Postoperatives Delir und seine Folgen

BERLINER MEDIZINISCHE GESELLSCHAFT

23. März 2017

Claudia Spies Klinik für Anästhesiologie

mit Schwerpunkt operative Intensivmedizin

Campus Charité Mitte und Campus Virchow Klinikum

Charité – Universitätsmedizin Berlin

Bei älteren Patienten (> 60J): 14-56%

Inouye et al., JAMA 1996 Rockwood J of Gerontology 1993 Bellelli et al., J Am Ger Soc 2006

Nach Hüft-OP : 35-65% Kalisvaart et al., JAGS 2005 Konttinen et al., A Anaesthesiol Scand 2006

Nach Kardiochirurgie: 3-72%

Koster et al., Thorac Surg 2008 Marcantonio et al., JAGS 2001 Sockalingam et al., J Card Surg 2005

In der Intensivmedizin : 19-82% Ely et al., JAMA 2004 Martin et al., Anaesth Intensiv 2005 Dubois et al., Intensive Care Med 2001

Delir: Häufigkeiten

Sind die Patienten nach 5 Tagen wieder genesen?

Ist es nur ein „Durchgangssyndrom“?

Nein, höhere LETALITÄT

Ely et al., JAMA. (14):1753-62, 2004

100

0 Monate nach ITS Aufnahme

Kein Delir (n = 41) Delir (n = 183) P = 0.08

80

60

40

20

0 1 2 3 4 5 6

Übe

rlebe

nsw

ahrs

chei

nlic

hkei

t [%

]

Nein, mehr KOGNITIVE DYSFUNKTION

Inouye SK et al., Alzheimer's & dementia: the journal of the Alzheimer's Association 2016; 12: 766-775

Nein, häufiger DEMENZ & PLEGEBEDÜRFTIGKEIT

Witlox J et al., JAMA. 2010;304:443-451.

Mortalität

Pflegeheim

Demenz

100

0,1

1

10

Haza

rd-/

Odd

s-Ra

tio (K

I)

Delir und postoperative kognitive Dysfunktion 1955

“He‘s never been the same since his operation.“

Bedford, Lancet 269(6884):259-63,1955

Kognitive Komplikationen – hohe Dunkelziffern 16 Millionen

Operative Eingriffe bei vollstationären Patienten im Jahr

2015

~ 3 Millionen Betroffene pro Jahr

(10%-50%)

~ 2 Millionen Betroffene pro Jahr

(10%-50%) POCD

Delir

OP J. Silverstein, Anesthesiology, (2008) E.W. Ely et al., JAMA 291, 1753 (2004) C. Lepouse et al., Br. J Anaesth 96, 747 (2006) T. G. Monk et al., Anesthesiology 108, 18 (2008) F.Radtke et al., Minerva Anesthesiol. (2010)

Delir und Kosten für das Gesundheitssystem

Leslie DL et al., Intern. Med. 2008; 168:27–32.

Hüftfraktur

Sturz

Diabetes mellitus

Delir

Kardiovask. Erkrank.

050

100

150

200

250

Milli

arde

n U

S$/J

ahr

DSM-5 ICD-10

A Bewusstseinsstörung und Aufmerksamkeitsstörung

1 Störung von Bewusstsein und Aufmerksamkeit

B Veränderung der Kognition (Erinnerung, Sprache, Aufmerksamkeit)

2 Global veränderte Kognition

C Störung entwickelt sich innerhalb von Stunden oder Tagen und fluktuiert im Verlauf.

D Es existiert eine zugrunde liegender medizinischer Faktor

3 Psychomotorische Störung

4 Störung von Schlaf-Wach-Rhythmus

5 Emotionale Störung, Affektstörung

Delir: Definition nach DSM-5 und ICD-10

Dürfen nicht kausal auf Koma/Sedierung zurückzuführen sein.

Pisani MA et al., Am J Respir Crit Care Med 2009; 180:1092-1097

Hazard Ratio 1,10

Verbesserung des Behandlungsergebnisses ist zeitabhängig!

Delirdauer und Behandlungsergebnis

Leitlinie

DSM

CAM DDS Nu-DESC ICDSC NEECHA

M CTD MDAS DRS

CAM-ICU

CTD-R DRS-R98

pCAM-ICU

Delirerkennung: validierte Messinstrumente

Übe

rlebe

nsw

ahrs

chei

nlic

hkei

t

Zeit seit der Erstmanifestation eines Delirs

Verspätet (> 24 h), N = 20

Sofort (≤ 24 h), N = 184

p < 0,001

Heymann A et al., J Int Med Res. 2010;38:1584-1595

Observationsstudie, Therapiesteuerung nach DDS

Symptomorientierte Delirtherapie: frühzeitig beginnen

Gemälde Felix-Nussbaums

I WATCH DEATH Infections (UTI, pneumonia, wounds) Withdrawal (alcohol, drugs) Acute metabolic disorder (electrolyt, renal) Trauma (postoperative) CNS pathology (stroke, seizure, depression) Hypoxia (anemia, cardiac, emboli) Deficiencies (vitamines, glucose, fluids) Endocrinopathies (thyroid, parathyroid) Acute vascular (shock, hemorhage, HTN) Toxins (anesthetics, anticholinergics) Heavy metals (arsenic, lead, mercury)

