Patientensicherheit im OP – Die WHO-Checkliste · Im Text wird die Männliche Form verwendet die weibliche ist damit aber ebenfalls gemeint Vorwort Der Abschluss meines Nachdiplomstudiums

Patientensicherheit im OP –

Die WHO-Checkliste Diplomarbeit zur diplomierten Expertin NDS Anästhesiepflege HF

Franzisca Beutler

Frenkenstrasse 3

4434 Hölstein

Email : [email protected]

April 2014

Mentorat : Kai Monte

Universitätsspital Basel

Fachkurs 12

Im Text wird die Männliche Form verwendet die weibliche ist damit aber ebenfalls gemeint

Vorwort

Der Abschluss meines Nachdiplomstudiums in Anästhesiepflege beinhaltet das Ver-

fassen einer Diplomarbeit. Schon bald nach dem Start des Nachdiplomstudiums

machte ich mir Gedanken, welches Thema sich wohl dafür eignen und was mich be-

sonders interessieren würde.

Im Herbst 2012 erlebte ich zwei Schlüsselsituationen, die mich zu meinem Thema

hinführten. Beim durchstöbern der Zeitschrift „der Anästhesist“ las ich einen Bericht

zum Thema Patientensicherheit. Dieses Thema hatte mein Interesse sofort auf sich

gezogen. Kurz darauf erreichte mich eine Umfrage zum Thema Patientensicherheit

im OP von der Stiftung für Patientensicherheit Schweiz. Beim Versuch den Fragebo-

gen korrekt und vollständig auszufüllen bemerkte ich, dass mir standardisierte Vor-

gehen, wie z.B. der WHO Check, der im Fragebogen unter anderem Thema war,

nicht bekannt waren.

Dies waren für mich die zwei wichtigsten Situationen, die mich dazu geführt haben,

mich mit dem Thema Patientensicherheit in meiner Diplomarbeit intensiv auseinan-

der zu setzen.

Schlussendlich war da noch ein persönlicher Gedanke, der den Entscheid geprägt

hat. Ich habe mir überlegt, was mir am wichtigsten wäre, wenn ich mich einer Opera-

tion unterziehen müsste? Die Antwort war einfach und wahrscheinlich teile ich diese

Meinung mit sehr vielen Menschen. Ich möchte mich vor, während und nach der

Operation in grösster Sicherheit und in kompetenten Händen wissen.

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung Seite 1

1.1 Fallbeispiel Seite 1

1.2 Hinführung zum Thema Seite 2

1.3 Fragestellung Seite 3

1.4 Ziel der Arbeit Seite 3

1.5 Abgrenzung Seite 4

1.6 Methodik Seite 4

2. Hauptteil Seite 5

2.1 Patientensicherheit Seite 5

2.2 Fehler/Schäden Seite 5

2.3 Checklisten Seite 12

2.4 Die WHO-Checkliste Seite 13

2.5 Studienergebnisse Seite 16

2.6 Die Vorteile und Nachteile der WHO-Checkliste aus Sicht

der Anästhesie Seite 19

2.7 Meine Möglichkeiten als Anästhesiepflegefachperson dazu

beizutragen, dass der WHO-Check seine bestmögliche Auswirkung

für den Patienten hat Seite 21

3. Schlussfolgerungen Seite 23

4. Reflexion Seite 24

5. Literatur-/Quellenverzeichnis

6.Glossar

7. Anhang

FRANZISCA BEUTLER 1

1. Einleitung

1.1 Fallbeispiel

In meinem Berufsalltag im Universitätsspital Basel erlebe ich immer wieder Situatio-

nen wie sie diese beispielhaft beschreibt:

Ich nehme am Morgen Frau Bucher1 als erste Patientin an diesem Tag in Empfang.

Gleich als erstes stelle ich mit einem schnellen Blick auf die mitgebrachte Patienten-

akte sicher, dass ich die richtige Patientin im Operationsvorbereitungsraum vom La-

gerungspfleger empfangen habe und spreche sie mit ihrem Nachnamen an. Auf un-

serm Klemmbrett, auf welchem das Anästhesieprotokoll jeweils aufgebracht wird,

befindet sich unsere Sicherheits-Checkliste. Ein Teil der Checkliste ist der sogenann-

te „4-Augen-Check“, den ich anschliessend gleich wie gelernt durchgehe:

- Können sie mir ihren vollständigen Namen nennen?

- Wann haben sie Geburtstag?

- Wann haben sie letztmals gegessen oder etwas getrunken?

- Sind bei Ihnen Allergien bekannt?

- Etc.

Kaum bin ich mit dem Check fertig, stelle ich sicher, dass ich das Standardmonitoring

vervollständigt habe und rufe den Oberarzt mit dem ich im Saal eingeteilt bin. Er stellt

mit einer kurzen Frage sicher, dass ich den „4-Augen-Check“ gemacht habe, was ich

bejahe. Der Oberarzt stellt sich der Patientin noch kurz vor und weist mich an, der

Patientin die Maske mit Sauerstoff zu geben um sie zu präoxigenieren. Kurz darauf

schläft Frau Bucher nach der Gabe der Medikamente durch den Oberarzt ein.

1 Name geändert

FRANZISCA BEUTLER 2

1.2 Hinführung zum Thema

Sehr häufig erlebe ich dieses Vorgehen so. Nur selten wird auf meine Intervention,

den Check noch einmal gemeinsam durchzuführen, eingegangen.

Oft habe ich auch mich dabei ertappt, dass ich mich nicht weiter dafür eingesetzt und

nicht darauf bestanden habe, den „4-Augen-Check“ noch einmal in Anwesenheit von

zwei Fachpersonen durchzuführen. Da es glücklicherweise äusserst selten zu Zwi-

schenfällen kommt, schwindet das Bestreben eines gemeinsamen Checks, zumal

dieser im hektischen Alltag noch einmal Zeit in Anspruch nimmt.

In meiner täglichen Praxis auf der Anästhesieabteilung am Universitätsspital Basel

erlebe ich immer wieder, dass der „4-Augen-Check“ im Alltag nicht, nicht vollständig

oder nur mit einer statt zwei anwesenden Anästhesie-Fachpersonen gemacht wird.

