Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Chronische Niereninsuffizienz und Urämie 24.04.2012 Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes BochumPraxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum

Chronische Niereninsuffizienz

und Urämie

24.04.2012

Dr. Lutz Fricke


Nephron

Funktionseinheit der Niere bestehend aus Glomerulus, Bowmann Kapsel und Tubulus


Dr. Lutz Fricke

Funktionen der Niere

-Entgiftung-Wasserhaushalt-Elektrolythaushalt-Säure-Basen-Haushalt-Blutbildung-Knochenstoffwechsel-Blutdruckregulation


Dr. Lutz Fricke

Bei eingeschränkter Nierenfunktion kommt es zum Anstieg der über die Niere ausgeschiedenen Substanzen:

Anstieg der Nierenretentionsparameter(Kreatinin, Cystatin C, Harnstoff, Harnsäure),aber auch der über die Niere ausgeschiedenen Medikamente


Dr. Lutz Fricke

LaborKreatinin m < 1,25 mg/dl

w < 1,09 mg/dlCystatin C < 0,96 mg/dlHarnstoff < 50 mg/dlHarnstoff-N < 25 mg/dlHarnsäure m < 7,0 mg/dl

w < 5,4 mg/dlGlomeruläre Filtrationsrate 90-120 ml/min/1,73m2


Dr. Lutz Fricke

Kreatininclearance (ml/min/1,73m2)

Krea (Urin) x Urinmenge x KörperoberflächeKrea (Serum) x Zeit (min) x 1,73m2

Formel nach Cockgroft und Gault140 – Alter) x Körpergewicht (x 0,85 bei Frauen) 72 x Krea (Serum)


Dr. Lutz Fricke

Glomeruläre Filtrationsrate (ml/min/1,73m2)

Kreatininclearance + Harnstoffclearance / 2

Geschätzte GFR (eGFR)MDRD – Formel (bei GFR < 60 ml/min/1,73m2)175 x Krea (Serum) – 1,154 x Alter – 0,203 x (0,742 bei Frauen) x 1,212 bei Schwarzen)

EPI - Formel


Dr. Lutz Fricke

Stadien der chronischen Niereninsuffizienz (KDOQI 2003)Stadium GFR (ml/min/1,73m²)

1 90-120 + Albuminurie/Proteinurie

2 60- 90

3 30-60

4 15-30

5 < 15 Dialyse


Dr. Lutz Fricke

Proteinurie

< 1 g/Tag kleine Proteinurie (auch bei tubulärer Nierenschädigung)> 1 g/Tag immer glomeruläre Schädigung

Nephrotisches Syndrom-Proteinurie > 3- 3,5 g/Tag-Hypoproteinämie (Eiweißmangel)-Ödeme-Hyperlipoproteinämie (Cholesterin und Triglyceride erhöht)


Dr. Lutz Fricke

Albumin/Kreatininquotient

(mg Albumin/ g Kreatinin)

im Spontanurin oder Sammelurin

Stadieneinteilung der chronischen Niereninsuffizienz nach KDIGO (voraussichtlich ab 2012)


Dr. Lutz Fricke

Blutbildung

In der Niere wird Erythropoetin gebildet.

Erythropoetin stimuliert im Knochenmark die Blutbildung.

Bei eingeschränkter Nierenfunktion wird weniger Erythropoetin gebildet.

-> Renale Anämie


Dr. Lutz Fricke

Behandlung der renalen Anämie

mit Erythropoetin und Eisen


Dr. Lutz Fricke

Knochenstoffwechsel

- verminderte Bildung von aktivem Vitamin D- Hypocalcämie- Hyperphosphatämie- vermehrte Bildung von FGF 23

Hypocalcämie -> vermehrte Bildung von Parathormon

Sekundärer HyperparathyreoidismusRenale Osteopathie (Osteomalazie)Vermehrte Gefäßverkalkungen

Geschädigte/funktionslose Niere –

- Phosphat reichert sich im Blut an

- Vitamin D wird nicht mehr aktiviert > Parathormon wird vermehrt gebildet sekundärer Hyperparathyreoidismus > zu wenig Calcium > Knochenprobleme renale Osteopathie


