2 . Trimester 25 % und 3 . Trimester 65 % [59] .

Pathogenese. Spezifische Wirte für eine geschlechtli-che Erregervermehrung sind Haus- und Wildkatzen, unspezifische Wirte für die ungeschlechtliche Ver-mehrung sind Säugetiere sowie einige Vogel- und Rep-tilienarten . Die Übertragung auf den Menschen ge-schieht diaplazentar, d . h . ohne Primärinfektion in der Plazenta oder enteral durch Verzehr infizierter Nah-rungsmittel, insbesondere von Fleisch . Die Durchseu-

chungsrate der Frauen im gebärfähigen Alter liegt bei etwa 30–60 % .

Erkrankungsstadium. Bei Infektion in der zweiten Schwangerschaftshälfte besteht die Gefahr einer genera-lisierten Erkrankung des Fetus . Bei Infektion zu einem früheren Zeitpunkt wird am Kind ein bevorzugter Or-ganbefall des Zentralnervensystems in Form einer En-zephalomyelitis und Chorioretinitis gefunden und bei noch frühzeitigerer Infektion ein abgelaufenes Organ-stadium i . S . eines postenzephalitischen Schadens, z . B . eines Hydrocephalus internus . Von den betroffenen Neugeborenen werden 1 % im Stadium der Generali-sation geboren, etwa 10 % im Stadium der floriden En-zephalitis und die Mehrzahl der Kinder mit konnataler Toxoplasmose befindet sich bereits im postenzephali-tischen Stadium .

Morphologie. Der Erreger ist in zwei Formen anzu-treffen . Der Trophozoit, die proliferative Form des Erre-gers, ist ursächlich für Gewebsschäden und den aktiven Entzündungsprozess verantwortlich . Die Gewebs- oder Pseudozyste bzw . Terminalkolonie ist die Dauerform und verursacht keine Schäden . Immunhistologisch und mittels PCR ist der Nachweis von frei im Gewebe liegen-den Trophozoiten möglich . Die PCR erlaubt auch eine pränatale Diagnose aus dem Fruchtwasser [124].– Plazenta: Bei über 80 % der Neugeborenen im Ge-

neralisationsstadium und im Stadium der floriden Enzephalitis ist die Plazenta mitbetroffen . Charakte-ristisch ist mikroskopisch eine lymphozytohistiozy-täre Villitis in Kombination mit Zottenstromafibrose, Mikrokalzifikaten und Zottenreifungsretardierung/-arretierung . Selten ist eine nekrotisierende Villitis (Abb . 25 .39a,b) . Diese Veränderungen sind nicht spezifisch, so dass die Sicherung einer Plazentabe-teiligung durch den Erregernachweis erfolgen muss . Lichtmikroskopisch handelt es sich dabei um den

Abb. 25.38 a Malariainfizierte Erythrozyten im Intervillosum (HE) . b Malariapigment im Polarisationslicht

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Nachweis der Terminalkolonien, die am häufigsten in der freien Eihaut (Abb . 25 .39c) und in der Deck-platte, auch in der Wharton-Sulze der Nabelschnur zu finden sind [77, 164] . Zur Differentialdiagnose siehe Tab . 25 .11 .

– Zentralnervensystem: Charakteristisch sind Enze-phalomyelitis, Meningitis, Ependymitis und Hydro-cephalus internus .

Makroskopie: Es handelt sich um disseminierte Herde mit einem Nebeneinander von Koagulations-nekrose und Kolliquation, die häufig und frühzeitig Kalksalzeinlagerung beinhalten . Die Herde sind un-terschiedlich groß . Sie finden sich an der Gehirno-berfläche, vor allem in den Windungstälern und in der Leptomeninx (Abb . 25 .39d) . Nahezu regelmäßig betroffen ist das Ependym, in Form kleinherdiger

Abb. 25.39a–f Generalisierte Toxoplasmose . a Lymphozytomono-zytäre Villitis . Zottenreifungsarretierung . b Nekrotisierende Villitis . Trophoblastäre Riesenzellen (HE) . c Perforierte Terminalkolonie in der Eihaut (IH, polyklonaler AK, ABC) . d Initialherd im Groß-

hirn . e Encephalitis toxoplasmotica mit multiplen Herden der Rin-de und subependymär (Foto: Frau Prof . Dr . Stoltenburg-Didinger) . f Chorio retinitis toxoplasmotica mit Kalkniederschlägen (HE)


Nekrosen unmittelbar an der Ventrikelinnenwand und in Form flächenhaft ausgebildeter Koagulations-nekrosen . Absiedlungen sind auch in den Stamm-ganglien und im Rückenmark nachzuweisen . Herde mit zentraler Erweichung und Verflüssigung sind besonders im Marklager des Großhirns anzutreffen . Frische Herde enthalten eine gallertig verflüssigte Nekrosemasse, ältere Herde weisen eine gereinigte, mehr glatte Zystenwand auf [76, 167] .

Mikroskopie: Am Anfang steht eine Gewebsnekrose mit Wandzerstörung eingeschlossener Kapillaren . Es entsteht ein Initialherd [76] . Er wird von einem lymphozytoplasmazellulären Exsudat durchsetzt und nachfolgend von einer Gliazellproliferation umgeben (Abb . 25 .39e) . Diese Herde enthalten viele Erreger . Die Nekrose kann großherdig fortschreiten . Dabei ist für die Ausdehnung der Gewebezerstörung das Ausmaß der regelmäßig nachzuweisenden Mitbetei-ligung der Gefäße verantwortlich .

Im subakuten Herd wird die Nekrose von einer Zone aus Kerntrümmern, feingranulären Kalkniederschlä-gen und Astrogliazellen demarkiert . In der äußeren Peripherie des Herdes finden sich Fettkörnchenzel-len und feingranuläre Kalkniederschläge . Im Rand sind weniger Erreger nachzuweisen, meist in Form von Erregerzysten .

Der chronische Herd nach abgeklungener Entzün-dung ist durch strukturlose Nekrosen mit granulären und scholligen Kalkinkrustationen oder Zystenbil-dung nach abgeräumter Nekrose gekennzeichnet . Im Bereich der inneren Liquorwege kommt es infolge einer nekrotisierenden Ependymitis mit nachfol-gender subependymärer Gliaproliferation, Bildung gliöser Septen, Plexusvernarbung und Verkalkung zu Einengung und Verschluss des Aquädukts und damit zum Hydrocephalus internus . Der stenosierende Ge-fäßbefall kann zu einem sehr ausgedehnten, subto-talen Gehirnschwund beitragen, wobei oft lediglich Teile des Hirnstamms, des Kleinhirns und des ver-längerten Rückenmarks erhalten bleiben: (Hydra-nenzephalie) .

– Auge Chorioretinitis: Im Auge sind Entzündungsherde vor

allem in der Netz- und Aderhaut entwickelt . Im aku-ten Stadium finden sich kapilläre Thromben und er-regerreiche Nekrosen . Chronische Herde zeigen eine zentrale Totalnekrose, umgeben von Kernschutt und Kalkablagerungen (Abb . 25 .39f) .

Als weitere Organveränderungen wurden Broncho-pneumonie, Hepatitis mit Ikterus, interstitielle Myo-karditis, ulzeröse Darmprozesse sowie disseminierte Nekrosen in Pankreas und Hoden beschrieben .

Risiko und Verlauf. In einer prospektiven Studie [59], in der während der Schwangerschaft erstinfizierte Mütter

erfasst wurden, erfolgte in 30 % eine Infektion des Kin-des . 15 % dieser Kinder waren schwer geschädigt, 19 % wiesen leichte Krankheitssymptome auf . 66 % waren trotz erfolgter Infektion ohne Krankheitserscheinungen .

Virusinfektionen

Konnatale Virusinfektionen betreffen in erster Linie Röteln, Zytomegalie, Herpes simplex und Varizellen-Zoster und Parvovirus B19 [297] .

Rötelnvirus

Definition und Erreger. Es handelt sich um ein RNA-Virus aus der Familie der Togaviren . Die Immunitäts-rate ist infolge der aktiven Impfprophylaxe bei Frauen im Alter von 15–40 Jahren mit 85–93 % hoch .

Pathogenese. Die Übertragung erfolgt durch Tröpf-cheninfektion . Die Virämie setzt etwa am 8 . Tag nach Ansteckung ein und dauert etwa 5–7 Tage . Die Erreger-transmission auf Plazenta und Fetus erfolgt während der mütterlichen Virämie . Die Infektion kann nach der Geburt persistieren . Als zytopathogenetische Mechanis-men werden diskutiert [204]: erstens direkte Zellschädi-gung mit Hemmung der mitotischen Aktivität, zweitens Proliferationshemmung der Zellen durch intrazellulär persistierende Viren, mit Induktion von Interferonen .

Risiko und Häufigkeit. Das Rötelnvirus ist terato-gen . Je jünger die Frucht zum Zeitpunkt der Infektion ist, umso schwerwiegender ist die Schädigung [194, 215] . Bei einer Rötelnerstinfektion zwischen 1 . und 7 . SSW besteht eine Embryopathierate von 55 % . Die charakteristische Fehlbildungstrias (Gregg-Syndrom) umfasst: Augenfehlbildungen und Innenohrschäden verschiedener Schweregrade sowie Herzfehlbildungen (Septierungsfehler, Pulmonalstenose, Ductus arterio-sus persistens) . Zwischen der 8 . und 17 . SSW sinkt die Fehlbildungsrate von 25 auf 8 % . Danach ist eine Em-bryopathie nahezu ausgeschlossen [70] . Aber bei einer Infektion während des vierten Schwangerschaftsmonats ist bei etwa 10 % der Feten mit lokalen Organschäden im Sinne einer Fetopathie zu rechnen (z . B . konnatale Hepatitis, Myokarditis) . Die Neugeborenen sind in gut der Hälfte untergewichtig . Seit der Einführung der Rö-telnschutzimpfung ist die Zahl der Rötelnembryopa-thie deutlich zurückgegangen und beträgt noch etwa 1:10 .000 Lebendgeburten [70] .

Als Late-onset-Rubella-Syndrom wird ein erst zwischen dem 4 . und 6 . Lebensmonat auftretendes Krankheitsbild

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mit Wachstumsstillstand, Pneumonie und Vaskulitis be-zeichnet .

Morphologie. – Plazenta: Als Folge des zytotoxischen Effekts des Virus

entstehen im Bereich der peripheren Zotten Epithel-nekrosen . Betroffen sind auch Zellen des Zottenstro-mas und der Endothelzellen der peripheren Gefäße . Typisch ist eine lymphzytomonozytäre Villitis, teils auch nekrotisierend, teils proliferativ . Eine Erreger-streuung in den fetalen Blutkreislauf führt zu einem Befall der Endothelzellen der großen Stammzotten-gefäße . Diese reagieren mit Nekrose und Zellprolife-ration, so dass das Bild einer Endangiitis obliterans resultiert, in dem betroffenem Versorgungsgebiet mit Ausbildung einer Zottenstromafibrose .

Ein Virusnachweis ist mit Hilfe der PCR-Methode in Chorionzotten, Fruchtwasser und im fetalen Nabel-schnurvenenblut möglich .

Ein disseminierter Organbefall ist Folge der Ver-schleppung infektiöser Mikroembolien in die Or-gane des Embryos mit Nekrobiose und Zelluntergang einerseits wie im Herzmuskel oder im embryonalen Innenohr sowie einer direkten oder indirekten Hem-mung der Zellproliferation bei der Linsendegenera-tion andererseits .

– Leber: Akute Hepatitis mit Leberzellnekrosen und Persistenz extramedullärer Blutbildungsherde . Bei cholangiolitischer Verlaufsform Cholestase, Ver-schlussfelder und Vermehrung der kleinen Gallen-gänge .

– Auge: Degeneration der Linse bereits beim Embryo und Untergang des embryonalen Linsenkerns . Im Fetalalter schreitet er von zentral nach peripher fort (im Gegensatz zur Autolyse [204]) .

– Innenohr: Nekrosen des Ductus cochlearis in der Embryonalperiode, weitgehender Schwund des Duc-tus cochlearis beim Säugling [204].

– Skelettsystems: Die häufigste Veränderung betrifft die reduzierte Knorpelzellproliferation im Bereich von Epiphyse und Metaphyse .

– Zentralnervensystem: lymphozytohistiozytäre Menin-gitis und Enzephalitis mit perikapillären Lympho-zyteninfiltrate . Letztere manifestiert sich besonders in den basalen Stammganglien und im Mittelhirn, seltener in der Rinde .

– In der Nebennierenrinde einiger Feten findet sich eine auffällige, aber unspezifische Zytomegalie . Sie ist kein Hinweis auf eine Rötelnvirusinfektion .

Zytomegalie

Definition und Erreger. Die Infektion wird ausge-löst durch das Zytomegalievirus, ein doppelsträhniges

DNA-Virus, dass zur Gruppe der Herpesviren gehört . Zu dieser Gruppe gehören auch Herpes-simplex-Virus Typ I und II, Varicella-Zoster-Virus, und Epstein-Barr-Virus, die eine pathogene Bedeutung für konnatale In-fektionen haben können . Die Replikation von CMV er-folgt langsam (28–72 h) . Wie andere Herpesviren kann es nach einer akuten Infektion als latente Virusinfektion persistieren und zu einem späteren Zeitpunkt reakti-viert werden .

Häufigkeit. Etwa 2–4 % aller seronegativen Schwange-ren sind von einer primären, ca . 10–20 % der seroposi-tiven von einer rekurrenten CMV-Infektion betroffen . Bei mütterlicher Erstinfektion beträgt die intrauterine fetale Infektionsrate ca . 40 %, bei reaktivierter Infektion ca . 2 % . Damit zählt das Zytomegalievirus mit einer In-zidenz von 1–2 % zu den häufigsten Erregern pränataler Infektionen .

Pathogenese. Die Ansteckung erfolgt durch Schmier-, Speichel- und Tröpfcheninfektion oder durch Kontakt mit infiziertem Urin . Die vertikale Übertragung einer Zytomegalieinfektion von der Mutter auf das Kind er-folgt transplazentar, unter der Geburt durch die Passage durch einen infizierten Geburtskanal oder nach der Ge-burt durch die Ingestion CMV-positiver Muttermilch .

Klinik und Risiko. Die vorherrschenden Symptome bei der Geburt sind Hepatosplenomegalie, Ikterus und Purpura der Haut, intrazerebrale Kalkablagerungen entlang der Ventrikel und Chorioretinitis . Aber nur 10 % der pränatal infizierten Neugeborenen zeigen Symptome . Bei etwa 30–40 % der betroffenen Feten und Neugeborenen findet sich eine intrauterine Wachstums-retardierung . Beschrieben sind auch fetaler Aszites, Hydrops fetalis und Polyhydramnion . Im Fruchtwasser sind Eulenaugenzellen nachzuweisen . Die Mortalität beträgt bis zu 30 %, und ein Großteil der überlebenden Kinder erleidet Folgeschäden, z . B . einen Hörverlust .

Eine pränatale Diagnose ist möglich, bei Verdacht durch erweiterte Ultraschalldiagnostik [117], durch Zellkulti-vierung mit Virusnachweis, durch PCR mittels Chori-onzottenbiopsie, Amniozentese oder Chordozentese . Bei Letzterer zusätzlich CMV-spezifischer IgM-Anti-körpernachweis .

Morphologie. – Plazenta: Charakteristisch ist eine lymphohistio-

zytäre und plasmozytäre Villitis . Das Infiltrat ist häufig kleinherdig und liegt in Nachbarschaft klei-ner Gefäße, zum Teil mit begleitender Vaskulitis (Abb . 25 .40a,b) . In unregelmäßiger Ausdehnung und Häufigkeit kommen Nekrosen im Zotten-stroma, Fibrose, Mikrokalzifikate und Siderophagen vor . Nicht selten besteht eine Zottenreifungsarretie-


rung oder -retardierung . In 30 % der Fälle sind weg-weisende intranukleäre und intrazytoplasmatische Einschlusskörperchen, sog . Eulenaugenzellen, in Zellen des Zottenstromas und in Endothelzellen, sel-tener auch im Zottenepithel zu finden . Als Hinweis auf eine mögliche direkte Infektion aus mütterlichen reaktivierten Infektionsherden konnten wir und andere in Einzelfällen Eulenaugenzellen in der De-zidua und den endometralen Drüsenzellen finden [92] .

Zum Erregernachweis muss im Zweifelsfall die kon-ventionell lichtmikroskopische Untersuchung durch immunhistologische Untersuchung mit monoklo-nalen AK, durch PCR oder In-situ-Hybridisierung ergänzt werden (Abb . 25 .40c) .

– Zentralnervensystem: Makroskopisch findet man am häufigsten einen Mikrozephalus, seltener einen Hy-drozephalus, mikroskopisch eine nekrotisierende Enzephalitis und Ependymitis mit ausgedehnten periventrikulären Nekrosen, Gliaproliferation und sekundären Kalksalzeinlagerungen . Eine Defekthei-lung mit Mikrozephalie und intrakraniellen Verkal-

kungen tritt bei etwa 40–50 % der Neugeborenen mit konnataler Zytomegalie auf .

– Auge: Es finden sich eine Chorioretinitis mit klein-herdigen Granulomen und Einschlusskörperchen [76], eine Neuritis im Tractus opticus und Mikro-phthalmie .

– Ohr: Im Ductus cochlearis, in den Epithelzellen der Area vasculosa, wurden in wenigen Fällen Eulenau-genzellen gefunden . Defektheilungen mit Hörverlust sind bekannt .

– Leber: Hepatosplenomegalie tritt als Folge der Ery-throblastose auf . Eine unspezifische Hepatitis ist sel-ten . Einschlusskörperchen können gelegentlich in Gallengangepithelien vorkommen .

– Lunge: Eulenaugenzellen kommen vor allem in den Epithelzellen der luftleitenden Wege vor (Abb . 25 .40d), seltener im respiratorischen Epithel der Sakkuli, außerdem in den Lichtungen in de-squamierten Zellen . Peribronchial und interstitiell sind meist nur schüttere lymphohistiozytäre Infil-trate und einige Plasmazellen ausgeprägt . Das volle Bild einer interstitiellen Pneumonie manifestiert

Abb. 25.40a–d Zytomegalie . a Herdförmig disseminierte Villi-tis mit fokalen Stromanekrosen und überwiegend plasmozytärem Infiltrat (HE) . b Perivaskulär betonte plasmozytäre Villitis (HE) . c

CMV positive Einschlusskörper in Stroma- und Endothelzellen bei generalisierter Zytomegalie (monoklonaler AK, APAAP) . d „Eulen-augenzellen“ im Bronchialepithel (HE)

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sich erst jenseits der Perinatalperiode [250] . Häufig ist das exokrine Pankreas betroffen, die Inseln sel-tener . Häufige Lokalisationen der Eulenaugenzellen sind außerdem die Parotis, die Follikelepithelien der Schilddrüse, die Parathryreoidea und die Hypo-physe . In den Nebennieren von Feten und Neugebo-renen kommen EK in der Zona fetalis vor, aber nur ausnahmsweise in der Rinde . Hier werden sie dage-gen mehr bei Kindern jenseits der Perinatalperiode gesehen . Infizierte Tubulusepithelzellen der Nieren werden mit dem Urin ausgeschieden und können zy-tologisch leicht erkannt werden . Weiterhin treten sie häufig im Magen-Darm-Trakt auf, dabei vor allem in enteralen Ganglienzellen und Endothelzellen . Das Vorkommen von Einschlusskörperchen im Bereich von Milz, Lymphknoten und Thymus stellt dagegen die Ausnahme dar . Der Thymus ist klein und zeigt eine bereits fortgeschrittene Involution [158, 167] .

