A. HEI~lgMANN und D. ZffHLX~: Periost als Ersatz des Perichondriums 59

F. HOLLWICg-Jena: In diesem FMle verwenden wir ja 6/0 Catgut, sehr, sehr feines Catgut, fiir jeden Muskel nur zweimM. (Zwischenruf A. N. WITT-Berlin.) Ich mSchte auch den Hinweis yon Herrn WITT beantworten: Wir Augen~rzte Ol0erieren unter VergrSi~erung. Wir schneiden fast nicht mehr, wir versuchen auch fiberhaupt nicht mehr, an die Gefiil~e heranzukommen. Und da kommen wir natiir]ich auch mit einer spitzen Schere zurecht. In friiherer Zeit wurde natur- gem~iB die stumpfe Schere wesentlich mehr ungewandt. Aber heute, durch die VergrSI~erung und die Sicht des Auges haben wir einen derartigen Einblick auch auf jedes grS~ere Gef~B, so dab wir in der Lage sind, spitze Scheren verwenden zu kSnnen, mit denen wit dann auch rascher vorw~rtskommen.

H. J. DENECKE-Heidelberg: Zur Behebung yon r in der 0rbita und den Lidern kalm man permaxill~r den Boden der 0rbita erSffnen und nach SpMtung der Periorbita unter Schonung der A. und des N. infraorbitalis eine Entlastung schaffen. Es kommt sofort zu einem Vorschiei~en des Fettes aus der 0rbita. Der Bulbus tritt zuriick, und im Laufe tier Zeit verschwinden dann auch infolge des verbesserten Lympfabflusses die (~deme der Lider. (Siehe Diskussion zum Vortrag K I R s c ~ S. 38.)

Vorsitzender: Aus dem Gebiete der Augenheilkunde haben wir ausgezeichnete Vortr~ge und vortre~fliche Filme gesehen. Wit danken Ihnen sehr.

Wit wenden uns nun den ,,Themen aus der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde" zu. Ich bitte Herrn HERRMAC~N, diese Sitzung zu ]eiten.

III. Themen aus der Hals-, Nasen- und 0hrenheilkunde Verhandlungsleiter: A. I-I~t~l~A~-Miinchen

8. Periost als Ersatz des Perichondriums beim Wiederaufbau der 0hrmuschel

Von

n . HERttMANN u n d D. Zt~HLKE-Mfinchen

Mit 4 Abbildungen

Die Wiederau/bauplasti/s der Ohrmuschel bei Ohrmuschelaplasien oder bei t r aumat i schem Ohrmuscheldefekt stellt den O~ochirurgen vor be- sonders schwierige Probleme. Sie en ts tehen dudurch, dab die Form der Ohrmuschel hauptsi~chlich du tch den Knorpe l bes t immt wird, dessen K o n t u r e n un te r Vermi t t lung des Per ichondr iums auf die sehr d/ inne I t a u t und somit auf die Vorderseite der Ohrmuschel f ibertragen werden. Die Ohrmuschelersatzplast ik ha t sich daher nich~ Mlein mi t der Frage des Transpor tes yon H a u t in den Bereich der plast ischen Ohrmuschel zu be- sch/~ftigen. Diese Frage ist im Gegenteil durch die Arbei ten yon GILLIES, MALBEC u n d BEAUX sowie g . M~YEI~ weitgehend gelSst. Auch die Rund- stielp]astiken, wie sie yon PIEI~OE, PADG~TT, GI?CESTET und MATTKEWS bevorzugt werden, garant ie ren den Hautersa tz und bi lden mi t den

60 A. HERI~MANbr und D. Zii~rLKE :

Arbeiten yon SCtIMIEDEN, JOSEPI-I, SANVENEI~O-ROSELLI, PEER u.a. die Grundlagen f/ir jede Ohrmuschelersatzplastik. MffNDNICtI hat kfirzlich auf die Vor- und Nachteile dieser Methoden hingewiesen.

Das zu diskutierende Problem ist daher vorwiegend die Frage nach einem Knorpelersatz, der in Verbindung mit der verlagerten Haut erst ohrmuschel/~hnliehe Konturen ergibt. Diese seharf konturierte Form in befriedigender Weise wiederherzustellen, ist bis heute noeh nicht ge- lungen.

