Pädiatrische

NotfälleDr. Martin Henkel

Abteilung für

Kinder - Jugendheilkunde

Notfälle im Kindesalter

• Kinder - Anatomie / Physiologie • Pädiatrische Pathophysiologie

• Pädiatrische Erkrankungen

• Pädiatrische Symptome

• Pädiatrische Therapieformen, Zugänge

• Belastende Umstände

P. Nagele, Kroesen Anästhesist: 2000.49

Pädiatrische Notfälle Vorkommen5 -7 % aller Notarzteinsätze

Pädiatrische Notfälle

• SIDS• Respiratorischer Notfall

Laryngitis, Asthma bronchiale• Schock im Kindesalter

Volumenverlust ; Sepsis Anaphylaxie

• Neurologischer Notfall• Unfälle : Verbrennung

Vergiftung• Kinderschutz

SIDS –Sudden infant death syndrome

• Unerwartete Tod eines bis dahin scheinbar gesunden Säuglings

• Obduktion ohne Ergebnis

• SIDS ereignet sich ohne erkennbare Ursachen meist während des Schlafs

• Häufigste Todesursache im 1. Lajenseits der NeugeborenenzeitÖsterreich : 0,7 / 1000

SIDSsudden infant death syndromePlötzlicher Kindstod

Ursache unbekannt

• Apnoe - Hypothese• Verlängerte QT – Zeit• Minderperfusion des Hirnstammes• Versagen der Arousalreaktion• CO 2 - Rückatmung

SIDS - Risikofaktoren

Primäre PräventionGesunde Schlafumgebung

Kein Zigarettenrauch

SIDS – Szenario

• Anforderung : häufig unklarDD : Fieberkrampf , ALTE

• Mutter, Eltern - in Ausnahmesituation• Reanimation praktisch immer erfolglos • Frage : Reanimation beginnen ?

Kind mitnehmen ( NAW ) ?

Akute AtemnotSymptome

• Tachypnoe• Stridor• Nasenflügeln• Quälender Husten• Kopfnicken• Interkostale Einziehungen• Schwitzen• Angstgefühl, Unruhe - Somnolenz• Zyanose

Stridor

Supraglottisch Pseudokruppobere Luftwege Epiglottitis

Inspiratorisch

Exspiratorisch

infraglottischEinengung der Asthma bronch.unteren Luftwege Bronchiolitis

Verengung der Atemwege im Ka.

Kleinkind Erwachsener

1 mm dickes Ödem im Bereich desRingknorpels

Durchmesser - 50 % - 25 %

Strömungsfläche - 75 % ~ 44 %

Atemwegswiderstand x 16 x3

Laryngitis subglotticaPseudokrupp

I) Heiserkeit, bellender HustenII) Inspiratorischer StridorIII) Atemnot, motorische Unruhe,

TachykardieIV) Blässe, Zyanose, Schwitzen,

Bewußtseinsverlust, Erstickunganfälle

Laryngitis subglotticaTherapie

• Kühle, feuchte Atemluft• Steroid supp. Rectopred ® 100 mg

NSAR Diclofenac ® supp ( 3 mg / kg KG )

• Inhalation : Epinephrin : Infectokrupp Inhal ®( 10 Hübe = 1,4 ml + 2,6 ml NaCl ; 1 Hub - 0,56 mg )

