Prof. Dr. Tomas Poledna Badertscher Dörig Poledna, Rechtsanwälte Zürich1 Grundbegriffe Gesundheit (Präambel der WHO-Satzung): Health is a state of complete

Prof. Dr. Tomas Poledna

Badertscher Dörig Poledna, Rechtsanwälte Zürich

1

Grundbegriffe

• Gesundheit (Präambel der WHO-Satzung):

• Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.

• Public Health:• Erhaltung und Förderung

des Gesundheitszustandes der Bevölkerung

Nicht zu verwechseln mit öffentlicher Gesundheit als Polizeigut



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Public Health Law

• Entwicklung Gesundheitsrecht in CH• Public Health Law deckt Public Health ab,

zusätzlich jedoch auch individuelle Rechtspositionen

• Alle Rechtsfragen, die mit Gesundheit und Gesundheitswesen zu tun haben

• Schwergewicht: öff. Recht unter Einbezug von Privatrecht, Strafrecht



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Public Health (2)

• Schaffung von gesellschaftlichen Bedingungen, Umweltbedingungen und Bedingungen der gesundheitlichen Versorgung, unter welchen die Menschen gesund leben können

• Gesellschaftliche Anstrengungen im öffentlichen und privaten Bereich



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Kompetenzaufteilung Bund – Kantone

• Bund (Grundrechte, Art. 10, 13 und

27 BV) Ausbildung Medizinalpersonen

und Anerkennung von Fähigkeitsausweisen (95 II BV)

Umweltschutzrecht (74/76 BV) Schutz der Gesundheit (118 I

BV; Katalog nach 118 II, sep. Folie)

Fortpflanzungs- und Transplantationstechno-logie, Gentechnologie (119, 119a und 120 BV)

Sozialversicherung (sep. Folie)

• Kantone Gesundheitspolizei Heilmittelwesen (noch

aktuell) Gesundheitsversorgung Vollzug Bundesrecht

(insb. KVG, Lebensmittelgesetz, Umweltschutz)



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118 II BV

Er erlässt Vorschriften über:a. den Umgang mit Lebensmitteln sowie mit

Heilmitteln, Betäubungsmitteln, Organismen, Chemikalien und Gegenständen, welche die Gesundheit gefährden können;

b. die Bekämpfung übertragbarer, stark verbreiteter oder bösartiger Krankheiten von Menschen und Tieren;

c. den Schutz vor ionisierenden Strahlen.



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Sozialversicherungen (Bund)

• Militärversicherung (59 V BV)• Invalidenversicherung (112 BV)• Mutterschaftsversicherung (116 III BV)• Krankenversicherung (117 BV)

41 II BV beachten: nicht in Ergänzung zur privaten Initiative (wie in 41 I BV), sondern primäre staatliche Zuständigkeit

Koordinationsgebot aus 41 II BV für Bund und Kantone (aktuelle Problematik: Spitalfinanzierung, Prämienverbilligungen)



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Medizinische Berufe

• Zulassung Ausbildung/ Freizügigkeit für Medizinalpersonen

(Ärzte, Zahnärzte, Tierärzte) im Bundesrecht geregelt

Binnenmarktgesetz Kantonale Bewilligungspflicht für Medizinalpersonen

und weitere medizinische Berufe (in der Regel kantonale oder kantonal anerkannte Abschlüsse)

Interkantonale Vereinbarung über die Anerkennung von Ausbildungsabschlüssen



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Beispiel: nichtärztliche Psychotherapie Kt. Zürich

Zulassungsvoraussetzungen § 22. Die Bewilligung zur selbstständigen nichtärztlichen

psychotherapeutischen Berufstätigkeit wird an Gesuchstellende erteilt, die sich ausweisen über:

a) ein abgeschlossenes Psychologiestudium einschliesslich Psychopathologie an einer schweizerischen Hochschule,

b) eine integrale Spezialausbildung in mindestens einer anerkannten, bei der Behandlung von psychischen und psychosomatischen Krankheiten und Störungen bewährten Psychotherapiemethode, die Theorie, Selbsterfahrung und Supervision in der entsprechenden Richtung umfasst, sowie

c) eine mindestens zweijährige klinische psychotherapeutische Tätigkeit in unselbstständiger Stellung an einer anerkannten Institution unter psychiatrischer oder psychotherapeutischer Leitung oder in einer anerkannten psychotherapeutischen Fachpraxis.



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Fallbeispiel (1)

• Ärztin mit deutscher Ausbildung, 6 Jahre an kant. Klinik tätig, will in den Kt. ZH oder LU eine Praxisbewilligung erhalten:

BGE 125 I 267 Unterschiedliche Praxis der Kantone Binnenmarktgesetz Art. 36 KVG:

Art. 36 Ärzte und Ärztinnen1 Ärzte und Ärztinnen sind zugelassen, wenn sie das

eidgenössische Diplom besitzen und über eine vom Bundesrat anerkannte Weiterbildung verfügen.

2 Der Bundesrat regelt die Zulassung von Ärzten und Ärztinnen mit einem gleichwertigen wissenschaftlichen Befähigungsausweis.



