Perkutane transluminale septale Myokardablation bei hypertroph-obstruktiver Kardiomyopathie: Akutergebnisse bei 66 Patienten unter Berücksichtigung der Myokard-Kontrastechkardiographie

L. FaberH. SeggewißD. FaßbenderN. BogunovicS. StrickH. K. SchmidtU. Gleichmann

Perkutane transluminale septaleMyokardablation bei hypertroph-obstruktiverKardiomyopathie: Akutergebnisse bei 66 Patienten unter Berücksichtigung derMyokard-Kontrastechokardiographie

ANGEBORENE KARDIOVASKULÄRE ERKRANKUNGENZ Kardiol 87:191–201 (1998)© Steinkopff Verlag 1998

Percutaneous transluminal septalmyocardial ablation in hypertrophicobstructive cardiomyopathy: acuteresults in 66 patients with respect tomyocardial contrastechocardiography

Summary Background: In hyper-trophic obstructive cardiomyopathy(HOCM) therapy, surgical myectomyand DDD pacemaker implantation areconsidered to be established extensionsto medical treatment. As an alternativeprocedure for reducing the left ventric-ular outflow tract gradient (LVOTG),percutaneous transluminal septal myo-cardial ablation (PTSMA) by alcohol-induced septal branch occlusion hasbeen introduced. We report on theacute results and the short-term clinicalcourse following 66 PTSMA interven-

tions in symptomatic patients (pts.)with HOCM.

Methods: In pts. who were sympto-matic despite adequate drug therapy(31 women, 35 men; mean age 52.9 ±15.0 years, range: 16–86) 66 PTSMAinterventions were performed (4 pts.with a re-intervention). Septal brancheswere occluded by injection of 3.5 ± 1.8(1.5–11.0) ml ethanol (96 %). In thefirst 30 pts. the target vessel was deter-mined by probatory balloon occlusion(PBO) alone, in the following 36 byadditional myocardial contrast echocar-diography (MCE). In-hospital follow-up of LVOTG and clinical course weredetermined.

Results: The invasively determinedLVOTG could be reduced by > 50 %or eliminated in 54 interventions(82 %) with a mean reduction from71.2 ± 34.4 (4–174) to 18.0 ± 21.5(0–105) mm Hg at rest and from 145.7± 42.3 (68–257) to 63.7 ± 49.3(0–185) mm Hg post extrasystole (p <0.0001). All pts. experienced anginapectoris within the first 24 hours. Thecreatine kinase peak was 690 ± 364(201–1810) U/l after 11.0 ± 5.4 (4–24)hours. 45 pts. (68 %) developed trifas-cicular block, requiring temporary, orin 9 cases (14 %) permanent, (DDD)pacemaker implantation. Two pts.(3 %) died 9 and 2 days after a suc-cessful intervention, due to uncontrol-lable ventricular fibrillation associatedwith betasympathomimetic and theo-

phylline treatment for chronic obstruc-tive pulmonary disease in one case,and fulminant pulmonary embolism inthe other. The remaining pts. were dis-charged after 11.1 ± 4.6 (5–24) days,following an uncomplicated hospitalcourse. The introduction of MCE wasassociated with a higher percentage ofshort-term success (92 % vs. 70 %, p <0.015).

Conclusions: PTSMA in HOCM isa promising non-surgical technique forseptal myocardial reduction with a con-secutive reduction of the LVOTG.MCE has shown to be a useful additionto PBO for selection of the target ves-sel. Possible complications are trifasci-cular blocks requiring permanent pace-maker implantation and tachycardiacrhythm disturbances. Prospective,long-term observations of larger popu-lations and a comparison with the es-tablished forms of therapy are neces-sary in order to determine the defini-tive significance of PTSMA.

Key words Hypertrophic obstructivecardiomyopathy – percutaneous trans-luminal septal myocardial ablation –left ventricular outflow tract gradient –myocardial contrast echocardiography

Zusammenfassung Hintergrund: Diechirurgische Myotomie-Myektomieund die DDD-Schrittmacherimplanta-tion gelten als Therapieoptionen für Z

FK

303

Eingegangen: 10. Oktober 1997Akzeptiert: 15. Dezember 1997

L. Faber · PD Dr. H. Seggewiß (✉)D. Faßbender · N. BogunovicS. Strick · H. K. Schmidt Prof. Dr. U. GleichmannKardiologische KlinikHerz- und Diabeteszentrum NRWUniversitätsklinik der Ruhr-Universität BochumGeorgstr. 11D-32545 Bad OeynhausenE-mail: [email protected]

Einleitung

Die interventionelle Therapie kardialer Erkrankungen ist seit1995 durch die perkutane transluminale septale Myokard-ablation (PTSMA) bei hypertroph-obstruktiver Kardiomyo-pathie (HOCM) erweitert worden (31). Bei medikamentösnicht hinreichend behandelbaren Patienten gelingt es mit die-sem Verfahren, die Obstruktion der linksventrikulären Aus-flußbahn (LVOTO) wesentlich zu reduzieren und die hieraufberuhende Symptomatik zu bessern oder zu beseitigen (11,12, 15, 29–31). Durch die Integration der Myokard-Kontrast-echokardiographie (MCE) ist gegenüber der ursprünglichvorgeschlagenen Technik eine weitere Verfeinerung und Ab-sicherung der Methode erreicht worden (9, 29). Wir berichtenüber unsere Erfahrungen mit den ersten 66 Interventionenmittels PTSMA in unserer Klinik.

Patienten und Methodik

Zwischen Januar 1996 und Mai 1997 wurden uns 103 Patien-ten mit HOCM zur Evaluation zugewiesen. In 66 dieser Fälle

wurde interventionell vorgegangen, davon war bei 4 Patien-ten (6 %) ein zweiter Eingriff nach ungenügendem Primär-ergebnis erforderlich. Die Indikation zur Intervention bestandneben der geeigneten Koronarmorphologie in einer durch dievorangegangene, medikamentöse oder weitergehende Thera-pie nicht hinreichend beeinflußbaren Symptomatik in Formeiner Belastungsdyspnoe oder Angina pectoris der NYHA-bzw. CCS-Klasse III oder IV. In Einzelfällen wurden Patien-ten der NYHA/CCS-Klassen II behandelt, wenn anamne-stisch Synkopen zu eruieren waren oder eine Ausweitung dermedikamentösen Therapie wegen Unverträglichkeiten nichtmöglich war.

Die PTSMA wurde bei 5 (8 %) der Patienten 8,5 ± 2,5 (Be-reich: 4–11) Jahre nach einer operativen Myektomie vorge-nommen, bei 4 (6 %) nach einer DDD-Schrittmacher-Versor-gung. Weitere Details zu den Patientencharakteristika und denklinischen Ausgangsdaten zeigen die Tabellen 1a und 1b. DiePat. waren über den derzeit noch als experimentell anzuse-henden Charakter der Intervention und die zur Verfügung ste-henden Alternativen ausführlich mündlich und schriftlich un-terrichtet worden und hatten ihre Zustimmung schriftlich do-kumentiert.