• Grad III) : Prednisolon iv., O2• Grad IV ) : Intubation

Pseudokrupp -Differentialdiagnose

Pseudokrupp EpiglottitisErreger Parainfluenza V. Epiglottitis

Alter 6. Mo – 3. La. 3. 6. La

AZ mäßig reduziert schwer beeinträchitgt

Fieber Fehlend - leicht Hochfieberhaft -septisch

Symptome Heiserkeit, bellenderHusten

in –exspirat. Stridor

Halsschmerzen,Schluckbeschweren,

Speichelfluß,kloßige Sprache

Verweigerung derNahrungsaufnahme

> „ Karcheln „Labor unauffällig Leucozytose ; CRP

Akute Epiglottitis

Epiglottitis Erstmaßnahmen

• Cave vorzeitiges invasives Vorgehen, keine forcierte Racheninspektion

• Beruhigung des Kindes, ev. O2

• sicherer rascher Transport, Maskenbeatmung vorbereiten

Epiglottitis - Therapie

• Inspektion in Narkose, + HNO Arzt• Intubation bei JEDER Epiglottitis

technisch schwierigAbstrich v. Epiglottis ; Blutkultur

• Intensivbehandlung :spontane Atmung über Tubus

Amoxicillin/ClavulansäureExtubation nach Entfieberung und Verschwinden der

Toxizität• Komplikation : Septische Streuung

Asthma bronchialeStatus Asthmatikus - Symptome

• Exspiratorisches Giemen : Verlängertes Exspirium, cave schwerer Asthmaanfall

• Exspiratorische Dyspnoe :Tachypnoe, Erstickungsgefühl, AngstKaltschweißigkeit

• Hilfsmuskulatur : Schaukelatmung, Kopfnicken, Abstützen der Arme

• Reizhusten , zähes glasiges Sekret• Tachykardie • Marmorierte Haut - Zyanose • Unruhe – Apathie ; Angst

Asthmaanfall Erstmaßnahmen

• Beruhigen • Beengende Kleidungsstücke entfernen, • Lagerung mit erhöhtem Oberkörper• Sauerstoffbrille/ Maske : 2 - 3 l / min

• Inhalation : Betamimeticum :Sultanol 10 gtt. / 3 ml NaCl

Steroid – Rectiole : 100 mg

Asthmaanfall MaßnahmenpO2 : < 93 %

• O 2 - 2 – 4 l min • Sultanol – Inhalationen : 10 gtt / 3 ml NaCl• Solu - Dacortin i.v. : 2 – 5 mg / kg KG

alt. : Prednislon supp. 100 mg • Suprarenin intracutan

1: 10 000 : 0,1 ml /kg KG sc• Infusionstherapie• Euphyllin iv : 5 – 6 mg / kg KG in 20 min.

Status asthmaticuspO2 < 90 %

• Inhalationsfrequenz : halbstündlichDauerinhalation über Vernebler

• Bricanyl - Motorspritze : 0,2 µg / kg KG / min

ev. steigern bis 2 µg / KG kg / min

• ev. Sedierung : Dormicum 0,1 – 0,2 mg / KG kg iv

• Ketamin 0,5 - 1 mg / KG kg Bolus iv

Intubation , Beatmung

Kindliche AtemnotDifferentialdiagnose• Pseudokrupp, Epiglottitis• Obstruktive Bronchitis, Bronchiolitis• (Pleuro)Pneumonie• Asthma bronchiale• Pertussis • Pneumothorax• Aspiration • Fremdkörperaspiration • Kongenitale Fehlbildungen

• Asthma cardiale

Fremdkörperaspiration

• Ältere Säuglinge , Kleinkinder : 2 – 3 Jahre• Erdnüsse, Spielzeug, Puder• FK zumeist im re Hauptbronchus• Plötzlicher Husten ohne Infektzeichen,

Husten kann nach 30 min aufhören• Ödembildung : Verlegung des ( re ) Hauptbronchus–

Ventilmechanismus - Überblähung - zunehmende Atemnot• Auskultatorisch : einseitige Überblähung• Diagnostik : Radiologisch• Diagnostik + Therapie : Bronchoskopie

Schocksyndrom Volumenmangel

• Absolut :Blutverlust : Polytrauma

ThoraxtraumaBauchtrauma

Wasser/ Elektrolytverlust :Dehydradation

Plasmaverlust : Verbrennung

Schocksyndrom Distributiver Schock

• Flüssigkeitsverschiebungen :

Allergisch : Anaphylaktischer SchockInfektiös : Septisch SchockNeurogen : SHT, WirbelsäuleverletzungKardiogen : Ventrik. Tachykardie, Stromunfall

Schocksyndrom - Symptome• Atmung : Flach, Tachypnoe• Puls : Schnell, klein, frequent• Blutdruck < 85 mm Hg - normal• Hautfarbe : blass, marmoriert, zyanotisch• Hautturgor : vermindert, pastös• Kapillarfüllung : > 1s• Bewußtsein : Unruhe, Angst, getrübtes