Niereninsuffizienz

Vitamin-D-Mangel Hyperphosphatämie Hypocalcämie

HyperparathyreoidismusHyperparathyreoidismus

Osteomalazie

Hypercalcämie


Dr. Lutz Fricke

FGF 23: Fibroblast Growth Factor 23

wird von Osteoblasten sezerniert

Phospat

FGF 23

Phosphatausscheidung im Urin

Mortalität



Dr. Lutz Fricke

Behandlung von Hyperphosphatämie und sekundärem Hyperparathyreoidismus

Phosphatbinder (Calciumacetat, Aluminiumhydroxid, Lanthumcarbonat)

Vitamin D, Calcitriol, Alfacalcidol

Cinacalcet


Dr. Lutz Fricke

Vermehrte Verkalkungen von Blutgefäßen, Herzklappen und Weichteilverkalkungenbei chronischer Niereninsuffizienz

Risikofaktoren:HyperphosphatämieCalcium-Phosphat-ProduktSekundärer HyperparathyreoidismusFetuin-A-MangelChronische Entzündungen


Dr. Lutz Fricke

Fetuin- A- Mangel

Fetuin A ist ein in der Leber gebildetes kalziumregulatorisches Protein, das die Ausfällung von Kalziumphosphat verhindert.

Bei Urämie und chronischen Entzündungen tritt ein Fetuin- A-Mangel auf, der eine vermehrte Verkalkung von Gefäßen, Herzklappen und Weichteilen begünstigt.


Dr. Lutz Fricke

Chronische Entzündung/ Inflammation

Zustände mit chronischer Entzündung (erhöhtes CRP) gehen mit einer vermehrten Arteriosklerose einher.

Bei niereninsuffizienten Patienten sind verschiedene Entzündungsmarker dauerhaft erhöht.


Dr. Lutz Fricke

Arteriosklerose und erhöhte Mortalität bei chronischer Niereninsuffizienz

HyperphosphatämieCalcium-Phosphat-ProduktSekundärer HyperparathyreoidismusChronische EntzündungFetuin-A-Mangel

Die klassischen Risikofaktoren Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie und Fettstoffwechselstörung scheinen bei Dialysepatienten eine geringere Rolle zu spielen.


Dr. Lutz Fricke

Metabolische Azidose

pH normal 7,36 – 7,44BE +/- 2

Bei GFR < 30 ml/min/1,73m2 ist die Niere nicht mehr in der Lage, die im Proteinstoffwechsel anfallenden H+-Ionen zu puffern, da sie tubulär nicht mehr genügend Ammoniumionen bilden.


Dr. Lutz Fricke

Metabolische Azidose

- vermehrte Calciumfreisetzung aus dem Knochen- Zunahme gastrointestinaler Beschwerden (Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit)- verstärkt Hyperkaliämie- Subjektiv vermehrte Luftnot- Zunahme der Eiweißkatabolismus


Dr. Lutz Fricke

Therapie der metabolischen Azidose

Die Gabe von Natriumhydrogencarbonatkann die Progression einer chronischen Niereninsuffizienz verlangsamen.


Dr. Lutz Fricke

Blutdruckregulation

Eine Nierenerkrankung führt zu erhöhtem Blutdruck

Renale Hypertonie

Ein hoher Blutdruck verschlechtert eine eingeschränkte Nierenfunktion

Zielblutdruck: < 130/80 mmHg (140/90 mmHg)


Dr. Lutz Fricke

Einteilung der Nierenerkrankungen

Glomeruläre Nierenerkrankungen- chronische Glomerulonephritis- diabetische Nephropathie- hypertensive Nephropathie

Interstitielle Nierenerkrankungen- chronisch interstitielle Nephritis

Systemerkrankungen- Diabetes mellitus- arterielle Hypertonie- Vasculitis, Lupus erythematodes- Plasmozytom