– Disseminierter Organbefall: Entzündungszellige Infil-trate und zytomegalieinfizierte Zellen sind in vielen Organen betroffener Feten und Neugeborener nach-zuweisen .

Differentialdiagnose. (Tab . 25 .11) . Die infantile Form der Zytomegalie ist Folge einer postnatalen Zytomega-lieinfektion . Im Vordergrund stehen jeweils zerebrale, hepatosplenomegale, renale oder gastrointestinale Sym-ptome . Eine Generalisation findet vor allem bei Defek-timmunopathien und unter immunsuppressiver Thera-pie statt .

Humanes Herpesvirus 6

HHV-6 ist mit dem Zytomegalievirus eng verwandt und der Erreger des Exanthemas subitum (3-Tage-Fieber) [282] . Bei einzelnen Neugeborenen wurde eine mit HHV-6 assoziierte schwer verlaufende Hepatitis beo-bachtet [11, 275] .

Herpes-simplex-Virusinfektion

Definition und Erreger. Infektion mit Herpes-sim-plex-Virus Typ I (Herpes oralis) oder Typ II (Herpes genitalis) . Der Durchseuchungsgrad in Mitteleuropa beträgt bei Typ I >90 %, bei Typ II ca . 25 % [110] .

Pathogenese. Vier Fünftel der Neugeborenen mit kon-nataler Herpes-simplex-Infektion stecken sich unter der Geburt, während der Passage des infizierten Geburtska-nals an . Eher selten kommt eine Aszension des Erregers oder eine hämatogene vertikale Infektion in Frage [309] . Gut 80 % der perinatalen Infektionen werden durch

HSV Typ II bedingt . 0,1–1 % der Schwangeren haben eine floride Herpes-genitalis-Infektion . Das Infektions-risiko eines vaginal geborenen Kindes beträgt 30–50 % bei der primären genitalen Infektion der Mutter . Bei rekurrierender Infektion zum Zeitpunkt der Geburt ist das Infektionsrisiko mit 3–5 % deutlich geringer . Das Neugeborene kann sich auch unmittelbar postnatal bei einer Kontaktperson anstecken (Herpes neonatorum) .

Morphologie. – Plazenta: Veränderungen sind selten, aber bei flori-

der genitaler HSV-Infektion stark ausgeprägt . Eine nekrotisierende Chorioamnionitis infolge aszen-dierender Infektion mit einem gemischten, relativ zellarmen, makrophagenhaltigem Zellinfiltrat kann auftreten . Seltener sind Villitis und nekrotisierende Funikulitis [114] . Die Diagnosesicherung erfolgt mittels Immunhistologie zum Nachweis von HSV-Antigen, mittels PCR von Abstrichen der Konjunk-tiven, Mund-Rachen-Raum oder des Rektums . Eine In-situ-Hybridisierung ist ebenfalls möglich [248].

– Feten und Neugeborene: Bläschen und disseminierte Ulzera der Haut und der Schleimhäute sind u . U . die einzigen Veränderungen . Besonders betroffen sind Zunge, Speiseröhre sowie Trachea . Bei einer Allge-meininfektion mit ausgedehnter Virusdissemination sind vor allem Lunge, Leber, Nebennieren und das Zentralnervensystem befallen . In der Nähe von Ne-kroseherden können in verschiedenen Organen, ins-besondere intraepithelial, eosinophile intranukleäre Einschlusskörper und Riesenzellbildung nachgewie-sen werden [131] .

– Lunge: Intraazinär sind mikroskopisch kleinherdige Nekrosen, interstitielle Zellinfiltrate und Alveolar-makrophagen, die Einschlusskörperchen enthalten, nachzuweisen . Einschlusskörperchen liegen auch in Epithelien von Bronchien und Bronchioli vor .

– Leber: Bei akuter Herpeshepatitis können bereits ma-kroskopisch zahllose miliare Herde gesehen werden . Die teils ausgedehnten Nekrosen haben keine zonale Zuordnung [259] . Die nicht zugrunde gegangenen Hepatozyten und Duktulusepithelien der Nachbar-schaft enthalten u . U . zahlreiche Einschlusskörper-chen . Die entzündungszellige Reaktion ist nur gering ausgeprägt .

– Nebennieren: Kleinherdig disseminierte Nekrosen sind in der Zona persistenz häufiger als in der Zona fetalis sehen . Die Herdchen sind meist von einem hä-morrhagischem Saum umgeben .

– Zentralnervensystem: Meningoenzephalitis und Vent-rikulitis kommen vor . Die nekrotischen Verände-rungen betreffen besonders die Großhirnrinde des Frontal- und des Temporallappens . Mikroskopisch sind gemischte perivaskuläre Infiltrate ausgebildet . Sie enthalten neben Neurophilen auch Lymphozyten, Makrophagen und Plasmazellen .


Prognose. Sie ist bei generalisierter Infektion sehr schlecht . Die Letalität beträgt bis zu 70 % . Die Morbidi-tät bei ZNS-Beteiligung ist hoch . Dauerschäden treten bei 50–70 % der Überlebenden auf . Multizystische Läsi-onen bis hin zur Porenzephalie bzw . Hydranenzephalie können entwickelt sein . Die günstigste Prognose besteht bei Neugeborenen mit ausschließlich lokalem Befall von Haut und Schleimhaut (Herpes simplex) .

Differentialdiagnose. Zu Beginn einer HSV-Infektion können Veränderungen sehr denen bei Röteln, Zytome-galie und Toxoplasmose ähneln, beispielsweise Hautläsi-onen, Chorioretinitis, Mikrozephalie und Mikrophthal-mie . Perinatale Infektionen mit häufiger Kombination von Hepatitis und Enzephalitis betreffen Herpes-sim-plex-, Coxsackie-, Echovirus- und Rubellavirusinfekti-onen, Listeriose, Toxoplasmose und Chagas-Erkrankung [307] . Perinatale Infektionen mit Myokarditis betreffen Coxsackie-, Rubella- und Zytomegalievirusinfektionen, Toxoplasmose und Chagas-Erkrankung .

Konnatale Varizellen-Zoster-Infektion

Definition und Erreger. Die Infektion ist bedingt durch das Varicella-Zoster-Virus, ein doppelsträhniges DNA-Virus aus der Familie der Herpesviren .

Häufigkeit. Die Inzidenz einer Varizellenerstinfektion (Windpocken) während der Schwangerschaft beträgt ca . 2 bis 7 zu 10 .000, die eines Herpes zoster 0,5 zu 10 .000 [69] . Erkrankt die Schwangere an Zoster, besteht für das Kind keine besondere Gefährdung .

Pathogenese. Bei akuter mütterlicher Erstinfektion wird das Virus hämatogen diaplazentar auf den Feten übertragen . 25 % mütterlicher Erkrankungen führen zu einer fetalen Infektion, hiervon sind etwa die Hälfte der Feten symptomatisch [39]. Beträgt der Abstand zwischen mütterlicher Infektion und Geburt aber nur 4 Tage oder weniger, besteht die Gefahr einer schwer verlaufenden neonatalen Varicellenerkrankung [72] . Sie ist Folge einer zum Zeitpunkt der mütterlichen Virämie stattfindenden Erregertransmission ohne gleichzeitige Übertragung schützender IgG-Antikörper .

Histologie. In wenigen Fällen wurde über eine nekroti-sierende Villitis sowie granulomatöse und riesenzellige Veränderungen in der Plazenta berichtet . Beim Feten und Neugeborenen können bei todesursächlicher Er-krankung alle inneren Organe betroffen sein . Wie bei Herpes-simplex-Virusinfektion sind disseminierte fi-brinoide Nekrosen mit perifokaler Ansammlung mo-nonukleärer Zellen und einkernige Riesenzellen mit eo-sinophilen Kerneinschlusskörperchen zu finden [204] .

Diagnostik. Immunhistochemie und Nachweis von Varizellen-DNA mittels PCR [31].

Prognose. Die Infektion kann in der Frühschwanger-schaft zum Abort führen . In ca . 2 % ist mit einer Vari-zellenembryopathie (s . Kap . 27) zu rechnen . Bei Infek-tion in der frühen Fetalperiode besteht das Risiko, dass sich ein konnatales Varizellensyndrom entwickelt . Es umfasst Wachstumsrestriktion, Chorioretinitis, Kata-rakt, Mikrophthalmie, Innenohrtaubheit, Enzephalitis mit Hirnrindenatrophie und Mikrozephalus [307] . Die Spätschwangerschaft kann mit einer Tot- oder Frühge-burt enden .

Parvovirus-B19-Infektion (Ringelröteln)

Definition und Erreger. Die Infektion ist bedingt durch das Erythrovirus aus der Familie der Parvoviren . Es ist ein umweltresistentes einzelsträhniges DNA-Virus .

Pathogenese. Besonders infektionsgefährdet sind sero-negative Frauen durch enterale und parenterale Über-tragung . Eine intrauterine Infektion mit Schädigung des Fetus kann in jeder Phase der Schwangerschaft auftre-ten . Bei hämatogener diaplazentarer Übertragung er-folgt die Virusvermehrung in den Kernen der fetalen erythropoetischen Zellen . Die Affinität des Parvovirus B19 zu Zellen der Erythropoese wird durch einen Ery-throzytenzellrezeptor P-Antigen bedingt . Es kommt zur Differenzierungshemmung der Erythroblasten mit nachfolgender Hämolyse, Anämie, kardialer Dekom-pensation und Ausbildung eines nichtimmunologischen Hydrops universalis .

Morphologie. Die Plazenta ist in der Regel sehr über-gewichtig und zeigt häufig eine typische Befundkom-bination mit großherdiger Zottenreifungsarretierung, Chorangiose Typ I und eine stark ausgeprägte intrava-sale Erythroblastose . In den fetalen Blutkörperchen fin-den sich intranukleäre Viruseinschlüsse mit glasig-blass eosinophilem Chromatin in Form sog . Lampionzellen (Abb . 25 .41a,b) . Leber und Milz präsentieren sich mit kräftiger Hämosiderose, in der Leber finden sich viele extramedulläre Blutbildungsherde . Im Myokard kann eine Infektion fetaler Myokardzellen vorliegen [218] .

Immunhistologisch sowie mit PCR ist im Gewebsschnitt, z . B . Plazenta, Leber, Myokard und im Knochenmark, der Nachweis von Virusantigen möglich .

Eine pränatale Diagnostik erfolgt mittels PCR von Nabelschnurvenenblut oder fetalem Aszites .

Risiko. Bei einer Infektion in den ersten 20 Schwanger-schaftswochen ist die Abortrate mit ca . 9 % erhöht . In

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etwa 10 % kommt es zu fetalen Komplikationen: Anä-mie, intrauterine kongestive Herzinsuffzienz, NIHF und Tod des Fetus . Eine spontane Remission des Hydrops ohne kindliche Spätschäden ist möglich . Über Fehlbil-dungen nach Parvovirus-B19-Infektion gibt es einige wenige Kasuistiken . Sie betreffen Lippen-Kiefer-Gau-men-Spalten und Mikrognathie .

Humanes Immundefizienzvirus (HIV)

Es kann von der Mutter auf das Kind übertragen wer-den . Die vertikale Transmissionsrate in Deutschland liegt bei ca . 19 % . Zwischen 12 % und 20 % der Kinder von HIV-positiven Frauen sind infiziert [297]. Die In-fektion kann in utero, während der Geburt und post-natal erfolgen . Das Infektionsrisiko ist bei vaginaler Entbindung deutlich erhöht . Etwa 10–15 % der Kinder HIV-positiver Mütter sind infiziert [39] .

Pathogenese. Das HI-Virus kann sowohl Zellen der Plazenta als auch des Amnions infizieren und von die-sen Zellen in die fetale Zirkulation gelangen . Die frü-heste Zeit der vertikalen Transmission ist die 12 . SSW . Eine Virusreplikation wurde ab der 21 . SSW in Lymph-knoten und ab der 27 . SSW in der Leber des Feten nach-gewiesen [13, 14] .

Morphologie. In der Plazenta finden sich lediglich unspezifischeVeränderungen, die keinen Rückschluss auf die Infektion der Mutter zulassen [136, 140] . Al-lerdings konnte bei ca . 40 % der Fälle von therapeu-tischem Schwangerschaftsabbruch bzw . Geburt in der Spätschwangerschaft in Gewebeschnitten von Plazenta

und Eihaut immunhistologisch Virusantigen (p24) in Synzytiotrophoblast- und Hofbauer-Zellen, im Amni-onepithel und mütterlichen Lymphozyten in der Dezi-dua und im Intervillosum nachgewiesen werden [13, 15] . Betroffen sind allerdings immer nur wenige Zellen .

Diagnostische Hilfen können die Immunhistologie (p24-Antigen), PCR und In-situ-Hybridisierung sein .

Bei mütterlicher Hepatitis-B-Virusinfektion wäh-rend der Gravidität fanden sich keine charakteristischen Veränderungen in der Plazenta . Beim Neugeborenen ist eine neonatale Hepatitis B infolge vertikaler Transmis-sion möglich, aber sehr selten . Histologisch überwiegt im Kleinkindesalter eine chronisch-aggressive Hepati-tis . Die Transmissionsrate für das Hepatitis-C-Virus ist nicht genau bekannt . Eine neonatale Hepatitis C ver-läuft meist symptomlos .

Auch für das Respiratory-Syncytial-Virus sind in der Plazenta keine Veränderungen zu erwarten . Eine diaplazentare Übertragung findet nicht statt, da es im Erkrankungsverlauf keine virämische Phase gibt [204] . Fetopathien sind daher nicht zu erwarten . Aber die Zielzellen des in die Gruppe der Myxoviren gehörenden Erregers sind die Epithelien der luftleitenden Wege von der Trachea bis zu den Bronchiolen, so dass sich bei Neugeborenen eine RSV-Pneumonie entwickeln kann .

Einzelberichte existieren über Veränderungen der Plazenta bei Echovirusinfektion Typ 33 und Typ 27 so-wie Coxsackievirus-A9-Infektion . Keine Berichte über Plazentaveränderungen gibt es bei Poliomyelitis, Ep-stein-Barr- und Mumpsvirusinfektion sowie Hepatitis-A- und -C-Virusinfektion [33, 83, 174] .

25.41a,b Plazenta . a Plazentargefäß mit fetalen Blutkörperchen, die internukleäre Viruseinschlüsse zeigen („Lampionzellen“) . b Immunhi-stologischer Nachweis von Parvoviren


Villitis unbekannter Ursache

Synonym: „villitis of unknown etiology“ (VUE)

Definition. Es handelt sich um eine Villitis, bei der weder klinisch, serologisch, histologisch noch immun-histologisch oder molekularbiologisch eine Ursache ge-funden werden kann .

Häufigkeit. Genaue Angaben gibt es nicht .

Morphologie. In der Regel findet man gruppenförmig gelagerte Zotten, die in wechselnder Zusammensetzung und Intensität folgende Veränderungen aufweisen: lym-phozytohistiozytäres Stromainfiltrat, Zottenepithelne-krose, perivillöse Mikrofibrinablagerung mit Einschluss von Entzündungszellen und Bindegewebsproliferation (Abb . 25 .42a,b) . Bei bevorzugter basaler Lokalisation sind in der benachbarten Dezidua plasmozytäre Infil-trate häufiger anzutreffen . Eine chronische Chorioam-nionitis kann ebenfalls vorliegen .

Pathogenese. Diskutiert werden eine infektiöse Genese sowie immunologische Prozesse . Ein Großteil der peri-villösen Zellinfiltrate betrifft mütterliche CD3-T-Zellen . Erreger oder Infektionsparameter konnten bislang we-der bei der Mutter noch beim Kind nachgewiesen wer-den .

Bemerkenswert ist, dass in Plazenten von Frauen mit schwangerschaftsinduzierter Hypertonie eine VUE häu-figer vorkommt, vielleicht als Ausdruck einer lokalen Immunreaktion im Bereich des villösen Trophoblasten .

Differentialdiagnose. Es handelt sich um eine Aus-schlussdiagnose, die nur in engem Zusammenhang

mit Untersuchungsergebnissen der Schwangerenvor-sorge, Geburtsmedizin und Neonatologie möglich ist . Histologisch sollte der Nachweis bzw . Ausschluss gängiger Erreger versucht werden . Vielleicht kann die Lichtmikroskopie einen ersten vorläufigen Hinweis geben, in welcher Richtung weiter zu untersuchen ist (s . Tab . 25 .11) .

Prognose. In der Mehrzahl der Fälle mit morpholo-gischer VUE sind die klinischen Befunde bei Mutter und Neugeborenem unauffällig . Dies gilt nahezu aus-nahmslos, wenn der Prozess nur einzelne kleine Kon-glomerate mit wenigen Zotten betrifft . Bei großherdiger oder diffuser Ausdehnung der VUE wurde über Wachs-tumsrestriktion, Zerebralschäden und neurologische Auffälligkeiten bei Reifgeborenen berichtet . Bei Frauen mit Autoimmunerkrankung besteht ein erhöhtes VUE-Wiederholungsrisiko .

Hypertensive Erkrankungen in der Schwangerschaft (Präeklampsiesyndrom)

Definition. Es handelt sich um schwangerschaftsspe-zifische Erkrankungen in der 2 . Hälfte der Schwan-gerschaft mit arterieller Hypertonie, Proteinurie und Ödem (früher: EPH-Gestose). ZNS-Symptome können auftreten: Kopfschmerzen, Sehstörungen, Hyperrefle-xie, Krämpfe und Koma (Präeklampsie, Eklampsie) .

Pathogenese. Sie ist in vielen Einzelheiten noch nicht sicher bekannt . Hypertensive Schwangerschaftserkran-kungen können als Folge einer Anpassungsstörung des mütterlichen und des uteroplazentaren Kreislaufs angesehen werden . Es resultiert eine verminderte Or-ganperfusion, von der vor allem Plazenta, Nieren, Leber

Abb. 25.42 a Villitis unbekannter Ursache: Epitheluntergang, perivillöses Mikrofibrin, lymphohistiozytäre Stromainfiltrate (HE) . b Prolife-rative Villitis mit vermehrter Bindegewebszellproliferation (HE)

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und Gehirn betroffen sind . Die Zirkulationsstörungen können auf eine endotheliale Dysfunktion und eine Thrombozytenhyperaktivität mit veränderter Freiset-zung vasoaktiver Mediatoren zurückgeführt werden . Dazu zählen eine verminderte endotheliale Freisetzung des vasodilatierenden und plättcheninhibitorischen Prostazyklins (PGI 2) bei Zunahme von Endothelin und PDGF sowie eine gesteigerte Bildung des vasokonstrik-torischen Thromboboxans (TXA 2) . Folgen sind Gefäß-verengung und Förderung der Blutblättchenaggrega-tion . Die physiologische Steigerung der Durchblutung im mütterlichen Kreislauf bleibt aus und eine erhöhte Thrombozytenaggregationsneigung bedingt Thromben in peripheren Gefäßen der Mutter sowie in der Plazenta [157, 269] . Die Steigerung speziell der uteroplazentaren Durchblutung bleibt aus, weil ein mangelnder Wand-strukturumbau im Bereich der präplazentaren Arte-rien das Wirksamwerden der vasopressiven Substanzen mit Gefäßwiderstandserhöhung ermöglicht . Ortholo-gerweise durchsetzen extravillöse Trophoblastzellen die Wand der Spiralarterien im Plazentabett [97] und bewirken ihre Umwandlung in ein vaskuläres Nieder-drucksystem mit hohem Blutfluss . Die Zellinvasion wird u . a . durch eine von Makrophagen induzierte Apoptose kontrolliert . Bei normaler Schwangerschaft findet keine Hemmung der Trophoblastzellinvasion durch Apoptose

statt, da aktivierte mütterliche Makrophagen in der Ge-fäßwand fehlen [147] . Bei Präeklampsie dagegen ist die Wand von aktivierten Makrophagen durchsetzt und die Trophoblastzellen gehen zugrunde, sobald sie die Media der Gefäße erreichen (Abb . 25 .43a) [150] . Die moleku-lare Regulation der frühen Trophoblastentwicklung und deren Störung ist noch nicht in ihren Einzelheiten be-kannt [188, 246] .