Das ~sthetisch beste Ergebnis bringt trotz aller operativen Be- mfihungen eine Ohrmuschelepithese. Mit Hilfe yon Silikonkautsehuk ist es uns in den letzten Jahren gelungen, so einen dauerhaften Ohrmusehel- ersatz herzustellen (Zi~HL~:E). Trotz dieser kosmetisch guten Ergebnisse ist eine Epithese aber immer nur ein Notbehelf, den viele Patienten mit einer Ohraplasie ablehnen, da ihrer Auffassung naeh die ~ugerlich erkennbare Migbildung nur zeitweise, w~hrend des Tragens der Epithese, verdeckt wird. Diese Patienten sind aueh unter der Voraussetzung eines schleehten Operationsresultates bereit, eine plastisehe Operation dureh- fiihren zu lassen, damit wenigstens eine dureh ein Trauma entstellte Ohr- musehel vorget/~useht wird.

Teilweise fibersehen wir (HEl~n~A~N) eigene Ergebnisse fiber einen Zeitraum yon 30 Jahren. Wir versuehten frfiher,/~hnlieh wie SCHIV[IEDEN, PIERCE, STEFFENSEN, CONVERSE, ESSER, GULEKE, l%ippenknorpel- oder Hautknorpel t ransplantate einzusetzen. Sie wurden, ebenso wie hetero- gener Kuorpel, meistenteils resorbiert. Unsere Erfahrungen st immen aueh hier mit DAws, GIBSON u.a. fiberein. Die enthusiastisehen Ver- heigungen aus Amerika, die fiber solehe Knorpelimplantate vor einigen Jahren beriehteten, sind in den letzten 2 Jahren vers tummt. Aueh PIERCE ist zum alloplastisehen Material fibergegangen.

Wir selbst benutzten zungehst hartes Methaerylat, wie es aueh yon MAT~HEWS und SCHUCI~ARDT empfohlen wurde. Inzwisehen frakturierten mehrere dieser eingeheilten Paladongerfiste dureh ein TraumaundmuBten wieder entfernt werden. Andere Paladonimplantate durehbohrten die gandpar t ien im Helixbereieh und zwangen uns, das Paladon als Ersatz des Ohrknorpelgerfistes nieht mehr zu benutzen.

I m Tierexperimest konnten wir gfinstige Erfahrungen mit weichen Kunststoffen, speziell mit den weiehen Methaerylaten, in bezug auf ihre Gewebevertrs erreichen. NaehdemMr (Zi~LK]~) ferner naehwie- sen, dab aueh im Tierexperiment keine Tumoren erzeugt wurden, sofern man bei den Implanta ten von einer l%undseheibenform abweieht, liegen inzwisehen unserer Meinung naeh ausreiehende Untersuehungen vor, die uns die Fureht vor einer eventuellen eaneerogenen Wirkung beim Men- sehen nahmen. Die weiehen Methaerylate, wie sie z.B. im WE 50, in der ursprfinglichen Konsistenz vorliegen, gestatten jedoeh noch keine An-

Periost als Ersatz des Periehondriums 61

fertigung eines feinen Gerfistes, wie w i r e s ftir die Ohrmuschelplastiken ben6t~gen. Diese Kunststoffe m/issen daher noeh mit weiteren Zus/~tzen so ver/tndert werden, daft die yon uns gewfinsehte Konsistenz erreieht wird. Wir fanden, daft sieh ein Mischungsverh~ltnis yon 1 : 1 WE 50 zu Paladon Spezial am besten ffir die Anfertigung yon 0hrmusehelgertisten bewghrte. Naeh einer sehr sorgfgltigen, protrahierten Polymerisation werden die Ger/istimplantate mit Bimsstein und einer Bfirste gereinigt. Auf eine I-Ioehglanzpolitur verzichten wir in letzter Zeit grunds~ttzlieh, da wir uns yon ihr keine Vorteile ver- spreehen k6nnen. Die meehanisehe Rei- nigung ist jedoeh unbedingt notwendig, um das Gerfist yon Gipsteilchen oder noeh anhaftendem Isoliermittel zu be- freien. Abb. 1 zeigt ein solehes yon uns verwendetes Kunststoff implantat .

Die Einheilung dieser Iml01antate verl//uft im allgemeinen ohne entz/ind- liche Reizerseheinungen. I m Laufe der Zeit besteht aber aneh bei diesem elastisehen Material, welches nieht bre- ehen kann, wohl infolge der ungfinstigen und ungen/igenden Ern/Lhrungsverh/Llt- nisse die Gefahr, daft sic die Hautdupli- katur perforieren. I m Gegensatz zu

harten Kunsts~offimplantaten kam es Abb. 1. Ohrimplantat aus weich-

jedoch im Ansehluft nie zu einer Ent- bleibendem Acrylat

zfindung des gesamten Spanbettes. Wir konnten ohne Bedenken den vorstehenden Teil des Kunststoff- gerfistes bis unter das t Iautn iveau k/irzen und diesen mit guter Aussieht auf tleilung darfiber vernahen.