192 Zeitschrift für Kardiologie, Band 87, Heft 3 (1998)© Steinkopff Verlag 1998

medikamentös nicht hinreichend be-handelbare Patienten (Pat.) mit hyper-troph-obstruktiver Kardiomyopathie(HOCM). Als alternative nichtchirur-gische Strategie wurde die perkutanetransluminale septale Myokardablation(PTSMA) zur Reduktion der septalenHypertrophie bzw. des Gradientenüber dem linksventrikulären Aus-flußtrakt (LVOTG) entwickelt. Wir berichten über Akutergebnisse undHospitalverlauf der ersten 66 Patien-ten.

Methoden: Bei 66 trotz Medikationsymptomatischen Patienten (4 Pat. mit2 Interventionen; 31 Frauen, 35 Män-ner; mittleres Alter 52,9 ± 15,0 (16–86Jahre) mit HOCM wurde die Indikationzur PTSMA gestellt. Die Interventionerfolgte durch Injektion von 3,5 ± 1,8(1,5–11) ml 96%igen Alkohols. Beiden ersten 30 Interventionen wurde dasZielgefäß durch probatorische Ballon-okklusion (PBO) ermittelt, bei den fol-genden Eingriffen mittels zusätzlicherMyokard-Kontrastechokardiographie(MCE). Das hämodynamische Akut-ergebnis und der klinische Verlauf wur-den erfaßt.

Ergebnisse: Die invasiv gemessenenLVOTG konnten bei 54 Interventionen(82 %) um mehr als 50 % gesenkt oderganz beseitigt werden mit einer Reduk-tion von im Mittel 71,2 ± 34,4 (4–174)auf 18,0 ± 21,5 (0–105) mm Hg inRuhe bzw. von 145,7 ± 42,3 (68–257)auf 63,7 ± 49,3 (0–185) mm Hg postex-trasystolisch (p < 0,0001). Alle Patien-ten klagten über mäßige, pektanginöseBeschwerden. Der CK-Gipfel betrug690 ± 364 (201–1810) U/l nach 11,0 ±5,4 (4–24) h. Ein trifaszikulärer Blockentwickelte sich nach 45 Eingriffen(68 %); in 9 Fällen (14 %) mußte einpermanenter DDD-Schrittmacher im-plantiert werden. Zwei Patienten (3 %)verstarben 9 bzw. 2 Tage nach primäreffektiver PTSMA infolge intraktablenKammerflimmerns, assoziiert mit einerbeta-mimetischen und Theophyllin-Therapie wg. schwerer chronisch ob-struktiver Atemwegserkrankung(COLD) in einem und an einer fulmi-nanten Lungenembolie im zweitenFall. Die übrigen Patienten wurdennach 11,1 ± 4,6 (5–24) die bzw. unauf-fälligem Hospitalverlauf entlassen. DieEinführung der MCE war mit einer

höheren Rate akut erfolgreicher Ein-griffe assoziiert (92 % vs. 70 %, p <0,015).

Schlußfolgerungen: Die PTSMA isteine vielversprechende Option für me-dikamentös nicht hinreichend behan-delbare Patienten mit HOCM. Zur Aus-wahl des Zielgefäßes hat sich die MCEals Zusatz zur PBO als hilfreich erwie-sen. Komplikationsmöglichkeiten sindvor allem bradykarde (aufgrund einerpermanenten trifaszikulären Blockie-rung mit der Notwendigkeit der DDD-Schrittmacher-Implantation)Rhythmusprobleme. Langzeitbeobach-tungen, möglichst in Form eines pro-spektiv angelegten Registers und beigrößeren Patientengruppen, sind not-wendig zur Definition des Stellenwertsim Vergleich zu den etablierten Be-handlungsverfahren.

Schlüsselwörter Hypertrophe ob-struktive Kardiomyopathie – perkutanetransluminale septale Myokardablation– Obstruktion des linksventrikulärenAusflußtrakts – Myokard-Kontrast-echokardiographie

Voruntersuchungen

Die Patienten wurden nach dem in Tabelle 2 gezeigten Proto-koll untersucht. Die echokardiographischen Messungen er-folgten nach den ASE-Richtlinien in Linksseitenlage (26). DieLVOT-Gradienten (LVOTG) wurden mittels CW-Doppler-Echokardiographie (CWDE) zunächst unter der Ausgangs-medikation, dann nach > 24stündiger Medikamentenpause so-wie unter Provokationsbedingungen bestimmt. Mitralinsuffi-zienz und SAM-Phänomen wurden semiquantitativ auf einerSkala von 0 bis 3 graduiert (0 = nicht vorhanden, 1 = leicht-gradig, 2 = mittelgradig, 3 = hochgradig (24)). Bei Bela-stungsuntersuchungen (Ergometrie, Einschwemm-Katheter)wurde nach einem symptomlimitierten Protokoll vorgegan-gen, sofern die Patienten nicht der NYHA-Klasse IV zuzuord-nen waren oder Ruhe-LVOTG von > 100 mm Hg aufwiesen.

Intervention

Nach mehr als 24stündiger Medikamentenkarenz wurde dieIntervention in 30 Fällen nach dem von Sigwart vorge-schlagenen (31) und von uns früher beschriebenen (12)Procedere durchgeführt. Die Interventionen erfolgten in ei-nem mit einer hochauflösenden digitalen Röntgen-Anlage(HICOR, Fa. Siemens) ausgestatteten Katheterlabor. DerLVOTG wurde mittels eines von transseptal in die links-ventrikuläre Einflußbahn vorgebrachten Brockenbrough-

Katheters kontinuierlich überwacht. Von Fall 31 an wurdeder präobstruktive LV-Druck über einen retrograd-transaor-tal vorgeführten 5-F-Multipurpose-Katheter gemessen, daVergleichsuntersuchungen zur transseptalen Messung einevöllige Übereinstimmung ergaben, und um das zusätzlicheRisiko der transseptalen Punktion zu vermeiden. DieLVOTG wurden jeweils in Ruhe sowie nach Auslösung ei-ner VES bestimmt. Außerdem erfolgten Messungen nachStimulation mittels des Valsalva-Manövers oder durch Iso-proterenol-Gabe (0,05 bis 0,1 mg i. v.), wobei die jeweiligeProvokationsmethode intraindividuell beibehalten wurde.Alle Patienten erhielten prophylaktisch einen von femoralin die RV-Spitzenregion eingebrachten 4-F-Schrittmachersowie 500 mg ASS und 10 000 IU Heparin zur Verhütungthrombembolischer Komplikationen.

