Urologe 2014 · 53:379–381DOI 10.1007/s00120-014-3424-5Online publiziert: 22. Februar 2014© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

J. Bründl1 · F. Zengerling2 · H. Borgmann3 · I. Syring4, 5

1 Klinik für Urologie, Caritas-Krankenhaus St. Josef, Universität Regensburg2 Klinik für Urologie und Kinderurologie, Universitätsklinikum Ulm3 Klinik für Urologie und Kinderurologie, Universitätsklinikum Frankfurt4 Klinik und Poliklinik für Urologie und Kinderurologie, Universitätsklinikum Bonn5 Abteilung für Prostatakarzinom-Forschung, Institut für Pathologie, Universitätsklinikum Bonn

Prostataeingriffe im Rahmen der urologischen Facharztweiterbildung

Die operative Ausbildung von Assis-tenzärzten im Bereich der Prostatachir-urgie stellt einen wesentlichen Bestand-teil der Weiterbildung zum Facharzt für Urologie dar. Dementsprechend wird in der aktuellen Weiterbildungsordnung neben der transurethralen Prostatare-sektion (TURP) und offen-chirurgischen Adenom enukleation (transvesikal, retro-pubisch) auch der radikalen Prostatekto-mie (RPE) Rechnung getragen. In Anbe-tracht der demographischen Entwicklung unserer Gesellschaft werden auch in Zu-kunft operative Eingriffe an der Prosta-ta in hoher Anzahl durchgeführt werden.

Bereits zu einem frühen Zeitpunkt sei-ner Weiterbildung wird der urologische Assistenzarzt in die Verfahren der trans-rektalen Sonographie sowie der syste-matischen Prostatastanzbiopsie zur Dia-gnostik von Prostataerkrankungen ein-geführt [1, 2]. Eine Heranführung an die operative Prostatachirurgie findet hin-gegen meist erst in einem späteren Ausbil-dungsstadium statt. Dies mag u. a. darin begründet sein, dass im Gegensatz zu an-deren Ländern nur wenige Assistenzärz-te in Deutschland zu Beginn ihrer urolo-gischen Weiterbildung eine chirurgische Grundausbildung im Sinne eines „com-mon trunk“ absolviert haben.

Grundsätzlich kann das Erlernen einer Operationstechnik bzw. eines operativen Eingriffs in drei Abschnitte unterteilt wer-den:

1. didaktisches Lernen mittels theoreti-scher Wissensvermittlung und Ope-rationsassistenzen,

2. Hands-on-Training mit Teaching und Supervision,

3. individuelle Erfahrungen ohne Super-vision [3].

Auch wenn der erste Abschnitt oftmals zu einer Beschleunigung des Lernprozesses führt, kann dieser die beiden letztgenann-ten Elemente nicht ersetzen. Gerade beim Erlernen der Hand-Augen-Koordination sowie dem Verständnis der räumlichen Orientierung stellt das Hands-on-Trai-ning einen essentiellen Bestandteil dar.

Transurethrale (Elektro)resektion der Prostata

Die transurethrale (Elektro)resektion der Prostata (TURP) stellt eine typische uro-logische Ausbildungsoperation dar, wel-che weltweit häufig durchgeführt wird. Sie verlangt vom Operateur neben ma-nueller Geschicklichkeit v. a. eine gute räumliche Orientierung. Neben der prak-tischen Ausbildung am Patienten stehen mittlerweile Operationssimulatoren für verschiedene chirurgische Verfahren zur Verfügung.

In einzelnen Studien wurde für ein TUR-Simulatortraining eine Verbesse-rung der Fähigkeiten und manuellen Ge-schicklichkeit des Operateurs in Kombi-

nation mit einer Senkung der Komplika-tionsraten (Blutverlust, Sphinkterverlet-zung, Kapselperforation etc.) gezeigt [4]. Dennoch wird die Qualität dieser Geräte ebenso wie deren praktischer Nutzen für die operative Ausbildung im transureth-ralen Bereich weiterhin kontrovers disku-tiert [5, 6].

