09.11.14

Martina Kern, Zentrum für Palliativmedizin Bonn, ALPHA Rheinland 1

Ansprechstellen  im  Land  Nordrhein-­‐Wes3alen  zur  Pallia6vversorgung,  Hospizarbeit  und  Angehörigenbegleitung  

Quo  vadis?  Hospizkultur  und  Pallia6ve  Care  im  Wandel  

   

Paradigmenwechsel  in  der  Pflege    Mar6na  Kern      

Zentrum  für  Pallia6vmedizin  Malteser  Krankenhaus  

Bonn  Rhein-­‐Sieg  

ALPHA  Rheinland  

Was  ist  ein  Paradigma?  

•  Art  der  Weltanschauung    •  grundsätzliche  Denkweise  •  Lehrmeinung  

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Entwicklung  zur  Pflegeausbildung  1876  Berufssta6s6k    • lange  Tradi6on  als  carita6ve  Tä6gkeit    • Seelenheil  ist  an  Werke  der  Barmherzigkeit  geknüpV  • idealer  Tä6gkeitsbereich  der  Krankenpflege  • für  das  Wohl  eines  Kranken  zu  sorgen,  bringt  die    Nonne  /Diakonisse  ihrem  erstrebten  Seelenheil  näher    • Krankenpflege  kann  nur  Berufung  sein.    Inhalte,  die  ein  Berufsbild  prägen  wie  Ausbildungskonzept,  Ausbildungsdauer,  Arbeitszeiten,  Vergütung,  sind  im  Rahmen  einer  solchen  Weltanschauung  völlig  uninteressant.    Entlohnt  werden  kann  diese  Liebestä6gkeit  nach  kirchlicher  Auffassung,  sowieso  nicht  auf  Erden.    90%  der  Krankenpflege  werden  von  Nonnen/Diakonissen  ausgeübt    Hummel  Eva:  Krankenpflege  im  Umbruch  (1876-­‐1914).  Freiburger  Forschung  zur  Medizingeschichte  Band  14,  1986.    

Paradigmenwechsel  

Vom  Dienst  am  Kranken  zum  beruflichen  Tun    Einführung  von  Pflegeausbildungen  • Mit  Beginn  des  18.  Jahrhunderts  werden    Forderungen  nach  einer  Professionalisierung    der  Krankenpflege  laut,  erste  von  Ärzten    ini6ierte  Krankenpflegeschulen  entstehen.  • Florence  Nigh6ngale  erstellt  die  erste  pflegetheore6sche  SchriV  Notes  on  Nursing  und  reformiert  die  konfessionell  unabhängige  Pflegeausbildung.  • Zu  Beginn  des  20.  Jahrhunderts  entstehen    Pflegeverbände  und  Berufsorganisa6onen.    

Entwicklung  zur  Pflegeausbildung    •  1906  erste  gesetzliche  Regelung  über  die  Ausbildung  in  der  

Krankenpflege  einjährige  Ausbildung  und  eine  Abschlussprüfung    

•  1942  Reform:  zweijährige  Berufsausbildung    •  1957  Krankenpflegegesetz  dreijährige  Ausbildung  •  1985  Veränderung  des  Krankenpflegegesetzes,  Inhalte  der  

Berufsausbildung  näher  beschrieb.    •  2003  neues  Krankenpflegegesetz    

neue  Berufsbezeichnung:  Gesundheits-­‐  und  Krankenpflegerin/Gesundheits-­‐  und  Krankenpfleger  und  Gesundheits-­‐  und  Kinderkrankenpflegerin/Gesundheits-­‐  und  Kinderkrankenpfleger.    Verankerung  der  Pallia6vpflege  in  der  Berufsausbildung    

Poli6scher  Einfluss  heute  •  Pflegeberuf  ist  der  zahlenmäßig  größte  Beruf  in  jedem  

Gesundheitssystem  poli6sche  Stellung  und  Einflussmöglichkeiten  in  allen  Ländern  eher  gering.    