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Fallbeispiel (2)

• Art. 39 KVV:• Art. 39 Andere wissenschaftliche Befähigungsausweise• 1 Den Ärzten und Ärztinnen mit eidgenössischem

Diplom gleichgestellt sind Ärzte und Ärztinnen, die über einen wissenschaftlichen Befähigungsausweis verfügen, der von der zuständigen Stelle des Bundes nach Anhören der Kantone und der Berufsverbände als gleichwertig anerkannt worden ist.

• 2 Die Anerkennung ausländischer Befähigungsausweise kann von der Bedingung abhängig gemacht werden, dass der Staat, in welchem der Befähigungsausweis ausgestellt wurde, die eidgenössischen Diplome anerkennt.



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Fallbeispiel (3)

• Art. 22 Militärversicherungsgesetz• Art. 22 Zulassung der Medizinalpersonen und

Anstalten

• 1 Als Ärzte, Zahnärzte und Apotheker im Sinne dieses Gesetzes gelten Personen, die das eidgenössische Diplom besitzen. Diesen gleichgestellt sind Personen, denen aufgrund eines wissenschaftlichen Befähigungsausweises eine kantonale Bewilligung zur Ausübung des ärztlichen oder zahnärztlichen Berufs erteilt worden ist. (...).



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Gesundheitsversorgung

• Ambulante Versorgung• Stationäre Versorgung• Spitäler• Spitalplanung• Rechtsstellung des Patienten• Arzt- und Spitalhaftung• Privatisierung öffentlicher Spitäler



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Stationäre/ambulante Versorgung

• KVG• Unterscheidung von

ambulanter, teilstationärer und stationärer Behandlung sowie Langzeitpflege.

• Weitere Abgrenzungen: Kuraufenthalt – Rehabilitation

• Spitalexterne Pflege

• Kantone• Unterscheidung in

ambulante und stationäre Versorgung

• Weitere Unterscheidung: Pflegeanstalten, Psychiatrie, Krankenheime

• Spitalexterne Pflege• § 39 Gesundheitsgesetz

ZH• Problem: fehlende

Definition, andere Begriffe als im KVG



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Definitionen: Art. 39 KVG

• Art. 39 Spitäler und andere Einrichtungen

• 1 Anstalten oder deren Abteilungen, die der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dienen (Spitäler), sind zugelassen, wenn sie:

• a. ausreichende ärztliche Betreuung gewährleisten;

• b. über das erforderliche Fachpersonal verfügen;

• c. über zweckentsprechende medizinische Einrichtungen verfügen und eine zweckent-sprechende pharmazeutische Versorgung gewährleisten;

• d. der von einem oder mehreren Kantonen gemeinsam aufgestellten Planung für eine bedarfsgerechte Spitalversorgung entsprechen, wobei private Trägerschaften angemessen in die Planung einzubeziehen sind;



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Definitionen(2): Art. 39 KVG

• e. auf der nach Leistungsaufträgen in Kategorien gegliederten Spitalliste des Kantons aufgeführt sind.

• 2 Die Voraussetzungen von Absatz 1 Buchstaben a–c gelten sinngemäss für Anstalten, Einrichtungen oder ihre Abteilungen, die der teilstationären Krankenpflege dienen.



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Definitionen (3): § 39 GesG ZH

• § 39 Aufgaben von Staat und Gemeinden• Der Staat errichtet und betreibt zentrale

Kantonsspitäler, Heil- und Pflegeanstalten für psychisch Kranke und Spezialkrankenhäuser, deren Einzugsgebiet sich über den ganzen Kanton erstreckt.

• Die Errichtung und der Betrieb anderer Spitäler und Krankenheime sind Sache der Gemeinde. Als Krankenheime gelten auch Pflegeabteilungen in Altersheimen.



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Spitalplanungen

• 2 Phasen der bundesrätlichen Rechtsprechung

• Unterscheidung öffentliche und private Spitäler

• Unterscheidung innerkantonale und ausserkantonale Spitäler

• Billigung integraler und geteilter Spitallisten

• Tendenz zur Ausdehnung der Spitalplanung auf den Zusatzversichertenbereich

• Besonderheit beim Rechtsschutz

• Auswirkungen der Spitalplanung: inner- oder auch ausserkantonal?



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Übersicht Rechtsformen Spitäler

• Öffentlich-rechtliche Rechtsformen

Zentralverwaltung Anstalt (selbst./unselb-

ständige Anstalt)

Gemischtwirtschaftliche AG

• Privatrechtsformen Stiftung Verein GmbH Aktiengesellschaft (z.B.

Spital Thurgau AG oder Spitalbetriebe Baar-Zug AG)

Genossenschaft



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Vor- und Nachteile der Organisationsformen

• Politische Verantwortung• Haftung• Mitwirkung Dritter• Marktauftritt („Dynamik“)• Demokratische Kontrolle• Leistungsauftrag („Beleihung“)



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Unterschiede öffentlich-rechtliche und privatrechtliche Organisationsformen

• Autonomie?• Rechtspersönlichkeit?• Haftung?• Kapitalbeschaffung?• Beteiligung Dritter?• Verkehr mit KK / anderen Leistungserbringern?• Aufsicht?• Anwendbares Recht?