Neben den technischen Fähigkeiten ist auch das intraoperative Urteilsvermö-gen von entscheidender Bedeutung, wes-halb ein intensives Hands-on-Training im Operationssaal (OP) weiterhin als es-sentiell betrachtet werden muss. Bezüg-lich der Anzahl der von Assistenzärzten im Rahmen der Weiterbildung durchge-führten TURP besteht einerseits sowohl national als auch international eine gro-ße Variabilität [7, 8]; andererseits spie-gelt die absolute Anzahl der durchgeführ-ten Eingriffe eine operative Kompetenz des Weiterbildungsassistenten nur sel-ten verlässlich wider [7]. Eine entschei-dende Rolle im Rahmen der transureth-ralen Operationsausbildung kommt da-her der Qualität der Supervision ebenso wie der Regelmäßigkeit der durchgeführ-ten Trainingseingriffe zu. Gerade zu Be-ginn der Ausbildung werden technisch anspruchsvolle Operations schritte (apika-le und ventrale Resektion) oftmals durch den beaufsichtigenden Fach- bzw. Ober-arzt durchgeführt. Als weitere Gründe für das Eingreifen eines erfahrenen Opera-teurs werden v. a. intraoperative Blutun-

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gen, mangelnde Orientierung, Kapselper-forationen und verlängerte Resektions-zeiten angegeben. Die bipolare TURP er-scheint daher aufgrund der im Vergleich zur monopolaren Technik besseren Koa-gulationseigenschaften und der daraus re-sultierenden verbesserten intraoperativen Übersicht sowie der geringeren Gefahr eines TUR-Syndroms bei längerer Resek-tionszeit als ideales Verfahren für die ope-rative Ausbildung urologischer Weiterbil-dungsassistenten [9].

Gemäß einer aktuellen Studie sind etwa 20 Eingriffe unter engmaschiger Supervision notwendig, um die Befähi-gung zur selbstständigen Durchführung der kompletten TURP zu erlangen [3]. In unabhängigen Studien zur TURP durch Weiterbildungsassistenten konnte gezeigt werden, dass weder im Hinblick auf die peri operative Prozessqualität (absolu-te Operationszeit, Inzidenz transfusions-pflichtiger Blutungen, TUR-Syndrom, Katheterverweildauer etc.) noch auf die funktionelle Ergebnisqualität [“Interna-tional Prostate Symptom Score“ (IPSS), Restharnvolumen, Uroflow, Spätkompli-kationen] signifikante Unterschiede im Vergleich zur Facharztgruppe vorhan-den waren. Lediglich bzgl. des resezier-ten Prostatavolumens zeigte sich ein Vor-teil für die Facharztgruppe (35,2±17,8 vs. 26,1±14,1 g). Dieser Unterschied ist auf eine größere Operationserfahrung und die damit verbundene erweiterte Resek-tion der peripheren Drüsenanteile zu-rückgeführt worden [10].

Laut aktueller Datenlage sind im Rah-men der TURP durch Weiterbildungsas-sistenten weder Nachteile für den Patien-ten noch ökonomische Nachteile für die ausbildende Klinik zu befürchten [10]. Im Anschluss an die initiale Lernphase kann unter regelmäßigem Training nach etwa 80 Eingriffen ein stabiles Plateau in der individuellen Lernkurve erreicht wer-den [11]. Die verschiedenen Laserverfah-ren zur Sanierung einer benignen Prosta-tahyperplasie (BPH) setzen aufgrund der schwierigeren räumlichen Orientierung in der Regel gute Vorkenntnisse in der TURP voraus. Aus diesem Grund eignet sich die transurethrale Laserresektion der Prostata (TULP) nur bedingt als urologi-scher Ausbildungseingriff.

Offen-chirurgische Adenomenukleation

Neben der TURP steht im Falle von grö-ßeren Prostatavolumina (Grenzvolumi-na zur TURP i. Allg. ca. 80 ml) mit der Adenomenukleation eine geeignete of-fen-chirurgische Ausbildungsoperation zur Verfügung, die in den meisten Klini-ken auch weiterhin regelmäßig durchge-führt wird. Unterschieden werden hier-bei zwei Methoden: transvesikal nach Harris- Hryntschak/Freyer und retropu-bisch nach Millin.