Morphologie der Plazenta. Makroskopie: Die Mehr-zahl der Veränderungen sind sekundäre Folgen einer resultierenden Minderung der intervillösen Durchblu-tung . Sie sind charakteristisch, aber nicht spezifisch für einen Schwangerschaftshochdruck . Es handelt sich vor allem um chronische Durchblutungsstörungen in Form massiver Infarkte oder noch häufiger in Form von Gitte-rinfarkten . Das Gewicht der Plazenta bei Hochdrucker-krankung in der Schwangerschaft ist im Vergleich zum Normkollektiv häufiger niedrig . Eine akute Durchblu-tungsstörung betrifft die vorzeitige Lösung der richtig sitzenden Plazenta . Besonders die Kombination Schwan-gerschaftshochdruck, Plazentaminderwuchs, vor zeitige Lösung und Frühgeburt ist sehr typisch .

Mikroskopie: Es findet sich eine deziduale Vaskulopa-thie im präplazentaren Gefäßbett mit akuter Atherose, fibrinoider Wandnekrose (Abb . 25 .43a) und komplika-

Abb. 25.43a,b a Deziduale Vaskulopathie: fibrinoide Wandnekro-se und Lichtungsstenose der Spiralarterien im Plazentabett (Tri-chrom) . b Fortgeschrittene fibrinoide und hyaline Zottendegenra-tion . Reife Endzotten (UEA-1) . c Tenney-Parker-Phänomen (HE)


tiver Thrombose . Eine hyperplastische Arterio-/Arte-riolopathie weist eher auf eine chronische Hypertonie (Propfpräeklampsie) hin . Die Gefäßveränderungen sind im Bereich der Basalarteriolen und Spiralarterien unterhalb des Plazentabettes ausgeprägt, betreffen aber auch intradeziduale Spiralarterien am Plazentarand, ein Umstand, der besonders bei der Wertung im Abradat zu bedenken ist . Intraplazentar sind inter- und peri-villöse Mikrofibrinabscheidungen in unterschiedlicher Ausdehnung häufig . Durch apositionelles Wachstum entstehen Mikroinfarkte . Nicht selten besteht eine Pe-rivillitis bzw . eine VUE . Die fibrinoide Zottendege-neration äußert sich als eine homogene, hyalinartige Transformation des Zottenstromas . Sie betrifft Einzel-zotten oder auch kleine Gruppen (Abb . 25 .43b) und ist wahrscheinlich Folge einer Blutschrankenfunktionsstö-rung des Zottenepithels mit erhöhtem Einstrom mütter-licher Blutplasmabestandteile in den Zotteninnenraum . Das vermehrte Auftreten von synzytialen Kernknospen und -knoten wird als Tenney-Parker-Phänomen be-zeichnet (Abb . 25 .43c) . Synzytiale Knospen enthalten gut abgrenzbare Kerne . Sie sind endokrin aktiv und re-agieren positiv mit HPL . Dagegen reagieren die meist in Mehrzahl vorhandenen Kernknoten negativ . Sie be-sitzen kondensierte und apoptotisch zerfallende Kerne als Ausdruck hypoxydotisch bedingter Alteration des Zottenepithels .

Die Zottenreifung kann sehr unterschiedlich aus-geprägt sein . Bei Frühgeborenen und in Kombination mit Plazentaminderwuchs herrschen Zottenfrühreife und Zwischenzottenmangel vor . Bei Reifgeborenen ist vielfach auch ein altersentsprechender Zottenreifestand nachzuweisen, seltener Zottenreifungsretardierung und ausnahmsweise eine -arretierung . Eine Zottenstromafi-brose außerhalb vermehrter Mikrofibrinabscheidungen betrifft unterschiedlich große Areale, in Abhängigkeit vom Versorgungsbereich betroffener Stammzottenge-fäße mit Endangiopathia obliterans . Häufig ist auch die Ausbildung einer Kollapssklerose in Stammzottenge-fäßen oberhalb oder in Nachbarschaft von chronischen Mikro- und Makroinfarkten .

Risiko. Folgeveränderungen für den Fetus betreffen– intrauterine Wachstumsretardierung,– Frühgeburt,– intrauterine Hypoxie,– erhöhte perinatale Mortalität .

HELLP-Syndrom

Definition. Es handelt sich um eine spezielle und schwerwiegende Verlaufsform der Präeklampsie mit fol-gender Trias: H = „hemolysis“, EL = „elevated liver en-zymes“, LP = „low platelet counts“ .

Häufigkeit. 7 % [303] bzw . 2 % [54] der Präeklampsie-fälle .

Morphologie der Plazenta. Es handelt sich um gleich-artige Veränderungen wie bei schwer ausgeprägter Präeklampsie: Minderwuchs, chronische intervillöse Durchblutungsstörungen, Zottenfrühreife und Tenney-Parker-Phänomen . Außerdem können akute Durchblu-tungsstörungen in Form von intervillösen Thromben, Randhämatomen und Zeichen vorzeitiger Plazentapar-tiallösung gesehen werden . Nur ausnahmsweise wurde über ein HELLP-Syndrom bei großem, proliferationsak-tivem Chorangiom berichtet [107] .

Klinik. Bei der Mutter sind schwere, auch letale Krank-heitsverläufe beschrieben worden [88]: Leberversagen bei „Eklampsieleber“, DIG, Hämolyse und Hirnmassen-blutung . Trotz schwerer mütterlicher Symptome kann die Plazenta aber völlig unauffällig sein .

Systemischer Lupus erythematodes (SLE)

Definition. Der SLE ist eine Autoaggressionskrank-heit mit Auftreten verschiedener Antikörper und mit immunkomplexinduzierten Zell- und Gewebeschädi-gungen, bei der pathogenetisch antinukleäre Antikör-per eine wesentliche Rolle spielen .

Eine Schwangerschaft bei SLE ist möglich und findet sich häufig bei jungen Frauen . Es besteht ein erhöhtes Risiko für die Schwangere und den Feten .

Pathogenese. Antinukleäre Antikörper bilden Immun-komplexe mit hoher Gefäßwandaffinität . In den Zotten zeigen sie an der epithelialen Basalmembran eine an-titrophoblastäre Aktivität [33] . In 80 % der Frauen mit SLE werden lymphozytotoxische Antikörper mit eben-falls antitrophoblastärer Aktivität gefunden . Weitere Antikörper, Lupusantikoagulant und Antikardiolipin, werden als mögliche Ursache des hohen fetalen Risi-kos genannt [79, 151] . Sie werden bei 20 % der Erkran-kungsfälle gefunden [12].

Morphologie der Plazenta. In etwa der Hälfte der Plazenten sind mikroskopisch Veränderungen wie bei Präeklampsie zu sehen: inter- und perivillöse Mikro-fibrinabscheidungen, Gitterinfarkte, Zwischenzotten-mangel und Tenney-Parker-Phänomen . Im Gegensatz zur Präeklampsie können die Veränderungen aber be-reits ab der 20 . SSW stark ausgeprägt sein . Insbesondere bei der Kombination von Infarkten mit thrombotischer dezidualer Vaskulopathie sollte auch bei Symptomfrei-heit der Schwangeren an einen noch nicht erkannten SLE gedacht werden [16] . Eine deziduale Vaskulopathie

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besteht häufig mit fokalen fibrinoiden Wandnekrosen und Thromben, ebenso wie eine Perivaskulitis mit ge-mischtzelligem Infitrat und Vorherrschen von Plasma-zellen .

Immunfluoreszenzmikroskopisch sind in der Wand Im-munglobuline, C3 und Fibrinogen nachzuweisen .

Risiko. Häufigstes mütterliches Risiko ist die Kombina-tion mit Präeklampsie, außerdem Niereninsuffizienz . Eine erhöhte Abortrate besteht in der Frühschwangerschaft und im mittleren Trimenon . Beim Nachweis von Antikoagu-lant-AK treten in über 50 % Sponatanaborte auf [16].

In etwa 1/5 der Fälle mit SLE werden Antiphospholi-pidantikörper des Gerinnungssystems und Antikardio-lipin gefunden . Beide Antikörper kommen auch ohne SLE vor und können Ursache für Abort, Totgeburt, IUGR und ischämische sowie hämorrhagische Läsionen im ZNS sein . Die Antikörper reagieren mit Lipiden der Endothelzellen und Thrombozyten, beeinflussen da-durch die Bildung von Thromboxan A und Prostazy-klin und bedingen rezidivierende arterielle und venöse Thrombosen sowie eine Thrombozytopenie . Einige An-tikörper können auf den Feten übertreten .

Die Folgen betreffen Thrombozytopenie, Leukope-nie, hämolytische Anämie, diskoid Lupus und IUGR . LE-Zellen können mitunter beim Neugeborenen gefun-den werden . Sie verschwinden gewöhnlich innerhalb der ersten zwei Lebensmonate .

Neonatales Lupussyndrom

Die Erkrankung ist eine Kombination von kongenitalem Herzblock, Hydrops fetalis und Hautveränderungen . Ein Herzblock tritt in 1 von 60 SLE-Fällen auf [16] .

Diabetes mellitus

Synonyme: Kyematopathia diabetica [158], Plakopathie, Embryopathie, Fetopathie

Morphologie. Das morphologische Bild der Plazenta ist uneinheitlich . Die Vielgestaltigkeit wird in Abhän-gigkeit von der Dauer der Stoffwechselstörung und der Qualität der Stoffwechselführung, insbesondere von der Glykämielage in der Schwangerschaft gesehen [160, 276, 288]. Die regelrechte Ausreifung der Plazenta ist ein wichtiges Indiz für die optimale Stoffwechselfüh-rung mit Normoglykämie während der Schwanger-schaft . Diese klinisch-morphologische Korrelation soll nicht nur für die Stadien des manifesten Diabetes melli-tus, sondern auch für noch latente Kohlehydrattoleranz-störungen und den Gestationsdiabetes gelten [241, 272] .– Plazenta bei manifestem Diabetes mellitus: Makroskopie: Besonders auffällig ist die Kombina-

tion von Plazentaübergröße und Zottenunreife (Pla-copathia diabetica [290]) . Diese Befundkombination wurde vor gut 30 Jahren noch bei etwa der Hälfte der Schwangerschaften manifest diabetischer Mütter ge-

Tabelle 25.12 Histologische Plazentaveränderungen bei manifestem Diabetes mellitus der Mutter

A. Zottenreifungsstörung

Dissoziierte Zottenreifungsstörung mit Pers . embryonaler Zottenstrukturen, Zottenreifungsarretierung G1 20 %

Zottenreifungsarretierung G2–G3 <5 %

Dissoziierte Zottenreifungsstörung, Prävalenz unreif, Zottenreifungsretardierung G1–G3 ~10 %

Chorangiose Typ I, G1–G3 <5 %

Zottenfrühreife ~10 %

B. Altersentsprechender Zottenreifestand ~50 %

C. Fakultative Veränderung

Mikrofibrinabscheidungen, G1–G3 20 %

Kernknospen, -knoten ~25 %

Zottenstromafibrose, G1–G3 ~15 %

Endangiopathia obliterans ~5 %

Perivillitis <5 %


funden [158], ist aber heute als Folge einer straffen und konsequenten Stoffwechselführung deutlich sel-tener zu sehen . Eine Übergröße der Plazenta betrifft die Diabetesstadien White A, B und C mit inadäquater Stoffwechselstörung . Eine untergewichtige Plazenta wird dagegen vor allem bei den vaskulär kompli-zierten Diabetesstadien White D, R und H gefunden .

Mikroskopie: Charakteristisch, aber keinesfalls patho-gnomonisch ist der Nachweis einer Zottenreifungsar-retierung oder einer dissoziierten Zottenreifungsstö-rung mit Persistenz embryonaler Stromastrukturen (Tab . 25 .12; Abb . 25 .44a,b) . In der Mehrzahl der Plazenta wechselt das histologische Bild von Areal zu Areal, so dass Zottenunreife mit verminderter Gefäßausstattung und Zotten mit überstarker Gefäß-ausstattung (Chorangiose) nebeneinander vorkom-men können . In ca . 50 % der Diabetikerplazenten ist keine Zottenreifungsstörung nachzuweisen . Die in der Literatur erwähnte Thrombose im Bereich von Nabelschnur und großen Stammzottengefäßen ha-ben wir nur selten beobachtet .

Histometrische Untersuchungen [272] ergaben einen verzögerten Zottenreifestand im White-Stadium D . Eine vergrößerte Zottenoberfläche wurde in den White-Klassen B und C gemessen [277] .

Elektronenmikroskopisch war der Glykogengehalt in den Endothelien der Zottengefäße gegenüber Norm-plazenten erhöht [37]. Weiterhin wurden Verdickung der Basalmembranen, Endothelzellproliferation und ein erhöhter Kollagenfasergehalt gefunden, und zwar trotz strikter Kontrolle der Erkrankung [168].

Eine Zuordnung bestimmter Plazentaveränderungen zu den klinischen Stadien des Diabetes mellitus nach White ist allerdings nur sehr bedingt möglich . Um Untersuchungskollektive überhaupt vergleichbar zu

machen, müssten sie stets Angaben zum Stadium der Erkrankung, zur Qualität der Stoffwechselkontrol-len, zum Management und zum Zeitpunkt der Ge-burt enthalten [61, 160, 168, 268, 276, 277] .

– Plazenta bei latentem Diabetes mellitus: Wie beim manifesten Diabetes mellitus ist auch in

vielen Fällen beim Gestationsdiabetes die Inzidenz und die Ausprägung der Plazentaveränderung von den mütterlichen Blutzuckerwerten während der Schwangerschaft abhängig . Entsprechend können Zottenreifungsstörungen gesehen werden [60, 78, 251] . Wir fanden einen signifikanten Zusammenhang zwischen dem Schweregrad des mütterlichen Gluko-setoleranztests (75 g oGTT) und dem Nachweis von Zottenreifungsstörungen (Tab . 25 .13) [240, 241] . Die Zottenreifungsstörungen wiesen zudem eine Korrela-tion zur Höhe der Insulinwerte im Fruchtwasser und im Nabelschnurblut sowie zu den fetalen Parametern des Glukosestoffwechsels auf .

Embryopathia diabetica

Definition. Bei der Embryopathia diabetica liegt eine Störung der Embryonalentwicklung infolge der mütter-lichen Kohlehydratstoffwechselstörung vor . Sie führt ent-weder zum Abort oder zur Ausbildung von Fehlbildungen .

Häufigkeit. Die Fehlgeburtenfrequenz ist heute nur noch geringfügig höher als bei stoffwechselgesunden Frauen . Dagegen ist das Fehlbildungsrisiko der Kin-der diabetischer Mütter weiterhin um das Drei- bis Vierfache im Vergleich zur Gesamtbevölkerung erhöht [160].

Abb. 25.44 a Diabetes mellitus: Zottenreifungsarretierung bei unkontrollierter Stoffwechsellage (HE) . b Dissoziierte Zottenreifungsstörung mit Persistenz embryonaler Zottenstrukturen bei Adipositas der Mutter und pathologischem OGTT (HE)

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Morphologie. Vorliegen können (s . auch Kap . 27):– kaudales Regressionssyndrom,– Situs inversus,– Herzfehler,– Ureterduplikatur,– Nierenagenesie,– Kolonhypoplasie .

Fetopathia diabetica

Definition. Sie ist gekennzeichnet durch Stoffwech-selstörung mit Kohlehydratmast des Fetus, gesteigerter Proteinsynthese, erhöhtem Fettgewebsansatz und ver-mehrter Glykogendepotbildung in Geweben und Or-ganen, krankhafte regulative Anpassungsvorgänge des fetalen Endokriniums und erhöhte perinatale Mortali-tät .

Häufigkeit. Typ A nach White (Schwangerschaftsdia-betes): 2–5 % der Schwangerschaften, die Kinder sind oft makrosom . Typ B/Typ C (juveniler Diabetes, insu-linabhängig): 1 ‰ der Schwangerschaften, die Kinder sind zu 40 % makrosom . Typ D–F (juveniler Diabetes mit Vaskulopathie): selten . Die Kinder sind häufig hy-potroph [210] .

Häufigkeit und Schwere der neonatalen Erkrankung hängen zwar vom Typ des mütterlichen Diabetes ab, werden aber in erster Linie von der aktuellen Qualität der Stoffwechselführung während der Schwangerschaft beeinflusst [251] . Die durch die Plazenta diffundierende Glukose bestimmt das Ausmaß des fetalen Hyperinsuli-nismus und damit die kindliche Gefährdung .

Pathogenese. Ursache ist eine Hyperplasie des endo-krinen Pankreas infolge erhöhter Glukosezufuhr von der Mutter mit fetaler Hyperglykämie/fetalem Hyperin-sulinismus . Insulin wirkt als fetales Wachstumshormon . Hypoparathyreodismus verursacht eine Neigung zu Hy-

pokalzämie . Erhöhtes Erythropoietin bedingt die HBF-Vermehrung sowie bei 10 % der Neugeborenen Poly-zythämie und Hyperviskosität [129] . Auf eine spontane Hypoglykämie folgen eine herabgesetzte Glukagon- und Adrenalinreaktion sowie ein verminderter basaler STH-Spiegel . Dadurch wird die Glukosehomöostase gestört und die hepatische Glukoseproduktion durch Glykoge-nolyse und Glukoneogenese eingeschränkt .

Morphologie. Makrosomie: Übergewicht und z . T . Überlänge der Neugeborenen (häufig >4500 g, >55 cm SFL) . Sie setzt nach der 25 . SSW ein . Cushingoider Ha-bitus, Splanchnomegalie mit Vergrößerung von Leber, Milz und Herz sowie Nebennieren und Schilddrüse sind zu finden [307] . Das Gehirn ist oft kleiner als zu erwar-ten . Die Makrosomie ist Folge des vermehrten Gluko-seübertritts der Mutter, von fetaler Hyperglykämie und fetaler Hyperinsulinämie . Die Freisetzung von Noradre-nalin ist gesteigert, und vermehrt freigesetztes Gluka-gon bedingt eine gesteigerte Umwandlung von Glukose zu Fett und Proteinen .

Kardiomegalie ohne Makrosomie: In etwa 30 % der Neu-geborenen kann eine vorübergehende hypertrophe Kar-diomyopathie vorliegen . Bei stark ausgeprägter asym-metrischer Septumhypertrophie findet sich das Bild der hypertrophen obstruktiven Kardiomyopathie . Die Ur-sache ist unbekannt . Möglicherweise spielt eine direkte Einwirkung des Insulins auf die fetalen Myokardzellen eine Rolle, da das Myokard reich an Insulinrezeptoren ist .

