Prof. Dr. med. Sigmund SilberKardiologische Praxis und Praxisklinik

München

Praxis:

Tal 21

Herzzentrum München an der Isar

Am Isarkanal 36

Stent oder Skalpell (SOS) ?Stent oder Skalpell (SOS) ?

Koronarintervention (PCI) Bypass-OP

Stent oder Skalpell (SOS) ?Stent oder Skalpell (SOS) ?

Koronarintervention (PCI) Bypass-OP

Stent oder Skalpell (SOS) ?Stent oder Skalpell (SOS) ?

Koronarintervention (PCI) Bypass-OP

Herzoperation...Herzoperation...

PCI vs. isolierte Bypass-OP in DeutschlandPCI vs. isolierte Bypass-OP in Deutschland

Akutes KoronarsyndomAkutes Koronarsyndom

Stabile KHKStabile KHK

Entscheidungen bei stenosierender KHK:Entscheidungen bei stenosierender KHK:

Entscheidungen bei stenosierender KHK:Entscheidungen bei stenosierender KHK:

Stabile KHKStabile KHK

oder

EBM:Evidenz-basierte Medizin(nicht „Eminenz-basierte“ Medizin)

EBM:Evidenz-basierte Medizin(nicht „Eminenz-basierte“ Medizin)

1. Register: prospektiv oder retrospektiv

2. Randomisierte Studien: immer prospektiv

EBM:Evidenz-basierte Medizin

EBM:Evidenz-basierte Medizin

1. Register: prospektiv oder retrospektiv

2. Randomisierte Studien: immer prospektiv

EBM:Evidenz-basierte Medizin

EBM:Evidenz-basierte Medizin

Wie soll man diese Ungleichheiten in den Ausgangswerten des Registers zuverlässig „adjustieren“ ?

OriginaldatenOriginaldaten

OriginaldatenOriginaldaten

„adjustierte“ Daten„adjustierte“ Daten

nicht randomisiert !

Gruppen nicht vergleichbar !

künstliche „Adjustie

rung“ erforderlic

h

Wenn Du‘s nicht weisst...randomisiere !

Wenn Du‘s nicht weisst...randomisiere !

1. Register: prospektiv oder retrospektiv

2. Randomisierte Studien: immer prospektiv

Vorteil: keine Adjustierung erforderlich aber unbekannte „Störgrössen“ werden trotzdem

nicht erfasst

EBM:Evidenz-basierte Medizin

EBM:Evidenz-basierte Medizin

nur unbeschichtete Stents !

Diabetic patients with multivessel disease

or complex single vessel disease

Suitable for PCI

or CABG

Inclusion and exclusion

criteria met

CONSENT

RandomisationRandomisation

Conventional CABG

N=254

Optimal PCI

stent +abciximab

N=256

DES 71%

BMS 29%

CARDIA – randomisierte StudieCARDIA – randomisierte Studie

CARDIA(Coronary Artery Revascularization Diabetes Trial)

ESC, 2008

• 510 diabetic pts randomized to CABG vs PCI (71% DES)

p=0.02

p=0.65

Unbeschichtete und DES gemischt !

DES oder Bypassoperation ? insbes. bei Diabetes mellitus,

Mehrgefässerkrankung / ungeschützter Hauptstammstenose

DES oder Bypassoperation ? insbes. bei Diabetes mellitus,

Mehrgefässerkrankung / ungeschützter Hauptstammstenose

PCI ist d

er Bypass-OP

„nicht nicht u

nterlegen“

Summary of 1-Year Results

P=0.98*

0 6 12

10

20

0

Months Since Allocation

Cu

mu

lati

ve E

ven

t R

ate

(%

)

7.6% 7.5%

Death/Stroke/MI

0.6%2.2%

0 6 12

10

20

0

Months Since Allocation

Cu

mu

lati

ve E

ven

t R

ate

(%

)

P=0.003*

Stroke

PCI (N=903)CABG (N=897)

Repeat Revasc.

5.9%

13.7%

0 6 12

10

20

0

Months Since Allocation

Cu

mu

lati

ve E

ven

t R

ate

(%

)

P<0.001*

Repeat

Revasc

CABG Group

PCI Group

PCI 4.8% 11.6%

CABG 1.3% 2.9%

Repeat Revascularization to 2 Years

8.6%

17.4%

0 12 24Months Since Allocation

Cum

ulat

ive

Eve

nt R

ate

(%) P<0.001

TAXUS (N=903)CABG (N=897)

20

40Before 1 year*

5.9% vs 13.5%P<0.001

After 1 year*

3.7% vs 5.6%P=0.06

Stroke to 2 Years

1.4%

2.8%

0 12 24Months Since Allocation

Cum

ulat

ive

Eve

nt R

ate

(%) P=0.03

TAXUS (N=903)CABG (N=897)

20

40Before 1 year*

2.2% vs 0.6%P=0.003

After 1 year*

0.6% vs 0.7%P=0.82

MACCE to 2 Years (primary endpoint)

P<0.001

0 12 24Months Since Allocation

Cum

ulat

ive

Eve

nt R

ate

(%)

16.3%

23.4%

TAXUS (N=903)CABG (N=897)

20

40Before 1 year*

12.4% vs 17.8%P=0.002

After 1 year*

5.7% vs 8.3%P=0.03

0 12 24Months Since Allocation

Cum

ulat

ive

Eve

nt R

ate

(%)

TAXUS (N=299)CABG (N=275)

P=0.63

19.4%17.4%

MACCE to 2 Years by SYNTAX Score TercileLow Scores (0-22)

Mean baseline

SYNTAX Score

CABG 16.6 ± 4.0

TAXUS 16.7 ± 4.1

20

40

0 12 24Months Since Allocation

Cum

ulat

ive

Eve

nt R

ate

(%)

TAXUS (N=310)CABG (N=300)

P=0.06

22.8%

16.4%

Mean baseline

SYNTAX Score

CABG 27.4 ± 2.8

TAXUS 27.3 ± 2.8

20

40

MACCE to 2 Years by SYNTAX Score TercileIntermediate Scores (23-32)

0 12 24Months Since Allocation

Cum

ulat

ive

Eve

nt R

ate

(%)

TAXUS (N=290)CABG (N=315)

P<0.001

28.2%

15.4%

Mean baseline

SYNTAX Score

CABG 41.5 ± 7.1

TAXUS 41.7 ± 7.8

20

40

MACCE to 2 Years by SYNTAX Score TercileHigh Scores (≥ 33)

Bypass Bypass Bypass

Bypass

Bypass

DESoder

Bypass

DESoder

Bypass

DESoder

Bypass

DESoder

Bypass

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SYNTAX-Score:

Wird um die Parameter A

lter,

Nierenfunktion und LV-EF

erweite

rt.

(„ACEF“)

Wann kommt das Update ?

Neue Leitlinien zur koronaren Revaskularisation

Neue Leitlinien zur koronaren Revaskularisation

ESC Stockholm Ende August - 2010

ESC Stockholm Ende August - 2010

Jurr Pool: Die Anatomieprofessoren C. Boekelmann und Jan Six, 1699