Neben der selbstständigen Vertiefung der anatomischen Kenntnisse im Bereich des Beckens kann im Rahmen der einzel-nen Operationsschritte eine breite chir-urgische Grundausbildung erfolgen. Die-se umfasst neben dem Zugang ins Be-cken und dem abschließenden Wundver-schluss auch komplexere Teilschritte ein-schließlich Harnblasenpräparation, digi-taler Prostataenukleation und Harnbla-sennaht. Entsprechend dem Ausbildungs-stand können diese Aufgaben unter ad-äquater Supervision teilweise bis vollstän-dig vom Assistenten durchgeführt wer-den. Bezüglich der Lernkurve liegt bisher keine Studie vor, allerdings wird auch die-ser Eingriff immer mehr den minimal-in-vasiven Verfahren (Laparoskopie, Robo-terchirurgie) zugänglich gemacht [12, 13].

Radikale Prostatektomie

Im Gegensatz zur TURP und der offen-chirurgischen Adenomenukleation wird die RPE in Europa nur in seltenen Fällen von Assistenzärzten teilweise oder voll-ständig durchgeführt [7, 8]. Zudem zeich-nete sich während der letzten Dekade ein eindeutiger Trend hin zur minimal-inva-siven Chirurgie ab, der sich inzwischen auch in den Operationszahlen der uro-logischen Weiterbildungsassistenten wi-derspiegelt [6, 14, 15]. In Nordamerika so-wie zunehmend auch in Europa wird der Großteil der RPE inzwischen roboteras-sistiert bzw. laparoskopisch durchgeführt. Mit diesem Trend hat sich auch das An-forderungsprofil an den Weiterbildungs-assistenten verändert.

Neuerdings sollte bereits zu einem frühen Ausbildungsstand mit der Aneig-nung laparoskopischer Grundkenntnis-

se begonnen werden. Hierfür sind neben einem angemessenen zeitlichen Einsatz und entsprechendem Engagement durch den Assistenzarzt auch geeignete Trai-ningsstrukturen notwendig [16]. Neben Trockenübungen an diversen Simulato-ren nimmt die laparoskopische Assistenz im OP eine zentrale Stellung ein. Hierbei können von den Weiterbildungsassisten-ten nicht nur laparoskopische Grundfer-tigkeiten (Trokarplatzierung, anatomische Orientierung, Instrumentenhandling etc.) erlernt, sondern im weiteren Verlauf teil-weise auch einzelne Operationsschritte selbstständig durchgeführt werden.

Stolzenburg et al. [17] konnten zeigen, dass komplexe laparoskopische Eingrif-fe wie die endoskopische extraperitonea-le radikale Prostatektomie (EERPE) von Assistenzärzten ohne entsprechende Vor-erfahrung im Bereich der offenen Becken-chirurgie im Rahmen modular struktu-rierter Weiterbildungsprogramme erfolg-reich und suffizient erlernt werden kön-nen. Nach etwa 50 Ausbildungseingrif-fen, in denen die einzelnen Teilschritte der EERPE nach und nach bis zur Durch-führung der gesamten Operation unter Supervision erlernt wurden, konnten die Assistenzärzte die Operation selbstständig mit im Vergleich zum Tutor vergleichba-ren Komplikationsraten durchführen [17].

Seit der Einführung der roboterassis-tierten RPE hat sich die Situation der la-paroskopischen Ausbildung für die Wei-terbildungsassistenten insgesamt gewan-delt. Diese Tatsache scheint zum einen der räumlichen Trennung von Operateur (Konsole) und Assistent (Operations-tisch), zum anderen der geringeren Inte-gration des Assistenten in den operativen Prozess geschuldet zu sein. Inwiefern bei komplexen uroonkologischen Eingriffen im Rahmen der Facharztweiterbildung eine operative Ausbildung über die Assis-tenztätigkeit hinaus bis hin zur selbststän-digen Durchführung sinnvoll erscheint, ist in Zeiten der zunehmenden Speziali-sierung und Zentrumsbildung durchaus zu hinterfragen.