Diese Sp/itkomplikationen ergeben naturgemgft Entstellungen im Be- reich des Helixrandes. Dar/iber hinaus kommt aueh der Sehrumpfungs- prozeft der Hau t vielfaeh nieht zur t~uhe. Es entstehen bisweilen neue l~andloerforationen , wenngleieh diese auch meist ohne reaktive Ent- z/indungen ablaulen.

Selbst mit diesen yon uns bevorzugten weiehen Kunststoffen kommen wir nieht fiber die unerfreuliehen Situationen hinweg, da6 die Implanta te besonders dann sehr leieht die Hau t perforieren, wenn wir sie m6gliehst d/inn gestalten.

Die Vorteile eines weiehen Kunststoffgerfistes bestehen gegen/iber resorbierbaren Knorpel- oder Knoehenger/isten in ihrer Bestgndigkeit und in ihrer Elastizit/~t. Wer sieh mit der Ohrmusehelersatzplastik be- sch/~ftigt, erkennt sehr bald die Grenzen, die auch dem weiehen Kunst-

62 A. H]~}~aMA~N und D. Z~HLKE:

stoff gesetzt sind. Auch diese Plastik ist und wird u. E. trotz des gewebe- freundlichen, weichen Kunststoffes unvollkommen bleiben, solange man nicht die anatomischen und physiologischen Grundbedingungen erf/illt und alle Schichten der 0hrmuschel ersetzt. Die Haut k6nnen wir durch Lappenplastiken an den 0rt der dysplastischen 0hrmuschel heranbringen

und ebenso den 0hrknor- pel durch weiche Kunst- stoffgerfiste oder Rip- penknorpel ersetzen. Es fehlt aber diesen Plasti- ken das Wichtigste: das schi~tzende und erniih- rende Perichondrium. Knorpelimplantate wet- den nicht erniihrt, son- dern resorbiert und ver- schwinden, Kunststo~/e werden nicht geni~gend geschiitzt, so dab sie nach au~en perforieren.

Auf Grund dieser Uberlegungen hat einer yon uns (A. I - [ E ~ a M ~ ) die Perichondrisierung des Impl~ntates vorge- schlagen. Was bekannt- lich das Perichondrinm am Knorpel ist, ist das Periost am Knochen. Dieses aber ist auf der Sch~delkalotte in genfi-

Abb. 2. Pr~iparation eines grol~en Periostla!0pens, in welchen das Kunststoffimplantat eingehfillt wird gendem Ausmaf~ zum

plastischen Ersatz des Perichondrinms vorhanden. Wit gehen daher yon einer etwas zurfick- ver]agerten retroauricul/s Schnittffihrung aus. Von hier ausgehend, wird ein grol~er, im Bereich der Linea temporalis gestielter Periostlappen gebildet (Abb. 2). Das in Abb. 1 dargestellte 0hrimplantat wird voll- st~ndig in Periost eingehfi]It, so dal~ es gegenfiber der Haut durch das feste Periost gut abgeschfitzt wird. Nachdem das Imlolantat eingeheilt ist, gehen wir, /~hnlich dem Verfahren yon R. MAYER bzw. der Modi- fikation des Steffensen-Verfahrens nach Mff~D~ICH vor und decken die rfickw~rtige Imlolantatfl~che in einer zweiten Sitzung dutch einen ge- stielten Hautlappen vom Hals. Danach mfissen in weiteren Sitzungen

Periost als Ersatz des Perichondriums 63

kleinere Korrekturen durehgeffihrt werden, wie z. B. das Tiefersetzen des Lobulus oder die Bildung des Ohrlgppehens unter Verwendung der je- wells vorhandenen 0hrmusehelreste. Unter diesem Vorgehen sind Ohr- musehelneubildungen zu erreiehen, wie die Abb. 3 annd b demonstrierten.

Unsere Erfahrungen mit der sog. Perichondrisierung des Implantates sind fiber Erwarten gut. Trotz mehrerer Operationen, die bis zur Voll- endung der Platik meist notwendig sind, werden die sonst so geffirehteten

a b

Abb. 3a u . b . Vorl~ufiges Ergebnis einer Otxrmuschelplast ik

Fremdk6rpergranulome und die I~andnekrosen seltener. Wenn bei Nach- korrekturen die das Implan ta t umgebende Periosttasehe erSffnet oder ~eilweise entfernt wird, kann an diesen Stellen leieht eine Randnekrose auftreten, was die Bedentung der Periehondrisierung nur bestgtigt.