Dies wird häufig so gehandhabt obwohl klar geschult wird, dass der „4-Augen-Check“

mit zwei anwesenden Anästhesiepersonen zu erfolgen hat, daher auch der Name.

Dieser Umstand kann zu äusserst gefährlichen Zwischenfällen für den Patienten,

aber auch zusätzlich zu rechtlich unklaren Situationen für alle beteiligten Fachperso-

nen führen.

Genau solch eine Situation wurde am 15.03.2008 in der Online-Zeitschrift „Die Welt“

beschrieben. Im dort beschriebenen Fall wurde in einem deutschen Spital eine 78-

jährige Frau am Darm, anstelle ihres Beines operiert. Das gesamte beteiligte Opera-

tionsteam wurde per sofort freigestellt und entsprechende Ermittlungen gegen sie

eingeleitet (Springer, 2013).

Trotz der vielen Möglichkeiten, wie die Sicherheit des Patienten im Operationsbe-

reich gewährleistet werden soll, kommt es immer wieder zu Zwischenfällen. Glückli-

cherweise handelt es sich oft um Bagatellen ohne weitere Folgen, doch kommt es

auch zu schwerwiegenden Behandlungsfehlern die eventuell hätten verhindert wer-

den können.

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1.3 Fragestellung

Aufgrund dieser Erlebnisse in meinem Arbeitsalltag und meinem persönlichen Inte-

resse am Thema der Patientensicherheit und im Besonderen an der WHO-Checkliste

habe ich folgende Fragestellungen formuliert:

Welches sind die Vor- und Nachteile der standardisierten WHO-Checkliste aus Sicht

der Anästhesie?

Wie kann ich als Anästhesiepflegefachperson dazu beitragen, dass der Check seine

bestmögliche Auswirkung für den Patienten im OP hat?

1.4 Ziel der Arbeit

Ich werde mein Wissen bezüglich Patientensicherheit im OP, im Besonderen über

die WHO Checkliste, vertiefen. Dabei möchte ich die Vor- und Nachteile derselben

erörtern und beschreiben.

Ich werde genau herausfinden und erläutern, wer wofür verantwortlich ist (Chirurgen,

Anästhesie, OP-Pflege, Lagerungspflege) respektive wie die Zuständigkeiten in der

Checkliste verankert sind.

Ich werde ergründen, wie und was ich als Pflegefachperson dazu beitragen kann,

dass der WHO-Check zur bestmöglichen Sicherheit des Patienten führt.

FRANZISCA BEUTLER 4

1.5 Abgrenzung

In meiner Arbeit werde ich nicht detailliert auf Schwierigkeiten eingehen, die in Zu-

sammenarbeit mit anderen Disziplinen (OP-Pflegefachpersonal, Chirurgen etc.) auf-

treten könnten, da es den Umfang meiner Diplomarbeit sprengen würde.

Andere standardisierte Vorgehensweisen werde ich in dieser Arbeit nicht näher be-

arbeiten. Der WHO-Check wird voraussichtlich noch dieses Jahr im Unispital einge-

führt. In vielen Ländern und Spitälern ist er bereits umgesetzt und wird als Standard

betrachtet. Somit stellt er die grösste Relevanz für meine zukünftige Arbeit dar.

1.6 Methodik

Die Diplomarbeit setzt eine intensive Literaturrecherche und Auseinandersetzung mit

dem gewählten Thema voraus. Ich habe dazu die Internetsuchmaschine Google, die

Medizinische Datenbank „Pubmed“ und die Fachzeitschrift „Anästhesist“ konsultiert.

Ebenfalls hilfreich waren mir Herr Marc Lüthy, der mir zwei Schriftenreihen der Stif-

tung für Patientensicherheit Schweiz zur Verfügung stellte und mein Mentor Herr Kai

Monte, der mir „CIRS“ Daten aushändigte.

FRANZISCA BEUTLER 5

2. Hauptteil

2.1 Patientensicherheit

2.1.1 Definition

Von der Stiftung für Patientensicherheit Schweiz wird die Patientensicherheit wie

folgt definiert: „Die Vermeidung, Prävention und Verbesserung von unerwünschten

Ergebnissen oder Schädigungen, die sich aus dem Behandlungsprozess ergeben.“

(Charles Vincent, Wiley-Blackwell & Stiftung für Patientensicherheit, 2012, S. 13)

In der Onlinedatenbank Wikipedia wird beim Suchwort Patientensicherheit folgende

Definition gegeben: “Der Begriff der Patientensicherheit umschreibt das Resultat ei-

ner fehler- und schadensfreien ärztlichen Behandlung und medizinischen Gesund-

heitsversorgung.

Die Patientensicherheit ist das Produkt aller Maßnahmen in den Arztpraxen, den Kli-

niken und den anderen Einrichtungen des Gesundheitswesens, die darauf gerichtet

sind, Patienten vor vermeidbaren Schäden in Zusammenhang mit der Heilbehand-

lung zu bewahren. Die Patientensicherheit ist ein wichtiger Bestandteil der Qualitäts-

sicherung in der Medizin.“ (Wikipedia, 2013)

2.2 Fehler/Schäden

2.2.1 Definition

Das Wort Fehler wird im deutschen Duden als etwas, was falsch ist, vom Richtigen

abweicht, beschrieben. Auch irrtümliche Entscheidungen oder Massnahmen können

laut Duden als Fehler bezeichnet werden (Duden, undatiert).

Das Wort Schaden definiert der Duden als etwas, das eine bestehende Situation in

negativer Art verändert. Auch Wörter wie Beschädigung oder direkt im Zusammen-

FRANZISCA BEUTLER 6

hang mit der Gesundheit, die gesundheitliche Beeinträchtigung werden im Duden

erwähnt (Duden, undatiert).