Über einen 7-F-PTCA-Führungskatheter (in einigen Fäl-len 8 F) wurde der mutmaßlich zu okkludierende septale Astmit einem steifen Führungsdraht (0,014 Inch) selektiv aufge-sucht (Abb. 1). Nach Sicherstellung der korrekten Lage desOver-the-wire-Ballons (2,0–2,5 mm; 10 mm Länge; Cobra,Boston Scientific Corp. bzw. 1,5 mm; 20 mm Länge; Preda-tor, Cordis) wurde das Versorgungsgebiet dieses septalen Astesmit Röntgen-Kontrastmittel dargestellt und ein retrograderAbstrom in den LAD bei inflatiertem Ballon ausgeschlossen.Bei 30 Eingriffen erfolgte anschließend die fraktionierte In-jektion des Alkohols in Portionen zu 1 ml, sofern die proba-

193L. Faber et al.Interventionelle Therapie der hypertroph-obstruktiven Kardiomyopathie

Tab. 1a Klinische Ausgangsdaten vor PTSMA von 66 Patienten mitHOCM

Variable Anzahl Prozent

Frauen 31 47Positive Familienanamnese 26 39

Komplikationen der HOCMAnamnestisch Synkopen 25 38Z. n. Linksherzdekompensation 11 17Z. n. Reanimation, anhaltender VT/VF 0 0Dokumentierte tachykarde SV-HRST 18 27Z. n. Endokarditis 2 3Z. n. peripherer o. zerebraler Embolie 2 3

Bedeutsame BegleiterkrankungenKardiale (KHK, valvuläre Vitien) 3 5Pulmonale (COLD, Restriktion) 5 8Systemarterielle Hypertonie 14 21

VorbehandlungBetablockade 17 26Verapamil 47 71Sonstige 2 3Z. n. DDD-Schrittmacher-Implantation 3 5Z. n. operativer Myektomie 4 6Z. n. DDD-SM und Myektomie 1 2

Tab. 1b Klinische Ausgangsdaten vor PTSM A 66 Patienten mitHOCM

Anamnese und Klinik Mittelwert Bereich

Alter Jahre 52,9 ± 15,0 16–86Diagnosedauer Jahre 6,2 ± 3,8 0,2–14,0Größe cm 169,4 ± 10,9 150–195Gewicht kg 75,8 ± 14,3 42–126„Body Mass Index“ kg/m2 26,2 ± 3,3 17,0–38,0Dyspnoe: NYHA-Klasse 2,7 ± 0,6 2–4Geräuschbefund x/6 3,1 ± 0,8 1–5

RöntgenHerz-Thorax-Quotient 0,51 ± 0,06 0,41–0,61

Linksatrialer Diameter mm 47,7 ± 8,0 33–66LV enddiastolischer Diameter mm 47,0 ± 5,8 35–60Septumdicke mm 20,3 ± 4,0 15–30LV-Muskelmassen-Index g/m2 250,8 ± 68,7 113,0–480,0

PA-KatheterPA-Mitteldruck in Ruhe mm Hg 19,1 ± 7,2 11–41PA-Mitteldruck unter Belastung bei mm Hg 43,2 ± 11,4 28–70maximaler Belastung Watt 73,6 ± 53,5 0–75

Linksherz-KatheterEnddiastolischer LV-Volumenindex ml/m2 81,6 ± 27,8 38–148Ejektionsfraktion % 79,8 ± 9,7 49–94LVEDP mm Hg 21,4 ± 6,9 7–35

torische Ballonokklusion des Zielgefäßes eine Reduktion deshierunter erneut gemessenen Ruhe-LVOTG gezeigt hatte.

Bei den übrigen 36 Eingriffen wurde neben dieser hämo-dynamischen Abschätzung des Therapieeffekts eine intrapro-zedurale Myokard-Kontrastechokardiographie (MCE) durch-geführt. Nach der KM-Gabe zur radiologischen Darstellungdes distalen Gefäßbettes wurde hierzu unter kontinuierlichertransthorakal-echokardiographischer Darstellung das myo-kardiale Perfusionsgebiet des Zielgefäßes mittels Injektionvon 1–2 ml Echo-Kontrastmittel (Levovist®, Fa. Schering)kontrastiert (Abb. 2). Vor definitiver Alkoholgabe wurde ne-ben einem hämodynamischen Effekt der LVOTG-Reduktiondie echokardiographische Übereinstimmung vom Ort derLVOTO und kontrastiertem, dem Zielgefäß zugehörigenMyokardareal gefordert. Andernfalls wurde ein anderer Sep-talast aufgesucht.

Nach definitiver Identifikation des Zielgefäßes erhieltenalle Patienten 0,15–0,3 mg Buprenorphin zur Analgosedie-rung. Nach der Alkoholinjektion blieb der Ballon ca. 10 mininflatiert, um einen retrograden Abstrom zu vermeiden. An-schließend wurden die LVOTG-Messungen unter den glei-chen Bedingungen wie präinterventionell wiederholt.

Nachuntersuchungen

Alle Patienten wurden nach Intervention auf der kardiologi-schen Intensivstation für mindestens 48 h überwacht. Labor-chemische und elektrokardiographische Kontrollen erfolgtenin 4stündlichen Intervallen, Echo- und CWDE-Untersuchun-gen 1mal täglich. Die Gefäßschleusen wurden nach Normali-sierung der Gerinnungsparameter entfernt.

Im weiteren Hospitalverlauf wurden die unter Tabelle 2aufgelisteten Kontrolluntersuchungen durchgeführt. Der er-gometrische Belastungstest war auf 75 bis 100 Watt limitiert.

Echo- und Dopplerkontrollen erfolgten unter den gleichenBedingungen wie präinterventionell. Angestrebt wurde, jenach Verträglichkeit, die Einstellung auf einen kardioselekti-ven Betablocker. Vor der Entlassung wurden alle Patientenüber die zunächst fortbestehende Notwendigkeit einer Endo-karditis-Prophylaxe unterrichtet; es wurde ein stationärerKontrolltermin 3 Monate nach Intervention vereinbart.

Statistik

Die Patientendaten wurden mit einer PC-gestützten relationa-len Datenbank (Filemaker 3.0, Claris Corp.) erfaßt und mit-tels der Statistik-Programme Statview 4.5 (Abacus Concepts)und Winstat 3.0 (Kalmia Co. Inc.) ausgewertet. Stetige Varia-blen werden als Mittelwerte und Standardabweichungen an-gegeben. Gruppenvergleiche erfolgten mittels t-Tests für un-verbundene bzw. verbundene Stichproben. Der Vergleich vonmehr als 2 Gruppen erfolgte mittels Varianzanalyse. Häufig-keitsverteilungen wurden mit dem Chi2-Test überprüft. Signi-fikanz wurde angenommen für p < 0,05.