Mikroskopie: Bei der Hyperplasie des endokrinen Pankreas [10, 40, 158] beträgt der endokrine Gewebe-anteil das Zwei- bis Dreifache der Norm (12,9 zu 5,1 %) . Die Inseln sind übergroß (Makronesie) und zu zahlreich (Polynesie) . Der B-Zellen-Anteil ist überdurchschnitt-lich hoch und beträgt über 55 % . Die B-Zellen weisen zum Teil übergroße und pleomorphe Kerne auf .

Eosinophile Periinsulitis: Etwa 2/3 der obduzierten Kinder diabetischer Mütter weisen ein zelluläres In-filtrat in der unmittelbaren Nachbarschaft der großen Inseln auf . Das Infiltrat enthält Lymphozyten und

Tabelle 25.13 Relative Häufigkeit vonZottenreifungstörungen in der Plazenta von Frauen mit normalem, grenzwertigem (IGT) und patho-logischem Glukosetoleranztest (GDM) (n = 325)

Glukosetoleranztest n Zottenreifungsstörung

Persistenz embryonaler Zottenstrukturen

Prävalenz der Unreife Prävalenz der Reife

Normal 95 9 % 14 % 77 %

IGT 76 24 % 13 % 63 %

GDM 154 32 % 20 % 48 %

IGT 1 pathologischer Wert, GDM 2 pathologische Werte .


Histiozyten, einzelne Neutrophile, vor allem Eosi-nophile . Diese Eosinophilie wird in keinem anderen Organ gesehen, so dass sie organspezifisch zu sein scheint . Bei Neugeborenentodesfällen sind nach ca . 10–14 Lebenstagen etwa 20 % der betroffenen Inseln fibrosiert [105].

Thymus: Es zeigen sich Zeichen einer vorzeitigen In-volution mit erhöhter Apoptoserate in der Rinde und mit Verlust an T-Zellen, wodurch die Hassall-Körper-chen zahlreicher erscheinen [160] .

Die verzögerte Lungenreifung (vgl . Kap . 27) präsen-tiert sich klinisch mit einem Atemnotsyndrom .

Perinatale Sterblichkeit: Sie ist auf weniger als 2 % ge-sunken, trotzdem ist die Rate an Totgeborenen und neo-natalen Todesfällen noch zwei- bis dreimal höher als bei unkomplizierten Schwangerschaften [47, 160]. Dabei stellen Fehlbildungen die Hauptursache der perinatalen Sterblichkeit diabetischer Mütter dar .

Morbus haemolyticus neonatorum

Definition. Unter diesem Begriff werden verschiedene Formen immunologisch bedingter hämolytischer Er-krankungen des Fetus oder des Neugeborenen infolge eines transplazentaren Übertritts mütterlicher spezi-fischer Antikörper (IgG) gegen Erythrozytenantigene zusammengefasst, am bekanntesten bei Heterospezifität im Rhesussystem .

Häufigkeit. Heterospezifität im Rh-System tritt bei ca . 15 % und im AB0-System bei 25 % der Schwangeren auf . Vor Einführung einer Anti-D-Immunprophylaxe betrug die Häufigkeit des Morbus haemolyticus infolge Rh-Inkompatibilität etwa 4 bis 5 auf 1000 Lebendge-borene, nach Einführung der Prophylaxe etwa 0,5 bis 1/1000 Lebendgeborene . Die Rh-bedingte Letalität ist um den Faktor 10 gegenüber den Verhältnissen vor Ein-führung der Immunprophylaxe gesunken .

Pathogenese. Sensibilisierung des mütterlichen Or-ganismus infolge fetomaternaler Mikro- oder seltener Makrotransfusion während Abort oder ausgetragener Schwangerschaft mit Auftreten spezifischer Antikörper (IgG) gegen Erythrozytenantigene . Nach der Antikör-perpassage der Plazenta zum Fetus besteht eine Antikör-perwirkung als Opsonine und Hämolyse, kompensato-risch gesteigerte intra- und extramedulläre Blutbildung und vorzeitige Ausschwemmung der Erythroblasten in die Blutbahn des Fetus . AB0-Inkompatibilität mit Nach-weis atypischer Antikörper IgG-Anti-A bzw . -Anti-B liegt vor .

Immunprophylaxe: Die klassische Sensibilisierung im Rh-System lässt sich durch postpartale Injektion von

Anti-D-Immunglobulin an Rhesus-negative Mütter, die ein Rhesus-positives Kind geboren haben, vermeiden .

Morphologie der Plazenta. Makroskopie: Plazento-megalie mit erheblichem Übergewicht bei schwerer Er-krankung, blasse Schnittflächen, im Extremfall Hydrops universalis . Normgewicht bei mittelschwerer und leich-ter Erkrankung .

Mikroskopie: Zottenreifungsarretierung und -retardie-rung neben Chorangiose Typ I, zahlreiche Erythro-blasten in den fetalen Kapillaren . Bei leichten Erkran-kungsformen fehlen die Veränderungen .

Pränatal lässt sich die Schwere einer Rh-Inkompati-bilität diagnostizieren und klassifizieren .

Fetopathia haemolytica

Die Hauptsymptome Anämie, Icterus gravis und Hy-drops fetalis sind bei Reifgeborenen in der Regel stärker ausgeprägt als bei Frühgeborenen . Beim Abort der mitt-leren Fetalperiode fehlen sie noch .

Klinik. Beim Neugeborenen werden unterschieden:– leichte Erkrankung: Anaemia neonatorum,– mittelschwere Erkrankung: Icterus gravis,– schwere Erkrankung: Anaemia gravis ohne Ödeme

und ohne Aszites, Prähydrops oder Hydrops fetalis .

Morphologie. In allen Organen und Geweben findet sich eine überwiegend perivaskulär lokalisierte gestei-gerte extramedulläre Blutbildung .– Leber und Milz: Hepatosplenomegalie infolge mas-

siver intrahepatischer Blutbildung . In schweren Fällen Druckatrophie des Parenchyms, Fibrose und Zirrhose . Außerdem finden sich eine intrahepatische Cholestase und Sternzellensiderose sowie eine stark ausgeprägte Milzpulpasiderose .

– Niere: unterschiedliche Grade einer bilirubinu-rischen Tubulopathie .

– Zentralnervensystem: Bilirubinenzephalopathie be-sonders bei Frühgeborenen als Folge einer zytoto-xischen Bilirubinwirkung und hypoxiebedingter Hirngewebsschrankenfunktionstörung . Ein Ker-nikterus ist heute allerdings extrem selten .

– Nebennieren: Übergewicht, breite Zona fetalis mit reichem Lipoidgehalt .

– Pankreas: Makro- und Polynesie . Verschiebung der A/B-Zellen-Relation zugunsten der B-Zellen .

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Alpha-Thalassämie

Definition. Autosomal vererbte Hämoglobinopathie . Fehlende oder verminderte Bildung der Alpha-Globin-Ketten des Hämoglobins, meist als Folge einer Alpha-Gendeletion .

Häufigkeit. Genaue Angaben fehlen . In unseren Brei-ten sind vor allem Gastarbeiterinnen aus dem Mittel-meerraum, Asiatinnen und Afrikanerinnen betroffen, so dass bei Vorliegen eines Hydrops differentialdiagnos-tisch an eine Alpha-Thalassämie gedacht werden sollte .

Pathogenese. Bei homozygoter Alpha-Thalassämie fehlen die normalerweise bereits im ersten Schwanger-schaftstrimester nachzuweisenden Alpha-Globin-Ket-ten . Folgen einer verminderten Sauerstoffaufnahme-kapazität des veränderten Hämoglobins sind schwere intrauterine Anämie, Hydrops fetalis, intrauteriner Fruchttod und erhöhte neonatale Frühsterblichkeit .

Morphologie der Plazenta. Übergewicht, Zottenrei-fungsarretierung neben Chorangiose Typ I . Es finden sich zahlreiche intravasale Erythroblasten, Zotten-stromaödem unterschiedlichen Schweregrades und Hy-drops placentae .

Eine antenatale Diagnostik ist mittels Amniozentese oder Chorionbiopsie mittels DNA-Analyse möglich [199] .

Differentialdiagnose. Abgegrenzt werden müssen die homozygote Form der Beta-Thalassämie (Thalassämia major), die Sichelzellenanämie [212], familiäre Poly-globulien, die idiopathische Thrombozytopenie und thrombotisch-thrombozytopenische Purpura [33] .

Plazentabeteiligung bei fetaler Speicherkrankheit

Speicherphänomene der Plazenta sind selten . Sie sind in Form von Kasuistiken oder kleinen Fallzahlen beschrie-ben worden:– bei fetaler Manifestation einiger lysosomaler Spei-

cherkrankheiten,– vor einigen Jahren nach Hydroxyethylstärke-Infu-

sion der Mutter [283] .

Speicherzellen betreffen unter beiden Bedingungen in wechselndem Ausmaß Trophoblastzellen, Stromazel-len und Gefäßendothelien der Chorionzotten . Seltener können auch Zellen des extravillösen Trophoblasten, des Chorion laeve und in der basalen Dezidua betrof-

fen sein [237] . Die lichtmikroskopische Untersuchung ergibt lediglich den Verdacht auf das Vorliegen einer Speicherkrankheit . Ergänzende histochemische und elektronenmikroskopische Untersuchungen sind not-wendig . Den Beweis der Speicherkrankheit erbringt nur eine Enzymaktivitätsbestimmung .

Die pränatale Diagnostik des Enzymsdefekts kann an kultivierten Amnion- oder Plazentazellen nach Amnio-zentese, Chorionzottenbiopsie oder im Nabelschnurblut erfolgen .

Speicherkrankheiten mit Plazentabeteiligung– Generalisierte Form der GM1-Gangliosidose

[232]– GM2-Gangliosidose Typ I (Tay Sachs) und

Typ II (Sandhoff) [83, 232]– Fetale Galaktosialidose [255]– Mukolipidose Typ II („J-cell disease“) und

Typ IV [33]– Mukopolysaccharidose Typ I (Hurler) und

Typ VII [208]– Morbus Gaucher [258]– Sphingomyelin-Lipidose-Pick [141, 192]– Glykogenose Typ II (Pompe) und Typ IV

(Andersen) [237]– Glykosphingolipidose (Fabry) [217]

Plazentabeteiligung bei Drogenabusus der Schwangeren

Nikotinabusus der Mutter

In der Plazenta von Raucherinnen werden uncharak-teristische Veränderungen vom „Gestosetyp“ gesehen . Der Kollagengehalt ist deutlich erhöht [6]. Ohne Ana-mnese sind die Befunde einem Nikotinabusus nicht speziell zu zuordnen .

Pathogenese. Viele der Plazentaveränderungen ent-stehen sekundär infolge einer nikotinbedingten va-sokonstriktorischen Wirkung auf präplazentare und wahrscheinlich auch fetale Gefäße mit konsekutiver Minderung der utero- und fetoplazentaren Durchblu-tung . Eine Hemmung des fetalen Wachstums wird als Summe aus Vasokonstriktion und Stenose der uterinen und umbilikalen Gefäße gesehen . Als möglicher Faktor wird auch eine mangelnde Oxygenierung u . a . durch Bildung von CO-Hämoglobin angenommen [166] . Dis-kutiert wird über eine toxische Wirkung polyzyklischer aromatischer Kohlenwasserstoffe und eines erhöhten


Kadmiumgehalts auf das Zottenepithel sowie über ei-nen negativen Einfluss auf das fetale Wachstum durch Überexpression des nikotinischen Acetylcholinrezep-tors a7 im Synzytiotrophoblasten (Hilbert et al . 2008, pers . Mitteilung) .

Mikroskopie. Zottenstromafibrose, Endangiopathia obliterans, Parker-Tenney-Phänomen, Vermehrte inter- und perivillöse Mikrofibrinabscheidungen, dissoziierte Zottenreifungsstörung mit Prävalenz der Unreife .

Risiko. Intrauterine Wachstumsrestriktion des Fetus, Frühgeburt, vorzeitige Plazentalösung, Placenta prae-via, erhöhte Perinatalsterblichkeit [4, 156] .

Alkoholabusus der Mutter

Alkohol ist plazentagängig und geht auf den Feten über . Wir fanden keine spezifischen Veränderungen der Plazenta bei chronischem Alkoholabusus der Mutter und verschiedenen Graden eines „fetalen Alkoholsyn-droms„175 .

Morphologie. Die Plazenta ist häufig untergewichtig, bei gut 60 % der Kinder mit fetalem Alkoholsyndrom lag das Gewicht unter 10 . Perz ./SSW, in 2/3 bestand eine geringgradige Zottenunreife und in über 50 % lagen kleinherdige chronische Durchblutungsstörungen vor [144] . Eine Chorioamnionitis war in ca . 30 % zu finden, vor allem bei Frühgeborenen [22] .

Die Veränderungen sprechen dafür, dass C2H5OH pri-mär die Leibesfrucht schädigt . Den Plazentaverände-rungen kommt für die Entstehung und die Symptomatik eines fetalen Alkoholsyndroms keine eigene Bedeutung zu . Tierexperimentell wurde bei der Ratte gezeigt, dass chronische Alkoholgaben unter anderem den transpla-zentaren Transport von Aminosäuren hemmen [80] .

Kokainabusus der Mutter

Charakteristische Plazentaveränderungen wurden nicht beschrieben, aber Kokain besitzt eine hypertensive und vasokonstriktive Wirkung auf die mütterlichen Gefäße . Eine vorzeitige Plazentalösung tritt häufiger auf [102] . Die Plazenta wurde nur selten adäquat untersucht [176] .

Risiko. Die am häufigsten genannten Folgen für den Fetus betreffen Frühgeburt und intrauterine Wachs-tumsrestriktion . Zu berücksichtigen ist auch die bei Kokainkonsumenten wiederholt nachzuweisende Poly-toxikomanie .

Heroinabusus der Mutter

Etwa ein Drittel der heroinabhängigen Frauen in Deutschland befindet sich im gebärfähigem Alter . In der Plazenta heroinabhängiger Mütter sind meist nur ge-ringe Veränderungen vom „Gestosetyp“ nachzuweisen . Diese sind unspezifisch und wahrscheinlich als Folge einer intervillösen Minderdurchblutung anzusehen, wie sie auch in Plazenten bei Nikotin- und Kokainabusus der Mutter auftreten können [33] . Sehr häufig sahen wir hypoxieanzeigende Veränderungen in Form von Mekoniumphagozytose in Deckplatte und Eihaut, sog . „Asphyxieinfiltrate“ subchorial und vermehrte Kern-knospen und -knoten an den Zottenoberflächen [159] . Zudem findet sich bei den Frauen anamnestisch noch häufiger als beim Kokainabusus eine Polytoxikomanie .

Risiko. Erhöhte Abortrate, intrauterine Hypoxie, er-höhte Totgeborenenrate, plötzlicher intrauteriner .Fruchtod bei akutem Heroinentzug [52], Frühgeburt, intrauterine Wachstumsrestriktion, Chorioamnionitis, Entzugssyndrom (intrauterin und postnatal) [103] . Bei Methadonsubstituierten fand sich eine deutliche Erhö-hung des Geburtsgewichts im Vergleich zu Heroinsüch-tigen, jedoch wiesen die Neugeborenen länger eine Ent-zugssymptomatik auf [103] .

Chemotherapie/Bestrahlung der Mutter

Methotrexat besitzt eine stark ausgeprägte toxische Wir-kung auf den Trophoblasten, die bei der Behandlung trophoblastärer Tumoren genutzt wird (s . Kap . 26) . Für eine Reihe weiterer Chemotherapeutika, die während der Schwangerschaft zur Malignombehandlung einge-setzt wurden, gibt es nur Berichte über unspezifische Veränderungen in der Plazenta .Bei Strahlenbelastung in der Frühschwangerschaft ist das vermehrte Auftreten von Abort und das erhöhte Fehlbildungsrisiko beim Embryo/Feten bekannt, aber keine speziellen Veränderungen an der Plazenta .

Plazenta bei Mehrlingsschwangerschaften

Definition. Schwangerschaft, bei der sich zwei oder mehrere Leibesfrüchte gleichzeitig entwickeln: Zwil-lings-, Drillings- usw . Mehrlingsschwangerschaft, die je nach Abstammung von einer oder mehreren Zygoten als mono-, dizygot etc . bezeichnet wird .

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Zwillingsschwangerschaft

Häufigkeit. Bei etwa 1,2 % handelt es sich um Zwil-lingsgeburten [128] . Ungefähr 2/3 der Zwillings-schwangerschaften sind dizygot und 1/3 monozygot . Infolge der Zunahme erfolgreicher Sterilitätsbehand-lungen und assistierter Reproduktion ist eine größere Häufigkeit von Mehrlingsschwangerschaften zu beo-bachten [21] . Allerdings geht bei 60–70 % von den in der Frühschwangerschaft sonographisch erkannten Zwillingen ein Kind spontan verloren: „vanishing fetus“ (s . unten) .

Zygotie, Plazentationsform und Morphologie. Bei zweieiigen Zwillingen entstehen zwei Zygoten . Aus jeder entsteht für sich eine geschlossene Fruchtan-lage, jeweils mit Ausbildung einer Plazenta und einer Fruchthöhle . Die Implantation der beiden Fruchtanla-gen erfolgt getrennt und unabhängig voneinander (zwei getrennte Plazenten) oder die Nidationsorte sind eng benachbart, dann resultiert eine Fusion der beiden Pla-zenten (Tab . 25 .14), d . h . eine fusionierte dichoriotisch-diamniotische Zwillingsplazenta .

Bei eineiigen Zwillingen entscheidet der Zeitpunkt der Zygotenteilung, welche Plazentationsform entsteht:– die Teilung im Morulastadium, in den ersten drei Ta-

gen der Entwicklung, erfolgt vor der Differenzierung von Trophoblast und Embryoblast, so dass sich zwei Fruchtanlagen mit je einer Chorionhaut und einer Amnionhöhle ausbilden . Jede Fruchtanlage besitzt ein eigenes Implantationsbett . Wie bei der Dicho-rie sind zwei getrennte Plazenten zu erwarten oder wie bei dieser kann es sekundär zur Verschmelzung zu einer Plazenta kommen (fusionierte dichorisch-diamniotische Zwillingsplazenta) .

– Erfolgt die Teilung zwischen dem 4 . und 8 . Entwick-lungstag, nach Ausbildung des Trophoblasten, dann beschränkt sich die Fruchtteilung auf den Embry-oblasten und das Amnion . Es entsteht eine einzige

monochoriotisch-diamniotische Plazenta, eine Pla-zenta mit zwei Fruchthöhlen .

– Eine noch spätere Teilung zwischen dem 8 . und 13 . Entwicklungstag erfolgt nach Ausbildung der Amnionhöhle, es teilt sich lediglich noch der Em-bryo und es entsteht eine monochoriotisch-mono-amniotische Zwillingsplazenta – eine Plazenta, eine Fruchthöhle, aber zwei Nabelschnüre und entspre-chende Feten .

– Bei einer Teilung nach dem 13 . Entwicklungstag erfolgt eine unvollständige Trennung der beiden Zwillinge unter Ausbildung von Duplikaten.Die Nachgeburt besteht dann aus einer Plazenta, einer Fruchthöhle und einer komplett oder teilweise fusio-nierten Nabelschnur.

