060.143.101 04.13

Antrag Rechtsschutz-Versicherung für Privatpersonen

Ersetzt Police Nr. Vermittler/Makler

Antragstellerin m FrauAntragsteller m Herr m Herr und Frau m

Geburts-Name, Vorname datum

Strasse, Nr.

PLZ, Ort E-Mail

Telefon P G Natel Fax

Vertragstyp m Einzelperson* m mehrere Personen * Alleinerziehende: Geburtsdatumund Name des ältesten Kindes:

m französischm italienisch m Versand GA/ Vermittler

Auszahlung viam Postcheckm Bank, Name und Ort der Bank

IBAN-Nr.

AB Ausg./Monat/Jahr

RSP 04.2013

Beantragter Deckungsbereich Code Nr. Prämie Code Nr. Prämie Prämie CHF

Basis Deckungen

m Privat- und Verkehrs-Rechtsschutz 206 CHF 280.00 208 CHF 350.00

m Nur Privat-Rechtsschutz 200 CHF 240.00 201 CHF 300.00

m Nur Verkehrs-Rechtsschutz 202 CHF 110.00 203 CHF 160.00

Zusatzdeckung

m Privat-Rechtsschutz Plus* 204 CHF 70.00 205 CHF 100.00* nur in Kombination mit Privat-Rechtsschutz möglich

Zwischentotal

Rabatt MobiJeunes / 55+

m Rabatt MobiJeunes (bis 26. Altersjahr) 210 30% 30%

m Rabatt 55+ (ab 55. Geburtstag) 211 10% 10%

Zwischentotal

Sonderrisiken m Einzelperson m mehrere Personen

m Luftfahrzeuge 117 CHF 120.00 118 CHF 170.00

m Immobilien-Rechtsschutz 520

Adresse Mietobjekt (max. 10 Mieteinheiten sowie max. Jahresmietzins pro Mieteinheit von CHF 50 000.00) Anzahl Mieteinheiten

à CHF 90.00

à CHF 90.00

à CHF 90.00

à CHF 90.00

Zwischentotal

Rabatte

m MobiCasa CHF 10.00 Police-Nr.

m MobiCar CHF 10.00 Police-Nr.

m MobiTour CHF 10.00 Police-Nr.

m Sonderrabatt

Jahresprämie inkl. eidg. Stempel

Generalagentur/

Antragsfragen (Die nachstehenden Fragen beziehen sich auf den versicherten Personenkreis)

Ja Neinm m War eine dieser Personen bereits Rechtsschutz versichert? Gesellschaft?

m m Wurde bzw. wird diese Versicherung aufgehoben? Durch wen?

Wann? Warum?

m m Bestehen beim Abschluss dieser Versicherung Schadenereignisse oder rechtliche Differenzen?

Welche?

m m War eine der versicherten Personen in den letzten 3 Jahren in gerichtliche oder administrative Verfahren verwickelt?

Grund?

Antragsdatum Vertragsbeginn Vertragsablauf Verfall

Der Antragsteller/die Antragstellerin willigt mit der Unterzeichnung dieses Antrages ein, dass die Protekta Rechtsschutzversicherungs AG (nachstehend Protekta genannt) die zur Antragsprüfung, Vertragsabwicklung und Schadenerledigung sowie die zu Marketingzwecken und zur Dokumentation und Pflege von bestehenden und künftigen Kundenbeziehungen erforderlichen Daten bearbeitet. Die Protekta kann beim Vorversicherer oder bei Dritten sachdienliche Auskünfte zum bisherigen Schadenverlauf einholen, insbesondere zur Risikoabklärung und zur Bestimmung der Prämien. Soweit zur Bearbeitung des Geschäftes unabdingbar, erstreckt sich die Einwilligung auch auf das Beschaffen von besonders schützenswerten Personendaten und Persönlichkeitsprofilen oder auf die Einsichtnahme in amtliche Akten. Der Antragsteller/die Antragstellerin willigt ein, dass Personendaten an die Gesellschaften der Gruppe Mobiliar weiter gegeben werden können. Besonders schützenswerte Daten werden nur weitergegeben, wenn dies für die Vertragsabwicklung unabdingbar ist. Falls zur Vertragsabwicklung oder Schadenbehandlung erforderlich, wird die Protekta die Daten an die am Vertrag beteiligten Dritten im In und Ausland, (z. B. an Mit- und Rückversicherer) und an die Gesellschaften der Gruppe Mobiliar zur Datenbearbeitung bekannt geben, die an der Abwicklung des Versiche-rungsverhältnisses beteiligt sind. Der Antragsteller/die Antragstellerin willigt ferner ein, dass die Protekta einem allfälligen Nachversicherer entsprechende Auskünfte erteilt.

Der Antragsteller/die Antragstellerin bestätigt mit der Unterzeichnung dieses Antrages, über die Identität des Versicherers sowie über den wesentlichen Inhalt des Versicherungsvertrages informiert worden zu sein (Artikel 3 VVG). Er/sie bestätigt überdies, die schriftliche Informa-tion zum Vermittler (Artikel 45 VAG) erhalten zu haben.

Der Antragsteller/die Antragstellerin beantragt bei der Protekta Rechtsschutz-Versicherung AG aufgrund der ausgehändigten Allgemeinen Bedingungen und allfälliger Besonderer Bedingungen bzw. Individueller Besonderer Bedingungen die vorstehend bezeichneten Versiche-rungen abzuschliessen.

Die Protekta verpflichtet sich, die erhaltenen Daten vertraulich zu behandeln.

Datum Unterschrift

Bemerkungen

Aufgenommen durch

Akq. 1 Satz % Akq. 2 Satz % Akq. 3 Satz %

Nr. Nr. Nr.