Ergebnisse

Technische Aspekte

Ein technischer Erfolg, d. h. die planmäßige Durchführung derIntervention, gelang bei allen Patienten mit einer mittleren In-terventionsdauer von 102,5 ± 33,2 (46–190) und einer Durch-leuchtungszeit von 15,6 ± 10,7 (Bereich: 3,3–44,5) min. DerKontrastmittelverbrauch betrug 284,6 ± 148,4 (64–680) ml,die injizierte Alkoholmenge 3,5 ± 1,8 (1,5–11) ml bei Okklu-sion von 1,1 ± 0,4 Zielgefäßen pro Patienten (1–3). Seit derEinführung der MCE wurde nur ein Gefäß pro Sitzung ok-


Vor PTSMA Hospitalverlauf post PTSMA 3 Monate nach PTSMA

Anamnese Anamnese AnamneseKlinisch-kardiologischer Status Klinisch-kardiologischer Status Klinisch-kardiologischer Status

Ruhe-EKG Ruhe-EKG Ruhe-EKGPhonomechanokardiographie Phonomechanokardiographie PhonomechanokardiographieLungenfunktionsprüfungAbdomen-SonographieRöntgen-Thorax (2 Ebenen) Thorax p. a. Thorax p. a.Langzeit-EKG Langzeit-EKG Langzeit-EKGLangzeit-BlutdruckmessungErgometrie Limitierte Ergometrie ErgometrieEinschwemmkatheter EinschwemmkatheterEchokardiographie Echokardiographie EchokardiographieNMR NMRMyokardszintigraphie oder Positronen- Myokardszintigraphie oder Positronen-emissionstomographie emissionstomographieLinksherzkatheter Linksherzkatheter

Tab. 2 Untersuchungsprotokoll vor und nach PTSMA

kludiert. Dabei fand sich in 4 von 36 Fällen (11%) ein atypischaus einem Diagonal- oder Intermediärast abgehender Septalastals Zielgefäß für die Intervention. Trotz Durchführung derMCE verkürzte sich mit zunehmender Erfahrung die Inter-ventionsdauer (108,8 ± 36,3 vs. 96,9 ± 29,6 min; n. s.).

Hämodynamische Effekte: LVOT-Obstruktion

Die probatorische Ballonokklusion (PBO) des Zielgefäßes al-lein führte im Mittel zu einem Absinken des Ruhe-LVOTG

um 52 % von 71,2 ± 34,4 (4–174) auf 34,2 ± 28,6 (0–146)mm Hg. Nach Alkoholinjektion kam es zu einem deutlichenweiteren Abfall (Abb. 2) auf 18,0 ± 21,5 (0–105) mm Hg. DieProvokations- bzw. postextrasystolischen Gradienten verhiel-ten sich entsprechend. Auch das mit dem Grad der LVOTOkorrelierte, echokardiographische SAM-Phänomen bzw. dieMitralklappeninsuffizienz wurden reduziert (Tab. 3). Insge-samt wurde bei 54 Interventionen eine mehr als 50%ige oderkomplette Reduktion der LVOTO erzielt (Abb. 3), davon bei21/30 (70 %) der Patienten vor und bei 33/36 (92 %) der Pa-tienten aus der Gruppe nach Einführung der MCE (p = 0,015).


Abb. 1 Darstellung der linken Koronararterie mit Identifikation desSeptalasts (Pfeil) in RAO- (Abb. 1a) und LAO-Projektion mit kaudo-kranialer Angulation (Abb. 1b). Nach der Balloninflation (Pfeil) Doku-mentation der optimalen Ballonposition im proximalen Abschnitt desSeptalasts (Abb. 1c). Kontrastmittelinjektion über das zentrale Lumendes Ballonkatheters mit Bestimmung des Versorgungsareals des Sep-talasts (Abb. 1d; Pfeil) und Ausschluß von Kontrastmittelreflux in denLAD. Abschließende Darstellung des Gefäßstumpfes (Pfeil) nach alko-holinduzierter Septalastokklusion (Abb. 1e)

a)

c)

e)b)

d)

Dabei ergab eine Aufteilung des Kollektivs in Gruppen zu 10Pat. keine signifikanten Unterschiede im Sinne einer „Lern-kurve“.

Systolische und diastolische linksventrikuläre Funktion

Alle Patienten entwickelten bis zum Entlassungszeitpunkteine echokardiographisch darstellbare, umschriebene Hypo-bis Akinesie des subaortalen Septums. Bei den Patienten, dieim Rahmen der PTSMA eine MCE erhielten, korrelierte diesesehr gut mit dem probatorisch kontrastierten Septumareal(Abb. 2). Die globale LV-Funktion zeigte, gemessen anhandder erhobenen echokardiographischen Parameter, keine ge-richtete Änderung. Zwar sank die Verkürzungsfraktion signi-fikant ab um 2 % (Tab. 3), dies jedoch bei einem ebenfalls um2 mm verringerten enddiastolischen LV-Diameter. Bei derAnalyse der diastolischen LV-Funktion fand sich eine Ernied-rigung der e/a-Relation des Mitralflusses einhergehend mit ei-ner Verlängerung der Dezelerationszeit der e-Welle. Apexkar-diographisch ließ sich eine Betonung des Vorhofanteils der

LV-Füllung nachvollziehen mit einem Anstieg der A-Welle(Tab. 3).

Laborchemische Veränderungen

Bereits 4 h nach Intervention wurde ein bedeutsamer CK-An-stieg von 501 ± 287 (110–1710) U/l registriert. Der CK-Gip-fel lag bei 690 ± 364 U/l (201–1810) nach 11,0 ± 5,4 (4–24)h mit einem MB-Anteil von 87,2 ± 50,8 (18–281) U/l, derGOT-Gipfel betrug 107,5 ± 55,4 (21–255) U/l. Es fand sicheine Korrelation der maximalen Enzymanstiege mit der inji-zierten Alkoholmenge, nicht jedoch mit dem Ausmaß der Gra-dientenreduktion. Als weiterer Nekrose-Parameter stieg dasCRP von < 0,6 ± 0,1 auf 6,77 ± 5,18 mg/dl (0,6–27,6) an.