 •  Mögliche  Gründe:  •  nach  (überholtem)  Verständnis  und  in  der  Realität  ein  Frauenberuf  

(Männeranteil  in  Deutschland  knapp  unter  14  %,  in  Österreich  13  %  •  kurze  Verweildauer  im  Beruf  bzw.  Unterbrechung  durch  

Familienphasen  •  Vorstellung  von  einer  Pflicht  zu  selbstlosem  Dienst  •  wenig  poli6sches  Interesse  •  Vernachlässigung  durch  die  Medien  im  Vergleich  zum  Arztberuf  

Berufe im Spiegel der Statistik 1999–2009. Bundesagentur für Arbeit, abgerufen am 13. November 2010 Jahrbuch der Gesundheitsstatistik 2008. Statistik Austria, 2009, S. 70, abgerufen am 13. November 2010

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Martina Kern, Zentrum für Palliativmedizin Bonn, ALPHA Rheinland 2

Vertrauen  in  die  Pflegenden  und  Berufspres6ge  

 Platz  Beruf    Vertrauen  sehr/ziemlich  hoch  (%)  1.    Feuerwehrleute  97  %  2.    PflegekräVe    96  %  3.                 Apotheker    87  %  3.                    Ärzte      87  %  Umfrage  in  der  Schweiz  2003        

Platz  Beruf  1.    Arzt  2.    Krankenschwester  ...  ...  10.  Apotheker  Allensbacher  Berufspres6ge-­‐Skala  2005      

Platz  Beruf      Vertrauen  ist  sehr/ziemlich  hoch  (%)  1.               Feuerwehrleute    95  %    2.               Piloten        92%  3.               Apotheker      89%  4.             Krankenschwestern  86%  5.             Ärzte        85%  Reader’s  Digest  2006  (Durchschnip  Europa)  

TriebkräVe  für    Modernisierung  der  Pflege    

 •  Demographische  Dynamik  und  wachsender  Bedarf  an  alltagsnaher  Unterstützung    

•  Zunehmende  Komplexität,  Intensität  und  Schwere  der  Krankheitsverläufe  in  allen  Serngs    

•  Mehr  Bedarf  an  Gesundheitsförderung  /  Präven6on  sowie  Informa6on,  Beratung  und  Anleitung    

•  Neue  Aufgaben  und  Herausforderungen  in  der  Primärversorgung  (z.B.  Reak6on  auf  Ärztemangel)    

•  Wachsende  Bedeutung  der  arz3ernen  häuslichen  Versorgung  (auch  Schwerstkranker)    

•  Exponen6eller  Wissenszuwachs  und  steigende  Qualitätsforderungen  in  der  Gesundheitsversorgung    

M.  Ewers  2013  

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0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 18%

Turkey World

Ireland United States

Iceland Norway

Luxembourg Sweden Hungary

OECD Slovak Republic

Netherlands Canada

Belgium Poland

United Kingdom Czech Republic

France Denmark Portugal

Greece Spain

Switzerland Austria Finland

Slovenia Italy

Korea Germany

Japan +185%

+142%

+135%

Anteil der Bevölkerung im Alter von 80+ bis 2050 in %

Anteil der Bevölkerung im Alter von 80+ bis 2010 in %

Wachsender Anteil der Hochaltrigen

an der Bevölkerung

Entwicklung des Anteils der über 80-Jährigen in

ausgewählten OECD-Staaten (2010 bis 2050)

M.  Ewers  2013  

Sozialer  &  kultureller  Wandel    •   veränderte  Pa6entenrollen  /  hohe  Interak6ons-­‐  und  Kommunika6onsintensität    •   steigende  Qualitätsanforderungen  an  die  Gesundheitsversorgung    •   Veränderung  der  familialen  Strukturen  (mehr  Alleinlebende)      WissenschaDlich-­‐technischer  Wandel    •   Hohe  Entwicklungsdynamik  in  den  WissenschaVen  /        •   Wissenszuwachs    •   Notwendigkeit  zur  Evidenzbasierung  /WissenschaVsfundierung      M.  Ewers  2013  

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© Charité 2013

Trends in der Krankenhausversorgung

!  Verdichtung der Arbeit im Krankenhaus: mehr schwere Fälle in kürzerer Zeit

!  Erhöhter Steuerungsbedarf (krankenhausintern und -extern)