Die Schlagwörter Fehler und Schaden im medizinischen Bereich zu definieren, stellt

eine hohe Herausforderung dar. Folgende Faktoren wirken sich erschwerend auf die

Definition eines „Fehlers/Schadens“ aus:

Eine erste Hürde zeigt sich im Kausalzusammenhang zwischen Behandlung und Er-

krankung. Da Patienten, die sich in eine medizinische Behandlung begeben, in der

Regel krank sind, lässt sich schwer unterscheiden zwischen Schäden, die aufgrund

der Krankheit oder aufgrund der Behandlung entstanden sind. Unter Umständen

können spezielle Behandlungen oder Therapien nötig sein, die von sich aus eine

schädigende Auswirkung haben. Als Beispiel kann hier die Chemotherapie genannt

werden. Bei medizinischen Behandlungen können negative Folgen zu einem späte-

ren Zeitpunkt auftreten oder sich erst nach einiger Zeit bemerkbar machen und der

Rückschluss auf die Herkunft des Schadens ist schwer. Es kann nicht wie bei einem

Gerät festgestellt werden, weshalb es nicht mehr wie gewohnt funktioniert zumal dies

auch bei Geräten oft nicht einfach ist. Beim Menschen ist es wesentlich komplexer.

Der Patient leidet oft an Vorerkrankungen, welche einen Eingriff oder eine Therapie

beeinflussen, oder die Grunderkrankung selbst erschwert einen Rückschluss auf die

Herkunft der Schädigung. Auch wenn ein Patient während einer Behandlung oder

einer Therapie zu Schaden kommt, kann dies oft nicht als absoluter Hinweis auf eine

mangelhafte Pflege oder Behandlung gesehen werden.

Eine weitere Schwierigkeit stellt die Messbarkeit des Schadens in der Medizin dar.

Es gibt kein umfassendes Instrument, welches einen Schaden oder Fehler genau

bewerten oder erfassen kann.

Zusammenfassend kann man also sagen, dass ein unerwünschtes Ereignis im medi-

zinischen Bereich dann vorliegt, wenn die Schädigung eher auf die medizinische Be-

handlung als auf die Krankheit selbst zurückzuführen ist (Charles Vincent et al.,

2012).

FRANZISCA BEUTLER 7

2.2.2 Fehlerentstehung

Fehlerentstehung nach Reason:

Der englische Psychologe James Reason, erarbeitete das Swiss Cheese Model of

System Accidents.

Das "Schweizer Käse Modell" geht davon aus, dass Fehler nur entstehen, wenn im

Käse Löcher entstanden sind und diese genau so zu stehen kommen, dass eine kri-

tische Situation, Sicherheitsbarrieren immer wieder ungehindert passiert. Nur so

kann eine mögliche Gefahr auch zu einem Fehler werden. Die beschriebenen Käse-

löcher werden durch verschieden Faktoren beeinflusst und verhalten sich dynamisch.

Im untenstehenden Bild wird gezeigt, wie ein Risiko immer wieder Sicherheitsbarrie-

ren wie die Verordnung, die kontrollierte Abgabe der Medikamente in einer Apotheke,

die Applikation und das Monitoring passiert, ohne dass es unterwegs aufgehalten

wird. Nur durch diese unglücklichen Umstände kann es wie hier zu einem uner-

wünschten Arzneimittelereignis kommen. Hätte eine Sicherheitsbarriere nicht unge-

hindert durchlaufen werden können (wäre zum Beispiel dem Apotheker die falsche

Verordnung aufgefallen) wäre das unerwünschte Ereignis verhindert worden.

Abbildung 1: Fehlerentstehung nach Reason

FRANZISCA BEUTLER 8

Reason unterscheidet zwischen aktivem und latentem Versagen.

Unter aktivem Versagen beschreibt er das Tätigen von unsicheren Handlungen durch

Fachpersonen.

Beim latenten Versagen spricht er von Entscheidungen, die auf höheren Ebenen ge-

fällt werden und das Handeln von Fachpersonen negativ beeinflussen können. Dazu

zählen zum Beispiel Fehler in der Organisation (Arztbibliothek, undatiert).

2.2.3 Fehler passieren, Zahlen und Fakten

Folgende Graphiken sind auf CIRS Meldungen abgestützt, die vor 8 Jahren am Uni-

versitätsspital in Basel erhoben wurden. CIRS-Fälle sind kritische Situationen, Bei-

naheunfälle, die einen Patienten schädigen können, aber nicht müssen. Sie werden

anonym auf einer Plattform gemeldet . Sie können von andern eingesehen und zum

Lernen aus Fehlern verwendet werden.

Bei der Erhebung hat man untersucht, welche Berufsgruppen CIRS-Meldungen er-

statten, um welche Uhrzeit und zu welchem Moment im OP-Verlauf die meisten

CIRS-Handlungen entstehen und welche Interventionen am meisten davon betroffen

sind.

Der untenstehenden Abbildung ist zu entnehmen, dass die meisten Meldungen durch

Ärzte oder Apotheker gemacht wurden. Bei dieser Erhebung waren bei lediglich 11%

der Fälle Pflegepersonen die Meldungserstatter. Wenn ein CIRS-Fall gemeldet wer-

den soll, wird in der Regel im Team abgesprochen, wer die Meldung verfasst. Häufig

erlebe ich, dass der zuständige Arzt diese Aufgabe übernimmt. Ob diese Tatsache in

der Erhebung eine Rolle gespielt hat, ist unklar.

FRANZISCA BEUTLER 9

18

120

91

41

62

0

20

40

60

80

100

120

Anzahl Fälle n=332

00-06Uhr

06-12Uhr

12-18Uhr

18-24Uhr

KeineAngabe

Uhrzeit

Bei 332 gemeldeten Fällen stellten sich die Meldungserstatter wie folgt zusammen:

n=332 Fälle

Arzt, Apotheker

76%

Keine Angabe

13%

Pflegeperson11%

Pflegeperson Arzt, Apotheker Keine Angabe

Abbildung 2: CIRSMedical (Monte, 2006)

Uhrzeit beim Eintreffen des Ereignisses:


FRANZISCA BEUTLER 10

Ebenfalls spannend ist die Statistik über die Uhrzeit in der die meisten CIRS-Fälle

auftreten (siehe Abbildung 3). Der „Peak“ wird am Vormittag zwischen 06.00-

12.00Uhr mit 120 von 332 Fällen erreicht. Am Nachmittag fällt die Häufigkeit mit 91

registrierten Ereignissen leicht ab. Die meisten CIRS-Fälle entstehen also tagsüber.