EKG-Veränderungen

In 32 (48 %) Fällen war nach PTSMA die Entwicklung ei-nes Blockbildes zu beobachten in Form eines linksanterio-


a)

b)

Abb. 2 Myokard-Kontrast-echokardiographie währendPTSMA bei einem Patienten mitmehreren Septalästen. Abb. 2azeigt ein Mismatch zwischendem markierten Septumareal(unterer Pfeil) und dem Farb-doppler-echokardiographischbestimmten Ort der maximalenFlußbeschleunigung (obererPfeil) im linksventrikulärenAusflußtrakt (LVOT) nach Injektion von 1 ml Levovist®

durch das zentrale Lumen desim 2. Septalast plazierten Bal-lonkatheters (Pfeil). Abb. 2bzeigt ein optimales Matchingbeider Areale nach Injektion desEchokontrastmittels in den 3.Septalast (Pfeil)

ren Hemiblocks (N = 2), eines Linksschenkelblocks (N =6), eines Rechtsschenkelblocks (N = 17), eines RSB mitLAH (N = 4) oder RSB mit linksposteriorem Hemiblock (N= 3). Eine QRS-Verbreiterung ohne typisches Blockbild tratin N = 3 Fällen auf. Der rechte Tawara-Schenkel war somitam häufigsten betroffen (Abb. 3). Die mittlere Breite derKammerkomplexe stieg von 108,5 ± 15,0 (80–150) auf142,3 ± 25,8 (100–200) ms bis zum Ende des Intensiv-Mo-nitorings (p < 0,0001), um bis zum Entlassungszeitpunktmit 132,6 ± 23,6 (100–180) ms verlängert zu bleiben (n.s.). Im Gegensatz dazu zeigte die frequenzkorrigierte QT-Dauer einen Gipfel mit 516,5 ± 73,2 (394–620) ms 34,1 ±18,8 (12–96) h nach Intervention (p < 0,0001) und sank biszur Entlassung mit 465,7 ± 37,7 (382–572) ms ab in denBereich des Ausgangswertes von 470,8 ± 40,3 (396–596)ms (n. s.).

Komplikationen

Im Herzkatheter-Labor

Alle Patienten klagten thorakale Schmerzen während und biseinige Minuten nach Alkoholapplikation, die unter zentralwirksamen Analgetika gut zu beherrschen waren. Einmaligkam es zur Ausbildung einer Perikardtamponade, induziertdurch einen perforierenden Schrittmacher, und ohne weitereKomplikationen zu beheben mittels Entlastungspunktion. Eintrifaszikulärer Block, problemlos abgefangen durch den pro-phylaktisch eingelegten Schrittmacher, entwickelte sich in 45Fällen (68 %). Alle Patienten verließen hämodynamisch stabildas Katheterlabor.

Auf der Intensivstation bzw. bis zur Entlassung

Rezidivierende thorakale Schmerzen wurden von 2 (3 %)Patienten angegeben. Ein Aneurysma spurium im Punk-tionsbereich entwickelte sich bei 2 Patienten (3 %), einesdavon mußte operativ revidiert werden. Eine tiefe Bein-venenthrombose mit konsekutiver fulminanter Lungenem-bolie 36 h nach Intervention wurde erst autoptisch diagno-stiziert (siehe letale Komplikationen: Todesfall 2). Bei 6Patienten (9 %) wurde ein Abfall des Hämoglobins von > 4g/dl registriert, wobei einmal eine blutende erosive Gastritisund in 5 Fällen (8 %) größere Leistenhämatome die Ursa-che waren. Nicht bedeutsame und spontan regrediente Peri-kardergüsse wurden in 5 Fällen (8 %) gesehen. Bei einerPatientin mit COLD war eine respiratorische Dekompen-sation mit dem 1. Todesfall unserer Serie 9 Tage nachIntervention assoziiert (s. u.).

Bei den 45 Patienten mit bei Intervention entwickeltertrifaszikulärer Blockierung hielt diese in 4 Fällen (6 %) anmit permanenter Stimulationsbedürftigkeit. In 5 weiterenFällen (8 %) kam es zu einem Rezidiv oder intermittieren-den Blockierungen, nachdem sich bereits wieder eine nor-male AV-Überleitung etabliert hatte, maximal bis zum 11.Tag nach PTSMA. Bei 9 Patienten (14 %) war somit die In-dikation zu einer permanenten DDD-Schrittmacher-Versor-gung zu stellen. Der Ausschluß dieser Patienten aus derAnalyse bezüglich der LVOTG-Reduktion beeinflußte dieErgebnisse nicht. Auch eine Aufschlüsselung der Schritt-macherhäufigkeit unter dem Aspekt der MCE (ohne MCE:5/30 bzw. 17 %, mit MCE: 4/36 bzw. 11%) ergab keinesignifikanten Differenzen.


Variable/Methode vor PTSMA nach PTSMA p-Wert

CW-Doppler: Mittelwert Bereich Mittelwert BereichLVOT-Gradient (Ruhe) mm Hg 56,4 ± 41,1 7–182 29,9 ± 26,8 0–112 < 0,0001LVOT-Gradient (Streß) mm Hg 143,0 ± 52,1 20–272 77,2 ± 52,9 6–193 < 0,0001

Invasive Messungen:LVOT-Gradient (Ruhe) mm Hg 71,2 ± 34,4 4–174 18,0 ± 21,5 0–105 < 0,0001LVOT-Gradient (post-ES) mm Hg 145,7 ± 42,3 68–257 63,7 ± 49,3 0–185 < 0,0001

M-mode-Echo:LV enddiast. Diameter mm 47,6 ± 5,2 35–60 45,8 ± 5,5 35–56 0,002Verkürzungsfraktion % 41,3 ± 6,2 28–58 39,0 ± 8,0 29–53 0,007SAM Grad 0–3 2,4 ± 0,7 1–3 1,4 ± 1,0 0–3 < 0,0001

PW/CW + FDE:Mitralinsuffizienz Grad 0–3 0,8 ± 0,5 0–3 0,6 ± 0,5 0–2 0,0003e/a-Quotient (Mitralfluß) 1,16 ± 0,40 0,38–2,44 0,9 ± 0,3 0,3–2,0 0,0004Dezelerationszeit e-Welle ms 290,2 ± 123,3 85–840 304,4 ± 116,4 180–595 0,08

Apexkardiogramm:A-Welle % 19,5 ± 9,8 6–46 21,8 ± 11,2 8–49 0,04

Tab. 3 Echokardiographische Parameter vor und nach PTSMA

Letale Komplikationen

Im Hospitalverlauf verstarben zwei Patienten unserer Serie.Eine 86jährige, bereits mehrere Wochen hospitalisierte undkonservativ-medikamentös therapierefraktär herzinsuffizi-ente Patientin war bereits 5 Jahre zuvor nicht zur operati-ven Myektomie akzeptiert worden. Die Behandlung derHOCM war zusätzlich erschwert durch eine chronischBeta-Sympathomimetika-bedürftige COLD. Patientin undAngehörige wünschten die Intervention als „ultima ratio“.Nach primär effektiver PTSMA kam es am 9. postinterven-tionellen Tag zu intraktablem Kammerflimmern. Zu diesemZeitpunkt bestanden eine Bradyarrhythmie bei chronischemVorhofflimmern und eine Medikation mit Beta-Mimetikaund Theophyllin. Vorangegangen war bei vorbestehender,schwerer COLD eine beatmungspflichtige respiratorische

Dekompensation bei Intervention sowie ein erneuter Statusasthmaticus am 7. postinterventionellen Tag. Nach ebenfallseffektiver PTSMA und bei bis dahin komplikationslosemVerlauf führte eine klinisch unentdeckte Beckenvenen-thrombose mit konsekutiver, fulminanter Lungenemboliezum therapierefraktären kardiogenen Schock bzw. zum 2.Todesfall in unserer Patientengruppe.