Risiko. Bei Mehrlingsschwangerschaften bestehen fol-gende Risiken:– Frühgeburtenrate 10fach gegenüber Gesamtkollektiv

erhöht [243];– erhöhte Frühmorbidität mit fetaler Azidose, nied-

rigem Apgar-Score und respiratorischen Störungen . Der zweite Zwilling ist stärker betroffen als der erste;

– erhöhte perinatale Mortalität, Zwilling II > Zwilling I;– IUGR um den Faktor 3 bis 5 erhöht [244];– fetofetales Transfusionssyndrom .

Zwillingsplazenta

Die Untersuchung der Zwillingsplazenta erfolgt im We-sentlichen unter folgenden Gesichtspunkten:– Plazentationsform und Zygotie,– Gefäßanastomosen und fetofetales Transfusionssyn-

drom (FFTS),– plazentare Ursache eines diskordanten Zwillings-

wachstums ohne FFTS .

Spezielle Morphologie. Der häufigste Befund bei Zwillingen ist die gemeinsame Plazenta mit getrennten

Tabelle 25.14 Plazentationsform und Zygotie

Plazenta Trennwand Geschlecht Zygote Relative Häufigkeit

Getrennt Dichoriotisch-diamniotisch Getrennt/gleich Zweieiig 80 %

Getrennt Dichoriotisch-diamniotisch Gleich Eineiig 20 %

Sekundär fusioniert Dichoriotisch-diamniotisch Getrennt/gleich Zweieiig 70 %

Sekundär fusioniert Dichoriotisch-diamniotisch Gleich Eineiig 30 %

Primär fusioniert Monochoriotisch-diamniotisch Gleich Eineiig 100 %

Primär fusioniert Monochoriotisch-monoamniotisch Gleich Eineiig 100 %


Nachweis einer Monochorie gilt hingegen als Hinweis auf eine monozygote Zwillingsschwangerschaft . Es gibt jedoch Einzelberichte über die Möglichkeit einer sekun-dären Monochorie bei dizygoter Schwangerschaft . Bei monochoriotisch-monoamniotischer Zwillingsplazenta gibt es keine Ausnahme . Eine Plazenta ohne Trennwand ist immer monozygot .

Sonographische Unterscheidung von Monochorie und Dichorie ergibt: gleiches Geschlecht der Feten, gemein-same Plazenta und papierdünne Trennwand sprechen für Monochorie . Bei monochoriotisch-diamniotischer Plazenta ist auf die Ausbildung von Gefäßanastomosen zwischen den beiden Kreisläufen der gemeinsamen Pla-zenta und auf ein asymmetrisches Wachstum der beiden Plazentateile mit entsprechender Größendiskordanz zu achten .

Gefäßanastomosen

Definition. Zu unterscheiden sind oberflächliche, auf der Chorionplatte ausgebildete und tiefe, innerhalb des Zottenwerks befindliche Anastomosen zwischen beiden Zwillingskreisläufen (Abb . 25 .46) . Diese Gefäßverbin-dungen sind für eine monozygote Zwillingsplazenta charakteristisch .

Häufigkeit. In 85 % von 211 monochoriotischen Pla-zenten sahen wir Gefäßanastomosen . In über 70 % waren oberflächliche, auf der chorialen Deckplatte verlaufende Anastomosen mit direkter Verbindung zwischen Seg-ment- und/oder Subsegmentgefäßen der beiden Kreis-laufsysteme zu finden . In der Mehrzahl der Plazenten zu-sätzliche tiefe, intraparenchymatöse Anastomosen . Nur

Abb. 25.45 Morphologie der Trennwand bei der Zwillingsplazenta . A Amnion, C Chorion

Abb. 25.46 Oberflächliche und tiefe Gefäßanastomosen bei mono-choriotischer Zwillingsplazenta

Fruchthöhlen . Die Untersuchung der Trennwand klärt, ob eine sekundär fusionierte, d . h . dichoriotisch-diam-niotische, oder eine primär monochoriotisch-diam-niotische Zwillingsplazenta vorliegt (Abb . 25 .45) . Der Befund einer dichoriotisch-diamniotischen Zwillings-plazenta mit gleichgeschlechtlichen Zwillingen lässt offen, ob es sich um eine mono- oder dizygote Schwan-gerschaft gehandelt hat . Der histologisch geführte

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in weniger als 15 % waren ausschließlich tiefe, parenchy-matöse Gefäßverbindungen vorhanden . Möglicherweise sind tiefe Anastomosen noch häufiger angelegt, jedoch durch Gefäßobliteration zugrunde gegangen [33] .

Der diagnostische Nachweis der Gefäßanastomosen gelingt am einfachsten an der frischen Plazenta . Eine Tusche- oder Milchinjektion in die Gefäße ist dabei hilfreich . Bei formalinfixierter Plazenta können – als letzte Möglichkeit – oberflächliche Anastomosen nach Ablösung des Amnions von der chorialen Deckplatte sichtbar gemacht werden .Der Nachweis tiefer intraparenchymatöser Anastomo-sen ist ausschließlich angiographisch und nur an der frischen Plazenta möglich (Abb . 25 .47a,b) [21, 33, 83, 162, 174] .

Anastomosetypen. Bei gut 40 % bestehen mehrere Anastomosentypen nebeneinander . Am häufigsten sind arterioarterielle und arteriovenöse Anastomosen, deut-lich seltener kommen rein venovenöse Verbindungen vor [181].

Je nach Art der Gefäßdarstellung und nach Zusammen-setzung des Untersuchungsgutes wird die Häufigkeit der Anastomosentypen allerdings sehr unterschiedlich angegeben:– arterioarterielle Anastomosen: 25–57 %,– arteriovenöse Anastomosen: 15–30 %,– venovenöse Anastomosen: 5–20 % .

Auch bei dichoriotischer Zwillingsplazenta sind ver-einzelt Anastomosen beschrieben worden [174] . Wir fanden sie z . B . bei velamentösem Nabelschnuransatz in der Trennwand, mit Vasa aberrantia und Kreuzung der Gefäße in die Partnerplazenta . Arteriovenöse Ana-

stomosen liegen nahe beieinander, und zwar im Bereich der Gefäßscheide zwischen den beiden Plazenten . Da-bei ist der Verlauf der Gefäßscheide nicht immer mit dem der Trennwand identisch . Letztere kann sowohl auf die Seite des einen als auch auf die des anderen Zwil-lings verschoben sein . Arterioarterielle und venovenöse Anastomosen zwischen beiden Kreisläufen stellen auf der Deckplatte direkte Verbindungen dar . Ihre Kaliber schwanken von Fall zu Fall erheblich .

Risiko. Die arteriovenösen Anastomosen sind Haupt-ursache für eine Transfusion des Blutes von einem Zwil-ling (Donator) auf der arteriellen Seite zum Akzeptor auf der venösen Seite . (fetofetales Transfusionssyndrom; Abb . 25 .48a,b) . Es besteht ein unidirektionaler Blutfluss, in dem der arterielle Gefäßschenkel des einen Zwillings Anschluss an einen Kotyledon hat, der von einem ve-nösen Ast des anderen Zwillings drainiert wird . Bei mehreren arteriovenösen Anastomosen ist auch eine Transfusion in beide Richtungen von einem Zwilling zum anderen in wechselnder Stärke möglich [21] .

In den oberflächlichen arterioarteriellen und venove-nösen Anastomosen der Deckplatte und der großen Stammzotten subchorial wechselt der Blutfluss in Ab-hängigkeit von der Druckdifferenz seine Richtung [21, 58, 193] . Der morphologische Nachweis von Gefäßana-stomosen an der geborenen Plazenta weist zwar auf die Voraussetzung für eine fetofetale Bluttransfusion hin, ist aber keinesfalls gleichbedeutend mit dem Nachweis eines fetofetalen Transfusionssyndroms [20, 50] .

Abb. 25.47 a Monochoriotisch-diamniotische Zwillingsplazenta nach Ablösen der Trennwand, mehrere oberflächliche Gefäßanastomosen . b Angiographische Darstellung tiefer Anastomosen


Fetofetales Transfusionssyndrom (FFTS)

Definition. Blutübertritt von einem Fetus zum anderen über plazentare Gefäßanastomosen . Je nach Beginn und Dauer der Transfusion können ein chronisches und ein akutes fetofetales Transfusionssyndrom unterschieden werden .

Häufigkeit. Genauere Angaben zur Häufigkeit sind sel-ten . Ein FFTS wurde mit 3–4 % aller Geminigraviditäten angegeben [243] . Es ist in bis zu 20 % der Plazenten mit Gefäßverbindungen zu finden . An der perinatalen Mor-talität von Zwillingen ist das FFTS mit 15–20 % beteiligt [50, 267] .

Chronisches fetofetales Transfusionssyndrom

In der Mehrzahl bestehen arteriovenöse und zusätzlich arterioarterielle Anastomosen (s . Abb . 25 .48a), deutlich seltener eine Kombination mit venovenösen Anastomo-sen . Plazenten bei FFTS besitzen im Vergleich zu de-nen ohne FFTS weniger Gefäßanastomosen [20] . Dabei handelt es sich vor allem um arteriovenöse Anastomo-

sen . Bei Zwillingen ohne FFTS kommt möglicherweise den oberflächlichen Anastomosen eine protektive Be-deutung zu [181] .

Morphologie der Plazenta. Es bestehen Gewichts- und Farbunterschiede der Plazenta (Tab . 25 .15) . Die Plazenta

Tabelle 25.15 Morphologie der Plazenta bei chronischem fetofeta-lem Transfusionssyndrom

Akzeptor Donator

Gefäßanastomosen: >>A:V > A:A und V:V

Norm-, Übergewicht Untergewicht

Dickere Nabelschnur Dünnere Nabelschnur

Graurote Schnittfläche Blass, rotgraue Schnittfläche

Prävalenz reifer Zotten Prävalenz unreifer Zotten

Chorangiose Typ II

Zottenfrühreife Zottenstromafibrose, Mikrofibrin-ablagerung, Amnion nodosum

Polyhydramnion Oligohydramnion

Abb. 25.48 a Häufige Kombination von Gefäßanastomosen bei chronischem FFTS (1 arteriovenös, 2 arterioarteriell) . b Chro-nisches FFTS . Links: kleinere Plazenta, dünnere Nabelschnur des Donators; rechts: Akzeptorplazenta

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des Donators ist in der Regel kleiner und blasser als die des Akzeptors . Letzterer besitzt die dickere Nabelschnur (s . Abb . 25 .48b) . Gehäuft findet sich ein velamentöser Nabelschnuransatz, der die Entwicklung eines Polyhy-dramnions beim Akzeptor begünstigen soll [89].

Histologie. Die Plazenta des Akzeptors ist reifer als die des Donators, die Zottengefäße sind häufig blutgefüllt . In der Donatorplazenta sind eher unreife Zotten, Zot-tenstromafibrose und Endangiopathia obliterans nach-zuweisen . Ein Amnion nodosum als Folge des Oligohy-dramnions ist Merkmal beim Donator .

Zwillingsfeten (Donator, Akzeptor): Beim Donator sind Anämie, intrauterine Wachstumsretardierung und ein Oligohydramnion (stuck-twin syndrome) nachzuwei-sen [226] . Beim Akzeptor bestehen Polyzythämie, Hy-pervolämie, ein Polyhydramnion und eine Kardiomega-lie . Als Folge einer Herzinsuffizienz kann beim Akzeptor ein Hydrops fetalis entstehen . Die Entwicklung eines Hydrops beim Donator ist ebenfalls möglich, stellt aber die Ausnahme dar . Dabei weist der Donator erniedrigte Albumin- und Gesamteiweißwerte auf . Beim Donator kann eine reaktive Steigerung der Erythropoetinpro-duktion bestehen [184], die möglicherweise über die Gefäßverbindungen die Polyzythämie des Akzeptors

verstärkt . Einem chronischen Transfusionssyndrom kann sekundär eine akute Transfusion folgen, z . B . unter der Geburt vom ehemaligen chronischen Akzeptor zum ehemaligen Donator (Abb . 25 .49a) . Im Extremfall kann sich bei Tod des kleineren Donators infolge des aku-ten Revers-Flows der ehemalige Akzeptor in den toten Zwilling verbluten [142] . Auch die komplette Umkehr eines voll ausgebildeten Syndroms ist ebenso möglich wie die Normalisierung eines FFTS [42].

Klinik. Postnatal betreffen die klassischen Symptome des chronischen FFTS eine Hämoglobindifferenz von mehr als 5 g/dl, einen Geburtsgewichtsunterschied von mehr als 20 % und den Nachweis von plazentaren Ge-fäßanastomosen [193] . Für die intrauterine Diagnose des FFTS gilt der Nachweis von monochorialer Plazenta mit Gefäßanastomosen, gleichgeschlechtliche Feten mit deutlicher Größendifferenz, Oligohydramnion bei dem wachstumsretardierten und Polyhydramnion bei dem größeren Zwilling .

Eine der Therapiemöglichkeiten des FFTS betrifft die fetoskopisch gezielte Laserobliteration der plazentaren Gefäßverbindungen über die Amnionhöhle des Akzep-tors [58] . Verschlossen werden vor allem oberflächliche Anastomosen . Arteriovenöse Verbindungen werden

Abb. 25.49 a Chronisches FFTS mit Revers-Flow in den Donator . b Akutes FFTS: gleichgroße Feten, Anämie des Donators, Plethora des Akzeptors


u . U . nur zum Teil erfasst, da der laserbedingte Gefäßun-tergang in der Tiefe begrenzt ist . Durch den Wegfall der protektiven Wirkung der oberflächlichen Gefäße kann es zur Verschlechterung der FFTS-Symptomatik kom-men [20]. Gefährdet ist dabei in erster Linie der Dona-tor . Das intrauterine Absterben des Donators innerhalb von 24 h nach dem Eingriff wurde mehrfach beobachtet [81, 286] . Dagegen wird die Langzeitmorbidität überle-bender Zwillinge nach Lasertherapie als günstiger ein-gestuft [216] .

Die morphologische Untersuchung der Plazenta nach Lasertherapie erfordert eine sehr sorgfältige Dar-stellung der Gefäße beider Zwillingskreisläufe, einmal der noch vorhandenen und zum anderen der verschlos-senen Anastomosen an der Oberfläche . Mit der Klinik muss die Voraussetzung für eine sorgfältige Darstellung tiefer, parenchymatöser Anastomosen erörtert werden . Die Beziehung von laserbedingten Gewebsnekrosen zu den beiden intraplazentaren Zirkulationsgebieten sind sorgfältig zu dokumentieren .

Prognose. Die perinatale Mortalität ist bei Zwillingen durchschnittlich siebenmal höher als bei Einlingen . 15 bis 20 % der perinatalen Mortalität bei Zwillingen ist durch das FFTS bedingt [50]. Die Mortalitätsraten ohne Therapie werden mit etwa 80–100 % angegeben [193] .

Die Komplikationen betreffen: Frühgeburtlichkeit, An-ämie, intrauterine Wachstumsretardierung beim Dona-tor, Herzinsuffizienz beim Akzeptor sowie intrauteriner Tod eines der Feten . Das Auftreten des FFTS vor der 20 .–25 . Schwangerschaftswoche hat eine besonders un-günstige Prognose [302] .

Akutes fetofetales Transfusionssyndrom

Definition. Akuter Blutverlust des einen Zwillings in den Kreislauf des anderen, in der Regel pränatal . Es be-trifft etwa 5 % der Transfusionssyndrome (Abb . 25 .49b) .

Pathogenese. Ein akuter Blutübertritt von einem Zwil-ling zum anderen kann primär (s . Abb . 25 .49b), im Ver-lauf eines chronischen Transfusionssyndroms sowie bei diskordantem Zwillingswachstum und monochorischer Plazenta erfolgen, auch ohne vorausgegangene chro-nische Transfusion [21].

Morphologie. Bei akutem Transfusionssyndrom fin-den sich arterioarterielle und venovenöse Anastomosen in Ein- oder Mehrzahl auf der chorialen Deckplatte . Der Plazentaanteil des Akzeptors ist infolge von überstarker Blutfülle dunkelrot, die des Donators sehr blass, trotz gleicher Plazentagröße und weitgehend synchroner Zottenreifung (s . folgende Übersicht) .

Akutes fetofetales Transfusionssyndrom– Arterioarterielle/venovenöse Anastomosen

der Deckplatte, tiefe Anastomosen– Akzeptorplazenta dunkelrot– Donatorplazenta sehr blass bis graurot– Feten annähernd gleich groß– Hämoglobin-/Hämatokritwerte im Nabelschn-

urblut gleich, Unterschiede postnatal

Zwillingsdiskordanz (ohne fetofetales Transfusionssyndrom)

Definition. Betroffen sind häufiger dichoriale Zwil-lingsplazenten [66] . Bei 3/4 der Zwillinge mit diskor-dantem Wachstum zeigt die Plazenta des kleineren Zwillings Zeichen einer strukturell bedingten Funkti-onseinschränkung (s . folgende Übersicht) .

Morphologisch nachweisbare Todesursa-chen bei intrauterinem Tod eines Zwillings (ohne fetofetales Transfusionssyndrom)– Akute Plazentainsuffizienz– Hämorrhagischer Schock– Chronische Plazentainsuffizienz– Nabelschnurkomplikation– Chorioamnionitis– Letale Fehlbildung

Morphologie . Der Plazentaanteil des kleineren Zwil-lings ist in der Regel untergewichtig und zu klein . In etwa der Hälfte der Fälle sind zusätzlich ausgedehnte inter- und perivillöse Mikrofibrinabscheidungen z . T . mit makroskopisch erkennbaren Gitterinfarken ausgebildet .

Histologie. Es besteht häufiger ein Tenney-Parker-Phä-nomen, eine Perivillitis, wahrscheinlich auf dem Boden einer hypoxischen Chorionepithelschädigung bei inter-villöser Minderdurchblutung; seltener ist eine Endangi-opathia obliterans mit Zottenstromafibrose nachzuwei-sen [290] .

Akardius

Die Plazenta ist ausnahmslos monochoriotisch . Es findet sich das Nebeneinander großer arterioarteriel-ler und venovenöser Anastomosen in unmittelbarer Nachbarschaft zu den dicht beieinander liegenden Na-

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belschnuransätzen . Der Akardius besitzt eine eigene, dünnere und kürzere Nabelschnur (differentialdiagnos-tisches Kriterium zum Teratom!) .

Pathogenese. Seine Entstehung ist Folge einer früh-embryonalen Entwicklungsstörung mit kompletter Blut-stromumkehr in dem später fehlgebildeten Embryo, einer „twin-reversed arterial perfusion sequence“ mit Ausbleiben oder starker Schädigung der Herzentwick-lung und teils extremer Bildungshemmung der äußeren Gestalt des Fetus .

Morphologie. – Acardius anceps: Hemiakardius,– Acardius amorphus: unförmige, hautbedeckte Ge-

websmasse,– Acardius acephalus: Fehlen von Kopf, oberer Extre-

mitäten und Thoraxorganen,– Acardius acormus: fehlende oder nur zum Teil er-

folgte Rumpfentwicklung .

Fetus papyraceus

Es handelt es sich um einen im mittleren Drittel der Schwangerschaft abgestorbenen Fetus, der neben dem altersentsprechend entwickelten Zwillingspartner in utero verbleibt . Die Folgen sind Wachstumsstillstand, Retentionszeichen, u . U . Kompression des abgestor-benen Fetus . Er liegt häufiger auf der Chorionplatte als in der Eihaut und besitzt in der Regel eine eigene, un-terschiedlich abgrenzbare Fruchthöhle sowie eine sehr dünne Nabelschnur . Anhand der Länge des Fetus papy-raceus kann der ungefähre Zeitpunkt seines Absterbens abgeschätzt werden .