Dies erscheint auch logisch da die meisten elektiven Eingriffe tagsüber stattfinden.

Zeitpunkt des Ereignisses im OP Verlauf:


Die Statistik über den Zeitpunkt des Ereignisses im OP Verlauf (Abbildung 4) gibt

Auskunft darüber, wo im OP Verlauf CIRS-Fälle entstehen. Die Graphik zeigt die

grösste Häufigkeit mit 148 Vorkommnissen in der Anästhesieeinleitung. Die Anästhe-

sieeinleitung ist ein heikler Moment, da dort sehr viel beachtet und geklärt werden

muss. Die Medikamente und die Infrastruktur werden jeweils, der Operation und dem

Patienten angepasst, bereit gestellt. Zudem soll die Anästhesieeinleitung zügig erfol-

gen, zum einen, um den Patienten, der meist schon sehr aufgeregt ist, nicht noch

länger warten zu lassen und zum anderen, um die „Wechsel-Zeiten“, in denen der

Operationssaal leer steht, möglichst kurz zu halten. In diesem Umfeld kann leicht

etwas übersehen oder vergessen werden. Stress ist im Operationsbereich stets ein


Thema und es ist erwiesen, dass unter Stress wesentlich mehr Fehler passieren als

ohne.

Die Ausleitungsphase stellt ebenfalls ein erhöhtes Risiko dar, da auch hier an vieles

gleichzeitig gedacht werden muss, alle Medikamente sollen bereit stehen und die

volle Konzentration ist erneut gefragt. Unter anderem wechselt man in dieser Phase,

bevor der Patient aufwacht, die Räumlichkeit. So kann der Operationssaal möglichst

rasch wieder gereinigt und für den nächsten Patienten hergerichtet werden. Man

wechselt die Räumlichkeit und begibt sich in den Ausleitungsraum und wechselt da-

mit auch den Respirator. Leicht kann bei diesem Arbeitsablauf etwas vergessen wer-

den.

Die Fälle, die unter dem Punkt „Nicht anwendbar“ zusammengefasst sind, sind jene,

die keiner der andern erwähnten Kategorien zugeteilt werden konnten.

Wo passieren die meisten Fehler:



Die meisten Fehler geschehen im Bereich der Medikamente. Sie werden oft bereits

bei der Bereitstellung verwechselt, mit falschen Etiketten beschriftet, im späteren

Verlauf verwechselt oder aufgrund ungenügender Kommunikation doppelt oder nicht

verabreicht. Auch im Bereich der Medikamente gibt es verschiedene Sicherheitsvor-

schriften, die Fehler verhindern sollen. Im Bereich der Skills, dem Atemweg und der

Technik gibt es einige Meldungen. Meldungen in denen der „Check“ betroffen waren,

werden mit 28 Fällen beziffert.

2.3 Checklisten

Checklisten sind also dazu gedacht, in risikoreichen Situationen eine Entlastung zu

bringen und die Vollständigkeit zu gewährleisten. Sie sollen insofern entlasten, als

dass man somit über genügend freie Kapazität verfügt um die Aufmerksamkeit auf

das Wesentliche zu lenken (Bezzola, Hochreutener & Schwappach, 2012).

Checklisten werden in der Luftfahrt beispielsweise schon seit Jahrzehnten verwen-

det. Auch der Beruf des Piloten fordert eine besonders hohe Konzentration in der

Start- und Landephase, ähnlich wie in der Anästhesie. In Berufen in denen ein erhöh-

tes Risiko besteht, dass etwas vergessen werden könnte, machen Checklisten Sinn,

geben einem Ablauf Struktur und verhindern, dass etwas vergessen wird.

Kein Pilot kann heute noch ein Flugzeug starten, ohne zuvor alle nötigen Sicherheits-

checks abgeschlossen und die Checkliste abgearbeitet zu haben.

2.3.1 Definition

Im Deutschen Duden kann man zum Wort Checkliste folgende Aussagen lesen:

Mit dem Wort Checkliste ist eine Kontrollliste gemeint. Es kommt aus dem Engli-

schen und stellt sich aus dem beiden englischen Wörtern check = Kontrolle und list=

Liste zusammen (Duden, undatiert).


Auf der Internetseite Wikipedia liest man dazu folgende Definition:

Laut Wikipedia sind Checklisten eine besondere Form von Listen, welche dazu bei-

tragen, einen Arbeitsablauf zu regeln und strukturieren. Sie enthält Punkte die abge-

arbeitet werden müssen und dient der Überprüfung der erledigten und unerledigten

Punkte (Wikipedia, undatiert).

2.3.2 Checklisten in der Anästhesie

Gemäss dem Dokument der Schweizerischen Gesellschaft für Anästhesiologie und

Reanimation SGAR/SSAR zum Thema Standards und Empfehlungen für die Anäs-

thesie aus dem Jahre 2012 gehört das Verwenden einer Checkliste zum Standard

um die Patientensicherheit zu erhöhen und zu gewährleisten (Chevalley, C. et al.,

2013).

Checklisten sollen garantieren, dass keine sicherheitsrelevanten Informationen un-

tergehen und dienen der Absicherung und Entlastung der Fachpersonen. Sie sind

ein Instrument, um die Vollständigkeit der nötigen Fragen, die vor der Operation res-

pektive vor Anästhesieeinleitung geklärt werden müssen, zu garantieren. Checklisten

sind ebenfalls als Kommunikationshilfe dienlich, da klar vorgegeben ist welches die

relevanten Fragen sind, die unmittelbar vor Narkoseeinleitung im Anästhesie-/ und

Operationsteam besprochen werden sollen (Bezzola et al., 2012).