Sensorium• Ausscheidung : Oligo -Anurie

Akuter Volumenmangel Therapie

VolumenmangelKristalloideRingerlactat NaCl 0,9 %

KolloideHÄS 6 %

schwer20 - 40 ml/ kg KG

Bolusbei hämorrhag. Schock :10 ml / kg KG Bolus( bis max. 50 ml / kg KG )

mittelgradig10 – 20 ml / kg KG

in 10 – 20 min.5 ml / kg KGin 10 - 20 min

gering 5 – 10 ml / kg KG / h

Venöser Zugang

Intraossäre Infusion

Intraossäre Infusion

• Indikation : Vitalbedrohung, Zeitverzögerung• Sorgfältige Desinfektion• alle Medikamente in gleicher Dosis applizierbar• Initialer Flüssigkeitsbolus – flush ( 5 – 10 ml NaCl 0, 9 % )

Freispülen des KM – Raumes • 3 – Wege-Hahn• Spital : Wechsel auf geeigneten Zugang

Maximales Liegedauer : 24 st. ; sterile Abdeckung • Komplikationen : Frakturen, Epiphysenverletzungen,

Osteomyelitis

Anästh. Intensivmed. 2010, 51 : S 615 - 620

Anaphylaktischer SchockUrsachen

Allergische Reaktion : IgE -vermittelt

• Insektenstiche ( Biene, Wespe )

• Nahrungsmittel ( Ei, Milch, Glutamat ...)

• Medikamente :Antibitiotika : i. Ka. seltenLatex : MMC - KinderChemotherapie : AsparaginaseKontrastmittelHyposensibilisierungen

Anaphylaktischer SchockSymptome

• Subjektiv : generalisierter Juckreiz, Schwindel, Kopfschmerz, Angst

• Hautgeneralisierte Urticaria, Flush , Blässe, Zyanose

• AtmungLaryngospasmus, BronchospasmusBronchospasmus, Lungenödem

• Herz- Kreislauf : RR- Abfall , - Anaphylaktischer Schock

Anaphylaktischer SchockTherapie

• ( Antigenzufuhr stoppen )• Atemwege freihalten • Venöser Zugang

NaCl 0,9 % 20 ml / kg KG / 10 minFenistil iv. 1 ml / 10 kg KG ( 1 A 4 ml )Solu - Dacortin : 5 - 20 mg / kg KG

• Schock :Suprarenin

sc : 1 : 1000 : 0,01 ml / kg KG sciv : 1 : 10000 : 0,1 ml kg KG langsam

Akute Gastroenteritis

• Kinder bis 2. Lebensjahr : 1 Durchfallsepisode / Jahr • 16 % aller Notfallvorstellungen : Brechdurchfall

• MMW- Report 2003 : U.S1,5 Mill. Ambulante Behandlungen200 000 stationäre Aufnahmen < 5a 300 Patienten letale Verläufe

Europa : Rotavirus - Enteritis : 100 000 – 200001,7 / 100 Kinder pro Winter

Europa

pro 100 000

Mortalität : Diarrhö : Kinder < 5 a ( WHO )

Schweregrad der Dehydratation

Gewichts-verlust

< 5 % 5 - 10 % > 10 %

AZ-Alertheit

wach, unruhigdurstig

schwachmatt

somnolentzentralisiert

Puls normal - flach

Hautturgor normal - stehende Hautfalte

Atmung normal beschleunigt stark beschleunigtvertieft

Harn normal Oligurie Oligurie/Anurie

Schleimhäute feucht trocken sehr trocken

Augen leicht eingesunken eingesunken haloniert

Erholung

KindlicherDurchfallerkrankung - Rehydradation

AnamneseSymptomatik, Infektionsquelle

Ernährung, Medikamente

Befunduntersuchen und wiegen

Nach ca. 6 h erneute Evaluationerneut untersuchen und wiegen

Noch leichte Dehydratationweiter orale Rehydratation über 4 - 6 h

Keine Besserung

Realimentation

Dehydratationsgrad< 5 % > 5 %

Ambulante Rehydratationca. 50 ml ORL pro kg KG über 6 h

Klinikeinweisungggf. iv. Therapie

Erholung Keine Besserung Klinikeinweisungggf. iv. Therapie

ToxikoseErsttherapie

• rasche stationäre Einweisung• 0,9 NaCl % ,

Ringer- Lactat – Lösung : 20 ml / kg KG in 10 – 3 0 min

ToxikoseTherapie – Spital

Schockphase Humanalbumin 5 % bis Elyte bekannt

Anuriephase• Hyponatriämie : Substitution

• Hypernatriämie zu schnelle Senkung >> Hirnödem

• Hypokaliämie : Adynamie : Substitution

• Hyperkaliämie keine vorzeitige Kaliumkorrektur bei Schockniere 2 : 1 Lösung Gluc. 5% NaCl 0,9 %