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Krankenversicherungsgesetz: Überblick

• Versicherungsobligatorium• Organisation: Versicherer, Gemeinsame

Einrichtung, Aufsicht• Leistungen• Leistungserbringer: Zulassung, Wahl, Tarife,

Massnahmen zur Eindämmung der Kostenentwicklung

• Kontrolle der Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungen

• Finanzierung• Schlussbestimmungen



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Versicherer

Patient/in Leistungserbringer

Kanton Bund

Rechtsbeziehungen im KVG



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Grundzüge des KVG

• Anwendungsbereich: Krankheit / Unfall /

Mutterschaft

• Versicherungsobligatorium

• Versicherer• Abgrenzung zum VVG• Vertrauensarzt (57 KVG)

• Leistungsbereich: Aufbau gesetzliche Ordnung

• Positiv- oder Negativkatalog?

• Zugelassene Leistungserbringer (35 KVG/46 KVV): verschiedene Anforderungen

• Besonderheit: Spitalplanung / Spitalliste

• Kostenübernahme: Art. 41 KVG



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Tarifverträge

• Tarifarten (43 KVG): Zeittarif, Einzelleistungstarif, Pauschaltarif

• Tarifpartner: Leistungserbringer und Versicherer• Grundsätze der Tarifgestaltung (43 IV-VII KVG)• Behördliche Tarife (47/52 KVG)• Genehmigung Tarife• Rolle Preisüberwacher• Ersatztarife bei vertragslosem Zustand



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Beispiel FallpauschaleA) Eingriffe mit 1. Priorität

Nr. Allgemeinchirurgie SLK-Pos. ICD-9-Code Arzthonorar

1A Operation der inguinalen oder femoralen Hernie, offen oderendoskopisch, inkl. Notfall-Ops einseitig

beidseitig

2402.00 311.1

311.6 700.-

1’200.-

2A Operation einer Nabelhernie, inkl. Notfall-Ops 2400.00 311.3 500.-

3A Appendektomie, offen oder

laparoskopisch

2417.00 380.0

380.2

700.-

4A Cholezystektomie laparoskopisch 2418.01 348.0 1’500.-

5A Implantation von zentral-venösen oder periduralen

Port-A-Cath-Systemen (inkl. Implantat)

2059.00 274.6 500.-

6A Bursektomie (Ellenbogen oder

präpatellär), inkl. Notfall-Ops

2034.00

2035.00

657.5

758.5 300.-

7A Operation der Gynäkomastie einseitig

beidseitig

2361.00 217.2

217.2

400.-

650.-

8A Probeexzision Mamma (inkl. allf. patho. Untersuch) 2038.00 220.0 400.-



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Abrechnungspflicht Spitäler (1)

Auszug aus dem EVG-Entscheid vom 17. Dezember 1997

BGE 123 V 304

dd) Aus den vorstehenden Ausführungen folgt, dass der Gesetzgeber an der altrechtlichen Konzeption, wonach eine Kostenübernahmepflicht bei (teil-)stationärer Behandlung in dem durch Art. 41 KVG festgelegten Umfang lediglich die Zulassung des Spitals bzw. der Abteilung, in welcher der Versicherte sich aufhält und behandelt wird, gemäss Art. 39 Abs. 1 KVG voraussetzt, nichts ändern wollte und auch nichts änderte (vgl. DUC, L'établissement médico-social et la LAMal, in: LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, S. 271 ff., S. 279 ff.). Davon geht auch der beschwerdeführende Kanton aus. Dies bedeutet, dass



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Abrechnungspflicht Spitäler (2)

Hospitalisationskosten grundsätzlich auch dann von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind, wenn der Versicherte sich in der halbprivaten oder privaten Abteilung aufhält. Dabei wird mit der in Art. 59 Abs. 3 KVV statuierten Verpflichtung der Spitäler, in der Rechnung die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistungen von anderen Leistungen klar zu unterscheiden, sichergestellt, dass beim Aufenthalt in der (halb-)privaten Abteilung lediglich die Kosten entsprechend den Taxen für die allgemeine Abteilung des betreffenden Spitals verrechnet werden, wie wenn sich der Versicherte in der allgemeinen Abteilung aufgehalten hätte. Führt das Spital keine allgemeine Abteilung, kommen die von den Tarifparteien vereinbarten und genehmigten oder die von der zuständigen Genehmigungsbehörde festgesetzten Referenztarife für die allgemeine Abteilung zum Zuge (vgl. Art. 46 f. KVG).



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Finanzierung der Krankenversicherung

• Leistungen der Leistungserbringer + Verwaltungskosten Versicherer

• Prämienberechnung (64 KVG; 93, 103 KVV)• Prämienverbilligungen (65 f. KVG)• Finanzierung medizinische Leistungen: 49 KVG• Grundsatz der dualen Spitalfinanzierung bei

öffentlichen und öffentlich subventionierten Spitälern: Steuern und Versicherungsbeiträge

Vor- und Nachteile?

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