!  Wachsende Anforderungen an die Patientensicherheit / Qualität

!  Auslagerung von Patientengruppen / Behandlungsformen (Ambulantisierung)

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Zentrale Indikatoren der Krankenhäuser (1991 = 100)

von 14,0 (1991) auf 7,7 (2011)

von 14,6 Mill. (1991) auf 18,3 Mill. (2011)

M.  Ewers  2013  

•  „ausgehend  von  einem  angespannten  Arbeitsmarkt  wird  der  wachsende  Bedarf  an  Pflege  zu  einem  deutlichen  Ausbau  der  FachkräVezahl  führen  müssen.“  (SVR  2012:  86)    

   •  2025  werden  voraussichtlich  112.000  Vollzeitstellen  in  der  

Pflege  nicht  besetzt  sein  (AVenakis/Maier  2010)      

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Martina Kern, Zentrum für Palliativmedizin Bonn, ALPHA Rheinland 3

FortgeschriMene  Pflegepraxis  (Advanced  PracPce)    

 •  In  vielen  Ländern  (USA,  Kanada,  UK,  Australien)  Antwort  auf  Versorgungsdefizite  /  Ärztemangel    

•  Verbesserung  des  Zugangs  zur  ortsnahen  Versorgung  und  Verkürzung  von  Wartezeiten    

•  Vergleichbare  Versorgungsqualität  wie  bei  Leistungen,  die  von  Ärzten  erbracht  werden    

•  Vorteile  bei  Pa6entengruppen  mit  chronischen  Erkrankungen  und  engmaschigem  Kontrollbedarf    

•  In  Studien  häufig  hohe  Zufriedenheitsraten  auf  Seiten  der  Pa6enten  /  Angehörigen  festgestellt    

•  Kostenneutralität  oder  sogar  geringe  Kostenvorteile  gegenüber  tradi6onell  ärztlicher  Behandlung    

•  Änderung  von  Gesetzen  /  Verordnungen  erforderlich  um  Leistungsspielräume  zu  erweitern    

 M.  Ewers  2013    

Neue  Berufs-­‐und  TäPgkeitsbezeichnungen  •  Advanced  Nursing  Prac6ce  •  Nurse  Prac6oner  •  Clinical  Nurse  Specialist  

•  Neue  FunkPonen  •  Gesundheitsförderung  und  Präven6on  •  Präven6ve  Hausbesuche  •  Pa6enten-­‐und  Genesungshotels  •  Kurzzeit-­‐und  Frührehabilita6on  •  Kleine  opera6ve  Eingriffe  •  Telepflege  

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Brauchen wir akademisch qualifizierte Pflegende?

!  Mythen und Missverständnisse über die akademisch qualifizierte Pflege

!  Enge Entwicklungsspielräume an den Hochschulen erschweren die Debatte

!  Angst vor Substitution und Verteilungs-konflikte zwischen Medizin und Pflege

!  Fehlender Masterplan für Entwicklung der Gesundheitsprofessionen

M.  Evers  2013  

Paradigmenwechsel  in  /  durch  Pallia6vversorgung  

Paradigmenwechsel  in  der  Pflege        

zwischen  1970  und  1980  wurde  der  Begriff  der    fürsorglichen  Pflege  durch  das  Konzept  der  ak6vierenden  Pflege  

abgelöst          

     Dorothea  Orem      Monika  Krohwinkel    

(1914  -­‐  2007)   (1941)  

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Ak6vierende  Pflege    

•  ist  ein  Muss  für  alle  Formen  der  Pflege  -­‐  im  ...  Pflegeheim  oder  ambulant  zu  Hause.    

•  der  Betroffene  lernt,  manche  Defizite  zu  überwinden  oder  auszugleichen.  