Diskussion

Die Obstruktion des LV-Ausstroms, die diastolische Dys-funktion sowie Rhythmusprobleme mit der Gefahr des plötz-lichen Herztodes stellen die Herausforderungen bei der Be-handlung von Patienten mit HOCM dar (3, 4, 18, 32, 36). Diemedikamentöse Therapie mit Betarezeptorenblockern, Calci-umantagonisten oder negativ inotropen Antiarrhythmika, diechirurgische Myektomie oder der Ersatz der Mitralklappe undauch die Induktion einer artefiziellen Präexzitation mittelsDDD-Schrittmacher-Therapie zielen im wesentlichen auf dieReduktion oder Beseitigung der LVOTO ab (2, 7, 10, 14, 16,19–21, 25, 27, 30, 31). Dabei sind die Resultate der medika-mentösen Therapie und der Schrittmacherversorgung häufigbegrenzt (22), während die guten klinischen und hämodyna-mischen Ergebnisse der operativen Verfahren durch eine nichtunbeträchtliche perioperative Morbidität und Mortalität (zwi-schen 2 und 10 %) belastet sind (2, 19, 25–27, 34). Diastoli-sche Dysfunktion und Rhythmusinstabilität sind bisher durchkeine der genannten Therapieoptionen sicher zu beeinflussen,wobei für Verapamil eine Verbesserung der diastolischen LV-Funktion postuliert wird (3, 18), für effektiv myektomiertePatienten eine Prognoseverbesserung im Vergleich zur kon-servativen Therapie (27, 35, 36).

Vierzig Jahre nach der Erstbeschreibung des heute alsHOCM bezeichneten Krankheitsbildes (5, 34) entwickelt nundie interventionelle Kardiologie eine zusätzliche Behand-lungsoption für diese Patientengruppe (1, 6, 12, 17, 31). DieInduktion eines limitierten, gezielten Infarktes innerhalb desseptalen Muskelwulsts bewirkt eine Ausdünnung und kon-traktile Dysfunktion in diesem Bereich (8), kann die LVOTOdeutlich reduzieren oder beseitigen und auf diesem Wege zueiner beeindruckenden klinischen Besserung, teilweise be-reits während der Intervention, führen. Erste Überlegungen zudieser den Effekt der chirurgischen Myektomie imitierendenTherapiemodalität datieren bereits aus den 80er Jahren (1). ImJahr 1994 wurde in Abstractform erstmals über die probatori-sche Ballonokklusion septaler Äste (11) berichtet. Mitte 1995publizierte Sigwart (31) die erste Mitteilung über eine defini-tive chemische Myokardablation bei HOCM. Erste Serien ankleineren Patientengruppen dokumentierten vielverspre-chende, auch im mittelfristigen Verlauf anhaltende hämody-namische und klinische Ergebnisse (15, 29, 30) bei akzepta-blen Komplikationsraten.


Abb. 3a Linksventrikuläre Ausflußbahn-Gradienten (LVOTG) vorPTSMA, bei probatorischer Ballonokklusion (Ballon) und nach alkohol-induzierter Septalastokklusion in Ruhe, beim Valsalva-Manöver undpost-extrasystolisch (post-ES)Abb. 3b Hämodynamisches Behandlungsergebnis nach PTSMA mitkompletter Beseitigung des linksventrikulären Ausflußbahn-Gradienten(AO = Aorta; LVIT = linksventrikulärer Einflußtrakt)

a)

b)

Unsere Erfahrungen mit 66 Interventionen bestätigendiese Berichte. Dabei handelt es sich um ein Patientenkollek-tiv, welches hinsichtlich des Alters der Betroffenen, des klini-schen Schweregrades und der Komplikationen das gesamteklinisch relevante Spektrum der Grunderkrankung (18, 36)abdeckt. Zusätzlich ist die Tatsache bemerkenswert, daß so-wohl Patienten nach zuvor erfolgter chirurgischer Myektomieals auch nach DDD-Schrittmacher-Versorgung effektiv zu be-handeln waren.

Eine wesentliche Neuerung gegenüber den bisherigen Mit-teilungen stellt u. E. die Integration einer bildgebenden Me-thode in die Prozedur dar (9). Eine Zwischenanalyse unsererersten 30 Patienten hatte gezeigt, daß der probatorische Ver-schluß des mutmaßlich zu okkludierenden Septalastes das de-finitive Therapieergebnis nicht mit hinreichender Sicherheitvoraussagt. Insbesondere unter Berücksichtigung der seltenenFälle mit spontan dilatierend verlaufender HOCM, die einebesonders ungünstige Prognose (13) aufweisen, schien essinnvoll, die iatrogene Nekrose bzw. den Verlust an kontrak-tiler Masse möglichst gering zu halten. Zur Selektion des stra-tegisch richtigen Septalastes, d. h. desjenigen, welcher die indie Bildung der LVOTO involvierten Septumabschnitte ver-sorgt, bot sich die intrakoronare Injektion von Echokontrast-mittel vor der definitiven chemischen Ablation an. Hiermitgelang in allen Fällen eine eindeutige Kontrastierung der zuabladierenden Septumabschnitte bzw. eine Beurteilung hin-sichtlich der Übereinstimmung mit der Lokalisation und Aus-dehnung der LVOTO.

In immerhin 4 von 36 Fällen zeigt sich, daß der strategisch„richtige“ Septalast nicht aus dem LAD, sondern atypisch ausDiagonal- oder Intermediärästen entsprang und ohne den Ein-satz der MCE verpaßt worden wäre. Wir beobachteten Fällemit mehreren kleineren septalen Ästen, bei denen die proba-torische Ballonokklusion ohne jeden Effekt war, die MCE-ge-leitete Intervention jedoch zu einer völligen Beseitigung derLVOTO führte. Im Gesamtkollektiv war im Zusammenhangmit der Einführung der Methode für ein vergleichbares Aus-maß der LVOTG-Reduktion eine geringere Alkoholmengenötig mit einem entsprechend niedrigeren CK-Gipfel. DieRate hämodynamisch effektiver Interventionen war signifi-kant höher; insbesondere wurde keine Intervention mit einerLVOTG-Senkung von < 20 % beobachtet. Ein weiterer er-wünschter, bei der jetzigen Fallzahl noch nicht erfaßbarer Ef-fekt hiervon könnte in einer zukünftig reduzierten Häufigkeithöhergradiger AV-Blockierungen bestehen.

