Prävention: die bevölkerungsbezogene

Perspektive

Prof. Dr. med. Stephan Weiland

Abteilung Epidemiologie Universität Ulm

Prävention

Primär Sekundär Tertiär

(Beseitigung von Risikofaktoren)

(Früherkennung und -therapie)

(Reduktion von Komplikationen)

Krankheitsfrei Frühzeichen Symptome Klinischer Verlauf

Maximale Lebenserwartung von Frauen seit 1840 bis zur Gegenwart.Oeppen, Vaupel. Science 2002;296:1029-30

r2 = 0,992

Source: Oeppen und Vaupel. Broken Limits of Life Expectancy: Science, 2002; 5570: 1029-31.

Veränderungen der höchsten Lebenserwartung bei Frauen

Lebenserwartung bei Geburt von Männern in Europa:1991 und 1998

Quelle: WHO – European health for all database (HFA-DB) – www.who.dk/hfadb * 1997

60 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80

Russia

Hungary

Romania

Poland

Europe

Portugal

Finland

Germany

Austria

EU average

UK

France

Spain

Netherlands

Greece

Italy

Israel*

Sweden

1991

1998

years

EU average

Europe

Germany

77.0

74.6

Dimensionen präventiven Handelns (nach Perrez)

• spezifische vs. unspezifische Prävention

• personenorientierte vs. systemorientierte Prävent.

• Populationsprävention vs. Risikogruppenprävention

Spezifität

Zielgruppe

Interventionsebene

- Zielen auf die Senkung der Inzidenz bestimmter Erkrankungen

- Risikofaktoren müssen bekannt sein (Risikofaktorenmodell)

- Voraussetzung sind meist epidemiologische Untersuchungen

- Attributable Risiken sind ein Maß für das präventive Potential

I.1 Spezifische Prävention

I.1 Spezifische Prävention

Diabetes Prevention Programm Research Group: NEJM 2002;346:393-403

- Richtet sich nicht auf ein bestimmtes Krankheitsbild (unspezifisch)

- Salutogenetische Perspektive („was erhält den Menschen gesund?“)

I.2 Gesundheitsförderung

Gesundheitsförderung integriert:- Kompetenzförderung (Empowerment,

Partizipation)- Verhaltensbeeinflussung (individuell und

kollektiv)- Beeinflussung gesundheitsrelevanter

Rahmenbedingungen

I.2 Gesundheitsförderung

- versucht das Verhalten des Einzelnen zu beeinflussen (personenorientiert)

II.1 Verhaltensprävention

II.2 Verhältnisprävention

- versucht gesundheitsdienliche Verhältnisse in der natürlichen und sozialen Umwelt und in der Arbeitsumwelt zu schaffen (systemorientiert)

Beispiele- Rauchpräventionsprogramme an Schulen

- Schulung von Mitarbeitern an gefährlichen Arbeitsplätzen

- Nutzung von Kondomen (zum Schutz von Prostituierten in Entwicklungs- oder Schwellenländern)

II.1 Verhaltensprävention

Beispiele- Verbot von Zigarettenautomaten (in Deutschland

mehr als 800.000 Automaten)- Entwicklung „sicherer“ Arbeitsplätze mit für die

Gesundheit ungefährlichen Maschinen- finanzielle Unabhängigkeit von Frauen in

Entwicklungs- oder Schwellenländern- Wohlstand- Bildung- Soziale Gerechtigkeit

II.2 Verhältnisprävention

II.2 Verhältnisprävention

McKeown, 1976

Verhaltens- oder Verhältnisprävention?

Bevölkerungs-Strategie der Prävention

versus

Hochrisiko-Strategie der Prävention

Beispiel: Koronare Herzkrankheit

Beispiel: Koronare Herzkrankheit

Warum "Prävention vor Therapie" ?

• KHK ist häufige Todesursache im mittleren Lebensalter (“vorzeitig”)

• Die zugrunde liegende Atherosklerose entwickelt sich langsam und ist lange symptomfrei (“chronisch”)

• Lebensführung und Lebensumstände haben einen starken Einfluß (“modifizierbar”)

Systolischer Blutdruck und Risiko für KHK-Tod

SBD (mmHg)

< 110

110 - 119

120 - 129

130 - 139

140 - 149

150 - 159

160 - 169

170 - 179

>= 180

N (%)

21 379 6.1

66 080 19.0

98 384 28.4

79 308 22.8

44 388 12.8

21 477 6.2

9 308 2.7

4 013 1.2

3 191 0.9

326 051 100.0

KHK- proTote 104 PJ

197 9.8

712 11.1

1349 12.9

1587 17.0

1328 22.8

938 30.5

470 34.0

286 47.6

283 57.2

7 150 18.9

RR

1.0

1.12

1.32

1.76

2.35

3.14

3.41

4.30

5.85

Stamler et al. JAMA 1993: Männer 35 -59 Jahre, MRFIT-Studie, 11.6 Jahre Follow-Up)