 NetDoctor  Pflege-­‐Glossar    Johannes  Pichler,  Oktober  2014  

Alter

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Dame  Cicely  Saunders  (1918-­‐2005)  Begründerin  der    modernen  Hospizbewegung  

„Die  Hospizbewegung  zog  aus  dem  Gesundheitswesen  aus  und  entwickelte  eigene  Modelle.      Es  gilt  nun,  die  Haltungen,  die  Kompetenzen  und  die  Erfahrungen  in  die  Regelversorgung  zu  reintegrieren,  damit  die  Haltung  und  das  Wissen  zurückfließen  können...“    

Ein  Paradigmenwechsel  

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Pflegende  in  der  Pallia6vversorgung                        gewährleisten  eine  individuelle  ...Versorgung  und  Fürsorge...  schwerstkranker  und  sterbender  Menschen...  im  Leben  und  über  den  Tod  hinaus.  Stand  2012  

     

Pflegeleitbild  

zwischen  1970  und  1980    der  Begriff  der  fürsorglichen  Pflege  

wurde  durch  das  Konzept  der  ak6vierenden  Pflege  abgelöst  

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radikale    Orien6erung  an  den  Bedürfnissen  und  Wünschen  von  Pa6en6nnen    und  Pa6enten    nach  A.  Heller  

erfordert  

Auseinandersetzung  mit  erlernten  (Pflege)Mustern  

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Demut  vor  der    Größe  der  Aufgabe  

radikale    Pa6entInnenorien6erung  nach  A.  Heller  

führt  zu    

Zielkonflikten  durch  unterschiedliche  Handlungslogiken  

führen  zu    

Spannungsfeldern  

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Spannungsfeld

Autonomie  Qualitätssicherung  

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Lagerung  in  der  Sterbephase    Konflikt:  Pa6entIn  möchte  nicht    

gelagert  werden    

Lagerung ist

Standard

Lagerungs-verzicht = Dekubitus

Dekubitus = Pflegefehler

Ich muss lagern, aber…. Autonomie???

Lebensqualität???

).“

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Unterschiedliche  Handlungslogiken  führen  zu  Zielkonflikten  

 Pflege  nach  „State  of  the  Art“     Dekubitusprophylaxe  Ziel:  •     Vermeidung  eines  Dekubitus  durch  Pflegemaßnahmen  •     bei  vorhandenem  Dekubitus:                Abheilung  des  Dekubitus  durch              medizinisch-­‐chirurgische  und  pflegerische  Interven6on    

Expertenstandard  Dekubitusprophylaxe    …dass  es  “Einschränkungen  bei  Personengruppen  gibt,  bei  

denen  die  gesundheitliche  Situa6on  gegen  eine  konsequente  Anwendung  der  prophylak6schen  Maßnahmen  spricht  

(Menschen  in  der  Terminalphase  ihres  Lebens)“    Deutsches  Netzwerk  für  Qualitätsentwicklung  in  der  Pflege,  Expertenstandard  

Dekubitusprophylaxe  in  der  Pflege  www.dnqp.de  

Wich6g  bei  Lagerungsverzicht:      Fallbesprechung!      •   Besprechung  mit  Pa6entIn  (ggf.  stellvertretend  mit              Angehörigen)  über  seine  Wünsche  mit  gleichzei6ger  Info          über  die  Risiken  von  Lagerungsverzicht)    •   Dokumenta6on!        

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Autonomie  Fürsorge  sicheres  Wohnen    

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Wunsch  der    Zugehörigen  

Wunsch  des    Bewohners  

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„Sie  können  meinen  Mann  doch    nicht  verdursten  lassen.....“  

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wird  er  /sie  • verdursten?  • schneller  sterben?  • mehr  leiden?  • wird  alles  getan?  

geäußerte  Ängste  von  Zugehörigen  Ängsten  begegnen    

.  

•  offene  Kommunika6on  •  Sicherheit    •  Verständnis  

„Bedenkt:  den  eigenen  Tod,    den  s6rbt  man  nur,    doch  mit  dem  Tod  der  anderen    muss  man  leben.“  

     Mascha  Kaléko  

Zugehörigenbegleitung  als  pflegerischer  AuVrag  

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Ziel  der  Mundpflege  ist  es,  dass  der  Pa6ent  den  Mund  freiwillig  öffnet,  und  sie  bzw.  er  mit  der  Reinigung  des  Mundes  ein  angenehmes  Gefühl  verbindet.    