Die Beobachtungen in unserer Serie bezüglich der dia-stolischen LV-Funktion lassen zwei grundsätzlich verschie-dene Interpretationen zu (23). Die im Akutverlauf zuneh-mende Betonung des Vorhofanteils an der LV-Füllung kanneinerseits Ausdruck einer durch die iatrogene Infarzierungzusätzlich beeinträchtigten LV-Relaxation sein. Auf der an-deren Seite ist eine Umverteilung der LV-Füllung auchdurch ein abnehmendes linksatriales Druckniveau denkbar

aufgrund der systolischen Entlastung des Ventrikels. Ge-nauere Untersuchungen der linksventrikulären Druck-Volu-men-Beziehungen sind zur Klärung dieser wichtigen Frageerforderlich. Auch durch diese Beobachtung fühlten wir unsjedoch veranlaßt, die Ausdehnung der septalen Infarzierungmöglichst gering zu halten.

Neben den bereits berichteten Komplikationen in Formvon Schmerzen, passagerer bzw. permanenter AV-Blockie-rung und ventrikulären Tachyarrhythmien (15, 29, 31) kames in unserer Serie zu zwei fatalen Verläufen. Der erste To-desfall bei koexistenter COLD veranlaßte uns, präinterven-tionell routinemäßig die Lungenfunktion zu untersuchen,auch im Hinblick auf die postinterventionell angestrebteBetablockade, und bei diesbezüglich eingeschränkten Pa-tienten großzügig die Indikation zu intensivstationäremMonitoring zu stellen. Obwohl andere Arbeitsgruppen mit-tels invasiver elektrophysiologischer Untersuchungen dieSchaffung eines arrhythmogenen Substrates durch diePTSMA weitgehend ausschließen konnten (33), ist ange-sichts der passageren QT-Verlängerung eine Überwachungaller Patienten in den ersten 48 bis 72 h nach Interventionobligat. Der Fall mit fulminanter Lungenembolie unter-streicht die Notwendigkeit einer frühzeitigen Entfernungder Gefäßschleusen. Im Fall fortbestehender Schrittma-cherabhängigkeit sollte sekundär ein transjugulärer Zuganggewählt werden.

Limitationen der Untersuchung

Bei der Wertung der mitgeteilten Ergebnisse sind einige Li-mitationen zu berücksichtigen. So führten wir keine inva-siv-elektrophysiologischen Studien durch zur Beurteilungeiner eventuellen Neigung zu tachykarden ventrikulärenRhythmusstörungen oder der Gefährdung der Patienten hin-sichtlich einer höhergradigen AV-Blockierung. Die erhobe-nen Echo-Parameter spiegeln die diastolische LV-Funktionnur ungenau. Bei der Wertung des Effekts der MCE sindLernkurven-Effekte nicht mit Sicherheit auszuschließen.Schließlich handelt es sich bei den vorgestellten Ergebnis-sen um Kurzzeitbeobachtungen nach 66 Interventionen,wobei die Patienten nicht durch Randomisation, sonderndurch individuelle Indikationsstellung der interventionellenTherapie zugeteilt wurden. Ein Vergleich mit den etablier-ten Therapiemodalitäten, insbesondere mit der chirurgi-schen Myektomie, ist somit auf der Grundlage der vorlie-genden Daten nicht möglich.

Schlußfolgerungen

Die PTSMA ist eine vielversprechende interventionelle Be-handlungsoption für medikamentös nicht hinreichend be-


handelbare Patienten mit HOCM. Ohne das Trauma einesoperativen Eingriffs mit Einsatz der Herz-Lungen-Maschinegelingt heute bei ca. 90 % der Patienten eine deutliche Re-duktion oder komplette Beseitigung der LVOTO. Dabei istin unserer Serie eine deutliche Verbesserung der Ergebnisseseit der Einführung der MCE als zusätzlicher Methode zurAuswahl des Zielgefäßes erkennbar. Ein noch nicht zufrie-denstellend gelöstes Problem besteht in der häufigen Alte-ration der AV-Knoten-Region mit zum Teil überraschendund nach längerer Latenz auftretenden, höhergradigen AV-

Blockierungen bzw. der sicheren und frühzeitigen Identifi-kation der mit einem DDD-Schrittmacher zu versorgendenPatienten. Zum jetzigen Zeitpunkt ungeklärt ist der Einflußdes iatrogenen septalen Infarktes auf die langfristige Ent-wicklung der globalen systolischen und diastolischen LV-Funktion sowie auf die von der rhythmologischen Situationabhängige Langzeitprognose. Zur Klärung dieser Fragen istdie sorgfältige Erfassung der mittels PTSMA behandeltenPatienten in einem möglichst umfassenden, prospektiv an-gelegten Register erforderlich.


Literatur

1. Berghöfer G (1989) Einfluß der Septum-perfusion auf die Obstruktion der linksven-trikulären Ausflußbahn bei HOCM: per-sönliche Mitteilung

2. Bircks W, Schulte HD (1983) Surgicaltreatment of hypertrophic obstructive car-diomyopathy with special reference tocomplications and to atypical hypertrophiccardiomyopathy. Eur Heart J 4 (Suppl F):187–190

3. Bonow RO (1991) Left ventricular dias-tolic function in hypertrophic cardiomyo-pathy. Herz 16:13–21

4. Braunwald E, Lambrew CT, Rockoff S,Ross J, Morrow AG (1964) Idiopathic hy-pertrophic subaortic stenosis: A descriptionof the disease based on analysis of 64 pa-tients. Circulation 30 (Suppl 4):3–213

5. Brock R (1957) Functional obstruction ofthe left ventricle (acquired aortic subval-vular stenosis). Guy’s Hosp Rep 106:221–228

6. Brugada P, De Swart H, Smeets JLRM,Wellens HJJ (1989) Transcoronary chemi-cal ablation of ventricular tachycardia. Cir-culation 79:475–482

7. Cannon RO, McIntosh CL, Schenke WH,Maron BJ, Bonow RO, Epstein SE (1989)Effect of surgical reduction of left ventric-ular outflow obstruction on hemodyna-mics, coronary flow, and myocardial me-tabolism in HCM. Circulation 79:766–775

8. Faber L, Seggewiss H, Fassbender D, Bo-gunovic N, Gleichmann U (1996) Acuteecho- and electrocardiographic changes af-ter interventional myocardial ablation inobstructive HCM. Eur Heart J 17 (suppl) 48(abstract)

9. Faber L, Seggewiss H, Fassbender D,Strick S, Gleichmann U (1997) Guiding ofPTSMA in obstructive hypertrophic car-diomyopathy by myocardial contrastechocardiography: A case report. J Inter-ventional Cardiology (in press)

10. Fananapazir L, Epstein ND, Curiel RV,Panza JA, Tripodi D, McAreavey D (1994)Long-term results of dual-chamber (DDD)pacing in obstructive hypertrophic car-diomyopathy. Circulation 90:2731–2742