30

25

20

15

10

5

Prävalenz der SBD-Kategorie (%)

<110 -120 -130 -140 -150 -160 -170 -180 >180

Systolischer Blutdruck

0

10

20

30

40

50

60

KHK-Todesfälle pro 10.000 Personenjahre

Systolischer Blutdruck und Risiko für KHK-Tod

SBD (mmHg)

< 110

110 - 119

120 - 129

130 - 139

140 - 149

150 - 159

160 - 169

170 - 179

>= 180

N (%)

21 379 6.1

66 080 19.0

98 384 28.4

79 308 22.8

44 388 12.8

21 477 6.2

9 308 2.7

4 013 1.2

3 191 0.9

326 051 100.0

KHK- proTote 104 PJ

197 9.8

712 11.1

1349 12.9

1587 17.0

1328 22.8

938 30.5

470 34.0

286 47.6

283 57.2

7 150 18.9

RR

1.0

1.12

1.32

1.76

2.35

3.14

3.41

4.30

5.85

Exzess-Tote (%)

-

77 1.3

319 9.9

669 20.7

755 23.4

631 19.5

328 10.1

221 6.8

232 7.2

3232

Stamler et al. JAMA 1993: Männer 35 -59 Jahre, MRFIT-Studie, 11.6 Jahre Follow-Up)

-

Attributables Risiko (zusatzliche KHK-Todesfälle durch Blutdruck je SBD-Kategorie)

77 319 669 755 631 328 221 23230

25

20

15

10

5

Prävalenz der SBD-Kategorie (%)

<110 -120 -130 -140 -150 -160 -170 -180 >180

Systolischer Blutdruck

0

10

20

30

40

50

60

KHK-Todesfälle pro 10.000 Personenjahre

Σ = 3232

Prävalenz der SBD-Kategorie (%)

30

25

20

15

10

5

<110 -120 -130 -140 -150 -160 -170 -180 >180

Systolischer Blutdruck

-

Attributables Risiko (zusatzliche KHK-Todesfälle durch Blutdruck je SBD-Kategorie)

77 319 669 755 631 328 221232

0

10

20

30

40

50

60

KHK-Todesfälle pro 10.000 Personenjahre

Σ = 323277 319 669 755 739 113 140 - Σ = 2812

Hochrisikogruppen-Strategie der KHK-Prävention

z.B. Hypertonietherapie, Lipidsenker,etc.

Vorteile: Nachteile:

- Intervention einsichtig - rein palliativ (temporär)

- subjektive Motivation - Früherkennung aufwendig

- ärztliche Motivation - Prädiktion mäßig

- günstige Kosten/Nutzen-Relation - Langzeit-Compliance

- günstige Risiko/Nutzen-Relation - psychologisch inadäquat

Prävalenz der SBD-Kategorie (%)

30

25

20

15

10

5

<110 -120 -130 -140 -150 -160 -170 -180 >180

Systolischer Blutdruck

-

Attributables Risiko (zusatzliche KHK-Todesfälle durch Blutdruck je SBD-Kategorie)

77 319 669 755 631 328 221232

0

10

20

30

40

50

60

KHK-Todesfälle pro 10.000 Personenjahre

Σ = 3232148 285 371 324 224 113 140 Σ = 1605

Bevölkerungs-Strategie der KHK-Prävention

z.B. Ernährung, körperliche Aktivität,Nahrungssupplementierung, Tabakkarenz,etc.

Vorteile: Nachteile:

- radikal - Nutzen für Individuum gering

- Potential für Bevölkerung hoch - subjektive Motivation gering

- psychologisch adäquat - ärztliche Motivation gering

- Risiko/Nutzen-Relation unklar

0

5

10

15

20

25

30%

Fre

quen

cies

Verteilung von physiologischen Faktoren in verschiedenen Bevölkerungen

z.B. Hypertonie,Übergewicht etc.

BevölkerungsweitePrävention

0

5

10

15

20

25

30%

20016012080

55 - 64

45 - 54

65 - 74

35 - 44

25 - 34

Fre

quen

cies

SBD (mmHg)

Hypertonie

Blutdruck und Alter

0 100 200 300 400 5000

20

40

60

80

100

South Japan Eastern Finland

Rel

ativ

e F

requ

ency

(%

)

Total Serum Cholesterol (mg/100 ml)

The contrasting distributions of serum cholesterol in South Japan and Eastern Finland

Source: Rose G. The strategy of preventive medicine. Oxford University Press; 1992

Risk of coronary heart disease (CHD) in low-risk groups in the Nurses’ Health Study 1980–1994

Source: Stampfer MJ et al. N Engl J Med 2000; 343: 16–22

Group % of women

in group

Number of CHD events

Rel. Risk (95% CI)