Unser Vorgehen war die logische Folgerung aus den Forsehungs- arbeiten auf dem Gebiet der Knnststoffimplantationen. Wit sind heute so weir, dal3 wit auf Grund dieser Erkenntnisse mit unseren Ohr- plastiken yon neuem und mit besseren Aussiehten auf Erfolg beginnen k6nnen. Unsere frfihere Resignation, die sieh aus den h~tnfig ersg naeh mehreren komplizierten, operativen Sitzungen pl6tzlieh eintretenden Im- plantatbrfiehen oder Hautperforationen, die den Erfolg der Plastik ge- f/~hrdeten, ergab, ist nun bei uns bis zu einem gewissen Grade gewiehen.

64 A. HERNMANN u n d D. ZffHLKE:

Wit verfolgen zur Zeit folgende Wage: 1. Ersatz der Ohrmuschel dureh weiche, perforierte und periehondri-

sierte Kunststoffgerfiste als Methode der Wahl. 2. Versuchsweiser Ersatz des Knorpels durch Homoio-Plastik, die

unter dem Schutz des Periostes vielMcht vor einer Resorption geschfitzt werden kann. Unsere ersten Versuche in dieser Richtung k6nnen nach den allgemeinen Erfahrungen und experimentellen Versuchen erfolg- versprechend erscheinen. Im gleiehen Sinn dfirfen wit aber auch die Arbeiten yon KICOGEI~ fiber die Implantation yon homoioplastisehem Gewebe werten. Doeh kann hierfiber Endgfiltiges erst naeh einigen

B

Abb. ~. Thermokauter]ladel zur subcutanen Narbenprovokation

Jahren ausgesagt warden, wenn wir fiber grSBere Er- fahrungsziffern verffigen.

Wit haben uns ffir die Homoioplastik eine kleine Ohrbank von Ohrknorpel- gerfisten angelegt, gleieh den bekannten Gef~g- und Knoehenbanken. Beim Ilerauspr/~parieren an der

Leiehe gelingt es meist leieht, das Periehondrium zu erhalten. Es emp- fiehlt sieh, so gewonnene Implantate an vielen Stellen zu fenstern, damit beim Einhfillen in den Periostlappen zur sog. Periehondrisierung an den gefensterten Stellen das Periost der Vorder- und gfiekseite mit- einander verkleben kann. Beim Abheben des Periostes versuehen wit, mit Absieht winzigste Knoehenteilehen zu belassen und zur Umhfillung des Knorpels mit zu verwenden. Diesem Vorgehen liegt der Gedanke zugrunde, dal~, yon diesen Knochenteilehen ausgehend, soviel kn6ehernes und tragendes Stfitzgerfist gebildet wird, dug selbst bei Resorption des transplantierten Knorpels keine Sehrumpfung der t tautduplikatur eintritt.

Eine weitere Sehwierigkeit bereitet die Konturierung der neu ge- bildeten Ohrmusehel an ihrer Vorderfl/~ehe. Trotz fibertriebener Aus- bildung der Ohrmusehelkonturen im implantierten Knnststoffgerfist neigt die Haut dazu, diese Einsenkungen zu fiberspannen. ZtYI~LX~ hat daher, zun/tehst im Tierversueh, mit gntem Erfolg kiinstliehe Narben- bildungen mit Einsenkungen und Einziehungen unter der Haut erprobt. Dieses gelang uns dutch eine yon uns provisoriseh konstruierte Thermo- kauter Nadel, die bis nahe zu ihrer Spitze isoliert ist und einsehlieBlieh der Isolierung die Haut durehstSBt (Abb. 4). So kSnnen subeutan ge- zielte Narbenzfige gesetzt werden, ohne die Oberhant zu gef/~hrden. Naeh unseren Erfahrungen kann aueh dieses Verfahren dazu beitragen, die v0rderen Ohrmnsehelkonturen wesentlieh zu verbessern.

Periost ~ls Ersatz des Perichondriums 65

Unser Vorgehen beruh t auf den Erfahrungen, die wir im wesentl ichen

in den vergangenen 9 Jah ren an der Miinehner Hals -Nasen-0hrenkl in ik auf dem Gebiet der 0hrmuschelplastfl~en sammeln konnten . Die teeh- nisehen Voraussetzungen wurden dutch die Verwendnng weieher, elasti- scher KunsCstoffe vorgezeiehnet, das operative Vorgehen wurde dutch den neuen Gedanken eines Sehutzes des Implan ta t e s dureh eine Periost- umhi i l lung bes t immt. Vielleieht wird es in absehbarer Zeit gelingen, du tch diese Neuerungen die Plas t iken der Ohrmusehel zu verbessern, mi t dem Ziel, sie zu ~sthetiseher Vervol lkommnung zu entwiekeln.

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