11. Gietzen F, Leuner C, Gerenkamp T, Kuhn H(1994) Relief of obstruction in hypertrophiccardiomyopathy by transient occlusion ofthe first septal branch of the left coronaryartery. Eur Heart J 15:125 (abstract)

12. Gleichmann U, Seggewiss H, Faber L, Fassbender D, Schmidt HK, Strick S(1996) Kathetertherapie der hypertrophenobstruktiven Kardiomyopathie. Dtsch MedWschr 121:679–685

13. Hina K, Kusachi S, Iwasaka K, Nogami K,Moritani H, Kita T, Taniguchi G, Tsuji T(1993) Progression of left ventricular en-largement in patients with hypertrophiccardiomyopathy: Incidence and prognosticvalue. Clin Cardiol 16:403–407

14. Jeanrenaud X, Goy JJ, Kappenberger L(1992) Effects of dual-chamber pacing inHOCM. Lancet 339:1318–1323

15. Knight CJ, Kurbann AS, Seggewiss H,Henlein M, Gunning M, Harrington D,Fassbender D, Gleichmann U, Sigwart U(1997) Nonsurgical septal reduction for hypertrophic obstructive cardiomyopathy:Outcome in the first series of patients. Cir-culation 95:2075–2081

16. Krajcer A, Leachman RD, Cooley DA, Os-tajic M, Coronado R (1988) Mitral valvereplacement and septal myectomy in HCM.Circulation 80 (Suppl I):I-57–64

17. Kuhn H, Gietzen F, Leuner C, GerenkampT (1997) Induction of subaortic septal is-chemia to reduce obstruction in hyper-trophic obstructive cardiomyopathy. EurHeart J 18:846–852

18. Maron BJ, Bonow RO, Cannon RO, LeonMB, Epstein SE (1997) Hypertrophic car-diomyopathy: Interrelation of clinical man-ifestation, pathophysiology, and therapy.New Engl J Med 316:780–789

19. McCully RB, Nishimura RA, Tajik AJ,Schaff HV, Danielson GK (1996) Extent ofclinical improvement after surgical treat-ment of hypertrophic obstructive car-diomyopathy. Circulation 94:467–471

20. Minami K, Woltersdorf H, Morshuis M,Vogt J, Körtke H, Körfer R (1997) Hyper-trophic obstructive cardiomyopathy: Peri-operative morbidity, mortality, and long-

term follow-up after septal myo-myec-tomy. World Congress of the ISCTS, Düs-seldorf, September 2–5, 1997

21. Morrow AG, Brockenbrough EC (1961)Surgical treatment of idiopathic hyper-trophic subaortic stenosis: Technique andhemodynamic results of subaortic ventricu-lotomy. Ann Surg 154:181–189

22. Nishimura RA, Hayes DL, Ilstrup D,Holmes DR, Tajik AJ (1996) Effect of dual-chamber pacing on systolic and diastolicfunction in patients with hypertrophic car-diomyopathy: Acute Doppler echocardio-graphic and catheterization hemodynamicstudy. J Am Coll Cardiol 27:421–433

23. Nishimura RA, Tajik AJ (1997) Evaluationof diastolic filling of left ventricle in healthand disease: Doppler echocardiography isthe clinician’s Rosetta Stone. J Am CollCardiol 30:8–18

24. Pollick C, Rakowsky H, Wigle ED (1984)Muscular subaortic stenosis: The quantita-tive relationship between SAM and thepressure gradient. Circulation 69:43–49

25. Robbins RC, Stinson EB, Daily PO(1996) Long-term results of left ventricu-lar myotomy and myectomy for obstruc-tive hypertrophic cardiomyopathy. J Tho-rac Cardiovasc Surg 111, 5:86–94

26. Sahn DJ, De Maria AN, Kisslo J, WeymanA (1978) The committee on M-mode standardization of the American Society of Echocardiography. Circulation 58:1072–1083

27. Schoendube FA, Klues HG, Reith S,Flachskampf FA, Hanrath P, Messmer BJ(1995) Long-term clinical and echocar-diographic follow-up after surgical cor-rection of hypertrophic obstructive car-diomyopathy with extended myectomyand reconstruction of the subvalvular mi-tral apparatus. Circulation 92 (Suppl II):122–127

28. Schulte HD, Gramsch-Zabel H, Klein M,Schwarzkopff B, Gams E (1997) Hyper-trophic obstructive cardiomyopathy: As-pects of therapy: From surgery to interven-tion? World Congress of the ISCTS, Düs-seldorf, September 2–5, 1997


29. Seggewiss H, Gleichmann U, Faber L,Fassbender D, Schmidt HK, Strick S(1998) Percutaneous transluminal septalmyocardial ablation (PTSMA) in hyper-trophic obstructive cardiomyopathy: acuteresults and 3-month follow-up in 25 pa-tients. J Am Coll Cardiol 31:252–258

30. Seggewiss H, Gleichmann U, Faber L,Fassbender D, Schmidt HK, Strick S(1997) Hämodynamische und klinischeAkutergebnisse der Kathetertherapie beihypertropher obstruktiver Kardiomyo-pathie. Z Kardiol 86 (Suppl 2):156 (ab-stract)

31. Sigwart U (1995) Non-surgical myocardial

reduction for hypertrophic obstructive car-diomyopathy. Lancet 346:211–214

32. Silverman PR, Ten Cate FJ, Serruys PW,Roelandt JRTC (1989) Abnormal diastolicflow patterns in HCM: Evaluation by si-multaneous Doppler echocardiography,cineangiography, and hemodynamics. JAm Soc Echocardiogr 2:346–349

33. Strunk-Müller C, Gietzen F, Kuhn H(1997) EKG- und elektrophysiologischeBefunde nach transkoronarer Ablation derSeptumhypertrophie (TASH) bei hyper-trophisch-obstruktiver Kardiomyopathie(HOCM) Z Kardiol 86 (Suppl 2):639 (ab-stract)

34. Teare D (1957) Asymmetrical hypertrophyof the heart in young adults. Br Heart J 20:1–8

35. Ten Berg JM, Suttorp MJ, Knaepen PJ,Ernst SMF, Vermeulen FEE, Jaarsma W(1994) Hypertrophic obstructive cardiomy-opathy: Initial results and long-term fol-low-up after Morrow septal myectomy.Circulation 90:1781–1785

36. Wigle DE, Rakowski H, Kimball BP,Williams WG (1995) Hypertrophic car-diomyopathy: Clinical spectrum and treat-ment. Circulation 92:1680–1692

Documents

Perkutane transluminale septale Myokardablation bei hypertroph-obstruktiver Kardiomyopathie: Akutergebnisse bei 66 Patienten unter Berücksichtigung der Myokard-Kontrastechkardiographie