2.4 Die WHO-Checkliste

Die WHO Checkliste wurde entwickelt, um unerwünschte Ereignisse im Operations-

bereich zu reduzieren. Ziel war es, eine Checkliste zu erstellen, die auch in der tägli-

chen Praxis Anwendung findet. Sobald eine Checkliste zu umfangreich, kompliziert,

zu zeitaufwändig oder umständlich in ihrer Anwendung ist, wird sie häufig nicht oder

nicht korrekt angewendet. So waren die Ziele beim Erstellen der WHO-Checkliste

bald klar.


Es sollte ein Werkzeug werden, welches folgende Eigenschaften vereint:

• Einfachheit

• Breite Anwendbarkeit

• Messbarkeit

Die WHO-Checkliste sieht sich als eine Vorlage und es ist erwünscht, dass die

Checkliste von den jeweiligen Betrieben angepasst wird, so, dass sie sich möglichst

optimal und reibungsfrei in den Alltag integrieren lässt. Im Anhang ist die „Checkliste

Sichere Chirurgie“ der Stiftung für Patientensicherheit Schweiz zu finden welche auf

der WHO-Checkliste basiert. Diese stellt ein Beispiel für eine „angepasste“ Checklis-

te dar.

Die originale WHO Checkliste sieht drei Schritte vor:

1. Sign In

2. Team Time out

3. Sign Out

Schritt 1: Sign In:

Der erste Schritt, das „Sign In“, wird von einer zuvor definierten Person, oder dem

Checklisten-Koordinator in der OP-Schleuse durchgeführt. Die WHO sieht, um die

Einführung der Checkliste zu erleichtern, einen sogenannten Checklisten-Koordinator

vor. Dieser hat die Funktion den ersten Check beim „Sign In“ durchzuführen und ist

dafür verantwortlich, dass alle Punkte der Checkliste besprochen werden. Er soll

während der Einführungsphase die nötige Struktur in den Ablauf bringen. Der Check-

listen-Koordinator ist jederzeit dazu befugt, den Ablauf zu stoppen und Unklarheiten

zu klären. Dabei lässt die WHO offen, wer im OP-Team diese Aufgabe übernehmen

soll.


Zu einem späteren Zeitpunkt, wenn der Umgang mit der WHO-Checkliste routiniert

ist, kann die Funktion des Checklisten-Koordinators wieder aufgehoben werden. Der

Check wird dann jeweils vom Team selbständig durchgeführt. Alle Teammitglieder

sind gleichermassen für die Vollständigkeit des Checks mitverantwortlich.

Das „Sign In“ beinhaltet in einem ersten Schritt (noch in der OP-Schleuse) die Klä-

rung der Patientenidentität, die Eingriffsart, der Eingriffsort und das Vorhandendsein

der Patientenaufklärung respektive der Operationseinwilligung. Zum Schluss muss

die Markierung der Operationsstelle überprüft werden.

Erst nach diesem ersten Check wird der Patient in den Einleitungsraum gebracht.

Im Einleitungsraum wird gemeinsam mit der zuständigen Anästhesiefachperson die

Durchführung der Anästhesie-Sicherheitskontrollen überprüft. Dazu gehört, dass der

Anästhesieangehörige das Vorhandensein von Monitoring, die Vollständig/- und

Richtigkeit der Medikamente etc. bestätigt. Das Pulsoximeter wird angebracht und

auf seine Funktionalität getestet. Als letzter Schritt des „Sign In“ werden patienten-

spezifische Risiken wie zum Beispiel bekannte Allergien oder einen möglichen

schwierigen Atemweg eingeschätzt.

Schritt 2: Team-Time-out:

Bevor die eigentliche Operation beginnt, soll das komplette Team welches an der

Operation beteiligt sein wird, ein „Team-Time-out“ durchführen. Die zuvor festgelegte

verantwortliche Person ruft zum „Time-out“ auf und alle an der Operation beteiligten

Personen müssen aktiv daran teilhaben und die einzelnen Checklistenpunkte mit kla-

ren Aussage kommentieren. Jegliche Bedenken oder Anliegen sollen beim „Team

time-out“ von jedem geäussert und von allen Anwesenden ernstgenommen werden.

Zum Team-Time-out gehört die Vorstellung aller Personen, die an der Operation be-

teiligt sind. Dabei sollen sich alle Beteiligten mit Name und Funktion vorstellen. Als

nächstes muss die Patientenidentität, der Eingriffsort und die Eingriffsart überprüft

und potentiell kritische Ereignisse sollen antizipiert werden. Jede beteiligte Berufs-

gruppe soll die eigenen Bedenken oder Bedürfnisse anbringen. Es soll geprüft wer-


den, ob eine Antibiotikaprophylaxe nötig ist oder ob die verordnete Dosis bereits ver-

abreicht wurde. Das Team-Time-out wird mit der Prüfung des Vorhandenseins der

erforderlichen Bilder wie zum Beispiel Röntgenbilder beendet.

Schritt 3: Sign out:

Im dritten Schritt dem „Sign out“ soll das gesamte OP-Team die wichtigsten Informa-

tionen, welche die Operation betreffen, noch einmal gesammelt werden. Dabei soll

der Eingriff klar benannt werden. Die korrekte Zählung der Tücher, Nadeln etc. wird

bestätigt. Die ordnungsgemässe Beschriftung/Bezeichnung von etwaigen Proben,

wie zum Beispiel Gewebeproben, wird kontrolliert. Intraoperative Probleme z.B. mit

Geräten oder Materialien werden besprochen. Zuletzt sollen kurz und prägnant die

wichtigsten Punkte für die postoperative Betreuung des Patienten besprochen wer-

den.

2.5 Studienergebnisse

Sicherheit ist für jeden Patienten das oberste Gebot. Patienten unterziehen sich einer

Operation, um von einer Besserung respektive einer positiven Veränderung ihres

Gesundheitszustands profitieren zu können.

Im online publizierten Artikel von der Zeitschrift „der Anästhesist“ ist die Rede davon,

dass circa die Hälfte aller unerwünschten Ereignisse unter der Nutzung gewisser Si-

cherheitsbarrieren vermeidbar wäre.