„Vanishing twin“

Definition. Verlust von Embryonen bzw . Feten inner-halb der ersten 15 Schwangerschaftswochen nach sono-graphisch diagnostizierter Mehrlingsschwangerschaft . Betroffen sind etwa 60–79 % der sonographisch dia-gnostizierten Zwillingsschwangerschaften [33] .

Morphologie. Bei sorgfältiger Untersuchung der Pla-zenta des überlebenden Kindes können auf der chori-alen Deckplatte oder innerhalb der Eihaut Residuen des abgestorbenen Zwillings in Form von Fruchtsackresten bzw . von Rudimenten des Embryo gefunden werden (s . Abb . 25 .7) .

Prognose. Die Prognose für den überlebenden Zwil-ling ist gut .

Drillings-, Mehrlingsschwangerschaft

Drillinge können aus einer, zwei oder drei Eizellen ent-stehen . Die Form der Plazentation entspricht formal derjenigen bei zwei- und eineiigen Zwillingen .Wir fanden:– trichoriotische Drillingsplazenten in 41 %,– dichoriotische Drillingsplazenten in 48 % und– monochoriotische Drillingsplazenten in 11 % [290] .Eine weitere Unterteilung ergibt sich, je nachdem wie viele Eihäute jeweils entwickelt sind .

Bei den noch höheren Graden einer Mehrlings-schwangerschaft sind die Kombinationsmöglichkeiten sehr vielfältig und damit auch selten . Sie müssen in je-dem Einzelfall nach dem Vorbild der Zwillingsplazenta untersucht werden .

Literatur

1 . Ahmed A, Whittle MJ, Khaliq A (1997) Differential ex-pression of placental growth factor (PIGF) and vascular endothelial growth factor (VEGF) in abnormal placen-tation . J Soc Gynecol Invest 4:663

2 . Alkalay AL, Pomerance JJ, Rimoin DL (1987) Fetal vari-cella syndrome . J Pediatr 111:320–323

3 . Altshuler G (1984) Chorangiosis: an important sign of neonatal morbidity and mortality . Arch Pathol Lab Med 108:71–78

4 . Ananth CV, Savitz DA, Luther ER (1996) Maternal ciga-rette smoking as a risk factor for placental abruption, placenta previa and uterine bleeding in pregnancy . Am J Epidemiol 144:881–889

5 . Ananth CV, Getahun D, Peltier MH et al (2006) Placen-tal abruption in term and preterm gestations: evidence for heterogenesitiy in clinical pathways . Obstet Gynecol 107:785–792

6 . Andreucci D, Teodoro WR, Mariani C (1992) Very high collagen increase in placentae of smoking mothers . Gy-necol Obstet Invest 34:88–91

7 . Arabin B, Jimenez E, Vogel M, Weitzel HK (1992) Rela-tionship of utero- and fetoplacental blood flow velocity wave forms with pathomorphological placental find-ings . Fetal Diagn Ther 7:173–179

8 . Arias F, Victoria A, Cho K, Kraus FT (1997) Placental histology and clinical characteristics of patients with preterm premature rupture of membranes . Obstet Gy-necol 89:265–271

9 . Arutzen KJ, Kjoellesdal AM, Halgunset J et al (1998) TNF, IL-1, IL-6, IL-8 and soluble TNF receptors in rela-tion to chorioamnionitis and premature labor . J Perinat Med 26:17–26


10 . van Assche FA (1968) A morphological study of the Langerhans islets of the fetal pancreas in late pregnancy . Biol Neonat 12:331–342

11 . Asano Y, Yoshikawa T, Suga S et al (1990) Fatal fulmi-nant hepatitis in an infant with human herpesvirus-6 infection . Lancet 335:862–863

12 . Averbuch M, KoifmanB, Levo Y (1987) Lupus antico-agulant, thrombosis and thrombogythpenia in systemic lupus erythematosus . Am J Med 293:2–5

13 . Backe E, Jimenez E, Unger M et al (1992) Demonstra-tion of HIV-1 infected cells in human placeba by in situ hybridisation and immunostaining . J Clin Pathol 45:871–874

14 . Backe E, Unger M, Siegel A et al (1993) Fetal organs in-fected by HIV-1 . AIDS 7:896–897

15 . Backe E, Jimenez E, Unger M et al (1994) Vertical hu-man immunodeficiency virus transmission: a study of placental pathology in relation to maternal risk factors . Am J Perinatol 11:326–330

16 . Baergen RN (2005) Manual of Benirschke and Kaufmann’s pathology of the human placenta . Springer, Berlin Heidelberg New York

17 . Baergen RN, Johnson D, Moore T, Benirschke K (1997) Maternal melanoma metastatic to the placenta: A case report and review of the literature . Arch Pathol Lab Med 121:508–511

18 . Baergen RN, Malicki D, Behling C, Benirschke K (2001) Morbidity, mortality and pla-cental pathology in exces-sively long umbilical cords: retrospective study . Pediatr Develop Pathol 4:144–153

19 . Bain C, Elliot BW (1976) Fetal distress in the first stage of labour associated with early fetal heart rate decelera-tions and a short umbilical cord . Aust NZ Obstet Gyn-aecol 16:51–53

20 . Bajoria R, Wigglesworth J, Fisk NM (1995) Angioarchi-tecture of monochorionic placentas in relation to the twin-twin transfusion syndrome . Am J Obstet Gynecol 172:856–863

21 . Baldwin VJ (1994) Pathology of multiple pregnancy . Springer, Berlin Heidelberg New York

22 . Baldwin VJ, Mac Leod PM, Benirschke K (1982) Placen-tal findings in alcohol abuse in pregnancy . Birth Defects 18:89–94

23 . Barghorn A, Baumwart FF, Stallmach T (1998) The in-cidental choriocarcinoma confined to a near-term pla-centa . Virchows Arch 433:89–91

24 . Beck T, Höckel M, Friese K (1988) Plazentareifegrad und histopathologischer Befund: Klinisch prospektive Untersuchungen an einem Kollektiv von Termingebur-ten und Frühgeburten . Z Geburtsh Perinatol 192:24–32

25 . Beck T, Bahlmann F, Weikel W (1993) Die Histologie der Chorioamnionitis . Beziehungen zu mütterlichen und kindlichen Infektionsparametern . Z Geburtsh Peri-natol 197:129–134

26 . Becker V (1981) Allgemeine und spezielle Patholo-gie der Plazenta . In: Becker V, Schiebler TH, Kubli F (Hrsg) Die Plazenta des Menschen . Thieme, Stuttgart, S 251–393

27 . Becker V, Röckelein G (1989) Pathologie der Plazenta und des Abortes . Pathologie der weiblichen Genitalor-gane, Bd I . Springer, Berlin Heidelberg New York

28 . Bell AD, Gerlis LM, Variend S (1986) Persistent right umbilical vein – a case report and review of the litera-ture . Int J Cardiol 10:167–170

29 . Bendon R, Siddiqi T (1989) Acute twin-to-twin in utero transfusion . Pediatr Pathol 9:591–598

30 . Benirschke K (1994) Obstetrically important lesions of the umbilical cord . J Reprod Med 39:262–272

31 . Benirschke K, Coen R, Patterson P et al (1999) Villitis of unknown origin . Varicella et toxoplasma . Placenta 20:395–399

32 . Benirschke K, Gille J (1977) Placental pathology and as-phyxia . In: Gluck L (Hrsg) Intrauterine asphyxia and the developing bra . Year Book, Chicago, S 117–136

33 . Benirschke K, Kaufmann P, Baergen R (2006) Pathology of the human placenta, 5 . Aufl . Springer, Berlin Heidel-berg New York

34 . Benirschke K, Mendoza GR, Baseley PL (1974) Placen-tal and fetal manifestations of cytomegalovirus infec-tion . Virchow Arch B Cell Pathol 16:121–139

35 . Berner R (2003) Infektionen durch Gruppe-B-Strepto-kokken in der Neonatalperiode . Monatsschr Kinderhe-ilkd 151:373–383

36 . Bey M, Dott A, Miller JM (1991) The sonographic diagnosis of circumvallate placenta . Obstet Gynec 78:515–517

37 . Birnholz JC (1990) Ecologic physiology of the fetus . Ra-diol Clin North Am 28:179–188

38 . Blanc WA (1961) Pathways of fetal and early neonatal infection: viral placentitis, bacterial and fungal chorio-amnionitis . J Pediatr 59:473–496

39 . Boos R, Voßbeck S, Dobler G (2004) Infektionen in der Schwangerschaft – Konnatale Infektionen . In: Boos R (Hrsg) Risiken in der Schwangerschaft und kindliche Fehlbildungen, Bd I . Spitta, Balingen

40 . Borchard F, Müntefering H (1969) Beitrag zur quanti-tativen Morphologie der Langerhans’schen Inseln bei Früh- und Neugeborenen . Virchows Arch Path Anat 346:178–198

41 . Bouchon A, Facchetti F, Weigand MA et al (2001) TREM-1 amplifies inflammation and is a crucial media-tor of septic shock . Nature 410:1103–1107

42 . Bromley B, Frigoletto FD, Estroff JA, Benacerraf BR (1992) The natural history of oligohydramnios/poly-hydramnios sequence in monochorionic diamniotic twins . Ultrasound Obstet Gynecol 2:317–320

43 . Brosens J, Renaer M (1972) On the pathogenesis of pla-cental infarcts in preeclampsia . J Obstet Gynaecol Br Commonw 79:794–799

624 M. Vogel

123456789

10111213141516171819202122232425262728

44 . Bruner JP, Rosemund RL (1989) Twin-to-twin trans-fusion syndrome a subset of the twin oligohydram-nios-polyhydramnios sequence . Am J Obstet Gynecol 169:925–930

45 . Bryan EM, Kohler HG (1974) The missing umbilical artery . I . Prospective study based on a maternity unit . Arch Dic Child 49:844–852

46 . Büscher U, Chen FCK, Pitzen A et al (2000) IL-1, IL-6, IL-8 and G-CSF in the diagnosis of early-onset neonatal infections . J Perinat Med 28:383–388

47 . Casson JF, Clarke CA, Howard CV et al (1997) Out-comes of pregnancy in insulin dependent diabetic women; results of a five year population cohort study . Br Med J 315:275–278

48 . Catlin EA, Roberts Jr JD, Erana R et al (1999) Transpla-cental transmission of natural-killer-cell lymphoma . N Engl J Med 341:85–91

49 . Cherouny PH, Pannkuch GA, Romero R et al (1993) Neutrophil attractant activating peptide/interleukin 8: association with histologic chorioamnionitis, preterm delivery and bioactive amniotic fluid leuko attractants . Am J Obstet Gynecol 169:1299–1303

50 . Cincotta RB, Fisk NM (1997) Current thoughts on twin-twin transfusion syndrome . Clin Obstet Gynaecol 40:290–302

51 . Cone R (1990) Human herpesvirus 6: An update . Med Virol 10:141–163

52 . Connaughton JF, Reeser D, Schut J et al (1977) Perinatal addiction: outcome and management . Am J Obstet Gy-necol 129:679–681

53 . Craver RD, Baldwin V (1992) Necrotizing funisitis . Ob-stet Gynecol 79:64–70

54 . Dadack C, Friks A, Lasnik E (1986) Das HELLP-Syndrom: Eine seltene bedrohliche Komplikation bei Präeklampsie . Geburtsh Frauenheilk 46:637–639

55 . Dargent JL, Verdebout JM, Balow P et al (2000) Hepa-tocellular adenoma of the placenta . report of a case as-sociated with maternal bicornate uterus and fetal renal dysplasia . Histopathology 37:287–289

56 . Davis BH, Olsen S, Bigelow NC et al (1998) Detection of fetal red cells in fetomaternal hemorrhage using a fetal hemoglobin monoclonal antibody by flow cytometry . Transfusion 38:749–756

57 . de Laat MW, van Alderen ED, Franx A et al (2007) The umbilical coiling index in complicated pregnancy . Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 130:66–72

58 . De Lia JE, Kuhlmann RS, Cruikshank DP, O’Bee LR (1993) Placental surgery: A new frontier . Placenta 14:477–483

59 . Desmonts G, Couvreur J (1974) Congenital toxoplas-mosis: a prospective study of 378 pregnancies . N Engl Med 290:1110–1116

60 . Desoye G (1988) The human placenta in gestational dia-betes . Springer, Wien

61 . Desoye G, Shafrir E (1996) The human placenta in dia-betic pregnancy . Diabetes Rev 4:70–89

62 . Dinh TV, Bedi DG, Salinas J (1992) Placenta membra-nacea, previa and accreta . A case report . J Reprod Med 37:97–99

63 . Dobler G (2002) Malaria in der Schwangerschaft . In: Boos R (Hrsg) Risiken in der Schwangerschaft und kindliche Fehlbildungen, Bd I . Spitta, Balingen

64 . Doss BJ, Jacques SM, Mayes MD et al (1998) Maternal scleroderma: plantar findings and perinatal outcome . Hum Pathol 28:1524–1530

65 . Driscoll SG (1963) Choriocarcinoma: An inciden-tal finding within a term placenta . Obstet Gynecol 21:96–101

66 . Eberle AM, Levesque D, Vintzileos AM et al (1993) Pla-cental pathology in discordant twins . Am J Obstet Gy-necol 169:931–935

67 . Elliott JP, Gilpin B, Strong Jr TH et al (1998) Chronic abruption-oligohydramnios sequence . J Reprod Med 43:418–422

68 . Eltorky M, Khare VK, Osborne P, Shanklin DR (1995) Placental metastasis from maternal carcinoma . A report of three cases . J Reprod Med 40:399–403

69 . Enders G (1992) Toxoplasmosis and important virus infections in pregnancy – diagnosis and management . Immun Infect 20:181–188

70 . Enders G (1998) Röteln und Ringelröteln . In: Fri-ese K, Kachel W (Hrsg) Infektionserkrankungen der Schwangeren und des Neugeborenen . Springer, Berlin Heidelberg New York, S 67–79

71 . Enders G, Hagedorn HJ (2002) Syphilis in der Schwangerschaft . Z Geburtsh Neonatol 206:1312–137

72 . Enders G, Miller E, Cradock-Watson J et al (1994) Con-sequences of varicella and herpes zoster in pregnancy: prospective study of 1739 cases . Lancet 343:1548–1551

73 . Ente G, Penzer PH (1991) The umbilical normal param-eters . JR Soc Health 111:138–140

74 . Ernst LM, Hui P, Parkas V (2001) Intraplacental smooth muscle tumor . A case report . Int J Gynecol Pathol 20:284–288

75 . Eschenbach DA (1993) Ureaplasma urealyticum and premature birth . Clin Infect Dis 17(Suppl 1):100–106

76 . Essbach H (1961) Paidopathologie . Zur formalen Gen-ese intrauteriner Infektionen des Feten . VEB Thieme, Leipzig

77 . Essbach H (1966) Pathologische Morphologie der Sekundinae und ihre Beziehung zu Gedeihstörungen, zur verfrühten Geburt und zum Absterben der Leibes-frucht . In: Essbach H, Röse I (Hrsg) Plazenta und Ei-häute . VEB Gustav Fischer, Jena, S 97–134

78 . Figueroa R, Omar H, Tejani N, Wolin M (1993) Ges-tational diabetes alters human placental vascular re-sponses to changes in oxygen tension . Am J Obstet Gy-necol 168:1616–1622

79 . Firkin BG, Howard MA, Radford N (1980) Possible re-lationship between lupus inhibitor and recurrent abor-tion in young women . Lancet II:366 (letter)


80 . Fisher SE, Atkinson M, Burnap JK et al (1982) Ethanol-associated selective fetal malnutrition . A contributing factor in the fetal alcohol syndrome . Alcohol Clin Exp Res 6:197–201

81 . Fisk NM, Bajoria J (1995) Twin-twin transfusion syn-drome . N Engl J Med 333:388–389

82 . Foss J, Vogel M (1972) Über Beziehungen zwischen Implantationsschäden der Plazenta und Plazentations-störungen . Z Geburtsh Perinatol 176:36–44

83 . Fox H (1997) Pathology of the placenta, 2 . Aufl . W .B . Saunders, London Philadelphia

84 . Fox H, Laurini RN (1988) Intraplacental choriocarci-noma: a report of two cases . J Clin Pathol 41:1085–1088

85 . Frank HG, Malekzadeh F, Kertschanska S et al (1994) Immunhistochemistry of two different types of placen-tal fibrinoid . Acta Anat (Basel) 150:55–68

86 . Fretts RC (2005) Etiology and prevention of stillbirth . Am J Obstet Gynecol 193:1923–1935

87 . Friedmann W, Vogel M (1987) Postpartuale Beurteilung makroskopischer Plazentaveränderungen . In: Mar-tius G (Hrsg) Differentialdiagnose in Geburtshilfe und Gynäkologie, Bd I . Thieme, Stuttgart, S 253–267

88 . Friedmann W, Vogel M, Unger M (1990) Letaler Verlauf eines HELLP-Syndroms . Zbl Gynäkol 112:925–929

89 . Fries MH, Goldstein RB, Kilpatrick SJ et al (1993) The role of velamentous cord insertion in the etiology of twin-twin transfusion syndrome . Obstet Gynecol 81:569–574

90 . Friese K, Kachel W (Hrsg) (1994) Medizinische Mikro-biologie, 2 . Aufl . Springer, Berlin Heidelberg New York

91 . Froehlich LA, Fujikura T (1973) Follow-up of infants with single umbilical artery . Pediatrics 52:22–29

92 . Garcia AGP, Fouseca EF, Marques EL et al (1989) Pla-cental morphology in cytomegalovirus infection . Pla-centa 10:1–18

93 . Gardner T (1995) Lyme disease . In: Remington JS, Klein JO (Hrsg) Infectious diseases of the fetus and newborn infant, 4 . Aufl . w .B . Saunders, Philadelphia, S 487–488

94 . Gembruch U, Baschat AA (1996) True knot of the um-bilical cord: transient constrictive effect to umbilical ve-nous blood flow demonstrated by Doppler sonography . Ultrasound Obstet Gynecol 8:53–55

95 . Gembruch U, Niesen M, Hansmann M et al (1987) Lis-teriosis a cause of non-immune hydrops fetalis . Prenat Diagn 7:277–282

96 . Genest DR, Choi-Hong SR, Tate JE et al (1996) Diag-nosis of congenital syphilis from placental examination: comparison of histopathology, Steiner stain and poly-merase chain reaction for Treponema pallidum . Hum Pathol 27:366–369

97 . Gerretsen G, Huisjes HJ, Elema JD (1981) Morphologi-cal changes of the spiral arteries in the placenta bed in relation to pre-eclampsia and foetal growth retardation . Br J Obstet Gynaecol 88:876–881

98 . Gersell DJ, Philipp NJ, Beckerman K (1990) Chronic chorioamnionitis . A clinicopathologic study of 17 cases . Int J Gynecol Pathol 10:217–229

99 . Giacoia GP (1992) Body stalk anomaly: congenital ab-sence of the umbilical cord . Obstet Gynecol 80:527–529

100 . Giacomello F (1988) Ultrasound determination of nu-chal cord in breech presentation . Am J Obstet Gynecol 159:531–532

101 . Gibbs RS (1993) Chorioamnionitis and bacterial vagi-nosis . Am J Obstet Gynecol 169:460–462