Attributable Risk

(95% CI) %

Three low-risk factors Diet in upper 40% Nonsmoking, exercise 30 min/day

12.7 62 0.43 (0.33 – 0.55)

54 (42 – 64)

Four low-risk factors

Diet in upper 40% Nonsmoking, exercise 30 min/day, BMI < 25

7.2 24 0.34 (0.23 – 0.52)

64 (46 – 76)

Five low-risk factors

Diet in upper 40% Nonsmoking, exercise 30 min/day, BMI < 25 Alcohol 5 g/day

3.1 5 0.17 (0.07 – 0.41)

82 (58 – 93)

Das “Paradoxon der Prävention”

“Maßnahmen mit großem Nutzen auf der

Bevölkerungsebene bieten dem Individuum

im allgemeinen wenig”

denn

“Eine große Anzahl von Personen mit geringem Risiko

erzeugt mehr Krankheitsfälle in der Bevölkerung

als eine kleine Anzahl mit hohem Risiko.”

1.1 Multifaktorielle gemeindebezogene Interventionsstudien

• Inhalte: breitgefächertes Angebot zu gesundheitsfördernden Verhaltensweisen (Ernährung, Bewegung, Rauchen, …)

• Bsp: North Karelia Project (Finnland); Stanford Three-City Study; Deutsche Herz-Kreislauf-Präventionsstudie

• Probleme: großer Aufwand, lange Laufzeit, geeignete Kontrollgruppe, „Kontamination“ der Kontrollgruppe

Beispiel: 2. Erkrankungen durch Mangel an Vitaminen und Spurenelementen

• Fluoridierung des Trinkwassers (Schweiz) oder Fluor in Tabletten (Kleinkinder) oder in Zahnpasta

• Jodierung des Trinkwassers (Schweiz) oder des Speisesalzes

• Folsäure-Substitution von Grundnahrungsmitteln (z.B. Mehl in USA, Kanada)

• Substitution oder Anreicherung von Lebensmitteln mit Eisen, Zink und Vit. A in Ländern mit hoher (perinataler) Mortalität (Empfehlung der WHO)

1.4 RauchenImpact of the Massachusetts tobacco control programme

Biener et al. BMJ 2000;321:351-354

Inhalte: 1. Massenmedienkampagne (TV, Radio, Zeitschriften)2. Raucherentwöhnung (Kurse, Telefonberatung, Informationsmaterial)3. Unterstützung regionaler Initiativen

3.1 AIDS-Kampagne der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung

Adult prevalence15,0-39,0%

5,0-15,0%1,0-5,0%

0,5-1,0%

0,1-0,5%

0,0-0,1%

not available

Quelle: WHO

3.2 bevölkerungsbezogene Interventionen zur Bekämpfung der HIV-Epidemie in Afrika• Kostenlose (freiwillige) Tests und Beratung• Schulung von einzelnen Prostituierten/Homosexuellen,

die als Multiplikatoren dienen• „Social marketing“ von Kondomen• Aufklärung durch …

– Massenmedienkampagnen (TV, Radio, Printmedien)– Schulbasierte Programme

• Behandlung von Geschlechtskrankheiten• Verhinderung einer vertikalen Übertragung (Mutter/Kind)• ABC campaign (abstinence, monogamy „be faithful“,

condom use)• Antiretrovirale Therapie

– „3 by 5“ (WHO-Ziel)

Quelle: World Health Report 2002 und 2003

Einfluss der Substitution von Beta Carotene und Vitamin A auf das Auftreten von Lungenkarzinomen

(2 randomisierte Studien zur Primärprävention)

Omenn et al. NEJM 1996; 334:1150-1155NEJM 1994; 330:1029-1035

*Carotene and Vitamin A

18,000 Raucher, Exraucher, Asbestarbeiter29,000 Raucher

*

Umsetzung der Ergebnisse von Beobach-tungsstudien in Handlungsempfehlungen

• Ergebnisse von Beobachtungsstudien sollten nicht unkritisch in Empfehlungen umgesetzt werden.

• Problem: keine zufällige Expositionszuordnung in Beobachtungsstudien

• Viele Interventionsstudien haben nicht die erwarteten positiven, teilweise sogar negative Ergebnisse gezeigt !

• Wenn möglich sollte die Wirksamkeit von Empfehlungen in Interventionsstudien nachgewiesen sein.

• Gesundheit und Krankheit in Bevölkerungen sind variable Größen, die sich ständig und teilweise sehr rasch verändern.

• Sie sind sehr stark durch Verhalten und Lebensbedingungen bestimmt.

• Viele der wichtigen Risikofaktoren sind bekannt und sind potentiell modifizierbar.

• Erfolgreiche Prävention erfordert die gemeinsame Anstrengung aller am Gesundheitssystem Beteiligten

• Den Ärztinnen und Ärzten kommt dabei ein große Bedeutung zu

Krankheitsprävention in Bevölkerungen