In der Studie von Vries et. Al „Effect of a Comprehensive Surgical Safety System on

Patient Outcomes“ konnte ein massiver Rückgang von unerwünschten Ereignissen

beobachtet werden. Allerdings gilt es zu beachten, dass Vries in seiner Studie das

SURPASS System untersucht hat. Dieses beinhaltet nicht nur eine Sicherheitscheck-

liste für den OP sondern berücksichtigt auch die Phase vor und nach der Operation,

also von Eintritt des Patienten bis zu seinem Austritt aus dem Krankenhaus.


In der Studie wurde drei Monate vor und drei Monate nach Einführung des SUR-

PASS Systems eine Erhebung durchgeführt. Die Erhebung fand an 7580 Patienten

(3760 vor Implementierung und 3820 danach) statt.

Hier eine Graphik dazu:

Abbildung 7: Mean Number of Complications in Intervention Hospitals and Control

Hospitals before and after Implementation of the Surgical Safety Checklist (de Vries

et al., 2010, 1933)

Die obenstehende Graphik verbildlicht den Rückgang der Komplikationen. Auf der

linken Seite die drei Monate vor der Einführung des SURPASS-Systems und auf der

rechten Seite die drei Monate danach. Die Graphik zeigt klar auf, dass in den „Inter-

ventions-Spitälern“ die Komplikationen stark rückgängig waren, während sie in den

„Kontroll-Spitälern“ minimal angestiegen sind.


Ergebnisse der Studie in Zahlen:

Die Gesamtzahl der Komplikationsrate konnte von 27.3% auf 16.7% gesenkt werden.

Die Mortalität ging von 1.5% auf 0.8% zurück. Bei der Kontrollgruppe kam es zu kei-

ner signifikanten Veränderung von Komplikationen.

Aufgrund der Studienergebnisse wurde die Schlussfolgerung gestellt, dass mit dem

Umsetzen der SURPASS-Checkliste die chirurgischen Komplikationen und Sterblich-

keit in Krankenhäusern reduziert werden können (de Vries et al., 2010).

Eine Gruppe, die für die „WHO Safe Surgery Saves Lives Study Group“ im Jahre

2007 nach Einführung der WHO Checkliste eine Studie in acht Spitälern durchge-

führt hatte, kam auf folgende Ergebnisse:

Die Sterblichkeitsrate betrug vor Einführung der WHO-Checkliste 1.5% und danach

0.8%. Komplikationen wurden vor Einführung der Checkliste mit 11% beziffert. Nach

Checklisteneinführung konnte ein Rückgang auf 7% festgestellt werden (Haynes et

al., 2009).

Van Klei WA et. Al (2012) konnten in der Studie „Effects of the introduction of the

WHO "Surgical Safety Checklist" on in-hospital mortality: a cohort study“ ebenfalls

einen Rückgang der Mortalität feststellen.

Es handelt sich bei der oben genannten Studie um eine retrospektive Analyse an

über 25513 Patienten. Es konnte eine Senkung der 30-Tage Mortalität nach Check-

listeneinführung von 3.13% auf 2.85% festgestellt werden.

Dieser Rückgang korreliert stark mit der Compliance der Fachpersonen gegenüber

der Checkliste.

Der Einsatz der WHO-Checkliste stellt heute einen Standard dar und wird weltweit

empfohlen.


2.6 Die Vorteile und Nachteile der WHO-Checkliste a us Sicht der Anästhesie

Dies ist eine Sammlung aus persönlichen Schlussfolgerungen, basierend auf den

Informationen die ich während meiner Arbeit sammeln konnte:

Nachteile der Checkliste:

Bei der WHO-Checkliste gibt es keine klaren Vorgaben, wie zum Beispiel der Anäs-

thesiearbeitsplatz, die Medikamente oder das Vorhandensein des nötigen

Equipments kontrolliert werden sollen. Eine Checkliste dafür muss jede Institution

selbst erstellen, was eine mögliche Fehlerquelle darstellen kann. Ebenfalls muss die

WHO-Checkliste selbst an die Strukturen der jeweiligen Institution angepasst wer-

den, was ebenfalls ein Sicherheitsrisiko bei der Umsetzung aber auch einen zusätzli-

chen Arbeitsaufwand für den Betrieb darstellen könnte.

Die Checkliste soll in der Einführungsphase begleitet werden, dazu braucht es das

nötige Personal was eine finanzielle Belastung zur Folge haben kann. Ebenfalls eine

finanzielle Folge hat besonders in der Einführungsphase aber auch zu einem späte-

ren Moment der Zeitfaktor. Der Check ist sehr ausführlich und soll stets komplett und

strukturiert nach der Checkliste abgearbeitet werden, dies nimmt eine gewisse Zeit in

Anspruch. Fachpersonen könnten die Checkliste als Einschränkung empfinden, oder

sie könnten sich in ihrer Fachkompetenz in Frage gestellt fühlen, was der Compli-

ance der Checkliste gegenüber schaden könnte. Bei der Benutzung der Checkliste

besteht die Gefahr, dass man sich zu sehr an der Liste orientiert und vielleicht den

Patienten dabei vergisst, respektive dass gewisse Aspekte vergessen werden könn-

ten, weil sie nicht Bestandteil der Liste sind.


Vorteile der Checkliste:

Die Wirksamkeit der WHO-Checkliste konnte mit einem Rückgang von unerwünsch-

ten Ereignissen und der Mortalität in mehreren Studien eindeutig belegt werden. Die

Checkliste lässt die Freiheit, sie an die Institution und die jeweiligen Abläufe und Inf-

rastruktur anzupassen, was ermöglicht, dass die Checkliste auch in „einfacher Um-

gebung angewendet werden kann. Die Checkliste stellt ein einfaches Mittel dar, wie

ein Sicherheits-Check nach einem genauen und standardisierten Vorgehen erfolgen

kann. Durch den WHO-Check wird das Personal entlastet, weil es sich an der Check-

liste orientieren kann. Dies gibt Freiraum, die Aufmerksamkeit auf andere elementare

Vorgänge und Fragen zu richten.

Die Teamkommunikation kann mit dem korrekten Umsetzen der Checkliste gefördert

und verbessert werden. Es ist klar definiert, welche Fragen zu welchem Zeitpunkt zu

klären sind.