102 . Gilbert WM, Lafferty CM, Benirschke K et al (1990) Lack of specific placental abnormality associated with cocaine use . Am J Obstet Gynecol 163:998–999

103 . Glass L, Evans H (1979) Perinatal drug abuse . Pediatr Ann 8:84–92

104 . Goldkrand JW, Lentz SU, Turner AD et al (1999) Dop-pler velocimetry in the fetus with a single umbilical ar-tery . J Reprod Med 44:346–350

105 . Gray E (2001) The endocrine system . In: Fetal and neo-natal pathology, 3 . Aufl . Springer, London

106 . Greenberg JA, Sorem KA, Shifren JL et al (1991) Pla-centa membranacea with placenta increta: a case report and literature review . Obstet Gynecol 78:512–514

107 . Guschmann M (2003) Solitäre und multiple Chorangi-ome . Z Geburtsh Neonatol 207:6–11

108 . Guschmann M, Vogel M, Urban M (2000) Adrenal tis-sue in the placenta: a heteropia caused by migration and embolism? Placenta 21:427–431

109 . Guschmann M, Janda J, Wenzelides K et al (2002) Der intestinale Nabelschnurpolyp . Zentralbl Gynäkol 124:1–3

110 . Hahn H, Falke D, Klein P (Hrsg) (1994) Medizinische Mikrobiologie, 2 . Aufl . Springer, Berlin Heidelberg New York

111 . Hall SM (1992) Congenital toxoplasmosis . Brit Med J 305:291–297

112 . Hata K, Hata T, Aoki S et al (1988) Succenturiate pla-centa diagnosed by ultrasound . Obstet Gynec Invest 25:273–276

113 . Hay PE, Morgan DJ, Ison C et al (1994) A longitudinal study of bacterial vaginosis during pregnancy . Brit J Ob-stet Gynaecol 191:1048–1053

114 . Heifetz SA (1994) Necrotizing funisitis and herpes sim-plex infection of placental and decidual tissues: study of four cases . Hum Pathol 25:715–722

115 . Heifetz SA, Bowman M (1994) Necrotizing funisitis and herpes simplex infection of placental and decidual in-fection in pregnancy . J Pediatr 79:401–405

116 . Helfmann J, Müller K, Sparrer W, Gonser M (2003) Malaria in der Schwangerschaft . Z Geburtsh Neonatol 207(Suppl 2):118

117 . Henrich W, Meckies J, Dudenhausen JW et al (2002) Recurrent cytomegalovirus infection during pregnancy: ultrasonographic diagnosis and fetal outcome . Ultra-sound Obstet Gynecol 19:608–611

626 M. Vogel

123456789

10111213141516171819202122232425262728

118 . Herbst H, Horn LC, Löning T (1999) Trophoblaster-krankungen und Trophoblasttumoren . Pathologe 20:72–81

119 . Hillier SL, Witkin SS, Krohn MA et al (1993) The re-lationship of amniotic fluid cytokines and preterm de-livery, amniotic fluid infection, histologic chorioam-nionitis and chorioamnion infection . Obstet Gynecol 81:941–948

120 . Hirano T (1992) Interleukin-6 and its relation to inflam-mation and disease . Clin Immunpathol 62:60–65

121 . Hitschold T, Weiss E, Beck T et al (1989) Gepulste Dop-plersonographie der Nabelarterie und fetoplazentarer Widerstand . Geburtsh Frauenheilk 49:1056–1067

122 . Hörmann G (1958) Zur Systematik einer Pathologie der menschlichen Plazenta . Arch Gynäkol 191:297–344

123 . Hoffbauer H, Vogel M, Pett A (1977) The diagnosis and therapy of intrauterine growth retardation with special regard to heparin . In: Salvadori Baubi BA (Hrsg) Poor intrauterine fetal growth . Minerva Medica, Barcelona, S 339–343

124 . Hohlfeld P, Daffos F, Costa JM et al (1994) Prenatal di-agnosis of congenital toxoplasmosis with a polymerase chain reaction test on amniotic fluid . N Engl J Med 331:695–698

125 . Homm C, Stoltenburg-Didinger G, Vogel M et al (1991) Die Markscheidenreifung im fetalen Rückenmark . Eine immunhistologische Untersuchung in Korrelation zu akuter und chronischer Plazentainsuffizienz . Perinatal Medizin 3:163

126 . Horn LC, Nenoff P, Ziegert M (2001) Missed abortion complicated by candida infection in a women with rested IUD . Arch Gynecol Obstet 264:215–217

127 . Horn LC, Vogel M (2004) Gestationsbedingte Tro-phoblasterkrankungen . Nichtvillöse Trophoblaster-krankungen . Pathologe 25:281–291

128 . Hrubec Z, Robinette D (1984) The study of human twins in medical research . N Engl J Med 310:435–441

129 . Hustin J, Jauniaux E, Schaaps JP (1990) Histologic study of the materno-embryonic interface in spontaneous abortion . Placenta 11:477–486

130 . Hyde SR, Benirschke K (1997) Gestational psittaco-sis: case report and literature review . Modern Pathol 10:602–607

131 . Hyde SR, Giacoia GP (1993) Congenital herpes infec-tion: placental and umbilical cord findings . Obstet Gy-necol 81:852–855

132 . Irving C, Hertig AT (1937) A study of placenta accreta . In: Fox H (1997) (Hrsg) Pathology of the placenta, 2 . Aufl . W .B . Saunders, London Philadelphia

133 . Isaacs JR (2003) Fetal and neonatal leukemia . J Pediatr Hematol Oncol 25:348–361

134 . Ismail MS, Ordi J, Meinendez C et al (2000) Placental pathology in Malaria: a histological, immunhistochemi-cal and quantitative study . Hum Pathol 31:85–93

135 . Jacques SM, Qureshi F (1992) Necrotizing funisitis: a study of 45 cases . Hum Pathol 23:1278–1283

136 . Jauniaux E, Nessmann C, Imbeit MC et al (1988) Mor-phological aspects of the placenta in HIV pregnancies . Placenta 9:633–642

137 . Jauniaux E, Zucker M, Meuris S et al (1988) Choran-giocarcinoma: an anusual tumour of the placenta . The missing link? Placenta 9:607–613

138 . Jimenez E, Vogel M, Hohle R et al (1982) Age determi-nation of infarcts in the guinea-pig placenta . In: Levy E (Hrsg) Advances in pathology, Bd 2 . Pergamon, Oxford, S 397–400

139 . Jimenez E, Vogel M, Arabin B et al (1988) Correlation of ultrasonographic measurement of the uteroplacental and fetal blood flow with the morphological diagnosis of placental function . Trophoblast Res 3:325–334

140 . Jimenez E, Vogel M, Unger M et al (1988) Morpholo-gische Untersuchungen an Plazenten HIV-positiver Mütter . Pathologe 9:228–234

141 . Jones CJP, Lendon M, Chawner LE et al (1990) Ultra-structure of the human placenta in metabolic storage disease . Placenta 11:395–411

142 . Jou HJ, Ng KY, Teng RJ et al (1993) Doppler sono-graphic detection of reverse twin-twin transfusion af-ter intrauterine death of the donor . J Ultrasound Med 5:307–309

143 . Kainer F, Hasbargen U (2008) Notfälle in der Ge-burtshilfe – periparatale Blutungen . Dtsch Ärztebl 105:629–637

144 . Kaminski M, Rumeau-Rouquette C, Schwartz D (1978) Effects of ethanol on the fetus . N Endl J Med 298:55–56

145 . Karpf E, Poetsch B, Langner C et al (2007) Endometrial stromal nodule embedded into term placenta . APMIS 115:1302–1305

146 . Katzman PJ, Genest DR (2002) Maternal floor infarc-tion and massive perivillous fibrin deposition: histo-logical definitions, association with intrauterine fetal growth retardation, and risk of recurrence . Pediatr Dev Pathol 5:159–164

147 . Kaufmann P (2001) Control of normal trophoblastic invasion in the human . In: Hauptmann S, Dietel M, Sabrinho-Simoes M (Hrsg) Surgical pathology update 2001 . ABW Wissenschaft, Berlin, S 161–168

148 . Kaufmann P (2006) Classification of villous malde-velopment . In: Benirschke K, Kaufmann P, Baergen RN (Hrsg) Pathology of the human placenta, 5 . Aufl . Springer, Berlin Heidelberg New York, S 491–518

149 . Kaufmann P, Luckhardt M, Schweikhardt G, Cantle SJ (1987) Cross sectional features and three-dimensional structure of human placental villi . Placenta 8:235–247

150 . Kaufmann P, Huppertz B, Frank H-G (2002) Remod-elling der plazentaren Kreislaufsysteme als Anpassung von Struktur und Funktion . In: Plazenta – Physiologie und Klinik . 4 . Jenaer Geburtshilfe Symposium . Shaker, Aachen

151 . Kentenich H, Schwertfeger R, Vogel M (1986) Lupus-Antikoagulant in der Schwangerschaft . Geburtsh Frauenheilk 46:467–469


152 . Khalifa MA, Gersell DJ, Hansen CH et al (1998) Hepatic (hepatocellular) adenoma of the placenta: a study of four cases . Int J Gynecol Pathol 17:241–244

153 . King DL (1973) Placental migration demonstrated by ultrasonography; a hypothesis of dynamic placentation . Radiology 109:167–169

154 . King AD, Soothill PW, Montemagno R et al (1995) Twin-to-twin blood transfusion in a dichorionic preg-nancy without the oligohydramnious-polyhydramnious sequence . Br J Obstet Gynaecol 102:334–335

155 . Kingdom JCP, Kaufmann P (1997) Oxygen and placen-tal villous development: origins of fetal hypoxia . Pla-centa 18:613–621

156 . Kistin N, Handler A, Davis F, Ferre C (1996) Cocain and cigarettes:a comparison of risks . Pediatr Perinat Epide-miol 10:269–278

157 . Klockenbusch W, Rath W (2002) Prävention der Präeklampsie mit Acetylsalicylsäure – eine kritische Analyse . Z Geburtsh Neonatol 206:125–130

158 . Kloos K, Vogel M (1974) Pathologie der Perinatalperi-ode . Thieme, Stuttgart

159 . Köpp W, Vogel M (1982) Histologische und morphome-trische Placentabefunde bei Heroinsucht der Mutter . Z Geburtsh Perinatol 186:37–40

160 . Kos M, Vogel M (2005) Morphological findings in in-fants and placentas of diabetic mothers . In: Djelmis J, Desoye G, Ivanisevic M (Hrsg) Diabetology of preg-nancy, Bd 17 . Karger, Basel, S 127–143

161 . Kovats S, Main EK, Librach C (1990) A class I anti-gen, HLA-C, expressed in human trophoblast . Science 248:220–223

162 . Kraus FT, Redline, Gesell DJ et al (2004) Placental pa-thology . Atlas of Nontumour Pathology, Fasc 3 . AFIP, Washington DC

163 . Krone HA (1966) Ursache und Bedeutung der patholo-gischen Nabelschnurinsertion . Geburtsh Frauenheilk 26:509–512

164 . Krusche S, Vogel M, Schmidt R et al (1985) Plazen-tauntersuchung . Eine mögliche Hilfe bei der Frühdi-agnose einer konnatalen Toxoplasmose . Pädiat Prax 29:649–653

165 . Kubli F, Wernicke K (1981) Plazentainsuffizienz . In: Becker V, Schiebler T, Kubli F (Hrsg) Die Plazenta des Menschen . Thieme, Stuttgart, S 395–470

166 . Lambers DS, Clark KE (1996) The maternal and fe-tal physiologic effects of nicotine . Semin Perinatol 20:115–126

167 . Larroche JC (1977) Developmental pathology of the ne-onate . Excerpta Medica, Amsterdam London New York

168 . Laurini RN, Visser GHA, van Ballegoodie E (1984) Morphological fetoplacental abnormalities despite well-controlled diabetic pregnancy . Lancet 1:800

169 . Lemtis H (1968) Über Aneurysmen im fetalen Ge-fäßapparat der menschlichen Plazenta . Arch Gynäk 206:330–347

170 . Lemtis H, Hörmann G (1969) Über die sog . Plazen-tametastasen maligner Blastome der Mutter . Fortschr Krebsforsch 10:521–527

171 . LemtisH, Vogel M, Liedtke K (1973) Über die Ätiologie der Placenta circumvallata . In: Dudenhausen JW, Saling E (Hrsg) Perinatale Mediz, Bd IV . Thieme, Stuttgart, S 104–108

172 . Lentz SE, Coulsen CC, Gocke CD et al (1998) Placental pathology in maternal and neonatal myeloproliferative disorders . Obstet Gynecol 91:863–886

173 . Leung AKC, Robson WLM (1989) Single umbilical ar-tery . A report of 159 cases . Am J Dis Child 143:108–111

174 . Lewis SH, Perrin E (Hrsg) (1999) Pathology of the pla-centa, 2 . Aufl . Churchill Livingstone, New York Edin-burgh London

175 . Lindner C, Spohr HL, Vogel M et al (2001) Alterations in the placenta of children with fetal alcohol syndrome . Aspects of Teratology, Bd 2 . Tedum, Marburg

176 . Little BB, Snell LM, Klein VR, Gilstrap LC (1989) III: Cocaine abuse during pregnancy: maternal and fetal implications . Obstet Gynecol 73:157–160

177 . Luttkus A, Hagedorn C et al (1993) Klinische Wertig-keit der Elastase der polymorphkernigen Granulozyten bei Chorioamnionitis, Endometritis puerperalis und Neugeboreneninfektion . Perinatal Med 5:42–48

178 . Lynn AA, Parry SI, Morgan MA et al (1997) Dissemi-nated congenital neuroblastoma involving the placenta . Arch Pathol Lab Med 121:741–744

179 . Madan E, Meyers MP, Amortegui AJ (1988) Isolation of genital mycoplasmas and chlamydia trachomatis in stillborn and neonatal autopsy material . Arch Pathol Lab Med 112:749–752

180 . Madan E, Meyers MP, Amortegui AJ (1989) Histological manifestations of perinatal genital mycoplasmal infec-tion . Arch Pathol Lab Med 113:465–469

181 . Machin G, Still K, Lalani T (1996) Correlations of pla-cental vascular anatomy and clinical outcome in 69 monochorionic twin pregnancies . Am J Med Genet 61:229–236

182 . Machin GA, Ackerman J, Gilbert-Barness E (2000) Ab-normal umbilical coiling is associated with adverse peri-natal outcomes . Pediatr Dev Pathol 3:462–471

183 . Mackensen-Haen S, Arandt J, Mayer R et al (1997) Twin-twin transfusion syndrome in secondary fused dichorionic placenta . Pathol Res Pract 193:160

184 . Maier RF, Bialobrzeski B, Gross A et al (1995) Acute and chronic fetal hypoxia in monochorionic and dichori-onic twins . Obstet Gynecol 86:973–977

185 . Manzke H, Mau G (1975) Korrelation schwanger-schaftsanamnestischer und klinischer Befunde mit dem Auftreten von Naevi flammei bei Neugeborenen . Monatsschr Kinderheilkd 123:124–127

186 . Martius G, Martius J (1987) Blutungen in der zweiten Schwangerschaftshälfte . In: Martius G (Hrsg) Differen-tialdiagnose in Geburtshilfe und Gynäkologie, 2 . Aufl ., Bd I . Thieme, Stuttgart, S 78–86

628 M. Vogel

123456789

10111213141516171819202122232425262728

187 . Marzusch K, Dietl J, Klein R et al (1996) Recurrent first trimester spontaneous abortion associated with an-tiphospholipid antibodies . A pilot study of treatment with intravenous immunglobulins . Acta Obstet Gynec Scand 75:922–926

188 . Marzusch K, Dietl J (1997) Die Plazentation bei Men-schen: ein Transplantations- oder Tumormodell . Z Ge-burtsh Neonatol 201:1–8

189 . McCarthy J, Thurmond AS, Jones MK et al (1995) Cir-cumvallate placenta: sonographic diagnosis . J Ultra-sound Med 14:21–26

190 . McDermott M, Gillan JE (1995) Chronic reduction in fetal blood flow is associated with placental infarction . Placenta 16:165–170

191 . Mederios F, Callahan MJ, Elvin JA et al (2008) Intra-placental choriocarcinoma arising in a second trimester placenta with partial hydatiform mole . Int J Gynecol Pathol 27:247–251

192 . Meizner J, Levy A, Carmi R et al (1990) Niemann-Pick disease associated with nonimmune hydrops fetalis . Am J Obstet Gynecol 163:128–129

193 . Mielke G, Gonser M (1998) Pränatale Diagnostik und Therapie des feto-fetalen Transfusionssyndroms . Z Ge-burtsh Neonatol 202:141–148

194 . Miller E, Cradock-Watson JE, Pollok TM (1982) Con-sequences of confirmed maternal rubella in successive stages of pregnancy . Lancet 9:781–784

195 . Miller jr JM, Boudreaux MC, Regan FA (1983) A case control study of cocaine use in pregnancy . Am J Obstet Gynecol 152:180–185

196 . Mills IL, Harley EE, Moessinger AC (1983) Standards for measuring umbilical cord length . Placenta 4:423–426

197 . Moll W (1981) Physiologie der Plazenta . In: Becker V, Schiebler TH, Kubli F (eds) Die Plazenta des Menschen . Thieme, Stuttgart, pp 120–206

198 . Molloy CE, McDowell W, Armour T et al (1983) Ultra-sound diagnosis of placenta membranacea in utero . J Ultrasound Med 2:377–379

199 . Monni G, Ibba RM, Olla G et al (1987) Chorionic vil-lus sampling by rigid forceps: experience with 300 cases at risk for thalassemia major . Am J Obstet Gynecol 156:912–914

200 . Mooney EE, Al Shunnar A, O’Regan M et al (1994) Cho-rionic villous hemorrhage is associated with retropla-cental hemorrhage . Brit J Obstet Gynaecol 101:965–969

201 . Moore TR, Sorg J (1986) Haemodynamic effects of in-travenous cocaine on the pregnant ewe and fetus . Am J Obstet Gynecol 155:883–888

202 . Mueller-Heubach E, Rubinstein DN, Shen-Schwarz S (1990) Histologic chorioamnionitis and preterm de-livery in different patient populations . Obstet Gynecol 75:622–626

203 . Müller H, Kubli F (1975) Das Amnioninfektionssyn-drom und die vorzeitige Amnionruptur . Die manifesten und die drohenden unspezifischen intrauterinen Infek-tionen des letzten Schwangerschaftsdrittels . Z Geburtsh Perinatol 179:77–81

204 . Müntefering H, Podlech J (1997) Infektionskrankheiten des Embryo, des Fetus und des Neugeborenen . In: Rem-mele W (ed) Pathologie, 2nd edn . vol . 4 . Springer, Berlin Heidelberg New York, pp 461–500

205 . Naeye RL (1985) Umbilical cord length: clinical signifi-cance . Pediatr 107:278–281

206 . Navarro C, Blanc WA (1974) Subacute necrotizing funisitis:a variant of cord inflammation with a high rate of perinatal infection . J Pediatr 85:689–697

207 . Nebuloni M, Polizotti G, Pellegrinelli A et al (2001) Ma-laria placental infection with massive chronic intervil-litis . Hum Pathol 32:1022–1023

208 . Nelson J, Kenny B, O’Hara D et al (1993) Foamy changes of placental cells in probable beta-glucuronidase defi-ciency associated with hydrops fetalis . J Clin Pathol 46:370–371