Zieländerung  Pflegestandards  in  der  Pallia6vsitua6on  

•  Mundspülen oder Auswischen mit Tee •  gefrorene Früchte (Ananas, Zitrone) •  Wassereis, gefrorenes Wasser

(bei wahrnehmungsgestörten Patienten in Mullkompresse)

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Neue  Behandlungsstandards  

Leitlinien  der  DGP  Sek6on  Pflege:    Atemnot  in  der  letzten  Lebensphase  

•   adäquate  medikamentöse  Hilfe  •   ruhige,  sichere  Atmosphäre  schaffen  •   frische  LuV  (Fenster,  Ven6lator,  äth.  Öl)    

Behandlung  der  Atemnot  

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Bedürfnis- orientierung

eigene Gefühle, Überforderung

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Anspruch      Wirklichkeit  •  Op6male  Versorgung              

     

•  Leistungssteigerung          im  sta6onären      Bereich  der      Pallia6vversorgung      zunehmend  Sterbesta6onen?  

Organisa6onal  

•  Ambulant  vor    sta6onär              

     

•   ambulant  Zunahme          der  Begleitungen        Steigerung        der  Komplexität  

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Anspruch      Wirklichkeit  •  Ganzheitliche  Wahrnehmung  und  Versorgung  

 

•  Im  sta6onären  Bereich  zunehmend  Kriseninterven6on      

 •  Begleitungszeiten  verändern  sich  durch  ausdifferenzierte  Begleitungsformen  

Ideologie  

•     Beziehungsarbeit        im  Begleitungs-­‐  

     prozess  

Achtsame  Präsenz    im  Augenblick  

•  Zeitlänge          versus  •  Augenblicks6efe  

Anspruch      Wirklichkeit  

•  Bedürfnisorien6erte  Versorgung  –  Krea6vität  –  Flexibilität  

 

•  Evidenzbasierte  Versorgung  

               -­‐  Leistungsnachweise  –   Inhaltliche  Begründung    

Eigener  Anspruch  

ScoM‘s  Parabel  AufsPeg  und  Fall  einer  neuen  Methode  (mod.)  

Vielversprechende  Idee  

PosiPve  Fallberichte  

Enthusiasmus  

Von  Experten  abgelehnt  

Bericht  über  Probleme    

Beginnende  Zweifel  

Standard  Lehrbuchmeinung  

Strenge  IndikaPon  Geschichten  von  alten  Kollegen  

Anekdoten  

Studien    

Anspruch      Wirklichkeit  •  Bedürfnisorien6erte  Versorgung  –  Krea6vität  –  Flexibilität  

 

•  Evidenzbasierte  Versorgung  –  Leistungsnachweise  

–   Inhaltliche  Begründung    

Eigener  Anspruch  

Studien    

Studien    

Studien     Ideen  

 Ideen    

Ideen    

Ideen    

•  eigene  Erschüperung  soll  im  kollegialen  Austausch  erfolgen  

Anspruch      Wirklichkeit  

•  Versachlichung    •   Rückzug  

Und  was  ist  mit  mir?  Gewohnt,  sich  um  andere  zu  kümmern,  ist  die  Aufmerksamkeit  vielfach  überwer6g  darauf  gerichtet,  sich  um  andere  zu  kümmern,  nicht  um  das  eigene  Selbst.  

   

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„Und  wenn  die  Last  nicht  mehr  tragbar  und  

das  Mi3ühlen  in  Sarkasmus  oder  

Unerreichbarkeit  sich  wandelt,  

dann  ist  es  Zeit,  dem  eigenen  Tod  des  

Begleiterdaseins  zuvorzukommen  und  

innezuhalten.“    

                             M.  Schnegg  

Folgen  von  zu  viel  Tod  im  Team  „Wir  können  nicht  mehr“  

 •  Überredseligkeit  •  Reizbarkeit  •  Spannung  zwischen  den  Berufsgruppen  nach  M.  Müller,  D.  Pfister:  Wie  viel  Tod  verträgt  ein  Team?  

