Patientenauswahl und künftiger ... - kardiologie-update.de · KARDIOLOGIE UPDATE 2016 München 20.11.2016 279 Patienten Randomisierung 2:1 Klinisches und echokardiographisches Follow

KARDIOLOGIE UPDATE 2016 München 20.11.2016

Volker Rudolph Universitätsklinikum Köln - Herzzentrum Kardiologie

Patientenauswahl und künftiger Stellenwert interventioneller Techniken an der Mitralklappe


Primäre MI Sekundäre MI

Mitralklappeninsuffizienz - Formen

Primäre MI Sekundäre MI (keine Revask.)

jung operative MKR OMT, CRT, HTx, LVAD (MitraClip als Bridging,

symptomatische Therapie)

alt(oder

Komorbiditäten)

MitraClip (interventionelle

Therapie)

OMT, CRT, MitraClip (interventionelle

Therapie)


279 Patienten

Randomisierung 2:1

Klinisches und echokardiographisches Follow up: Baseline, 30 Tage, 6 Monate, 1 Jahr, 18 Monate, und

jährlich bis 5 Jahre nach dem Eingriff

Kontroll-Gruppe Chirurgische Therapie

N=95

Mittel- bis hochgradige MR (3+-4+)

Interventionsgruppe MitraClip System

N=184

Feldman T et al. N Engl J Med 2011

EVEREST II


Feldman T et al. N Engl J Med 2011

EVEREST II


EVEREST II - 4-Jahresdaten

Häufiger Reoperation

p<0.001

Mauri L et al. JACC 2013

Häufiger Wiederauftreten von MI mit MitraClip


Überleben

EVEREST II - 4-Jahresdaten

p=0.914

Symptomatik

Mauri L et al. JACC 2013


83-jährige Patientin, guter AZ, BMI 24

Degenerative Mitralklappeninsuffizienz Paroxysmales Vorhofflimmern (SR seit 2 Monaten) Chron. Nierenversagen (KDIGO 3, GFR 55 ml/min) Ausschluss KHK 2015 HTN HLP




EVEREST II - Subgruppen


Komplikationen

05/2014-04/2016183 Patienten, 77±9 Jahre, log. EuroScore: 20,4±15,9

Tod 2,7% (5/183) -Kardiale Dekompensation (2) -Gefäßchirurgische OP (1) -Sepsis (1) -ICB (1)

Hospitalisierung 4,4% (8/183)

Schlaganfall 2,2% (4/183)

Zweiteingriff-MK 1,1% (2/183)

Clip-Detachment 3,3% (6/183)

Notfall-OP der Klappe 0%(4 Lost to Follow Up)

Komplikationen nach 30d, gesamt


Kognitive Leistungsfähigkeit nach Operation

Blazek et al. Eurointervention 2015


Lebensqualität nach MK-Operation

Maisano et al. Eur J Cardio-Thoracic Surg 2014

mittl. Alter: 77±3y, log. EuroScore 7.8±2.6, FU 2±1y


Lebensqualität nach MitraClip

Taramasso et al. JTCVS 2014

mittl. Alter: 78±10y, log. EuroScore 15.7±11.2, FU 1.3y



Primäre MI Sekundäre MI (ohne Revask.)



alt(oder

Komorbiditäten)


Therapie)


Therapie)



Primäre MI Sekundäre MI (ohne Revask.)



alt(oder

Komorbiditäten)


Therapie)


Therapie)


Bursi et al. Eur J Heart Fail 2010

Bolling 1998●

Wu 2005●

Acker 2013 ●

● Braun 2008 (LVEDD>65)

●Rudolph 2013 ● Puls 2014

●D’ascenzo 2015

Percutaneous reconstruction


Maisano et al.

0,46

12 months post-discharge after surgical repair/

replacement

Acker et al., NEJM 2013

4. Deutsches Heart Failure Meeting Leipzig 12.11.2016

Taramasso Eur J Cardiothorac Surg 2012

MKR vs. Mitraclipn=143, LVEF 30%

Niedrige Komplikationsrate

4. Deutsches Heart Failure Meeting Leipzig 12.11.2016

Taramasso Eur J Cardiothorac Surg 2012

MKR vs. Mitraclipn=143, LVEF 30%


Zusammenfassung

Einfluss auf Prognose fraglich => sympt. Therapie, Reduktion

Sekundäre Mitralklappeninsuffizienz

aufgrund der niedrigen Komplikationsrate Clip möglicherweise im Vorteil

optimale medikamentöse Therapie (+CRT); bei jungen Patienten zusätzlich LVAD, HTx