Rehydratationsphase ( nach Beginn der Urinproduktion )langsame Korrektur der Elyktrolytstörung

Bewußtseinstörungen im Kindesalter Ursachen

• ZentralSHT I -III, intrakranielle Blutung,Anfallsgeschehen Meningoenzephalitis, Raumforderungen

• Metabolisch - endokrinolgischToxikose, diabetisch. Ketoazidose, Hypoglykämie

• Vergiftungen• Psychogen

Glasgow –Koma Scale

Punktwert Kind < 24 Monate Kind > 24 Monate

Augen öffnen

4321

spontanauf Anrufauf Schmerzreiznicht

spontanauf Anrufauf Schmerzreiznicht

beste verbale Antwort

54321

erkennt, lacht, fixiert, folgterkennt und fixiert nicht sichernur zeitweise weckbarmotorisch unruhig, weckbarnicht vorhanden

orientiert, spricht verständlichverwirrt, spricht unverständlichinadequate Antwortunverständlich, nur Lautenicht vorhanden

beste motorische Antwort(Aufforderung / Schmerz)

654321

greift gezieltgezielte Abwehr auf Schmerzungezielte BeugebewegungenBeugen der ArmeArmbeugen, Strecken der Beinenicht vorhanden

befolgt Aufforderungengezielte Abwehr auf Schmerzungezielte BeugebewegungenBeugen der ArmeArmbeugen, Strecken der Beinenicht vorhanden

< 8 ist : Gefährdung des Patienten zu rechnen.

BewußtlosigkeitAllgemeine Maßnahmen

• Stabiliserung der Vitalfunktionen :Ventilation , Hämodynamik,metabolische Situation, Fieber

• Hirndruck :Kopflagerung in MittelpositionHochlagerungSedierung, ev. RelaxierungIntubation, Beatmungev. Steroidgabe

Generalisierter KrampfanfallUrsachen

• Epilepsie

• OkkasionskrämpfeFieberkrampf, respiratorischer Affektkrampf

• Frische Affektionen des ZNSInfektionen : MeningoenzephalitisTumoren, Blutungen

• Nicht - ZNS bedingte KrampfanfälleToxikose, Hypoglykämie, Hypocalcämie, Intoxikation , psychogen

Zerebraler KrampfanfallTherapie

• Sicherung der Atmung

Seitenlagerung, Absaugen, Guedeltubus

• Antikonvulsive Therapie

• I. Stesolid ® Rectiole : - 10 kg : 5 mg ; >10 kg : 10 mg

buccal : Buccolam® , Tarvor exped. ®

• II. Lorazepam : 0,1 mg / kg KG 2- 5 min NW : Atemdepression, Hypotonie

• III. Epanutin langsam iv NW : AV-Blockierung, Hypotonie

Levetiracetam iv. : 30 mg / kg KG 5 -10 min.

• IV. Phenobarbital i.v

• V. Thiopentalnarkose

Fieberkrampf

• Während des steilsten Fieberanstieges• 6. Mo - 6. La.• Primär tonisch - klonisch • Dauer < 15 min.• ohne postiktische Parese• EEG im Intervall unauffällig

FieberkrampfTherapie

• Stesolid ® Rectiole : - 10 kg : 5 mg ; >10 kg : 10 mg

• Mexalen ® ( Parazetamol )> 10 kg : 125 mg ; >10 kg : 250 mgAlternativ : Parkemed® , Nureflex®( Novalgin® )