Die Checkliste wird in immer mehr Ländern als Standard verwendet, dies stellt eine

Vereinfachung für international tätiges Fachpersonal dar. Früher oder später wird es

so sein, dass egal wo auf der Welt eine Operation durchgeführt wird, immer ein sehr

ähnliches Vorgehen die Regel ist.

Die Checkliste kann helfen, Geld einzusparen. Komplikationen wie Infekte oder gar

eine Eingriffsverwechslung ziehen möglicherweise grosse finanzielle Verluste nach

sich. In der Schweiz beläuft sich die Summe die durch Patientenverwechslungen,

Medikamentenverwechslungen oder Fehler an Schnittstellen entstehen auf rund CHF

100‘000‘000 pro Jahr (Stiftung für Patientensicherheit, 2011). Nicht zuletzt soll auch

an die psychische und emotionale Belastung die jede Fachperson mitträgt gedacht

werden. Nicht auszudenken wie man sich fühlt, wenn man bei einem Ereignis mit

schweren Folgen mitbeteiligt wäre und (mit-)versagt hätte.


2.7 Meine Möglichkeiten als Anästhesiepflegefachper son dazu beizutragen,

dass der WHO-Check seine bestmögliche Auswirkung fü r den Patienten hat

Ich werde in meiner zukünftigen Arbeit grossen Wert auf die Checkliste legen und

nehme mir vor, die Checkliste immer gezielt und strukturiert durchzugehen. Ein über-

springen oder auswendiges Abarbeiten der Liste kann zu Fehlern führen, deshalb

möchte ich mir die nötige Zeit nehmen, um den Check stets ordentlich durchzuge-

hen. Falls die Checkliste nicht korrekt durchgearbeitet und die jeweiligen Punkte nicht

oder nicht genügend besprochen wurden, werde ich intervenieren, falls nötig auch

mit Nachdruck. Die Checkliste kann nur wirkungsvoll sein, wenn sie mit der nötigen

Sorgfalt benutzt wird.

Beim Schritt 1 dem „Sign In“ habe ich die Rolle des Checklisten-Koordinators be-

schrieben. Der Checklistenkoordinator soll die Befugnis haben, jederzeit ins Gesche-

hen einzugreifen, dies ist nur dann möglich, wenn jedes Teammitglied seine Funktion

kennt und den Checklistenkoordinator in seinem Handeln unterstützt. Ist dies nicht

der Fall, werde ich versuchen, den Checklisten-Koordinator zu bekräftigen.

Die Checkliste verlangt nach einer Anpassung an die jeweiligen Gegebenheiten einer

Institution. Finde ich eine Lücke oder fehlt mir ein wichtiger Bestandteil auf der Liste,

werde ich konstruktive Kritik üben und so eventuell zu einer verbesserten Adaption

an die Institution beitragen. Auch dies ist ein Vorgang der jedem Teammitglied offen

ist.

CIRS-Meldungen können helfen, kritische Situationen zu hinterfragen und in einer

ruhigen Minute zu reflektieren. Kommt es künftig zu kritischen Situationen in meiner

Anwesenheit, möchte ich diese im CIRS-Netz dokumentieren, besonders wenn es

die Checkliste betrifft, weil das Erfassen von CIRS-Meldungen eine Möglichkeit ist

Informationen über die Wirksamkeit oder über Lücken in der Checkliste zu sammeln.

Es ist nötig, dass man die Checkliste als Hilfsmittel zum Erhöhen der Patientensi-

cherheit sieht und nicht als notwendiges Übel oder Last.

Als letzten Punkt möchte ich das Thema Kommunikation und Hierarchie im OP mit

einem Beispiel beschreiben:


Es war an einem Nachmittag, an dem ich zu einer grösseren Operation eingeteilt

war. Die Narkoseeinleitung und der Unterhalt waren problemlos und ich hatte Zeit um

gelegentlich „über das Tuch“ dem Operationsgeschehen beizuwohnen. Es schien

alles soweit ordnungsgemäss abzulaufen, als ich plötzlich bemerkte, dass der Unter-

assistent den Operateur eindringlich ansah. Erst konnte ich diesen Blick nicht deuten

bis ich bemerkte, dass von oben etwas auf die sterile Abdeckung, die das Wundge-

biet umgibt, tropfte. Als ich nachsah woher das kam, fiel mir auf, dass der Operateur

stark schwitzte und ihm Schweiss aus dem Mundschutz auf die Abdeckung tropfte.

Der Unterassistent, der dies offensichtlich vor mir entdeckt hatte, hat sich nicht ge-

traut dies anzusprechen. Als ich mich versicherte, dass ich die Situation wirklich rich-

tig erfasst hatte, sammelte ich meinen Mut zusammen und sprach den Chirurgen

darauf an. Ich erläuterte ihm meine Beobachtung, worauf dieser sich bei mir für die

Information bedankte und sich erfrischen ging. Er selbst hatte es nicht bemerkt. Die

sterilen Tücher konnten gewechselt werden und es resultierte keine Gefährdung für

den Patienten.

Nun wieso diese Geschichte? Ich denke, dass im medizinischen Bereich noch heute

ein starkes Hierarchiedenken vorherrscht. Der Unterassistent sah sich scheinbar

nicht in der Position, den Chirurgen direkt auf seine Beobachtung anzusprechen. Oft

ertappe ich mich ebenfalls dabei, dass ich gegenüber Personen, die mir hierarchisch

übergestellt sind, mehr Hemmungen habe etwas sofort und direkt anzusprechen. Die

Checkliste kann auch hier helfen, dass sich wirklich jeder für das Operationsgesche-

hen verantwortlich fühlt und dass jedem zugestanden wird, sich wenn nötig in dieses

einzubringen oder es gar zu unterbrechen. Ich selbst möchte versuchen, Beobach-

tungen oder Kritik sachlich und entweder sofort oder möglichst zeitnah anzubringen.

Zusammenfassend kann man also sagen, dass die Kommunikation ebenfalls einen

entscheidenden Faktor ausmacht und ich könnte mir vorstellen, dass falls sich die

Kommunikation nicht mithilfe der Checkliste fast von alleine verbessert, hier sicher-

lich Potential bestünde, die Patientensicherheit durch gezieltes Kommunikationstrai-

ning weiter zu erhöhen.