Fazit für die Praxis

Mit der transurethralen Prostataresek-tion sowie der offen-chirurgischen Ade-

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nomenuklation stehen im Bereich der Prostatachirurgie zwei typische Ausbil-dungsoperationen zur Verfügung, wel-che unter entsprechender Anleitung  zügig und sicher erlernt werden kön-nen. Trainingssimulatoren für die TURP sowie für laparoskopische Eingriffe kön-nen beim Erlangen der notwendigen  manuellen Fähigkeiten hilfreich sein, wo-bei es erstrebenswert ist, jedem Weiter-bildungsassistenten einen ausreichen-den Zugang zu solchen Simulatoren zu verschaffen. Im Rahmen der Assistenz von offenen, laparoskopischen sowie ro-boterassistierten radikalen Prostatekto-mien kann dieser zudem Erfahrungen in der uroonkologischen Prostatachirurgie sammeln, die dann nach der Facharztan-erkennung als Grundlage für eine wei-tere Vertiefung der zur eigenständigen Durchführung der Eingriffe notwendigen Kenntnisse und Fertigkeiten dienen.

Korrespondenzadresse

Dr. J. BründlKlinik für Urologie, Caritas-Krankenhaus St. Josef, Universität Regensburg,Landshuter Straße 65, 93053 Regensburgjohannes.bruendl@ukr.de

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt.  Johannes Bründl, Friedemann Zengerling, Hendrik Borgmann und Isabella Syring ge-ben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. 

Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

Literatur

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  3.  Del Rosso A, Masciovecchio S, Paradiso Galatio-to G et al (2013) Resident training in urology: bi-polar transurethral resection of the prostate – a sa-fe method in learning endoscopic surgical proce-dure. Arch Ital Urol Androl 85:78–81

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14.  Hoag NA, Mamut A, Afshar K et al (2012) Trends in urology resident exposure to minimally invasive surgery for index procedures: a tale of two coun-tries. J Surg Educ 69:670–675

15.  Mamut AE, Afshar K, Mickelson JJ et al (2011) Sur-gical case volume in Canadian urology residency: a comparison of trends in open and minimally inva-sive surgical experience. J Endourol 25:1063–1067

16.  Torricelli FC, Guglielmetti G, Duarte RJ et al (2011) Laparoscopic skill laboratory in urological surgery: tools and methods for resident training. Int Braz J Urol 37:108–112

17.  Stolzenburg JU, Rabenalt R, Do M et al (2006) Mo-dular training for residents with no prior experien-ce with open pelvic surgery in endoscopic extra-peritoneal radical prostatectomy. Eur Urol 49:491–500

Ausschreibung Wissenschafts-preis 2014 „Ludwig-Heilmeyer-Medaille in Silber”

Zur Förderung des wissenschaftlichen 

Nachwuchses wird der Ludwig-Heilmeyer-

Preis, der aus einer Silber-Medaille und 

einem Geldbetrag von 5.000,- Euro besteht, 

für das Jahr 2014 ausgeschrieben.

Der Preis wird alle 2 Jahre für grundlegende 

wissenschaftliche Arbeiten über aktuelle 

Themen der Inneren Medizin verliehen. Die 

Arbeiten dürfen bislang bei keinem Wissen-

schaftspreis eingereicht worden sein. Es 

darf nur eine Arbeit eingereicht werden. 

Diese sollte weitgehend im deutschsprachi-

gen Raum entstanden sein. Dabei kann es 

sich um eine Habilitationsschrift handeln. 

Der Bewerber soll nicht älter als 40 Jahre 

sein. Der Preis der ausgewählten Arbeit 

geht an den Autor, der die Bewerbung ein-

gereicht hat. Ein kurzes curriculum vitae 

(ebenfalls in 7-facher Ausfertigung) wird er-

beten. Die eingereichte Arbeit muss in 7-fa-

cher Ausfertigung bis zum 15. Mai 2014  

bei dem Generalsekretär der Gesellschaft 

für Fortschritte in der Inneren Medizin, Prof. 

Dr. med. R. Mies, St. Antonius Krankenhaus, 

Schillerstr. 23, 50968 Köln, eingegangen 

sein. Die drei besten eingereichten Arbei-

ten werden auf einer Posterdemonstration 

anlässlich des Symposiums vorgestellt. Die 

Entscheidung des Kuratoriums über die 

Auswahl des Preisträgers ist endgültig. Der 

Rechtsweg bleibt ausgeschlossen.

Die Preisverleihung findet anlässlich des 33. 

Ludwig-Heilmeyer-Symposiums vom 06. 

bis 08. November 2014 in Köln statt.

Quelle: Walter-Siegenthaler-Gesellschaft

für Fortschritte in der Inneren Medizin,

www.siegenthaler-gesellschaft.de

Fachnachrichten

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