• Physikalische FiebersenkungWadenwickelung

Meningokokkensepsis

V. a MeningokokkensepsisErstmaßnahmen

• Umgehende stationäre Einweisung• Rettungstransport/

Notarztwagen verständigen• Direkter Kontakt mit KH

• Infusionstherapie• Intiale Penicillintherapie i.v :

300 000 - 400 000 E/ kg KG

Kinderunfälle Inzidenz

Unfälle in Europa

• häufigste Todesursacheim Kindesalter

• täglich :sterben 14 Kinder EUstat. Aufnahmen : 2240amb. Versorgung : 28000

• Knaben doppelt häufig

Alter

%

Kinderunfälle

Verkehr42 %

Sturz6%

Vergiftung2%

Verbrennung5% Ertrinken

15%

Unfälle nnb.15%Verkehr sonstige

6%

Kindliches ( Poly)TraumaErsttherapie

• Vitalfunktionen• Schockbehandlung• Schmerztherapie• Spezielle Versorgung

der Verletzung• Cave Unterkühlung

Kindliche Schmerzskala

0 1 2

Weinen gar nicht wimmernjammern

schreien

Gesichtsausdruck entspannt Mund verzerrt grimassieren

Rumpf neutral unstet aufbäumenkrümmen

Beine neutral strampeln Angezogen

MotorischeUnruhe

nicht Vorhanden

mäßig ruhelos

Präklinische SchmerztherapieNicht –opoid Analgetika

Paracetamol susp, rectMefenaminsäureDiclofenac rect.Ibubrufen susp.

MexalenParkemedDiclofenacNureflex

- 20 mg / kg KG- 7 mg / kg KG- 3 mg / kg KGKG /2 in ml

OpioideTramadol Tramal gtt, iv 0,5 – 1 mg / KG kg

Piritramid Dipidolor 0,05 – 01 mg / kg KG

Morphin Vendal 0,05 – 01 mg / kg KG

Anxiolyse – SedierungMidazolam Dormicum iv 0,1 mg / kg KG iv

S - Ketamin Ketanest S analg.: 0,1 – 0,25 mg/kgKG nark.: 0,5 - 1mg/kgKG iv; rectal

Vergiftung im Kindes - Jugendalter

Notfalltherapie in Abhängigkeit von

• Substanz : Art

Menge

• Zeitpunkt der Ingestion

• Klinik

• Lebensalter

gesamt

akzidentiell

suizidal

Abusus

Medikamentenvergiftung, Monatschrift 2004 / 10

Vergiftung im Kindes- Jugendalter

Vergiftungszentrale Freiburg , Päd. Praxis 2006

Noxen - 5 a - 11 a - 14 a

Alkohol 0 % 7 % 44 %Chem. Produkte 36 21 5Drogen 2 0 12Medikamente 40 36 34Pestizide 5 4 0Pflanzen 5 0 0Sonstige

VergiftungNotfalltherapie

1) Sicherung der Vitalfunktionen

2) Dekontamination

( Magen – Darmdekontamination )

3) Spezifische Antidottherapie

Primäre Giftentfernung

1. Aktivkohle : hohe Bindungsaktivität , Dos.: 1/2 - 1 g / Kg KGev. Sondierung

2. Induziertes Erbrechen : Ipecac – Sirup : nur bei schwer bedrohlichen Vergiftungen innerhalb der von 60 minNW : Aspiration, Lethargie, protrahiertes Erbrechen KI : La. : < 9 Mo ; ätzende , schäumende Substanzen,

3. ( Magenspülung )innerhalb von 60 min, nur wenn sofortige Entleerung notwendigIntubation : Störung der Husten u. Schluckreflexe, KI : Bewußtseinstörung, organ. Lösungsmittel

VergiftungWichtigste Antidote

Beratungsstelle Mainz : Weilemann : Monatschrift : 2004, S 1069

Perorale Verätzungen

• Haushaltsreiniger : alkalisch• Verätzungsspuren, Trinkverweigerung,

Speichelfluss• Spülung der Mundhöhle mit Wasser

kein induziertes Erbrechen• Frühzeitige Endoskopie• Steroidgabe, Antazida, AB, Schmerztherapie

Haut - Augendekontamination

Entfernung der KleiderAbspülung mit reichlich Wasser

Kein Versuch chemischer NeutralisierungKeine Salben kein , Puder

Kontaminierte Augen :Auge möglichst weit aufspreizenAugenspülung 15 mind. Möglich in waagrechter LageAugenspülflasche