Dies sind die wichtigsten Punkte, die der Checkliste zum Erfolg verhelfen und die

auch ich als Anästhesiepflegefachperson direkt beeinflussen kann.


3. Schlussfolgerungen

Die Checkliste verlangt nach einer korrekten Anwendung. So ist die gezielte Imple-

mentation in einem Betrieb von enormer Wichtigkeit. Dies auch damit sie im interdis-

ziplinären Team auf Akzeptanz stösst und die Compliance zur Benutzung gut ist.

Checklisten stellen im Alltag ein praktisches und einfaches Hilfsmittel dar. Sie dienen

der Entlastung der Fachpersonen damit nichts vergessen geht und alle wichtigen

Fragen geklärt werden. Sie gibt Freiraum, Gedanken auf andere wesentliche Anteile

des Operations-/Anästhesiegeschehens zu lenken.

Die Checkliste führt zu einer strukturierten Kommunikation, weil die zu klärenden

Fragen klar definiert sind. Damit ist sie ein effizientes Mittel zur Fehlervermeidung.

Mit dem Benutzen der WHO Checkliste im Alltag kann das Risiko von Eingriffsver-

wechslungen oder Komplikationen erheblich gesenkt werden, dies wurde durch

mehrere Studien bestätigt. Auch die Zahl der Mortalität fällt durch das korrekte Ver-

wenden der Checkliste geringer aus. Für Patienten die sich einer Operation unterzie-

hen müssen aber auch für das gesamte Operations-/ und Anästhesieteam stellt dies

einen enormen Gewinn an Sicherheit dar.

Eine Schwierigkeit stellt die Wahl des Checklisten-Koordinators oder der Person die

zu einem späteren Zeitpunkt nach der Einführungsphase den Check an der OP-

Schleuse durchführen soll, dar. Im Universitätsspital Basel schleust in der Regel der

Lagerungspfleger die Patienten in den OP ein und bringt sie in den OP-

Vorbereitungsraum. Der Lagerungspfleger hat jeweils mehrere Operationssäle zuge-

teilt und befindet sich nicht ständig im Saal. Allein schon aus dieser Tatsache ergibt

sich die Frage, wer die Rolle des Checklisten-Koordinators übernehmen könnte. Die

Operationspflege ist in der Regel im Saal mit dem Vorbereitungen beschäftigt, ge-

nauso die Anästhesie, die in dieser Zeit jeweils die Maschinen und Medikamente pa-

tientenadaptiert bereitstellt. So sind noch einige Fragen offen, die bei der Implemen-

tation der WHO-Checkliste in den Arbeitsalltag berücksichtigt werden müssen.


4. Reflexion

Durch die intensive Auseinandersetzung mit meinem Thema konnte ich mein Ziel

erreichen. Ich konnte meine Fragestellungen beantworten und daraus interessante

Erkenntnisse ziehen. Ich habe während des Schreibens meiner Diplomarbeit und

noch mehr während der Literatursuche festgestellt, dass kaum vollständig auf engli-

sche Literatur verzichtet werden kann und war froh, konnte ich die englischsprachige

Literatur die ich verwendet habe selbst bearbeiten. Ich habe bemerkt, dass es sich

gelohnt hat, dass ich sehr früh in meiner Ausbildungszeit mit der Wahl meines The-

mas begonnen habe und mich bereits ohne Druck nach möglicher Fachliteratur um-

sehen und bei Arbeitskollegen umhören konnte. Ich war beeindruckt über die Viel-

zahl der Studien, in denen durchs Band mit positiven Zahlen die Wirksamkeit der

Checklisten belegt werden konnte. Ich freue mich darüber, dass die Checklisten künf-

tig flächendeckend eingesetzt werden sollen und bin gespannt darauf mit diesem

Instrument arbeiten und Erfahrungen damit sammeln zu können.

Danksagung

Ich danke Herrn Kai Monte der mich beim Schreiben meiner Arbeit unterstütz und

konstruktive Kritik geübt hat. Ebenfalls möchte ich Herrn Dr. Mark Lüthy danken der

sich für mich Zeit genommen hat und mich bei der Literaturbeschaffung unterstützt

hat. Im Weiteren bedanken möchte ich mich bei Herrn Christoph Schori, der mir

Tipps und Ideen zum beschaffen von hilfreicher Literatur geben konnte.

FRANZISCA BEUTLER

5. Literatur-/Quellenverzeichnis

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5.1 Abbildungsverzeichnis:

Abbildung 1: Fehlerentstehung nach Reason [Zugriff: 20.12.2013 auf

http://www.pharmazeutische-zeitung.de/uploads/pics/tit_pz-18-

2013_titel_117748.jpg])






FRANZISCA BEUTLER

6. Glossar

CIRS Critical Incident Reporting System

WHO World Health Organisation

SGAR-SSAR Schweizerische Gesellschaft für Anästhesie und Reanimation

Société suisse d’anaesthésiologie et de réanimation

Skills Können, Fähigkeiten

FRANZISCA BEUTLER

7. Anhang

Selbständigkeitserklärung

Ich erkläre hiermit, dass ich diese Arbeit selbständig durchgeführt, keine anderen als

die angegebenen Quellen, Hilfsmittel oder Hilfspersonen beigezogen und keine

fremdem Texte als eigene ausgegeben habe. Alle Textstellen in der Arbeit, die wört-

lich oder sinngemäss aus Quellen entnommen wurden, habe ich als solche ge-

kennzeichnet

(Unterschrift, Ort, Datum).

FRANZISCA BEUTLER

Surgical Safety Checklist (von der World Health Organization)

FRANZISCA BEUTLER

Checkliste Sichere Chirurgie (Auf WHO Checkliste Abgestütze Version von der

Stiftung für Patientensicherheit Schweiz)

Documents

Patientensicherheit im OP – Die WHO-Checkliste · Im Text wird die Männliche Form verwendet die weibliche ist damit aber ebenfalls gemeint Vorwort Der Abschluss meines Nachdiplomstudiums