209 . Novak PM, Sander CH, Yang SS, van Oeyen PT (1991) Report of fourteen cases of nonimmune hydrops fetalis in association with hemorrhagic endovasculitis of the placenta . Am J Obstet Gynecol 165:945–950

210 . Obladen M (2002) Infektionen . In: Neugeboreneninten-sivpflege, 6 . Aufl . Springer, Berlin Heidelberg New York, S 487–505

211 . Ogino S, Redline RW (2000) Villous caoillary lesions of the placenta: distinction between chorangioma, choran-giomatosis and chorangiosis . Hum Pathol 31:945–954

212 . Oppitz M, Klee A, Panitz HG et al (2009) Sichelzel-lenanämien in der perinatalen Diagnostik . Pathologe 30:326–331

213 . Oyelese Y, Ananth CV (2006) Placental abruption . Ob-stet Gynecol 108:1005–1016

214 . Patten RM, Mack LA, Harvey D, Cyr DR, Pretorius DH (1989) Disparity of amniotic fluid volume and fetal size: problem of the stuck twin – us studies . Radiology 172:153–157

215 . Petersen EE (1994) Infektionen in Gynäkologie und Ge-burtshilfe, 2 . Aufl . Thieme, Stuttgart New York

216 . Plath H, Hansmann M (1998) Diagnostik und Thera-pie zwillingsspezifischer Anomalien . Gynäkologe 31:229–244

217 . Popli S, Leehey DJ, Moluar ZV et al (1990) Demonstra-tion of Fabry’s disease deposits in placenta . Am J Obstet Gynecol 162:107–113

218 . Porter HJ, Quantrill AM, Fleming KA (1988) B19 par-vovirus infection of maocardial cells . Lancet I:535–536

219 . Potter NT, Kosuda L, Bigazzi PE et al (1992) Relation-ships among cytokines (IL-1, TNF and IL-8 ) and histo-logic markers of acute intrauterine infection . J Mat Fet Med 1:142–147


220 . Rana J, Ebert GA, Kappy KA (1995) Adverse perinatal outcome in patients with an abnormal umbilical coiling index . Obstet Gynecol 85:573–577

221 . Rawstron SA, Jenkins S, Blanchard S et al (1993) Ma-ternal and congenital syphilis in Brooklyn NY . Epide-miology, transmission and diagnosis . Am J Dis Child 147:727–731

222 . Raymond EG, Mills JL (1993) Placental abruption . Ma-ternal risk factors and associated fetal conditions . Acta Obstet Gynecol Scand 72:633–639

223 . Redline RW, Patterson P (1995) Pre-eclampsia is associ-ated with an excess of proliferative immature intermedi-ate trophoblast . Hum Pathol 26:594–600

224 . Redline RW, O’Riordan MA (2000) Placental lesions associated with cerebral palsy and neurologic im-pairment following term birth . Arch Pathol Lab Med 124:1785–1791

225 . Redline RW, Wilson-Costello D (1999) Chronic pe-ripheral separation of placenta . The significance of dif-fuse chorioamnionic hemosiderosis . Am J Clin Pathol 111:804–810

226 . Reisner DP, Mahony BS, Petty CN et al (1993) Stuck twin syndrome: outcome in thirty-seven consecutives cases . Am J Obstet Gynecol 169:991–995

227 . Rettwitz-Volk W (2003) Mortalität und Morbidität von Frühgeborenen – eine Zusammenfassung der deutschen Neonatalerhebungen 2001 . Z Geburtsh Neonatol 207:143–147

228 . Richards DS, Lutfi E, Mullins D et al (1995) Prenatal di-agnosis of fetal disseminated intravascular coagulation associated with umbilical cord arteriovenous malforma-tion . Obstet Gynecol 85:860–862

229 . Rinehart BK, Terrone DA, Taylor W et al (2000) Single umbilical artery is associated with an increased inci-dence of structural and chromosomal anomalies and growth restriction . Am J Perinatol 17:229–232

230 . Rivasi F, Gasser B, Bagni A et al (1998) Placental can-didiasis: report of four cases, one with villitis . APMIS 106:165–169

231 . Robert-Koch-Institut (2001) Gonorrhoe und Syphi-lis in Deutschland bis zum Jahr 2000 . Epidemiol Bull 38:287–291

232 . Roberts DJ, Ampola MG, Lage JM (1991) Diagnosis of unexpected fetal metabolic storage disease by routine placental examination . Pediat Pathol 11:647–656

233 . Röckelein G, Kobras G, Becker V (1990) Physiological and pathological morphology of the placental circula-tion . Pathol Res Pract 186:187–196

234 . Rogerson SJ, Hviid L, Duffy PE et al (2007) Malaria in pregnancy: pathogenesis and immunity . Lancet Infect Dis 7:105–117

235 . Romero R, Pilu G, Jeanty P et al (1988) Prenatal diag-nosis of congenital anomalies . Appleton and Lange, Norwalk

236 . Romero R, Chidini A, Mazor M et al (1991) Microbial invasion of the amniotic cavity in premature rupture of membranes . Clin Obstet Gynecol 34:769–778

237 . Rothacker D, Winterroth A, Buller M et al (2010) Glykogenose Typ IV (Andersen) – Klinik, Pathologie und Genetik eines letalen perinatalen Falles . Pathologe 31:293–296

238 . Rudbeck Roge H, Henriques U (1992) Fetal and peri-natal infections . A consecutive study . Pathol Res Pract 188:135–140

239 . Ruvinsky ED, Wiley TL, Morrison JC et al (1981) In utero diagnosis of umbilical cord hematoma by ultraso-nography . Am J Obstet Gynecol 140:833–834

240 . Schäfer U, Vogel M, Unger M et al (1997) Zottenrei-fungsstörungen der Plazenta beim Gestationsdiabetes in Abhängigkeit von mütterlichen und fetalen Param-etern des Glukosestoffwechsels . Geburtsh Frauenheilk 57:241–245

241 . Schäfer-Graf U, Dupak J, Vogel M et al (1998) Hyper-insulinism, neonatal obesity and placental immaturity in infants born to women with one abnormal glucose tolerance test value . J Perinat Med 16:1494–1502

242 . Schiebler TH, Kaufmann P (1981) Reife Plazenta . In: Becker V, Schiebler TH, Kubli F (Hrsg) Die Plazenta des Menschen . Thieme, Stuttgart

243 . Schmidt S (2004) Mehrlingsschwangerschaft . In: Boos R (Hrsg) Risiken in der Schwangerschaft und kindliche Fehlbildungen, Bd II . Spitta, Balingen

244 . Schröder W (2001) Mehrlingsschwangerschaft und Mehrlingsgeburt . Ein Leitfaden für die Praxis . Thieme, Stuttgart

245 . Schuchat A (2001) Group B-streptococcal disease: from trials and tribulations to triumph and trepidation . Clin Infect Dis 33:751–756

246 . Schuhmann R, Geier G (1972) Histomorphologische Befunde bei EPH Gestose . Arch Gynäkol 213:31–47

247 . Schuhmann R, Stoz F, Maier M (1988) Histometric in-vestigations of placentones (maternal-fetal circulation units) of human placenta . Trophoblast Res 3:3–16

248 . Schwartz DA, Caldwell E (1991) Herpes simplex virus infection of the placenta . The role of molecularpathol-ogy in the diagnosis of viral infection of placental as-sociated tissues . Arch Pathol Lab Med 115:1141–1144

249 . Schwartz DA, Larsen DA, Beck-Sague C et al (1995) Pathology of the umbilical cord in congenital syphilis: analysis of 25 cases . Hum Pathol 26:781–784

250 . Sachdev R, Nuovo GJ, Kaplan C et al (1990) situ hybrid-ization analysis for cytomegalovirus in chronic villitis . Pediatr Pathol 10:909–917

251 . Salafia C (1988) The fetal, placental and neonatal pa-thology associated with maternal diabetes mellitus . In: Reece E, Coustan D (Hrsg) Diabetes mellitus in preg-nancy . Principles and practice . Linvingstone, New York, S 143–181

252 . Saling E (1966) Das Kind im Bereich der Geburtshilfe . Thieme, Stuttgart

630 M. Vogel

123456789

10111213141516171819202122232425262728

253 . Saling E, Brandt-Niebelschütz S et al (1991) Vermeid-ung von Spätaborten und risikoreichen Frühgeburten – für die Routine geeignete Maßnahmen . Z Geburtsh Perinatol 195:209–221

254 . Sander CH (1980) Hemorrhagic endovasculitis and hemorrhagic villitis of the placenta . Arch Pathol Lab Med 104:371–373

255 . Scully RE (1997) Cabot case no 23–1997 . N Engl J Med 337:260–267

256 . Seoud M, Aboul-Hosn L, Nasar A et al (2001) I Spon-taneous umbilical cord hematoma: a rare cause of acute fetal distress . Am J Perinatol 18:99–102

257 . Shen-Schwarz S, Macpherson TA, Müller-Heubach E (1988) Hemorrhagic endovasculitis of the placenta . Am J Obstet Gynecol 159:48–51

258 . Sidransky E, Ginns J (1993) Clinical heterogene-ity among patients with Gaucher’s disease . JAMA 269:1154–1157

259 . Singer DB (1998) Infections of fetuses and neonates . In: Wigglesworth JS, Singer DB (Hrsg) Textbook of Fetal and Perinatal Pathology, 2 . Aufl . Blackwell, Oxford, S 454–511

260 . Skjoldebrand-Sparre L, Tolvenstam T, Papadogianna-kis N et al (2000) Parvovirus B19 infestion: association with third-trimester intrauterine fetal death . BJOG 107:476–480

261 . Soma H, Watanabe Y, Harta T (1996) Chorangiosis and chorangioma in three cohorts of placentas from Nepal, Tibet and Japan . Reprod Fertil Devel 7:1533–1538

262 . Speer CP (1993) Kongenitale/konnatale Infektionen . In: Schaad UB (Hrsg) Pädiatrische Infektiologie . Hans Marseille, München, S 33–83

263 . Sprauve ME, Lindsay MK, Herbert S, Graves W (1997) Adverse perinatal outcome in parturients who use crack cocaine . Obstet Gynecol 89:674–678

264 . Stähelin-Massik J, Carrel T, Duppenthaler A et al (2002) Congenital tuberculosis in a premature infant . Swiss Med WKLY 132:598–602

265 . Stallmach T, Hebisch G, Meier K et al (2001) Rescue by birth . Defective placental maturation and late fetal mor-tality . Obstet Gynecol 97:505–509

266 . Starke RS, Smith MH (2001) Tuberculosis . In: Reming-ton JS, Klein JQ (Hrsg) Infectious diseases of the fetus and newborn . W .B . Saunders, Philadelphia, S 1184–1187

267 . Steinberg LH, Hurley VA, Desmedt E et al (1990) Acute polyhydramnios in twin pregnancies . Aust NZ J Obstet Gynaecol 30:196–200

268 . Steldinger R, Weber B, Jimenez E et al (1991) Morpholo-gische Untersuchungen von Plazenten bei Typ I Diabe-tes mellitus . In: Dudenhausen JW, Saling E (Hrsg) Peri-natale Mediz, Bd XIII . Thieme, Stuttgart, S 235–237

269 . Stepan H, Faber R (2004) Die uterine Perfusionsstörung im zweiten Trimenon – aktuelle pathophysiologische, diagnostische und therapeutische Aspekte . Z Geburtsh Neonatol 208:205–209

270 . Stern JJ, Coulam CB (1992) Mechanism of recurrent spontaneous abortion . I Ultrasonographic findings . Am J Obstet Gynecol 166:1844–1852

271 . Stoltenburg-Didinger G, Kordes U (1990) Brain stem gliosis in victims of sudden infant death caused by in-trauterine hypoxia . m: 23 . Danube Symposium for Neu-rological Sciences, FU Berlin

272 . Stoz F, Schuhmann RA, Schultz R (1988) Morphohisto-metric investigations in placentas of getational diabetes . J Perinat Med 16:205–209

273 . Strassmann P (1902) Placenta praevia . Arch Gynäk 67:112–275

274 . Suh YK (1994) Alpha-thalassemia – differential diagno-sis . J Perinatol 14:319–321

275 . Tajiri H, Nose O, Baba K et al (1990) Human herpes-virus-6 infection with liver injury in neonatal hepatitis . Lancet 335:863

276 . Teasdale F (1983) Histomorphometry of human pla-centa in class B diabetes mellitus . Placenta 4:1–12

277 . Teasdale F (1985) Histomorphometry of the human pla-centa class C diabetes mellitus . Placenta 6:69–82

278 . Topalovski M, Yang SS, Boonpasat Y (1993) Listeriosis of the placenta: clinicopathological study of seven cases . Am J Obstet Gynecol 169:616–620

279 . Torpin R (1955) Placenta circumvallata und placenta marginata . Obstet Gynecol 6:277–284

280 . Torpin R (1966) Evolution of a Placenta circumvallata . Obstet Gynecol 27:98–101

281 . Trask C, Lage JM, Roberts DJ (1994) A second case of “chorangiocarcinoma” presenting in a term asymp-tomatic twin pregnancy: choriocarcinoma in situ with associated villous vascular proliferation . Int J Gynecol Pathol 13:87–91

282 . Ueda K, Kusuhava K, Hirose M et al (1989) Exanthema subitum and antibody to human herpesvirus-6 . J Infect Dis 159:750–752

283 . Unger M, Jimenez E, Vogel M et al (1991) Morpholo-gische Plazentaveränderungen nach Hydroxyäthyl-stärke . In: Dudenhausen JW, Saling E (Hrsg) Perinatale Mediz, Bd XIII . Thieme, Stuttgart, S 233–234

284 . Verhagen A (1974) Tumor und Gravidität . Springer, Berlin Heidelberg New York

285 . Vetter K (1991) Schwere Gestationshypertonie, Präeklampsie, HELLP-Syndrom und Eklampsie . In: Kaulhausen H (Hrsg) Hochrisikogeburt 1989 . Thieme, Stuttgart, S 26–32

286 . Ville Y, Hyett J, Hecher K, Nicolaides K (1995) Pre-liminary experience with endoscopic laser surgery for severe twin-twin transfusion syndrome . N Engl J Med 332:224–227

287 . Vogel M (1979) Morphological findings and fetal out-come . In: Merten UP, Lindner J (Hrsg) Pathology, a medical speciality . News Bull World Assoc Soc Pathol, Cologne, S 72–75


288 . Vogel M (1984) Klinische Pathologie der Embryonal-, Fetal- und Perinatalperiode . In: Dudenhausen JW (Hrsg) Praxis der Pernatalmediz . Thieme, Stuttgart NewYork, S 413–454

289 . Vogel M (1986) Morphology of placental dysfunction: a contribution to the recognition of pathogenetic fac-tors in intrauterine hypoxia and fetal growth retarda-tion . In: Grauel EL, Syllm-Rapoport J, Wauer RR (Hrsg) Research in perinatal medicine . VEB Thieme, Leipzig, S 292–299

290 . Vogel M (1996) Atlas der morphologischen Plazentadi-agnostik, 2 . Aufl . Springer, Berlin Heidelberg New York

291 . Vogel M (1997) Pathologie der Schwangerschaft, der Plazenta und des Neugeborenen . In: Remmele W (ed) Pathologie, 2 .Aufl ., Bd 2 . Springer, Berlin Heidelberg New York, S 370–459

292 . Vogel M (2004) Pathomorphologie respiratorischer Er-krankungen . In: Wauer RR (Hrsg) Surfactanttherapie . Grundlagen, Diagnostik, Therapie, 3 . Aufl . Thieme, Stuttgart, S 98–108

293 . Vogel M, Ahting U, Hartung M et al (1974) CTG-Be-funde und ihre Beziehung zur Plazentamorphologie . In: Dudenhausen JW, Saling E (Hrsg) Perinatale Mediz . vol . IV . Thieme, Stuttgart, S 144–146

294 . Vogel M, Horn LC (2004) Gestationsbedingte Tropho-blasterkrankungen . Villöse Trophoblasterkankungen . Pathologe 25:269–280

295 . Vogel M, Lott E, Dudenhausen JW (1984) Korrelation zwischen morphologischem Stadium und klinischem Symptom einer Amnionentzündung . In: Dudenhausen JW, Saling E (Hrsg) Perinatale Mediz . Thieme, Stuttgart, S 266–268

296 . Voigt J, Becker V (1992) Uteroplacental insufficiency: comparison of uteroplacental blood flow velocimetry and histomorphology of placental bed . J Matern Fetal Invest 2:251–255

297 . Voßbeck S (2003) Konnatale Virusinfektionen . In: Boos R (Hrsg) Risiken in der Schwangerschaft und kindliche Fehlbildungen, Bd 1 . Spitta, Balingen

298 . Wagner H, Barreton G, Wisser J et al (1993) Teratom der Nabelschnur . Pathologe 14:395–398

299 . Wallenburg HCS (1971) On the morphology and patho-genesis of placental infarcts . Van Denderen, Groningen

300 . Wang L, Du X, Li M (1995) Placental teratoma . A case report and review of the literature . Path Res Pract 191:1267–1270

301 . Wauer RR (2004) Epidemiologie neonataler respirato-rischer Erkrankungen . In: Wauer RR (Hrsg) Surfactant-therapie, 3 . Aufl . Thieme, Stuttgart New York, S 90–97

302 . Weiner CP, Ludomirski A (1994) Diagnosis, pathophys-iology and treatment of chronic twin-to-twin transfu-sion syndrome . Fetal Diagn Ther 9:283–290

303 . Weinstein L (1982) Syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes and low platelet count: a severe conse-quence of hypertension in pregnancy . Am J Obstet Gy-necol 142:159–167

304 . Wentworth P (1965) Some anomalies of the foetel ves-sels of the human placenta . J Anat (London) 99:273–282

305 . Wessel J, Gerhold W, Unger M et al (1992) Nabel-schnurkomplikationen als Ursache des intrauterinen Fruchttodes . Z Geburtsh Perinatol 196:173–176

306 . Wheeler AP, Bernard GR (1999) Treating patients with severe sepsis . N Engl J Med 340:207–214

307 . Wigglesworth JS, Singer DB (1998) Textbook of fetal and perinatal pathology, 2 . Aufl . Blackwell, Malden Ox-ford London

308 . Wilson RD, Magee JF, Sorensen PHB et al (1994) utero decompression of umbilical cord angiomyxoma followed by vaginal delivery . Am J Obstet Gynecol 171:1383–1385

309 . Witzleben CL, Driscoll SG (1965) Possible tranplacen-tal transmission of herpes simplex infection . Pediatrics 36:192–199

310 . Yamanaka M, Ohyama M, Koresawa M et al (1996) Um-bilical cord ulceration and intestinal atresia . Eur J Ob-stet Gynecol Reprod Biol 70:209–212

311 . Zhou Y, Damsky CH, Fisher SJ (1997) Preeclampsia is associated with failure of human cytotrophoblasts to mimic vascular adhesion phenotype . One cause of de-fective endovascular invasion in this syndrome . J Clin Invest 99:2152–2164

312 . Zhou Y, Fisher SJ, Janatpour M et al (1997) Human cyto-trophoblasts adopt a vascular phenotype as they differ-entiate . A strategy for successful endovascular invasion? J Clin Invest 99:2139–2151

313 . Zinserling AV, Shastina GV, Melnikova VF (1986) Changes in the fetal organs and the placenta with in-trauterine mycoplasma infection . Zbl Allg Pathol Anat 132:109–117

632 M. Vogel

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Pathologie || Pathologie der Plazenta: Spätschwangerschaft und fetoplazentare Einheit