Seligkeit,  reden  zu  dürfen  

Vielreden  über  PaPenten,  Kollegen  Versuch,  Ganzheitlichkeit  herstellen  

Unwilligkeit  zu  reden  ErschöpVes  Abschalten  

Sprachlosigkeit  Es  lohnt  ja  doch    

nicht  

Studie    Achtsamkeit  und  

Mitgefühl    am    

Arbeitsplatz  ZfP  Malteser  Krhs.  Bonn/Rhein-­‐Sieg  

Wirklichkeit    

Sprachlosigkeit  Rückzug  

 •  Übungen  zu  Hause    

–  (Achtsame  Präsenz,      Morgen-­‐  und  Abendmedita6on)  

 •  Übungen  am  Arbeitsplatz  

–  Anleitungen  zu  Gehmedita6on  und  informeller  Achtsamkeitspraxis  (Essen,  Pausen)  und  zum  „Innehalten“  vor  einem  Pa6entenkontakt  an  der  Türklinke  

 –  Herausfinden  eines  bes6mmten  Zeitpunkts  während  des  

Arbeitsablaufs  als  Anker  für  Übungen    

–  kurze  Achtsamkeitsübung  vor  der  Übergabe    

Beispiele  für  Prozessänderungen  

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Telefonkontakt  Einsatz  von  Ehrenamtlichen  

No3all:  (sofort)              ja  /  nein  bei  ja,  Erklärung  der  Situa6on  

dringend:  innerhalb  von  24  Std.  ja  /  nein  bei  ja,  Erklärung  der  Situa6on  

geplanter  Einsatz:  innerhalb  einer  Woche          Erklärung  der  Situa6on      

 ZfP Malteser Krankenhaus Bonn/Rhein-Sieg

Kriterien  einer  Übergabe    

maßvoll    •   Zeit      

•   Ver6efung  

•   Sprache  

 

relevant  

Was  ist  meine  Frage,  Was  möchte  ich  mit  dem  Team  klären?    

heute

Sachverständigenrat  zur  Begutachtung  der  Entwicklung  im  Gesundheitswesen  (SVR)  

•  stärkere  Einbeziehung  nicht-­‐ärztlicher  Gesundheitsberufe  •  Übertragung  von  Tä6gkeiten,  die  das  Versorgungssystem  

bisher  unzureichend  abdeckt,  auf  nicht-­‐ärztliche  Gesundheitsberufe,  z.B.  im  Bereich  der  Präven6on  

•  größere  Handlungsautonomie  der  nicht-­‐ärztlichen  Berufe,  z.B.  die  Verordnung  von  Pflegebedarfsar6keln  durch  die  Pflege  

•  Poolkompetenzen  für  Tä6gkeiten,  die  von  mehreren  Berufsgruppen  ausgeführt  werden  können.  

•  Erstellung  von  Leitlinien  bzgl.  einer  Neuverteilung  von  Aufgabenzwischen  den  Gesundheitsberufen  

•  Einführung  von  Heilberufsausweisen  für  nicht-­‐ärztliche  Gesundheitsberufe  

Gute  Kommunika6on  ist  die  Basis  effek6ver  Begegnung  

Wich6g  ist,  wie  man  etwas  sagt  Wich6ger  ist,  

 wie  es  verstanden    und  wie  es  bewertet  wird!  

Gelegentlich  hat  das    GESAGTE  mit  dem  GEHÖRTEN    wenig  (bis  gar  nichts)  zu  tun  

Gute  Kommunika6on  ist  die  Basis  effek6ver  Begegnung  

und  Begleitung    

Man  kann  nicht  nicht  kommunizieren          (P.  Watzlawick)  

 

Kommunika6on  findet  immer    und  auf  allen  Ebenen  stap  !  

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Die  Haut  ist  nicht  weiter  en3ernt    vom  Gehirn  als  die  Oberfläche    eines  Sees  von  seinen  Tiefen.    Beides  sind  verschiedene  Orte  in    einem  ungeteilten  Medium.    Wer  die  Oberfläche  berührt,    bewegt  die  Tiefe.  Deanne  Juhan,  Körpertherapeut                                        

Die  Bewohnerin  ist    nicht  ansprechbar  

ein  Paradigmenwechsel?  Pflege  ist:  - wie  das  Leben  selbst,  ein  Weg  von              Veränderung  zu  Veränderung  - LeidenschaV  für  das  Mögliche  L.  Juchli