Verbrennung im Kindesalter

Lokaler Verbrennungsschaden

Neuner -Regel nach Wallace :Patientenhand =

1% der Körperoberfläche

Verbrennungsgrade

Verbrennung I, II. Grades

Verbrennung III. Grades

Verbrennung - Primärversorgung

Lokalbehandlung :• Entfernen von festgebrannten Kleidern

Kaltwasserbehandlung : 20 -20 Regelcave : Hypothermie

• Transport : sterile Tücher , angefeuchtete KompressenSystemische Therapie :

• Analgesie : Paracetamol – Tramadol - Ketamin

• Infusionsbehandlung Ringerl. Gl. 20 ml / kg KG / h

Verbrennung - Lokalbehandlung

Grad 1 Kaltwasserbehandlung, Fettgaze

Grad 2oberflächlich

BlasenabtragungFettgaze, gekühlte Salbe, sterile tupfer

Grad 3 tief Blasenabtragung Entfernung nekrotischer HautresteSterile Fettgazeverbände ( Verbrennungskasette )Analgosedierung :Beurteilung der Verbrennung nach 24 Stunden in Narkose

Grad 2 tief –Grad 3

Operative Therapie :Nekrektomie, Escharatomie,Autologe Spalthautdeckung

Battered child Syndrome

Gewalt gegen Kinder u. Jugendliche Vorkommen : Österreich

• Schätzungen : 100 000 Opfer / Jahr

• Kinderspitäler : 0, 5 - 1,4 % aller behandelten Kinder

• Vernachlässigung/ Misshandlung :häufigste Todesursache : 2. Hälfte des 1. La.

• Kindesmissbrauchjährlich 800 Fälle angezeigt Dunkelziffer : 10 000

Ass.Dr. Reichel Alfred

Kindesmisshandlung Hinweise

• Diskrepanz zwischen Vorgeschichte und Befunde!• Unpassende, unpräzise, vage, fehlende oder

wechselnde Erklärungsmuster• Unfallhergang nicht mit Entwicklung vereinbar• Zufällig entdeckte zusätzliche Verletzungen• Verletzungen selbst / durch Geschwister zugefügt• Verzögerter Arztbesuch

Battered child Syndrome

• Schädelhirntrauma mit Retinablutungen

• Atypische Schädelfrakturen • Extremitätenfrakturen• Stumpfes Bauchtrauma• Thoraxverletzungen• Thermische Verletzungen• Genitalverletzungen

Verbrühung

akzidentiell Misshandlung

Verbrühung

akzidentiell Misshandlung

Verbrühung

akzidentiell Misshandlungakzidentiellakzidentiell

www.bmgfj.gv.atwww.kinderrechte.gv.at

www.kinderschutz-linz.atwww.prozessbegleitung.co.at

Kinderschutz BHS –Netzwerk Linz - Umgebung

Jugendwohlfahrt

peripheresKinder-

schutzzentrumKinder

SchutzgruppeLFKK

Krisenstellen Unterbringungs-

möglichkeit

MOGLI

Simba

Beratungsstellen

Gewaltschutzzentrum

OÖGegen Gewalt in der Familie

Prozessbegleitung

KinderschutzteamBHS

KindEltern

Copyright ©2005 American Heart Association

Circulation 2005;112:IV-156-166IV-

Recovery position

Copyright ©2005 American Heart Association

Circulation 2005;112:IV-156-166IV-

Two-finger chest compression technique in infant (1 rescuer)

Copyright ©2005 American Heart Association

Circulation 2005;112:IV-156-166IV-

Two thumb-encircling hands chest compression in infant (2 rescuers)

Kardiopulmonale Reanimation

Flüssigkeitsbedarf im Kindesalter

Alter FG NG Sg. KK3.

Tag 10.Tag

3.Monat

6.Monat

9.Monat

12.Monat

ml 50 –75

80 -100

125 -150

140 –160

130 -155

125-145

120 –135

125 –110

Bei Fieber : Pro Grad Temperatur > 37,5 :

+ 5 - 10 ml / KG/Tag