EVEREST criteria

Feldman et al. JACC 2009

central pathology

EF> 25%

LVESD < 55 mm

MVOA > 4 cm2


Lubos et al. JACC: Cardiovasc Interventions 2014

n=300

28%6%10% 44%


78 Patienten EVERESTOFF, 93 Patienten EVERESTON

keine Baseline-Unterschiede (Ausnahme: EF und echokardiographische Volumina)

Attizzani et al. JACC Cadiovasc Interv 2015

Tod MI≥3+ Tod, Reoperation, MI≥3+


Boekstegers, Hausleiter et al. Kardiologe 2013


LVOT-Blick


medial lateral posterior anterior

x-plane


Zusammenfassung

EVEREST-Kriterien nicht prädiktiv für Prozedurerfolg

Stenose wichtigster Prädiktor: MPG ≤ 3 mmHg, MVOA > 3 cm2

schlecht geeignete Morphologie nur bei fehlenden Therapieoptionen


Maisano et al. Eur Heart J 2015


Cardioband


3-4+

3-4+ 3-4+ 3-4+ 3-4+ 3-4+

2+

2+ 2+ 2+ 2+ 2+

0-1+ 0-1+ 0-1+ 0-1+ 0-1+

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Baseline N=60

Discharge N=57

30 days N=52

6 Months N=38

12 Months N=29

24 Months N=12

% o

f pa

tien

ts

*Dr. Paul Grayburn – Baylor University

93% MR ≤ 2+ at 12 Months



92% patients with MR≤2+ At 24 Months By Core Lab*

87% MR ≤ 2+ at 30 Days

IV

III

III

II

II

I

0

20

40

60

80

100

Baseline 12 months

Functional Improvement at 12 Months

299

372

200

225

250

275

300

325

350

375

41

18

0

10

20

30

40

Baseline 12 Months Baseline 12 Months N = 23 N = 28 N = 32

6MWT P<0.01 Δ = 73

MLHFQ Score P<0.01 Δ = 23

78% N

YHA

I/II

Met

ers

Wal

ked

MLH

FQ S

core

% o

f pop

ulat

ion

NYHA Class P<0.01


Zusammenfassung

vielversprechende Technik

potentiell zu früherem Zeitpunkt einsetzbar?

Möglichkeit zur Kombination?

Optimierung der Patientenselektion notwendig

Cardioband bei sekundärer Mitralklappeninsuffiizenz


Silbiger et al. JASE 2011

Verschlechterung der Restriktion durch Anuloplastie


Zusammenfassung

vielversprechende Technik

potentiell zu früherem Zeitpunkt einsetzbar?

Möglichkeit zur Kombination?

Optimierung der Patientenselektion notwendig

Optimierte Vorgehensweise durch Differentialtherapie

Cardioband bei sekundärer Mitralklappeninsuffiizenz

MitraClip bis auf weiteres „Ausgangsbasis“


CardiaQ

The CardiAQ-EdwardsTM Transcatheter Mitral Valve

Bovine Pericardial Leaflets

Intra-annular Sealing Skirt Left Atrial Anchors

Left Ventricular Anchors

Tapered Outflow

Supra-annular Position

Open Frame Cells

apical anchoring

Tiara

Tendyne


Zusammenfassung

Cardioband vielversprechend, Kombinationseingriffe, Optimierung der Patientenselektion notwendig

Interventioneller Klapperersatz in der klin. Frühphase und inoperablen Patienten ohne Therapieoption vorbehalten

Optimierte Vorgehensweise durch Differentialtherapie

MitraClip bis auf weiteres „Ausgangsbasis“

jung operative MKR OMT, CRT, HTx, LVAD (MitraClip als Bridging, sympt.)

alt(oder

Komorbiditäten)MitraClip (interventionelle

Therapie)OMT, CRT, MitraClip

(interventionelle Therapie)

MitraClip

➡ Morphologie in Abhängigkeit von anderen Therapieoptionen


Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!

Prof. Dr. med. Volker Rudolph Herzzentrum-Uniklinik Köln Kerpener Str. 62 50924 Köln Tel.: 0221 478-32495Fax: 0221 478-32496Email: [email protected]

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