Dr. Lutz Fricke

Chronische Glomerulonephritis

Verschiedene immunvermittelte Erkrankungen, die eine Entzündung des Glomerulums verursachenz.B.-IgA – Nephropathie (mesangioproliferative GN)-Fokal-segmentale Glomerulosklerose-Minimal-change Disease-Membranöse Glomerulonephrits-Rapid progressive Glomerulonephritis (Verlauf wie akutes Nierenversagen)


Dr. Lutz Fricke

Chronische Glomerulonephritis

Symptome:-Hämaturie

- Mikrohämaturie- Makrohämaturie

-Proteinurie = vermehrte Eiweißausscheidung- Nephrotisches Syndrom

Die Prognose hängt vom Ausmaß der begleitenden interstitiellen Nierenschädigung ab.


Dr. Lutz Fricke

Nephrotisches Syndrom

-Proteinurie > 3- 3,5 g/Tag-Hypoproteinämie (Eiweißmangel)-Ödeme-Hyperlipoproteinämie

(Cholesterin und Triglyceride erhöht)


Dr. Lutz Fricke

Chronisch interstitielle Nephritis

-chronische Pyelonephritis

-Analgetikanephropathie

-Medikamentös-toxische Nierenschädigung


Dr. Lutz Fricke

Chronisch interstitielle Nephritis

häufig keine Symptome

Proteinurie < 1 g/Tag


Dr. Lutz Fricke

Systemerkrankungen mit renaler Beteiligung

- Diabetes mellitus

- Arterielle Hypertonie

- Vasculitis, Lupus erythematodes

- Plasmozytom


Dr. Lutz Fricke

Metabolisches Syndrom-Adipositas-Hyperlipidämie-Arterielle Hypertonie-Diabetes mellitus Typ 2

Arterielle Hypertonie und Diabetes mellitus können beide, auch einzeln, zu einer Nierenschädigung führen.

Viele Diabetiker haben eine hypertensive Nephropathie.

Der Verlauf einer diabetischen Nephropathie hängt von der Blutdruckeinstellung ab.


Dr. Lutz Fricke

Systemerkrankungen (Vasculitiden)

-Systemischer Lupus erythematodes - Lupus-Nephritis (6 verschiedene Formen nach WHO)

-Morbus Wegener

-Goodpasture Syndrom

-Schönlein-Hennoch-Purpura


Dr. Lutz Fricke

Therapie bei chronischer Niereninsuffizienz

1. Behandlung der Grunderkrankung2. Vermeidung nephrotoxischer Substanzen3. Blutdruck < 130/80 mmHg, bei Proteinurie > 1g/Tag RR < 125775 mmHg4. Eiweißbeschränkung (0,8 – 1 g/kgKG)5. Flüssigkeitszufuhr 2,0-2,5 l/Tag6. Azidoseausgleich mit Bikarbonat7. Anpassung der Medikamente an die Nierenfunktion


Dr. Lutz Fricke

Therapie bei chronischer Niereninsuffizienz

8. Behandlung der Hyperphosphatämie, des sekundären Hyperparathyreoidismus und der renalen Osteopathie 9. Therapie der renalen Anämie Ziel Hb 10-12 g/dl10.Behandlung der kardiovasculären Risikofaktoren


Dr. Lutz Fricke

Urämie:

Vergiftung des Blutes mit

harnpflichtigen Substanzen


Dr. Lutz Fricke

Urämische SymptomeFahl-blasses Hautkolorit, Fötor urämicusMüdigkeit, verminderte LeistungsfähigkeitAppetitlosigkeit, Übelkeit, ErbrechenGewichtsverlustPruritusPerikarditisUrämische EnzephalopathieUrämische BlutungsneigungÜberwässerung (Lungenödem, Pleuraergüsse, periphere Ödeme, Anasarka)


Dr. Lutz Fricke

Beginn der Nierenersatztherapie(Hämodialyse, Peritonealdialyse, Nierentransplantation)

- Urämische Symptome- Metabolische Azidose (pH < 7,2)- Elektrolytentgleisungen - Hyperkaliämie > 6 mmol/l- Überwässerung


Dr. Lutz Fricke

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

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Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Chronische Niereninsuffizienz und Urämie 24.04.2012 Dr. Lutz Fricke