Delir: kausale Therapie

Todesengel mit Schwanenflügeln: Ausschnitt aus „Triumph des Todes “ (1944) von

Felix Nussbaum

Welche Rolle spielt die Narkose?

Physiologische EEG Aktivität während Narkose

erhöhte α, θ, δ Aktivität von LOC bis ROC

Purdon P, PNAS 2013

Änderung kohärenter α Oszillationen bei LOC (spatially coherent occipital alpha mode shuts off and a spatially coherent frontal alpha mode engages) Veränderungen reversibel bei ROC.

LOC ROC

LOC ROC

Zerebraler Metabolismus and EEG Stadien

Brown EN New Engl J Med. 2010 Dec 30;363(27):2638-50

Whitlock et al.; Anesth Analg 2014

EEG-Monitoroing reduziert •  POD um 23-35% •  POCD nach 3 Monaten um 22-31%

Bei älteren Patienten kann durch EEG-Monitoring während Narkose in 50-80 Fällen von 1000 POD / POCD vermieden werden

Narkosetiefe – Relevant für POD/POCD

Burst Suppression – Risikofaktor für POD

•  Burst suppression Rate / Dauer unabhängige Risikofaktoren für POD

•  Assoziiert mit höheren Anästhestika- & geringeren Opioidddosen

Soehle M et al. BMC Anesthesiology 2015

Fritz et al.; Anesth Analg. 2016 Jan;122(1):234-42.

Intraoperative EEG Suppression - Risikofaktor für POD

Pathophysiologie – POD / POCD

“Trotz der Relevanz, sind wir ziemlich ignorant.“

Robert D. Sanders, Medical Hypotheses 77 (2011) 140-143. ,

Acetylcholin und Delirium

van Gool, WA. et al. Lancet 375, 773-775, 2010.

… when “microglial cells escape from cholinergic inhibition”... [2]

Geringe Kognitive Einschränkung: Risiko Medikamente mit Anticholinergen Nebenwirkungen

80% vs. 35% MCI Anticholinergika Stärkste Prädiktoren for MCI (odds ratio 5.12, P = 0.001).

→ Kognitive Performanz nach 1 Jahr: Patienten mit und ohne Anticholinergen Medikamenten

Ancelin ML et al. BMJ. 2006 Feb 25;332(7539):455-9.

Anticholinerge Medikamentenevaluation

Prescription: WBELT ***1939 DATE: 05/05/2014, DR WOLF Ranitidin 150 mg 1-0-0-1 Bisoprolol 10 mg 1-0-0-0 Furosemide 20 mg 1-0-0-0 Beclometason 0,2 mg 1-0-1-0 Formoterol 12 µg 1-0-1-0 Thiotropiumbromide 18 µg 1-0-1 Salbutamol b.B. Codein 30 mg 1-0-0-1 Metformin 1000 mg 0-0-1-0 ASS 100 mg 1-0-0-0 Warfarin 5 mg 1-0-1-0 Tramadol 200 mg 1-0-1-0 Metamizol 500 mg 1-1-1-1 Amitriptyline 75 mg 0-0-0-1 Oxybutynin 5 mg 1-0-1-0

Anticholinerger Load:

15 Punkte

Carnahan B et al., J Clin Pharmacol. 2006 Dec;46(12):1481-6.

Forschungsprojekt BioCog

www.biocog.eu

Zirkadiane Rhythmik, Schlaf und Kognition Pathophysiologisches Modell

Gais S et al., Nat Neurosci. 2000;3:91335-1339. Figueroa-Ramos MI et al., Intensive Care Med. 2009;35:781-75.

Melatonin

SCN

TRH

Schlaf

Kognition

Delir

Cholinerges System

Physiologisches Schlafprofil

Aus dem ambulanten Gesundheitszentrum der Charité CCM Schlafmedizin

Schlafprofil eines postoperativen ITS-Patient

Unveröffentlichte Daten

TST 15:39:00 REM (%) 1,2

SEI (%) 65,2 Std. 1+2 (%) 79,4

SOL 00:14:30 Std. 3+4 (%) 19,4

Aus dem ambulanten Gesundheitszentrum der Charité CCM Schlafmedizin